Cartilha Desafios Mulheres Vivendo HIV - Janeiro 2015

ano 8 - nmero 7 - setembro de 2014
Intenes reprodutivas
de mulheres vivendo com HIV:

desafios para as polticas de sade
Questes de Sade Reprodutiva

Ano 8 - nmero 7 - setembro de 2014
ISSN 1809-9785
Edio em portugus:
Grupo Curumim Gestao e Parto

Coordenao Editorial: Ana Paula Portella
e Simone Diniz
Traduo: Bruno Portella e Camila Sarmanho
Reviso e reviso tcnica: Ana Paula Portella
Administrao: Grupo Curumim Gestao e Parto
Secretria: Neide Batista
Diagramao: Isabela Faria, Demstenes Coelho
Capa: Sierra Leone, Jenny Matthews, 2008
Website: www.grupocurumim.org.br/site/revista/qsr7.pdf
Grupo Curumim Gestao e Parto
Rua Prof. Maria Da Paz Brando Alves, 63

Casa Forte - Recife - Pernambuco
Fone: 55 81 3427 2023
www.grupocurumim.org.br
curumim@grupocurumim.com.br
Website da revista Questes de Sade Reprodutiva
(acesso aberto aos textos integrais)

www.grupocurumim.org.br/site/revista
Reproductive Health Matters 2013

Questes de Sade Reprodutiva 2013
Todos os direitos reservados.
RHM Escritrio Editorial

Reproductive Health Matters
444 Highgate Studios
53-79 Highgate Road
London NWS 5 1TL, UK
Tel: (44-20) 7267 6567
Fax: (44-20) 7267 2551
RHM is Registred Charity in England and Wales,
n 1040450
ISSN 0968-8080
RHM est indexada no: Medline Pubmed
Current Contends
Popline
EMBRASE
Social Sciences Citation Index
Para submisso de artigos:
Marge Berer, editor
mberer@rhmjournal.org.uk
As diretrizes para submisso esto disponveis
em: www.rhmjournal.org.uk
Qualquer outra correspondncia:
Pathika Martin
pmartin@rhmjournal.org.uk
RHM is part of the Elsevier Reproductive and
Womens Health Resource On line:
<www.rhm-elsevier.com>
Sierra Leone, Jenny Matthews, 2008
Sumrio
5
Apresentao
Artigos:
9
Corinne I. Mazzeo, Elizabeth H.

Flanagan, Emily A. Bobrow, Christian
S. Pitter, Richard Marlink
Como o Plano Global para Eliminar Novas Infeces por

HIV em Crianas pode auxiliar mulheres soropositivas
na realizao de suas intenes reprodutivas
22
Amina Chitembo, Sophie Dilmitis,

Olive Edwards, Carrie Foote,
Leasuwanna Griffiths, Svetlana
Moroz, Lydia Mungherera, Lillian
Mworeko, Jo Manchester, Shari
Margolese, Angelina Namiba, Susan
Paxton, Gracia Violeta Ross, Sita
Shahi, Susan, Alice Welbourn
Em direo primeira gerao livre do HIV:

aproximando-se do zero ou dos direitos?
31
Sarah MacCarthy, Jennifer J.K.

Rasanathan, Laura Ferguson, Sofia
Gruskin
Decises reprodutivas de mulheres soropositivas: estado

da arte e perspectivas
53
Tamaryn L. Crankshaw, Lynn T.

Matthews, Janet Giddy, Angela Kaida,
Norma C. Ware, Jennifer A. Smit,
David R. Bangsberg
Marco conceitual para a compreenso do

comportamento de risco para o apoio s decises
reprodutivas de casais sorodiscordantes
65
Regina M. Barbosa, Adriana A.Pinho,

Naila S. Santos, Wilza V. Villela
Explorando a relao entre aborto induzido e infeco

pelo HIV no Brasil
75
Shireen J Jejeebhoy, AJ Francis Zavier,

KG Santhya
Alcanando as metas do Programa de Ao do Cairo

para a populao jovem
89
Eric Ramirez-Ferrero, Manjula LustiNarasimhan
O papel dos homens na preveno da transmisso

vertical do HIV e na promoo da sade sexual e
reprodutiva
97
Paul Byron, Kath Albury, Clifton

Evers
Seria estranho colocar isso no Facebook: o uso de

redes sociais pelos jovens e o risco de compartilhar
informaes sobre sade sexual
108
Denise Quaresma da Silva, Oscar

Ulloa Guerra, Christiane Sperling
Educao sexual na perspectiva de professores do

ensino fundamental em Novo Hamburgo, RS, Brasil
118
Lesley Hoggart, Victoria LouiseNewton
Efeitos colaterais de contraceptivos em mulheres

jovens: um desafio para a autonomia corporal
Apresentao
com alegria que apresentamos mais uma edio da revista Questes de Sade Reprodutiva,
com o importante tema das Intenes reprodutivas de mulheres vivendo com HIV e os desafios
para as polticas de sade. Em todo o mundo, as
mulheres soropositivas encontram uma srie de
obstculos para a realizao de suas intenes reprodutivas, muitos dos quais assentados em vises
preconceituosas que as afastam das solues assistenciais e tecnolgicas disponveis para interromper ou manter uma gravidez de forma segura. Os
artigos aqui apresentados debatem esse problema
a partir dos enfoques das prprias mulheres e das
polticas e servios de sade, procurando manter,
como usual, o equilbrio entre anlises tericas e
empricas e entre os nveis global e local, reservando ainda um espao para artigos que tratem especificamente da realidade brasileira. Alm disso,
os quatro ltimos artigos introduzem o tema da
sade sexual e reprodutiva da populao jovem,
tratado sob a tica da educao sexual (no sistema
formal de educao e nas redes sociais) e dos efeitos colaterais do uso de contraceptivos.
A presente edio se inicia com uma apresentao do Plano Global para Eliminar Novas Infeces
por HIV em Crianas, de autoria de Mazzeo et al.
O objetivo dos autores demonstrar que o Plano
capaz de facilitar a realizao das intenes reprodutivas de mulheres soropositivas. O artigo defende uma abordagem abrangente do problema
e descreve o lugar das intenes reprodutivas na
determinao dos servios de sade apropriados
para mulheres soropositivas - incluindo planejamento familiar, assistncia obsttrica e reprodutiva e servios relacionados ao HIV -, esclarecendo
como esses servios essenciais de sade conectamse com a melhoria da sade materna, a reduo
da mortalidade infantil e a eliminao do HIV
peditrico. Essa viso, porm, no consensualmente aceita pelos sujeitos que atuam nesse
campo. Assim, mulheres soropositivas ativistas de
vrios pases do mundo tecem um conjunto importante de crticas a essa proposta no artigo Em
direo primeira gerao livre do HIV: aproximando-se do zero ou dos direitos? Sua principal
preocupao com a ausncia de conexo entre
as proposies da poltica global e a sade sexual
www.grupocurumim.org.br/site/revista/qsr7.pdf
e reprodutiva e os direitos das mulheres vivendo

com HIV, que tem sido frequentemente negligenciada, diante da maior preocupao com a sade
materno-infantil.
No artigo seguinte, intitulado Decises reprodutivas de mulheres soropositivas: estado da
arte e perspectivas, MacCarthy et al apresentam
uma reviso da literatura disponvel a fim de verificar o estado atual do conhecimento e destacar
as reas que requerem maior ateno. Para elas,
os mtodos de preveno da gravidez adotados
por mulheres soropositivas so insuficientes, a
imposio da esterilizao tem sido amplamente
relatada e h muitas lacunas de informaes com
relao efetividade, segurana e adequao das
tecnologias de reproduo assistida. Assim como
no artigo anterior, elas tambm identificam que
a sade do beb ganha mais importncia do que
a sade da mulher antes, durante e depois da
gravidez, sendo reduzido o acesso ao aborto seguro. Essa situao s pode ser transformada com
o envolvimento direto das mulheres soropositivas
no desenho e na implementao de pesquisas,
programas e polticas voltados para seus direitos
e necessidades reprodutivas.
Na sequncia dessa viso geral sobre a
produo de conhecimento, Crankshaw et al
propem um Marco conceitual para a compreenso do comportamento de risco para o apoio s
decises reprodutivas de casais sorodiscordantes.
Para casais sorodiscordantes que queiram ter filhos, a tentativa de concepo pode oferecer um
risco substancial de transmisso do HIV para o
parceiro no-infectado, mas estratgias comportamentais e farmacolgicas podem reduzir esse
risco. Os autores oferecem um quadro conceitual
capaz de descrever as dinmicas envolvidas nos
comportamentos de risco para o HIV no contexto
sul-africano e identificar os fatores que influenciam o comportamento de risco de infeco pelo
HIV entre casais sorodiscordantes durante a concepo, auxiliando, assim, a formulao e a implementao de servios integrados e eficazes de HIV,
sade reprodutiva e planejamento familiar, que
dem apoio s decises reprodutivas dos usurios
e usurias.
Os dois artigos seguintes encerram a seo so5
A P Portella, S Diniz / Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 05-08
bre o HIV, com anlises sobre o aborto induzido no

Brasil e o papel dos homens na reduo da transmisso vertical do vrus. No artigo Explorando a
relao entre aborto induzido e infeco pelo HIV
no Brasil, Barbosa et al investigam em que medida as mulheres brasileiras recorrem ao aborto
como consequncia do fato de estarem infectadas
pelo HIV e em que medida essa deciso parte
do contexto mais amplo das decises reprodutivas, concluindo que, em muitos casos, a infeco
pelo HIV e o aborto esto associadas a contextos
de vulnerabilidade. Na mesma linha dos artigos
anteriores, recomendam que os servios de sade
tratem o HIV conjuntamente com as questes reprodutivas, tomando os direitos sexuais e os direitos reprodutivos como base fundamental para a
assistncia sade. Ramirez-Ferrero e Lusti-Narasimhan analisam o nvel atual e a natureza do
envolvimento masculino nos programas de sade
sexual e reprodutiva no artigo O papel dos homens
na preveno da transmisso vertical (PTV) do HIV
e na promoo da sade sexual e reprodutiva.
Para eles, a institucionalizao histrica da sade
reprodutiva como sade da mulher produziu servios de sade no receptivos aos homens, dificultando as tentativas de envolver os casais nestes
servios. Mas, para a maximizao dos efeitos
da PTV e dos resultados dos programas de sade
sexual e reprodutiva para homens e mulheres, os
homens devem ser reconhecidos como parte constituinte das polticas e prticas de sade reprodutiva. O artigo prope estratgias para governantes
e gestores de programas atrarem homens e casais
para o dilogo e a tomada conjunta de decises,
como uma forma de auxiliar o alcance de metas
no campo da sade e de gerar relaes mais igualitrias entre homens e mulheres.
Abrindo a seo sobre populao jovem,
trazemos o artigo Alcanando as metas do Programa de Ao do Cairo para a populao jovem,
de Jejeebhoy et al, no qual as autoras analisam os
compromissos assumidos pelas Naes Unidas em
acordos internacionais com relao aos jovens. O
artigo avalia em que medida esses compromissos
foram alcanados, tomando como base estudos
disponveis realizados nos anos 2000s em pases
em desenvolvimento e conclui que, embora algum
progresso tenha sido alcanado em grande parte
destes aspectos, os pases em desenvolvimento ainda tem um longo caminho a percorrer antes que
se possa afirmar que esto auxiliando sua populao jovem, no que se refere sade, a alcanar
uma transio de sucesso rumo vida adulta. By6
ron et al voltam-se para as redes sociais no artigo

Seria estranho colocar isso no Facebook: o uso
de redes sociais pelos jovens e o risco de compartilhar informaes sobre sade sexual, para tentar
identificar seu potencial de utilizao para a promoo de questes de sade sexual. Seus resultados indicam que as formas de utilizao das redes
sociais pelos jovens so complexas, sendo pouco
provvel que a maneira tradicional de transmisso
de informaes sobre sade sexual seja reproduzida nesses espaos. De maneira geral, os jovens
tem interesse em informaes sobre sade sexual,
mas preferem no tocar no assunto se isso vier a
produzir desconforto nas redes sociais.
O artigo seguinte, Educao sexual na perspectiva de professores do ensino fundamental
em Novo Hamburgo, RS, Brasil, volta-se novamente para a realidade brasileira. Nele, Silva et
al apresentam um estudo sobre a implementao
da poltica de educao sexual em escolas de ensino fundamental de Novo Hamburgo, Rio Grande
do Sul. Os autores identificaram que a educao
sexual no estava sendo ensinada como matria
interdisciplinar e o contedo das aulas estava
marcado pelo discurso biomdico, focado principalmente nos rgos reprodutivos, na fertilidade,
na gravidez e nos mtodos contraceptivos. A sade
sexual, a sexualidade, os aspectos relacionais e afetivos e as relaes no-heterossexuais tem sido
negligenciados e educao sexual tomada como
um meio de correo ou controle de identidades
e comportamentos sexuais considerados anormais
ou imorais. Por essa razo, recomendam capacitao terica e metodolgica em educao sexual
para professores e que a educao sexual seja considerada um contedo prioritrio.
Encerrando a edio, Hoggart e Louise-Newton
apresentam o artigo Efeitos colaterais de contraceptivos em mulheres jovens: um desafio para a
autonomia corporal, no qual analisam as decises
contraceptivas de jovens do Reino Unido, especificamente relacionadas ao uso de contraceptivos reversveis de longo prazo. As autoras identificaram
que a presena de fortes efeitos colaterais atribudos ao implante e interpretados como ameaa ao
controle das jovens sobre seu prprio corpo. Os
efeitos levaram remoo do implante e ao uso
de contraceptivos menos eficazes. Para lidar com
essa situao, recomendam que a interrupo de
mtodos insatisfatrios seja facilitada, assim como
o acesso remoo do implante quando solicitada, independentemente do tempo de uso do mesmo. Finalizam lembrando que contraceptivos de
A P Portella, S Diniz / Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 05-08
longo prazo no se adequam a todas as mulheres

e no excluem a necessidade de outras formas de
controle reprodutivo, incluindo o aborto legal.
Essa edio marca o incio de uma nova fase da
revista, que deixa de ser impressa em papel, passando a ser divulgada apenas em sua verso online, gratuita e aberta ao pblico em geral. Com
isso, muda tambm a nossa forma de divulgao,
que passar a se utilizar intensivamente das redes
sociais, com fanpage no Facebook e perfil no Twit-
ter, e da comunicao eletrnica mais sistemtica

sobre temas do campo da sade e dos direitos
sexuais e reprodutivos. Em breve, nossas leitoras
e leitores comearo a receber nossos materiais de
divulgao e comunicao e esperamos que, com
isso, estabelea-se um contato e um dilogo mais
prximo entre ns.
Boa leitura!
Ana Paula Portella e Simone Diniz
Como o Plano Global para Eliminar Novas Infeces por HIV em

Crianas pode auxiliar mulheres soropositivas na realizao
de suas intenes reprodutivas
Corinne I. Mazzeoa, Elizabeth H. Flanaganb, Emily A. Bobrowc,
Christian S. Pitterd, Richard Marlinke
a
Tcnica, Fundao Elizabeth Glaser para o HIV Peditrico, Washington DC, EUA
Contato: corinnemazzeo@gmail.com
b
Diretora tcnica, Fundao Elizabeth Glaser para o HIV Peditrico, Washington DC, EUA
c
Diretora de pesquisa, Fundao Elizabeth Glaser para o HIV Peditrico, Washington DC, EUA
d
Diretor, Fundao Elizabeth Glaser para o HIV Peditrico, Washington DC, EUA
e
Consultor snior, Fundao Elizabeth Glaser para o HIV Peditrico, Los Angeles, CA, EUA
Resumo: O Plano Global para Eliminar Novas Infeces por HIV em Crianas at 2015 e Manter suas
Mes Vivas exige uma abordagem abrangente, incluindo consideraes sobre as intenes reprodutivas de
mulheres soropositivas. Esse artigo apresenta uma reviso da literatura sobre a interface entre a erradicao do HIV peditrico e as intenes reprodutivas de mulheres soropositivas, com foco nos quatro pilares
da preveno da transmisso vertical: preveno primria da infeco pelo HIV em mulheres; evitar a
gravidez no planejada de mulheres soropositivas; preveno da transmisso do HIV de mulheres soropositivas para seus filhos e oferta de assistncia, tratamento e apoio s mulheres soropositivas, seus filhos e
famlias. O artigo descreve o lugar das intenes reprodutivas na determinao dos servios de sade apropriados para mulheres soropositivas - incluindo planejamento familiar, assistncia obsttrica e reprodutiva
e servios relacionados ao HIV -, esclarecendo como esses servios essenciais de sade conectam-se com a
melhoria da sade materna, a reduo da mortalidade infantil e a eliminao do HIV peditrico. O artigo
apresenta contexto da recente iniciativa da UNAIDS para a erradicao do HIV peditrico, que demanda
uma abordagem abrangente e integrada para a promoo do planejamento familiar, da sade materna
e infantil e de servios de HIV para todos os indivduos soropositivos e suas famlias. Garantir que as mulheres soropositivas tenham acesso a servios de ponta que lhes permitam escolher se ou quando ter filhos
um componente essencial dessa abordagem.
Palavras-chave: HIV/Aids, intenes reprodutivas, sade sexual e reprodutiva, sade materna, HIV
peditrico
Nas ltimas dcadas, um conjunto de esforos
contribuiu para substanciais melhorias na sade
da mulher e da criana em todo o mundo. Foram
registrados progressos na reduo da mortalidade
materna1, na mortalidade na infncia2, aumentos no uso de contraceptivos3 e no acesso assistncia pr-natal3. Mundialmente, porm, o HIV
e as complicaes na gravidez e durante o parto
permanecem como as duas principais causas de
mortalidade entre mulheres em idade reprodutiva4. Apesar da epidemia do HIV ter limitado o
sucesso de algumas iniciativas para a melhoria da
sade e das taxas de sobrevivncia materna e infantil, esforos para expandir servios de HIV - particularmente programas destinados a prevenir a
transmisso vertical do HIV e a erradicao do HIV

peditrico - tem contribudo para a reduo das
taxas de mortalidade relacionadas ao HIV materno5 e infantil, alm de proporcionar amplos benefcios para a sade das mulheres e das crianas1,6,
Mais de 90% das infeces peditricas do HIV
em todo o mundo podem ser atribudas transmisso vertical7. Na ausncia de qualquer interveno, a infeco no perodo perinatal ocorrer
em 20-40% dos bebs de mulheres soropositivas.
Essa transmisso pode ocorrer no tero, durante
o parto ou durante o aleitamento. Os programas
de PTV procuram reduzir os riscos de transmisso
durante as trs fases8. Mais de 90% das novas infeces peditricas pelo HIV e quase todas as
http://www.grupocurumim.org.br/site/revista/qsr7.pdf
Doi (artigo original): 10.1016/S0968-8080(12)39636-5
11
CI Mazzeo et al. Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 09-21
mortes maternas relacionadas ao HIV ocorrem

em pases de baixa e mdia renda e, ainda que
os esforos ligados PTV tenham sido significativamente ampliados nas ltimas dcadas, ainda
alta a proporo de mulheres soropositivas que
necessitam de antirretrovirais para a PTV ou para
a sua prpria sade9. Em contrapartida, pases
de alta renda praticamente erradicaram as novas
infeces peditricas pelo HIV e as taxas de mortalidade materna relacionadas ao HIV, graas s
intervenes preventivas altamente eficazes - sobretudo antirretrovirais que asseguram a sade
de mulheres soropositivas10. Dado o xito alcanado em pases de alta renda, existe um consenso global de que com engajamento adequado e
apoio financeiro, a erradicao virtual de novas infeces pelo HIV entre crianas pode ser alcanada
em um futuro prximo em todo o mundo. O apelo
para a erradicao de novas infeces peditricas pelo HIV oferece uma oportunidade nica de
abordar os quatro pilares da PTV de uma maneira
abrangente, em parte atravs da assistncia a mulheres soropositivas - e seus parceiros - para que
realizem suas intenes reprodutivas gravidez,
protegendo, simultaneamente, sua prpria sade
e a sade de seus filhos.
Esse artigo analisa a literatura atual sobre HIV e
gravidez, com foco sobre o modo como as iniciativas de erradicao de novas infeces peditricas
pelo HIV podem alavancar o auxlio s mulheres
soropositivas para a realizao de suas intenes
reprodutivas. O artigo apresenta uma viso geral
dos esforos globais de PTV e dos compromissos
para a erradicao de novas infeces pelo HIV
em crianas e para a proteo da sade materna.
Oferece um resumo da literatura sobre intenes
reprodutivas no contexto do HIV no que se refere
a duas questes especficas: a preveno da gravidez no desejada e a garantia de uma gravidez
segura entre mulheres soropositivas. O artigo
conclui com uma discusso sobre as implicaes
polticas e programticas da intensificao dos esforos para a erradicao do HIV peditrico, dando
ateno ao modo como esses esforos esto relacionados s intenes reprodutivas das mulheres
soropositivas.
Compromissos globais para eliminar novas

