Dolor Completo

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Universidad Nacional San Lus Gonzaga de Ica

Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides
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DEFINICIN:
La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor defini el dolor como una
experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular real o
potencial. La percepcin del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo
(nocioceptores) y unas vas nerviosas aferentes que responden a estmulos nocioceptivos
tisulares; la nociocepcin puede estar influida por otros factores (p.ej.psicolgicos). En el
momento del diagnstico de una neoplasia, entre el 30-50% de los pacientes presentan
dolor, que en las fases avanzadas de la enfermedad puede llegar al 70-90%. En los
pacientes con cncer avanzado, el 70% de los dolores tienen su origen en la progresin
de la propia neoplasia, mientras que el 30% restante se relaciona con los tratamientos y
patologas asociadas. En la mayora de las ocasiones el dolor oncolgico es crnico. Para
una correcta valoracin del dolor es conveniente conocer varias cuestiones como su
variacin temporal (agudo, crnico), patogenia, intensidad. El dolor oncolgico sigue unas
normas de tratamiento especificadas segn las pautas recomendadas por la O.M.S. Los
pacientes que reciben tratamiento radioterpico con intencin radical o paliativa,
presentan con frecuencia toxicidad en diferentes grados, dentro del rea del tratamiento,
que se manifiesta con dolor. El empleo creciente de esquemas de tratamiento agresivos
basados en combinaciones de radio y quimioterapia concomitantes, alteraciones del
fraccionamiento as como escalada de dosis, hacen que el dolor constituya un problema
en la prctica clnica diaria. Esta complicacin puede obligar a la suspensin temporal o
definitiva del tratamiento radioterpico y nos puede dificultar mantener el esquema
teraputico propuesto.
CLASIFICACIN:
La clasificacin del dolor la podemos hacer atendiendo a su duracin, patogenia,
localizacin, curso, intensidad, factores pronstico de control del dolor y, finalmente,
segn la farmacologa.
A. Segn su duracin:
A-1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicolgico. Ejemplos lo
constituyen la perforacin de vscera hueca, el dolor neuroptico y el dolor
musculoesqueltico en relacin a fracturas patolgicas.
A-2) Crnico: Ilimitado en su duracin, se acompaa de componente psicolgico. Es el
dolor tpico del paciente con cncer.
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B. Segn su patogenia:
B-1) Neuroptico: Est producido por estmulo directo del sistema nervioso central o
por lesin de vas nerviosas perifricas. Se describe como punzante, quemante,
acompaado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son
ejemplos de dolor neuroptico la plexopata braquial o lumbo-sacra post-irradiacin, la
neuropata perifrica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresin medular.
B-2) Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el ms frecuente y se divide en somtico y
visceral que detallaremos a continuacin. B-3) Psicgeno: Interviene el ambiente
psico-social que rodea al individuo. Es tpico la necesidad de un aumento constante de
las dosis de analgsicos con escasa eficacia.
C. Segn la localizacin
C-1) Somtico: Se produce por la excitacin anormal de nocioceptores somticos
superficiales o profundos (piel, musculoesqueltico, vasos, etc). Es un dolor
localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El ms frecuente
es el dolor seo producido por metstasis seas. El tratamiento debe incluir un
antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
C-2) Visceral: Se produce por la excitacin anormal de nocioceptores viscerales. Este
dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas
alejadas al lugar donde se origin. Frecuentemente se acompaa de sntomas
neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo clico, metstasis
hepticas y cncer pancretico. Este dolor responde bien al tratamiento con opioides.
D. Segn el curso
D-1) Continuo: Persistente a lo largo del da y no desaparece.
D-2) Irruptivo: Exacerbacin transitoria del dolor en pacientes bien controlados con
dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por
el movimiento o alguna accin voluntaria del paciente.
E. Segn la intensidad
E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales.
E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con
opioides menores.
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E-3) Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.
F. Segn factores pronsticos de control del dolor

El dolor difcil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgsica habitual
(escala analgsica de la OMS). El Edmonton Staging System pronostica el dolor de
difcil control (Tabla I).
G. Segn la farmacologa:
G-1) Responde bien a los opiceos: dolores viscerales y somticos.
G-2) Parcialmente sensible a los opiceos: dolor seo (adems son tiles los AINE) y
el dolor por compresin de nervios perifricos (es conveniente asociar un esteroide).
G-3) Escasamente sensible a opiceos: dolor por espasmo de la musculatura estriada
y el dolor por infiltracin-destruccin de nervios perifricos (responde a antidepresivos
o anticonvulsionantes).
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VIAS DEL DOLOR

El conocimiento de la neuroanatoma y de la neurofisiologa del dolor constituyen las
bases que sustentan su tratamiento racional
TRANSDUCCION
Durante aos se pens que el proceso ocurra en terminaciones sensoriales especficas
(corpsculos de Ruffini, Meissner y otros), estructuras encapsuladas que estn en
contacto con fibras A beta, que transmiten estmulos mecnicos de pequea intensidad .
Hoy se sabe que ocurre en las terminaciones nerviosas libres, ramificaciones distales de
fibras C amielnicas y de fibras A delta, que a este nivel han perdido su delgada capa de
mielina. All se inicia la depolarizacin y la transmisin de los impulsos dolorosos hacia la
mdula. La respuesta de estos receptores perifricos puede ser modificada por factores
que la sensibilizan, aumentando la respuesta (acidez del medio, presencia de sustancias
alggenas como prostaglandinas o bradikininas) o por otros que causan fatiga,
disminuyendo su respuesta (estmulos mecnicos repetidos). Algunos receptores slo
responden a estmulos mecnicos intensos, otros a estmulos nocivos mecnicos y
trmicos y otros tienen respuestas polimodales ante estmulos mecnicos, trmicos y
qumicos. Estos receptores aumentan significativamente su respuesta elctrica cuando los
estmulos se hacen dolorosos.
TRANSMISIN DEL ESTIMULO DOLOROSO DESDE LA PERIFERIA

HASTA EL SNC
El Sistema Perifrico y el Sistema Nervioso Central pueden considerarse la va de
conexin entre el estmulo doloroso y el cuerpo
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Las estructuras involucradas en la transmisin del dolor
son:
Nociceptores perifricos los cuales se activan

mediante un estmulo doloroso.
El estmulo doloroso se transmite a la mdula

espinal.
Las vas ascendentes transmiten el estmulo

doloroso a la corteza cerebral, al tlamo y a otras
regiones del cerebro.
Las vas
descendentes transmiten
la
modulacin del dolor a la periferia.
COMPONENTES DEL PROCESO DEL

DOLOR
El proceso del dolor compone de cuatro fases:
1.
Transduccin: Las fibras nerviosas reconocen la
seal de dolor o tejido daado. Es la conversin del
estmulo nocivo en energa elctrica a nivel
nociceptivo. Este es el primer paso del proceso del
dolor. Esta conversin recibe el nombre
de transformacin.
2.
Transmisin: El estmulo doloroso se transmite a
travs de dos fibras nerviosas, Fibras: A- (rpidas)
que son las responsables del dolor inicial agudo
y las Fibras C (lentas) que causan el dolor
secundario, sordo. Las clulas del asta dorsal son
las neuronas de primer orden en el proceso del
dolor, aqu la activacin de las neuronas motoras
pueden provocar movimientos restrictivos y por lo
tanto de proteccin (reflejos). Despus de la
transmisin a las neuronas de segundo orden, el estmulo doloroso se propaga a
varias estructuras supra-medulares mediante el tracto espinotalmico ascendente.
3.
Modulacin: La actividad neuronal puede inhibir o favorecer la transmisin del
dolor. La modulacin perifrica del dolor ocurre a nivel nociceptivo. Diferentes
sustancias pueden amortiguar o influir en el dolor en caso de tejidos daados, por
ejemplo: iones de hidrgeno, iones de potasio, histamina, serotonina, acetilcolina,
bradicinina, prostaglandinas, sustancia P. La modulacin central puede tanto facilitar
como inhibir el dolor.
4.
Percepcin: la percepcin del estmulo doloroso se procesa en la regin somato
sensorial de la corteza cerebral. Adems implica actividad en otras partes del
cerebro.
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NOCICEPCIN PERIFERICA
En contraste con el dolor, definido como una experiencia
sensorial y emocional, la nocicepcin se refiere a
la recepcin, transmisin y procesamiento del estmulo
nocivo (un dao tisular real o potencial)
La estimulacin dolorosa conocida como estimulacin

nociceptiva activa los receptores especficos del dolor,
denominados "nociceptores".
Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres
que son excitadas por estmulos nocivos de diferentes
orgenes.
La mayora de los nociceptores son polimodales, es
decir, reaccionan frente adiferentes tipos de estmulos,
como por ejemplo estmulos trmicos, mecnicos o
qumicos.
Estn presentes en grandes cantidades en la piel, pero tambin se encuentran en
los msculos, el periostio, las cpsulas de los rganos internos y las paredes de los
vasos y rganos huecos. En el cerebro no hay nociceptores
MDULA ESPINAL PRIMER NIVEL DEL PROCESAMIENTO DEL

