Ecografa en

Endocrinologa
Autores
Dr. Juan Esteban Fanti
Especialista en ecografa.
Especialista universitario en diagnstico por imgenes - UBA.
Especiallista en medicina nuclear.
Jefe del servicio de ecografa del Hospital Sirio Libans.

Dra. M. Florencia Fanti

Especialista en ecografa.
Mdico ecografista del Hospital Militar.
Mdico ecografista del Hospital Sirio Libans.
.

-1-

Ecografa en endocrinologa

INDICE
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Glndula tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1) Ecografa tiroidea : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Ndulos tiroideos benignos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Ndulos tiroideos malignos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2) Doppler-color tiroideo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3) Puncin guiada por ecografa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4) Ecografa de cuello en el control del cncer tiroideo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5) Elastoultrasonografa (EUS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
En conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Glndula paratiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Enfermedad poliqustica del ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Glndulas suprarrenales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Tumores pancreticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

-2-

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

INTRODUCCIN
La ecografa es un mtodo de diagnstico por imgenes que es usado en forma generalizada para la
evaluacin de todo el cuerpo y que desde la dcada del setenta, poca de su introduccin, ha evolucionado tecnolgicamente en forma ininterrumpida. Es un mtodo no invasivo que no utiliza radiacin ionizante y hasta la fecha no se ha demostrado patologa asociada a su uso rutinario.
Esta separata tiene la finalidad de acercar al lector, tanto mdico clnico como endocrinlogo, los
elementos habitualmente utilizados por los especialistas en ecografa para el diagnstico de las lesiones relacionadas con la patologa endocrina.
Desarrollaremos su uso en el estudio de la glndula tiroidea, de las glndulas paratiroideas, de las
glndulas adrenales, de los tumores funcionantes del pncreas y de las gnadas femeninas y masculinas desde el punto de vista fundamentalmente endocrinolgico, teniendo en cuenta que es muy
difcil hacer una distincin absoluta entre lo endocrinolgico y lo no endocrinolgico.

GLNDULA TIROIDEA
El mtodo de diagnstico ms sensible para detectar patologa tiroidea no palpable es la ecografa;
sin embargo, su baja especificidad obliga a utilizar la puncin aspirativa con aguja fina (PAAF) a fin
de determinar si el ndulo es maligno o benigno. La baja especificidad es debida a la superposicin
de las caractersticas ecogrficas del cncer y de las lesiones benignas.
En el estudio de la patologa tiroidea esta metodologa involucra:
1) Ecografa tiroidea
2) Eco Doppler color tiroideo
3) PAAF de tiroides y de adenomegalias, guiada por ecografa
4) Ecografa de cuello en el control del Ca tiroideo
5) Elastoultrasonografa

-3-

Ecografa en endocrinologa

1) Ecografa tiroidea :
El paciente debe ser estudiado preferentemente en decbito supino con hiperextensin del cuello
para realizar la inspeccin y la palpacin, y con transductor de frecuencia variable entre 7 y 12 Mhz.
Debe rastrearse con innumerables cortes sagitales y axiales con la finalidad de reconstruir tridimensionalmente la morfologa glandular y conocer con precisin los lmites ceflicos y los caudales
de ambos lbulos y del istmo. No detallaremos aqu la anatoma, sino que nos detendremos esencialmente en su utilidad, a saber:
a) evaluar la morfologa glandular (tamao, agenesia total o parcial, hipoplasia lobar).
b) determinar la presencia de ndulos y de lesin asociada.
c) determinar el tamao de los ndulos y sus caractersticas ecogrficas.
d) realizar el seguimiento de los ndulos post-tratamiento.
e) realizar el screening en los pacientes con riesgo de cncer (radiacin cervical, antecedentes de
Ca familiar).
f) rastrear el resto del cuello para descartar compromiso de partes blandas y/o secundarismo ganglionar, as como tambin la presencia de restos del conducto tirogloso y de patologa extra tiroidea coexistentes.
Por lo tanto, es preciso recalcar que en la evaluacin de la glndula tiroidea es necesario efectuar,
concomitantemente, la ecografa tiroidea y la ecografa del resto del cuello o partes blandas.
Aproximadamente el 40% de la poblacin general tiene ndulos tiroideos no palpables ni visibles de
los cuales, alrededor del 9%, son malignos. La ecografa asociada al Doppler-color permite seleccionar los ndulos de mayor riesgo de malignidad para realizar el estudio citolgico por medio de la
PAAF guiada por ecografa, siendo imprescindible la presencia de un citlogo y un ecografista con
experiencia.
Debe tenerse en cuenta que todos los signos ecogrficos expuestos se superponen en las lesiones
benignas y malignas, por lo que la decisin de la biopsia de tal o cual ndulo quedar supeditada fuertemente al criterio del especialista en ecografa.
En general los ndulos benignos se presentan como masas slidas de bordes netos, qusticas o slido-qusticas, con macrocalcificaciones y en cscara de huevo, pudiendo observarse halo perifrico
completo o incompleto. Generalmente son mltiples y tienen poca vascularizacin en su interior.
Los quistes coloideos tienen generalmente el signo de la cola del cometa. Suelen verse frecuente-

-4-

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

mente en los adolescentes y la mayora de las veces disminuyen, tanto en nmero como en tamao
con los controles sucesivos, siendo controvertido el valor patolgico de los mismos en la adolescencia y en la juventud.
Los ndulos malignos generalmente son heterogneos, de bordes mal definidos; la gran mayora son
hipoecoides, ms altos que anchos, siendo altamente especficas las microcalcificaciones (psamomas) y la vascularizacin predominante en su interior.
Clasificacin de los ndulos tiroideos Tabla I
Ndulos Malignos
Ca papilar

representa el 90% de todos los cnceres tiroideos; la mayora

tiene apariencia slida, y son hipoecoides; predominantemente
slidos con componente coloideo; con irregularidad de sus
bordes; presentan calcificaciones puntiformes (psamomas); 10
a 20% son multicntricos; tienen en su interior seal vascular
Tipo II o Tipo III.

Ca folicular

es slido, hiperecoico o isoecoico; algunos tienen componente

qustico; aproximadamente el 80% presentan el signo del halo
completo; tienen en su interior seal vascular Tipo II o Tipo III.

Ca medular

slido hipoecoico; con borde irregular; tienen en su interior

vascularizacin anrquica Tipo III.

Linfoma tiroideo

95% tiene antecedente de Hashimoto; es ms comn en el no

Hodgkin; es de apariencia slida e hipoecoide; con irregularidad
de los bordes; uninodular o multinodular.

