Ascitis maligna: Introduccin

La ascitis maligna se define generalmente como la acumulacin anormal de lquido dentro de la cavidad
peritoneal como una consecuencia de cncer avanzado. A menudo se asocia con la fase terminal de una
variedad de tumores, incluyendo cncer de mama, colon, cncer de pulmn, ovario, pncreas y gstrico.
Aunque las ascitis maligna plazo se ha considerado patognomnico para la implantacin difusa y
desprendimiento posterior de las clulas tumorales en el lquido por toda la cavidad peritoneal, la carga tumoral
real y la localizacin de la enfermedad puede variar mucho. Slo aproximadamente dos tercios de los pacientes
con tumores malignos relacionados con ascitis tienen carcinomatosis peritoneal con evidencia citolgica de las
clulas tumorales en el lquido asctico. El tercio restante de los pacientes tienen ascitis secundaria a
hipertensin portal o la obstruccin linftica, como en los casos de metstasis heptica masiva o linfoma,
respectivamente. La ascitis maligna a menudo presentan un desafo sntomas clnicos que requieren una
consideracin cuidadosa de las opciones paliativas, as como los enfoques innovadores para el tratamiento
potencial de la enfermedad subyacente. En pacientes seleccionados con cncer como el linfoma y el cncer de
ovario, un intento teraputico significativo se justifica con el objetivo de prolongar la supervivencia. El punto
final clnico para la mayora de los otros pacientes con ascitis maligna ha sido tradicionalmente la paliacin de
los sntomas y la mejora de la calidad de vida dado el mal pronstico en esta etapa de la enfermedad. Los
futuros esfuerzos teraputicos, sin embargo, ser dictado por un mejor entendimiento de la fisiopatologa de la
formacin de ascitis maligna y el desarrollo de nuevos tratamientos regionales y sistmicas para la malignidad
subyacente. En este captulo se har un resumen de la fisiopatologa conocida involucrada en el desarrollo de
la ascitis maligna y proporcionar una visin general para el diagnstico y tratamiento de esta condicin.
Fisiopatologa
La dinmica normal de lquido peritoneal cavidad se rigen por un equilibrio de factores que influyen en la
produccin de lquido peritoneal en comparacin con el drenaje de lquido peritoneal. Neoplasias malignas que
implican o metstasis en el peritoneo puede directa o indirectamente alterar este equilibrio y el resultado en la
acumulacin de intra-abdominales ascitis. Anatmicamente, el peritoneo consta de una sola capa de clulas
mesoteliales que recubren cinco capas de tejido conectivo. Las clulas mesoteliales secretan un lquido
lubricante que consiste en fosfolpidos y glicosaminoglicanos que permite libre movimiento de deslizamiento de
las vsceras intraabdominales. La mayor produccin lquido intraperitoneal, sin embargo, est regulado por los
capilares de la membrana peritoneal, que consisten en clulas endoteliales unidas por uniones estrechas
impermeables. Este endotelio funciona como una barrera que evita la prdida de plasma macromolcula, sino
que permite que el lquido altamente controlada y el transporte de solutos a travs de poros intracelulares. La
superficie de las clulas endoteliales capilares tambin contiene glicoprotenas cargados negativamente que
adems protegen contra la fuga de macromolculas aninicas, tales como albmina, en el intersticio. As, bajo
condiciones fisiolgicas normales, una presin onctica estable se genera dentro de los capilares. Flujo
regulado de fluido entre el plasma y el intersticio depende de la homeostasis de la onctica y gradientes de
presin hidrulica a travs del lecho capilar, la permeabilidad de los capilares, y el rea superficial de filtracin.
La relacin entre estos parmetros se describe por la ley de Starling de la hemodinmica capilares, donde Lp
es la permeabilidad de la pared capilar (o porosidad) y S es el rea superficial disponible para el movimiento
del fluido.
Crecimiento datos experimentales han sugerido que las clulas tumorales intraperitoneales pueden influir en
estos parmetros de Starling y dar lugar a un aumento en la filtracin de red capilar y la produccin
consiguiente aumento de lquido intraperitoneal. En 1983, Senger y col. describe una glicoprotena, inicialmente
llamado factor de permeabilidad vascular (VPF), que se aisl a partir de la ascitis de tumores de animales
experimentales. Este factor de tumor secretada caus un aumento rpido y completamente reversible en la
permeabilidad microvascular sin causar desgranulacin de clulas cebadas o dao de las clulas endoteliales.
Su hiptesis es que VPF puede ser responsable de la mayor permeabilidad que comnmente se muestra por
los vasos del tumor. Garrison et al. Adems, demostr en un modelo experimental en ratas de la ascitis maligna
que la infusin intraperitoneal de clulas libres de fluido asctico maligno en animales sanos caus un aumento
en la formacin de edema epipln y permeabilidad capilar a la protena. Estudios independientes realizados por
Leung et al. se describe el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) como un importante regulador del
crecimiento y funcin vascular. Observaciones posteriores llevado a la realizacin que VPF y VEGF eran, de
hecho, la glicoprotena mismo. VPF / VEGF tena la capacidad de estimular las clulas endoteliales a proliferar
y migrar, as como hacer que estas mismas clulas endoteliales microvasculares hiperpermeable a las
protenas plasmticas, dando lugar a alteraciones profundas en la matriz extracelular que favorece la
angiognesis. El apoyo a una relacin entre el VEGF y la ascitis maligna fue la observacin en pacientes con
cncer que los niveles de la protena VEGF se incrementaron notablemente en los de ovario, gstrico, cncer
de colon y ascitis malignas en comparacin con los niveles de ascitis cirrtica no malignas. Adems, en ratones