DOLOR
La mdula espinal esta protegida por la columna
vertebral.
La mdula contiene los 31 pares de nervios raqudeos del
sistema nervioso perifrico, as como las vas del sistema
nervioso central que inervan los msculos esquelticos.
En el interior de la mdula espinal hay sustancia gris
rodeada de sustancia blanca. El asta dorsal es la seccin
dorsal de la sustancia gris de la mdula espinal.
Las clulas del asta dorsal de la mdula espinal

constituyen el primer nivel de procesamiento de los
estmulos
dolorosos.
Las fibras
nerviosas
sensitivas llegan hasta aqu desde el extremo
perifrico y los impulsos nerviosos cambian a
la segunda neurona sensitiva en la sinapsis
excitadora, ascendiendo hasta los centros
superiores del cerebro (vas aferentes/ascendentes).
En el otro sentido, las respuestas nerviosas motoras y las seales inhibidoras

moduladoras del dolor, que proceden de niveles superiores del SNC, descienden por
la mdula espinal (vas eferentes/descendentes).
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EL CEREBRO Son varias las estructuras del cerebro involucradas en el
procesamiento y percepcin del dolor. Las estructuras
relevantes del SNC son la corteza cerebral, el tronco
enceflico y el asta dorsal de la mdula espinal,
La corteza es la parte del cerebro donde se genera y
se hace consciente la sensacin de dolor, mientras
que el sistema lmbico genera reacciones
emocionales como la tristeza, lgrimas y enojo.
En relacin con el dolor, las siguientes estructuras
son especialmente importantes
La corteza cerebral es la parte del cerebro en

la que se produce la percepcin del estmulo
doloroso.
La sustancia
gris
periacueductal (SGP;
tambin llamada "sustancia gris central") es la
sustancia gris del mesencfalo, que se
encuentra
alrededor
del
acueducto
mesenceflico. Interviene en la modulacin
descendente del dolor y en la conducta de defensa.
El tlamo es una parte simtrica del cerebro. Constituye la parte principal

del diencfalo. Acta como estacin de transmisin y envo de seales a distintas
reas del cerebro, incluida la corteza cerebral.
El sistema lmbico es un centro de regulacin del umbral del dolor y de las

reaccionesemocionales.
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DESDE LOS NOCICEPTORES PERIFRICOS A LOS NIVELES

SUPERIORES DEL SNC
Transduccin perifrica de la seal Cuando las terminaciones nerviosas libres de las

fibras nerviosas resultan excitadas por un estmulo daino, cualquiera que sea su causa,
su potencial de membrana cambia (transduccin) y se convierte en un potencial de accin
(transformacin). Las fibras aferentes (ascendentes) A- y C, transmiten el estmulo
doloroso desde la periferia hasta el asta dorsal de la mdula espinal
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Excitacin sinptica, neurona de 2

orden, tracto espinotalmico
La
transmisin
de
la
informacin
nociceptiva (potencial de accin) desde la
primera a la segunda neurona es realizada
por los neurotransmisores excitadores.
Los
neurotransmisores
se
unen
postsinpticamente a varios receptores y
producen un potencial de accin, que se
transmite al cerebro a travs de las
llamadas neuronas
de
proyeccin
nociceptivas. En cada nivel segmentario,
estas neuronas cruzan la mdula espinal
hasta el lado contralateral, donde forman
el tracto espinotalmico ascendente.
Procesamiento en los niveles superiores del SNC

Algunas fibras ascendentes del tracto espinotalmico inducen reacciones
neurovegetativas mediante la activacin de la formacin reticular y reas de la parte
superior de la mdula espinal (bulbo raqudeo). Afectan a la conciencia (el dolor leve
aumenta la concentracin, el dolor severo causa inconsciencia) y producen una respuesta
cardiovascular y respiratoria frente a los estmulos dolorosos
Otras fibras ascendentes alcanzan el hipotlamo, donde se desencadena la respuesta
endocrina
AUTOREGULACIN EN LA MODULACIN DE LAS SEALES DE

DOLOR
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La sustancia gris localizada a nivel
central en el mesencfalo la sustancia
gris periacueductal (SGP) recibe una
respuesta cortical y subcortical e inicia
la transmisin de impulsos nerviosos
inhibidores, que descienden por el SNC
en dos tractos diferentes.
El tracto medial se inicia en los

llamados Ncleos del Rafe, y est
influenciado principalmente por el
neurotransmisor serotonina que
pueden inducir la inhibicin del
dolor as como facilitar su
actividad.
El tracto lateral comienza en el

Locus Cerleos. En estas vas
desempean
un
papel
protagonista
el
transmisor
noradrenalina.
Inhibicin descendente
Mediante el envo de respuestas de vuelta hacia la periferia, el SNC puede inducir la
liberacin de neurotransmisores que reducen la transmisin de las seales dolorosas
(autorregulacin negativa).
Respuesta cortical y subcortical
Los centros neuronales de la corteza y las reas subcorticales del cerebro responden a
las seales dolorosas entrantes (ascendentes) y pueden modular las seales dolorosas
mediante la activacin de las vas eferentes descendentes inhibitorias.
Sinapsis inhibidoras
Los impulsos inhibidores descienden hasta el asta dorsal del segmento medular, donde
los estmulos dolorosos son transmitidos a la neurona de segundo orden.
Las interneuronas
inhibidoras activadas
liberan
neurotransmisores
inhibidores,
como endorfinas, noradrenalina serotonina.
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BIOQUIMICA DE LA ACTIVACION DE LOS NOCICEPTORES
El dao tisular libera sustancias qumicas con capacidad algognica en el entorno
inmediato de las terminaciones perifricas de los nociceptores. Estas sustancias son:
iones (H+ y K+), neurotransmisores (serotonina y noradrenalina), mediadores (bradicinina,
prostaglandinas, citocinas) y pptidos (sustancia P y CGRP). Algunas de estas sustancias
excitan directamente la membrana del nociceptor C (polimodal), mientras que otras
modulan su sensibilidad nociceptiva.
La activacin e inactivacin de los nociceptores es consecuencia de los flujos inicos a
travs de sus membranas e implican cambios en la conductancia al sodio, potasio y
calcio, cambios derivados de la apertura de canales asociados a receptores de membrana
o al efecto sobre los mismos de la activacin de cascadas de segundos mensajeros.
Respecto a la activacin de un nociceptor hay que distinguir dos situaciones: la
estimulacin simple de un nociceptor no sensibilizado previamente, y la estimulacin de
dicho nociceptor inmerso en una sopa inflamatoria caracterstica de procesos lesivos
ms duraderos. En el primer caso la aplicacin de un estmulo (mecnico, trmico o
qumico) a un subtipo determinado de nociceptor, induce la despolarizacin de la
membrana del nociceptor y la generacin de un potencial de accin hacia el asta dorsal y
posteriormente centros enceflicos. Si el estmulo es de una intensidad suficiente para
causar dolor, pero no claramente lesivo, se producir la percepcin dolorosa, recuperando
el nociceptor en breve tiempo su sensibilidad basal. En el segundo caso, de mayor
trascendencia clnica, aparecen fenmenos de sensibilizacin, hiperalgesia perifrica, que
modifican el estado basal del nociceptor, modificando la respuesta habitual frente a un
estmulo nociceptivo.
A continuacin se exponen los mediadores ms conocidos implicados en la activacin y
sensibilizacin de nociceptores.
Hidrogeniones
Los hidrogeniones que aparecen en los exudados inflamatorios, originan sobre ciertas
neuronas sensoriales una despolarizacin rpida y mantenida, como consecuencia del
aumento de la conductancia a Na+ y Ca++.
Adenosina trifosfato (ATP)
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El ATP se encuentra en concentraciones escasas en todas las clulas, pudiendo a estas
concentraciones excitar determinadas subpoblaciones neuronales, a travs del aumento
de la permeabilidad catinica.
Serotonina
La serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) fue identificada inicialmente en el tracto
gastrointestinal y posteriormente en el SNC, donde se observ que tiene un papel
importante como neurotransmisor.
La mayora de cuerpos celulares serotoninrgicos se encuentran en los ncleos del rafe y
bulbopontinos, desde donde proyectan sus axones hacia diversas estructuras corticales y
dienceflicas, as como hacia la mdula espinal. La va serotoninrgica descendente ms
importante nace en el bulbo rostral ventro medial (BRVM) y termina en las lminas I, II, V,
VI y VII de las astas dorsales. La serotonina acta tambin como una hormona local en el
sistema vascular perifrico, y se almacena de forma conjunta con pptidos hormonales
(sustancia P, polipptido intestinal vasoactivo).
Actualmente se han identificado tres subtipos principales de receptores serotoninrgicos:
5-HT1, 5-HT2 y 5-HT3, con una distribucin anatmica diferente. Los receptores 5-HT 1 se
subdividen a su vez en A, B, C y D. Los receptores 5-HT 1se encuentran principalmente en
el SNC, neuronas entricas y vasos sanguneos. Los receptores 5-HT 2 se encuentran en
el SNC, msculo liso, plaquetas y los receptores 5-HT 3 estn principalmente en el sistema
nervioso perifrico, sobre todo en las neuronas aferentes nociceptivas. Todos estos
subtipos tienen un papel importante en la transmisin del dolor.
La serotonina interviene en los mecanismos del dolor por diversas vas. A nivel perifrico,
la lesin tisular produce liberacin de 5-HT, facilitando la activacin de nociceptores
perifricos. En el SNC las neuronas serotoninrgicas estn implicadas en la transmisin
nociceptiva y en la inhibicin del dolor inducida por agonistas opiceos. Tambin tiene un
efecto inhibitorio en la transmisin del dolor a nivel de la mdula espinal y en el cerebro; la
mayor parte de este efecto inhibitorio est en relacin a la activacin de receptores 5-HT 1,
y ms concretamente los 5-HT1B, ya que los 5-HT1A, parece que facilitan la respuesta
nociceptiva. Los receptores 5-HT2 tienen una localizacin supraespinal e influencian
sistemas inhibitorios descendentes.
Noradrenalina
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Su accin es nula sobre nociceptores intactos, en cambio, su papel es importante cuando
entra en contacto con nociceptores lesionados, que expresan en sus membranas
receptores -adrenrgicos, cuya activacin conduce a la excitacin de los nervios
lesionados o a la sensibilizacin de nociceptores a travs de la sntesis de prostaglandina
I2.
Histamina
Es liberada por diversos estmulos desde los mastocitos, originando vasodilatacin y
extravasacin de plasma. Su papel en la activacin directa del nociceptor es muy
cuestionable.
Bradicinina
Es un pptido producido por la accin de proteasas tisulares y plasmticas (calicreinas).
Su activacin del nociceptor parece seguir la siguiente secuencia: accin sobre receptores
B2 y activacin de fosfolipasas C y A2. La activacin de la fosfolipasa C moviliza Ca ++ del
retculo endoplsmico y abra canales para cationes, despolarizando la membrana del
nociceptor. La activacin de la fosfolipasa A2, conduce a la sntesis de eicosanoides con
capacidad sensibilizante del nociceptor.
Prostaglandinas
Son sustancias derivadas del metabolismo del cido araquidnico como productos de la
actividad enzimtica de la ciclooxigenasa. En general no activan directamente los
nociceptores, pero juegan un papel importante en la sensibilizacin de los mismos a otros
mediadores qumicos como la bradicinina.
Leucotrienos e hidroxiacidos
Los leucotrienos son derivados del metabolismo del cido araquidnico a travs de la va
de la lipooxigenasa, contribuyen de forma indirecta a la sensibilizacin de nociceptores, al
estimular la liberacin por otras clulas de sustancias neuroactivas (por ejemplo
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contribuyen a la sntesis de eicosanoides al alterar la expresin gentica de macrfagos y
basfilos).
Citocinas
Son citocinas las interleucinas, el factor de necrosis tumoral o los interferones, siendo
liberadas por clulas fagocticas. Estimulan a los nociceptores de forma indirecta al activar
la sntesis y liberacin de prostaglandinas.
Factor de crecimiento nervioso (NGF)

