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Resumen
La introduccin en occidente del mtodo y el fijador externo circular de Ilizarov en
los primeros aos de la dcada de 1980 produjo rpidos avances con respecto al
alargamiento de extremidades, la correccin de deformidades y las reconstrucciones
segmentarias de defectos en los huesos largos. Los aspectos fundamentales del mtodo de Ilizarov son sus caractersticas mecnicas y la respuesta biolgica de la osteognesis por distraccin mediante un fijador externo circular. Sus indicaciones ms
frecuentes en nios y adolescentes son el alargamiento de extremidades y la correccin de deformidades angulares. La tcnica quirrgica del fijador y su manejo postoperatorio deben hacerse de forma muy cuidadosa, tanto por parte del paciente
como del cirujano. Adems, el cirujano debe conocer perfectamente los principios
bsicos del fijador y de la realineacin mecnica axial, as como las posibles complicaciones y la respuesta biolgica al estiramiento.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004;4:216-226
J Am Acad Orthop Surg 2004;12:144-154
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Indicaciones
Aparato y mtodo
de Ilizarov
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Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir las deformidades de las extremidades inferiores de nios y adolescentes
Figura 2. Utilizacin del aparato de Ilizarov en una nia de 2 aos con sndrome de pterigium mltiple para realizar la extensin de rodilla.
A, Aspecto preoperatorio de dicha articulacin. B, Aspecto tras la colocacin del aparato de Ilizarov peditrico a travs de la articulacin y
el estiramiento de la rodilla (sin osteotoma). (Cortesa de C. E. Johnston II, MD, Dallas, TX.)
Figura 3. Fotografa intraoperatoria de un aparato de Ilizarov. Sus componentes fundamentales son los elementos de fijacin sea (agujas-A y clavos no transfixiantes-B), los elementos de soporte externo (anillos-C y arcos-D) y los elementos de conexin (barras-E,
placas y bisagras). Cuando se prevean intensas fuerzas flexoras anteroposteriores en la rodilla, debern colocarse clavos no transfixiantes oblicuos (B). Comprese esta figura con la
figura 4.
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Figura 4. Dos agujas orientadas en un anillo con un ngulo <90 resisten las fuerzas
flexoras relativamente bien a lo largo de la
bisectriz de su ngulo agudo (flechas horizontales), pero las resisten mal a lo largo del eje
del ngulo obtuso (flechas verticales).
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Figura 5. A, Radiografa
anteroposterior del fmur
de un nio de 12 aos tras
haber retirado el fijador,
despus de haber logrado
un alargamiento de 6 cm.
B, Aspecto del mismo fmur 2 aos despus, tras
la aplicacin repetida del
fijador y la realizacin de
la distraccin precoz.
A
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Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir las deformidades de las extremidades inferiores de nios y adolescentes
El alargamiento del hueso adyacente parece tener efectos negativos
sobre el cartlago articular. Shevtsov y
Asonova,24 en un modelo animal, han
encontrado alteraciones degenerativas intensas de la rodilla directamente relacionadas con la duracin de la
inmovilizacin mediante un fijador
de Ilizarov. Stanitski y cols.25,26 han
hallado fibrilacin cartilaginosa intensa y prdida de tincin de los proteoglucanos en rodillas caninas a las que
se haba realizado un alargamiento femoral del 30%. Sin embargo, dichos
autores mencionaron que los cambios
mejoraban cuando el fijador se extenda ms all de la rodilla, probablemente evitando la compresin articular durante el alargamiento.
Figura 6. Aspecto histolgico del tejido de
la brecha sea durante el alargamiento en
un modelo caprino. El tejido de la brecha se
caracteriza por densos haces de colgeno
distribuidos longitudinalmente. (Reimpreso
con autorizacin de Samchukov ML, Cope
JB, Cherkashin AM: Biologic foundation. En
Rudolph P, Pendill J, Stein D (dirs.). Craniofacial Distraction Osteognesis. St. Louis,
MO: Mosby, 2001, pg. 24.)