infeces pelo HIV em crianas e proteger a
sade da mulher
A intensificao dos esforos de PTV em cenrios
de recursos limitados tornou-se uma meta internacional no final dos anos 1990, aps os ensaios
12
clnicos com o AZT e HIVNET 012 demonstrarem

a eficcia dos antirretrovirais de curto prazo na
reduo da transmisso vertical do HIV11,12. Em
1998, a Organizao das Naes Unidas definiu
uma estratgica com trs componentes para a preveno da infeco pelo HIV em bebs: preveno
primria entre futuros pais, preveno da gravidez no desejada entre mulheres soropositivas e
preveno da transmisso vertical13. Essa estratgia baseou-se na melhor evidncia cientfica disponvel na poca, porm, uma serie de obstculos
presentes nos sistemas de sade e nos servios obsttricos e desafios no nvel sociocultural impediram a implementao da estratgia e o alcance
do acesso e aceitao adequados dos servios de
PTV. E apesar dessa estratgia incluir a preveno
primria do HIV e a preveno de gravidez no desejada, ela no abordava as necessidades de longo
prazo de mulheres soropositivas e suas famlias.
Em 2003, em resposta aos persistentes e crescentes desafios e s experincias no campo da
PTV, a ONU definiu uma estratgia mais abrangente para prevenir a infeco pelo HIV entre bebs e crianas13. Desde o incio, essa abordagem
tem sido amplamente adotada e sua expanso
incorporou uma quarta vertente assistncia,
tratamento e apoio para as mulheres soropositivas e seus filhos - s trs j existentes, acentuando ainda a necessidade de integrao entres os
servios de sade para garantir a efetividade das
aes. A quarta vertente foi adicionada em grande
parte em razo dos receios de que os programas
de PTV baseavam-se sobretudo na distribuio de
antirretrovirais de curto prazo com o propsito de
proteger o beb, reconhecendo que, por razes
humanitrias, difcil defender a oferta de antirretrovirais de curto prazo para salvar uma criana
e negar a ateno e, quando indicado, o tratamento antirretroviral para a me13. Alm disso,
houve o reconhecimento de que o tratamento do
HIV e os servios de apoio para as mes e seus filhos tambm podem promover a adeso a intervenes importantes em sade (incluindo a PTV),
contribuindo assim com a reduo do risco de
transmisso do HIV e beneficiando a sade das
mes e seus filhos13.
Em 2004, a UNAIDS realizou uma reunio consultiva na cidade sua de Glion, da qual resulto
um Chamado para a Ao14, que articulou uma
abordagem multissetorial articulando servios de
sade reprodutiva e de HIV. Desde ento, vrias
diretrizes internacionais e outros chamados para
a ao tem destacado a necessidade de aproximar
esses servios essenciais de modo a abordar mais

amplamente a PTV e a sade de mulheres soropositivas. Os dois primeiros componentes da estratgia da ONU tem sido trabalhados por agentes
importantes do campo internacional da PTV, mas
o baixo grau de financiamento para os servios
integrados de sade colocam obstculos a esses
esforos. Isso consistente com a tendncia que
vem predominando nas ltimas dcadas: o financiamento para a sade reprodutiva e o planejamento familiar sempre menor do que os investimentos no campo do HIV15. Em 2008, o Institute
for Health Metrics and Evaluation relatou que a
rea de sade materno-infantil recebeu apenas
metade dos recursos destinados ao HIV/AIDS16.
No ano fiscal de 2010, o governo norte americano
destinou 648,5 milhes de dlares para o planejamento familiar (incluindo uma contribuio
de 55 milhes para o Fundo de Populao das
Naes Unidas), 549 milhes foram destinados
sade materno-infantil e 5,7 bilhes para o apoio
bilateral s iniciativas globais ligadas ao HIV17. Recentemente, grandes doadores ampliaram seus
compromissos financeiros no campo da sade
materno-infantil, incluindo planejamento familiar e sade reprodutiva. A iniciativa canadense
Muskoka pretende alocar 1,1 bilhes de dlares
em novos financiamentos para atividades ligadas sade materno-infantil entre 2010 e 2015 e
apelou a outros doadores globais para se chegar a
um total de cinco bilhes de dlares em novos financiamentos18. Aps a Conferncia Internacional
sobre Planejamento Familiar, realizada em 2010,
o governo britnico destinou 35 milhes de libras
para servios de planejamento familiar e aborto
seguro nos pases em desenvolvimento19.
Um dos desafios para se atingir as metas associadas aos quatro componentes da estratgia
para a PTV - particularmente nas duas primeiras
vertentes - que, embora a poltica internacional
apoie os servios integrados, os fluxos de financiamento para cada uma das reas ainda so separadas20. O Plano de Emergncia da Presidncia dos
EUA para a Aids, por exemplo, manifesta o apoio
ao aconselhamento para o planejamento familiar
e faz recomendaes quanto contracepo, mas
no pode destinar fundos para garantir o acesso
contraceptivos21. Essas discrepncias resultam
na criao de programas verticais, com a oferta
paralela, e no integrada, dos servios de sade. A
ausncia de financiamento tem sido identificada
como a principal barreira para a oferta dos servios
integrados22. Apoios financeiros recentes, como a
iniciativa Mukoka, voltam-se para os servios integrados23, mas a implementao das quatro estratgias e, consequentemente, a melhoria global da
sade materno-infantil requer recursos adicionais
e contnuos no campo dos programas integrados.
Em 2009, a UNAIDS conclamou pela erradicao da transmisso vertical do HIV at 2015. Essa
meta tambm ocupa lugar de destaque na viso
estratgica de PTV da Organizao Mundial de
Sade (OMS) para 2010-201524,25. Diversas agencias
multilaterais, governos, organizaes encarregadas de executar as intervenes e grupos da sociedade civil tambm somaram suas vozes a este
apelo. Durante a Assembleia Geral das Naes Unidas sobre HIV/AIDS (UNGASS), em junho de 2011,
a UNAIDS divulgou o Plano Global para Erradicao de Novas Infeces entre Crianas at 2015 e
Preservar a Vidas das Mes. Esse documento foi
elaborado por uma fora tarefa global de alto nvel, co-presidida pela UNAIDS e pelo Escritrio do
Coordenador Global de AIDS dos Estados Unidos.
A equipe inclua representantes de agencias das
Naes Unidas e de 25 pases, alm de representantes de mais de 30 organizaes internacionais,
do setor privado e da sociedade civil, incluindo
grupos de pessoas infectadas pelo HIV26.
Alm da preveno de novas infeces peditricas pelo HIV, o Plano Global enfatiza a necessidade
de assegurar a sade e a vida das mulheres, incluindo aquelas que vivem com o HIV. Essa uma
considerao muito importante, uma vez que as
evidncias apontam claramente para a ligao
intrnseca entre a sade e a vida da criana e a
sade e a vida da mulher27. O Plano abrange todos os pases de mdia e baixa renda, mas destina ateno especial aos 22 pases com o maior
nmero de mulheres soropositivas grvidas. Apesar de realar o progresso impressionante alcanado na implementao de programas de PTV
do HIV em muitos pases em desenvolvimento, o
Plano tambm reconhece que esforos adicionais
e recursos humanos e financeiros so necessrios
para a acelerao desse progresso26. Desde o seu
lanamento, o Plano tem sido alvo de criticas por
parte de ativistas e pesquisadores, com foco sobre
sua abordagem a questes importantes do interesse das mulheres soropositivas. Mas, at a publicao deste artigo, vrios dos 22 pases prioritrios
comprometeram-se a implementar o Plano Global
por meio de estratgias e programas no nvel nacional.
As metas do Plano Global devem ser alcanadas at 2015 e o marco para sua implementao
13
baseia-se na estratgia de quatro componentes

para a PTV7,26,28. O Plano inclui dois objetivos globais e um objetivo para cada uma das quatro vertentes (Ver Tabela 1). Os objetivos das vertentes
um e dois so aplicveis a todas as mulheres em
idade reprodutiva e os objetivos das vertentes trs
e quatro focam especificamente em mulheres soropositivas.
As intenes reprodutivas das mulheres desempenham um papel importante para se determinar
o conjunto de servios necessrios para apoiar
e proteger a sade das mulheres soropositivas e
seus filhos, incluindo, mas no se limitando, intervenes para reduzir o risco de PTV. Os objetivos do Plano Global reforam o pressuposto de
que os servios de sade atendam s necessidade
de todas as mulheres, levando em considerao
suas intenes reprodutivas. Para atingir esses ob-
jetivos, necessrio ampliar o acesso, a aceitao

e a qualidade dos servios de sade, incluindo
aconselhamento e insumos de planejamento familiar, aborto voluntrio e seguro e assistncia
ps-aborto, assistncia obsttrica e preveno,
assistncia, tratamento e apoio para pessoas vivendo com HIV. Os objetivos das vertentes trs e
quatro demandam expanso adicional e integrao das intervenes de PTV aos servios de sade
materno-infantil.
O desejo de engravidar e o HIV

As mulheres soropositivas, como todas as mulheres, tem o direito de determinar o nmero de
filhos que desejam ter e o espaamento entre as
gestaes14,29,30. Vrios fatores influenciam o desejo de engravidar entre mulheres soropositivas,
incluindo, mas no se limitando a, idade, estado
Tabela 1. Metas do Plano Global para a Erradicao de Novas Infeces entre Crianas at 2015 e
Preservar a Vidas das Mes26
Metas globais
Meta global 1: Reduzir em 90% do nmero de novas infeces infantis pelo HIV
Meta global 2: Reduzir em 50% o nmero de mortes maternas ligadas ao HIV
Metas adicionais
Vertente 1: Preveno do HIV entre mulheres em
idade reprodutiva incorporada aos servios de sade
reprodutiva, como assistncia pr-natal, ps-natal e no
puerprio, e unidades de assistncia ao HIV, incluindo
a rede bsica de sade.
Meta da vertente 1: Reduo em 50% da

incidncia do HIV em todas as mulheres
entre 15-49 anos.
Vertente 2: Oferecer aconselhamento, apoio e

insumos contraceptivos para mulheres vivendo com
o HIV, para que realizem suas necessidades no
atendidas de planejamento familiar e de espaamento
entre as gestaes, melhorando a condio de sade
dessas mulheres e de seus filhos
Meta da vertente 2: Reduo a zero

das necessidades no atendidas de
planejamento familiar entre todas as
mulheres em idade reprodutiva, incluindo
mulheres soropositivas.
Vertente 3: Para mulheres vivendo com o HIV,

assegurar aconselhamento e testes de HIV e acesso
aos medicamentos antirretrovirais necessrios para
a preveno da transmisso do HIV para seus filhos
durante a gravidez, o parto e a amamentao.
Meta da vertente 3: Reduo da

transmisso vertical do HIV para 5%.
Disponibilizar tratamento profiltico ou
com antirretroviral perinatal para 90% das
mes soropositivas e para 90% das mes
em amamentao e para seus filhos.
Vertente 4: Assistncia, tratamento e apoio para

mulheres e crianas vivendo com o HIV e para suas
famlias.
Meta da vertente 4: Disponibilizar o

tratamento vitalcio com antirretrovirais
para 90% das mulheres grvidas que
precisem do tratamento para garantir sua
prpria sade.
14
civil, nvel escolar, status socioeconmico, nmero

de filhos e mortalidade de filhos anteriores31-35,
percepo sobre a importncia cultural da maternidade, percepo sobre os desejos e atitudes
dos parceiros, famlia e profissionais de sade36-39,
estigma e discriminao39 e a disponibilidade de
antirretrovirais para a PTV ou para a prpria sade
da mulher40,41. A presso social e familiar para ter
filhos forte em muitos contextos, mas tambm
existem pesquisas, evidncias programticas e depoimentos informais que sugerem que pessoas soropositivas podem ser desencorajadas por profissionais de sade ou familiares a no terem filhos
para evitar o risco da transmisso do HIV para a
criana ou a possibilidade dos filhos ficarem rfos, caso o HIV leve os pais morte29,39.
Quando se trata de prevenir a gravidez, diversos
fatores tambm influenciam os desejos das mulheres, muitos dos quais so independentes do HIV.
Especificamente entre mulheres soropositivas, o desejo de prevenir a gravidez pode se dever a receios
quanto sua prpria sade e sade de um potencial filho43-45, alm do desejo de evitar que este filho
cresa rfo46. H dados que sugerem que homens
soropositivos tambm gostariam de evitar ter filhos
por receios quanto sade47 e pelo estigma43.
As evidncias disponveis so inconclusivas
quanto ao papel do diagnstico positivo do HIV
e o acesso servios no desejo de ter filhos. Por
um lado, h evidncias significativas de que muitas mulheres soropositivas - e homens soropositivos - ainda desejam engravidar e ter filhos apesar
da soropositividade34,40,47-53. A disponibilidade de
antirretrovirais pode acentuar esse desejo40,41: o
acesso servios de PTV parece aumentar o desejo
de ser me entre mulheres soropositivas a um nvel
consistente com as mulheres soronegativas54,55.
Entretanto, tambm existem evidncias de que algumas mulheres esto mais propensas a limitar a
possibilidade de engravidar aps receber um diagnstico positivo do HIV. Um estudo recente mostrou
que as mulheres soropositivas na frica do Sul so
60% menos propensas a desejar outra gravidez do
que mulheres soronegativas56. Resultados semelhantes tambm foram relatados em Malau, onde
um estudo constatou que mulheres soropositivas
so 61% menos inclinadas a desejar engravidar em
comparao com mulheres soronegativas36-38,52,58.
Um nmero maior de pesquisas faz-se necessrio a
fim de explorar o ponto de vista de homens e casais
sobre as intenes reprodutivas no contexto do HIV.
O Plano Global salienta que a ateno s necessidades no satisfeitas de contracepo entre todas
as mulheres contribuir na preveno primria

do HIV entre mulheres em idade reprodutiva, reduzindo a necessidade futura de antirretrovirais
para PTV e para tratamentos de longo prazo. Um
caminho para o alcance dessa meta o estmulo
ao uso de mtodos de barreira, como camisinhas,
que propiciam a dupla proteo, da gestao e da
infeco pelo HIV. Alm disso, servios de planejamento familiar podem representar a porta de entrada para aconselhamento e testes de HIV, possibilitando que indivduos e casais identifiquem sua
condio sorolgica e tenham acesso informao
e educao sobre prticas sexuais mais seguras. O
Plano Global tambm destaca que mulheres soropositivas devem estar no centro das estratgias
nos nveis global e nacionais para a erradicao
do HIV peditrico, devendo ter acesso a servios e
insumos de planejamento familiar.
A preveno da gravidez indesejada entre

mulheres soropositivas
Um dos componentes chaves do Plano Global a
reduo a zero das necessidades no atendidas de
planejamento familiar entre todas as mulheres,
prevenindo-se a gravidez indesejada, ampliando
o espaamento entre as gestaes e, de maneira
geral, beneficiando a vida e a sade de mulheres
e crianas26.
As necessidades no atendidas de planejamento
familiar referem-se proporo de mulheres que
gostariam de prevenir ou retardar uma gravidez,
mas no fazem uso de contraceptivos59. Apesar do
desejo de muitas mulheres soropositivas em prevenir a gravidez, dados sugerem que suas necessidades no atendidas de planejamento familiar
so maiores do que entre as demais mulheres. 60
Estudos realizados na Costa do Marfim, Ruanda,
frica do Sul e Uganda encontraram ndices de
gravidez no planejada que variaram de 51% a
91% entre mulheres soropositivas60. Um estudo recente conduzido no Malau demonstrou que o desejo de engravidar menor entre mulheres soropositivas do que entre as soronegativas, mas a taxa
de gravidez aps um ano foi semelhante nos dois
grupos, o que sugere a existncia de necessidades
no atendidas de contracepo, de no-uso ou de
falha de um mtodo contraceptivo ou, ainda, da
dificuldade para negociar o uso de contracepo57.
Uma gravidez no planejada entre mulheres soropositivas contribui para infeces peditricas uma
vez que, mundialmente, apenas metade das mulheres soropositivas tem acesso PTV, apesar da
expanso desse tipo de servio nos ltimos anos61.
15
Para as mulheres soropositivas que no desejam

engravidar, prevenir a gravidez no desejada
atravs do acesso ao planejamento familiar voluntrio pode beneficiar a sade materna, alm de
reduzir infeces peditricas pelo HIV62,63.
A maioria das mulheres soropositivas pode fazer
uso seguro de qualquer mtodo contraceptivo, dependendo do seu quadro clnico e de suas necessidades individuais, incluindo mtodos reversveis
de curta e de longa durao, assim como os irreversveis64. H controvrsias com relao segurana
dos mtodos contraceptivos hormonais no contexto
do HIV. Existem algumas evidncias que sugerem
que o uso de mtodos contraceptivos hormonais
pode reduzir o risco de transmisso do HIV da mulher soropositiva ao seu parceiro soronegativo. Outras apontam que os contraceptivos hormonais podem acelerar a progresso da doena ou tornar as
mulheres soronegativa mais suscetveis infeco
pelo HIV65,66. A Organizao Mundial de Sade
(OMS), porm, baseando-se em uma extensa reviso
da literatura disponvel e em uma consulta tcnica
especializada, divulgou em 2012 recomendaes
atualizadas declarando que no existem restries
ao uso de qualquer mtodo contraceptivo hormonal por mulheres vivendo com o HIV ou expostas a um elevado risco de infeco pelo HIV67.
Essas recomendaes reafirmam as orientaes
contidas no documento Critrios Mdicos de Elegibilidade para o uso de Mtodos Anticoncepcionais, da prpria OMS64 e vo alm delas ao destacar
que os casais que buscam prevenir a gravidez no
planejada e a infeco pelo HIV devem ser fortemente aconselhados ao uso da dupla proteo:
camisinhas e outro mtodo contraceptivo eficaz,
como contraceptivos hormonais67. Ao assegurar
o acesso voluntrio a servios de planejamento
familiar, incluindo o aconselhamento sobre mtodos de barreira, como camisinhas, para a dupla
proteo, os servios de sade podem auxiliar as
mulheres soropositivas e seus parceiros que desejam evitar uma gravidez a alcanar essa inteno,
alm de contribuir para a reduo da transmisso
vertical e horizontal do HIV.
Gravidez mais segura para mulheres

soropositivas
Para as mulheres soropositivas que desejam engravidar ou que j esto grvidas, existem intervenes efetivas que podem proteger sua sade e
a sade de seus parceiros e filhos antes, durante e
aps a gravidez. Estratgias de reduo de riscos,
por exemplo, podem ser aplicadas para facilitar a
16
concepo e, ao mesmo tempo, reduzir os riscos