Es sintetizado y liberado por los tejidos inervados por el nociceptor. Su produccin se
eleva en tejidos inflamados, estimulando la liberacin de diversos pptidos: sustancia P,
CGRP, los cuales a su vez a travs de la activacin de mastocitos y la liberacin de
interleukina-1 pueden estimular la sntesis de NGF. Adems el incremento de los niveles
de NGF puede conducir a la sensibilizacin central e hiperalgesia trmica y mecnica, a
travs del aumento de la expresin de diversos neuropptidos (SP y CGRP) en las clulas
de los ganglios de la raz dorsal y de la transmisin mediada por receptores NMDA en las
astas posteriores de la mdula espinal.
Opioides
Actualmente se ha demostrado la existencia de genes que codifican la aparicin de
receptores opioides en localizaciones perifricas: ganglio de la raz dorsal, celulas
endocrinas y en el sistema inmune. En el sistema nervioso perifrico los receptores
opioides se encuentran en las fibras sensoriales y simpticas de la piel y articulaciones,
en el plexo submucoso del intestino, la vejiga urinaria y en el deferente. Hay sistemas
como el tracto digestivo que tienen receptores opioides en condiciones normales, pero en
otras estructuras como la piel y articulaciones slo se expresan los receptores opioides
despus de una lesin tisular y en presencia de inflamacin. No se conoce con certeza si
los receptores opioides en la periferia se expresan de novo o aumenta su expresin
desde un estado basal (sensibilizacin).
Los efectos antinociceptivos de los opioides en la periferia aparecen en la fase inicial de la
inflamacin. En esta fase la inflamacin produce una prdida de continuidad en el
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perineuro, facilitando el acceso de agonistas a los receptores opioides, adems la
acidosis local potencia la interaccin del receptor opioide con la proteina G de membrana
aumentando la eficacia de los opioides para inhibir la adenil-ciclasa. La consecuencia de
todo ello es una disminucin en la excitabilidad de la neurona primaria aferente. En fases
tardas de la inflamacin, se ha demostrado un transporte axonal de receptores opioides
hacia las terminales sensoriales.
Los tres tipos de receptores opioides ( , , ) parecen ser activos en el tejido inflamado,
pero el tipo de estmulo nociceptivo parece poder regular el tipo de receptor opioide
implicado en la respuesta analgsica.
Sustancia P
La sustancia P (SP) es un decapptido perteneciente a la familia de las taquicininas. Su
liberacin por las terminales perifricas de los nociceptores activados por estmulos
nociceptivos, produce vasodilatacin, aumento de la permeabilidad, activacin de la
actividad fagoctica de neutrfilos y macrfagos, aumento de la produccin y liberacin de
mediadores inflamatorios y liberacin de histamina por los mastocitos. Estos efectos
contribuyen a la respuesta inflamatoria y a la sensibilizacin de nociceptores (aunque la
sustancia P no produce una activacin directa de los mismos).
En resumen, resulta evidente que la activacin de los nociceptores, sobre todo en

presencia de inflamacin o lesin importante, es el resultado de complejas interacciones
entre neuronas y otras clulas con la participacin de una gran variedad de mediadores
qumicos. Adems la hiperalgesia perifrica originada, es el desencadenante de la
hipersensibilidad central en la mdula espinal, por lo que el bloqueo o la reduccin en la
activacin de los nociceptores en la periferia, es de gran importancia para prevenir
alteraciones centrales.
NEUROQUIMICA DE LAS AFERENCIAS PRIMARIAS

Las neuronas sensoriales primarias transfieren informacin desde la periferia hacia el
SNC, lo cual se lleva a cabo mediante la liberacin de neurotransmisores a nivel medular,
los cuales producen potenciales postsinpticos excitatorios en las neuronas del asta
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dorsal medular. Estos neurotransmisores son de tres tipos: aminocidos, adenosina
trifosfato (ATP) y pptidos.
Aminocidos
Existen diversas sustancias que se comportan como neurotransmisores excitadores:
glutamato, aspartato, cido cisteico, cido homocisteico y N-acetilaspartilglutamato. El
ms implicado en la transmisin de informacin por las aferencias primarias es el Lglutamato, presente en el 45-70 % de las neuronas de los ganglios de la raz dorsal. El
glutamato acta como agonista de todos los subtipos de receptores para aminocidos
excitatorios definidos (NMDA y no-NMDA: AMPA y kainato) e implicados en la transmisin
de la informacin dolorosa. Actualmente se cree que el glutamato es el neurotransmisor
responsable de los potenciales postsinpticos excitadores rpidos (despolarizacin de
decenas de milisegundos) generados en neuronas espinales tras la estimulacin de
determinadas aferencias primarias.
ATP
Tambin parece actuar como un neurotransmisor sinptico rpido, pero est presente en
una menor proporcin en las aferencias primarias.
Pptidos
El nmero de neurotransmisores peptdicos es muy amplio y crece da a da. En general
se consideran neurotransmisores sinpticos lentos (despolarizacin que persiste durante
segundos o minutos) siendo su papel en la transmisin de la informacin sensorial muy
complejo:
Sustancia P
Fue el primer neuropptido descubierto y es el ms estudiado. Como ya se ha expuesto
pertenece a la familia de las taquicininas, las cuales activan receptores especficos: NK1,
NK2, NK3, siendo las acciones de la SP mediadas por la activacin de receptores NK1.
Las aferencias primarias que contienen SP se distribuyen ampliamente en zonas dorsales
y ventrales de la mdula espinal. Se postula que acta como un neurotransmisor
excitador lento o neuromodulador de la informacin nociceptiva, potencia tambin los
efectos excitadores del glutamato. Sin embargo algunas subpoblaciones de neuronas
nociceptivas espinales resultan inhibidas por la SP (quizs a travs de la liberacin de
pptidos opioides), por lo que en ocasiones puede poseer una accin analgsica.
CGRP
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El pptido relacionado con el gen de la calcitonina es, posiblemente, el mejor ejemplo de
pptido neuromodulador. Las terminaciones que lo contienen se concentran en las
lminas I, II y V del asta dorsal y es liberado por estmulos nociceptivos trmicos,
mecnicos y elctricos. Aunque per se tiene efectos limitados, potencia el efecto de la SP.
Adems parece tener una accin reguladora sobre la liberacin de glutamato por
aferencias primarias.
Somatostatina y galanina
Al igual que la SP estos neurotransmisores tienen efectos excitatorios pero tambin
inhibitorios sobre la transmisin nociceptiva.
TRANSMISION Y MODULACION DE LA INFORMACION NOCICEPTIVA EN EL SNC

La informacin nociceptiva que llega a la mdula espinal sufre un primer procesamiento
por sistemas de control segmentarios (circuitos intrnsecamente espinales) y
descendentes (enceflico-espinales). A este nivel pueden producirse respuestas reflejas a
estmulos nocivos sin intervencin previa de la conciencia. Una vez procesada a nivel
espinal la informacin nocignica accede a centros superiores, donde pone en marcha
respuestas vegetativas, motoras y emocionales, y se hace consciente, en este camino
esta informacin sufre modulaciones en diferentes estaciones de relevo que se
corresponden con diversas reas del SNC. Esta neuromodulacin se lleva a cabo a travs
de la integracin de los distintas sistemas neuroqumicos.
A continuacin se describen los sistemas neuroqumicos implicados en la transmisin y
modulacin de la informacin nociceptiva en el contexto de las diversas reas del SNC.
Asta dorsal de la mdula espinal
Las respuestas de las neuronas del asta dorsal (ya sean especficamente nociceptivas o
de amplio rango dinmico) no solo dependen de la naturaleza de la informacin
nociceptiva aferente sino, adems, de la interaccin de sistemas neuronales intrnsecos,
descendentes o perifricos, que actan facilitando o inhibiendo la transmisin del impulso
aferente.
Facilitacin de las respuestas de neuronas espinales a estmulos de alto umbral
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La estimulacin repetida de fibras C, no de las A- , conduce a un aumento en el tamao
de los campos receptivos y un aumento en la respuesta de las neuronas nociceptivas
espinales, este fenmeno se le ha denominado wind-up y est mediado por la liberacin
de glutamato y SP por aferencias primarias tipo C, y es en parte debido a la activacin de
receptores NMDA y NK1. Cuando se activan estos receptores se produce un aumento en
la entrada de Ca++, lo cual entre otros efectos aumenta la sntesis de prostaglandinas y de
segundos mensajeros como oxido ntrico, protein kinasa C (PKC) y alfa calcio-calmodulina
kinasa II ( CaMKII). Estas sustancias juegan un papel importante en el mantenimiento de
las situaciones de hiperalgesia y alodinia asociadas a lesin tisular o nerviosa.
Supresin de las respuestas de las neuronas espinales a estmulos de alto umbral

