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Sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia.

Alteracin en la percepcin, contenido de pensamiento, estado de nimo y comportamiento.


Asociadas a inadecuada actividad motora y verbal.
Frecuencia:
76,9% de los pacientes padecen a lo menos un sintoma.
Alzheimer: 73,5%
Causa institucionalizacin precoz.
Conlleva deterioro cognitivo y funcional.
- Dificultades de comprensin y expresin del paciente.
- Actuaciones no farmacolgicas sobre el entorno son imprescindibles.
- Medicamentos tienen efectos secundarios.
- Enfermedades: lmitan o contraindican el uso de frmacos.
Determinar:
1 Si es un sntoma propio de la demencia o de un estado o expresin diaria de un estado
confesional subyacente.
2 Si es de la demencia:
- Buscar caracterizacin exacta de los SPC
- Identificar sntomas especficos.
3 Valorar la repercusin de los sintomas. No presentar frmacos si no es muy disruptiva la
sintomatologa.
Clasificacin:

- EA: depresin, ansiedad y apata (los tres son los ms comunes), labilidad emocional y
agitacin-agresin.

- Alteracin de la actividad psicomotora: acatisia e inquietud, vagabundeo


- Alteracin percepcin: alucinaciones, delirio, alteracin de la identificacin.
- Alteraciones vegetativas: de sueo, conducta alimentaria y sexual
El 90% cambios en la personalidad. Ms sntomas psicticos en la DCL.
Agitacin, euforia o irritabilidad: menos cumplimiento teraputico.

- En EA: apata, disfuncin, cognitiva, ejecutiva, depresin, ansiedad.


- Demencia vascular: apata, delirios, depresin.
- DLFT: desinhibicin, negligencia, bulimia, perdida de emociones, y de insight, vagabundeo, y
estereotipos. Si tiene afectacin de los hemisferios derecho (conducta antisociales y
agresividad). Si afecta al hemisferio izquierdo sufrir cambios de personalidad y de valores.
- LBD, PDD: delirios y alucinaciones. Tr de conducta de la fase REMcomn en la DLB.
Como se producen
A. Factores psicosociales:
- necesidades insatisfechas
- umbral de estrs disminuido
- teora de aprendizaje
- personalidad previa
B. Factores somticos
- cardiovascular
- frmacos

- infecciones
- dolor
C.Factores biolgicos
neuropatologa
alteracin de circuitos cerebrales
neurotransmisin alterada
gentica

D. Factores ambientales

entorno fsico
relacin con el cuidador
familia
sociedad

Factores desencadenantes:
- frmacos
- infeccin urinaria
- dolor, fiebre
- dficit sensorial
- personalidad premrbida
- ritmo circadiana (ms al anochecer, sundowning)
- factores ambientales (cambio de domicilio).
- factores dependientes de cuidador: mala comunicacin, enfado, sobreproteccin, falta de
atencin, exigencias excesivas.

FRECUENCIA DE SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES EN LA EVOLUCIN DE LA


DEMENCIA DE EA.

Agrupaciones sintomticas (clusters) en los SPCD

- Apata: ausente, sin intereses, motivacin.


- Agresin: resistencia agresiva, agresividad fsica, agresividad verbal.
- Activacin psicomotora: caminar incesante y/o sin sentido, seguir a otros, inquietud, acciones
repetitivas, trastorno circadiano.

- Depresin: tristeza, llanto, desesperanza, culpa, ansiedad.