Metstasis tiroideas

son de apariencia slida, hipoecoide y heterognea; uninodular

o multinodular. Las ms comunes son: Ca de colon, melanoma,
mama y pulmn.

Ndulos Benignos
Quistes

son anecoides; tienen bordes netos; presentan el signo de la

cola de cometa

Adenomas

son qusticos o slidos; tienen pared definida; presentan el

signo del halo; con macro calcificacin en su interior; o calcificacin en cscara de huevo

Tiroiditis de Hashimoto

presenta ndulos pequeos o grandes; con lmites bien definidos o pobremente definidos; no tiene seal vascular en su interior; se observan septos fibrinoides nicos o mltiples; lleva
a la hipotrofia glandular

-5-

Ecografa en endocrinologa

Ndulos tiroideos benignos:

Incluyen quistes simples, adenoma coloide, adenoma folicular, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis
subaguda, tiroiditis aguda supurada.
a) quistes coloideos: muy frecuentes de encontrar a toda edad y especialmente en la adolescencia,
son anecoides (sin ecos en su interior) y, al Doppler-color, no tienen seal vascular ni en la periferia ni en el interior (Fig. 1 y 2). Presentan el signo de la cola de cometa.

Figura 1 y 2. Quistes coloideos simples. Imagen anecoide de bordes bien definidos. Se observa foco ecognico de coloide
denso signo de la cola de cometa (entre cruces).

b) ndulo adenomatoso: hiperplasia de clulas

foliculares benignas; a menudo son mltiples,
acumulan coloide y desarrollan degeneracin
qustica. La mayora de las veces tienen componente coloide dominante y, cuando presentan el signo de la cola de cometa, son
benignos con especificidad cercana al 100%.
Al Doppler-color predomina la seal vascular
en la periferia y, en muchas oportunidades, carecen de flujo. (Fig. 3)

Figura 3. Ndulo adenomatoso. Imagen hipoecoide slida de

bordes bien definidos.

-6-

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

c) adenoma folicular: son similares ecogrficamente a los ndulos adenomatosos, generalmente

tienden a la calcificacin y con Doppler color tienen seal vascular predominantemente perifrica (Fig. 4 y 5)

Figura 4 y 5. Adenomas foliculares. Ndulos hipoecoides de bordes definidos y halo completo. Se observa una calcificacin puntiforme en su interior (entre cruces)

-7-

Ecografa en endocrinologa

d) tiroiditis de Hashimoto: es una de las patologas ms frecuentes mediada por anticuerpos que
daan la glndula con infiltrados linfocitarios de aspecto micro y macro nodular, asociado en
gran nmero a tabiques fibrinoides cicatriciales y a adenomegalias menores a 10mm, con y sin
hilio vascular generalmente ubicadas en el compartimiento linftico anterior del cuello (VI) (Fig.
6 y 7). Al Doppler color tienen seal vascular perifrica y, en oportunidades, toda la glndula o
bien todo un lbulo estn hipervascularizados, lo que sugiere tiroiditis en actividad.
Es til recordar una patologa muy poco frecuente que es el linfoma primario o secundario en
la glndula tiroidea, siendo el no Hodgkin el ms frecuente. En casi el 90% de los pacientes hay
antecedentes de tiroiditis de Hashimoto previa.
e) tiroiditis subaguda de De Quervain: siendo una entidad de diagnstico clnico, es muy poco lo
que puede aportar la ecografa; sobre todo por ser un estudio que es desaprobado siempre por
el paciente debido al dolor. La glndula ecogrficamente puede estar aumentada de tamao sin
lesin focal definida o bien presentar reas de menor ecogenicidad a nivel subcapsular. Al Doppler color estas reas son avasculares o con pobre vascularizacin perifrica (tipo I). Habitualmente se observan ganglios inflamados con hilio vascular.
f) tiroiditis aguda supurada: entidad muy rara donde la ecografa tiene muy poca utilidad, salvo para
identificar la extensin del absceso y permitir el control del drenaje guiado del mismo. La imagen caracterstica es de una formacin heterognea predominantemente hipoecoide con o sin
septos y material en suspensin (detritos).

Figura 6 y 7. Tiroiditis de Hashimoto. Cortes longitudinales de ambos lbulos tiroideos. Se observa una disminucin del tamao
de los mismos con mltiples imgenes hipoecoides de aspecto pseudonodular y tabiques o septos fibrinoides entre ellos.

-8-

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

Ndulos tiroideos malignos:

Incluyen el cncer papilar; el folicular, el anaplsico (los dos ltimos ms comunes en reas con dficit de yodo) y el cncer medular.
a) cncer papilar: representa casi el 80% de los cnceres tiroideos. Las caractersticas ecogrficas
del Ca papilar es muy variable e inespecfico. Habitualmente es hipoecoico con mrgenes mal definidos, microcalcificaciones y seal vascular dominante en el interior; otras veces tiene componente coloide con microcalcificaciones y heterogeneidad acstica (Fig. 8 y 9). Los ganglios
metastsicos suelen remedar la imagen del ndulo de origen, y representan, en el 10% de los
casos, la forma de presentacin clnica y ecogrfica inicial (Fig. 18).

Figura 8. Carcinoma papilar. Corte longitudinal (A) y transversal (B) de un ndulo hipoecoide de bordes mal definidos (flechas)
con microcalcificaciones en su interior (punta de flecha).

-9-

Ecografa en endocrinologa

Figura 9. Carcinoma papilar. Corte longitudinal y transversal de un ndulo Hipoecoide de bordes parcialmente definidos con tres
imgenes ecognicas en su interior que corresponden a focos de microcalcificaciones.

Figura 18. Se observa un ganglio en el compartimiento lateral

izquierdo del cuello (CLIC) de forma semiovalada pero con
imgenes ecognicas en su interior (puntas de flechas) que
corresponden a focos de microcalcificaciones.

- 10 -

Figura 10. Carcinoma folicular. Ndulo Hipoecoide slido con

ecos en su interior y halo incompleto.