Diversos
sistemas
neuroqumicos
(opioides,
adrenrgicos,
dopaminrgicos,
serotoninrgicos,
adenosina,
gabrgicos,
colinrgicos,
glutamatrgicos,
neurotensinrgicos, neuropptido Y) estn implicados en la reduccin de la excitacin
espinal evocada por la estimulacin de aferentes primarios de alto umbral.
La supresin de la actividad espinal generada por estmulos nociceptivos puede deberse
a una accin pre o postsinptica. Parte de los receptores espinales para estos sistemas
(como receptores opioides y y adrenrgicos 2) tienen una localizacin presinptica
(sobre las propias terminaciones aferentes primarias) y su activacin conduce a la
reduccin en la liberacin de pptidos. Adems, casi todos los neurotransmisores citados
inducen efectos postsinpticos (sobre neuronas de proyeccin espino-enceflicas o sobre
circuitos intrnsecos a la mdula espinal). Esta inhibicin postsinptica se ha descrito tras
activacin de receptores opioides , y , GABAB, adenosina o serotoninrgicos.
Dado que, salvo la naloxona y la yohimbina (antagonistas de receptores opioides y 2)
que muestran efectos modestos, la mayora de los antagonistas para receptores de
sistemas neuroqumicos espinales no modifican la respuesta nociceptiva aguda en
animales normales, se estima que estos sistemas pueden ser ms importantes en la
regulacin de las respuestas espinales frente a impulsos aferentes continuados.
Procesamiento de estmulos de bajo umbral

El bloqueo de receptores GABA y glicinrgicos a nivel espinal transforma un estmulo de
bajo umbral (que normalmente no induce dolor) en otro nocgeno. Parece, por tanto,
probable que el hecho de que estos estmulos sean normalmente inocuos depende de la
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existencia de una activacin tnica de interneuronas glicinrgicas y/o gabrgicas en las
astas dorsales. As la alteracin de la funcin inhibidora de estos circuitos puede jugar un
papel preponderante en la aparicin de alodinia o hiperestesia tras lesiones de nervios
perifricos.
Transmisin nociceptiva espino-enceflica

La seal nociceptiva aferente, una vez procesada a nivel espinal, viaja
travs de los diferentes tractos espino-enceflicos. Las neuronas
proyectan hacia los centros enceflicos contienen como
fundamentalmente pptidos (SP, somatostatina, pptido intestinal
aminocidos excitadores (glutamato).
hacia el encfalo a
espinales que se
neurotransmisores
vasoactivo, ) y
Modulacin supraespinal
Son diversos los sistemas endgenos que desde centros supraespinales modulan la
informacin aferente. Desde un punto de vista anatmico las estructuras mejor estudiadas
son la sustancia gris periacueductal (SGPA), el bulbo rostral ventromedial (BRVM), el
tegmento pontino dorsolateral y las lminas superficiales del asta dorsal. Las sustancias
implicadas en esta regulacin supraespinal son las siguientes:
Pptidos opioides
La SGPA contiene receptores opioides, sobre todo , y adems contiene las tres familias
de pptidos opioides (encefalinas, dinorfinas y beta-endorfinas); por este motivo la
estimulacin elctrica o la inyeccin de opioides en la SGPA produce una intensa
analgesia. Tambin el BRVM es muy sensible a la inyeccin de opioides, conteniendo
encefalina muchas de sus neuronas.
Serotonina
La va serotoninrgica descendente ms importante en relacin al control de la
nocicepcin, nace en el BRVM y termina en las lminas I, II, V, VI y VII del asta dorsal.
Aunque en general las influencias serotoninrgicas son inhibidoras, dependiendo del tipo
de estmulo nociceptivo y del rea considerada, pueden observarse respuestas
excitadoras.
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Noradrenalina
Los cuerpos celulares de las neuronas noradrenrgicas se encuentran en los ncleos
pontobulbares, locus coeruleus y nucleo subcoeruleus y terminan en las lminas I, II, IV,
VI y X. Sus acciones a nivel espinal son mediadas preferentemente por receptores 2,
mientras que a nivel supraespinal lo son por 1 y 2.
Acido aminobutrico (GABA)
Este neurotransmisor tiene una accin inhibidora mediada por una hiperpolarizacin de
membrana al activar receptores postsinpticos GABA A y GABAB, y al disminuir la
liberacin de neurotransmisores al activar receptores presinpticos GABA B, jugando un
papel crucial en la prevencin de la actividad excitadora del glutamato.
La hiptesis actual ms plausible sobre la modulacin supraespinal de la informacin
nociceptiva, es que esta se produzca a nivel de cualquiera de las estaciones espinales o
supraespinales de relevo de la misma (por medio de inhibiciones pre o postsinpticas). El
sistema de control descendente ms estudiado es el que pone en conexin la SGPA y la
formacin reticular mesenceflica con el BRVM y el tegmento pontino dorsolateral y, a
estos ltimos con lminas espinales que contienen neuronas de proyeccin espinoenceflica.
La activacin de la SGPA por aminocidos excitatorios, pptidos opioides u otros pptidos
induce la activacin de un flujo inhibidor descendente bulboespinal. Los mediadores
inmediatos de este control descendente son fundamentalmente la serotonina y
noradrenalina liberadas por las terminaciones espinales.
Por ltimo hay que sealar que existen mtodos que inducen analgesia (ciertas formas de
acupuntura, maniobras de contrairritacin, hipnosis, analgesia por placebo, etc) que
probablemente tienen poca relacin con los sistemas moduladores mencionados.
Adems, la intervencin de estructuras superiores implicadas en procesos cognitivos,
discriminativos y afectivos y de memoria pone en marcha toda una serie de procesos
neuroqumicos, casi totalmente desconocidos, que afectan de forma sustancial la
percepcin del dolor y la respuesta al mismo. Por tanto, un mejor conocimiento en el
futuro de estos sistemas endgenos de modulacin del dolor contribuir a aumentar la
efectividad de los tratamientos para controlar el dolor.
NEUROANATOMA DEL DOLOR

NOCICEPTORES
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En la mayor parte de los rganos y sistemas del cuerpo existen un grupo
especial de receptores sensoriales a los que se conoce como nociceptores
(abreviacin del trmino nocirreceptor). La caracterstica esencial de un
nociceptor es su capacidad para diferenciar entre estmulos inocuos y
estmulos nocivos. Esto es debido al hecho de que los nociceptores son
capaces de codificar la intensidad de un estmulo dentro del rango de
intensidades nocivas, mientras que no responden o responden irregularmente
a estmulos de intensidad baja, si bien, el valor absoluto de las intensidades
nocivas no es constante entre todos los tejidos sino que depende del rgano
inervado.
Debido a su capacidad de responder a estmulos dolorosos, los nociceptores
han sido llamados tambin receptores del dolor, lo cual no es estrictamente
correcto ya que no todas las sensaciones dolorosas son debidas a la activacin
de este grupo de receptores, ni toda estimulacin de los nociceptores conlleva
siempre la produccin de una sensacin dolorosa, por estos motivos es ms
correcto utilizar el trmino nociceptores.
TIPOS DE NOCICEPTORES
En funcin de su localizacin y de sus distintas caractersticas, se distinguen
tres grupos de nociceptores:
Cutneos
Musculares y articulares
Viscerales
NOCICEPTORES CUTANEOS
Hasta el momento han sido los ms estudiados, por su accesibilidad. Presentan
tres propiedades fundamentales:
a) Un alto umbral a la estimulacin cutnea, es decir se activan slo frente a
estmulos intensos
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b) Capacidad para codificar la intensidad de los estmulos en el rango nocivo
c) Falta de actividad espontnea en ausencia de un estmulo nocivo previo
Existen dos tipos fundamentales de nociceptores cutneos en funcin de la
velocidad de conduccin de sus fibras aferentes:
Nociceptores A-d:
Son las terminaciones sensoriales de fibras mielnicas de pequeo
dimetro, con velocidades de conduccin entre 5 y 30 metros/seg.,
responden casi exclusivamente a estmulos nocivos de tipo mecnico. Se
localizan en las capas superficiales de la dermis, con ramificaciones que
se extienden hasta la epidermis. Responden a estmulos mecnicos con
umbrales mucho ms altos que los de los mecanorreceptores de bajo
umbral, cuya activacin est relacionada con el sentido del tacto. Los
nociceptores A-d responden especialmente bien a pinchazos y pellizcos
aplicados a la piel, o a penetraciones de objetos punzantes.
Nociceptores C:
Son las terminaciones nerviosas de fibras aferentes amielnicas con
velocidades de conduccin inferiores a 1,5 metros/seg. Son simples
terminaciones libres en la piel y responden a estmulos nocivos
mecnicos, trmicos o qumicos. Tambin se activan por sustancias
liberadas por el dao tisular, como: bradicinina, histamina, acetilcolina e
iones de potasio. Por su capacidad de respuesta a una gran variedad de
estmulos nocivos se les ha denominado nociceptores polimodales.
Existen un grupo particular de nociceptores denominados silentes, que slo se
activan tras inflamacin o lesin tisular, y una vez activados responden a una
gran variedad de estmulos.
NOCICEPTORES MUSCULARES Y ARTICULARES
A nivel muscular los nociceptores son terminaciones de fibras A-d (llamadas
fibras del grupo III a nivel muscular) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV
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tambin a este nivel). Las fibras del grupo III responden a iones potasio,
bradicinina, serotonina y a contracciones sostenidas del msculo. Las fibras del
grupo IV responden a estmulos como presin, calor e isquemia muscular.
Las articulaciones estn inervadas por nociceptores que responden a
movimientos articulares nocivos y son las terminaciones de fibras aferentes
amielnicas. Se estimulan en presencia de factores liberados por el dao tisular
y pueden ser sensibilizados por la inflamacin local de la articulacin.
NOCICEPTORES VISCERALES
Son los nociceptores menos conocidos, por la dificultad en su estudio. Se ha
documentado su existencia en el corazn, pulmones, tracto respiratorio,
testculos, sistema biliar, urter y tero.
Otras vsceras, especialmente las del tracto gastrointestinal estn inervadas
por receptores sensoriales no especficos. Los nociceptores viscerales
responden a estmulos capaces de causar dolor visceral, pero solamente a
intensidades de estimulacin por encima del rango nocivo, mientras que los
receptores sensoriales no especficos responden tanto a estmulos nocivos
como a intensidades de estmulo inocuas5. La mayor parte de los nociceptores
viscerales son terminaciones libres de fibras aferentes amielnicas, y se piensa
que participan en las sensaciones generadas por la isquemia cardiaca,
irritacin del rbol traqueobronquial, congestin y embolismo pulmonar,
lesiones testiculares, clicos renales y biliares y en el dolor del trabajo de
parto.
Estas terminaciones nerviosas no slo tienen una funcin receptora, sino que
tambin son capaces de liberar sustancias por activacin antidrmica, entre
ellas sustancia P (SP) y glutamato, y a causa de la cercana de estas
terminaciones a pequeos vasos sanguneos y a mastocitos, se origina
vasodilatacin y extravasacin plasmtica, que si es en la cantidad suficiente
origina edema.
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Ms adelante se expondrn las sustancias implicadas en este proceso. En
resumen los nociceptores transforman factores ambientales en potenciales de
accin que se transmiten hacia el SNC.
VIAS CENTRALES DEL DOLOR

AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC (NEURONA DE PRIMER ORDEN)
Las fibras aferentes primarias que inervan los nociceptores perifricos tienen
sus cuerpos celulares en los ganglios raqudeos, alcanzando sus ramas
centrpetas la mdula espinal a travs de las races dorsales y terminando en la
sustancia gris del asta posterior. Por tanto la primera neurona de las vas del
dolor, tiene su extremo distal en la periferia, el cuerpo en el ganglio raqudeo y
el extremo proximal en el asta posterior de la mdula espinal. Con tcnicas de
marcaje intracelular se han podido identificar las terminaciones proximales de
las fibras sensoriales aferentes, obteniendo los patrones anatmicos de
distribucin en asta posterior de la mdula, observndose que esta distribucin
depende en gran medida de las propiedades funcionales de los receptores
sensoriales a los que inervan.
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La localizacin anatmica en la mdula espinal de los distintos tipos de

neuronas y de las terminaciones de las fibras aferentes se suele hacer con
referencia al esquema laminar de Rexed, por el cual la sustancia gris est
dividida en diez lminas o capas de las cuales las seis primeras (lminas I a VI)
constituyen el asta posterior de la mdula espinal, aunque funcionalmente la
lmina X, situada alrededor del canal central, tambin puede ser incluida.
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Las terminales axnicas de la primera neurona siguen un patrn caracterstico
en funcin del tipo de receptor (Figura 1). Las fibras aferentes mielnicas de
grueso calibre (Ab) que estn conectadas a mecanorreceptores cutneos de
bajo umbral, terminan en las lminas III, IV, V (denominado nucleus proprius)
y en la porcin dorsal de la lmina VI. Las fibras Ad terminan
fundamentalmente en las lminas I (zona marginal) y V, mientras que las fibras
de tipo C terminan casi exclusivamente en la lmina II ipsilateral, aunque unas
pocas poseen terminaciones en la zona ventral de la lmina I y en la zona
dorsal de la lmina III. Las fibras de los nociceptores musculares y articulares
terminan en las lminas I, V y VI, mientras que las fibras de los nociceptores C
viscerales lo hacen las lminas I, V y X, y algunas en la lmina V contralateral.
Por tanto, la lmina II (sustancia gelatinosa de Rolando) recibe nicamente
terminaciones de nociceptores cutneos de fibras C7.
En resumen los extremos proximales de la primera neurona tienen una
distribucin anatmica definida en funcin de la localizacin del nociceptor
(cutnea, visceral o msculo-articular) y del tipo de fibra (Ad o C) que
vehiculiza el estmulo.
NEURONAS NOCICEPTIVAS DE LA MEDULA ESPINAL (NEURONA DE
SEGUNDO ORDEN)
La mayor parte de las neuronas nociceptivas de la mdula espinal se
encuentran situadas en la zona de terminacin de las fibras aferentes
conectadas con nociceptores: lminas I, II, IV, VI y especialmente en la lmina
V. Tradicionalmente se han considerado dos grupos de neuronas nociceptivas
teniendo en cuenta las caractersticas de sus aferencias cutneas:
a) De clase II: neuronas activadas por estmulos aferentes de bajo umbral (no
nociceptivos), as como por aferencias nociceptivas; por este motivo tambin
se les denomina multirreceptoras o de amplio rango dinmico (ARD).
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b) De clase III: neuronas activadas exclusivamente por aferencias nociceptivas;
tambin denominadas nocirreceptoras (NR). Las neuronas activadas
exclusivamente por fibras aferentes de bajo umbral se denominan
mecanorreceptoras o de clase I.
NEURONAS DE CLASE II (ARD)
La mayora de estas neuronas se encuentran en las capas profundas del asta
posterior (IV, V y VI), y algunas en las superficiales (I, II). Reciben aferencias
excitatorias de numerosos tipos de receptores sensoriales cutneos,
musculares y viscerales. Son incapaces de distinguir entre estmulos inocuos
de estmulos nocivos. Adems carecen de la capacidad de localizacin precisa
de los estmulos perifricos, ya que poseen campos receptores muy amplios
(es decir, reciben informacin de un elevado nmero de nociceptores). Poseen
la propiedad de sensibilizarse frente a estmulos repetidos, a diferencia de las
neuronas sensoriales (clase I) que tienden a desensibilizarse con la
estimulacin repetida.
NEURONAS DE CLASE III (NR)
Se encuentran principalmente en la lmina I, y en menor nmero en la V.
Responden exclusivamente a la activacin de aferencias nociceptivas, por lo
que tienen un papel importante en la sealizacin del carcter nocivo de un
estmulo. Poseen campos receptores pequeos por lo que participan en los
procesos de localizacin fina de los estmulos perifricos nocivos.
OTRAS CELULAS DEL ASTA POSTERIOR
A nivel de la sustancia gelatinosa (lmina II) se encuentran clulas con
pequeos campos receptores, que habitualmente se inhiben por estmulos de
elevada intensidad y en cambio se estimulan por el tacto. Parecen estar
implicadas en la inhibicin de otras neuronas nociceptivas En las lminas VI y
VII existen una elevada concentracin de clulas complejas, que se
caracterizan por poseer pequeos campos receptores, con frecuencia
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bilaterales y que con frecuencia se activan o se inhiben en funcin del tipo de
estmulo.
VIAS ASCENDENTES (NEURONA DE SEGUNDO ORDEN)

Investigaciones anatmicas, electrofisiolgicas y ms recientemente estudios
de imagen funcional han demostrado un gran nmero de vas ascendentes del
dolor, cuya contribucin particular a la transmisin dolorosa permanece en
muchos casos an por definir.
Una gran proporcin de las neuronas nociceptivas medulares envan sus
axones a centros supraespinales, bulbares y talmicos, siendo los ms
importantes el complejo medular reticular, el complejo reticular mesenceflico,
la sustancia gris periacueductal y el ncleo ventroposterolateral del tlamo. La
mayor parte de esta informacin nociceptiva se transmite por vas cruzadas
ascendentes, situadas en la regin anterolateral de la mdula espinal (Figura
2), aunque existen fibras que ascienden ipsilateralmente. Los fascculos
anatmicamente mejor definidos son el espino-talmico, espino-reticular y
espino-mesenceflico; aunque la mayor parte de vas espinales ascendentes
contienen axones de neuronas nociceptivas. Estudios realizados en animales
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muestran que las neuronas de la lmina I (sobre todo nociceptivas especficas)
establecen conexiones con el sistema simptico toraco-lumbar (lo que parece
que puede constituir la base para los reflejos somato-simpticos), con la
porcin caudal del ncleo del tracto solitario y la mdula ventrolateral (dos
zonas implicadas en la regulacin cardiorespiratoria); otras proyecciones se
dirigen al rea lateral parabraquial del mesencfalo y a la sustancia gris
ventrolateral periaqueductal (SGPA) (su activacin origina reacciones
cardiovasculares defensivas).
Las neuronas de las lminas profundas del asta posterior (especialmente

neuronas de ARD) se proyectan sobre todo hacia el rea reticular del
mesencfalo y otras reas implicadas en respuestas motoras y
somotasensoriales frente a los estmulos nociceptivos.
Otros fascculos implicados en la transmisin nociceptiva se sitan a nivel de la
sustancia blanca medular, el funculo dorsolateral con funciones
antinociceptivas descendentes, y las columnas dorsales especialmente
relacionadas con el dolor de origen visceral.
Aunque la idea de tractos o fascculos como vas medulares que transmiten
unidireccionalmente los estmulos nociceptivos es un concepto clsico, a la luz
de los conocimientos actuales es simple y obsoleta pues existen mltiples
conexiones que adems funcionan en muchas ocasiones en sentido
bidireccional.
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MECANISMOS TALAMO-CORTICALES (NEURONA DE TERCER ORDEN)