da transmisso do HIV entre parceiros. Intervenes de sade materno-infantil podem garantir
uma gravidez e parto seguros e o uso de antirretrovirais pode proteger a sade de mes soropositivas, beneficiando direta e indiretamente seus
filhos expostos ao HIV.
Concepo segura
Em contextos de altos recursos, tecnologias de reproduo assistida tem sido usadas com sucesso
para auxiliar casais afetados pelo HIV a conceberem uma criana de maneira mais segura e
minimizando os riscos de transmisso do HIV. 68
Um exemplo o uso de inseminao artificial, que
possibilita a concepo e elimina o risco de transmisso horizontal de uma mulher soropositiva
para seu parceiro soronegativo durante relaes
sexuais sem proteo.
Apesar de a eficcia desses mtodos ter sido
comprovada em pesquisas e no ambiente clnico
em regies como a Europa Ocidental, tais mtodos
no esto disponveis em muitos dos contextos
mundiais com as maiores taxas de infectados pelo
HIV; mesmo quando disponveis, custos e outras
limitaes os colocam fora de alcance para muitos
casais afetados pelo HIV.
Enquanto no ainda no existem diretrizes globais formais que abordem especificamente a concepo segura no contexto do HIV, as diretrizes atuais
da OMS sobre aconselhamento e testes de HIV para
casais proporcionam recomendaes para auxiliar
casais afetados pelos HIV a alcanarem uma concepo segura. Alm de encorajar o aconselhamento
pr-concepo para casais afetados pelo HIV, as diretrizes tambm estabelecem que antirretrovirais
devem ser recomendados como preveno do HIV
para casais sorodiscordantes que desejam conceber,
mesmo que o parceiro soropositivo no seja elegvel
para o tratamento70. O incio do tratamento antirretroviral, mesmo quando no indicado, pode suprimir
a carga viral, tornando a transmisso para o parceiro
(ou parceira) menos provvel68. O uso de antirretrovirais pelo parceiro soronegativo como profilaxia
pr-exposio tambm tem sido explorado como
uma estratgia potencialmente efetiva para a preveno da transmisso do HIV durante a concepo
71
. Entretanto, ambas as intervenes so limitadas
nos contextos em que os antirretrovirais no esto
amplamente disponveis ou onde protocolos clnicos restringem o tratamento apenas para indivduos
soropositivos que so clinicamente elegveis para o
tratamento. As diretrizes da OMS sobre aconselha-
Prevenindo danos sade da mulher e da

criana
Estudos sugerem a associao entre infeces pelo
HIV em mulheres grvidas e resultados perinatais
adversos, mas a gravidez parece no influenciar a
progresso da doena da me, de acordo com uma
recente reviso sistemtica recente da literatura76,77.
Para mulheres que usam antirretrovirais, a gestao pode, inclusive, ter um efeito protetor, uma vez
que menos provvel que, estando em tratamento,
elas experimentem a progresso do HIV durante a
gravidez77. Isso no significa que o HIV no traga
consequncias para a sade da mulher grvida. O
HIV impacta direta e indiretamente a mortalidade
materna: diretamente, ao elevar o risco de complicaes durante a gestao, como hemorragias
ps-parto e spsis puerperal, e indiretamente, ao
elevar a suscetibilidade da mulher para outras infeces, como malria e tuberculose78,79. Outra reviso sistemtica recente sobre mortes maternas
e taxas de mortalidade materna em 181 pases
revelou que, apesar de um progresso substancial
ter sido observado mundialmente na reduo de
mortes maternas entre 1980 e 2010, alguns pases
com altas taxas de infectados pelos HIV experimentaram, na verdade, um aumento das taxas de mor-
JENNY MATTHEWS / PANOS PICTURES
mento e testes de HIV para casais destacam que o

uso de antirretrovirais por razes distintas do tratamento levanta questes complexas para as duas
pessoas e para os programas e, por isso, questes
ligadas igualdade de gnero e aos direitos humanos devem ser cuidadosamente avaliadas70.
Uma pesquisa recente identificou resultados iniciais promissores no campo dos mtodos comportamentais para a reduo do risco de transmisso do
HIV entre parceiros sorodiscordantes que desejam
conceber. Estratgias de comportamento que auxiliem na reduo - ou, em alguns caso, na eliminao - do risco de transmisso do HIV em casais sorodiscordantes incluem praticas como relaes sexuais
agendadas e inseminao artificial caseira. A
primeira refere-se limitao das relaes sexuais
desprotegidas aos perodos em que a mulher est
ovulando e a segunda a simples procedimentos para
se alcanar a concepo sem relaes sexuais, como
o ato do parceiro soronegativo ejacular em uma
camisinha, que inserida na vagina da parceira soropositiva68,72-75. Apesar de, potencialmente, essas estratgias de reduo de danos permitirem que casais
afetados pelo HIV realizem seu desejo de engravidar
de maneira mais segura, elas ainda no foram extensivamente investigadas e ainda h questes sobre
sua eficcia, viabilidade e aceitabilidade.
Medicamentos para a preveno da transmisso vertical do HIV, Lesoto, 2009

17
talidade materna1. Existem dados que mostram que

aproximadamente um a cada cinco bitos maternos so de mulheres soropositivas. 1 O conjunto de
evidncias sobre a morbimortalidade materna tem
crescido, porm o desenvolvimento de uma melhor
compreenso dessa relao requer pesquisas adicionais e o uso de mtodos mais efetivos para registrar e monitorar resultados adversos29,80-83.
Dados os potenciais riscos associados ao HIV durante a gravidez, essencial assegurar uma assistncia ampla para mulheres soropositivas grvidas. As
evidncias so limitadas sobre prticas adequadas
para uma maternidade mais segura no contexto do
HIV. Entretanto, muitas das mesmas estratgias de
enfrentamento da mortalidade materna em geral
podem ser efetivas em reduzir a mortalidade materna relacionada ao HIV. Estas incluem assegurar
o acesso a intervenes de sade materno-infantil de alta qualidade e de grande impacto, como
a assistncia pr-natal, a realizao do parto por
profissional especializado, acompanhamento psparto e servios adicionais que podem salvar vidas,
como servios obsttricos de emergncia, caso necessrio84. Para mulheres soropositivas esse pacote
de servios tambm deve incluir intervenes para
o tratamento e preveno do HIV, para proteger
sua sade e a sade de seus filhos expostos ao HIV.
O uso de antirretrovirais para a preveno

da infeco peditrica do HIV e para a
proteo da sade materna
O uso de antirretrovirais, para profilaxia ou para
tratamento, representa um dos mais efetivos mtodos de preveno da transmisso vertical do HIV,
e de proteo da sade da mulher25. Se comparada com verses anteriores, as atuais diretrizes da
OMS sobre o uso de antirretrovirais para a PTV e
tratamento de grvidas soropositivas, coloca uma
grande nfase no estabelecimento de esquemas
medicamentosos mais eficazes ou seja, combinaes de esquemas - para proteger a sade da mulher e reduzir o risco da transmisso do HIV para
crianas25. Para mulheres diagnosticadas como soropositivas durante a gestao, uma contagem de
CD4 inferior ou igual a 350 clulas/mm garante a
iniciao imediata da terapia antirretroviral para
sua prpria sade, de acordo com as diretrizes da
OMS85. Identificar a elegibilidade para o tratamento de mulheres grvidas particularmente importante, j que essas mulheres so mais propensas a
transmitirem o HIV para seus filhos durante a gestao, parto ou amamentao devido sua alta carga
viral. A meta do Plano Global de garantir o trata18
mento para 90% dessas mulheres trar mltiplos

benefcios para elas e para seus filhos. Em primeiro
lugar, e acima de tudo, beneficiar e preservar a
sade da mulher. Ao suprimir a carga viral de uma
mulher e beneficiar sua sade de maneira geral, o
tratamento antirretroviral tambm reduz drasticamente o risco da transmisso vertical do HIV no
tero, durante o parto ou atravs da amamentao.
Finalmente, mulheres soropositivas que esto em
tratamento apresentam menor risco de morte em
comparao mulheres elegveis que no recebem
tratamento antirretroviral e isso, por sua vez, reduz
o risco de que seus filhos cresam rfos86.
Caso uma grvida soropositiva apresente contagem de clulas CD4 acima de 350 clulas/mm
e, por isso, o tratamento no seja aconselhado, a
OMS recomenda ento o uso de um dos dois esquemas de reduo do risco da transmisso vertical. O primeiro esquema (Opo A) o inicio
da profilaxia antirretroviral na 14 semana de
gestao, estendendo-se at o parto, seguida de
profilaxia antirretroviral infantil desde o nascimento at a primeira semana aps a interrupo
da amamentao. O segunda esquema (Opo
B) um regime triplo de antirretrovirais para a
mulher (tratamento como profilaxia) com inicio
durante a 14 semana de gestao e continuando
at a primeira semana aps a interrupo da amamentao, e iniciao para o recm-nascido desde
o nascimento at a sexta semana de vida85.
Em abril de 2012, a OMS publicou uma atualizao programtica, que inclui uma terceira opo de
PTV, chamada Opo B+. Essa abordagem sugere
a iniciao do tratamento como profilaxia independentemente da contagem de clulas CD4 e a
continuidade do esquema durante toda a vida da
mulher. O esquema infantil na Opo B+ permanece idntico ao da Opo B. Potenciais benefcios da Opo B+ incluem proteo continua
contra a transmisso horizontal assim como proteo prvia contra a PTV em gestaes futuras.
Essa opo tambm parece beneficiar a sade da
mulher ao iniciar o tratamento precocemente e ao
evitar os riscos associados ao uso e posterior interrupo dos antirretrovirais. Apesar da atualizao
programtica no substituir as diretrizes atuais da
OMS nesse campo, ela introduz consideraes importantes sobre os potenciais benefcios da Opo
B+, principalmente para mulheres soropositivas
que ainda no so elegveis para o tratamento e
que talvez desejem engravidar no futuro.
Em 2009, 53% das mulheres grvidas soropositivas nos pases de mdia e baixa renda receberam
antirretrovirais para reduzir o risco de transmisso

para seus filhos. Apesar dessa taxa representar um
aumento com relao aos 45% observados em
2008 e aos 15% em 2005, ela tambm rene regimes menos eficazes, como a dose nica de nevirapine9. Estimativas mais recentes excluem dados
de dose nica de nevirapine, que j no mais
recomendada pela OMS. Estima-se, assim, que
48% das mulheres grvidas soropositivas nesses
pases receberam uma combinao de antirretrovirais para PTV em 2010. Quando os dados referentes dose nica de nevirapine so includos,
a estimativa de acesso PTV nesses pases de
56%61. Entretanto, a proporo de mulheres grvidas que precisam do tratamento antirretroviral
para a sua prpria sade e aquelas que esto, de
fato, em tratamento ainda baixa9. Esse dado indica que possvel que aproximadamente metade
de todas as mulheres soropositivas grvidas no
estejam recebendo qualquer interveno para
proteger sua prpria sade e para a PTV.
Concluso
Progressos notveis foram alcanados na melhoria da sade de mulheres e crianas, atravs da
expanso dos servios de sade materno-infantil,
sade reprodutiva (incluindo planejamento familiar voluntrio e aborto seguro) e programas voltados para o HIV, mas esforos significativos ainda
so necessrios para se atingir as Metas de Desenvolvimento do Milnio 4,5 e 6. O HIV e as complicaes da gravidez e do parto ainda so as duas
principais causas de mortalidade de mulheres em
idade reprodutiva em todo o mundo4; isso pode ser
atribudo em parte disponibilidade inadequada,
ao acesso limitado e baixa qualidade dos servios
de sade. O crescimento do compromisso global
com a erradicao de novas infeces peditricas
pelo HIV oferece a oportunidade de dar destaque
aos programas de HIV e de sade materno-infantil
a fim de beneficiar a vida e a sade de mulheres e
crianas, alm de considerar as intenes reprodutivas de mulheres soropositivas. O Plano Global
para a Erradicao de Novas Infeces entre Crianas at 2015 e para Preservar a Vidas das Mes
inclui metas como a disponibilizao de antirretrovirais para a PTV e para a proteo da sade de
90% das mulheres soropositivas grvidas elegveis
e no elegveis ao tratamento26. Existem evidncias que sugerem que a oferta de servios de HIV,
incluindo a oferta de antirretrovirais, influencia
as intenes reprodutivas das mulheres soropositivas39. Ampliar a disponibilidade, o acesso e a quali-
dade desses servios pode auxiliar as mulheres e

seus parceiros a fazerem escolhas mais esclarecidas
quanto a ter filhos. Esforos para formular, implementar e avaliar servios de sade materno-infantil
e de PTV devem levar em considerao as intenes
das mulheres soropositivas e de seus parceiros ao
oferecer aconselhamento e insumos contraceptivos
para a preveno de uma gravidez no desejada,
para a reduo do risco de transmisso do HIV entre parceiros e para as crianas e sobre as formas de
manter-se saudvel durante a gravidez88. O Plano
Global destaca a importncia de se assegurar que
todas as mulheres, especialmente mulheres grvidas, tenham acesso preveno e tratamento de
qualidade para o HIV. O Plano e as diretrizes da
OMS para a PTV ressaltam a slida ligao entre
esses servios como requisito para se atingir essas
metas26,85. Intervenes de PTV j esto integradas
a servios de sade materno-infantil (com a oferta
de testes de HIV e aconselhamento durante o prnatal, por exemplo), mas esforos adicionais para
a integrao de outras aes representam a oportunidade de fortalecer as intervenes durante a
maternidade e expandir a aceitao e o acesso a
esses servios essenciais.
A erradicao do HIV peditrico requer uma
abordagem ampla, que permita s mulheres soropositivas a realizao de suas intenes reprodutivas, seja atravs da preveno da gravidez ou da
ampliao de sua famlia de maneira segura. Para
que as metas do Plano Global sejam atingidos essencial uma slida integrao entre planejamento
familiar, cuidados obsttricos e servios ligados
ao HIV. Alm de proporcionar s usurias uma assistncia ampla, a integrao entre esses servios
tambm pode contribuir com o fortalecimento
do sistema geral de sade e com a expanso, sustentabilidade e efetividade dos programas89,90.
Historicamente, essas intervenes tem sido implementadas de forma separada ou vertical, mas
o apelo global para a erradicao do HIV oferece
a oportunidade indita de articul-los, de modo a
auxiliar de forma mais eficaz a realizao das intenes reprodutivas e das necessidades de sade
de mulheres soropositivas.
Agradecimentos
Agradecemos aos nossos colegas da Fundao Elizabeth Glaser para a AIDS Peditrica pelo seu apoio
durante a formulao desse artigo. Gostaramos de
agradecer, principalmente, Rj Simnos e Catherine
Connor por sua orientao especializada, assim
como Alexandra Ekblom por seu auxlio editorial.
19
How the global call for elimination of pediatric HIV can support HIV-positive women to
achieve their pregnancy intentions
Referncias
1. Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 19802008: a systematic analysis
of progress towards Millennium Development Goal 5. The
Lancet 2010 May 8;375(9726):160923.
2. You D, Jones G, Hill K, et al. Levels and trends in child
mortality, 19902009. The Lancet 2010 Sep 18;376(9745):
93133.
3. United Nations. Millennium Development Goals report 2010.
At: www.un.org/millenniumgoals/pdf/MDG% 20Report%20
2010%20En%20r15%20-low%20res% 2020100615%20-.
pdf. Accessed 5 June 2012.
4. WHO. Women and health: todays evidence tomorrows
agenda. 2009. At: http://www.who.int/gender/women_
health_report/en/index.html. Accessed 27 May 2012.
5. Lozano R, Wang H, Foreman KJ, et al. Progress towards
Millennium Development Goals 4 and 5 on maternal and
child mortality: an updated systematic analysis. The Lancet
2011 Sep 24;378(9797):113965.
6. Johnson LF, Davies MA, Moultrie H, et al. The effect of early
initiation of antiretroviral treatment in infants receiving pediatric auto immune deficiency syndrome mortality in South
Africa: a model-based analysis. Pediatric Infectious Disease
Journal 2012 May;31(5):47480.
7. WHO, UNICEF. Guidance on global scale-up of the prevention of mother to child transmission of HIV: towards
universal access for women, infants, and young children and
eliminating HIV and AIDS among children. 2007. At: www.
unicef.org/aids/files/PMTCT_ enWEBNov26.pdf. Accessed 5
June 2012.
8. De Cock KM, Fowler MG, Mercier E, et al. Prevention of
mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries:
translating research into policy and practice. Journal of the
American Medical Association 2000 Mar 1;283(9):117582.
9. UNAIDS. Report on the global AIDS epidemic 2010.
At: http://www.unaids.org/documents/20101123_
GlobalReport_em.pdf. Accessed 19 January 2012.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Pregnancy and
childbirth. 2007. At: http://www.cdc.gov/hiv/topics/perinatal/
index.htm. Accessed 27 May 2012.
11. Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and
neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine
for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in
Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. The Lancet
1999 Sep 4;354(9181):795802.
12. Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA, et al. Short-course
zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok,
20
Thailand: a randomised controlled trial. Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. The Lancet
1999 Mar 6;353(9155):77380.
13. WHO. Strategic approaches to the prevention of HIV infection in infants: report of a WHO meeting, Morges, Switzerland, 2022 March 2002. 2003. At: http://www.who.int/hiv/
pub/mtct/strategic/en/index.html. Accessed 27 May 2012.
14. UNFPA. Glion call to action on family planning and HIV/AIDS
in women and children. 2004. At: http://www. unfpa.org/
public/publications/pid/1435.html. Accessed 5 June 2012.
15. Cohen SA. Hiding in plain sight: the role of contraception in
preventing HIV. Guttmacher Policy Review 2008;11(1).
16. Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing global
health 2011: continued growth as MDG deadline approaches. Seattle, WA, USA; 2011.
17. Center for Health and Gender Equity. Foreign assistance
budget. 2012. At: http://www.genderhealth.org/the_ issues/
us_foreign_policy/foreign_assistance_budget/. Accessed 10
January 2012.
18. Canadian International Development Agency. Maternal,
newborn and child health. 2010. At: http://www. acdi-cida.
gc.ca/acdi-cida/acdi-cida.nsf/eng/FRA-127113657-MH7.
Accessed 27 May 2012.
19. The Guardian. UK pledges 35m for family planning for poor
countries. Dakar, Senegal; 2011. At: http://www. guardian.
co.uk/global-development/2011/nov/29/ uk-pledge-money-for-family-planning. Accessed 10 January 2012.
20. Wilcher R, Petruney T, Reynolds HW, et al. From effectiveness
to impact: contraception as an HIV prevention intervention.
Sexually Transmitted Infections 2008 Oct;84(Suppl 2):ii54
ii60.
21. Boonstra HD. Linkages between HIV and family planning
services under PEPFAR: room for improvement. Guttmacher
Policy Review 2011;14(4).
22. Petruney T, Harlan SV, Lanham M, et al. Increasing support
for contraception as HIV prevention: stakeholder mapping
to identify influential individuals and their perceptions. PLoS
ONE 2010;5(5):e10781.
23. UNICEF. The G8 Muskoka initiative: maternal, newborn and
under-five child health. 26 June 2010. At: www. unicef.org/
media/files/G8_MUSKOKA_INITIATIVE.doc. Accessed 27
May 2012.
24. UNAIDS. UNAIDS calls for a virtual elimination of mother to
child transmission of HIV by 2015.
21 May 2009. At: http://www.unaids.org/en/Resources/
PressCentre/Pressreleaseandstatementarchive/2009/