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EM
ETR
Correccin
de deformidades angulares
de la extremidad inferior
Etiologa y valoracin
La etiologa de la mayora de las
deformidades angulares de los miembros inferiores de la poblacin peditrica puede conocerse de forma rpida
mediante la historia clnica y la exploracin. La etiologa del resto puede ser
fcilmente conocida mediante los estudios radiogrficos. Una telerradiografa en bipedestacin que incluya
caderas, rodillas y tobillos es la mejor
forma de cuantificar la alineacin de
las extremidades inferiores. Las radio-
ETT
Figura 7. Alineacin axial normal en el
plano frontal. El eje mecnico (EM) es de 0 a
1. El ngulo entre el eje mecnico y el eje
transversal de la rodilla (ETR) es de 87 en
la parte externa del fmur distal (ngulo
mecnico externo femoral distal) y de 87 en
la tibia interna proximal (ngulo mecnico
interno tibial proximal). El ngulo entre el
eje mecnico y el eje transversal del tobillo
(ETT) es de 90.
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Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir las deformidades de las extremidades inferiores de nios y adolescentes
87. El ngulo entre el eje de la tibia y
la superficie articular tibial (ngulo
formado por el eje medial proximal de
la tibia y el eje mecnico) suele ser de
87 proximalmente y 90 distalmente.
El estudio minucioso del eje mecnico y de las relaciones articulares en
bipedestacin, en nios con supuestas
deformidades aisladas de un segmento de las extremidades inferiores,
suele demostrar la existencia de una
deformidad en el segmento seo adyacente discreta pero compensadora
(fig. 8).31 En tales casos, la correccin
completa de la deformidad enmascarar la discreta deformidad compensatoria. Sin embargo, si la deformidad
se corrige hasta que la extremidad parezca estar clnicamente alineada, la
compensacin de las deformidades residuales puede hacer que la extremidad intervenida quede mal orientada
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Complicaciones
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zar una osteotoma en una zona alejada del vrtice de la deformidad angular (normalmente en las metfisis adyacentes), para restablecer el eje anatmico adems de la correccin angular, habr que hacer una traslacin del
fragmento distal. Si la correccin angular aislada se realizara en una zona
distante del vrtice de la deformidad,
tendra lugar una deformidad por
traslacin del eje mecnico (fig. 11).
La correccin de una deformidad angular mediante la traslacin de un
fragmento se realiza fcilmente con
un fijador externo de correccin gradual, siempre que la bisagra se coloque de forma que se logre la traslacin necesaria. Para lograr la traslacin adecuada, que normalice el eje
mecnico entre el segmento y la extremidad, hay que colocar dos bisagras
con sus ejes de rotacin coalineados
sobre la bisectriz del ngulo de interseccin de los ejes mecnicos de los
segmentos seos proximal y distal
(fig. 10).
La fijacin externa de osteotomas
correctoras angulares mediante el
aparato de Ilizarov tiene varias ventajas tericas. Normalmente la diseccin de partes blandas y el riesgo de
infeccin son menores que con la fijacin interna. Adems, pueden realizarse ajustes postoperatorios de la
correccin fcilmente y sin necesidad
de anestesia. Tambin es fcil realizar una traslacin del fragmento
seo para restaurar el eje mecnico.
Finalmente, la correccin de la deformidad angular puede combinarse
con un alargamiento, si as se desea.
Las desventajas de la correccin de
una deformidad angular mediante
un fijador externo incluyen un mayor tiempo de consolidacin, una
movilizacin ms lenta, una ciruga
potencialmente ms compleja con
respecto a la colocacin del aparato y
la necesidad de colaboracin del paciente en el postoperatorio.