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

b) cncer folicular: es el segundo en frecuencia detrs del papilar con aproximadamente 14% de
todos los cnceres tiroideos. Pueden originarse en adenomas foliculares benignos. Rara vez metastatizan en ganglios cervicales. Este cncer puede presentarse como hiperecoide y, a veces, isoecoide
con halo incompleto (Fig. 10)
c) cncer medular: representa aproximadamente el 5% de los Ca tiroideos. La calcitonina elevada sugiere evaluar la glndula y detectar el o los ndulos que, cuando son hereditarios, estn relacionados con el MEN tipo II; siendo, en el 90% de estos casos, multicntricos y bilaterales. Casi siempre
debuta con metstasis en ganglios, pulmn, hueso e hgado; y, algunas veces, con invasin de partes
blandas del cuello. En estos pacientes debe realizarse siempre ecografa de las glndulas adrenales
para detectar el feocromocitoma, ya que muchas veces cursa sin elevacin de las catecolaminas. Ecogrficamente es de aspecto slido, hipoecoide, bordes irregulares, con focos ecognicos mayores a
los del Ca papilar que representan depsito de amiloide, y tiene seal vascular intensa en el interior (Tipo III).
d) cncer anaplsico: representa el 1 al 2% de los cnceres tiroideos y es muy agresivo. Invade localmente y rpidamente metastatiza en ganglios y a distancia. Ecogrficamente es una lesin slida
hipoecoide, heterognea, con bordes irregulares e invasin de tejidos adyacentes. La vascularizacin puede ser escasa debido a la necrosis intratumoral dado el rpido crecimiento.

2) Doppler-color tiroideo:
La tcnica Doppler-color ha sido utilizada en la evaluacin de los ndulos tiroideos con la finalidad
de obtener signos que sugieran riesgo de malignidad y as decidir cundo efectuar la puncin guiada.
La clasificacin sobre los tipos de vascularizacin de los ndulos tiroideos ampliamente aceptada es:
1) Tipo I: ausencia de flujo dentro del ndulo.
2) Tipo II: flujo perifrico
3) Tipo III: flujo en el interior
En funcin de nuestra experiencia y de la variabilidad entre diferentes observadores, nosotros creemos que es ms prctico dividirla en cuatro tipos; sobre todo porque, con los nuevos equipos, es
casi nula la cantidad de ndulos sin seal vascular:

- 11 -

Ecografa en endocrinologa

1) Tipo I: vasos perifricos (Fig. 11)

2) Tipo II a: vasos en el interior y en la periferia, stos predominantes (Fig. 12).
3) Tipo II b: vasos en el interior y en la periferia, aqullos predominantes (Fig13).
4) Tipo III: vasos slo en el interior (Fig. 14 a y 14 b)
Esto permite aumentar la sensibilidad de la tcnica, ya que el II b y el III seran de alto riesgo y el
tipo I y el tipo IIa, de bajo riesgo, aumentando de este modo la sensibilidad del mtodo.

Figura 11. Corte longitudinal de un ndulo slido con vascularizacin tipo I. Se observan slo vasos perifricos.

Figura 12. Corte longitudinal de un ndulo slido con vascularizacin tipo IIa. Se observa vascularizacin central y perifrica
siendo sta dominante.

- 12 -

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

Figura 13. Corte longitudinal de un ndulo slido con vascularizacin tipo IIb. Se observan vasos perifricos y centrales siendo
stos dominantes.

Figura 14. Corte longitudinal de un ndulo slido (entre puntas de flecha) observndose vascularizacin slo en el interior
del mismo (flecha) tipo III.
Figura 14b. Ndulo slido hipoecoide (entre cruces) donde se
observa un vaso central nico. Tipo III.

- 13 -

Ecografa en endocrinologa

Mencin especial reviste la denominada disminucin generalizada de la ecogenicidad con aumento

difuso de la vascularizacin al Doppler-color, hallazgo atribuible a la enfermedad tiroidea autoinmune con actividad elevada de anticuerpos, que
hemos observado sobre todo en los pacientes
con Hashimoto con predisposicin al hipertiroidismo (Fig. 15; 16 y 17).

Figura 15. Doppler-color en un paciente con tiroiditis de Hashimoto. Se observa un aumento generalizado de la vascularizacin.

Figura 16. Corte transversal de ambos lbulos en un paciente con Tiroiditis de Hashimoto. Se observa una disminucin generalizada de la ecogenicidad del lbulo izquierdo en comparacin con el derecho.

Figura 17. Doppler color en el mismo paciente de la figura anterior. Se observa un aumento generalizado de la vascularizacin
en el lbulo izquierdo en comparacin con el derecho.

- 14 -

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

3) Puncin guiada por ecografa:

Por convencin todos los ndulos de 10mm o mayores deben ser punzados. Los ndulos de menor
tamao sern punzados si existieren signos ecogrficos de malignidad o sndrome MEN II o radioterapia previa en cuello. Consideramos necesaria la presencia de un citlogo durante la puncin, debido a que en la Argentina el costo-beneficio no involucra los precios del primer mundo y nuestra
poblacin de pacientes es, por naturaleza, renuente a someterse a nuevas punciones.
La presencia del citlogo permite determinar la calidad del material extrado y evitar as la repeticin de la tcnica; ms an cuando, a medida que aumenta la edad, nos encontramos con que ms
del 50% de las mujeres mayores de 70 aos tienen ndulos.
Desde el trabajo de Solares y col.(4), en que la incidencia de Ca tiroideo era del 5%, hemos llegado
a una tasa del 15% actual, segn estadstica de Yassa (5). Si bien no son comparables, debido a que
el primero es en autopsias y el segundo en biopsias con aguja fina, sta ltima cifra est ms cerca
de lo que nosotros hallamos en la prctica diaria.
En general el mtodo es bien tolerado por la mayora de los pacientes, no requirindose el estudio
de la coagulacin; salvo que haya antecedente de discrasia familiar; en cuyo caso, debe ser el especialista en hemostasia quien decida qu estudios realizar. En los pacientes anticoagulados y antiagregados es el mismo especialista quien debe decidir el manejo de la medicacin.
Debemos resaltar que la mayora de los pacientes acceden a nuestro Centro con miedo al procedimiento y al resultado, lo cual genera ansiedad y temor al dolor y potencia la falta de colaboracin;
ms an si es menester obtener ms material citolgico y si se ha producido hemorragia subcutnea o subcapsular tiroidea (las ms comunes). El mtodo no requiere anestesia local, pero hemos
observado que la aplicacin de crema anestsica en la piel una hora antes del estudio, segn la propuesta de una colega, genera un efecto placebo que permite punzar con mayor tranquilidad.
Nosotros usamos una aguja 25G, la cual se avanza y retrocede, al alcanzar el ndulo, en aproximadamente diez oportunidades, dejando que el material ascienda por capilaridad; y slo utilizamos aspiracin cuando no logramos llenar el tip de la misma, o bien si parece tratarse de coloide muy
espeso. Como slo trabajamos con citlogo presente, podemos reiterar la puncin del ndulo sospechoso de malignidad hasta que obtengamos una cantidad suficiente de material celular, tanto para
confirmarlo como para descartarlo.
En algunos ndulos muy duros usamos aguja 23G y 21G con aspiracin, dado que suele tratarse de
lesiones secundarias a fibrosis, predominantemente por tiroiditis de Hashimoto.
Cuando encontramos adenomegalias sin hilio vascular en los compartimientos VI, IV y Va, los punzamos para descartar metstasis; an en los casos en los que no se haya comprobado el primario
en la puncin de los ndulos sospechosos, ya que podra tratarse de un microcarcinoma. Adems
del estudio citolgico, realizamos dosaje de Tg en el lavado de la aguja.