injertados con cncer de ovario humano, un anticuerpo funcin de bloqueo de VEGF inhibi completamente la
produccin de ascitis, pero slo parcialmente inhibe el crecimiento tumoral intraperitoneal. Cuando se detuvo el
tratamiento, los ratones se desarroll rpidamente y se convirti en la ascitis caquctico. Los autores sugieren
que en cncer de ovario, tumor derivado de VEGF era obligatorio para la formacin de ascitis, pero no para el
crecimiento del tumor intraperitoneal.
Tamsma et al. sintetiza estas observaciones con la fisiologa bsica de Starling en un mecanismo propuesto
para el desarrollo de ascitis maligna. Se teoriza que derivadas de tumores factores tales como el VEGF podra
resultar en un aumento de la permeabilidad capilar (LP) y superficie vascular (S) a travs de sus efectos
neovascularizacin. Estos cambios, a su vez, conducen a la extravasacin de las protenas del plasma hacia el
espacio intersticial y reducir as la presin onctica capilar. La alteracin en estas fuerzas de Starling a favor de
un aumento neto de la filtracin de lquido capilar y dar lugar a la acumulacin de lquido intraperitoneal.
En el marco de una metstasis heptica masiva con el desarrollo de la hipertensin portal, la frmula de
Starling que reflejan un aumento de la presin capilar hidrulico y en consecuencia un aumento en la filtracin
de la red. El desarrollo de ascitis en esta situacin sera imitar la fisiologa asociada a la cirrosis heptica.
Intra-abdominal con obstruccin linftica del tumor podra contribuir al desarrollo de ascitis que elimina el
drenaje de compensacin a travs de los canales linfticos normales. Estudios de linfogammagrafa de los
pacientes con ascitis maligna encontr que la mayora de los pacientes mostraron una disminucin de la
circulacin linftica a travs de los canales principales subdiafragmticas. Un resumen de la fisiopatologa
propuesto involucrados en el desarrollo de ascitis maligna se muestra en la Figura 152,1.