- Psicosis: alucinaciones, delirios, identificaciones falsas.
Enfoque integral del tratamiento

TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
-Anticolinestersicos

Frmaco

Dosis inicial

Rango Dosis

Comentarios

Donepecilo

5 mg

10 mg

Precaucin en lcera GI
activa y en epilepsia

Rivatigmina

3 mg oral
4,6 transdrmica

6-12 mg
9,5 mg

Precaucin en lcera GI
activa y epilepsia

Galantamina

8 mg

24 mg

Precaucin en lcera GI
activa y epilepsia

- Antagonista de los receptores NMDA del glutamato

Frmaco

Dosis inicial

Rango Dosis

Comentarios

Memantina

5 mg

20 mg

Hipertensin. TQ

- Antidepresivos:

Grupo

Frmaco

Dosis inicial

Toma Diaria

ISRS

Fluoxetina

ISRS

Sertralina

50-100

1 por la maana

Poco
anorexgeno,pocas
interacciones

ISRS

Citalopram

10-20

1 por la maana

pocas
interacciones,
atencin en
arritmias

ISRS

Paroxetina

ISRS

Escitalopram

10-20

1 por la maana

Similar a citalopram

ISRS

Trazodona

50-300

1-3 comenzar por


la noche

perfil sedante
intenso,til en
ansiedad e
insomnio sin
depresin

ISRS

Venlafaxina

75-150

1 por la maana

sin efecto
anticolinrgico

ISRS

Duloxetina

30-60

por la maana

sin efecto
anticolinrgico

ISRS

Mirtazapina

15-30

una por la noche

til en insomnio y
ansiedad.
aumenta apetito y
peso

20 1 por la maana

20 1 por la maana

Comentarios
Parkinsonismo,
prdida de apetito
estimulante

Parkinsonismo,
leve efecto
anticolinrgico.
sedante

- Neurolpticos

Grupo

Frmaco

Dosis inicial

Toma Diaria

Comentarios

Tpico

Haloperidol

0,5-6

1-3

Eficaz en
agresividad, para
situaciones agudas
(corto plazo).

Tpico

Zuclopentisol

5-15

1-3

Eficaz en
conductas
disruptivas. Empleo
a corto plazo

Atpico

Risperidona

0,5-2

1-3

Eficaz en sntomas
psicticos, no
sedante, autorizado
en SPCD, efecto
extrapiramidal

Atpico

Ziprasidona

20-80

1-2

Eficaz en sntomas
psicticos. Sin
repercusin
metablica.
Alargamiento QT.

Atpico

Olanpazina

2,5-10

1 nocturna

Eficaz en
agresividad y
ansiedad, perfil
sedante, ganancia
peso, pocos
efectos
extrapiramidales

Atipico

Quetiapina

50-300

1-3

Perfil sedante
precisa titulacin
lenta, buena
tolerancia, sin
efectos
extrapiramidales

Atpico

Aripiprazol

2,5-15

1 maana

Eficacia en
agresividad, buen
balance eficaciatolerabilidad

- Benzodiacepinas

Grupo

Frmaco

Dosis inicial

Toma Diaria

Comentarios

Accin muy corta

Midazolam

3, 75-15

1-3

sedacin rpida y
breve

accin intermedia

Lorazepam

0,5-2

1-3

periodos de 1-2
semanas (peligros
de adiccin)

accin corta

Lormotazepam

0,5-2

1-3

periodos de 1-2
semanas (peligro
de adiccin)

accin intermedia

Clonazepam

0,5-2

Una nocturna

Trastorno de
conducta sueo
REM

accin intermedia

Alprazolam

0,25-1,5

1-2

Riesgo de cadas,
mejora el temblor
peligro de adiccin

accin larga

Clorazepato

5-10

accin larga

Diazepam

1 slo dosis nica, no


continuadas
5

1 slo dosis nica, no


continuadas

- Antiepilpticos

Frmaco

Dosis inicial

tomas diarias

Comentarios

Gabapentina

300-900

1-3
comenzar por la noche

Bien tolerado, eficaz en


ansiedad e insomnio,
buen perfil de
interacciones

Pregabalina

25-150

1-2
Comenzar por la noche

Eficaz en ansiedad e
insomnio, buen perfil de
interacciones

Carbamacepina

200-400

2-3
comenzar por la noche

eficaz en hostilidad y
agresividad

cido valproico

500-1000

1-3
comenzar por la noche

Eficaz en agresividad,
tolerancia no siempre
buena puede empeorar
la demencia

Toripomato

50-150

2 Eficaz en hipertimia y en
agresividad, disminuye
el apetito y el peso

Trastornos afectivos y ansiosos aparecen en el inicio y los psicticos en las fases intermedias.
Tambin los psicomotores, agitacin o deambulacin desaparecen en los estadios terminales.
Depresin y sntomas psicticos duran poco y duran ms la agitacin, agresividad o vagabundeo.
Escalas para evaluar:
NPI (afectacin crnica, pensamiento, conductas, alimentacin y sueo)
Cornell(depresin)
Yesavage
Suicidio Plutchik
Corrigan para el comportamiento agitado.