- 15 -

Ecografa en endocrinologa

4) Ecografa de cuello en el control del cncer tiroideo

La evaluacin del cuello (aqu llamada partes blandas) permite la identificacin de trombos tumorales en las venas tiroideas y yugulares, y el compromiso de los tejidos peritiroideos; hallazgos que suelen ser observados en el Ca medular, el Ca anaplsico y raramente en el Ca folicular. Debe
recordarse que 15 a 20% de los pacientes con ndulos malignos (generalmente Ca papilar) tienen
metstasis ganglionares. Los ganglios afectados habitualmente son los ubicados en el compartimiento
linftico anterior (VI) y en los compartimientos IVa y Va.
Los ganglios metastsicos tienen necrosis qustica en el 25%, microcalcificaciones en el 50% y son
hiperecoicos en el 80% de los pacientes (Fig. 18). Debemos recordar que la forma ovalada del ganglio y la presencia de hilio son hallazgos habituales en los de etiologa benigna (Fig. 19, 20a y 20b).
En el post-operatorio de la tiroidectoma total es muy frecuente confundir las secuelas de la ciruga con tejido restante, o bien creer que se trata de recurrencia tumoral. Ello se debe a la presencia de granulomas cicatriciales y de neuromas, cuya caracterstica ecogrfica tpica es la de una
imagen hipoecoide con centro ecognico, y que se diferencian slo porque los ltimos generalmente
son superficiales y dolorosos, hallndose en algunos casos por detrs de la cartida.
Otra imagen que suele ser confundida con tejido restante es la del timo, visible en ocasiones en el
hueco supraesternal.
Es importante evaluar en forma sistemtica cada compartimiento del cuello, en bsqueda de adonomegalias sospechosas, y correlacionar con el dopaje de tiroglobulina; ya que muchas veces hemos
encontrado pacientes con estudios PET que han resultado falsos positivos.

Figura 18. Se observa un ganglio en el compartimiento lateral

izquierdo del cuello (CLIC) de forma semiovalada pero con
imgenes ecognicas en su interior (puntas de flechas) que
corresponden a focos de microcalcificaciones.

- 16 -

Figura 19. Imgenes ganglionares ovaladas, hipoecoides ubicadas en el compartimiento lateral del cuello.

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

Figura 20 a y 20b. Evaluadas con Doppler-color se observa seal vascular en el hilio de todos los ganglios encontrados, hallazgo
habitual en los de etiologa benigna.

- 17 -

Ecografa en endocrinologa

5) Elastoultrasonografa (EUS)
Un captulo aparte merece la elastoultrasonografa (EUS), metodologa en desarrollo an y que, utilizando la capacidad de medir la elasticidad del tejido que constituye un ndulo, permite identificar,
por medio de una tcnica ms objetiva, las lesiones sugestivas de malignidad; lo que sumara una
nueva herramienta para decidir el estudio histolgico, ms an en los casos en que la citologa inicial no coincidi con los hallazgos ecogrficos sugestivos de malignidad o fue inespecfica. La EUS
provee una medida de la elasticidad de un tejido al aplicarle una fuerza conocida, midiendo el grado
de distorsin que se produce en la misma al atravesar dicho tejido. Ya se sabe que no se puede utilizar en los ndulos tiroideos con macrocalcificaciones, en los menores de 8mm, en los que tienen
ms del 20% de componente qustico y en los conglomerados nodulares. Esto limita fuertemente
su utilidad, siendo probablemente til en casos seleccionados; aunque un mtodo derivado de esta
tcnica, el de autocorrelacin combinada, ha demostrado una excelente sensibilidad y especificidad. Pero no pueden an considerarse definitivos estos resultados, necesitndose ms trabajos prospectivos.
Semiolgicamente la palpacin es un mtodo que permite identificar la tensin de una lesin accesible al tacto y, por lo tanto, ser utilizada como herramienta para decidir efectuar estudios citolgicos o histolgicos; pero al ser subjetivo, deja libradas las decisiones a la experiencia y adems no
permite el anlisis de los ndulos que no son palpables o estn por detrs de otro palpable. Ejemplos de ello son las lesiones mamarias y las prostticas, accesibles al examen semiolgico, dejando
fuera de posibilidad de anlisis aquellas lesiones que estn alejadas de la superficie. Mejorando la sensibilidad y reduciendo la subjetividad de la palpacin, se puede obtener un impacto significativo en
el pronstico de los cnceres de mama, de la prstata y de tiroides.
En un esfuerzo por mejorar la sensibilidad de la palpacin y proveer una medida cuantitativa de lo
palpable, hay investigadores que estn trabajando en las innovaciones tecnolgicas en imgenes para
mostrar, con un mapeo cuantitativo, la elasticidad de las lesiones. Se ha demostrado que la EUS permite distinguir entre el Ca papilar y otras lesiones con el ndice de elasticidad calculado por este
mtodo con especificidad del 96% y sensibilidad del 82%. Otros estudios han demostrado que la EUS
puede ser usada para decidir la PAAF en los ndulos con citologa indeterminada o no diagnstica
en punciones previas, siendo de utilidad en la seleccin de los pacientes pasibles de ciruga.
Creemos que este mtodo an no ha alcanzado el desarrollo tecnolgico para pasar a ser un mtodo auxiliar de uso rutinario y de costo accesible.

- 18 -

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

En conclusin
1)

La ecografa permite detectar ndulos no palpables en la poblacin general (incidentalomas).

2)

Todo ndulo debe ser evaluado con ecografa de tiroides y de partes blandas del cuello para
descartar la presencia de adenomegalias sugestivas de secundarismo, las anomalas del conducto tirogloso, la presencia de patologa asociada (tanto paratiroidea como adenomegalias
metastsicas en otros compartimientos que sugieran malignidad de otro origen), y tambin
de tumores laterales del cuello.

3)

Es fundamental utilizar asociadamente la ecografa convencional y el Doppler-color junto a

la PAAF en el diagnstico de la patologa tiroidea.

4)

Las lesiones malignas y benignas suelen presentarse al mismo tiempo; y ms an el Ca papilar, que es multicntrico entre el 10 y el 20% de los casos; por lo que la multinodularidad no
garantiza benignidad.