Diagnstico y estudios de diagnstico

La presencia de ascitis se establece con una combinacin de historia, examen fsico y una prueba de imagen.
Una historia clnica cuidadosa puede revelar sutiles denuncias de aumento de peso o un aumento en la
circunferencia abdominal asociado con una notable diferencia en el ajuste de la ropa. Los pacientes con
grandes cantidades de ascitis presentan con frecuencia un aumento de la presin abdominal con sntomas de
dolor, disnea, saciedad precoz, nuseas y fatiga. Una historia de cncer ms debe despertar la sospecha de
ascitis maligna. Con frecuencia, los de nueva aparicin de ascitis es el primer signo de presentacin de una
enfermedad maligna avanzada. El examen fsico puede revelar distensin abdominal con matidez a la
percusin del flanco. Los signos clsicos de embotamiento o de cambio de una onda de lquido a menudo
puede ser obtenido si el volumen de la ascitis es de aproximadamente 1.500 ml. La exactitud de diagnstico de
ascitis mediante el examen fsico en la presencia de pequeas cantidades de lquido es muy variable.
En tiempo real de la ecografa es una tcnica fcil y altamente sensible para detectar el volumen de lquido
peritoneal libre tan pequeos como 5 a 10 ml. Ascitis simples aparece como una homognea, de libre flotacin
recogida en la cavidad peritoneal con refuerzo acstico profundo. Ascitis libres no suelen desplazar a los
rganos, pero el contorno de los mrgenes de rganos. Pequeas cantidades de ascitis puede ser visualizada
por la presencia de lquido en la bolsa de Morison o alrededor del hgado como una banda ecotransparente. En
el ajuste de la ascitis masivas, las asas de intestino delgado tiene una caracterstica "piruleta" debido a la
aparicin de capas de lquido en cada lado del mesenterio flotante. En ascitis maligna debido a la
carcinomatosis, las asas intestinales a menudo no flotan libremente, pero puede ser fijado a los rganos
adyacentes o conexin a depsitos de tumores intraperitoneales.

La tomografa computarizada (TC) es otro mtodo eficaz para diagnosticar la ascitis. Pequeas cantidades de
lquido asctico se localizan en el espacio periheptico derecha, la bolsa de Morison, y el fondo de saco de
Douglas en la pelvis. Los pacientes con ascitis maligna puede demostrar una torta gruesa de un tumor que
compromete el epipln y las superficies peritoneales. La exploracin por TAC proporciona imgenes excelentes
del pncreas, el hgado y los rganos plvicos, por lo que tambin puede proporcionar informacin sobre la
localizacin del tumor primario.
La etiologa de la ascitis recin diagnosticados son: cirrosis, insuficiencia cardaca congestiva, la nefrosis, la
pancreatitis, procesos infecciosos, tumores malignos y condiciones ginecolgicas benignas. La ascitis maligna
representan el 10% de los casos de ascitis. Aproximadamente un tercio de los pacientes con tumores malignos
conocidos y ascitis tendr causas no malignas para sus ascitis. La diferenciacin entre las causas neoplsicas
y no neoplsicas de la ascitis puede ser un reto. A menos que se asocia con pruebas manifiestas de la
carcinomatosis peritoneal, ascitis maligna no se puede distinguir por el examen fsico y la apariencia
radiogrfica de la ascitis causada por condiciones benignas. Paracentesis abdominal con anlisis del lquido
asctico es la forma ms efectiva para determinar la etiologa de la ascitis. Es un procedimiento seguro con una
baja incidencia de complicaciones graves. La paracentesis est indicada en pacientes con ascitis de reciente
comienzo o en situaciones clnicas en las que un diagnstico definitivo de la ascitis maligna puedan influir en la
puesta en escena y manejo del paciente.
La aparicin lquido aspirado de un procedimiento de paracentesis debe sealarse que pueda ser til para
