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  • Ficha Avaliacao

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    Ficha Avaliao

    Acupuntura e
    Depilao Esttica

    Dados Pessoais
    Nome:__________________________________________ __________________________
    Endereo:__________________________________________________________________
    Data Nascimento: ____/_____/_____Profisso:________________________
    Email:_____________________________________________________________________

    Histrico
    Alergias?( ) No( ) SimQual?_____________________
    Histrico alergias na famlia?
    ( ) No( ) SimQual?_____________________
    Doena de pele?( ) No( ) SimQual?_____________________
    Cosmticos e medicamentos em uso________________________________________
    ltima mestruao: ______/_______/_______

    Avaliao
    Tipo de pele( ) oleosa( ) normal( ) secaOutros______________
    Manchas( ) No( ) simEspecifique:________________________
    Alguma alterao na pele? Feridas, cicatrizes, ndulos?
    Especifique:__________________________________________________________________
    Observao:__________________________________________________________________

    Ficha Avaliao

    Acupuntura e
    Depilao Esttica

    Dados Pessoais
    Nome:__________________________________________ __________________________
    Endereo:__________________________________________________________________
    Data Nascimento: ____/_____/_____Profisso:________________________
    Email:_____________________________________________________________________

    Histrico
    Alergias?( ) No( ) SimQual?_____________________
    Histrico alergias na famlia?
    ( ) No( ) SimQual?_____________________
    Doena de pele?( ) No( ) SimQual?_____________________
    Cosmticos e medicamentos em uso________________________________________
    ltima mestruao: ______/_______/_______

    Avaliao
    Tipo de pele( ) oleosa( ) normal( ) secaOutros______________
    Manchas( ) No( ) simEspecifique:________________________
    Alguma alterao na pele? Feridas, cicatrizes, ndulos?
    Especifique:__________________________________________________________________
    Observao:__________________________________________________________________

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