10 sntomas que no mejoran con psicofrmacos:


- deambular sin rumbo
- orinar o defecar en lugares inapropiados
- desvestirse en lugares inapropiados
- acciones perseverantes molestas
- conductas o ordenes repetitivas
- ocultar
- aparecer
- balanceo silla de ruedas
- aislamiento inapropiado
- caso omiso de restricciones
- comer objetos no comestibles
10 sntomas que mejoran con frmacos:
ansiedad, inquietud
tristeza, llanto, anorexia
agresividad verbal y fsica
apata y aislamiento
disturbios de sueo
conducta motora aberrante con agitacin/agresin
conductas vocales repetitivas
alucinaciones/delirios
conducta sexual inapropiada

Manejo: en qu consiste el problema/cuando aparece/donde aparece/que ocurre antes de que


aparezca/que sucede despus de la aparicin
Paciente asintomtico (medidas preventivas): sntomas leves moderados, hacer intervenciones
generales. Para sntomas graves tratamiento psicofarmacolgico.
observar durante 4 semanas.
Frmacos anticolinestersicos: 1 opcin del tratamiento a la vez protegen sus reservas
cognitivas.
En alzheimer, disminuye la serotonina
La gabapentina: buena tolerancia, sedante y hipntico.

DEPRESIN:
La culpa, pensamiento suicida son infrecuentes.
La intervencin farmacolgica se da en los 75% de los casos.
Qu hacer?
- ejercicio
- estimular para mantener capacidad funcionales
- sociolizar
- evitar periodos de silencio
- refuerzo positivo
- expresividad emocional
Intervencin farmacolgica:
- Sertralina: inicio 25 mg/d aumentando hasta 50-100 mg.
- Escitalopram: inicio 5mg diarios. Hasta 10 mg.
- Duales: mujeres sin estrgenos.
- Duloxetina: dolor. ansiedad.
- Si existe ansiedad, agresividad o trastornos de sueo: trazodona, mirtazapina, agomelatina.
- Evitar ADT por su efecto anticolinrgico
- TEC (TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN PACIENTES RESISTENTES).
ANSIEDAD:
40% de los pacientes con alzheimer
Manifestaciones negativas (intentar saber la causa, reducir estimulacin excesiva, ejercicio o
actividad para liberar energa).
Tratamiento farmacolgico: ISRS si se asocia con depresin.
Aisladamente: benzodiacepinas (lorazepam) a dosis bajas y poco tiempo.

APATA (sntoma conductual ms frecuente)


Lo ms frecuente
74% alzheimer
ausencia de reactividad emocional (en depresin si).
Tratamietno: agentes dopaminrgicos.
AGITACIN
Conductas de violencia verbal o fsico contra personas o objetos.
Causas: discusiones, ideacin delirante, alucinaciones, ansiedad, depresin, dolor, cansancio,
frmacos.
Valorar: seguridad enfermo y del entorno, presencia de factores causales y desencadenantes.
Sndrome crepuscular: ltima hora de la tarde. Hacer medidas higienicas.