establecer el diagnstico. Lquido asctico normal es de color amarillo transparente. Lquido infectado con
frecuencia turbio o nublado. Un personaje Lctea sugiere una concentracin de triglicridos elevada y que se
conoce como ascitis quilosa. Este tipo de ascitis puede estar asociada con obstruccin o lesin de los canales
linfticos subdiafragmticos, como se ve en intraabdominales linfomas o despus de la ciruga. Lquido con
sangre puede ser consecuencia de una puncin traumtica o hemorragia intraperitoneal reciente.
En general, las pruebas de laboratorio inicial de lquido asctico debera centrarse principalmente en el
establecimiento o bien la presencia de la infeccin, hipertensin portal, o malignidad. La muestra de lquido
debe ser enviado para el recuento de clulas con diferencial, qumicos seleccionados, la citologa y la cultura, si
est clnicamente indicado. Superfluo el anlisis de laboratorio no se recomienda ya que conduce a costes
innecesarios y datos irrelevantes para el diagnstico. Un recuento de neutrfilos superior a 250/mm3 es
altamente sugestivo de una infeccin intra-abdominal y se puede obtener con un rpido tiempo de respuesta.
En este contexto, una tincin de Gram y cultivos de bacteria, hongo, y el cido de rpido debe ser ordenado
para orientar la gestin posterior. La presencia de hipertensin portal es el ms diagnosticado con precisin
mediante la obtencin de un nivel srico de albmina y ascitis, en lugar de las tradicionales concentraciones de
protenas totales de trasudado y la determinacin de exudado. El gradiente de suero-a-albmina ascitis puede
ser calculado restando el valor lquido asctico de albmina a partir del valor de albmina srica. Un valor del
gradiente de albmina de suero a la ascitis de 1,1 g / dL o ms es de diagnstico de la hipertensin portal, con
un 97% de precisin. Por el contrario, si el valor del gradiente de suero-ascitis a la albmina es inferior a 1,1 g /
dl, el paciente es muy poco probable que la hipertensin portal y tumores malignos debe sospecharse. Pruebas
adicionales de seleccin bioqumica del lquido asctico de protenas totales, glucosa, lactato deshidrogenasa,
amilasa, triglicridos y los niveles de bilirrubina se justifica con la sospecha de una etiologa particular (por
ejemplo, el quilo de fugas, perforacin, pancreatitis).
Malignidad como una causa de la ascitis se puede confirmar la presencia citolgico de las clulas tumorales en
el lquido asctico. Runyon et al1 inform de que aproximadamente el 97% de los pacientes con carcinomatosis
peritoneal tuvo resultados positivos para la citologa del lquido asctico. Sin embargo, los pacientes con ascitis
debido al cncer hepatocelular avanzado, metstasis hepticas masivas y el linfoma tuvo resultados de la
citologa uniformemente negativos. Dos nuevas series reportan una sensibilidad diagnstica global de 50% a
60% para la citologa del lquido asctico. Para ayudar an ms a diferenciar entre la ascitis maligna en
comparacin con no maligno, una variedad de ensayos de lquido asctico se han propuesto, incluyendo los
niveles de cido silico, los humanos los niveles de gonadotropina corinica beta-, los niveles de VEGF, la
actividad de la telomerasa, la fibronectina y los niveles de colesterol. Aunque estos informes sugieren una
mejora en la sensibilidad y especificidad para el diagnstico de la ascitis maligna, estas pruebas no han sido
validados en el anlisis de grandes para recomendar su uso clnico de rutina. Tradicionales de los marcadores
tumorales sricos como CA-125, antgeno carcinoembrionario y el CA 19-9 pueden ser tiles en la vinculacin
de la presencia de ascitis con un tumor maligno primario subyacente, pero el beneficio aadido de la medicin
de los niveles de estos marcadores directamente en el lquido asctico no est claro.