5)

Los ndulos qusticos puros son benignos, siendo invariablemente predictor de benignidad el
signo de la cola de cometa.

6)

Si un ndulo tiroideo slido es hiperecoide, la probabilidad de malignidad es del 4%; si es isoecoide, es del 25%; y si es hipoecoide, la probabilidad alcanza el 63%.

7)

La presencia de halo es un signo de benignidad cuando es completo; cuando es incompleto,

baja mucho el valor predictivo del mismo. Debe recordarse que las neoplasias foliculares pueden tener halo completo o incompleto.

8)

Las calcificaciones en cscara de huevo y las macro calcificaciones suelen ser observadas en
las patologas benignas; no obstante algunos Ca. papilares no slo tienen micro calcificaciones, sino que tambin tienen macro calcificaciones.

9)

La seal Doppler en el interior de las lesiones nodulares (tipo III) las convierte en lesiones
de alto riesgo; por lo que, si la citologa fuera inconclusiva o no suficiente para diagnstico,
debe sugerirse la ciruga con fin diagnstico y/o teraputico.

10)

Si un ndulo fuese hipoecognico, de bordes irregulares, con microcalcificaciones y midiera

ms de 5mm debe ser punzado con aguja fina bajo control ecogrfico; ms an si el paciente
tiene antecedente de Ca familiar, antecedente de radioterapia cervical o exposicin a la radiacin sobre todo en la niez. El ecografista debe sugerir la PAAF guiada ante dos o ms de
esos signos ecogrficos, ya que tendr una probabilidad muy alta de ser maligno.

- 19 -

Ecografa en endocrinologa

11)

Si slo tuviera uno de esos signos ecogrficos, debe ser evaluado con Doppler-color; y si la
vascularizacin es tipo III, tambin se debe sugerir la PAAF, independientemente de su tamao.

12)

En todo bocio multinodular debe sugerirse la PAAF, cuando la o las lesiones superen los
10mm; an si no tuvieren signos ecogrficos de malignidad, debindose tomar como mnimo
muestreo de cuatro de los ndulos.

13)

Al haber aproximadamente un 2% de falsos negativos en la PAAF, los ndulos benignos deben

ser controlados al ao por ecografa y por Doppler-color; y si aumentaren de tamao en un
20% o bien la seal vascular cambiare, debera volverse a realizar la PAAF. Nosotros creemos
que el aumento debe ser midiendo siempre slo el dimetro mayor, y no todos los dimetros o en dos de ellos, como est publicado, porque la medicin de la tres dimensiones genera gran variabilidad interobservador; recordando que el aumento del tamao de un ndulo
no es criterio de sospecha de malignidad, ya que la incidencia de Ca en estos pacientes es igual
a la de la poblacin general.

14)

Por todo lo anterior, el objetivo primordial del ecografista es diferenciar los pacientes con
probabilidad de tener cncer de tiroides (1,5% de todos los cnceres) de los que tienen lesiones benignas, proponiendo la PAAF y separando los pacientes con ndulo de alto riesgo
de malignidad de los de bajo riesgo.

GLNDULA PARATIROIDES
Las glndulas paratiroides, debido a su pequeo tamao, no son visibles ecogrficamente en condiciones normales. Por lo tanto se hacen visibles en la ecografa (US) cuando se ven afectadas por alguna patologa, siendo las ms comunes el adenoma, la hiperplasia y el carcinoma.
La ecografa de paratiroides se realiza utilizando la misma tcnica de estudio que para la tiroides. El
paciente debe ser estudiado en decbito supino con hiperextensin del cuello (previa inspeccin y
palpacin), con transductor de frecuencia variable entre 7 y 12 MHz
Por su bajo costo y simplicidad, la US es el mtodo electivo para el estudio de la patologa paratiroidea. Su uso est dirigido a la bsqueda de adenomas que estn relacionados con el hiperparatiroidismo, siendo en el 80% de los casos un adenoma nico. La apariencia ecogrfica es siempre
hipoecoide. Suelen medir entre 5 y 20mm, y su localizacin ms frecuente es en el rea paratiroidea inferior (Fig. 21 y 22).

- 20 -

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

Figura 21. Corte transversal y longitudinal de la tiroides donde

se observa en el rea paratiroidea una imagen hipoecoide de
10mm ubicada en relacin posterior con el polo superior del
lbulo derecho.

Figura 22. Corte transversal y longitudinal de la tiroides donde

se observa en el rea paratiroidea una imagen hipoecoide de
aspecto lobulado ubicada en relacin con el polo inferior del
lbulo derecho.

- 21 -

Ecografa en endocrinologa

Ocasionalmente el adenoma y el cncer paratiroideo pueden tener componente qustico y/o calcificacin heterotpica. Los quistes paratiroideos (generalmente no funcionantes) se caracterizan por
ser de pared lisa, y con lquido tipo cristal de roca al ser punzado con aguja fina bajo gua ecogrfica (Fig. 23 y 24). Debe tenerse en cuenta que, en el hiperparatiroidismo, cuando el paciente padece
de tiroiditis de Hashimoto, suele ser muy difcil diferenciar el adenoma paratiroideo de las adenomegalias visibles en dicha patologa. La mayor diferencia entre uno y otro radica en el tamao, ya que
rara vez las adenomegalias son mayores de 5mm. Normalmente suelen estar agrupadas y no tienden a ser tan hipoecoides como los adenomas paratiroideos. Ante la duda sugerimos realizar una
PAAF de dichas lesiones para hacer el diagnstico diferencial (Fig. 25).
Para aumentar la sensibilidad del estudio ecogrfico combinamos la ecografa convencional con el
estudio Doppler-color, aunque hay adenomas muy pequeos que no tienen seal vascular.
Existen situaciones que dificultan la exploracin imagenolgica, tales como: el hbito constitucional
del paciente (obesidad o cuello corto); la presencia de adenomas muy pequeos (menores de 1cm);
la existencia concomitante de bocio tiroideo y la presencia de localizaciones paratiroideas ectpicas. La no visualizacin de patologa tiroidea con US no descarta la presencia de microadenomas o
de hiperplasia funcional, por lo que es imprescindible utilizar al menos dos mtodos de diagnstico.
La tomografia computada (TC) y la resonancia magntica (RM) pueden detectar ndulos paratiroideos en cualquier situacin anatmica del cuello, siendo su mayor limitacin el tamao de los mismos.
El centellograma tiene mayor especificidad y valor predictivo positivo; pero la actividad metablica
glandular influye en el lmite de deteccin del adenoma, y se han encontrado falsos positivos en la
tiroiditis autoinmune aguda, en el bocio multinodular y en el adenoma de clulas de Hrthle.
Otro mtodo que todava est en investigacin es el SPECT dual con 99mTc MIBI, siendo las limitaciones de este mtodo las mismas que las del centellograma convencional.
La combinacin de dos o ms estudios con alta sensibilidad y especificidad aumentan notablemente
el xito diagnstico. La combinacin de la ecografa y el centellograma con 99mTc MIBI resulta la
mejor opcin, ya que con el centellograma se logran identificar glndulas ectpicas y ndulos no vistos en la ecografa; y con la ecografa con Doppler-color pueden verse ndulos muy pequeos no
distinguibles en el centellograma, con actividad metablica baja y con reas qusticas o reas de necrosis. Por otro lado estos mtodos de diagnstico son relativamente accesibles por su bajo costo
y permiten reducir sensiblemente el tiempo quirrgico.
Para la localizacin de adenomas paratiroideos ectpicos, adems del centellograma, pueden utilizarse la TC y sobre todo la RM; siendo su sensibilidad muy alta (88%), principalmente en las localizaciones mediastinales.

