Você está na página 1de 51

Artrita reactiva

Gabriela Udrea

Artrita reactiva
Artropatie inflamatorie

sterila care apare


dupa o infectie oriunde in organism

Recent fragmente antigenice

noninfectioase bacteriene in sinoviala si


lichidul sinovial !!
65-85% din ReA se asociaza cu HLA B27

Artrita reactiva

Antigenul HLA B 27
Confera susceptibilitatea la boala
Se asociaza cu forme mai severe de

boala
Confera tendinta la cronicizare
Afectare axiala si manifestari sistemice
mai accentuate

CTL

TCR

TCR

Peptid

HC

1973

2M

Membrana
celulara
Citoplasma

Primul raport privind


asocierea intre HLA B27
si SA

HLA B27

Brewerton et al. Lancet 1973.


Schlosstein et al. NEJM 1973.

Etiologia artritei reactive


Artrite reactive post- Artrite reactive postvenerice :
enterice:
- Chlamydia trachomatis - Salmonella enteritidis
- Salmonella typhimurium
- Shigella flexneri
- Shigella dysenteriae
- Campylobacter jejuni
- Yersinia enterocolitica
- Clostridia difficile

Imunopatogeneza

A. Interactiunea microb-gazda:
In biopsiile sinoviale:
- chlamydia AND, ARN,antigen
- yersinia antigen
- salmonella AND, antigen
B. Rolul sistemului imun: persistenta ag bacteriene
C. Imunogenetica :
- ipoteza peptidului artritogen
- ipoteza mimetismului molecular

Interactiunea microb-gazda

Manfestarile clinice

Sindromul articular
periferic

Sindromul
entesopatic

Sindromul pelviaxial

Sindromul
extrascheletal

Sindromul articular periferic

Monoartrita sau
oligoartrita asimetrica
a MI (< 5 artic)

Sindromul entesopatic

La nivelul calcaneului
talalgiiincap
functionala severa
La nivelul crestelor si
spinelor iliace
durere lombara cu
caracter inflamator
Multiple localizari

Sindromul entesopatic si pelviaxial


Scorul MASES

Indexul Mander

Manifestarile extraarticulare:
gastrointestinale

Ileita acuta : conservarea arhitecturii


mucoasei dar cu o celularitate crescuta .
Celulele epiteliale ale criptelor si vilii sunt
infiltrati cu granulocite. Lamina propria este
edematoasa si contine granulocite ,
limfocite si plasmocite

Ileita cronica : arhitectura vililor si a criptelor


este perturbata . Vilii sint neregulati si largiti
criptele sint grupate si inconjurate de o
lamina propria edematoasa ce contine in
principal celule mononucleare

Manifestarile extraarticulare:
genitourinare
Uretrita sterila/infectioasa
Prostatita (80%)
Cistita hemoragica
Cervicita sterila/infectioasa
Salpingita
Vulvovaginita

Manifestarile extraarticulare :
oculare
Conjunctivita sterila
(60%)

Uveita acuta anterioara


unilaterala HLA B27
(20%)

Manifestarile cutaneo-mucoase

Balanita circinata (30%


cazuri)
Keratoderma blenoragicum
(15 % cazuri) asem
leziunilor psoriazice
Eritem nodos in ReA post
Yersinia enterocolitica
Ulceratii orale nedureoase
(25%)
Unghii hiperkeratozice (10%
cazuri)

Manifestarile cardiace

Bloc AV gradul I
(precoce)
Aortita
Regurgitatie aortica
(ReA cronice)
Pericardita

Alte manifestari extraarticulare


Nefropatie cu IgA, amiloidoza renala
Neuropatii
Tromboflebite, livedo reticularis
Eritem

nodos ( Yersinia )

Examenele paraclinice

VSH > 60 mm/h


C3, C4, CRP crescute
Anemia si leucocitoza precoce
FR-absent
Piuria aseptica uretrita
Lichidul sinovial inflamator PMN ( exclude
artropatii microcristaline, artrita septica )
Antigenul HLA B27
Anticorpi anti chlamydia, Yersinia, salmonella,
shigella, campilobacter

Aspecte radiologice

Sindesmofite mari, nonmarginale,


asimetriceparasindesmofite ( diferit de SA)
Proliferare osoasa: la nivelul enteselor si
periostita liniara in lungul metacarpienelor,
metatarsienelor, falangelor
Ingustarea simetrica a spatiului articular artic
periferice
Eroziuni frecv la niv MTF, sacroiliac
Tumefactia de parti moi