Entre los pacientes diagnosticados de ascitis maligna, el 20% tendr tumores de origen primario desconocido.
Para los pacientes con un estado funcional razonable, la bsqueda del tumor primario debe llevarse a cabo, ya
que esto puede influir en las estrategias de tratamiento. Esto es especialmente importante para los pacientes
de sexo femenino con ascitis maligna en quienes el tumor primario ms frecuente es el cncer de ovario, que
tiene las opciones teraputicas efectivas. La laparoscopia y la biopsia se ha demostrado que las tcnicas de
seguro y mnimamente invasivo para ayudar a establecer tumor primario diagnosis.26 Chu et al. realiz la
evaluacin laparoscpica de 129 pacientes con ascitis maligna de origen desconocido y fueron capaces de
determinar la causa de la ascitis en 111 pacientes (86,0%).
El tratamiento de la ascitis maligna
La presencia de ascitis maligna a menudo representa la etapa avanzada de un grupo heterogneo de
neoplasias malignas. Una descripcin de cada uno de los regmenes teraputicos con la eficacia de
determinados cnceres no se discutirn aqu, pero se puede hacer referencia en otros captulos de este texto.
En esta seccin se describen los enfoques generales de la paliacin y el tratamiento de los pacientes con
ascitis maligna.
Los diurticos
Una encuesta de las prcticas de los mdicos encontraron que el 61% utilizan los diurticos en el tratamiento
de la ascitis maligna, sin embargo, slo el 45% cree que es una terapia eficaz. El papel de los diurticos no
est claro dada la escasez de datos que demuestran su eficacia y la falta de ensayos aleatorios que comparan
con otras intervenciones paliativas. Becker y col. revisaron la literatura publicada y encontr que el uso de un
diurtico de asa o la espironolactona en pacientes con ascitis maligna se asocia con una mejora sintomtica
en el 43% de los pacientes reportados. Pockros et al. inform en un estudio prospectivo que los pacientes con
ascitis maligna provocada por una metstasis heptica masiva y que tenan evidencia de hipertensin portal
eran ms propensos a tener una respuesta a los diurticos. En contraste, los pacientes con ascitis causada por
carcinomatosis peritoneal o ascitis quilosa y que no tienen hipertensin portal es poco probable que una
mejora de la ascitis. Basndose en estos hallazgos, se ha propuesto que los diurticos se utilizan en pacientes
con ascitis maligna que tienen evidencia de hipertensin portal, medida por una elevacin de suero de
albmina ascitis gradiente de 1,1 g / dL o mayores. Este enfoque, sin embargo, no ha sido validado en estudios
prospectivos.
La paracentesis
Drenaje externo de la ascitis a tensin con una paracentesis teraputica puede proporcionar un alivio inmediato
del dolor y otros sntomas en los pacientes con ascitis maligna. Drenaje de hasta 5 l de fluido por procedimiento
se ha reportado que ser bien tolerado. A pesar de la paracentesis representa la intervencin paliativa ms
popular y eficaz para la ascitis maligna, los resultados son de corta duracin, por lo que requieren drenaje
repetido del lquido reaccumulated. Procedimientos frecuentes de drenaje puede estar asociada con la prdida
significativa de las protenas, desequilibrio electroltico, hipotensin, complicaciones spticas, y lesin visceral o
vascular. En un esfuerzo para minimizar estas complicaciones y dar una mayor comodidad del paciente,
catteres percutneos, como el catter Pleurx (Denver Biomedical, Denver, Colorado), se desarrollaron para
proporcionar acceso a largo plazo para el drenaje externo repetido. Estos catteres se pueden manejar en el
hogar por el paciente o su cuidador con el drenaje a cabo cuando sea necesario para la comodidad. Las
complicaciones asociadas con el uso de estos catteres incluyen la infeccin, obstruccin del catter, y
malposicin.
Derivacin peritoneovenosa
A pesar de ms de 30 aos de experiencia clnica, el uso de derivaciones peritoneo en pacientes con ascitis
maligna es an controversial. El concepto de paliativos de derivacin del lquido de ascitis intratable desde la
parte posterior cavidad peritoneal hacia el espacio intravascular fue presentado por Leveen et al. en el ao
1974. A pesar de que inicialmente present la derivacin peritoneo para el manejo de la ascitis no malignas,
ahora se utiliza casi exclusivamente en el contexto de la acumulacin de lquido maligno. La derivacin Laveen
es un catter de silastic que consta de una porcin intraperitoneal de tubera con fenestraciones, una porcin
intravascular que comnmente se coloca en la vena cava superior, y una sensible a la presin de un solo
sentido vlvula que regula el flujo entre las dos extremidades. La derivacin fue pensado para proporcionar un
alivio de forma continua el drenaje y la ascitis reinfundir acumulados en el torrente sanguneo, evitando as los
problemas asociados con la paracentesis frecuentes, como la incomodidad del paciente, el riesgo de lesiones
en las vsceras, y la protena y la prdida de lquidos. La fuerza requerida para bombear el lquido de la cavidad
peritoneal en la vena cava superior se genera por el diferencial de presin natural entre las cavidades
abdominales y torcica. En la inspiracin, la presin negativa en los aumentos de pecho adicionales, por lo
tanto la conduccin del lquido intraperitoneal a travs de la derivacin en el torcica vena cava superior. La

