A N E X O

Referente Portaria DAEE n 2.292 de 14/12/2006

Reti-ratificada em 18/04/2016

REQUERIMENTO DE DISPENSA DE OUTORGA DE RECURSOS HDRICOS

AO DEPARTAMENTO DE GUAS E ENERGIA ELTRICA DAEE

FICHA CADASTRAL
1. IDENTIFICAO DO USURIO / REQUERENTE
Nome/razo social
Nome fantasia / Nome da Propriedade

CPF/CNPJ

Endereo de correspondncia

Complemento

Bairro/distrito
Caixa postal

Municpio
Fone

CEP
Fax

E-Mail

2. LOCALIZAO E FINALIDADE DO USO / INTERFERNCIA

Endereo
Bairro/distrito

Municpio

CEP

Finalidade

3. TIPOS DE USOS E INTERFERNCIAS NOS RECURSOS HDRICOS

ASSINALAR COM X OS TIPOS DE USOS / INTERFERNCIAS
Superficial
Captao de gua
Subterrnea
Sem captao
Reservatrio de acumulao
Com captao
Curso dgua
Fossa sptica
Lanamento de efluente
Solo
Rede

QUANTIDADE

4. INFORMAES TCNICAS DO USO / INTERFERNCIA

4.1. Captao de gua superficial
Coordenadas UTM

Nome do curso dgua

km N

MC
()

Volume captado
(m/dia)

Obra implantada
(Sim/No)

Profundidade
(m)

Volume extrado
(m/dia)

Obra implantada
(Sim/No)

km E

4.2. Captao de gua subterrnea

Tipo de poo (1)

(1)

Coordenadas UTM
km N

MC
()

km E

Cisterna / Poo manual / Poo artesiano / Outros (especificar)

4.3. Reservatrio de acumulao

Tipo de obra (2)

(2)

Captao
(Sim/No)

Coordenadas UTM
km N

km E

MC
()

Reservatrio
rea (m)

Volume (m)

Obra implant.
(Sim/No)

Tanque escavado / Barramento / Outros (especificar)

4.4. Lanamento de efluente

Local do lanamento do efluente (3)

(3)

Coordenadas UTM
km N

km E

MC
()

Volume lanado
(m/dia)

Obra implantada
(Sim/No)

Curso dgua (obrigatrio preencher todos os campos) / Fossa sptica / Solo / Rede / Outros (especificar)

Requeiro por este instrumento a DISPENSA da Outorga de Direito de Uso e/ou Interferncia nos Recursos
Hdricos, conforme caractersticas descritas neste requerimento, de acordo com que estabelece a Lei Estadual n
7.663/91 e o Artigo 1 do Decreto Estadual n 41.258/96, com redao dada pelo Decreto Estadual n 50.667/06.
Termos em que,
P. Deferimento
___________________, ____ de ___________ de ______

Assinatura do proprietrio / requerente

Nome:
R.G.:

C.P.F.:

ATENO: Este documento deve ser impresso frente e

verso.