ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN

DI RUANG KENANGA RSUD CIANJUR

OLEH :
AZWAR BUWARES CHANIAGO
NPM : A.16-90038

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2016
TGL

NILAI

TGL

NILAI

RATA-RATA

PARAF CI

I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama
:
Umur
:
JenisKelamin
:
Agama
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Suku/Bangsa
:
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
No Medrec
:
DiagnosaMedis
Alamat
Sindanglaka,

PARAF
DOSEN

Tn. A
20 tahun
Laki-laki
: Islam
SD
Sunda
05 Agustus 2016
05 Agustus 2016
756164
: Appendik Acut
:
Kp.
Sindanglaka

RT

03/02,

Desa

Kecamatan Karangtengah, Kabupaten Cianjur

B. Identitas PenanggungJawab
Nama
: Ny. J
Umur
: 37 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Hubungan dg klien : Kakak Kandung
Alamat
:
Kp.
Sindanglaka
RT
03/02,
Desa
Sindanglaka,
Kecamatan Karangtengah, Kabupaten Cianjur
II.

Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Nyeri perut kanan bawah
2. Keluhan utama saat pengkajian:
Klien mengatakan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu
B. Riwayat kesehatan sekarang :
Sejak 2 hari yang lalu pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah,
mual dan muntah
C. Riwayat kesehatan dahulu :
Klien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
D. Riwayat kesehatan keluarga :
Dikeluarga tidak ada yg berpenyakit seperti klien

III.

Pola aktivitas sehari-hari

No
1

Jenis Aktivitas
Nutrisi
a. Makan
Jenis
Frekuensi
Porsi
Keluhan

b. Minum
Jenis
Jumlah cc/hr
Keluhan

Eliminasi

Di Rumah

Di RS

Nasi
3 kali sehari
1 piring
Tidak ada

Puasa
OP)
Mual

(persiapan

Puasa
OP)
Mual

(persiapan

Air putih
1000 cc/hari
Tidak ada

a. BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
b. BAB
Frekuensi
Warna
Konsistensi
Keluhan

IV.

IstirahatTidur
a. Siang
Jam
b. Malam
jam

Personal hygiene
a. Mandi
b. Keramas
c. Gosok gigi
Aktivitas

Pengkajian fisik
a. Kesadaran
b. GCS
c. Orientasi
berada
d. Tanda-tanda vital

3 kali sehari
Jernih
kekuningan
Tidak ada
Sehari sekali
Agak
kekuningan
Lembek
Tidak ada

3 kali sehari
Jernih kekuningan
Tidak ada
Sehari sekali
Agak kekuningan
Lembek
Tidak ada

Jarang

13.00.14.00

22.00-05.30

22.00-04.30

Sehari 2 kali
2 hari sekali

Sehari sekali dilap

Sehari sekali

Klien
dapat
beraktifitas
seperti biasa

Klien tidak dapat

melakukan
aktifitas
karena
nyeri perut

: Compos Mentis
: E4 V5 M6 = GCS 15
: Klien dapat menyebutkan tempat sekarang
: TD : 120/70 mmHg
RR : 20x/menit

N : 80 x/menit
S : 36,80C

e. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernafasan :
Bentuk dada simetris. Pola nafas reguler respirasi 20x/menit,
perkusi dada resonan, saat auskultasi bunyi nafas vesikuler.
2. Sistem Kardiovaskuler :
Konjungtiva tidak anemis, peninggian JVP tidak ada, sianosis tidak
ada, pembesaran KGB tidak ada, Nadi 92 X / menit teratur.
Auskultasi jantung S1 S2 reguler.
3. System Pencernaan :
Bibir simetris, lembab, stomatitis tidak ada, gigi seri dan geraham
baik, keadaan lidah bersih, menelan dan mengunyah baik, bentukk
abdomen datar, tidak ada benjolan di perut, bentuk perut simetris,
bayangan pembuluh darah vena tidak tampak, frekwensi peristaltik
usus 12x / menit. Terdapat nyeri tekan pada daerah perut kanan
bawah atau titik Mc Burney. Perkusi perut : tympani
4. System Perkemihan :
Menurut pengakuan klien genetalianya bersih, infeksi tidak ada,
kesulitan kencing tidak ada.
5. System integument :
Warna kulit sawo matang, kuku pendek keadaan rambut bersih
warna hitam, suhu tubuh 36.8 C

6. System endokrin :
Mata tidak menonjol, tidak ada moonface, tidak ada pembesaran
tiroid, tidak ada penumpukan lemak pada punggung.
7. System musculoskeletal :
Ekstrimitas atas
Bentuk simetris, tidak terdapat oedema, tidak ada atrofi. Tangan kiri
dipasang infus RL 20 gtt/menit.
Ekstrimitas bawah
Bentuk simetris, terdapat oedema dipaha kanan
8. System persyarafan :
Keadaan umum compos mentis, orientasi terhadap orang dan
waktu baik dan lingkungan baik. Fungsi syaraf kranial baik.
V.