vlvula unidireccional permite el flujo slo unidireccional de la ascitis y evita el reflujo. Otro dispositivo de
derivacin peritoneo, la derivacin de Denver (Denver Biomedical), utiliza el mecanismo de flujo de lo mismo
que la derivacin Laveen, pero tiene un adicional de cmara de la bomba subcutnea manual que el paciente o
el mdico puede utilizar para limpiar los escombros desde el interior de la sonda (Fig. 152.2) . Actualmente no
hay estudios prospectivos randomizados que comparen la eficacia, la permeabilidad y las tasas de
complicaciones entre los dos dispositivos de derivacin en el tratamiento de la ascitis maligna.
Los pacientes son elegibles para la colocacin de una derivacin peritoneo si tienen intratables ascitis maligna
y han demostrado una mejora sintomtica transitoria con un ensayo de la paracentesis. Tradicionalmente, las
derivaciones peritoneovenosa se colocan en la sala de operaciones bajo anestesia local o general. Sin
embargo, recientemente, las tcnicas mnimamente invasivas han permitido que los radilogos
intervencionistas para colocar con xito estas derivaciones en la sala de radiologa bajo sedacin suave.
Contraindicaciones de la colocacin de una derivacin peritoneo incluyen ascitis hemorrgica y ascitis quilosa,
que se asocian con altas tasas de derivacin de la coagulacin y oclusin. Antes de la operacin, la ascitis
tambin deben ser evaluados para loculaciones que puedan menoscabar el drenaje efectivo. Los pacientes no
deben tener insuficiencia cardaca, pulmonar, renal o, lo que podra ser exacerbada por el aumento de volumen
intravascular de la derivacin. Los pacientes elegibles deben tener una esperanza de vida mayor de un mes
para asegurar que los beneficios paliativos de la colocacin de una derivacin peritoneo superan a las posibles
complicaciones, que se observan en aproximadamente el 50% de los pacientes. Las complicaciones ms
frecuentes son la oclusin de derivacin / mala funcin, infeccin, coagulopata intravascular diseminada e
insuficiencia cardaca congestiva. Tabla resumen de 152,1 21 series publicadas recientemente con
derivaciones peritoneo en 683 pacientes con ascitis maligna. En conjunto, estos estudios demuestran el control
de la ascitis en el 72% de los pacientes con una permeabilidad de la derivacin media de slo 9,6 semanas. La
supervivencia media de los pacientes oscil entre 5 y 33 semanas. Las primeras preocupaciones generalizadas
de metstasis sistmicas debido a la infusin de grandes cantidades de clulas malignas en la circulacin
sistmica no se han fundamentado en la experiencia clnica o datos de las autopsias de los pacientes tratados
con derivaciones peritoneo.
En resumen, la decisin de colocar una derivacin peritoneo debe tener en cuenta su corta vida til y funcional
de las morbilidades potenciales asociados con su colocacin. A pesar de que pueden proporcionar un alivio de
la ascitis en el 70% de los pacientes, no ha habido ensayos aleatorios que comparaban el beneficio paliativo de
la colocacin de una derivacin peritoneo contra la paracentesis repetitivo simple. Seleccin adecuada del
paciente es fundamental para garantizar que los objetivos generales de la paliacin de la persona que se
cumplan con la colocacin de estos dispositivos.
Table 152.1. Management of Malignant Ascites by Peritoneovenous Shunts (Published Series Since 1985)
Yea
r
198
5
198
6
198
6
198
6
198
6
198
7
198
8
198
8
198
8
198
9
198
9
198
9
199
3
199
4