- 22 -

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

Figura 23. Ecografa de cuello donde se observa un quiste simple de 40mm en una paciente que presenta una tumoracin
de aparicin brusca en la regin inferior del cuello del lado izquierdo.

Figura 25. Corte transversal y longitudinal de la tiroides donde

se observa una imagen hipoecoide de 6mm ubicada en el rea
paratiroidea inferior derecha que corresponde a un adenoma
paratiroideo pero que puede confundirse con una adenomegalia por lo que ante la duda se sugiere PAAF para su diagnostico diferencial.

Figura 24. Corte longitudinal de la regin lateral izquierda del

cuello de la misma paciente donde se observa la relacin del
quiste con la glndula tiroides. Para hacer diagnstico diferencial entre un quiste tiroideo o paratiroideo se decide realizar
PAAF donde se obtiene lquido tipo cristal de roca.

- 23 -

Ecografa en endocrinologa

ENFERMEDAD POLIQUSTICA DEL OVARIO

El tamao de los ovarios puede medirse a travs de la ecografa y vara notablemente dependiendo
de la edad de la paciente, de sus niveles hormonales y del momento del ciclo menstrual en el que se
encuentre. El ovario de una mujer adulta mide en promedio 30 x 20 x 20mm (6cc); sin embargo, es
preferible utilizar el volumen para su control (0,52 x largo x ancho x alto). Antes de la menarca el volumen es menor de 3cc; en edad reproductiva es de 9,8cc y en la post-menopausia, menor de 6cc.
El diagnstico de poliquistosis ovrica se hace combinando los hallazgos clnicos y bioqumicos. Sin
embargo, se ha demostrado que a travs de la ecografa se pueden observar caractersticas tpicas
de esta enfermedad, tales como el aumento del tamao ovrico en forma uni o bilateral (mayor de
6cc en el post-menstruo inmediato), la visualizacin de mltiples imgenes foliculares que en su mayora miden entre 5 y 8mm ubicadas en la periferia del ovario (pudindose identificar algunos dispersos en el parnquima), y la ecogenicidad estromal aumentada, siendo ste el signo ms
especfico. Estas alteraciones morfolgicas del ovario pueden encontrarse hasta en un 80% de las mujeres con diagnstico clnico y bioqumico de sndrome de ovario poliqustico (Fig. 26, 27a y 27b).

Figura 26. Ecografa ginecolgica por va abdominal donde se observa el ovario derecho con volumen de 21,7cc, imgenes foliculares de ubicacin perifrica y estroma ecognico.

- 24 -

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

Figuras 27a y b. Ecografa ginecolgica por va abdominal. Se observa el ovario derecho (a) con volumen de 14cc y el izquierdo
(b) con volumen de 11,7cc, ambos con imgenes foliculares de ubicacin perifrica y central

- 25 -

Ecografa en endocrinologa

Debe tenerse en cuenta que las caractersticas ecogrficas de poliquistosis no son patognomnicas, ya que entre el 20% y el 30% de la poblacin de mujeres sanas en edad frtil pueden tener ovarios con estas caractersticas.
El Doppler-color tambin es til en el diagnstico de la poliquistosis ovrica, ya que se puede observar flujo arterial de baja resistencia en el estroma ovrico en los primeros das del ciclo menstrual, debido al aumento de la vascularizacin, producto de la elevacin de la LH.
Tambin se utiliza la ecografa para el seguimiento de las pacientes en tratamiento, pues han demostrado cambios significativos tanto en la reduccin del volumen ovrico como en la cantidad de folculos y de la ecogenicidad estromal.

GLNDULAS SUPRARRENALES
La ecografa es el mtodo de eleccin para evaluar las glndulas suprarrenales siendo muy alta la sensibilidad de la misma en la adrenal derecha y no as en la izquierda, ya que el estmago y el colon
pueden dificultar la identificacin del rea suprarrenal, por lo que siempre debe correlacionarse con
tomografa computada. En los nios es el mtodo de eleccin, pues no requiere anestesia general
ni utiliza radiacin ionizante, siendo claramente visibles ambas glndulas suprarrenales, lo que permite el diagnstico de tumores y el control evolutivo de la hemorragia neonatal.
En todos los pacientes con sndromes pluriglandulares (MEN IIa) debe realizarse ecografa de la
glndula tiroides, de las glndulas paratiroideas y de las adrenales.
Los adenomas no funcionantes son frecuentemente hallados en la ecografa abdominal de rutina
(2%) (Fig. 28). Los funcionantes generalmente son tumores grandes y su anlisis pre-quirrgico debe
ser completado con TAC. Pueden ser heterogneos; pero, en general, son anecoides de aspecto qustico. (Fig. 29).

- 26 -

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

Figura 28. Corte coronal del abdomen donde se observan el bazo, rin izquierdo y, en relacin con el polo superior del
mismo, una imagen hipoecoide de 27mm de dimetro mayor que corresponde a un adenoma suprarrenal no funcionante.

Figura 29. Corte coronal del abdomen donde se observan el hgado, rin derecho y, en relacin con el polo superior del
mismo, una imagen hipoecoide bien definida con rea qustica en su interior.

- 27 -

Ecografa en endocrinologa

TUMORES PANCRETICOS
La ecografa es de poca utilidad en el diagnstico diferencial de los tumores funcionantes del pncreas: insulinomas, glucagonomas y gastrinomas. Slo cuando superan los 15mm de dimetro mayor
pueden llegar a ser vistos, dependiendo mucho del lugar en el que se encuentren; ya que en la regin caudal son de ms difcil diagnstico. Ms raros son el carcinoide, el vipoma y los tumores productores de pptido pancretico.