May/20090521PriorityAreas/. Accessed 27 May 2012.
25. WHO. PMTCT strategic vision 20102015: preventing
mother-to-child transmission of HIV to reach the UNGASS
and Millennium Development Goals. 2010. At: http://www.
who.int/hiv/pub/mtct/strategic_vision/ en/index.html. Accessed 5 June 2012.
26. UNAIDS. Countdown to zero: global plan towards the
elimination of new HIV infections among children by 2015
and keeping their mothers alive. 2011. At: www.unaids. org/
en/media/unaids/contentassets/documents/ unaidspublication/2011/20110609_JC2137_Global-Plan-Elimination-HIV-Children_en.pdf.Accessed 22 April 2012.
27. Family Care International. A systematic review of the interconnections between maternal and newborn health. 2011.
At: http://familycareintl.org/UserFiles/File/ System_Rev_FINAL.pdf. Accessed 27 May 2012.
28. UNICEF. Preventing mother to child transmission (PMTCT).
2010. At: http://www.unicef.org/aids/ index_preventionyoung.html. Accessed 5 June 2012.
29. The pregnancy intentions of HIV-positive women: forwarding the research agenda [conference report]. 2010 March
1719; Harvard School of Public Health, Boston, MA.
30. UNFPA. Report of the International Conference on Population and Development. 1995. At: http://www. unfpa.org/
public/cache/offonce/home/sitemap/icpd/International-Conference-on-Population-and-Development/ICPD-Progra
mme;jsessionid=CC9EAED47AC499F4CA26168298309DCB.
jahia01. Accessed 27 May 2012.
31. Allen S, Meinzen-Derr J, Kautzman M, et al. Sexual behavior
of HIV discordant couples after HIV counseling and testing.
AIDS 2003 Mar 28;17(5):73340.
32. Baylies C. The impact of HIV on family size preference in
Zambia. Reproductive Health Matters 2000 May;8(15):
7786.
33. Delvaux T, Nostlinger C. Reproductive choice for women and
men living with HIV: contraception, abortion and fertility.
Reproductive Health Matters 2007 May;15(29 Suppl):4666.
34. Panozzo L, Battegay M, Friedl A, et al. High risk behaviour
and fertility desires among heterosexual HIV-positive
patients with a serodiscordant partner two challenging
issues. Swiss Medical Weekly 2003 Feb 22;133(78):12427.
35. Smee N, Shetty AK, Stranix-Chibanda L, et al. Factors associated with repeat pregnancy among women in an area of
high HIV prevalence in Zimbabwe. Womens Health Issues
2011 MayJun;21(3):22229.
36. Bunnell R, Ekwaru JP, Solberg P, et al. Changes in sexual
behavior and risk of HIV transmission after antiretroviral
therapy and prevention interventions in rural Uganda. AIDS
2006 Jan 2;20(1):8592.
37. Hollos M, Larsen U. Which African men promote smaller
families and why? Marital relations and fertility in a Pare
community in Northern Tanzania Social Science and Medicine 2004 May;58(9):173349.
38. Nakayiwa S, Abang B, Packel L, et al. Desire for children

and pregnancy risk behavior among HIV-infected men
and women in Uganda. AIDS and Behavior 2006 Jul;10(4
Suppl):S95S104.
39. Nattabi B, Li J, Thompson SC, et al. A systematic review of
factors influencing fertility desires and intentions among people living with HIV/AIDS: implications for policy and service
delivery. AIDS and Behavior 2009 Oct;13(5):94968.
40. Homsy J, Bunnell R, Moore D, et al. Reproductive intentions
and outcomes among women on antiretroviral therapy
in rural Uganda: a prospective cohort study. PLoS ONE
2009;4(1):e4149.
41. Makumbi FE, Nakigozi G, Reynolds SJ, et al. Associations
between HIV antiretroviral therapy and the prevalence and
incidence of pregnancy in Rakai, Uganda. AIDS Research
and Treatment 2011;2011:519492.
42. Baek C, Rutenberg N. Addressing the family planning needs
of HIV-positive PMTCT clients: baseline findings from an
operations research study. Washington DC; 2005. At: www.
popcouncil.org/pdfs/horizons/ fppmtctnairobi.pdf. Accessed
5 June 2012.
43. Cooper D, Harries J, Myer L, et al. Life is still going on:
reproductive intentions among HIV-positive women
and men in South Africa. Social Science and Medicine
2007;65(2):27483.
44. Feldman R, Maposhere C. Safer sex and reproductive choice:
findings from positive women: voices and choices in Zimbabwe. Reproductive Health Matters 2003 Nov;11(22):16273.
45. Oosterhoff P, Anh NT, Hanh NT, et al. Holding the line: family
responses to pregnancy and the desire for a child in the
context of HIV in Vietnam. Culture, Health and Sexuality
2008 May;10(4):40316.
46. Kanniappan S, Jeyapaul MJ, Kalyanwala S. Desire for motherhood: exploring HIV-positive womens desires, intentions
and decision-making in attaining motherhood. AIDS Care
2008 Jul;20(6):62530.
47. Paiva V, Filipe EV, Santos N, et al. The right to love: the desire
for parenthood among men living with HIV. Reproductive
Health Matters 2003 Nov;11(22):91100.
48. Chen JL, Philips KA, Kanouse DE, et al. Fertility desires and
intentions of HIV-positive men and women. Family Planning
Perspectives 2001 JulAug;33(4): 14452, 165.
49. Lifshay J, Nakayiwa S, King R, et al. Partners at risk: motivations, strategies, and challenges to HIV transmission risk
reduction among HIV-infected men and women in Uganda.
AIDS Care 2009 Jun;21(6):71524.
50. Mbatia R, Antelman G, Pals S, et al. Unmet need for family
planning and low rates of dual method protection among
men and women attending HIV care and treatment services
in Kenya, Namibia and Tanzania. 6th International AIDS
Conference on Pathogenesis, Treatment and Prevention;
2011 July 1720; Rome.
51. Myer L, Rebe K, Morroni C. Missed opportunities to address
21

reproductive health care needs among HIV-infected women
in antiretroviral therapy programmes. Tropical Medicine and
International Health 2007 Dec;12(12):148489.
52. Paiva V, Santos N, Franca-Junior I, et al. Desire to have
children: gender and reproductive rights of men and women
living with HIV: a challenge to health care in Brazil. AIDS
Patient Care and STDS 2007 Apr;21(4): 26877.
53. UNAIDS. Report on the Global AIDS Epidemic 2008. At:
http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/dataimport/pub/globalreport/2008/jc1510_2008globalreport_
en.zip. Accessed 27 May 2012.
54. Cooper D, Moodley J, Zweigenthal V, et al. Fertility intentions
and reproductive health care needs of people living with HIV
in Cape Town, South Africa: Implications for integrating reproductive health and HIV care services. AIDS and Behavior
2009 Jun;13(Suppl 1):3846.
55. Maier M, Andia I, Emenyonu N, et al. Antiretroviral therapy
is associated with increased fertility desire, but not pregnancy or live birth, among HIV-positive women in an early
HIV treatment program in rural Uganda. AIDS and Behavior
2009 Jun;13(Suppl 1):2837.
56. Kaida A, Laher F, Strathdee SA, et al. Childbearing intentions
of HIV-positive women of reproductive age in Soweto, South
Africa: the influence of expanding access to HAART in an
HIV hyperendemic setting. American Journal of Public Health
2011 Feb;101(2):35058.
57. Taulo F, Berry M, Tsui A, et al. Fertility intentions of HIV-1
infected and uninfected women in Malawi: a longitudinal
study. AIDS and Behavior 2009 Jun;13(Suppl 1):2027.
58. Sherr L. Fathers and HIV: considerations for families. Journal
of the International AIDS Society 2010; 13(Suppl 2):S4.
59. World Health Organization, IPPF-WHR. Glossary. 2011. At:
http://www.who.int/reproductivehealth/topics/family_planning/unmet_need_fp/en/index.html. Accessed 5 June 2012.
60. Wilcher R, Cates W Jr. Reaching the underserved: family
planning for women with HIV. Studies in Family Planning
2010 Jun;41(2):12528.
61. WHO, UNICEF, UNAIDS. Progress report 2011: Global HIV/
AIDS response epidemic update and health sector progress towards universal access. 2011. At: http://www. who.
int/hiv/pub/progress_report2011/en/index.html. Accessed 27
May 2012.
62. Halperin DT, Stover J, Reynolds HW. Benefits and costs of
expanding access to family planning programs to women
living with HIV. AIDS 2009 Nov;23(Suppl 1): S123S130.
63. Hladik W, Stover J, Esiru G, et al. The contribution of family
planning towards the prevention of vertical HIV transmission in Uganda. PLoS ONE 2009;4(11):e7691.
64. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use.
2010. At: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/
9789241563888_eng.pdf. Accessed 27 May 2012.
65. Heffron R, Donnell D, Rees H, et al. Hormonal contraceptive
use and risk of HIV-1 transmission: a prospective cohort
22
analysis. 6th International AIDS Conference on Pathogenesis,

Treatment and Prevention; 2011 July 1720; Rome.
66. Heffron R, Were E, Celum C, et al. A prospective study of
contraceptive use among African women in HIV-1 serodiscordant partnerships. Sexually Transmitted Diseases 2010
Oct;37(10):62128.
67. WHO. Hormonal contraception and HIV: technical statement.
2012. At: http://whqlibdoc.who.int/hq/2012/ WHO_
RHR_12.08_eng.pdf. Accessed 27 May 2012.
68. Matthews LT, Mukherjee JS. Strategies for harm reduction
among HIV-affected couples who want to conceive. AIDS
and Behavior 2009 Jun;13(Suppl 1):511.
69. Bujan L, Hollander L, Coudert M, et al. Safety and efficacy
of sperm washing in HIV-1-serodiscordant couples where
the male is infected: results from the European CREAThE
network. AIDS 2007 Sep 12;21(14): 190914.
70. WHO. Guidance on couples HIV testing and counselling
including antiretroviral therapy for treatment and prevention
in serodiscordant couples: recommendations for a public
health approach. 2012. At: http://whqlibdoc. who.int/
publications/2012/9789241501972_eng.pdf. Accessed 27
May 2012.
71. Matthews LT, Baeten JM, Celum C, et al. Periconception pre-exposure prophylaxis to prevent HIV transmission: benefits,
risks, and challenges to implementation. AIDS 2010 Aug
24;24(13):197582.
72. Anglemyer A, Rutherford GW, Baggaley RC, et al. Antiretroviral therapy for prevention of HIV transmission in
HIV-discordant couples. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011;(8):CD009153.
73. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1
infection with early antiretroviral therapy. New England
Journal of Medicine 2011 Aug 11;365(6): 493505.
74. Hammer SM. Antiretroviral treatment as prevention. New
England Journal of Medicine 2011 Aug 11;365(6): 56162.
75. Lampe MA, Smith DK, Anderson GJ, et al. Achieving safe
conception in HIV-discordant couples: the potential role of
oral preexposure prophylaxis (PrEP) in the United States.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 2011
Jun;204(6):488 e1e8.
76. Brocklehurst P, French R. The association between maternal
HIV infection and perinatal outcome: A systematic review of
the literature and meta-analysis. British Journal of Obstetrics
and Gynaecology 1998;105(8):83648.
77. MacCarthy S, Laher F, Nduna M, et al. Responding to her
question: a review of the influence of pregnancy on HIV
disease progression in the context of expanded access to
HAART in sub-Saharan Africa. AIDS and Behavior 2009
Jun;13(Suppl 1):6671.
78. McIntyre J. Mothers infected with HIV. British Medical Bulletin 2003;67:12735.
79. McIntyre J. Maternal health and HIV. Reproductive Health
Matters 2005 May;13(25):12935.

80. Abdool-Karim Q, Abouzahr C, Dehne K, et al. HIV and
maternal mortality: turning the tide. The Lancet 2010 Jun
5;375(9730):194849.
81. Berer M. HIV/AIDS, pregnancy and maternal mortality and
morbidity: implications for care. In: Berer M, Sundari Ravindran TK, editors. Safe motherhood initiatives: critical issues.
Oxford: England Blackwell Science, 1999. p.198210.
82. Eyakuze C, Jones DA, Starrs AM, et al. From PMTCT to a
more comprehensive AIDS response for women: a much-needed shift. Developing World Bioethics 2008 Apr;8(1):3342.
83. Rosen JE, de Zoysa I, Dehne K, et al. Understanding methods
for estimating HIV-associated maternal mortality. Journal of
Pregnancy 2012;2012:958262.
84. Moodley J, Pattinson RC, Baxter C, et al. Strengthening HIV
services for pregnant women: an opportunity to reduce
maternal mortality rates in Southern Africa/ sub-Saharan
Africa. BJOG: an International Journal of Obstetrics and
Gynaecology 2011 Jan;118(2):21925.
85. WHO. New guidance on prevention of mother-to-child
transmission of HIV and infant feeding in the context of HIV.
2010. At: http://www.who.int/hiv/pub/ mtct/PMTCTfactsheet/en/index.html. Accessed 27 May 2012.
86. Siegfried N, van der Merwe L, Brocklehurst P, et al. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission
of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews
2011;(7):CD003510.
87. WHO. Programmatic update: use of antiretroviral drugs for
treating pregnant women and preventing HIV infection in
infants: executive summary. 2012. At: http://www.who.int/
hiv/PMTCT_update.pdf. Accessed 27 May 2012.
88. Cooper D, Moodley J, Zweigenthal V, et al. Fertility intentions
and reproductive health care needs of people living with HIV
in Cape Town, South Africa: implications for integrating reproductive health and HIV care services. AIDS and Behavior
2009 Jun;13(Suppl 1): 3846.
89. Adjorlolo-Johnson G, Wahl A, Ramachandran S. Care and
treatment site characteristics associated with optimal
enrollment of HIV-infected children. XVIII International AIDS
Conference; 2010 July 1823; Vienna.
90. Mermin J, Were W, Ekwaru JP, et al. Mortality in HIV-infected
Ugandan adults receiving antiretroviral treatment and survival of their HIV-uninfected children: a prospective cohort
study. The Lancet 2008 Mar 1;371(9614):75259.
Rsum
Resumen
Lappel llimination mondiale des nouvelles infections VIH

chez lenfant exige une approche complte, notamment lexamen
des intentions de grossesse des femmes sropositives. Cet article
prsente une analyse des publications sur linterface entre
llimination du VIH chez lenfant et les intentions de grossesse
des femmes sropositives, en se centrant sur les quatre volets
de la prvention de la transmission mre-enfant : prvention
primaire de linfection VIH chez les femmes ; prvention
des grossesses non dsires chez les femmes sropositives ;
prvention de la transmission du VIH des femmes infectes
leur nourrisson ; et soins, soutien et traitement des femmes
sropositives, de leurs enfants et de leur famille. Larticle dcrit
le rle des intentions de grossesse dans la dtermination des
services de sant adapts aux femmes sropositives, notamment
la planification familiale, les soins gnsiques et obsttricaux, et
les services lis au VIH, et il explique comment ces services de
sant essentiels sont lis lamlioration de la sant maternelle,
la rduction de la mortalit infantile et llimination du VIH
chez lenfant. Larticle place dans son contexte le rcent appel
lanc sous lgide de lONUSIDA qui demande dliminer le
VIH chez lenfant, ce qui exigera une approche intgre et
complte pour assurer des services de planification familiale,
de sant maternelle et infantile et de soins lis au VIH pour
tous les individus et les familles touchs par le VIH. Un lment
central de cette approche est de garantir laccs des femmes
sropositives des services de sant de qualit leur permettant
de dcider si elles veulent des enfants et quel moment.
El llamado mundial a eliminar nuevos casos peditricos de

infeccin por VIH requiere un enfoque integral que tome en
cuenta las intenciones de las mujeres VIH-positivas respecto al
embarazo. En este artculo se expone una revisin de la literatura
sobre la interrelacin entre la eliminacin del VIH peditrico y las
intenciones de las mujeres VIH-positivas respecto al embarazo,
con nfasis en las cuatro fases de prevencin de la transmisin
materno-infantil: prevencin primaria de la infeccin por VIH
en mujeres; prevencin de embarazos imprevistos en mujeres
VIH-positivas; prevencin de la transmisin del VIH de mujeres
infectadas a sus bebs; y prestacin de servicios, apoyo y
tratamiento a las mujeres VIH-positivas, sus hijos y sus familias.
Se describe el rol de las intenciones respecto al embarazo en
determinar los servicios de salud apropiados para las mujeres
VIH-positivas, tales como la planificacin familiar, los servicios
de salud reproductiva y cuidados obsttricos y los servicios
relacionados con el VIH. Se explica cmo estos servicios esenciales
de salud estn asociados con mejorar la salud materna, disminuir
la mortalidad infantil y eliminar el VIH peditrico. Se presenta
el contexto del reciente llamado de ONUSIDA a eliminar el VIH
peditrico, el cual requerir un enfoque completo e integral
para ofrecer servicios de planificacin familiar y salud maternoinfantil y servicios relacionados con el VIH a todas las personas
afectadas por el VIH y sus familias. Un elemento esencial de este
enfoque es garantizar el acceso de las mujeres VIH-positivas a
servicios de salud de alta calidad para que puedan decidir si
tener o no hijos y cundo tenerlos.
23
Em direo primeira gerao livre do HIV: aproximando-se do

zero ou dos direitos?
Amina Chitemboa, Sophie Dilmitisb, Olive Edwardsc, Carrie Footed,
Leasuwanna Griffithse, Svetlana Morozf, Lydia Munghererag, Lillian Mworekoh,
Jo Manchesteri, Shari Margolesej, Angelina Namibak, Susan Paxtonl,
Gracia Violeta Rossm, Sita Shahin, Susano, Alice Welbournp
a
CEO e Fundadora, BME Community Services, Worthing, United Kingdom/Zambia

Consultora Independente, Harare, Zimbabwe
c
Consultora, Greater Involvement of People with HIV/AIDS (GIPA), Comunidade Jamaicana de Mulheres Vivendo com HIV,
Kingston, Jamaica
d
Professora Associada, Sociologia, Indiana UniversityPurdue University, Indianapolis, USA
e
Centre for All Families Positive Health, Luton, United Kingdom
f
Club Svitanok, Donetsk, Ukraine
g
Fundadora, Mamas Club, Kampala, Uganda
h
Coordenadora, International Community of Women Living with HIV Eastern Africa, Kampala, Uganda
i
Consultora Independente, United Kingdom
j
Womens College Research Institute, Women and HIV Research Program, Toronto, Canada
k
Advogada, Pozfem, London, United Kingdom/Kenya
l
Consultora, Asian Pacific Network of People Living with HIV/AIDS, Melbourne, Australia
m
Bolivian Network of People Living with HIV/AIDS (RedBol), La Paz, Bolivia
n
Srijansil Mahila Samuha Women Living with HIV and AIDS Group, Kathmandu, Nepal
o
London, United Kingdom. (a autora solicitou ser identificada apenas pelo primeiro nome)
p
Diretora Fundadora, Salamander Trust, London, United Kingdom. Contato: alice@salamandertrust.net
b
Ns, as autoras desse comentrio, como mulheres

soropositivas de vrias partes do mundo, temos
experincia pessoal com os temas apresentados
nesta edio especial da RHM. Parabenizamos
esta edio, especialmente pela linguagem de seu
ttulo, que explicita uma linguagem de transparncia, oportunidade e positividade.
nossa opinio que o trabalho de polticos,
profissionais de sade, doadores e acadmicos
deve incorporar uma viso holstica, baseada nos
direitos humanos sobre o significado da gravidez,
da maternidade e do vrus HIV para mulheres e
crianas. Esperamos que os artigos contidos nessa
publicao informem essa concertao de forma
apropriada.
Estamos extremamente preocupadas com o
rumo geral que a atual poltica global tem tomado
em relao gravidez de soropositivas. Medidas
para a preveno da transmisso vertical do HIV

esto intrinsecamente conectadas com a forma
como so abordadas a sade sexual e reprodutiva
e os direitos das mulheres vivendo com HIV. At
o momento, poucos gestores parecem entender
as implicaes dessa conexo. No comentrio a
seguir, esclarecemos essa problemtica, usando
como exemplo para o debate o Plano Global para
eliminar novas infeces por HIV em crianas at
2015 e manter suas mes vivas. Este plano foi formulado por uma fora-tarefa de alto-nvel associada a UNAIDS e lanada formalmente em junho
de 2011, durante a Assemblia Geral das Naes
Unidas sobre HIV/AIDS2.
O Plano Global uma iniciativa central da
UNAIDS em resposta transmisso vertical do
HIV e, por isso, estamos preocupadas que venha a
influenciar de maneira significativa a elaborao
das respostas nacionais ao HIV e AIDS. O Plano
Global disponibiliza um conjunto de metas a serem implementadas no nvel nacional e a UNAIDS convoca os Governos a integr-las a grandes
planos de desenvolvimento e sade, cujas metas
e marcos bem definidos, priorizam algumas ques-
Pedimos que a cena cientfica considere as experincias das mulheres: a deciso de ter filhos
uma das mais sagradas, sensveis e ntimas que
uma mulher soropositiva ou em situao de risco
tem que tomar.
24
A Chitembo et al. Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 22-30
tes em detrimento de outras, que so relevantes

para as mulheres soropositivas. Os principais financiadores das aes de combate ao HIV, como o
Plano de Emergncia do Presidente dos EUA para
o Combate Aids e a Fundao Bill e Melinda Gates, receberam o Plano Global com promessas de
apoio atravs de grandes investimentos na PTV,
assegurando a importncia deste documento no
mbito global, como uma poltica essencial nesta
rea.
Ns acolhemos a proposta ambiciosa contida
no Plano Global de reduzir em 90% a infeco de
crianas pelo HIV e em 50% a taxa de mortalidade
materna relacionada AIDS, assim como a reiterao da necessidade das mulheres soropositivas
estarem no centro do debate2, mas consideramos
que a abordagem falha. Aps a introduo do
quadro geral de ao do Plano Global, destacaremos nossas principais reservas em relao s diretrizes de ao e sua abordagem geral. Conclumos o artigo com recomendaes sobre as formas
mais efetivas de atingir as aspiraes, necessidades - e direitos - de mulheres e crianas em relao
gravidez, maternidade, sexualidade, ao HIV e
sade sexual e reprodutiva.
A estrutura do Plano Global