Data Psikologis
Klien merasa sedih dengan kondisinya sekarang, klien menganggap sudah
menjadi nasib klien mengalami penyakit yang dialaminya saat ini, klien
merasa takut dengan oprasinya.
a. Data Sosial
Klien dapat berinteraksi dan berhubungan baik dengan keluarga dan
orang sekitar.
b. Data spiritual
Klien beragama islam dan senantiasa bersabar dan berdoa untuk
kesembuhan penyakitnya. Klien juga menganggap bahwa penyakitnya
adalah cobaan dari Alloh SWT.

VI.

Data Penunjang
Hb 14,3 gr%
Leucisit 10.400 gr%
Thorax : Normal
EKG : Normal

VII.

Terapi Medis
Caterolac Inj 2x1
Ranitidin Inj 2x1
Metronidazole Inf 2x1

VIII.

Analisis Data
No
1

Data
DS : Klien
mengatakan nyeri
luka pasca operasi
DO : terlihat
meringis

DS : Klien sering
bertanya tentang
proses operasi
DO : Klien terlihat
cemas

Etiologi

Masalah

Distensi jaringan usus

oleh inflamasi, adanya
insisi bedah

Nyeri

Inflamasi peritoneum
dengan cairan asing,
muntah praoperasi,
pembatasan pasca
operasi
Kurang informasi

Resiko tinggi
kekurangan
cairan tubuh

Kurang
pengetahuan
tentang kondisi
prognosis dan
kebutuhan
pengobatan

IX.

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan Distensi jaringan usus oleh inflamasi,

adanya insisi bedah

2. Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh behubungan dengan

inflamasi peritoneum dengan cairan asing, muntah praoperasi,

pembatasan pasca operasi
3. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien

: Tn. A

Ruang

: Kenanga

No CM

: 756164

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri berhubungan
dengan
Distensi

Nama Mahasiswa

Tujuan
Nyeri

Intervensi

berkurang- Kaji dan catat kualitas,

dengan

jaringan usus oleh

hasil:
inflamasi, adanya
Persepsi
insisi bedah
tentang

Kriteria
subyektif

Pasien
istirahat
cukup

Rasional

Implementasi

Evaluasi

lokasi dan durasi nyeri.

mencatat

nyeri berkurang

Waspadai nyeri yang

nyeri

menjadi hebat

diaharapkan

kualitas
diharapkan
dapat

mengetahui tingkatan

rileks- Awasi dan catat tanda

dengan

: A.16-90038

S : klien mengatakan

nyeri

dapat

NPM

Dengan mengkaji dan- Mengkaji dan catat

menurun
dan tampak

: Azwar Buwares Chaniago

vital
peningkatan
nadi,
pernapasan

terhadap
suhu,
adanya
cepat

kualitas,

lokasi

dan durasi nyeri.

O : Klien cukup

Waspadai

istirahat, klien

yang

nyeri
menjadi

nyeri
hebat
Dengan mengawasi- Mengawasi
tanda

tanda

diharapkan
mengetahui

penyebab nyeri
dan

vital

catat tanda vital

dapt

terhadap

kondisi

klien

adanya

pernapasan

dan dangkal

cepat dan dangkal

- Mengkaji abdomen
- Kaji abdomen terhadap
kekakuan dan distensi,
penurunan bising usus

Dengan

mengkaji

terhadap

kekakuan

abdomen

kekakuan

dan penurunan bising

distensi,

usus

penurunan

diharapakn

A : Masalah belum
teratasi
P : Implementasi

peningkatan suhu,
nadi,

mengetahui

dan
bising

dilanjutkan

dapat
- Kolaborasi: analgetic

mengetahui

kemampuan

usus

usus

klien
Dengan

Resiko

tinggi

Cairan

kekurangan

cairan

terpenuhi

tubuh behubungan
dengan

tubuh- Kaji
dengan

turgor

kulit

dan

membran mukosa,

kriteria hasil :

inflamasi- Membran

mukosa- Monitor masukan dan

- Melaksanakan
pemberian
Kolaborasi
obat
analgetic
pemberian
diharapkan
dapat
analgetic
mengurangi nyeri
Ketorolac Inj 3x1
Dengan mengkaji
- Mengkaji
turgor

