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Faculdade de Educação e Meio Ambiente FAEMA Instituto Superior de Educação ISE

Faculdade de Educação e Meio Ambiente FAEMA

Instituto Superior de Educação ISE

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Portaria MEC de Credenciamento Nº. 483, de 21/05/2007, D.O.U. de 22/05/2007.

FICHA DE AVALIAÇÃO CINÉTICO - FUNCIONAL

ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Local: Associação de Pais e Amigos Excepcionais - APAE

Nome:

Nome da Mãe:

Nome do Pai:

Data de Nascimento:

/

/

Idade:

Gênero:

Data:

/

/

Endereço:

Cidade:

Estado:

Naturalidade:

Contato:

/

Dados do Nascimento:

Local:

Horário:

Data:

/

/

Pré Natal:

Parto:

Peso ao Nascer:

Comprimento ao Nascer:

Tipo Sanguíneo:

/Mãe:

Peso na Alta:

Data da Alta:

/

/

Dados sobre a amamentação:

Diagnóstico clínico:

Diagnóstico Cinético-Funcional (CIF):

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Queixa Principal:

HMP/HMA:

Medicamentos:

Dados Vitais:

PA:

/

mmHg

FR:

rpm

FC:

bpm

Temperatura:

°C

Exame Físico:

 

Altura:

cm

Peso:

kg

IMC:

kg/m²

Perímetro Cefálico:

cm

Obs:

Inspeção:

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Palpação :

Amplitude de movimento:

Força muscular:

Reflexos:

Coordenação:

Ausculta:

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Teste de Sensibilidade:

Tátil:

Térmica:

Dolorosa:

OBS:

Testes Especiais:

Comprimento de Segmentos

MEDIDA APARENTE

(cm)

SEGMENTO

MEDIDA REAL (cm)

MID

MIE

) não

Manipula objetos: (

Consegue realizar atividade funcional: (

TRANSFERÊNCIAS:

Passa de prono para supino: (

Passa de prono para gatas: (

) sim (

Passa de prono para sentado: (

Rola: (

) sim (

) sim (

) não Com uma ou duas mãos?

) não Qual:

) sim (

) não

) não

) não

) sim (

) sim (

MARCHA

(

) realiza sozinho

(

) realiza com auxilio

(

) uso de aparelhos auxiliares de locomoção. Qual:

(

) não realiza

(

) marcha lateral

(

) marcha para trás

AO SENTAR:

Consegue realizar sozinho: (

) sim (

) não

Tem bom equilíbrio: (

) sim (

) não

(

) Não realiza de jeito nenhum

 

EM PÉ Consegue realizar sozinho: (

) sim (

) não

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Tem bom equilíbrio: (

Faz transferências para outras posturas: (

( )não realiza de jeito nenhum

) sim (

) não

Objetivos do Tratamento:

Conduta Terapêutica:

Prognóstico Fisioterapêutico:

Estagiário(a):

Docente Supervisora:

) sim (

) não

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Evolução Fisioterapêutica:

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