O Plano Global coloca quatro estratgias de ao,
que podem ser entendidas como os fundamentos para a implementao de planos no nvel
nacional:
Preveno do HIV entre mulheres em idade reprodutiva atravs de servios de sade reprodutiva
como assistncia ao pr-natal, parto e puerprio,
entre outros servios de sade e de HIV, utilizando
tambm estruturas comunitrias.
Promoo de aconselhamento e apoio contraceptivo apropriados a mulheres soropositivas, que
supram suas necessidades no que diz respeito ao
planejamento familiar e ao espaamento entre as
gestaes, alm da melhoria das condies de sade dessas mulheres e de seus filhos.
Garantir grvidas soropositivas o acesso testes
e orientaes referentes ao HIV, assim como aos
coquetis antirretrovirais necessrios para a preveno da transmisso vertical durante a gestao, o parto ou a amamentao.
Oferecer assistncia, tratamento e apoio a mulheres e crianas soropositivas e suas famlias.
Aps as diretrizes, o plano apresenta de forma detalhada questes referentes a lideranas, recursos,
mobilizao e prestao de contas, proponde objetivos especficos e aes a serem implementadas

no nvel nacional.
Os equvocos do Plano Global

Para aquelas que, como ns, saudamos os recentes progressos de outros fruns internacionais3,4,
o aspecto mais decepcionante do Plano Global
o seu enfoque limitado preveno de doenas,
em lugar de uma abordagem holstica do direito
universal sade. Seu foco reside na preveno
perinatal do HIV, mais do que na consolidao da
sade, da autonomia, da vida e dos direitos das
mulheres e crianas, em igual medida. H tambm a falha bvia de desconsiderar o papel da
desigualdade de gnero na pandemia do HIV. A
questo fundamental a falta de controle das mulheres sobre quando, com quem, como e com que
frequncia fazemos sexo e se h ou no a possibilidade de (escolhermos) engravidar. O Plano Global
tambm falha em reconhecer que as mais interessados na preveno - e, com o acompanhamento
adequado, as mais aptos a manter as crianas livres do HIV - so suas mes. Outra questo fundamental o no reconhecimento de que o espectro
completo das necessidades e direitos sexuais e reprodutivos das mulheres estendem-se muito alm
do planejamento familiar e da ateno pr-natal.
As questes ausentes do Plano Global, mas presentes no debate global, tornam-se mais evidentes se considerarmos dois importantes avanos em
2011. No inicio daquele ano, a UNAIDS, em parceria com outras duas agncias das Naes Unidas,
convocou uma consulta de alto nvel sobre os direitos reprodutivos e sexuais de mulheres e crianas vivendo com o HIV. As principais concluses
desse encontro foram as seguintes3:
As violaes do direito sade e dos direitos sexuais e reprodutivos de mulheres e crianas soropositivas so inaceitveis e contraproducentes.
Mulheres e meninas que vivem com HIV devem
ter acesso a servios integrados de sade sexual e

reprodutiva e de HIV de qualidade e sensveis s
questes de gnero.
Alm disso, a declarao poltica da UNGASS
sobre o HIV/AIDS, de junho de 2011, chama a
ateno para a igualdade de gneros, o acesso a
servios de sade reprodutiva e sexual e o fortalecimento da independncia econmica da mulher. Os Estados signatrios acordaram em reconhecer que o acesso sade sexual e reprodutiva
tem sido e continua a ser essencial nas polticas
25
relacionadas ao HIV e Aids e comprometeram-se a eliminar as desigualdades de gnero e a

violncia e o abuso ligados ao gnero. Tambm
se propuseram a assegurar que as polticas nacionais relacionadas AIDS e ao HIV atendam s
necessidades especficas de mulheres e meninas,
inclusive daquelas que vivem e so afetadas pelo
HIV durante toda a sua vida, atravs de medidas
para a promoo e proteo dos direitos humanos
plenos das mulheres4.
O Plano Global faz escassas referncias a essas
questes, que so o centro de nossa existncia.
Embora haja algum reconhecimento da discriminao e do estigma relacionados desigualdade
de gnero, o Plano no destaca adequadamente a
violncia e o abuso como dificuldades, mas apenas
menciona os direitos das mulheres soropositivas2.
O Plano Global tambm no reconhece que,
como mulheres portadoras do HIV, ns enfrentamos tendncias perigosas, como a crescente criminalizao da transmisso do HIV, que tem implicaes complexas em relao gravidez5. Em Serra
Leoa, por exemplo, at a revogao, aps presso
internacional, de um projeto de lei, portadoras do
vrus HIV corriam o risco de serem encarceradas
por at sete anos, caso fossem acusadas de transmitir o vrus HIV para seus filhos durante o parto6.
Na Guin, Guin-Bissau, Mali e Nigria, uma me
pode ser criminalmente processada por no ter
recorrido ao Programa de Preveno da Transmisso Vertical7.
Vale ressaltar que tais medidas no so exclusivas do hemisfrio sul. Em 2009, um juiz americano sentenciou uma mulher portadora do HIV,
grvida e imigrante ilegal, 238 dias de priso por
posse de documentos falsos, uma sentena muito
maior do que a prevista em lei. Segundo o juiz,
a sentena foi inteiramente baseada no fato de a
mulher ser soropositiva, alegando que a inteno
era proteger a criana, e no punir a me. O juiz
afirmou ainda que a probabilidade da mulher
receber tratamento mdico e seguir o regime de
medicao na priso era mais alta do que se ela
estivesse livre ou sob a custodia do departamento de imigrao8,9. Mais da metade dos estados
americanos possuem leis criminais envolvendo o
HIV, muitas das quais so chocantemente amplas,
a ponto de permitir que um zeloso promotor pblico acuse uma mulher soropositiva de cometer o
crime de tentativa de transmisso do HIV, caso
ela no siga as recomendaes de seu mdico durante a gravidez.
Outra tendncia preocupante o aumento de
26
medidas compulsrias para a realizao de testes

de HIV, como pr-requisito para a realizao de
casamentos ou para o acesso assistncia pr-natal10,11. Algumas de ns j presenciaram pessoalmente tais medidas, em folhetos informativos do
Ministrio da Sade, em clinicas de pr-natal (em
Kampala, Uganda, em 2009, sem fazer nenhuma
referncia em suas paginas ao carter voluntrio
do teste de HIV. Testes nunca devem ser obrigatrios, pois isso no apenas antiticos, como
contrrio aos princpios da sade pblica e dos
direitos humanos.12 Exames obrigatrios durante
a gravidez tambm so alarmantes, j que podem
agravar o estigma e a discriminao contra mulheres e seus filhos. J existem claras evidncias que,
em diferentes contextos, comprovam atitudes e
comportamentos abusivos por parte de profissionais de sade inexperientes, quando o resultado
do exame da mulher grvida positivo para o
HIV13. Profissionais abusivos podem estipular o
teste do HIV como pr-requisito para o acesso
assistncia pr-natal, o que tambm antitico.
Alm disso, h a possibilidade de falhas em manter sigilo sobre os resultados do exame, causando
ainda mais danos14-16.
Na realidade, o Plano Global no faz referncias aos requisitos previstos nas diretrizes da Organizao Mundial da Sade, sobre as condies
bsicas que devem ser cumpridas pelas unidades
de sade ao realizar testes de HIV17. Mais importante, palavras como voluntrio e confidencial
no so citadas no Plano Global, implicando que
no se configuram como princpios fundamentais
para um atendimento de qualidade.
imensa a importncia histrica e para a sade pblica do carter voluntrio e confidencial
do teste de HIV para mulheres - e para todas as
pessoas. As evidncias de sade pblica e a normativa dos direitos humanos consagraram o envolvimento voluntrio e a confidencialidade como
princpios fundamentais do aconselhamento e da
testagem de HIV18. A adeso a estes princpios
de suma importncia, especialmente se levarmos
em considerao a magnitude do estigma associado ao HIV e a necessidade de se promover a
realizao do teste de HIV, que a porta de acesso
aos servios de sade e pea essencial na resposta global ao HIV. No podemos nos dar ao luxo
de testemunhar mulheres evitando o pr-natal
por receio de serem obrigadas a fazer o teste de
HIV, recebendo o resultado positivo de maneira
negligente ou sofrendo abusos por parte de profissionais da sade13. As mulheres tambm temem
as consequncias da violao do sigilo dos resultados do exame e seus efeitos no mbito familiar,
tal como a violncia masculina. Entre as grvidas
que evitam o pr-natal por essas razes, tambm
h mulheres que, na verdade, so soronegativas.
Muitos ativistas do HIV, incluindo mulheres soropositivas, lutaram para assegurar que esses dois
princpios do teste de HIV - a confidencialidade e o
carter voluntrio - se tornassem pilares nas aes
globais contra o HIV. Ao exclu-los, o Plano Global
inflige um grave retrocesso sade pblica e aos
direitos humanos ameaando ainda os esforos
de reduo das taxas de mortalidade materna19.
Debate
Consideramos que as deficincias do Plano Global
so indicativas dos equvocos na poltica geral e na
orientao programtica das aes internacionais
voltadas para a interao entre gravidez, HIV e os
direitos sexuais e reprodutivos de mulheres soropositivas. O contedo do Plano Global, tal como
seu nome, reduz o foco gradativamente apenas
para o nosso papel de mes, custa de nosso reconhecimento como seres humanos plenos. Ajudaria mais se o Plano Global abordasse, por exemplo, a importncia crucial de manter as grvidas
soropositivas saudveis e felizes, e no apenas vivas. Mas esse tema ainda parte da luta contnua
entre dois princpios: assegurar a sobrevivncia
dos bebs e direitos das mulheres - como se os
dois no estivessem intrinsecamente conectados e
no fossem interdependentes.
Reconhecemos que a inteno do Plano Global
no cobrir todas as reas relevantes de nossas
vidas. O seu objetivo geral descrito nas primeiras paginas como assistir grvidas soropositivas e
seus filhos - desde a gestao at o fim da amamentao. A frase que segue aps essa sentena,
antes da gravidez e aps a amamentao, a preveno e o tratamento relativo ao HIV demandados pela me e pela criana sero garantidos por
meio dos programas j existentes2.
Porm, colocar esses parmetros sob a rubrica
de iniciativa global exatamente o problema
que desejamos sinalizar. Questionamos se os servios de HIV j existentes nos pases com maior
nmero de infectados em todo o mundo esto incorporando e tratando de forma adequada as aspiraes e necessidades das mulheres no apenas
durante o perodo de gestao e parto, e se reconhecem essas necessidades como compromissos
contnuos. A grande questo relacionada ao Plano Global e sua implementao, no entanto,
conceitual. A abordagem mesma que vincula HIV

e gravidez mantida pelo Plano Global, a despeito
de nossas crticas - perpetua a noo de que, como
mulheres, somos importantes apenas durante o
perodo pr-natal e estamos definitivamente associadas sade de nossos filhos. O incontestvel
foco da literatura sobre mulheres e HIV sobre a
transmisso vertical reflete a desvalorizao da
mulher e da nossa sade, exceto quando afeta
nosso papel como reprodutoras e transmissoras
da doena.
Ns compreendemos a ligao entre o Plano
Global e a abordagem adotada pelo programa da
Organizao Mundial de Sade, de abril de 2012,
que revisou as diretrizes para o tratamento antirretroviral para mulheres grvidas20. As novas
orientaes indicam que os programas de PTV
tendem a apresentar melhores resultados com a
aplicao da segunda das duas alternativas propostas pelas diretrizes de 2010, a Opo B. As diretrizes propem, ento, que os programas de PTV
introduzam a Opo B+, iniciando o tratamento
antirretroviral para as mulheres grvidas, logo
aps o diagnostico e mantendo-o durante toda a
vida, independentemente da contagem das clulas
CD4. Reconheamos as boas intenes da Opo
B+, mas continuamos apreensivas. Comear um
tratamento desnecessrio - especialmente se for
para a vida inteira - mais uma vez levanta questionamentos sobre as alternativas disponveis para
as mulheres e sobre o modo como as decises tem
sido sendo tomadas por elas, ao invs de com elas.
Novamente, na atualizao do programa, no h
meno voluntariedade ou confidencialidade
dos exames. A adeso uma questo importante,
tanto em termos do risco de falta de estoque de
medicamentos em algumas localidades, quanto
em termos do preparo psicolgico das mulheres
para esta etapa. Potenciais complicaes a longo
prazo e efeitos colaterais dos coquetis antirretrovirais tambm devem ser considerados.
Assim, questes de importncia crucial para
nossas vidas so progressivamente afastadas para
as margens. Alm das j expostas, estas incluem o
estigma e a descriminao contra mulheres soropositivas que desejam ter filhos21, a esterilizao
forada de mulheres soropositivas22 e a falta de
acesso a servio de aborto seguro para mulheres
soropositivas23. Abordar adequadamente as complexidades do planejamento familiar no contexto
do vrus HIV um grande desafio24-29, cujas implicaes para a nossa vida sexual e reprodutiva
so cada vez mais ntidas, principalmente aps
27
resultados recentes de pesquisas despertaram a

preocupao sobre o papel dos mtodos contraceptivos hormonais na elevao do risco de transmisso do HIV30,31.
Recomendaes
Apelamos, assim, para a completa reestruturao da abordagem global ao HIV e gravidez no
contexto das nossas vidas e da sade sexual e reprodutiva, de forma a torn-la mais abrangente,
rejeitando a tendncia atual e adotando o reconhecimento das mulheres como autnomas e capazes de tomar decises. Por conseguinte, recomendamos:
Globalmente: deve-se dar ateno explcita s
dimenses dos direitos humanos e do gnero
na preveno, assistncia e tratamento do HIV
oferecido s mulheres - e a seus filhos. Essas
questes esto presentes em alguns documentos da ONU e da OMS3,4,32-34 mas, surpreendentemente, continuam ausentes do Plano Global.
Uma vez que o prembulo do Plano Global faz
referncia aos direitos humanos das mulheres,
intervenes globais e nacionais sob os auspcios
do Plano Global devem reconhecer e abordar
as dimenses especficas dos direitos humanos
em cada um dos quatro pilares da preveno da
transmisso vertical em suas polticas e programas. Essa uma das formas pelas quais a abordagem do Plano Global pode corrigir a pouca
importncia dada a essa problemtica.
Plano nacional: preciso garantir que os planos
estratgicos nacionais reconheam e abordem
as pandemias paralelas do HIV e da violncia
de gnero35, atualizando a significativa participao de mulheres e meninas soropositivas, em
toda nossa diversidade, como componente central das respostas efetivas36. Ademais, homens e
meninos devem ser includos nas intervenes
nacionais, j que eles, muitas vezes, so obstculos ao acesso das mulheres a seus direitos, so
os pais das crianas e a desigualdade de gnero,
o estigma e a descriminao tambm lhes afeta
negativamente37.
Nvel comunitrio: visto que h evidencias claras da conexo entre violncia de gnero e o HIV,
necessrio criar programas que tratem desses
problemas de forma articulada e que tambm
abordem o papel dos homens como limitadores dos direitos das mulheres, de tal modo que
funcionam como um dos determinantes sociais
da sade das mulheres38. Programas dessa na28
tureza precisam criados e ampliados, para reduzir nmero de novos casos de infeco pelo HIV
em mulheres e das gravidezes indesejadas e da
violncia vivenciadas por mulheres soropositivas39. A independncia financeira feminina e a
custdia de menores nos casos de relacionamentos violentos tambm precisam ser abordados.
A baixa qualificao para o trabalho e o temor
quanto segurana dos filhos so, muitas vezes,
os motivos pelos quais as mulheres relutam terminar um relacionamento violento40.
Rede de servios: apesar do consenso sobre a
necessidade de abordagens interdisciplinares41,
programas dessa natureza so subfinanciados e
ainda so limitadas as conexes e fronteiras entre servios de sade, assistncia social, programas de emprego e renda e assistncia jurdica
para as mulheres soropositivas. Assim, embora
parea bvio que a capacitao e os sistemas de
referncia que conectam a policia, a assistncia
social, as unidades de sade, advogados e abrigos possam promover e qualificar as respostas
violncia cometida por parceiro ntimo, no h
evidencias formais da existncia de redes como
essa e, na prtica, tais intervenes so raras.
Pesquisa: quatro componentes importantes em
programas de pesquisa devem receber maior
ateno. O primeiro a segurana de mtodos contraceptivos hormonais no contexto do
HIV30,31. Saudamos os esforos da Organizao
Mundial de Sade em incluir as mulheres nessas iniciativas, esperando as pesquisas tenham
seus financiamentos assegurados e sejam conduzidas de forma apropriada a fim de expandir
nossa compreenso sobre os riscos do HIV. A segunda questo a pesquisa sobre microbicidas
(CAPRISA)42, que representa um enorme avano.
Porm onde est o seu financiamento permanente? O que pode ser feito para apoiar o desenvolvimento de microbicidas para mulheres com
HIV? Mulheres soropositivas precisam de microbicidas vaginais e anais tanto quanto as outras
mulheres. Precisamos deles para melhorar nossa
vida sexual, para reduzir o risco - e o receio - de
transmisso do HIV ou de outra DST para nossos
parceiros e para nos proteger de novas exposies ao HIV ou outras DSTs43. Em terceiro lugar,
so necessrias novas investigaes sobre o tratamento antirretroviral Opo B+20. As mulheres
precisam ter acesso esquemas antirretrovirais
eficazes. Os dados relativos segurana do Efavirenz durante a gestao so tranquilizadores,
mas ainda no h evidencias concretas de que

o Efavirenz a melhor opo para mulheres
grvidas44. Por fim, a pesquisa de campo fundamental para explorar profundamente a viabilidade e segurana do aconselhamento e dos
testes de HIV para casais, como opo adicional
ao teste de HIV45. Para que a pesquisa seja bem
sucedida, essencial que as mulheres soropositivas sejam envolvidas em todos os aspectos do
estudo, desde a concepo at a implementao
e avaliao.
Tambm apelamos aos pesquisadores - incluindo os autores e leitores dos artigos desta edio da
RHM que tomem conscincia do seu poder de
influncia em relao a essas questes. Decises
sobre os focos de investigao e sobre os marcos
conceituais e desenhos dos projetos tem implicaes gigantescas para as mulheres soropositivas e
seus filhos. Isolamento, descriminao e pobreza
freqentemente impedem que as mulheres soropositivas contribuam para a base formal de evidncias, o que mais um imperativo para a ao
responsvel por parte dos pesquisadores. Finalmente, a base de evidncias que determina a
direo de pesquisas, programas e polticas deve
abranger as experincias, aspiraes, necessidades e direitos de mulheres soropositivas de forma
sistemtica.
Concluso
Em suma, o Plano Global representa o pice de
vrios anos de desenvolvimento de uma poltica
global voltada para salvar bebs, que, em grande medida, tem sido hostil com relao s mulheres soropositivas que desejam ser mes e que
precisam de assistncia adequada para tomar essa
deciso de forma responsvel e informada - e que
tem o direito de fazer essa escolha, responsabilizando-se por ela46. Desde o inicio da pandemia do
HIV, quando se pressupunha que o HIV s atingia profissionais do sexo, usurias de drogas ou
mulheres em relaes extraconjugais47, ou seja,
aquelas que romperam com normas sociais universais, as mulheres soropositivas foram includas
no grupo daquelas que, h milnios, so injustamente julgadas como inaptas para o exerccio da
maternidade, sendo-lhes negado ainda o exerccio
da sexualidade48-51. O Plano Global foi amplamente anunciado como a nova referncia para a poltica que iria levar a uma gerao livre do HIV52.
Pode-se argumentar que conveniente manter o
foco sobre as crianas livres do HIV para evitar o
confronto religioso e poltico associado ao estimulo ao uso de contraceptivos, como a camisinha, e