S : Klien mengatakan

turgor kulit

kulit

masih mual, dan

diharapkan dapat

membrane

diketahui status

peritoneum dengan lembab

haluaran
cairan klien
- Turgor kulit baik
cairan
asing,
Dengan memonitor
- Haluaran
urin
muntah praoperasi,
masukan dan haluan
adekuat: 1 cc/kg
pembatasan pasca
- Catat
warna diharapkan dapat
BB/jam
operasi
- Tanda vital stabil
urin/konsentrasi
diketahui kadar
balance cairan
- Auskultasi bising usus.
Catat kelancaran flatus

Diharapkan dapat

klien
mulut sering

perawatan

kadang-kadang

mukosa
- Memonitor

muntah
O : Makan klien tidak

masukan

dan

haluaran

Dengan diketahui
jumlah bising usus

habis
A : Masalah belum
teratasi
P : Tindakan

- Mencatat

warna

urin/ konsentrasi

mengetahui kondisi
kebutuhan cairan

- Berikan

dan

- Mengauskultasi
bising

usus.

Mencatat
kelancaran flatus

diharapkan dapat
- Memberikan

dilanjutkan

- Berikan sejumlah kecil

minuman

jernih

pemasukan

bila

peroral

dimulai dan lanjutkan

dengan

diet

mengetahui jalan

perawatan

makanan diusus

sering

Diharapkan tidak
terjadi lukan didaerah
mulut

sesuai

toleransi

- Memberikan
sejumlah

kecil

minuman

jernih

bila
- Berikan cairan IV dan
Elektrolit

mulut

pemasukan

Diharapkan

peroral

kebutuhan cairan

dan

klien dapat terpenuhi

dengan

dimulai
lanjutkan
diet

sesuai toleransi
- Memberikan cairan
IV
Diharapkan dapat

dan

Elektrolit

inf RL 20 gtt/menit

mempercepat
memenuhi kebutuhan
3

Kurang

Klien

dapat- Diskusikan

pengetahuan

mengetahui

kodiisi

tentang kondisi

penyakit dan proses

mengganti

prognosis dan

pengobatannya

pembatasan mandi

kebutuhan

dengan kriteria:

pengobatan

Menyatakan

insisi,

perawatan
termasuk
balutan,

cairan klien
Dengan

- Mendiskusikan
insisi,

S : Klien dapat

mendiskusikan

perawatan

menjelaskan tentang

dengan klien

termasuk

penyakitnya dengan

diharapkan klien

mengganti

Bahasanya sendiri

mengetahui tentang

balutan,

O : Klien tidak sering

kodisinya

pembatasan

bertanya tentang

berhubungan

pemahamannya

dengan kurangnya

tentang

informasi
-

- Identifikasi gejala yang

proses

memerlukan

penyakit,

medik,

pengobatan
Berpartisipasi dalam

peningkatan

evaluasi
contoh
nyeri,

edema/eritema luka

Diharapkan klien
dapat mengontrol
sakitnya sendiri

mandi
- Identifikasi

penyakit
gejala

yang memerlukan
evaluasi

medik,

contoh

program

peningkatan nyeri,

pengobatan

edema/eritema
luka

A : Masalah teratasi

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien

: Tn. A

Diagnosa Medis

: Appendicitis

Ruang Rawat

: Kenanga

Tanggal

Diagnosa
Keperawatan

SOAP

06 Agustus 2016

Nyeri berhubungan
dengan
Distensi

S
:
Klien
mengatakan nyeri
didaerah
bekas
luka operasi

jaringan
usus
oleh
inflamasi,
adanya
insisi O : Klien terlihat
bedah
meringis
A : Masalah belum
teratasi

P
:
Tindakan
dianjutkan
06 Agustus 2016

Resiko tinggi
kekurangan cairan
tubuh behubungan
dengan inflamasi
peritoneum
dengan cairan
asing, muntah
praoperasi,
pembatasan pasca
operasi

S
:
Klien
mengatakan masih
terasa mual
O : Klien terlihat
tidak mau makan
A : Masalah belum
teratasi
P
:
Tindakan
dilanjutkan

Tandatangan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien

: Tn. A

Diagnosa Medis

: Apendicitis

Ruang Rawat

: Kenanga

Tanggal
07 Agustus 2016

Diagnosa
Keperawatan

SOAP

Tandatangan

Nyeri berhubungan
dengan
Distensi

S
:
Klien
mengatakan nyeri
luka
operasi
berkurang

jaringan
usus
oleh
inflamasi,
adanya
insisi O : Klien terlihat
bedah
bisa istirahat
A
:
teratasi

Masalah

P : Klien
pulang
07 Agustus 2016

Resiko tinggi
kekurangan cairan
tubuh behubungan
dengan inflamasi
peritoneum
dengan cairan
asing, muntah
praoperasi,
pembatasan pasca
operasi

boleh

S
:
Klien
mengatakan mulai
bisa makan
O : Klien terlihat
mulai mau makan
A
:
teratasi

Masalah

P : Klien
pulang

boleh