Aspecte radiologice

Osteoscleroza si
aspect sters al
ambelor articulatii SI
in formele cronice
de ReA

Aspecte radiologice

Proliferare osoasa la
nivelul marginii
anterioare a coloanei
lombare
Parasindesmofite

Factori de prognostic in artrita


reactiva
Artrita de sold
VSH>30 mm/h
Eficacitatea redusa a AINS
Limitarea mobilitatii axisului
Degetul in carnat
Oligoartrita
Debutul inainte de 16 ani
Reinfectia

Tratamentul artritei reactive


Terapia initiala :
- AINS potente: ex: indometacin
- Doxycycline (Vibramycin), 100 mg X 2/zi, 3 luni, daca
originea chlamidiala este confirmata sau puternic
suspectata
- injectiile intraarticulare cu corticosteroid (ex. la pacientii
cu colectii lichidiene masive )
Terapia formelor persistente:
- Sulfasalazine 1 g x 2 -3/zi
Terapia bolii cronice erozive, deformante
- Methotrexate, 7.5 - 25 mg per sapt ( dupa excluderea
HIV )
- Azathioprine (Imuran), 100 - 150 mg oral o data/zi

Artrita psoriazica
Gabriela Udrea

Artrita psoriazica
boala autoimuna, afecteaza ligamentele,

tendoanele, fasciile si articulatiile +/- lez


cutanata psoriazica
HLA B39 cu artrita periferica
HLA DR4 cu poliartrita simetrica
HLA B 27

cu sacroileita si spondilita

Artrita psoriazica

Afecteaza 1% din populatie


Morbiditate si mortalitate:
- episoade de activ si remisie catre
distructie articulara si incapacit. Severa
- 7% necesita chirurgie ortopedica
Rasa: frecv. la albi
Sex: F=B
F > poliartrita simetrica
B > afectare IFD
Varsta : 35-55

Exista o relatie intre debutul


psoriazisului si al artritei ?

67% din cazuri psoriazisul precede artrita

33% din cazuri artrita precede psoriazisul

Daca psoriazisul nu este evident


unde trebuie cautat ?

Exista vreo relatie intre


intinderea leziunilor
cutanate si artrita ?

NU

Modele de afectare articulara


1. Oligoartrita asimetrica
2. Poliartrita simetrica
3. Artrita interfalangiana distala
4. Artrita mutilanta
5. Spondilita cu sau fara sacroiliita

Examenul fizic
Entesele (calcaneu, trohanter femural,

tuberozitate ischiatica, maleole, olecran,


rotula)
Ex lombosacrat SA
Numarul artic dureroase si tumefiate
Dactilita (35% din pacienti)

Manifestari extraarticulare
Afectarea cutanata psoriazisul Afectarea unghiala

(PASI)

(80% din cazuri)

(NAPSI)
Oculare: conjunctivita si uveita acuta ant
Inflamatia radacinii valvelor aortice : IA

The Psoriasis Area and Severity


Index
PASI

Part

I26.5
2
1
6.5
3
5
0 D
2.6
.4

Legs

2
3

Torso

Arms

Head

Coverage %

Factor

Results

2 1
1 3

x0.4
http//: irc.projectjj.com/pasicalc.html

10

2 2

x0.2

1 1

x0.1

5
6

x0.3

12.6
2.4
1.5

NAPSI Nail Psoriasis Severity


Index:
pitting,
leukonichia,
casarea unghiilor plate,
spoturi rosii in lunula,
onicoliza,
hiperkeratoza patului unghial,
hemoragii in aschie,
discolorarea in picatura de ulei.