ao acesso ao aborto legal e seguro. De fato, trata-se de uma alternativa confortvel e segura, difcil de contestar, simplesmente eliminar o mundo
complexo em que o HIV habita, salvando crianas
inocentes.
O que nos incomoda profundamente so as
pressuposies implcitas nessas polticas e prticas. H, por exemplo, os que defendem a Conveno dos Direitos das Crianas53 e os que defendem
a Conveno para a Erradicao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher54, como se
fossem propostas independentes uma da outra.
Como se ns, mulheres vivendo com o HIV que clamam por direitos reprodutivos e sexuais, estivssemos agindo de forma caprichosa e inconsequente,
descaradamente empenhadas em alcanar nossos
objetivos, independentemente das consequncias
negativas para nossos filhos. De alguma maneira,
ignora-se que as pessoas que so potencialmente
mais aptas a manter crianas e bebs livres do HIV,
tambm so as que mais desejam faz-lo - ou seja,
suas mes55, mulheres soropositivas. Tambm se
negligencia - ou se considera tardiamente - que
toda criana merece crescer ao lado da me49,
e que a melhor maneira de assegurar que uma
criana permanea viva, saudvel e feliz mantendo sua me viva, saudvel e feliz51-56.
O elemento fundamental ausente em tudo isso
a forma de oferecer s mulheres soropositivas
a melhor assistncia durante este processo (se e
quando decidimos satisfazer o desejo de ser mes).
Um Plano Global que reconhece esses princpios
teria como eixo a assistncia, o respeito, o apoio e
o tratamento apropriados para mulheres soropositivas que desejam ser mes. O Plano ideal ampliaria e garantiria financiamento para programas j
existentes e iniciados por mulheres soropositivas
(programas que, hoje, esto beira do colapso por
falta de financiamento, apesar da enorme popularidade e legitimidade que angariaram entre seus
pblicos)57-59.
Alm disso, o Plano ideal possuiria os componentes assistenciais completos para manter as
mes vivas. Esses componentes deveriam incluir
toda a variedade de informaes sobre preservativos e outros mtodos contraceptivos, garantindo o
acesso aos mesmos, de modo a evitar gestaes indesejadas. Tambm incluiria no acesso assistncia pr-natal, o exame colpocitolgico, testes de
tuberculose, tratamento contra outras infeces
e, ainda, oferta de informaes detalhadas sobre
29
alimentao infantil, tudo isso no mesmo estabelecimento. Isso e muito mais poderia e deveria ser
feito para promover e ampliar as possibilidades de
nos manter vivas e, assim, aumentando tambm a
possibilidade de nossos filhos continuarem livres
do HIV. O Plano ideal tambm recomendaria o
pleno acesso ao aborto legal e seguro. Finalmente,
tambm endossaria polticas e prticas que ofeream segurana e conforto s mulheres que desejam ter filhos para aceitar a oferta de um teste
de HIV - idealmente realizado antes da concepo,
com aconselhamento e apoio e testagem do parceiro. E tambm deveramos nos sentir seguras,
com a certeza de que o resultado do teste no far
diferena na assistncia, no respeito e no apoio a
serem prestados.
Um Plano como esse seria ousado e construdo
com base naquilo que as mulheres soropositivas

conquistaram57-58, em lugar de nos alienar dos
processos. Seria um Plano forte, com credibilidade e apoio daquelas que mais precisam e querem acreditar nele - e com o vigor necessrio para
fazer a diferena. Todos queremos alcanar uma
gerao livre do HIV (e no livre da AIDS)52. Entendemos quais so os equvocos do Plano Global
e temos solues para eles. Est claro o que necessrio: vontade poltica e recursos para garantir
nossos prprios direitos e os direitos dos nossos
filhos de nascerem livres do HIV. Outro componente essencial , obviamente, uma estrutura
de fiscalizao para assegurar que as medidas
sejam implementadas. Ento e s ento - os
nossos direitos - e os direitos dos/de nossos filhos
- sero reais.
Towards an HIV-free generation: getting to zero or getting to rights?

Referncias
1. Yepthomi RD, Foote-Ardah CE, Worth H. A review of the
conference from the perspective of the HIV-infected, or
at-risk woman, both nationally and internationally, at
various points in the life cycle. Journal of Acquired Immune
Deficiency Syndromes 2005 Mar;38(suppl 1): S49S51.
2. UNAIDS. Countdown to zero: global plan towards the elimination of new HIV infections among children by 2015 and
keeping their mothers alive. Geneva; 2011. At: www.unaids.
org/en/media/unaids/contentassets/ documents/unaidspublication/2011/20110609_JC2137_ Global-Plan-Elimination-HIV-Children_en.pdf. Accessed 22 April 2012.
3. UNAIDS, UNFPA, UN Women. High level consultation of
influential leaders and womens advocates: one-day consultation on the sexual and reproductive health and rights
of women and girls living with HIV [meeting report]. 24
February 2011. At: www.womeneurope.net/ resources/HLCMeetingReport24February2011.pdf. Accessed 22 April 2012.
4. United Nations General Assembly. Political declaration on
HIV/AIDS: intensifying our efforts to eliminate HIV/ AIDS. 8
June 2011. Document No.: A/65/L.77. At: http://www.un.org/
ga/search/view_doc.asp?symbol=A/ 65/L.77. Accessed 22
April 2012.
5. Athena Network. 10 reasons why criminalization of HIV
exposure or transmission harms women. London; 2009. At:
www.aln.org.za/downloads/10%20Reasons%20Why %20
Criminalisation%20Harms%20Women.pdf. Accessed 22
April 2012.
6. UNAIDS, UNFPA, UN Women. Sexual and reproductive health and rights of women and girls living with HIV: Commis-
30
sion on the Status of Women high level consultation background paper. 2011. At: www. womeneurope.net/resources/
UNAIDS_SRHR_positive% 20_women_and_girls_CSW2011.
pdf. Accessed 22 April 2012.
7. Mannak M. Health Africa: HIV laws do more harm than
good. Inter Press Service News Agency. At: http://ipsnews.
net/africa/nota.asp?idnews=47899. Accessed 22 April 2012.
8. Kelly B, Yager A, Ahmed A. Women and criminal HIV exposure and transmission laws: origins, effects and alternatives.
Testimony for the American Bar Association AIDS Coordinating Committee on Criminal HIV Exposure and Transmission Laws. 2010 November. At: http://img. thebody.com/
pwn/2011/ABA-Crim-Hearing-Testimony- Nov-2010.pdf.
Accessed 5 June 2012.
9. Harrison J. Judge jails woman until baby is born. Bangor
Daily News. 2 June 2009. At: http://bangordailynews.
com/2009/06/02/news/bangor/judge-jails-woman-un. Accessed 7 June 2012.
10. Open Society Foundations. HIV testing and human rights:
resources and fact sheets. 2011. At: http:// www.soros.org/
initiatives/health/focus/law/articles_ publications/publications/hiv-testing-20100517. Accessed 22 April 2012.
11. de Bruyn M, Paxton S. HIV testing of pregnant women: what
is needed to protect positive womens needs and rights?
Sexual Health 2005;2(3):14351.
12. Office of the High Commissioner on Human Rights,
UNAIDS. International guidelines on HIV/AIDS and human
rights: 2006 consolidated version. Geneva: UNAIDS; 2006.
Document No.: HR/PUB/06/9. At: http://data.unaids.org/

Publications/IRC-pub07/jc1252-internguidelines_en.pdf.
Accessed 22 April 2012.
13. Human Rights Watch. Stop making excuses: accountability
for maternal health care in South Africa. New York; 2011. At:
www.stoptortureinhealthcare.org/news-and- resources/global/stop-making-excuses-accountability- maternal-health-care-south-africa. Accessed 22 April 2012.
14. Maman S, Groves A, King E, et al. HIV testing during
pregnancy: a literature and policy review. Open Society
Foundations; 2009. At: http://www.soros.org/initiatives/
health/focus/law/articles_publications/publications/
hivtesting_20080916/hivtesting_20080731.pdf. Accessed
22 April 2012.
15. International Trade Union Confederation. Global Commission on HIV and the Law. New York; 2011. At: www.ituc-csi.
org/IMG/pdf/ituc_global_commission_ on_hiv_and_the_
law.pdf. Accessed 22 April 2012.
16. Groves AK, Pierce MW, Maman S. Questioning mandatory
HIV testing during pregnancy. American Journal of Public
Health 2008 Feb;98(2):19697.
17. UNAIDS, WHO. Guidance on provider-initiated HIV testing
and counselling in health facilities. Geneva; 2007. At: http://
whqlibdoc.who.int/publications/2007/ 9789241595568_
eng.pdf. Accessed 22 April 2012.
18. International Community of Women Living with HIV/AIDS. HIV
testing must be kept voluntary and confidential, says ICW.
2006. At: www.icw.org/node/211. Accessed 22 April 2012.
19. Mepham D. South Africa: rights, accountability and maternal
mortality. openDemocracy; 2011. At: www. opendemocracy.
net/david-mepham/south-africa- rights-accountability-and-maternal-mortality. Accessed 22 April 2012.
20. World Health Organization. Programmatic update: use
of antiretroviral drugs for treating pregnant women and
preventing HIV infection in infants. Executive summary. April
2012. At: http://www.who.int/hiv/pub/mtct/ programmatic_update2012/en/index.html. Accessed 7 June 2012.
21. Averitt Bridge D. HIV, women and motherhood audio project.
Salamander Trust; 2008. At: www.salamandertrust. net/
index.php/Projects/The_HIV,_Women_and_Motherhood_
Audio_Project/. Accessed 22 April 2012.
22. Open Society Foundations. Against her will: forced and coerced sterilization of women worldwide. 2011. At: www.soros.
org/initiatives/health/focus/law/articles_ publications/publications/against-her-will-20111004. Accessed 22 April 2012.
23. Orner PJ, de Bruyn M, Barbosa RM, et al. Access to safe
abortion: building choices for women living with HIV/AIDS.
Journal of the International AIDS Society 2011;14(54):19.
24. Loutfy MR, Hart TA, Mohammed SS, et al. Fertility desires
and intentions of HIV-positive women of reproductive
age in Ontario, Canada: a cross-sectional study. PLoS ONE
2009;4(12):e7925.
25. Yudin MH, Shapiro HM, Loutfy MR. Access to infertility services in Canada for HIV-positive individuals and couples: a
cross-sectional study. Reproductive Health 2010 May 12;7:7.

26. Bell E, Mthembu P, OSullivan S. Sexual and reproductive health services and HIV testing: perspectives and experiences
of women and men living with HIV and AIDS. Reproductive
Health Matters 2007 May;15(29 Suppl): 11335.
27. Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation. Family planning
and HIV integration: an essential strategy for preventing
pediatric HIV and protecting maternal and child health.
Washington: 2011. At: www.pedaids.org/ Publications/
Program-Briefs/EGPAF_FP-HIV_Technical_ Brief_July2011.
28. Duerr A, Hurst S, Kourtis A, et al. Integrating family
planning and prevention of mother-to child HIV transmission in resource-limited settings. Lancet 2005 Jul
1622;366(9481):26163.
29. Bharat S, Mahendra VS. Meeting the sexual and reproductive health needs of people living with HIV: challenges for
health care providers. Reproductive Health Matters 2007
May;15(29 Suppl):93112.
30. Morrison CS, Nanda K. Hormonal contraception and HIV:
an unanswered question. Lancet Infectious Diseases 2012
Jan;12(1):23.
31. WHO. Hormonal contraception and HIV technical statement.
Geneva; 2012. At: www.aidsdatahub.org/ dmdocuments/
Hormonal_contraception_and_HIV.pdf. Accessed 22 April
2012.
32. WHO. Integrating gender into HIV/AIDS programmes in
the health sector. Geneva; 2009. At: www.who.int/ gender/
documents/hiv/9789241597197/en/index.html. Accessed 22
April 2012.
33. WHO, UNFPA, IPPF, USAID, UCSF. Sexual and reproductive
health and HIV linkages: evidence review and recommendations. Geneva; 2008. At: www.unfpa.org/ webdav/site/
global/shared/documents/publications/ 2009/linkages_evidence_2009.pdf. Accessed 22 April 2012.
34. UNAIDS. Agenda for accelerated country action for women,
girls, gender equality and HIV. Geneva; 2009. At: www.
unaids.org/en/media/unaids/contentassets/ documents/unaidspublication/2010/20100226_jc1794_ agenda_for_accelerated_country_action_en.pdf. Accessed 22 April 2012.
35. Global Coalition on Women and AIDS. Issue brief: stopping
violence against women and girls for effective HIV responses. Geneva; 2011. At: http:// www.womenandaids.net/
CMSPages/GetFile.aspx? guid=c72d38e4-dfdb-441c-ad81159866cc1491& disposition=inline. Accessed 22 April 2012.
36. Women in Europe. Policy brief: put your money where your
mouth is: invest in women and girls living with HIV. London;
2011. At: http://www.womeneurope.net/ resources/WECAREPolicybriefingENGApril2011.pdf. Accessed 22 April 2012.
37. Welbourn A. Conclusion. In: Welbourn A, Hoare J, editors. HIV
and AIDS. Oxfam; 2008. p. 16275. Oxfam series: working in
gender and development.
38. Lewis S. Remarks delivered at a plenary session at the 2011
31

International Conference on AIDS and Sexually Transmitted
Infections in Africa. 6 December 2011; Addis Ababa, Ethiopia. At: http://hosted-p0.vresp.com/ 594745/142d2c71cc/
ARCHIVE#like. Accessed 22 April 2012.
39. UNAIDS, ATHENA Network. Community innovation:
achieving sexual and reproductive health and right for
women and girls through the HIV response. 2011. At: www.
steppingstonesfeedback.org/resources/10/ATHENA %20
&%20UNAIDS.%20Community_innovation% 202011.pdf.
40. Hale F, Vazquez MJ. Violence against women living with HIV/
AIDS: a background paper. Development Connections; 2011.
At: http://www.dvcn.org/uploads/ client_70/files/VAPositiveWBkgrdPaper2011.pdf. Accessed 22 April 2012.
41. Salamander Trust. Various reports and presentations.
Integrating strategies to address gender-based violence and
engage men and boys to advance gender equality through
national strategic plans on HIV and AIDS. 1416 November
2011; Istanbul, Turkey. http://www. salamandertrust.net/
index.php/Projects/GBV_Workshop_ Istanbul_Nov_2011/.
42. Susser I. A microbicide success: feminism is essential to
good science. openDemocracy; 2010 July 21. At: http://www.
opendemocracy.net/ida-susser/microbicide- success-feminism-is-essential-to-good-science. Accessed 22 April 2012.
43. Forbes A, Khanna N. New HIV prevention technologies:
whats in it for positive women? [unpublished] US Positive
Womens Network; 2012.
44. Ford N, Calmy A, Mofenson L. Safety of efavirenz in the first
trimester of pregnancy: an updated systematic review and
meta-analysis. AIDS 2011;25:230104.
45. WHO. Guidance on couples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and prevention
in serodiscordant couples: recommendations for a public
health approach. Geneva; 2012. At: http:// www.who.
int/hiv/pub/guidelines/9789241501972/en/ index.html.
46. Paxton S. Positive and pregnant: how dare you: a study on
access to reproductive and maternal health care for women
living with HIV in Asia. Women of the Asia Pacific Network
32
of People living with HIV; 2012. At: http:// aidsdatahub.org/

dmdocuments/positive_and_pregnant_ 2012.pdf. Accessed
22 April 2012.
47. Adie K. Nobodys child. London: Hodder and Stoughton;
2005.
48. Welbourn A. More than just a pound of flesh? openDemocracy; 15 July 2010. At: www.opendemocracy. net/5050/
alice-welbourn/more-than-just-pound-of-flesh. Accessed 22
April 2012.
49. Welbourn A. Desires denied: sexual pleasure in the context
of HIV. In: Cornwall A, Jolly S and Hawkins K, editors. Sexuality, development, empowerment: the power of pleasure.
London: Zed Press; in press.
50. Kennedy H. Eve was framed: women and British justice.
London: Vintage; 2005.
51. Kennedy H. Just law. London: Vintage; 2005.
52. US Department of State. The path to an AIDS-free generation: fact sheet. 2011. At: http://www.state.gov/r/pa/prs/
ps/2011/11/176770.htm. Accessed 22 April 2012. 53. Convention on the rights of the child. 1990. At: http://www2.
ohchr.org/english/law/crc.htm. Accessed 22 April 2012. 54.
Convention on the elimination of all forms of discrimination
against women. 1979. At: http://www.un. org/womenwatch/
daw/cedaw/text/econvention.htm. Accessed 22 April 2012.
55. Ronsmans C, Chowdhury M, Dasgupta S, et al. Effect of
parent's death on child survival in rural Bangladesh: a
cohort study. Lancet 2010 Jun 5;375(9730):202431.
56. Gerhardt S. Why love matters: how affection shapes a babys
brain. London: Routledge; 2005.
57. Namiba A. HIV in pregnancy: peer support for pregnant
women with HIV in the UK. Presented at RCOG/BHIVA joint
meeting 2012. At: www.bhiva.org/RCOG-BHIVA- 2012-AngelinaNamiba.aspx. Accessed 22 April 2012.
58. Red Ribbon Award 2008 Mamas Club (Uganda). At:
http://redribbonaward.org/index.php?option=com_ conten
t&view=article&id=75&Itemid=91&lang=en. Accessed 22
April 2012.
59. Mungherera L. HIV, women and motherhood [interview].
Salamander Trust. 2008. At: http://www.salamandertrust.
net/motherhood/motherhood.swf. Accessed 22 April 2012.
Decises reprodutivas de mulheres soropositivas: estado da arte e

perspectivas
Sarah MacCarthya, Jennifer J.K. Rasanathanb, Laura Fergusonc, Sofia Gruskind
a
Ps-doutoranda, The Miriam Hospital and Alpert Medical School of Brown University, Providence, RI, USA.
Contato: sarah_maccarthy@brown.edu
b
Residente, Departamento de Medicina Social e da Famlia, Montefiore Medical Center, Bronx, NY, USA
c
Professora Assistente, Program on Global Health and Human Rights, Institute for Global Health,
University of Southern California, Los Angeles, CA, USA
d
Professora e Directora do Programa de Sade Global e Direitos Humanos, Institute for Global Health,
University of Southern California, Los Angeles, CA, USA
Resumo: Apesar do crescente nmero de mulheres que vivem e so afetadas pelo HIV, ainda insuficiente
a ateno dada s suas necessidades, direitos, decises e intenes reprodutivas em pesquisas, polticas e
programas. Por isso, realizou-se uma reviso da literatura disponvel a fim de verificar o estado atual do
conhecimento e destacar as reas que requerem maior ateno. Acreditamos que os mtodos de preveno
da gravidez adotados por mulheres soropositivas so insuficientes: camisinhas nem sempre so aceitas ou
esto disponveis e os outros mtodos apresentam limites quanto eficcia, disponibilidade ou viabilidade
financeira. Alm disso, a imposio da esterilizao para mulheres soropositivas amplamente relatada.
Lacunas de informaes persistem em relao efetividade, segurana e prticas adequadas no que diz
respeito s tecnologias de reproduo assistida. Em geral, a sade do beb ganha mais importncia do
que a sade da mulher antes, durante e depois da gravidez. O acesso a um aborto em condies seguras
e a servios de assistncia ps-aborto, ambos cruciais para que mulheres possam usufruir de seus direitos
sexuais e reprodutivos, reduzido. Identifica-se, ainda, abordagens inadequadas trabalhadoras do
sexo soropositivas, adolescentes e consumidoras de drogas injetveis. Os diversos desafios que mulheres
soropositivas enfrentam em suas interaes com servios de sade sexual e reprodutiva influenciam suas
decises relacionadas gravidez. imprescindvel que as mulheres soropositivas estejam mais envolvidas
no desenho e na implementao de pesquisas, programas e polticas voltados para seus direitos e
necessidades relacionadas gravidez.
Palavras-chave: HIV, AIDS, sade sexual, sade reprodutiva, direitos humanos
As mulheres representam aproximadamente 52%
das 32.8 milhes de pessoas vivendo com HIV no
mundo1. Com o advento da terapia antirretroviral e
com a contnua destinao de recursos para servios
ligados ao HIV, um maior nmero de mulheres soropositivas esto vivendo vidas mais longas e mais
saudveis. Como resultado, elas so confrontadas
com novas e antigas questes que afetam sua sade
e reprodutiva - incluindo necessidades, direitos e
desejos relacionados gravidez. Apesar do elevado
nmero de mulheres vivendo com o HIV, ainda
limitada a sua participao nas pesquisas e na tomada de decises em programas e polticas.
Em 2010, a conferncia Intenes de mulheres
soropositivas em relao gravidez: avanando
a agenda de pesquisas, realou as necessidades,
direitos, decises e desejos de mulheres soropositivas antes, durante e depois da gravidez. O relatrio
final destacou a urgncia de se avanar nas pesquisas em torno de um grande conjunto de questes2.
Com base no conjunto de informaes apresentadas na conferncia, a reviso da literatura contida
nesse artigo identificou avanos relevantes na pesquisa desde a publicao do relatrio da conferncia. Os resultados esto organizados de acordo com
quatro tipos de questes relacionadas gravidez:
a busca pela preveno da gravidez, a esterilizao
forada, a gravidez mais segura e a interrupo da
gravidez. Uma seo separada discute interaes
dentro do sistema de sade, incluindo aquelas
relacionadas aos testes de HIV, integrao dos
servios, postura dos gestores e profissionais de
sade, ao estigma e descriminao e s populaes vulnerveis. Tambm foram identificadas
lacunas na literatura baseada na reviso por pares,
assim como nos resumos, websites e publicaes
33
S MacCarthy et al. Questes de Sade Reprodutiva 2012;20(39S): 3152
de organizaes importantes, chamando-se a ateno para a ausncia da voz das mulheres soropositivas nos debates relacionados gravidez.
Mtodos
O relatrio final2 e os documentos j publicados3-6
sintetizam a literatura debatida na conferncia
mencionada acima e serviram como ponto de
partida para o estudo. A reviso sistemtica da literatura foi conduzida entre 31 de Dezembro de
2009, que foi tambm o ponto final da reviso
sistemtica feita para a conferncia, e 1 de Julho
de 2011. Foram definidos critrios de elegibilidade para determinar publicaes relevantes dentro de cada categoria.
A estratgia de pesquisa se utilizou de vrias
fontes, alm dos indexes de publicaes cientfiFigura 1. Critrios de elegibilidade
Critrios de incluso:
Foram considerados estudos elegveis aqueles escritos em
ingls, espanhol, francs ou portugus, se publicados entre
31 de dezembro de 2009 e 1 de julho de 2011.
Aps a leitura, o estudo foi includo se a resposta para uma
ou ambas as questes abaixo foi positiva:
1. O foco principal do texto so as necessidades e direitos
de mulheres soropositivas?
2. O estudo inclui informaes especificas sobre a
preveno da gravidez, esterilizao sob coao, gravidez
segura e/ou interrupo da gravidez?
Critrios de excluso:
Foram excludos da anlise os estudos que, aps a leitura,a
resposta para uma ou todas as questes abaixo foi negativa:
1. As metas e objetivos da pesquisa so expostos
claramente?
2. O desenho da pesquisa est especificado de forma clara e
apropriado s metas e objetivos da pesquisa?
3. Os pesquisadores apresentam uma descrio clara do
processo atravs do qual os dados foram obtidos?
4. Os pesquisadores compartilharam dados suficientes para
fundamentar as interpretaes e concluses?
5. O mtodo de anlise apropriado e explicado de forma
adequada?
cas, a fim de identificar resultados que no esto