INFERTILIDAD
La ecografa se utiliza en la infertilidad de ambos sexos para evaluar el tero y los ovarios en la
mujer y los testculos, los conductos deferentes, la prstata y las vesculas seminales en el hombre.
Las ecografas ms tiles son la transvaginal y la transrectal.
Las causas ovricas de infertilidad son el hipogonadismo hipogonadotrfico, la enfermedad poliqustica del ovario, la falla ovrica prematura y la menopausia. En la ecografa transvaginal se puede monitorear el crecimiento folicular a lo largo del ciclo menstrual con tres ecografas: una, en el ltimo
da de la menstruacin; otra, el da diez; y la tercera, el da catorce. El primer estudio servir para
descartar quistes no funcionantes; el segundo, para controlar el crecimiento folicular y el tercero,
para detectar la ovulacin. Pudiendo observarse tanto la separacin de la teca de la granulosa, como
la identificacin del cuerpo lteo; o, incluso, una pequea cantidad de lquido libre en el saco de
Douglas. El cuerpo lteo se observa como una imagen hipoecoide o heterognea que al Dopplercolor presenta una corona vascular completa con ndice de resistencia bajo (Fig.30). Tambin se utiliza la ecografa transvaginal para el seguimiento de la induccin de la ovulacin, debindose evaluar
la cantidad de folculos, el tamao de los mismos, la ecogenicidad y el espesor del endometrio. Debe
tenerse en cuenta que, con la ecografa transvaginal, pueden evaluarse factores uterinos de infertilidad, tales como las anomalas congnitas o la patologa miometrial y endometrial.
Hay muchas causas de infertilidad en el hombre. Algunas de ellas, como las causadas por factores obstructivos, pueden diagnosticarse por ecografa. La obstruccin puede estar en cualquiera de las partes del aparato eyaculador, siendo las ms frecuentes la agenesia de los conductos deferentes. Ms
del 60% de las causas de obstruccin de la va eyaculatoria se deben a defectos del desarrollo.

- 28 -

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

Figura 30. Ecografa ginecolgica transvaginal donde se observa una imagen heterogenea redondeada en el ovario derecho que
al Doppler-color presenta una corona vascular completa.

La ecografa es el mtodo inicial para su diagnstico, ya que provee informacin del sistema ductal prosttico y periprosttico. Algunas de esas causas son :

Agenesia de los conductos deferentes

Agenesia de las vesculas seminales

Estenosis inflamatorias

Obstruccin de los conductos deferentes, de las vesculas seminales o de los conductos eyaculadores

Quistes uretrales.

Las anomalas congnitas de las vesculas seminales y de los conductos deferentes se asocian frecuentemente a anomalas renales como la agenesia, ectopa renal cruzada y ectopa pelviana.
Los quistes de las vesculas seminales pueden ser congnitos o adquiridos, secundarios a patologa
inflamatoria. Los congnitos se asocian a urter ectpico que drena en la vescula seminal o a anomalas renales.

- 29 -

Ecografa en endocrinologa

La inflamacin crnica de las vesculas seminales se traduce en fibrosis y calcificacin de las mismas,
observndose focos ecognicos en su pared y litiasis en el interior de las mismas (Fig. 31 y 32).
Los conductos eyaculadores en condiciones normales no son visibles. Por lo tanto, una mnima dilatacin se traduce en visualizacin de la luz y de la pared de los mismos. Pueden obstruirse por compresiones extrnsecas, principalmente por quistes de la lnea media: quistes de la uretra prosttica,
quistes Mllerianos, quistes del utrculo o quistes Wolfianos. Los quistes Mllerianos y los del utrculo son remanentes embriolgicos que no estn comunicados con el sistema eyaculador y actan
por compresin; ambos se observan como quistes simples de pared fina, pudiendo los Mllerianos
adquirir gran tamao. Los quistes de los conductos eyaculadores tambin se observan como quistes simples de pared lisa, pero de ubicacin para-medial (Fig.33). Es posible tambin, a travs de la
ecografa transrectal (ETR), hacer punciones guiadas de estos quistes para descomprimir.
Las causas testiculares de infertilidad evaluables por ecografa son:

Anorquia uni o bilateral

Hipogonadismo primario o secundario

Criptorquidia uni o bilateral

Varicocele

En la anorquia la ausencia de la o las gonadas confirma el diagnstico, siendo imprescindible combinar con la TC multislice.
En los hipogonadismos se suelen observar testculos de menor tamao con heterogeneidad acstica y, a menudo, con microlitiasis (Fig. 34).
En la criptorquidia no se identifican las gonadas en el escroto, siendo en la mayora de los casos visibles en el trayecto inguinal, y debindose correlacionar con la TC multislice cuando no sean vistos por la ecografa, ni en el escroto ni en el trayecto inguinal, para descartar su ubicacin
intraabdominal y lograr as disminuir el tiempo quirrgico.
El varicocele es la dilatacin de las venas del plexo pampiniforme y del cordn espermtico. Es la
causa ms frecuente de alteracin en el espermograma y puede ser uni o bilateral. Se debe evaluar
el volumen testicular y visualizar la dilatacin varicosa de las venas y, con la tcnica Doppler-color,
evaluar el grado de reflujo, con la maniobra de Valsalva, en decbito supino y en bipedestacin en
reposo. Utilizamos la clasificacin sugerida por la asociacin americana de urologa, dividida en cuatro grados (Fig.35 y 36):

- 30 -

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

Figura 31. Ecografa transrectal normal donde se observa la

vejiga y, por debajo de la misma, las vesculas seminales de
ambos lados y los conductos deferentes derecho (CDD) e izquierdo (CDI) medial a las mismas.

Figura 32. Ecografa transrectal en un paciente con diagnstico

de infertilidad. Se observan ambas vesculas seminales identificndose en la derecha imgenes ecognicas (puntas de flecha)
que corresponden a litiasis.

Figura 33. Ecografa transrectal de prstata. Se observan ambos

lbulos prostticos con ecogenicidad no uniforme y un quiste
de 4mm paramedial derecho que corresponde al conducto
eyaculador derecho.

Figura 34. Ecografa testicular. Se observan mltiples imgenes

ecognicas dispersas en todo el parnquima testicular que corresponden a focos de microlitiasis (marcas rojas)

- 31 -

Ecografa en endocrinologa

Figura 35. Eco-Doppler color de cordn espermtico. Se identifican dilataciones venosas con flujo espontneo de pie (Grado IV)

Figura 36. En el mismo paciente de la figura anterior en bipedestacin realiza maniobra de Valsalva, observndose un aumento
del reflujo (Grado IV)

- 32 -

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

Grado I:

vrices sin reflujo con la maniobra de Valsalva de pie.