La sensacin de dolor comprende dos componentes distintos: el discriminativosensorial y el componente afectivo. Los elementos discriminativo sensoriales
estn mediados principalmente por el complejo ventro-basal del tlamo y por
la corteza somatosensorial, estas reas poseen neuronas nociceptivas con
caractersticas similares a las de la mdula espinal, con propiedades que
permiten clasificarlas dentro de las clases II y III (multirreceptoras o de ARD y
nocirreceptoras). El componente afectivo de las sensaciones dolorosas est
mediado por ncleos talmicos mediales y por zonas de la corteza que incluyen
las regiones prefrontales y especialmente la corteza supraorbital.
Aunque tradicionalmente se haba considerado que la integracin final de los
componentes discriminativos, sensoriales y afectivos del dolor se haca a nivel
subcortical, sobre todo en el tlamo y ncleos dienceflicos subtalmicos, se
ha podido demostrar que tambin existen centros corticales que participan en
esta integracin final, llegando la informacin modulada desde el tlamo hasta
el cortex cerebral a travs de las neuronas de tercer orden. Respecto al
componente discriminativosensorial, una de las proyecciones ms importantes
parece ser la que va desde los ncleos del tlamo ventroposterior lateral (VPL)
y ventroposterior inferior (VPI) hasta las reas corticales S1 y S2, que a su vez
estn interconectadas con reas visuales, auditivas, de aprendizaje y memoria.
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Vas ascendentes y estructuras subcorticales y corticales implicadas en la

transmisin
dolorosa. PAG (sustancia gris periacueductal). PB (ncleo parabraquial de la
protuberancia).
VMpo (parte ventromedial del complejo posterior). MDvc (parte ventrocaudal
del nucleo mediodorsal).
VPL (ncleo ventro-posterior lateral). ACC (cortex cingulado anterior). PCC
(cortex
cingulado posterior). HT (hipotalamo). S-1, S-2 (reas somatosensoriales
corticales). PPC
(complejo parietal posterior). SMA (rea motor suplementaria). AMYG
(amigdala). PF (cortex
prefrontal)
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PORQUE
IMPORTANTE
DOLOR?
Primero que nada, hay que
que
cada
persona
logra
aprender el significado de la
palabra <dolor> por medio
de la experiencia personal; La
International Association for
the Study of Pain define el
dolor como "una experiencia
emocional
y
sensorial
desagradable
con
dao
tisular actual o potencial o
descrito en trminos de dicho
dao".
ES
EL
entender
El dolor puede llegar a clasificarse como AGUDO o CRONICO. La

diferencia entre ambos no se trata nicamente de una cuestin de
temporalidad ya que el dolor agudo se presenta por un tiempo
determinado que consta de 24-48 horas y el dolor crnico se mantiene
durante un periodo prolongado de tiempo que va desde una semana a
meses llegando incluso a aos como causa de diversas enfermedades
como artritis reumatoide y cncer.
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El dolor AGUDO (dolor muy intenso) es la consecuencia inmediata de la
activacin de los sistemas nociceptivos por una noxa. Su funcin es de
proteccin biolgica (alarma a nivel del tejido lesionado). Los
sntomas psicolgicos son limitados y escasos a una ansiedad leve. Es
un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por medio de una
estimulacin qumica, trmica o mecnica de nociceptores especficos.
El dolor CRONICO (habitualmente es menos intenso que el agudo) por

su parte, no posee una funcin protectora, y ms que ser un
sntoma se considera ya como una enfermedad. Es un dolor muy
persistente que puede auto perpetuarse por un tiempo prolongado
despus de una lesin, e incluso, en ausencia de ella. Suele ser
refractario a los tratamientos y se asocia a importantes
sntomas psicolgicos.
En funcin de los mecanismos fisiopatolgicos, el dolor puede

diferenciarse
en
NOCICEPTIVO
o
NEUROPATICO
como
los
mencionbamos anteriormente.
El dolor NOCICEPTIVO es la consecuencia de una lesin visceral o

somtica.
Y el dolor NEUROPATICO es el resultado de una alteracin y
lesin que sufre la transmisin de la informacin nociceptiva a
nivel del sistema nervioso central o perifrico. Entre sus
caractersticas ms comunes, es la presencia de alodinia, que 2 es la
aparicin de dolor frente a estmulos que habitualmente no son
dolorosos.
El dolor puede ayudar al diagnstico de un problema.
Sin dolor, cualquier persona podra lastimarse gravemente sin saberlo o

sin siquiera darse cuenta de que tiene un problema mdico que requiere
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inmediatamente tratamiento. Una vez que el problema se identifica y
trata, el dolor suele desaparecer.
Pero si ni siquiera se siente dolor, cmo saberlo? Y as comenzar a