Author (Ref.)
Kostroff et al. (38)

No. of
Patients
31

Control of
Ascites

Duration of Shunt Patency

(mean wk)

Median Patient Survival

(wk)
8

Campioni et al. (39)

42

Sonnenfeld et al. (40)

27

21

11

Roussel et al. (41)

36

21

14

13

Soderlund (42)

24

Timon et al. (43)

10

Millard et al. (44)

11

10

11

11

Li et al. (45)

10

Shepherd et al. (46)

14

Smith et al. (47)

50

10

22

Edney et al. (48)

45

34

33

Holm et al. (49)

13

Gough et al. (50)

42

27

20

Schumacher et al. (36)

89

57

12

10

199
5
199
7
200
0
200
1
200
2
200
4
200
6

Faught et al. (51)

25

22

11

Wickremesekera et al.
(52)
Tueche and Pector (53)

19

16

22

22

22

Bieligk et al. (37)

51

Zanon et al. (54)

42

37

19

Clara et al. (55)

53

15

Tomiyama et al. (56)

33

13

Total

683

292/405 72%

Mean 9.6 wk

Range, 533 wk

La quimioterapia intracavitaria
La administracin intraperitoneal de quimioterapia intenta orientar regionales clulas tumorales en un esfuerzo
para impactar la produccin de ascitis no slo, sino tambin la carga tumoral y la progresin. Este mtodo tiene
la ventaja de lograr altas concentraciones locales de frmaco citotxico dentro de la cavidad peritoneal,
minimizando la absorcin sistmica y la toxicidad sistmica. La eleccin del frmaco apropiado est dictada no
slo por la quimiosensibilidad del cncer de destino, sino tambin por farmacocintica peritoneales que limitan
la absorcin sistmica y local toxicidades peritoneales. Appelqvist et al. inform sobre 23 pacientes con ascitis
maligna que fueron tratados con tiotepa intraperitoneal. Temporales respuestas parciales se observaron en 8 de
23 (35%) pacientes. Sin embargo, importantes toxicidades locales se han observado, incluyendo la obstruccin
intestinal en cinco pacientes (22%). En el 60% de los pacientes autopsia se observaron abundantes
adherencias intestinales en la cavidad peritoneal despus de la administracin tiotepa. Mejor tolerada drogas
intraperitoneales incluyen cisplatino, carboplatino, mitomicina C, 5-fluorouracilo y bleomicina. Con la excepcin
de cncer de ovario, la eficacia de la administracin intraperitoneal de estos frmacos est claro dada la falta
de grandes estudios clnicos aleatorios.
Los modelos preclnicos han sugerido que la absorcin del tumor efectiva de administrados localmente
frmacos citotxicos requiere los depsitos a ser inferior a 10 mm de tamao. Este hallazgo ha servido como
fundamento de la citorreduccin quirrgica agresiva de los tumores intraperitoneales seguido por la
administracin intraperitoneal de quimioterapia. Yan et al. han informado de supervivencia favorable en
pacientes seleccionados con cncer de colon, cncer apendicular y el mesotelioma someterse a citorreduccin
tumoral radical y peritonectoma seguida de quimioterapia intraperitoneal. Otros han reportado el uso
intraoperatorio de la quimioterapia intraperitoneal hipertrmica entrega a travs de infusin continua utilizando
una bomba de rodillo y un elemento de calefaccin inmediatamente despus de la ciruga citorreductora. Los
datos experimentales han demostrado que la hipertermia puede mejorar la citotoxicidad de la quimioterapia
intraperitoneal. Con esta estrategia, Ben-Ari et al. inform de la resolucin completa de la ascitis maligna en 38
de 41 pacientes con histologas diferentes. Park y col. inform de la resolucin de la ascitis en nueve de cada
diez pacientes con mesotelioma. Aunque alentadoras, este enfoque combinado agresiva debe ser reservada
para pacientes seleccionados con ascitis maligna.
Terapias Biolgicas
Una variedad de agentes biolgicos se han administrado a pacientes con ascitis maligna. Aunque algunas de
las respuestas han sido reportados, su uso clnico es an muy limitada y en fase de investigacin. Uno de los
agentes biolgicos del primer ensayo fue el OK-432, una preparacin de la Su-cepa de Streptococcus
pyogenes. Una experiencia de una sola institucin de ms de 400 pacientes con ascitis maligna tratados con
OK-432 intraperitoneal reduccin que se observa ascitis en aproximadamente el 60% de los pacientes. La
media de supervivencia para los pacientes que reciben esta terapia fue de 10,2 meses en comparacin con 3,1
meses para un grupo de control. Estos resultados no han sido validados por otros investigadores.
El batimastat metaloproteinasa de primera generacin inhibidor se ha estudiado en las primeras fase de los
ensayos clnicos de los pacientes con ascitis maligna. El frmaco se absorbe bien por va intraperitoneal y se
asocia con pocos efectos secundarios. La prevencin y reduccin de la ascitis se inform, pero se necesitan
ms ensayos para definir el beneficio clnico real de estos inhibidores.
Basada en el papel enel supuesto de VEGF en la patognesis de la ascitis maligna, inhibidores de la funcin
del VEGF tambin se han estudiado en modelos preclnicos. Humanos de datos de ensayos clnicos de

respuesta an est pendiente.

La administracin directa intraperitoneal de citoquinas incluyendo el interfern-, interleucina-2, y el factor de
necrosis tumoral se ha reportado con una eficacia variable en pequeos estudios piloto.