presentes nesse tipo de literatura. Termos especficos foram utilizados para pesquisas em portais como Pubmed, Web of Science e bancos de
dados de resumos da Conferncia Internacional
da AIDS, de 2010, e da Conferncia sobre dinmicas de infeco, preveno e tratamento do HIV,
realizada em 2011 . Tambm foram examinadas
publicaes online internacionais e regionais, mas
no nacionais, de organizaes no governamentais relacionadas sade e ao HIV, financiadores
e agncias das Naes Unidas, a fim de identificar
possveis artigos de interesse.
Dois pesquisadores avaliaram de forma independente 10% de todos os artigos e resumos,
aleatoriamente selecionados aps a pesquisa.
Foi estabelecida uma concordncia adequada
na amostra selecionada com uma estatstica
kappa de 0.62. Os resultados foram comparados
e divergncias foram solucionadas antes que os
demais artigos fossem analisados por um nico
pesquisador. O texto completo de cada artigo
foi revisado e os critrios de elegibilidade foram
aplicados a fim de determinar quais artigos fariam parte da anlise. Ao longo deste processo,
214 artigos foram selecionados. As concluses
foram agrupadas e as publicaes-chaves citadas.
Resultados
Os resultados da reviso so apresentados a

partir do tipo de inteno reprodutiva que as
mulheres soropositivas pretendem concretizar. A
reviso enfatizou a literatura mais recente voltada
para a sade, o bem estar e o processo de tomada
de decises das prprias mulheres, mais do que
aquela voltada para a sade materno-infantil. A
influncia e envolvimento dos parceiros foram discutidos apenas na medida em que foram considerados nos artigos analisados. Questes transversais sobre os sistemas de sade foram abordadas
separadamente e exemplos especficos de cada
pas, caso relevantes, foram destacados.
Mulheres soropositivas que desejam evitar a

gravidez
A habilidade de uma mulher para prevenir
uma gravidez no desejada um elemento chave
dos seus direitos sexuais e reprodutivos, indepen-
Fonte: Dixon-Woods M, Cavers D, Agarwal S, et al. Conducting

a critical interpretive synthesis of the literature on access
to healthcare by vulnerable groups. BMC Medical Reserch
Methodology. 2006 Jul 26;6:35.
34
Os critrios de busca no PubMed, Web of Science e nos bancos de resumos

das conferncias podem ser encontrados em http://globalhealth.usc.edu/
Home/Research%20And%20Services/Pages/~/media/192A5B2C1AA34C0D8
961F0C31344CD74.ashx.
Figura 2. Referncias finais para a anlise
Artigos cientficos de
publicaes indexadas
Resumos de
conferncias
Nmero de artigos analisados,

resumos de conferncias e
websites e publicaes online
identificadas atravs de termos
de busca
1,457
1,280
Nmero
selecionado
para
analise atravs dos critrios de
elegibilidade
252
58
110
Nmero de publicaes includas

na anlise
125
40
49
*Uma vez que as publicaes nessa categoria no

so indexadas nem fazem parte de bases de dados,
no foi possvel realizar uma primeira ronda de
seleo usando termos de busca. Quando localizado
um website ou publicao online aparentemente
relevante, a seleo se deu de acordo com os
critrios de elegibilidade.
dentemente de seu status quanto ao HIV. Para

muitas mulheres em todo o mundo, so altas as
taxas de gravidez no planejada9 e, particularmente em cenrios onde h carncia de recursos7,8, ainda so altas as necessidades contraceptivas no satisfeitas. A contracepo de emergncia,
em especial, ainda no est disponvel em muitos
pases, geralmente por no ser legalizada, apesar
de fazer parte da Lista de Medicamentos Essenciais
da Organizao Mundial da SadeOMS10. A reviso
da literatura identificou os trs mtodos principais
usados por mulheres soropositivas que desejam
prevenir uma gravidez: contracepo hormonal,
preservativos e microbicidas.
O papel da contracepo hormonal na preveno da gravidez de mulheres soropositivas no
claro, j que existem questes no esclarecidas
quanto interao com o HIV. A mais recente diretriz da OMS no classifica a infeco pelo HIV ou
o uso do coquetel antirretroviral como contraindicaes para a contracepo hormonal em termos
da transmisso do vrus para parceiros sexuais ou
da progresso da doena11. Entretanto, pesqui-
Websites e publicaes
online*
214
sas recentes conduzidas em sete pases africanos,

mostram que o uso do contraceptivo hormonal injetvel Depo-Provera por mulheres que constituem
casais sorodiscordantes praticamente duplicou a
possibilidade de infeco do parceiro soronegativo,
independentemente de qual dos parceiros era inicialmente HIV soropositivo12. Tantos os contraceptivos orais quanto os injetveis foram associados a
um risco maior de transmisso, mas a anlise de
subgrupos foi estatisticamente significante apenas
para mulheres que usavam a forma injetvel.
Outros estudos, porm, no encontraram uma
associao direta entre o uso de contraceptivos
hormonais e a transmisso do HIV13. Diante dessa
discrepncia, a OMS convocou uma consultoria tcnica no inicio de 2012 para determinar a validade
das pesquisas realizadas at o momento sobre
contracepo hormonal e infeco e transmisso
do HIV, de acordo com os Critrios Mdicos de
Elegibilidade para o uso de Mtodos Anticoncepcionais. Aps extenso debate, as recomendaes
da OMS quanto ao uso do Depo-Provera e outras
formas de contracepo hormonal no sofreram
35
mudanas: no h restries quanto ao uso de

anticoncepcionais hormonais por mulheres soropositivas ou que correm o risco de contrair o HIV.
Contudo, o Critrio Mdico de Elegibilidade para
o uso de Mtodos Anticoncepcionais divulgou recentemente que mulheres que fazem uso de anticoncepcionais injetveis base de progesterona
devem ser enfaticamente recomendadas a usarem
sempre camisinhas, feminina ou masculina, alm
de outros mtodos de preveno do HIV, at que
futuras pesquisas esclaream melhor a relao entre anticoncepcionais hormonais e HIV14. Estudos
longitudinais, adequadamente orientados, que
abordem diretamente a relao entre anticoncepcionais hormonais e a infeco, transmisso e
progresso do HIV so necessrios para fornecer
evidncias conclusivas a esse respeito15.
Outras duas questes ainda no esclarecidas
referem-se possibilidade de alguns coquetis
antirretrovirais reduzirem a eficcia de anticoncepcionais hormonais para prevenir a gravidez
e, inversamente, se anticoncepcionais hormonais
reduzem a eficcia dos coquetis antirretrovirais
contra o HIV. Diante do primeiro risco, a OMS
afirma que se uma mulher em tratamento antirretroviral decide iniciar ou continuar o uso de
anticoncepcionais hormonais, recomendado o
uso consistente de preservativos.11. Alm disso,
Rifampin e outros medicamentos usados no combate de co-infeces oportunistas comuns em soropositivos so amplamente reconhecidos por alterar os nveis de concentrao de anticoncepcionais
hormonais11. Em suma, o uso de anticoncepcionais
hormonais por mulheres soropositivas ainda um
campo controverso e preocupante, especialmente
por que um nmero cada vez maior de mulheres
est optando pela terapia antirretroviral.
Os preservativos ainda constituem o nico mtodo de dupla proteo amplamente acessvel e
seguro, prevenindo simultaneamente a gravidez
e a transmisso do HIV entre mulheres soropositivas e seus parceiros sexuais. O nvel de aceitao do preservativo varia entre as populaes por
diversas razes16, incluindo a disponibilidade de
outras opes contraceptivas, preferncia pessoal17, preferncia do parceiro e a habilidade em
negociar o uso de camisinhas ou outros mtodos
contraceptivos, particularmente entre populaes
vulnerveis, como trabalhadoras do sexo18, 19.
Algumas implicaes sociais e culturais decorrentes do uso da camisinha, como confiana e
desconfiana, tambm influenciam a sua utilizao. Como observado por Persson e colegas, as
36
decises sobre manter relaes sexuais desprotegidas no se baseiam apenas em clculos de risco, mas so formados por emoes complexas e
pelas prioridades de cada relao20.
Algumas pesquisas procuram explicar os fatores que afetam o uso da camisinha entre casais HIV sorodiscordantes. Estudos demonstram
padres variveis no uso da camisinha por casais
sorodiscordantes a depender da revelao de sua
condio por parte do parceiro soropositivo. Um
estudo conduzido na Europa, por exemplo, revelou
que estar ciente de ter um parceiro soropositivo
est associado ao declnio no uso de preservativos21. No Qunia, pesquisas qualitativas recentes
comprovam que estar ciente da necessidade do
uso consistente de preservativos em contextos de
sorodiscordncia afeta o comportamento sexual,
diminuindo os nveis de atividade sexual do casal,
alm de ser citado como razo para buscar relaes
sexuais paralelas22. Apesar de produes anteriores
nesse campo, novas pesquisas se fazem necessrias
a fim de determinar o papel potencial da revelao
do status positivo do HIV como fator determinante
no uso da camisinha entre casais sorodiscordantes.
importante desenvolver e tornar disponvel
outros mtodos contraceptivos aceitveis e que sejam controlados pelas mulheres, alm de mtodos
contraceptivos de dupla proteo23. Alguns estudos
validaram a aceitabilidade da camisinha feminina,
a nica abordagem dupla proteo controlada
por mulheres que se revelou eficaz. Entretanto,
apesar dos esforos em destacar a necessidade imediata ainda no atendida de contracepo feminina acessvel e aceitvel, especialmente a camisinha
feminina, sua disponibilidade ainda limitada24-26.
Algumas pesquisas exploraram a efetividade do
diafragma e outras barreiras cervicais em conjunto com microbicidas para, conjuntamente, prevenir a gravidez e a infeco do HIV27-29, mas ainda
no se investigou a possibilidade dos microbicidas
reduzirem o risco de transmisso do HIV de mulheres soropositivas para seus parceiros soronegativos ao mesmo tempo em que previnem a gravidez30,31. Apesar de estudos registrarem prticas de
ressecamento vaginal no sul da frica32,33, a aceitao de microbicidas em gel usados isolados ou em
combinao com outras barreiras cervicais tem
sido amplamente sustentada por pesquisas.32-34
Um anel intravaginal que funcionaria simultaneamente como contraceptivo e agente microbicida
tambm est sendo desenvolvido como alternativa aos mtodos de barreira e dupla ao de microbicidas, com a vantagem de que este dispositivo
permanece discretamente no canal vaginal por um

extenso perodo de tempo e durante vrias relaes sexuais35 .
Embora os resultados de testes recentes com
microbicidas tenham sido frustrantes, consenso
geral que as pesquisas para o desenvolvimento
de um duplo-agente microbicida efetivo devem
continuar. A OMS e outra organizaes relacionadas ao HIV defendem a ateno contnuo para o
equilbrio entre a clnica, a mais elevada transparncia e o envolvimento de mulheres soropositivas
na pesquisa sobre microbicidas - no apenas como
participantes do estudo, mas como participantes
no desenho e implementao da pesquisa e nas
equipes de superviso36-39. Enquanto esse dia no
chega, as mulheres soropositivas que no desejam
usar mtodos de barreira para prevenir uma gravidez futura, devem considerar o uso de outros tipos
de contraceptivos, incluindo dispositivos intrauterinos ou esterilizao, dependendo da sua preferncia por mtodos reversveis ou irreversveis.
Esterilizao forada
A literatura disponvel demonstra de forma clara
que a preveno da gravidez de mulheres soropositivas tambm ocorre por meio da esterilizao forada. O termo esterilizao forada refere-se
realizao da esterilizao em mulheres que no
consentiram com esse ato cirrgico especfico.
uma violao de direitos humanos que, em geral,
ocorre quando as mulheres, especialmente as mais
pobres ou socialmente excludas, procuram por outros servios, como aborto, parto cesreo, preveno
da transmisso vertical ou exames exploratrios de
cncer de colo do tero25,40-42. Esses servios podem
ser oferecidos com a condio de que a mulher faa
tambm a esterilizao ou a esterilizao pode ser
realizada sem o conhecimento da paciente.
A esterilizao forada no um problema exclusivo das mulheres soropositivas, mas evidencias
sugerem que algumas mulheres so esterilizadas
contra a sua vontade por causa da soropositividade. Um estudo realizado na Nambia analisou
casos de esterilizao no consentida43 e um estudo conduzido no Brasil demonstrou que os profissionais da sade exercem um papel importante na
deciso sobre a esterilizao de mulheres soropositivas aps o parto44. possvel que a esterilizao
forada acabe afastando mulheres da assistncia
necessria sade, em alguns casos como resultado de j ter passado por essa experincia e, em outros, por receio de que possa vir a passar por isso.
Campanhas de sensibilizao, lideradas pela

Comunidade Internacional de Mulheres Vivendo
com HIV/AIDS, chamaram a ateno para casos
de esterilizao forada de mulheres soropositivas
em pases com Namibia43-45, frica do Sul46, Tailndia47-48, Chile49-50, Mexico51,52 e Jamaica53. Um amplo
conjunto de organizaes, incluindo grupos de pessoas vivendo com o HIV, divulgaram documentos
e relatrios condenando a esterilizao forada de
mulheres soropositivas e procurando conscientizar
as pessoas a respeito do problema. Em 2012, trs
mulheres soropositivas receberam grande destaque
internacional ao acionarem o Tribunal Superior da
Nambia aps serem esterilizadas sem o seu consentimento em unidades pblicas de sade54. Neste
mesmo ano, uma mulher soropositiva chilena, com
o apoio jurdico dos grupos Centro de Direitos Reprodutivos e Vivo Positivo, apresentou uma denncia junto Corte Internacional de Direitos Humanos contra o governo chileno, alegando ter sido
esterilizada aps o parto sem o seu consentimento.
At a concluso desse artigo, o caso ainda estava
sendo investigado50. Em 2011, a Confederao Internacional de Ginecologistas e Obstetras publicou
diretrizes atualizadas sobre a esterilizao feminina, reconhecendo a esterilizao forada como um
ato de violncia contra a mulheres55.
Gravidez mais segura

O desejo de engravidar
Muita mulheres desejam filhos, independentemente de seu status quanto ao HIV. Apenas um
estudo apontou que as mulheres soropositivas
so menos inclinadas a desejar engravidar do que
mulheres soronegativas56, mas pesquisas conduzidas no Brasil, Uganda e Zimbbue indicaram que
a presena do HIV no influencia o desejo de engravidar44,57,58. A ampliao do acesso terapia antirretroviral permite s mulheres soropositivas um
maior acesso sade e aos seus direitos sexuais e
reprodutivos59. Algumas pesquisas sugerem que o
tempo ou o uso de antirretrovirais por si ss no
so determinantes no desejo de engravidar56,60,61,
mas um estudo conduzido em diversos pases da
frica Subsaariana demonstrou que o uso de antirretrovirais est associado com o aumento significativo das taxas de gravidez62.
O desejo de engravidar das mulheres soropositivas pode ser influenciado por um enorme conjunto de fatores interconectados, entre os quais
as circunstncias individuais produzem diferentes
resultados em diferentes contextos. Na ndia, por
37
exemplo, o desejo por um filho do sexo masculino, a morte de outros filhos, normas relacionadas ao tamanho da famlia e barreiras culturais
interrupo da gravidez apareceram como fatores
que motivam a gravidez63. Em Fiji, Papua Nova
Guin e Botsuana, a norma cultural que obriga
as mulheres a exercerem a maternidade exerce
uma grande influncia sobre as intenes de engravidar64,65. Na frica do Sul56,60, Uganda66 e Zimbabwe67, a juventude e a estabilidade da relao
tambm foram associadas ao desejo de engravidar. Por fim, no Brasil, a ausncia de filhos com o
parceiro atual tambm se mostrou um fator importante para o desejo de engravidar44.
O desejo dos parceiros de terem filhos tambm
foi determinante para o desejo das mulheres engravidarem em Botswana68, Uganda69 e nos Estados
Unidos70, o que coloca luz sobre a necessidade de
se compreender os meios pelos quais os parceiros
podem se envolver na afirmao da sade e dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres soropositivas. Em muitos casos, o desejo de ser me tambm parece se sobrepor ao medo de uma possvel
transmisso vertical e/ou horizontal do vrus71-74.
Pesquisas recentes sobre gravidez segura entre
adolescentes trazem tona questes importantes.
Quando comparadas a adolescentes soronegativas,
poucas adolescentes soropositivas desejam engravidar75, por exemplo, mas identificou-se que algumas delas no usam camisinhas de forma rotineira
justamente por que desejam ter filhos76. Pesquisas
apontam que, no Brasil, as idades mdias da primeira relao sexual e da primeira gravidez similar entre adolescentes que contraram o HIV pela
transmisso vertical e entre adolescentes soronegativas77. Um estudo conduzido em Uganda, porm,
demonstra que as crticas severas s adolescentes
soropositivas que engravidaram podem levar outras adolescentes na mesma condio a evitar a
gravidez, ainda que no desejem fazer isso78.
Considerando a j comprovada importncia dos
mltiplos fatores que determinam a inteno de
engravidar, as eventuais discordncias quanto ao
desejo de engravidar entre mulheres soropositivas
e soronegativas no podem, assim, ser atribudas
apenas presena do HIV.
Fertilidade e tecnologias de reproduo

assistida
H evidncias de que o HIV afeta a fertilidade79-83.
Um estudo no Qunia, utilizando dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade, revelou que
as mulheres soropositivas eram 40% menos pro38
pensas a terem dado luz recentemente do que

mulheres soronegativas com perfil semelhante.
Isto pode ser resultado da reduo das taxas de
fecundidade, das escolhas reprodutivas das mulheres soropositivas ou da combinao entre esses
e/ou outros fatores desconhecidos81.
Um estudo com casais que utilizaram tecnologias de reproduo assistida encontrou evidncias de que mulheres em relacionamentos onde
pelo menos um dos parceiros soropositivo, experimentaram maiores intervalos de tempo at a
gravidez do que mulheres em casais soronegativos. Apesar das taxas de gravidez de casais sorodiscordantes no variarem de acordo com o sexo
do parceiro soropositivo, quando ambos so soropositivos, observou-se uma maior taxa de falhas
nos ciclos reprodutivos assistidos e, consequentemente, as taxas de gravidez foram mais baixas
do que entre mulheres na mesma faixa etria do
grupo de controle84.
A baixa fertilidade pode ser contornada por
meio da melhoria na disponibilidade, acessibilidade, aceitao e qualidade das tecnologias de
reproduo assistida. Muitas mulheres soropositivas enfrentam barreiras legais e econmicas que
dificultam o acesso tecnologia necessria para
realizarem o desejo de engravidar. So exemplos
dessas dificuldades as significativas barreiras financeiras no Qunia85, a proibio governamental
do uso de tecnologias de reproduo assistida por
casais sorodiscordantes no Vietn86 e a excluso de
tecnologias de reproduo assistida nos programas
nacionais de assistncia ao HIV em oito pases da
Amrica Latina87. Mesmo na ausncia de acesso s
tecnologias de reproduo assistida, casais sorodiscordantes continuam tentando engravidar apesar
do risco de transmisso do HIV. No Qunia, por exemplo, a gravidez pode estar associada ao aumento
do risco de soroconverso88. Em certas condies, as
taxas de transmisso entre casais sorodiscordantes
so muito baixas, mas a disponibilizao de tecnologias de reproduo assistida ainda fundamental
para permitir que mulheres soropositivas engravidem de maneira segura89. Casais sorodiscordantes
que fazem uso de tecnologias de reproduo assistida, porm, ainda experimentam receios quanto
aos riscos de transmisso do vrus e quanto
potencial mortalidade pelo HIV, mesmo quando
demonstram grande desejo pela gravidez90.
Concepo mais segura