tratase porque al desconocer que es lo que duele, ser mucho ms difcil
identificar lo que se tiene ya que gracias al dolor que expresa nuestro
cuerpo el medico logra tener referencias y buscar el tratamiento ms
adecuado para la sanacin.
Ejemplo:
Tal y como fue el caso de una joven canadiense descrita por Ronald
Melzack, esta joven no estaba familiarizada con el dolor. Fue hija de un
mdico y estudiaba en la universidad de McGill Montreal, el padre al
darse cuenta de su incapacidad de sentir dolor lo comento con sus
colegas y comenzaron a estudiar su situacin.
La joven era aparentemente normal en todos los aspectos, salvo por el
hecho de que nuca haba informado desde la niez a sus padres de su
percepcin al dolor. Cuando era nia soporto quemaduras de tercer
grado al subirse a un radiador y al no tener la capacidad del dolor, ella
no fue consiente del dao que le estaba causando a sus rodillas y
piernas, inclusive, en toda su vida no pudo recordar siquiera haba tosido
o estornudado, no tena reflejos de nuseas y de la crnea para proteger
su ojo. Fue sometida a diversos estudios que habran sido terribles para
una persona normal (le administraron descargas elctricas sobre
distintas partes del cuerpo, agua hirviendo, sumergieron sus miembros
sobre agua fra en periodos prolongados, pellizcaron sus tendones y
dems) no senta ningn dolor.
Debido a que la joven llego a soportar muchos daos y lesiones, de
manera que no protega sus tejidos lesionados, estos empeoraban su
estado. Su insensibilidad al dolor le provoco numerosos problemas
mdicos, especialmente en la columna y articulaciones. Esto se debe a
que estos individuos al no percibir el dolor pueden llegar a permanecer
en una postura por demasiado tiempo, provocando inflamacin en las
articulaciones, y, an peor, la falta de sensacin dolorosa causa que la
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persona llegue a descuidar sus lesiones por lo que su circulacin se ve
obstaculizada.
Un tejido que llegue a lesionarse puede infectarse fcilmente y dichas
infecciones pueden ser muy difciles de tratar si se extienden hasta los
huesos. La joven canadiense muri tan solo con 29 aos de edad y su
muerte se debi por la imposibilidad de manejar un nmero incontrolado
de infecciones. Durante su ltimo mes de vida, finalmente se quej de
dolor el cual se lograba curar con aspirina.
Es claro que si bien prcticamente no senta dolor durante su vida, no
pudo beneficiarse de las ventajas de no sentirlo.
Su insensibilidad finalmente contribuyo directamente a la propagacin
de las infecciones que la mataron.
La historia de esta joven se repite en varios casos ms en el mundo y
son muy poco comunes; esto logra ser una clara evidencia de que <<la
vida sin dolor no es preferible a una vida con dolor >> y que dicho
padecimiento nos proporciona una seal til para evitar que nos
expongamos a lesiones posiblemente mortales.
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Diclofenaco
Solucin inyectable y grageas de liberacin prolongada
Analgsico,
antirreumtico
FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:
Cada ampolleta contiene:
antiinflamatorio,
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Diclofenaco sdico............................................................. 75 mg
Agua inyectable, 3 ml.
Cada GRAGEA de liberacin prolongada contiene:
Diclofenaco sdico........................................................... 100 mg
INDICACIONES TERAPUTICAS: DICLOFENACO sdico es un antiinflamatorio que posee
actividades analgsicas y antipirticas y est indicado por va oral e intramuscular para el
tratamiento de enfermedades reumticas agudas, artritis reumatoidea, espondilitis
anquilosante, artrosis, lumbalgia, gota en fase aguda, inflamacin postraumtica y
postoperatoria, clico renal y biliar, migraa aguda, y como profilaxis para dolor
postoperatorio y dismenorrea.
CONTRAINDICACIONES: DICLOFENACO sdico est contraindicado en presencia de lcera
gstrica o intestinal, hipersensibilidad conocida a la sustancia activa, al metabisulfito y a
otros excipientes.
Est contraindicado en pacientes que han tenido asma, urticaria o rinitis aguda despus de
la administracin de cido acetilsaliclico u otros medicamentos que inhiben la
prostaglandina sintetasa. En presencia de hipertensin arterial severa, insuficiencia
cardiaca, renal y heptica, citopenias.
PRECAUCIONES GENERALES: Los efectos en va gastrointestinal son los ms habituales
cuando se utiliza la va oral. Se observa hemorragia, lcera o perforacin de la pared
intestinal.
Se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia heptica y renal. Despus de la ingesta
crnica por ms de 8 semanas, hay que evaluar los efectos de la aminotransferasa e interrumpir el frmaco si hay cifras anormales de la aminotransferasa.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Categora de riesgo B: Hasta el presente, son insuficientes los datos disponibles acerca del
empleo de DICLOFENACO durante el embarazo y la lactancia, por ello, no se recomienda
durante el embarazo y la lactancia.
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REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En trminos generales se consideran reacciones
adversas frecuentes cuando su incidencia es mayor de 10%, ocasionales entre 1 a 10%;
reacciones adversas entre 0.001 a 1%, en casos aislados menos de 0.001%.
Las reacciones adversas se mencionan de acuerdo con el sitio de afeccin.
Tracto gastrointestinal: Dolor epigstrico, otros trastornos gastrointestinales como nusea,
vmito, diarrea, calambres abdominales, dispepsia, flatulencia y anorexia. Raras veces:
hemorragias gastrointestinales (hematemesis, melena, diarrea sanguinolenta), lcera
gstrica o intestinal con o sin hemorragia o perforacin. Casos aislados: estomatitis aftosa,
glositis, lesiones esofgicas, estenosis intestinales por deformacin de diafragmas,
trastornos intestinales bajos como colitis hemorrgica inespecfica y exacerbacin de la
colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, estreimiento y pancreatitis.
Sistema nervioso central: En ocasiones: cefalea, mareo o vrtigo. Rara vez: somnolencia.
Casos aislados: trastornos de la sensibilidad, inclusive parestesias, trastornos de la
memoria, desorientacin, insomnio, irritabilidad, convulsiones, depresin, ansiedad,
pesadillas, temblor, reacciones psicticas, meningitis asptica.
Sentidos especiales: Casos aislados: trastornos de la visin (visin borrosa, diplopa),
prdida de la audicin, tinnitus, alteraciones del gusto.
Piel: En ocasiones: eritemas o erupciones cutneas. Rara vez: urticaria. Casos aislados:
erupciones bulosas, eccemas, eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, sndrome
de Lyell (epidermlisis txica aguda), eritrodermia (dermatitis exfoliativa), cada del
cabello, reaccin de fotosensibilidad; prpura, inclusive prpura alrgica.
Hematolgicas: Casos aislados: trombocitopenia, leucopenia, anemia (hemoltica, aplsica),
agranulocitosis.
Riones: Casos aislados: insuficiencia renal aguda, alteraciones urinarias como hematuria,
proteinuria, nefritis intersticial, sndrome nefrtico y necrosis papilar.
Hgado: En ocasiones: aumento de los valores sricos de aminotransferasas. Rara vez:
hepatitis con o sin ictericia. Casos aislados: hepatitis fulminante.
Hipersensibilidad: Rara vez: reacciones de hipersensibilidad como asma, reacciones
sistmicas anafilcticas/anafilactoides, inclusive hipotensin. Casos aislados: vasculitis,
neumonitis.
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Sistema cardiovascular: Casos aislados: palpitacin, dolor torcico, hipertensin e
insuficiencia cardiaca congestiva.
Otros sistemas orgnicos: Ocasionales: reacciones en el punto de la inyeccin intramuscular
como dolor local y endurecimiento. Casos aislados: abscesos locales y necrosis en el punto
de la inyeccin intramuscular.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La administracin concomitante
de DICLOFENACO sdico y agentes preparados a base de litio o digoxina puede elevar el
nivel plasmtico de stos.
Es posible que diversos agentes antiinflamatorios no esteroideos inhiban el efecto de los
diurticos.
Puede ser que el tratamiento concomitante con diurticos que ahorran potasio est
relacionado con una hiperpotasemia, lo que obliga a vigilar los niveles sricos del potasio.
La administracin concomitante con antiinflamatorios sistmicos no esteroideos puede
favorecer la aparicin de efectos colaterales.
En estudios clnicos, parece que DICLOFENACO sdico no influye sobre el efecto de los
antiinflamatorios; sin embargo, existen reportes de que aumenta el peligro de hemorragia
con un empleo combinado con anticoagulantes.
En estudios clnicos se ha demostrado que DICLOFENACO sdico se puede administrar de
manera concomitante con antidiabticos orales sin que se altere el efecto clnico. Sin
embargo, se han reportado algunos casos en que se producen tanto hipo como
hiperglucmicos con DICLOFENACO sdico, por lo que se requiere modificar la
dosificacin del hipoglucemiante.
Con la administracin de metotrexato se debe tener precaucin cuando se empleen los
antiinflamatorios no esteroideos en periodos menores de 24 horas antes o despus del
tratamiento, ya que se puede elevar la concentracin sangunea del metotrexato y con ello
aumentar su toxicidad. Los efectos de los AINEs sobre las prostaglandinas pueden
aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina.
Existen informes aislados de convulsiones debidas posiblemente al empleo concomitante de
quinolonas y antiinflamatorios no esteroideos.
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PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS,
TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En estudios en ratas de experimentacin, se
determin que DICLOFENACO no influy en la fertilidad de los animales progenitores, as
como tampoco en el desarrollo pre, peri y posnatal de la descendencia.
En estudios en animales de experimentacin no se detectaron efectos teratognicos. En
experimentos tanto in vitro como in vivo, en estudios prolongados con ratas y ratones
tampoco se ha podido demostrar efectos mutagnicos ni potencial carcinognico.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:
Oral, intramuscular e intravenosa por infusin.
La dosis oral va de 100 a 200 mg diariamente.
Adultos: Slo aplicar las ampolletas durante dos das, y en caso necesario, se puede
proseguir con grageas de DICLOFENACO.
Intramuscular: En general, la dosis es una ampolleta diaria de 75 mg por va intragltea
profunda en el cuadrante superior externo. Slo de manera excepcional, en casos graves se
pueden administrar dos inyecciones diarias de 75 mg con un intervalo de varias horas.
En los ataques de migraa, el empleo inicial es de una ampolleta de 75mg administrada lo
antes posible. La dosis total no deber exceder de 175 mg el primer da.
Nios: La administracin intravenosa se lleva a cabo mediante infusin lenta. Para el
tratamiento del dolor postoperatorio de moderado a severo, infundir 75 mg en forma
continua en un periodo de 30 minutos a dos horas. Si es necesario, puede retirarse despus
de pocas horas, pero la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Para la prevencin de dolor postoperatorio, administrar por infusin 25 a 50 mg despus de
la ciruga, en un periodo de 15 minutos a 1 hora, seguidos de una infusin continua de
aproximadamente 5 mg por hora, hasta una dosis mxima de 150 mg en 24 horas.
Las infusiones intravenosas debern realizarse inmediatamente despus de preparar las
soluciones para la infusin. No debern conservarse las soluciones preparadas para
infusin. Slo se deben usar soluciones claras; si se observan cristales o precipitacin de la
solucin, no se debe administrar la infusin. La solucin inyectable de DICLOFENACO
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sdico no se debe administrar por infusin intravenosa en bolo. No se recomienda la
administracin de DICLOFENACO Solucin Inyectable en nios.
MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: El
tratamiento de la intoxicacin aguda con antiinflamatorios no esteroideos consiste en
medidas de apoyo y sintomticas. No se conoce un cuadro clnico tpico tras la sobredosificacin con DICLOFENACO.
Medidas teraputicas en caso de sobredosis: Medidas de apoyo y sintomticas contra
complicaciones como hipotensin, insuficiencia renal, convulsiones, irritacin
gastrointestinal y depresin respiratoria. Los tratamientos especficos como diuresis
forzada, dilisis o hemoperfusin, son probablemente poco tiles para eliminar los
antiinflamatorios no esteroideos a causa de su elevada tasa de fijacin proteica y su
metabolismo extenso.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco.
MORFINA
Descripcin
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La morfina es un alcaloide fenantreno del opio siendo preparado el sulfato por
neutralizacin con cido sulfrico. La morfina, es una sustancia controlada, opioide
agonista utilizada en premedicacin, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor asociado a
la isquemia miocrdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo agudo y
edema pulmonar. La morfina es un polvo blanco, cristalino, inodoro y soluble en agua. La
estructura molecular es (C17H19NO3)2 H2SO4 5H20 con un peso molecular 758.83. El
sulfato de morfina es quimicamente designado como sulfato 7,-8-Didehidro-4, 5-epoxi-17metill-(5a,6a)morfinan-3,6-diol sulfato (2:1)(sal), pentahidrato, con la siguiente frmula
estructural:
Mecanismos de Accin
El preciso mecanismo de accin de la morfina y otros opioides no es conocido, aunque se
cree que esta relacionado con la existencia de receptores estereoespecficos opioides
presinpticos y postsinpticos en el sistema nervioso central (SNC) y otros tejidos. Los
opioides imitan la accin de las endorfinas produciendo una inhibicin de la actividad de la
adenilciclasa. Esto se manifiesta por una hiperpolarizacin neuronal con supresin de la
descarga espontanea y respuestas evocadas. Los opioides tambin interfireren en el
transporte transmembrana de iones calcio y actua en la membrana presinptica
interferiendo con la liberacin del neurotransmisor.
Farmacodinamia, Farmacocintica y Metabolismo