Los principios quirrgicos bsicos
de la correccin de deformidades angulares mediante fijador externo incluyen la orientacin de los componentes del aparato (que deben ser
perpendiculares al eje mecnico de
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Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir las deformidades de las extremidades inferiores de nios y adolescentes
Corticotoma incompleta
La corticotoma incompleta puede
deberse a una inadecuada exposicin
quirrgica al realizar la osteotoma. A
veces, cuando se inicia la distraccin,
la tensiones que se producen en las
agujas, en los clavos transfixiantes y
en las interfases seas hacen que el
dolor en la extremidad aumente. Esto
puede deberse a que los elementos de
fijacin se doblan, lo que podr ser
confirmado radiogrficamente por el
hecho de no se producir la distraccin del foco de osteotoma. Cuando
la osteotoma se complete de forma
espontnea, se producir una distraccin brusca y un intenso dolor.
Consolidacin precoz
La consolidacin del nuevo hueso
tendr lugar cuando la tasa de distraccin sea inadecuada para mantener una separacin continua del fragmento o cuando el paciente no tolere
el ritmo de distraccin. Desde el punto de vista clnico, estaremos ante
una situacin parecida a la de una
corticotoma incompleta tras un perodo de alargamiento.
Inadecuada formacin
del regenerado seo
La inadecuada formacin del regenerado seo es una complicacin
problemtica, porque puede obligar
a mantener el fijador durante demasiado tiempo, lo que conllevar un
alto riesgo de fractura o torcedura
del regenerado seo. La inadecuada
neoformacin sea puede producirse
en toda la longitud de la brecha o en
una determinada zona (fig. 12). Un
regenerado seo insuficiente puede
ser secundario a un perodo de latencia demasiado corto, a una distraccin demasiado rpida o a una mala
vascularizacin local.
Subluxacin articular
La subluxacin articular es una
complicacin seria, que puede afectar de forma permanente a la funcin
de la extremidad. Durante un alargamiento femoral, la cadera y la rodilla
estn en peligro. Aunque se ha publicado una subluxacin de la rodilla
durante el alargamiento tibial, en
realidad es muy rara. Las contracturas de tobillo en equino son frecuen-
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secundaria al aumento del flujo sanguneo del miembro durante el alargamiento. Cuando sea posible, y
siempre que la discrepancia de longitud sea <7 cm y la funcin de la extremidad no sufra funcionalmente
por ello, deber retrasarse el alargamiento hasta despus de llegar a la
madurez esqueltica.
Estrs psicolgico
Los protocolos de tratamiento de
larga duracin y el dolor crnico (incluso leve o moderado) pueden causar
estrs psicolgico intenso en los nios
y sus padres. Durante las fases activas
del alargamiento, los nios suelen tener trastornos del sueo, problemas
de escolarizacin y de prdida de
peso. Para minimizar estos problemas
es importante que un psiclogo clnico
realice una valoracin preoperatoria
que identifique reas de estrs familiar
y aconseje a las familias.
mientos femorales realizados en 30 nios, Stanitski y cols.37 tuvieron 4 consolidaciones prematuras, 2 consolidaciones viciosas y 2 subluxaciones de
rodilla. El alargamiento medio fue de
8,3 cm. El aparato tuvo que estar colocado durante una media de 6,4 meses.
En 2 pacientes hubo que detener el
alargamiento por estrs psicolgico.
En otro estudio de Stanitski y cols.47
sobre 52 nios a los que se realizaron
62 alargamientos tibiales, se necesitan
28 nuevas intervenciones quirrgicas
no planificadas.
Resumen
Resultados
Diversos estudios han analizado
los resultados del alargamiento con el
aparato de Ilizarov. Bonnard y cols.46
han publicado los resultados de 26
alargamientos femorales o tibiales, en
los que se lograron alargamientos de
5 cm de media. Entre las complicaciones de dicho estudio, destacaron las
corticotomas incompletas, las rigideces de rodilla y/o tobillo y una subluxacin de cadera. Trece de los 26 alargamientos no presentaron complicaciones. En otro estudio de 36 alarga-
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