Modificari radiologice la debut

Normal
Tumefactie de parti moi: deget in carnat sau
tumefactie fusiforma a intregului deget
Eroziuni predominent pe aspectul marginal al
articulatiilor
Periostita la nivelul metafizelor si diafizelor
Osificare paravertebrala asimetrica la niv
jonct dorsolombare ( de la un corp vertebral
la altul diferit de SA)

Aspecte radiologice

Distributia modificarilor radiologice


Unilaterala si asimetrica la niv maini si

picioare ( diferit de RA)


Membre superioare si inferioare ( ReA mai
frecvent la nivelul MI)
Artic IFD si IFP de la maini frecv afectate
Anormala prolif la niv falangian si
calcanean caracteristic
Afectare axiala: cel mai frecv artic
sacroiliace si spinale

Aspecte radiologice generale

Tumefactie de parti moi


Absenta osteopeniei ( diferit de RA)
Spatiul articular ingustat sau largit
Eroziuni marginale severe
Aspectul in toc de calimara ( artic mici maini si picioare)
Proliferare osoasa (spiculi,trasa cu pensula)
Periostita la nivelul metafizelor si diafizelor
Fuziune osoasa intraarticulara asimetrica
Entesopatie : calcaneu, trohanter femural, tuberozitate
ischiatica, maleole, olecran, rotula
Resorbtie falangiana distala la maini si picioare

Caracteristicile eroziunilor in artrita


psoriazica
Incep la marginea articulatiei si tind sa fie

severe
Evolueaza catre aspectul central al artic
Determina aspectul neregulat al suprafetei
articulare
Afectarea pumnului nu este asa frecventa
in psoriazis

Afectarea radiologica a calcaneului


si articulatiilor sacroiliace

Afectarea radiologica a articulatiilor


sacroiliace si a coloanei

Artic sacroiliace:
- 30-50% din pacientii cu artrita psoriazica
- eroziuni si scleroza articulara
- afectarile bilaterale sunt mai frecvente decat cele unilaterale

Coloana:
- osificarea paravertebrala asimetrica a jonctiunii dorsolombare
- sindesmofitele sunt mai mari, asimetrice, la distanta de coloana
- squaring-ul vertebral absent

Bursita retrocalccaneana -RMN

Evaluarea artritei psoriazice

Activitatea artritei

Nr. artic dureroase (78/76; 68/66,28)


Nr artic tumefiate (78/76; 68/66,28)
Evaluarea durerii articulare de catre pacient (VAS)
Redoarea matinala
Evaluarea globala a artritei de catre medic (VAS)
Evaluarea globala a artritei de catre pacient (VAS)

Dermatologic:
Activitate cutanata : PASI
QoL: DLQoL

Reactantii de faza acuta:


Vsh, CRP

Functia si incapacitatea
HAQ
PsQoL

Afectarea radiologica:
Scorul Sharp modificat
Scorul Steinbroker modificat
Psoriatic Arthritis Ratingen score

Activitatea enteselor index Mande


Activitatea dactilitei
Activitate axiala
Activitatea la nivel unghial: NAPSI

APs - manifestari periferice +/- manifestari axiale


AINS
+/- CS i.a.

APs - manifestari axiale

Ca in SA

DMARD
MTX
SSZ
LF
Ciclosporine A
Boala activa
>3 artic. sensibile si tumefiate
Primul anti-TNF-
Alt anti-TNF-

ALGORITM
DE
TRATAMENT
IN ARTRITA
PSORIAZICA

OPTIUNI TERAPEUTICE IN
ARTRITA PSORIAZICA
DMARD clasice:

MTX : 7,5 25 mg/sapt


SSZ : 1 g x 3/zi
Cyclosporina A
Azathioprine
Leflunomide
Saruri de aur
Retinoizi
Corticosteroizi

TERAPIA BIOLOGICA IN ARTRITA


PSORIAZICA

TNF- - tinta terapeutica

Etanercept
Infliximab
Adalimumab

Limfocitul T tinta terapeutica

Alefacept proteina de fuziune LFA-3/IgG1

Blocheaza legarea de CD2


activarea LT
apoptoza LT
Efalizumab MAB umanizat anti-CD11a (subunitate a

LFA-1)

Blocheaza legarea de ICAM-1


Blocheaza activarea si migrarea LB in derm, epiderm

Monitorizarea raspunsului la
tratament in PsA !

Raspunsul articular:
- ACR 20/50/70
- Ps ARC

Raspunsul axial:
- BASDAI
- ASAS 20

Raspunsul dermatologic:
- PASI 50, 75

Raspunsul unghial:
- NAPSI

Factori prognostici in artrita


psoriazica
1. forma clinica: artrita mutilanta, poliartrita

simetrica
2. Debutul precoce
3. Severitatea afectarii cutanate
4. Sexul feminin
5. Istoric familial de artrita
6. VSH crescut