Farmacodinamia
El efecto primario de la morfina se manifiesta en el SNC y rganos que contienen msculo
liso. La morfina produce analgesia, euforia, sedacin, disminucin de la capacidad de
concentracin, nuseas, sensacin de calor en el cuerpo, pesadez en los miembros,
sequedad de boca, y prurito. La morfina es improbable que produzca depresin miocrdica
o hipotensin directamente. Sin embargo, la reduccin del tono del sistema nervioso
simptico en las venas perifricas produce un estancamiento con reduccin del retorno
venoso, gasto cardiaco y presin arterial. La morfina puede reducir la presin arterial por
inducir histamino liberacin, o bradicardia por aumento de la actividad del vago. La
morfina puede tambin tener un efecto directo depresor sobre el nodo sinusal y actuar
disminuyendo la conduccin por el nodo aurculo-ventricular. La morfina produce
depresin respiratoria dosis dependiente principalmente mediante un efecto depresor
directo sobre el centro de la respiracin en el cerebro. Este se caracteriza por disminucin
de la respuesta al dixido de carbono aumento de la PaCO 2 basal y desplazamiento de la
curva de respuesta al CO2 a la derecha. La morfina disminuye el flujo sanguneo cerebral y
la presin intracraneal con ventilacin controlada. La morfina puede causar rigidez
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muscular, especialmente en los msculos abdominales y torcicos, cuando es administrada
a grandes dosis. La morfina puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones
del conducto biliar comn que puede asociarse a distress epigstrico o clico biliar. El
estreimiento puede acompaar a la terapia con morfina secundaria a la reduccin de las
contracciones peristlticas de los intestinos y aumento del tono del esfinter pilrico, vlvula
ileocecal y esfinter anal. La morfina puede causar vmitos y nuseas por estimulacin
directa de la zona trigger quimioreceptora en el suelo del cuarto ventrculo, por aumento de
las secreciones gastrointestinales y disminucin de la propulsin intestinal. La morfina
aumenta el tono y la actividad peristltica del ureter. La morfina deprime el reflejo de la tos
por efecto directo sobre la mdula.
Farmacocintica y Metabolismo
La morfina es administrado normalmente por va intravenosa en el periodo perioperatorio
con una inciacin del efecto de menos de un minuto con un efecto analgsico pico que
aparece a los 20 minutos de la inyeccin. La morfina intramuscular tiene una iniciacin del
efecto de unos 15-30 minutos, y un efecto pico de 45-90 minutos. La absorcin de la
morfina del tracto gastrointestinal no es fiable, sin embargo, esto no excluye su uso con
dosis ms grandes para lograr niveles analgsicos. La duracin de accin es de unas 4
horas. Los niveles plasmticos de morfina no se correlacionan con la actividad
farmacolgica, reflejando una demora en la penetracin de la morfina a travs de la barrera
hematoenceflica. La pobre penetracin de la morfina en el SNC es por su relativamente
pobre solubilidad en lpidos (1), 90% de ionizacin a pH fisiolgico (2), unin a las
proteinas (3), y conjugacin con el cido glucurnico (4).
La morfina es metabolizada primariamente por conjugacin con el cido glucurnico en el
hgado y otro lugares, especialmente en riones. Alrededor del 5-10% de la morfina aparece
como morfina-6-glucuronido, un metabolito activo que produce analgesia y depresin de la
ventilacin acumulandose en pacientes con insuficiencia o fallo renal.
La vida media de eliminacin es de 114 minutos para la morfina y de 173 minutos para la
morfina-3-glucuronido, un inactivo y predominante metabolito.
Indicaciones y Uso
La morfina esta indicada para el control del dolor severo y se usa en premedicacin,
analgesia, anestesia, tratamiento del dolor asociado con isquemia miocrdica, y/o disnea
asociada con el fallo ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar.
PRECAUCIN: Puede aparecer depresin neonatal debido a que la placenta no ofrece
dificultad al paso de los opioides por la placenta. El uso crnico en la madre de opioides
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puede producir adicin intrauterina. La morfina debe ser utilizada con precaucin en
pacientes con traumatismo craneoenceflico o patologa intracraneal. La morfina puede
oscurecer el curso clnico de estos pacientes y la depresin ventilatoria puede conducir a un
aumento de la presin intracraneal.
Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interaccin de Drogas

Contraindicaciones
La morfina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la droga, en pacientes
con depresin respiratoria en ausencia de equipo de resucitacin y en pacientes con asma
agudo o severo. La respuesta anafilctica a la morfina es rara. Ms normalmente se ve una
liberacin de histamina por los mastocitos.
Reacciones Adversas
Cardiovascular:
Hipotensin,
hipertensin,
bradicardia, y arritmias
Pulmonar:
Broncoespasmo,
probablemente
debido a efecto directo sobre el
msculo liso bronquial
SNC:
Visin borrosa, sncope, euforia,

disforia, y miosis
Gastrointestinal:
Espasmo
del
tracto
biliar,
estreimiento, nuseas y vmitos,
retraso del vaciado gstrico
Las reacciones alrgicas incluyen prurito y urticaria.

Interaccin de Drogas
La depresin ventilatoria puede ser potenciada por anfetaminas, fenotiazinas,
antidepresivos tricclicos, e inhibidores de la monoamino oxidasa. Las drogas
simpaticomimticas pueden aumentarla analgesia producida por los opioides. Los efectos
sobre el sistema nervioso central y respiratorio son potenciados por el alcohol, sedantes,
narcticos, antihistamnicos, fenotiazinas, butirofenonas, inhibidores de la aminooxidasa,
antidepresivos tricclicos y cimetidina.
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Dosis y Administracin
Dosis
Intravenosa:
2-15 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes

peditricos;
mximo
15
mg);
Inducccin dosis de 1 mg/kg IV.
Oral:
10-30 mg cada 4 horas si es necesario;

liberacin lenta, 15-60 mg cada 8-12
horas.
Intramuscular/subcutanea 2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/kg en

:
pacientes peditricos; mximo 15 mg).
Rectal:
10-20 mg cada 4 horas.
Intratecal:
Adultos, 0.2 a 1.0 mg.
Epidural:
Adultos, 3 a 5 mg.
Vas de Administracin
La morfina puede utilizarse por va oral, intramuscular, intravenosa, subcutanea, rectal o
como analgsico intratecal o epidural. Las dosis deben ser individualizadas tomando en
cuenta la edad, peso, estado fsico, medicaciones, patologa asociada, tipo de anestesia
utilizado, y procedimiento quirrgico.
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ACIDO ACTICO
cido actico. Tambin llamado cido etanoico o cido metilencarboxlico, es un cido
orgnico de dos tomos de carbono, se puede encontrar en forma de ion acetato. Su frmula
es CH3-COOH (C2H4O2), siendo el grupo carboxilo es el que le confiere las propiedades
cidas a la molcula. Este es un cido que se encuentra en el vinagre, siendo el principal
responsable de su sabor y olor agrios. De acuerdo con la IUPAC se denomina
sistemticamente cido etanoico.
Contenido
Lquido hidroscpico
Incoloro
Inodoro, olor punzante (a vinagre)
Punto de ebullicin de 118.05 C
Punto de fusin de 16.6 C
Propiedades qumicas
Soluble en agua, alcohol, ter, glicerina, acetona, benceno, y tetracloruro de

carbono.
Buen disolvente de varios compuestos orgnicos y de algunos inorgnicos como
el azufre y el fsforo.
Anhidro cristaliza a 17C tomando un aspecto parecido al hielo, conocido
como cido actico glacial.
Momento dipolar de 1.74 D
Es insoluble en sulfuro de carbono.
Sntesis industrial
Se obtiene por sntesis y por fermentacin bacteriana, aportando un 10 % de la produccin
mundial. El 75% obtenido obtenido en la industria qumica es preparado por carbonilacin
del metanol, otros mtodos alternativos aportan el resto.
Este cido ocupa dentro de la qumica orgnica un lugar preponderante, similar al que
posee el cido sulfrico en la industria qumica pesada.
Disponibilidad comercial
El cido actico est disponible comercialmente en varias concentraciones:
1. cido actico glacial (99.7% de cido actico, siendo el agua la principal impureza)
2. cido actico de grado reactivo (contiene generalmente 36% de cido actico en
peso)
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3. Soluciones acuosas comerciales (usualmente presentan 28, 56, 70, 80, 85 y 90% de
cido actico)
Carbonilacin del metanol
En este proceso, el metanol y el monxido de carbono reaccionan para producir cido
actico, de acuerdo a la ecuacin qumica:
CH3OH + CO CH3COOH
El proceso involucra al yodometano como un intermediario, y sucede en tres pasos. Se
necesita un catalizador, generalmente un complejo metlico, para la carbonilacin en la
etapa.
1. CH3OH + HI CH3I + H2O
2. CH3I + CO CH3COI
3. CH3COI + H2O CH3COOH + HI
Oxidacin del acetaldehdo
Previo a la comercializacin del proceso Monsanto,la mayor parte del cido actico era
producido por oxidacin del acetaldehdo. Este permanece como segundo mtodo ms
importante de fabricacin,aunque no es competitivo con la carbonilacin del metanol.
El acetaldehdo puede ser producido por oxidacin del butano o nafta ligera,o
por hidratacin del etileno.Cuando el butano o la nafta ligera son calentados con aire en la
presencia de varios iones metlicos,incluyendo los de manganeso,cobalto y cromo;se forma
el perxido y luego se descompone para producir cido actico segn la ecuacin qumica:
2C4H10 + 5O2 4CH3COOH + 2H2O
Aplicaciones
Como condimento
Se emplea en la fabricacin de steres o esencias.
Fijador de colores
Disolvente
Materia prima en la obtencin de acetona, acetatos, aspirina y otros derivados.
En apicultura es utilizado para el control de las larvas y huevos de las polillas de
la cera.
En el revelado de fotografas en blanco y negro, era utilizado en una solucin muy
dbil como bao de paro al sumergirse en l el material revelado, se neutralizaba la
alcalinidad del bao revelador y se detena el proceso; posteriormente el bao
fijador eliminaba el resto de material no revelado.
En la medicina es como tinte en las colposcopias para detectar la infeccin por virus
de papiloma humano.
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Produccin de acetato de sodio y como agente de extraccin de antibiticos en

industria medicinal.
Por su accin desincrustante, el cido actico es utilizado en el lavado qumico de
Equipos de Dilisis (en diluciones que van del 2,5% al 5% dependiendo de la
recomendacin del fabricante del Equipo).
Como bactericida.
Neutralizante y vehculo en los procesos de teido en industria textil. Vehculo de
tincin en industria del cuero.
Como agente neutralizante y para la formacin de percidos en industria qumica.
Como agente acidulante y para la preparacin de steres frutales en la industria
alimenticia.
En la produccin de cido monocloroactico.
En la produccin de acetatos.
Ingrediente de compuestos adhesivos.
Ingrediente de lacas especiales para la industria aeronutica.
Ingrediente de insecticidas y germicidas.
Riesgos
Como todo cido debe ser manejado con cuidado, especialmente cuando se encuentra
concentrado. Puede producir quemaduras en la piel cuando la exposicin es prolongada.
Ingestin
Dolor de garganta.
Dolor abdominal
Sensacin de quemazn en el tracto digestivo.
Inhalacin
Piel
Dolor de garganta
Sensacin de quemazn.
Tos, dificultad respiratoria.
Ojos
Irritacin
Quemaduras cutneas graves.
Irritacin
Visin borrosa.
Quemaduras profundas
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