Tratamiento no farmacolgico:
ambiente relajado con tono y luces suaves.
la msica suave puede ser tranquilizadora
manejar la situacin con el mnimo nmero de personas.
retirar los objetos peligrosos.
protegerse o pedir ayuda si la situacin empeora.

evitar respuestas airadas u hostiles


ceder en la discusin
evitar movimientos o gestos bruscos.
ponerse a la altura de su mirada, permanecer en pie frente a un paciente acostado o sentado
puede ser interpretado como amenazante.
- evitar el abuso de la inmovilizacin fisica.
La mitad de los pacientes agitados llega a ser francamente agresivos.
El trmino agitacin describe una alteracin motriz, vocal o verbal inapropiada, a la que no se
encuentra una explicacin.
Esta conducta perjudica al paciente, interfiere en las medidas de apoyo y en los esfuerzos de
ayuda.
Merece destacar, por las repercusiones que presenta, el sndrome crepuscular o del ocaso
caracterizado por delirios, confusin, pensamientos desorganizado, inatencin, inquietud,
hiperactividad, vagabundeo, agitacin, insomnios, alucinaciones, ansiedad e ira que se desarrollan
a ltima hora de la tarde o de la noche. en su manejo, proceden:
- medidas higinicas: regularizar horarios, aumentar las actividades diurnas y los contactos
sociales, evitar la soledad, limitar el sueo, aumentar la actividad diurna y la exposicin
lumnica.
- Medidas farmacolgicas: trazodona, AP de perfil sedante, inhibidores de colinesterasa,
melatonina y terapia lumnica.
Tratamiento farmacolgico:

- antipsicticos tpicos (puntual) o atpicos.


- presentaciones en solucin o VT.
- Trazodona (50-150 mg diarios) o escitalopram (5-10 mg), sentaran (50mg/d), en pacientes con
agitacin leve sin psicosis que no toleren los antipsicticos.

- benzodiacepinas: clonazepam, alprazolam, lorazepam.


- Antiepilpticos como tercera opcin (gabapentina, valproato, lamotrigina). pocos estudios
controlados.
ACATISIA
VAGABUNDEO
- No inmovilizarle, aumenta la ansiedad y agresividad.
- proponer otra actividad que sea de su agrado.
- facilitar un lugar adecuado para que camine de forma segura retirando o retirando obstculos
(sillas, alfombras, mesas).
- mejorar su orientacin mediante carteles o luces.
- retirar de su alcance objetos peligrosos o txicos
- vestirle con ropa y calzado cmodos.
- prevenir las fugas con cerraduras de difcil apertura
- proporcionarle una identificacin personal (medalla, pulsera)
- usar un dispositivo de identificacin electrnica
- no existe ningn frmaco til
ALTERACIONES DE LA IDENTIFICACIN:
Concepto: alteracin de la percepcin consistente en una ilusin asociada a un delirio secundario
que hace que el demencia sea incapaz de interpretar la realidad correctamente, deformndola.
Se puede manifestar de varias formas:

- error de identificacin de la propia persona no se reconoce en el espejo.


- sndrome de husped fantasma
- autorreferencialidad en la televisin. cree que acontecimientos televisivos se producen en su
entorno inmediato.

- SIED (Sndrome de identificacin errnea delirante). sndrome de capgras, fregoli, dobles


subjetivos, intermetamorfosis.
En alucinaciones: suelen tener sobre familiares amigos muertos. pero los viven sin angustia.
En la enfermedad de Lewy: las alucinaciones estn asociadas a miedo, angustia y agresividad.
Tratamiento farmacolgico:
Slo tratar los delirios y alucinaciones que generen ansiedad y angustia y no respondan a
medidas no farmacolgicas.
El donepezilo ha mostrado eficacia en los delirios y alucinaciones de la enfermedad de Alzheimer.
La rivastigmina puede mejorar estos sntomas en la enfermedad de cuerpos de Lewy.
Los frmacos de eleccin son los neurolpticos atpicos.
En cuanto a los neurolpticos:
- Tpicos: haloperidol 0,5-3 mg/da
Zuclopentisol 5-15mg/d

- Atpicos:
Risperidona 0,5-4 mg/da
Olanzapina 2,5-10mg/da
Quetiapina 25-300 mg/da
Clozapina 12,5-100 mg/da
Aripiprazol 2,5-15 mg/da
Ziprasidona 20-60 mg/d

TRASTORNOS DEL SUEO.