Grado II:

vrices con reflujo con la maniobra de Valsalva slo de pie

Grado III:

vrices con reflujo con la maniobra de Valsalva de pie y en el decbito supino.

Grado IV:

vrices con reflujo espontneo en bipedestacin.

CONCLUSIN
El objetivo que nos impusimos en esta separata era demostrar la utilidad primordial de la ecografa como mtodo de diagnstico por imgenes en endocrinologa, tanto en los pacientes peditricos como en los adultos.
Es muy importante tener en cuenta que el ecografista debe tener una formacin clnica, y preferentemente endocrinolgica, para sentirse permanentemente estimulado a pensar con criterio clnico
endocrinolgico; dndole as mayor sensibilidad y especificidad al mtodo, que deber estar apoyado
en la inspeccin, la palpacin, la anamnesis y los anlisis bioqumicos.
Esperamos haber cumplido el objetivo que perseguimos.

- 33 -

Ecografa en endocrinologa

BIBLIOGRAFA:
1

Khati, N y col.
Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands.
Ultrasound Quarterly. 2003; 19: 162-178

Lagalla, R y col.
Echo-Doppler couleur et phatologie thyroidienne.
JEUM 1992; 13:44-47

Papini, E y col.
Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules.
JCEM 2002; 87: 1941-1946

Ross DS.
Editorial: nonpalpable thyroid nodules managing and epidemic.
JCEM; 2002; 87:1938-1940

Watters,DAK y col.
Role of ultrasound in the management of thyroid nodules.
Am. J. Surgery 1992, 164:654-657

6
7

Negueruela, Mara del Carmen.

Alexander EK, y col.
Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules.
Annals of Intern Medicine 2003; 138: 315-318

Solbiati,L y col.
Ultrasound of superficial structures. London.
Churchill Livingstone 1995:49-85

Sipos, J y col.
Advances in ultrasound for the diagnosis and management of thyroid cancer.
Thyroid 2009; 19: 1363-1371

10

Ahuja. A y col.
Clinical significance of the comet tail artifact in thyroid ultrasound.
J. Clin. Ultrasound 1996; 24:129-133

11

Sheue-Yann Cheng y col.

Frontiers in thyroid cancer.
Thyroid Editorial 2009;Vol19:1297-1298

- 34 -

Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N4

12

Rago, T y col.
Real time elastoultrasonography: Useful tool for redefining the presurgical diagnosis in thyroid nodules
with indeterminate or nondiagnostic cytology.
JCEM 2010; 25: 1-7

13

Kim y col.
New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules
of the thyroid.
AJR 2002; 178:687:699

14

Frates y col.
Can color Doppler sonography aid in the prediction of malignancy of thyroid nodules?
JCEM 2006; 91: 3411

15

Cooper y col.
Thyroid 2009; 19: 1167

16

E Vzquez, G. Enrquez, A. Castellote, J. Lucaya, S. Creixell, C Aso, and J. Regas.

US, CT, and MR imaging of neck lesions in children.
Radiographics January 1995 15:105-122

17

S. A. Sohaib, MRCP, FRCR and G. Cook, MRCP, FRCR.

The parathyroid glands.
Imaging 14:115-121 (2002)

18

Mitchell BK, Merrell RC, Kinder BK.

Localization studies in patients with hyperparathyroidism.
Surg Clin North Am 1995; 75:483-498.

19

M L De Feo, S Colagrande, C Biagini, A Tonarelli, G Bisi, L Vaggelli, D Borrelli, P Cicchi, F Tonelli, A

Amorosi, M Serio, and M L Brandi.
Parathyroid Glands: Combination of 99mTc MIBI Scintigraphy and US for Demonstration of Parathyroid
Glands and Nodules.
Radiology February 2000 214:393-402

20

Gooding GAW, Okerlund MD, Stark DD, Clark OH.

Parathyroid imaging: comparison of double-tracer (Tl-201, Tc-99m) scintigraphy and high-resolution
US. Radiology 1986; 161:57-64.

21

Francis IS, Buscombe JR, Loney EL, Dick EA, Berger L, Hilson AJW.
Finding parathyroid adenomas with ultrasound and Tc-99m MIBI SPECT.
Nucl Med Commun 2000; 21:396-397.

- 35 -

Ecografa en endocrinologa

22

S. B. Reeder, MD, PhD, T. S. Desser, MD, R. J. Weigel, MD, PhD and R. B. Jeffrey, MD.
Sonography in Primary Hyperparathyroidism Review With Emphasis on Scanning Technique.
J Ultrasound Med 21:539-552 0278-4297

23

Y S Kang, K Rosen, O H Clark and C B Higgins.

Localization of abnormal parathyroid glands of the mediastinum with MR imaging.
October 1993. Radiology, 189, 137-141.

24

G Abikhzer, MDCM M Levental, MDCM, FRCPC and C Rush, MDCM, FRCPC.

High resolution MRI in the detection of an intrathymic parathyroid adenoma.
British Journal of Radiology (2006) 79, e78-e80

25

M. B. Gotway, MD, G. P. Reddy, MD, MPH, W. R. Webb, MD, E. T. Morita, MD, O. H. Clark, MD and C. B.
Higgins, MD.
Comparison between MR Imaging and 99mTc MIBI Scintigraphy in the Evaluation of Recurrent or
Persistent Hyperparathyroidism.
March 2001 Radiology, 218, 783-790.

26

F.E.Eleta, y col.
Diagnstico por imgenes en endocrinologa. (2002)

27

Cohen HL, Tice HM, Mandel FS.

Ovarian volumes measured by US: bigger than we think.
Radiology 1990; 177:189-192.

28

Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al.

The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task
force report.
Fertil Steril 2009;91:456488.

29

Pache TD, Wladimiroff JW, Hop WC, Fauser BC.

How to discriminate between normal and polycystic ovaries: transvaginal US study.
Radiology 1992;183: 421423.

30

Kimura I, Togashi K, Kawakami S, et al.

Polycystic ovaries: implications of diagnosis with MR imaging.
Radiology 1996;201:549552.

31

A Kawashima, C. M. Sandler, R. D. Ernst, N Takahashi, M. A. Roubidoux, S. M. Goldman, E. K. Fishman, N.

R. Dunnick.
Imaging of Nontraumatic Hemorrhage of the Adrenal Gland Radiographics July 1999 19:949-963

32

S J Westra, AC Zaninovic, TR Hall, H Kangarloo, MI Boechat.

Imaging of the adrenal gland in children.
Radiographics November 1994 14:1323-1340.

- 36 -