HISTORIA CLNICA

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos completos:
Fecha de nacimiento:
Edad actual:
Sexo:
Estado civil:
Ocupacin:
Procedencia:
Residencia actual:
Sala y servicio, N de cama: Hospital
, Sala de internacin
,
piso
, cuarto
, cama
.
10 Fecha de ingreso:
11 Fecha de la historia clnica:
12 Responsable de la historia clnica:
FIRMA:
II
ANAMNESIS.
1 Fuente de la Historia y confianza que merecen los datos: mismo paciente
cuyos datos merecen confianza.
2 A) Motivo de consulta: Signos y sntomas ms su cronologa.
B) Motivo de internacin: procedimientos diagnsticos y procedimientos
terapeticos.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Enfermedad actual y sus antecedentes:

Paciente con antecedentes de ..... que en la fecha present (signo o
sntoma predominante) descripcin:
DOLOR: Antigedad. Agudo, paroxstico recidivante o no, cronico

Paciente que ingresa por servicio de emergencia el domingo 13 de abril del 2014 a horas 20:00 pm,
por presentar un cuadro de diarrea en el transcurso del da, refiere que sus deposiciones tenan una
consistencia muy lquida, eran de color caf oscuro, de gran cantidad y con una gran fetidez, no
presentaba moco, sangre o pus. Manifiesta que al inicio del da, la frecuencia de las deposiciones no
era muy intensa, sin embargo en horas de la tarde alcanza una gran intensidad, porque a cada
instante senta la necesidad de defecar, presentaba pujo y tenesmo, hecho que le obliga a asistir al
servicio de emergencia. Adems estaba acompaado de vmitos de moderada cantidad y
contenido alimenticio, dolor en regin umbilical tipo clico, debilidad general, dolor de cabeza
holocraneana. La paciente manifest una disminucin casi total del apetito, no toleraba ningn tipo
de alimentos, no presentaba dolor a la masticacin, tampoco en cavidad oral, lengua o encas. No
presentaba problemas en la deglucin, presentaba pirosis retroesternal como consecuencia de los
vmitos, escuchaba sonidos de retortijn en su abdomen, no presentaba melena, rectorragia o
hematoquesia.
Manifiesta que el dolor se agrava con la ingesta de alimentos, y haber tomado mate de manzanilla
para tratar de calmar la diarrea. La paciente atribuye la causa a la ingesta de alimentos ingeridos
das anteriores, pero no s porque su dieta fue casi.

-Fecha de ingreso

- Signo o sntoma predominante:

TIPO
UBICACIN
TIEMPO
INTENSIDAD
IRRADIACION
SIGNOS Y SINTOMAS ACOMPAANTES

CONDICIONES AGRAVANTES
CONDICIONES ATENUANTES
ATRIBUCION
TRATAMIENTO
ANTECEDENTES
La paciente refiere que ya antes y no con mucha frecuencia tuvo
episodios de diarrea, sin embargo stos no presentaban gran intensidad
y se recuperaba rpidamente, por lo que no les prestaba mucha
atencin.

CONDICIONES DE INGRESO:
La paciente, que ingresa al servicio de emergencia acompaada de su
nieta, se encuentra consciente y orientada, aunque con muchas
manifestaciones de dolor intenso y de dificultad respiratoria, hecho que
obliga a la paciente a ingresar apoyada en su esposo.
-Modo de ingreso
-acompaantes
-nivel de conciencia
-sintomatologa

PERIODO DE INTERNACION
Paciente que ingresa a internacin y se le solicita qumica sangunea,
hemograma, radiografa de trax AP, coproparasitolgico, urocultivo,
valoracin por endocrinologa. La dieta que recibe es especial para
diabtico.
Tratamiento, ha recibido solucin fisiolgica, 1000 cc en 24 horas,
Solucin Ringer lactato 1000 cc en 24 horas, medicacin por va
endovenosa, OMEPRAZOL, METOCLOPROMIDA, CIPROFLOXACINA. Desde
su ingreso, la evolucin se muestra favorable, la diarrea, vmitos y
dems han desaparecido, sin embargo an presenta decaimiento.

o
o
o
o
o

-Exmenes de laboratorio
-Exmenes de imagen
-Dieta
-Tratamiento
-Evolucin
4 Antecedentes Personales:
a Patolgicos
Enfermedades clnicas: causa, momento de diagnstico, tratamiento,
evolucin actual
Quirrgicos: causa, tiempo de diagnstico, evolucin actual.
Traumticos o accidentales:
Alrgicos o autoinmunes:
b No patolgicos
Hbitos y costumbres:
Consumo de alcohol:
Tabaco:
Drogas:
Coca:
Alimentacin:
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:
Entre comidas:
Vivienda:
Servicios bsicos: luz elctrica, servicio de agua potable de
cooperativa, servicio de alcantarillado, eliminacin de basuras al
carro basurero.
Hacinamiento:
Convivencia con animales:
Ocupacin:
Profesin:
Educacin:
Deportes:
c Antecedentes familiares: edad, estado de salud, causa de
fallecimiento en caso.