Tendencia a permanecer ms tiempo en la cama


tardan ms tiempo en conciliar el sueo
presentan interrupciones del sueo ms frecuentes
se quejan de dormir mal
presentan cansancio y somnolencia durante y el da y suelen dormir en horas de vigilia

insomnio: el verdadero insomnio se asocia a somnolencia diurna.


Sueo fragmentado con incremento de los periodos nocturnos de vigilia
menor proporcin de sueo REM
trastornos de conducta del sueo REM: parkinson, demencia por cuerpos de Lewy.
Tendencia a la inversin del ritmo sueo-vigilia con insomnio nocturno y somnolencia diurna.
Parasomnia: sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas, cefalea nocturna.

Tratamiento no farmacolgico:
-Cuantificar horas reales de sueo.
- valorar dolor e incomodidad en el vestido, calzado y ropa de cama.
- valorar fiebre, deseo miccional, ruido fro o calor.
- valorar presencia de fallo cardiaco como causa de nicturia.
- asegurar la miccin antes de acostarse

- evitar consumo excesivo de lquidos, cenas copiosas o cercanas a la hora de acostarse, siestas
prolongadas, diurticos durante la tarde, ruido, fro o calor excesivo.
- actividad fsica, bao relajan, infusiones (tila, manzanilla).
Tratamiento no farmacolgico

- agotar todas las medidas no farmacolgicas.


- trazodona (50-150mg), zolpidem 5-10 mg antes de acostarse
- Benzodiacepinas de vida corta-intermedia (lorazepam, lormetazepam) a dosis de 1-2 mg no
ms de 2-4 semanas. Clonazepam en alteraciones del sueo REM.

- Nunca usar antipsicticos slo para tratar alteraciones del sueo.


- AD de perfil sedante, aptos para el anciano, si procede.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA:

- Son muy frecuentes: 60 % de los pacientes


- Muy variados.

preferencia por comer dulces


aumento de la ingesta: hiperfagia
disminucin de la ingesta: secundaria o esencial
hiperoralidad y consumo de sustancias no alimenticias.
olvidar comer u olvidar que ya ha comido
disfagia.
El 50% de los pacientes pierden peso. Necesitan 34kcal/kg de peso.
Inapetencia: corregir alteraciones buco-dentales, tratar enfermedades generales y psiquitricas,
evitar frmacos anorexgenos. Cambiar el tipo de alimentacin y los sabores.
Hiperfagia: disminuir el valor calrico de los alimentos.
Disfagia faringo-esofgica: valoracin especializada.

CONDUCTA SEXUAL INAPROPIADA


- Ms frecuente en la demencia fronto-temporal, variante conductual.
- Lo habitual es que la actividad sexual disminuya o cese completamente.
- las agresiones sexuales son raras.
- las alteraciones sexuales ms habituales son los comportamientos exhibicionistas y la
masturbacin.

- no dar el hecho excesiva importancia, suele ser una conducta temporal que suele desaparecer
-

espontneamente.
no reaccionar nunca de forma brusca, sino con amabilidad.
si se masturba en pblico, conducirle suavemente a un lugar privado.
favorecer el contacto fsico y mostrar afecto es tranqulizador.
usar ropa con cierres de difcil apertura.

tratamiento farmacolgico:
no existen ensayos clnicos que aconsejen con un nivel de evidencia alto un frmaco para ste
trastorno de conducta. Datos de estudio no controlados y series de casos sugieren la eficacia de
antidepresivos ISRS, neurolpticos atpicos, estabilizadores del nimo y antiandrgenos (acetato
de ciproterona).

Conclusiones:
- tratar solo si repercuten
- primero estrategias no farmacolgicas.
- emplear frmacos solo en situaciones significativas por su severidad.
- los ICHE inhbidores de colinesterasa, pueden estabilizar los sntomas conductuales y pueden
retrasar el inicio con neurolpticos.
- individualizar el empleo de psicofrmacos, valorando la situacin orgnica del paciente.
- valorar el riesgo/beneficio, revaluar el tratamiento, y suspender cuando no sean necesarios.
- comparta con la familia las decisiones ms delicadas.