Faculdade de Educao e Meio Ambiente

FAEMA

Instituto Superior de Educao

ISE
---------------------------------------------------------------------------------Portaria MEC de Credenciamento N. 483, de 21/05/2007, D.O.U. de 22/05/2007.

FICHA DE AVALIAO CINTICO - FUNCIONAL

ESTGIO SUPERVISIONADO EM FISIOTERAPIA PEDITRICA

Data: ........../........../..........
Local: Associao de Pais e Amigos Excepcionais - APAE
Nome:............................................................................................................................................................................
Nome da Me: ..............................................................................................................................................................
Nome do Pai: ................................................................................................................................................................
Data de Nascimento: ............./............./............. Idade:............................... Gnero:...............................................
Endereo:....................................................................................................................................................
Cidade:.............................................. Estado:............................................. Naturalidade:........................................
Contato:....................................../..............................................
Dados do Nascimento:

Local:................................................................................... Horrio: .............................. Data: ........../........../............

Pr Natal: .................................................................................. Parto: .........................................................................
Peso ao Nascer: ........................................................ Comprimento ao Nascer: ...........................................................
Tipo Sanguneo:................/Me:................

Peso na Alta:................

Data da Alta:........../........../............

Dados sobre a amamentao: ......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Diagnstico clnico:........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Diagnstico Cintico-Funcional (CIF):............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

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.......................................................................................................................................................................................
Queixa Principal:...........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
HMP/HMA:....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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.......................................................................................................................................................................................
Medicamentos: ............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Dados Vitais:

PA: ............./...............mmHg

FR:............rpm

FC:............bpm

Temperatura:............C

Exame Fsico:

Altura:...........cm

Peso:...........kg

IMC:...........kg/m

Permetro Ceflico:...........cm

Obs:................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Inspeo: ......................................................................................................................................................................

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Palpao :......................................................................................................................................................................
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.......................................................................................................................................................................................
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.......................................................................................................................................................................................
Amplitude de movimento:............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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Fora muscular: ............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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Reflexos:........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Coordenao:.................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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Ausculta:........................................................................................................................................................................
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Teste de Sensibilidade:
Ttil:................................................ Trmica:................................................ Dolorosa:................................................
OBS:...............................................................................................................................................................................
Testes Especiais: ..........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Comprimento de Segmentos

SEGMENTO

MEDIDA REAL (cm)

MEDIDA APARENTE
(cm)

MID
MIE
Rola: ( ) sim ( ) no
Manipula objetos: ( ) sim ( ) no Com uma ou duas mos?
Consegue realizar atividade funcional: ( ) sim ( ) no Qual:
TRANSFERNCIAS:
Passa de prono para supino: ( ) sim ( ) no
Passa de prono para gatas: ( ) sim ( ) no
Passa de prono para sentado: ( ) sim ( ) no
MARCHA
( ) realiza sozinho
( ) realiza com auxilio
( ) uso de aparelhos auxiliares de locomoo. Qual:...................................................................................................
( ) no realiza
( ) marcha lateral
( ) marcha para trs
AO SENTAR:
Consegue realizar sozinho: ( ) sim ( ) no
Tem bom equilbrio: ( ) sim ( ) no
( ) No realiza de jeito nenhum
EM P
Consegue realizar sozinho: ( ) sim ( ) no

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Tem bom equilbrio: ( ) sim ( ) no

Faz transferncias para outras posturas: ( ) sim ( ) no
( )no realiza de jeito nenhum

Objetivos do Tratamento: ...........................................................................................................................................

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.......................................................................................................................................................................................
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.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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Conduta Teraputica: ..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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.......................................................................................................................................................................................
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Prognstico Fisioteraputico: .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Estagirio(a): .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Docente Supervisora: .................................................................................................................................................
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Evoluo Fisioteraputica:
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