Padre:
Madre:
Esposo:
Hijos Sexo, edad, estado de salud

Hermanos: Sexo, edad, estado de salud

d Antecedentes Gineco-obsttricos:
Ginecolgicos:
Menarquia:
Menopausia:
Ciclos Menstruales:
Obsttricos:
Gestas:
Partos:
Abortos:
# de hijos vivos:
Conoce los mtodos de anticoncepcin.
5 Revisin por sistemas.
a Sistema de la vista
No utiliza lentes.
Refiere no tener problemas de agudeza visual (miopa,
hipermetropa, astigmatismo).
Refiere no tener fotofobia.
Refiere no presentar visin borrosa.
Refiere no presentar dolor en el globo ocular o prpados.
Refiere no padecer de daltonismo.
b Sistema del odo
Refiere no padecer hipoacusia.
Refiere no padecer tinitus.
Refiere no tener problemas con el equilibrio.
Refiere no presentar otorrea.
Refiere no padecer hiperacusia.
c Sentido del olfato:
Manifiesta respirar por la boca durante la noche.
Refiere no tener epistaxis frecuentes.
No presenta prurito frecuente en la regin nasal.
No presenta excesiva secrecin nasal.
Distingue bien los olores.
No percibe anormalmente malos olores.
d Sentido del gusto
Refiere no presentar molestias en la lengua.
Refiere no padecer disfagia.
Refiere no presentar odinofagia.
Refiere percibir bien los sabores.
Refiere que no se atora frecuentemente al deglutir.

h
i

Refiere que no presenta hemorragias o inflamaciones en la

mucosa bucal.
Sistema ganglionar hematolgico
Refiere no padecer de anemia.
Refiere que sus heridas sanan fcilmente.
Refiere que no ha notado la aparicin de ganglios inflamados.
Refiere que no se hace heridas con facilidad.
Refiere que no presenta edemas.
Sistema cardiovascular
Refiere que no manifiesta dolor precordial.
Refiere que no presenta disnea frecuentemente.
Refiere que no presenta edemas.
Refiere que no presenta ortopnea.
Refiere no presentar cianosis.
Sistema respiratorio
Refiere que no presenta dolor al respirar o toser.
Refiere que no presenta cianosis.
Refiere que no presenta disnea.
Refiere que no presenta tos.
Refiere que no emite secreciones purulentas o sanguinolentas.
Refiere que no presenta taquipnea.
Sistema digestivo: referido en enfermedad actual.
Sistema genitourinario
Consume lquido normalmente.
Refiere que no presenta disuria.
Refiere que no presenta poliuria.
Refiere que no presenta polaquiuria.
Refiere no presentar anuria.
Refiere que no presenta hematuria.
Sistema locomotor
Refiere mover sin dificultad las articulaciones.
No refiere malformaciones seas
No refiere debilidad muscular.
No refiere se fractura con facilidad.
No refiere cojera.
Sistema tegumentario.
Refiere no presentar prurito.
Refiere no tener cambios de coloracin en la piel.
No refiere sudar excesivamente.
No refiere prdida de cabello.
No refiere cambios de coloracin en la uas.
Sistema nervioso
Manifiesta no sentir flacidez muscular.
Refiere cefaleas frecuentes
No manifiesta temblor de miembros.
No refiere problemas con la memoria.

III

No refiere parestesias frecuentes.

No refiere traumatismos anteriores.
EXPLORACION FISICA

A. GENERAL.
Signos vitales
-Presin arterial
-Pulso
-Frecuencia cardiaca
-Frecuencia respiratoria
-Temperatura
Datos antropomtricos
-Peso
-Talla
-Circunferencia ceflica, Trax, Brazo
- Grosor de Pliegues cutneos
-Circunferencia abdominal
Actitud
-Decbito ventral, decbito dorsal, decbito lateral.
-Sentado, de pie, marcha.
Nivel de conciencia
-Alerta
-Somnolencia
-Obnubilacin
-Estupor
-Coma
Orientacin
-tiempo
-persona
-espacio
Facies
Biotipo
-Longilineo
-Brevilineo
-Atltico
Estado de nutricin
Estado de hidratacin
Estado aparente de salud
Edad aparente
B. REGIONAL
Cabeza
Cara
-frontal
-ojos y parpados
- nariz y senos maxilares
-odos y mastoides

-boca y labios
Cuello, ganglios y tiroides.
Trax anterior
Trax posterior
Abdomen posterior
Abdomen anterior
Regin inguino - plvica
Extremidades superiores e inferiores
C. EXPLORACION FISICA NEUROLOGICA
Central:
-pares craneales
-motoneurona inferior y superior
Perifrica
-reflejos superficiales
-reflejos profundos
-reflejos patolgicos.

IV

DIAGNOSTICOS
Regional u orgnico
Funcional
Sistmico
Sindromico
Diferencial
Etiolgico
Teraputico