Para mulheres em casais sorodiscordantes, um
importante componente do desejo de engravidar
a reduo do risco de transmisso horizontal

do HIV no relacionamento. A profilaxia pr-exposio antes da concepo pode auxiliar nesse
aspecto91, 92. Dois estudos randomizados recentes
conduzidos no continente africano chegaram
concluso que o tratamento antirretroviral dirio
pode reduzir o risco de infeco pelo HIV entre
heterossexuais que apresentam comportamento
sexual de alto risco93,94. Mas, apesar do potencial
da profilaxia pr-exposio e de outras tecnologias
de reproduo assistida, a disponibilidade dessas medidas ainda limitada, especialmente em
localidades onde os recursos so escassos e sua
aceitabilidade desconhecida.
Assistncia sade da mulher durante a

gravidez
Preveno da transmisso vertical

Recentemente, foram documentadas estratgias
bem sucedidas de reduo da transmisso vertical
Grande parte dos estudos realizados com mulheres grvidas soropositivas busca esclarecer a
relao entre o HIV, a terapia antirretroviral e
efeitos neonatais - como, por exemplo, o risco de
aborto espontneo, o baixo peso ao nascer, partos prematuros95, mortalidade neonatal e transmisso do HIV. Quando avaliada a contagem
de clulas CD4 de mulheres grvidas, em geral,
essa informao considerada apenas em relao

s possveis consequncias para a sade do feto,
desconsiderando-se o estado de sade da mulher
soropositiva como questo de interesse96. Algumas
pesquisas exploraram os aspectos biolgicos de
uma gravidez segura para mulheres soropositivas
e seu bebs, como a adequao das cpsulas gel
de Lopinavir/Ritonavir em lugar dos comprimidos
durante a gravidez97; a possibilidade de incluir o
Raltegravir nas medidas de preveno da transmisso vertical98, o estabelecimento de regimes
ideais de preveno da transmisso vertical, incluindo combinaes eficazes de inibidores da protease99 e a resistncia antirretroviral entre grvidas
soropositivas que j foram expostas ao tratamento e entre aquelas que nunca o fizeram100. Alm
disso, vrios estudos exploraram a influncia de
fatores como a pobreza101-104, o apoio psicossocial
a mulheres grvidas105-107 e suas famlias108,109 e a
violncia102, sobre a capacidade das mulheres acessarem os servios disponveis.
Mulher de 24 anos, em sua quarta gravidez, identificou que era soropositiva e recebe aconselhamento de
profissional de sade, Lesoto, 2009
39
por meio da maior adeso ao tratamento antirretrovirais e da adoo de diferentes tipos de parto110.
Governos, financiadores e agncias das Naes Unidas voltadas para o HIV e para a gravidez, tem se
esforado para ampliar o acesso aos coquetis antirretrovirais profilticos e a adeso aos programas
de sade que oferecem servios para eliminar a
transmisso vertical111-119. Contudo, h preocupaes quanto a alguns desses esforos. Grande parte
das pesquisas sobre os testes de HIV realizados durante a assistncia pr-natal, por exemplo, demonstram que os testes objetivam ampliar o acesso ao
tratamento para reduzir o risco da transmisso
vertical, com uma ateno muito limitada sade
da mulher, ao tratamento da infeco pelo HIV durante o perodo pr-natal e ao acesso contnuo
terapia antiretroviral120-122.
Estudos conduzidos em contextos de baixa
renda analisaram a capacidade das unidades de
sade em disponibilizar esquemas medicamentosos mais complexos nos programas de preveno
da transmisso vertical e registraram uma transio bem sucedida da dose nica de nevirapine
para um esquema profiltico antirretroviral de
mltiplos medicamentos123,124. Alm disso, reconhecendo os empecilhos ao acesso aos testes de
contagem de clulas CD4 nessas localidades, alguns pesquisadores adotaram a abordagem conhecida como testar e tratar, especialmente para
mulheres grvidas, na qual, uma vez diagnosticada como soropositiva, a mulher inicia o tratamento permanente com os antirretrovirais125. Mas
essa estratgia coloca questes importantes. Um
estudo realizado na Austrlia, por exemplo, registrou que as mulheres soropositivas so cautelosas
quanto toxicidade dos coquetis e seus potenciais efeitos nocivos sobre a sade de seus filhos126.
Essa pesquisa reala a importncia da existncia
do aconselhamento e de um sistema de apoio contnuo para mulheres soropositivas, uma vez que
elas passam por situaes nas quais decises biomdicas complexas precisam ser tomadas.
Trs estudos em pases de renda elevada, nos
quais as mulheres passaram por intervenes para
a preveno da transmisso vertical, exploraram a
associao entre o parto vaginal e seus diferentes
desfechos entre mulheres soropositivas. Azria e colegas no identificaram diferenas entre mulheres
soropositivas e soronegativas no que se refere ao
peso mdio ao nascer, s taxas de lacerao de
perneo simples ou complexas e a outros indicadores neonatais. Alm disso, nenhum caso de transmisso vertical do HIV foi reportado127. No estudo
40
de Islam e colegas, tambm no foram reportados

casos de transmisso vertical em partos vaginais128.
Uma reviso sistemtica da literatura disponvel
sobre o papel da cesrea eletiva, concluiu que os
seus benefcios em relao transmisso vertical
ainda superam os possveis riscos, mas novas pesquisas nessa rea ainda so necessrias129.
Em 2010, a reviso das diretrizes da OMS para
a preveno da transmisso vertical alterou o
limite inicial para a terapia antirretroviral entre
mulheres grvidas soropositivas, recomendando
o tratamento profiltico mesmo para as mulheres
no elegveis para o uso dos medicamentos. Alm
disso, foram acrescidas recomendaes para o
perodo de aleitamento materno. H questes importantes quanto forma de operacionalizar essas
ltimas revises130-132.
Desde ento, outros estudos tem chamado a
ateno para os problema relativos amamentao na frica do Sul133, Uganda134 e Qunia135,136,
onde se observou a prtica do aleitamento misto
e um maior risco de transmisso do HIV. Dispositivos de proteo de mamilos, que reduzem o risco
de contaminao pela amamentao, tem encontrado grande aceitao, mas ainda encontram-se
em fase de testes de eficcia137. H evidncias que
sugerem que mastites aumentam a carga viral no
leite materno, aumentando, assim, a transmisso
vertical138, e pesquisas em andamento esto avaliando outros fatores que podem influenciar a
transmisso do HIV via aleitamento materno139, 140.
Algumas pesquisas reforam a estratgia de envolvimento dos parceiros na assistncia pr-natal
como um meio de preveno da transmisso vertical141-143, defendida por organizaes no governamentais144-146 e agncias das Naes Unidas. Os
servios de preveno da transmisso vertical tem
sido usados com sucesso como porta de entrada
para promover a participao masculina nos servios de assistncia pr-natal. Os convites dos centros de sade para a participao masculina e para
o aconselhamento de casais, de fato, envolvem
os homens em algumas situaes148, mas vrios
estudos registraram resistncias por parte dos
parceiros em serem testados para o HIV, mesmo
depois de suas parceiras terem sido confirmadas
como soropositvas149. Apesar do aumento substancial de pesquisas que exploram a participao
masculina, algumas questes ainda permanecem
como, por exemplo, se a participao dos homens
pode e ir contribuir para a melhoria dos servios
de sade para mulheres soropositivas. Reforando
esse receio, um estudo realizado no Qunia consta-
tou que os homens influenciavam suas mulheres a

no prosseguir com os programas de preveno da
transmisso vertical150.
Mulheres soropositivas que desejam

interromper a gravidez
Para todas as mulheres, a possibilidade de interromper uma gravidez de maneira segura depende
em parte da situao jurdica do aborto no lugar
em que vivem, o que determina se os servios de
aborto so realizados clandestinamente e/ou potencialmente inseguros. Alm disso, a assistncia aps
o aborto pode salvar a vida de mulheres que passaram por um aborto espontneo ou que s tiveram
a alternativa de realizar um aborto inseguro, mas
o acesso a esses servios pode se constituir em um
grave problema nos pases onde o aborto restrito,
banido ou criminalizado. As mulheres soropositivas
enfrentam riscos especficos nos abortos inseguros,
mas, em sua grande parte, esses riscos no so abordados pela literatura cientfica disponvel.
Embora os dados ainda sejam limitados, gradualmente os estudos comeam a explorar a relao
entre o conhecimento da soropositividade e a interrupo da gravidez. Dois estudos realizados no
Vietn concluram que estar ciente do status positivo associa-se ao aumento da probabilidade de induzir um aborto151-152. Em contraste a esses dados,
estudos na frica do Sul e no Brasil concluram que
dificuldades socioeconmicas e condies de vida
precrias no momento da gravidez foram consideradas razes mais importantes para a interrupo
da gravidez do que a soropositividade153-155. Um estudo na Itlia identificou vrios fatores associados
deciso das mulheres soropositivas para interromper a gravidez, entre eles o fato de ser uma
gravidez no desejada, a existncia de gestaes
anteriores e a progresso da doena, mas no foi
encontrada uma associao direta entre a interrupo da gravidez e a soropositividade156.
Desde 2010, a Conferncia Internacional da
AIDS no dedica uma nica sesso ao tema do
aborto. Houve tentativas para isso, mas a natureza
altamente politizada do debate sobre o aborto requer a ateno deliberada e contnua com os as
suas ligaes com o HIV a nvel global. A Organizao das Naes Unidas e as organizaes no governamentais ligadas sade tem demonstrado um
apoio irregular questo157. Publicaes recentes
da Organizao Mundial de Sade sobre aborto em
condies inseguras158, assistncia ao aborto na
frica do Sul159 e induo do parto160, no incluem
nenhuma informao especifica sobre mulheres
soropositivas. Porm, uma publicao colaborativa

da OMS, UNICEF, UNFPA e Banco Mundial sobre os
programas de sade materna, neonatal e infantil
oferece uma ateno exemplar sade e assistncia de mulheres soropositivas, incluindo o acesso a
servios de aborto em condies seguras161.
Interaes com o sistema de sade

A anlise empreendida at aqui indica que as experincias das mulheres soropositivas depois do
contato com o sistema de sade moldam seus processos de tomada de decises sexuais e reprodutivas e, muitas vezes, influenciam sua capacidade de
realizar suas intenes. Essa seo discute as interaes das mulheres soropositivas com o sistema
de sade em relao aos testes de HIV, integrao entre servios, postura dos profissionais de
sade, ao estigma e discriminao e s barreiras
legais, tanto de maneira geral quanto com relao
a grupos populacionais especficos. Em todas essas
reas, as experincias e perspectivas das mulheres
soropositivas so invariavelmente subrepresentadas nas pesquisas.
Os testes de HIV
A mudana nas polticas globais que substituram
o aconselhamento e a testagem voluntrios de HIV
pela oferta desses servios pelo sistema de sade
levou a um significativo aumento no nmero de
mulheres testadas para o HIV, especialmente no
contexto da assistncia pr-natal. Em 2007, quando foram publicadas as diretrizes globais da OMS
sobre a questo, muitos pesquisadores apontaram
as potenciais armadilhas presentes nesse direcionamento para os servios. Mas, desde ento, foram
feitas poucas consideraes sobre a maneira como
as experincias das mulheres e suas intenes reprodutivas foram afetadas por essas mudanas,
j que o foco da grande maioria dos estudos est
nos potenciais benefcios da preveno da transmisso vertical. Alguns pesquisadores comeam a
reconhecer que mulheres grvidas, quando comparadas s no grvidas e aos homens, so desproporcionalmente testadas nos servios de sade e
que isso pode representar novos desafios e responsabilidades162-164. Alm disso, vrios estudos documentam altos nveis de aceitabilidade do teste e
do aconselhamento oferecido nos servios165-166,
mas um estudo na Etipia salientou que, apesar
de 75% da populao ter referido satisfao com
os servios de testagem de HIV, 21% das mulheres
no tinham conhecimento que haviam sido testadas durante a gravidez165. Por fim, outros estudos
41
avaliaram a eficcia da articulao entre os teste

de HIV e a assistncia, tratamento e apoio de longo
prazo para as pacientes167,168. Ativistas do campo
da sade sexual e reprodutiva e do HIV continuam
a analisar e questionar a mudana polticas de
cooperao internacional em direo ao aconselhamento e testagem oferecidos pelos servios169.
Algumas redes de defesa de direitos tm chamado
a ateno para o fato de que essa iniciativa dos
servios de sade durante a gravidez pode ser
problemtica, dada a alta vulnerabilidade da mulher e maior confiabilidade no sistema de sade
que apresentam durante esse perodo170. Apesar
dos indcios concretos das desvantagens do aconselhamento e da testagem do HIV por iniciativa
dos servios, particularmente em relao baixa
qualificao do aconselhamento, as evidncias
produzidas por pesquisas ainda so limitadas.
Servios integrados
A integrao entre servios, quando implementada
de forma apropriada, pode atenuar alguns dos desafios s possibilidades da mulher usufruir de seus
direitos e de sua sade sexual e reprodutiva171,172.
A literatura cientfica sugere que os esforos atuais para articular diferentes servios de sade
voltam-se to somente para a agregao de um
servio especifico de ateno ao HIV a um servio
especifico de sade reprodutiva, introduzindo, por
exemplo, o teste de HIV em servios de assistncia
pr-natal ou incorporando servios de planejamento familiar ao aconselhamento aps o teste de
HIV. So insuficientes as tentativas de estudar de
forma criteriosa e adotar exemplos de experincias
bem sucedidas de integrao implementadas em
outros sistemas de sade ou para entender, incorporar e responder s experincias relatadas pelas
prprias mulheres173-175. Como consequncia, muitas tentativas de integrao de servios ignoram
as restries impostas pelo analfabetismo e pelas
normas de gnero, que afetam a autonomia das
mulheres no processo de tomada de decises. Do
mesmo modo, tambm no se d ateno suficiente sade sexual e reprodutiva das mulheres
como aspecto distinto da potencial transmisso do
HIV para seus parceiros e filhos. So muitas as organizaes que destinam recursos para pesquisas
e intervenes no campo do planejamento familiar e dos servios integrados de HIV115,147,176-180, mas
ainda no existem modelos ntidos e especficos
para cada contexto ou estratgias apropriadas que
integrem os servios de forma a responder adequadamente s necessidades de mulheres soro42
positivas, especialmente no contexto diversificado

das prioridades dos doadores181.
Assim, o tema da integrao continua a envolver uma grande variedade de atividades, nem sempre suficientemente especificadas de modo que se
possa verificar quais servios integrados esto
sendo, de fato, oferecidos. A integrao de servios de sade sexual e reprodutiva com servios
ligados ao HIV no tem sido o nico objetivo; tambm h esforos para a integrao com servios
de tuberculose182, servios de ateno vtimas da
violncia de genero183 e, de maneira mais genrica, com a assistncia bsica. So necessrias, portanto, pesquisas adicionais sobre o modo como os
servios de sade, os recursos humanos e a capacidade tcnica podem ser integrados para a promoo de uma assistncia realmente abrangente.
E ainda h a necessidade de pesquisas sobre na
prpria integrao dos servios de sade sexual
e reprodutiva entre si. Alm disso, modelos diferentes de integrao entre as aes de preveno,
tratamento e aconselhamento voltado para o HIV,
assim como entre esta e outras reas de sade,
precisam tambm ser testados a fim de melhorar a
sade e o bem estar das mulheres soropositivas184.
Atitudes dos profissionais de sade

A literatura acadmica documenta de forma extensa a postura negativa dos profissionais de
sade com relao s mulheres soropositivas que
desejam engravidar185,186. Os profissionais da sade
so uma importante fonte de informao e apoio
quanto s questes de sade reprodutiva e sexual
e desempenham um papel fundamental no auxlio s mulheres para a identificao dos mtodos
contraceptivos que melhor se adequam s suas
vidas. Todavia, em pases como Vietn187, Tailndia48, Jamaica53, Ucrnia188, Botswana189, Zmbia,
Mxico52, Suazilndia120, frica do Sul190,191, Canada192 e Moambique193, os profissionais de sade
apresentaram atitudes negativas em relao
gravidez entre mulheres soropositivas. Isso resultou em aconselhamento para a absteno sexual,
em presso para que abortassem ou na recusa em
atend-las. Algumas mulheres indianas relataram
no procurar a assistncia pr-natal ou evitar hospitais no pr-parto por sofrerem altos nveis de
estigma, discriminao e mesmo de hostilidade
direta194,195.
Estudos no Brasil196 e nos Estados Unidos197-200
identificaram que muitas mulheres soropositivas
desejam discutir suas intenes sexuais e reprodutivas com profissionais de sade, mas no se sen-
tem confortveis em faz-lo. No Brasil, verificou-se

que conversas entre profissionais da sade e mulheres soropositivas sobre seus desejos quanto reproduo, em geral, eram iniciadas pelas prprias
mulheres44. Apesar dos muitos avanos em vrios
aspectos do tratamento e da assistncia s mulheres vivendo com o HIV, a postura dos profissionais da sade ainda tem um impacto negativo nos
cuidados que as mulheres procuram ou recebem.
A base de conhecimentos sobre como atender
e promover a sade sexual e reprodutiva de
mulheres soropositivas tem evoludo rapidamente, mas as novas informaes ainda no foram
completamente incorporadas aos materiais informativos e educativos para profissionais de da
sade. Isto pode levar ao aconselhamento inadequado201, como, por exemplo, quanto s interaes entre os medicamentos ou profilaxia prexposio. Treinamentos e supervises com foco
no conhecimento e nas atitudes de profissionais
da sade, com a participao de mulheres soropositivas, tm levado melhora significativa das
prticas em sade, especialmente em relao
frequncia com que assuntos como sade sexual
e reprodutiva so discutidos entre os profissionais
e as mulheres e em relao confidencialidade187.
Organizaes no governamentais desenvolveram
materiais educativos e programas de treinamento
sobre HIV e gravidez para profissionais da sade
em diferentes contextos, para abordar o estigma
nos servios de sade, mas essas aes ainda no
foram implementadas em larga escala.
Estigma, discriminao e barreiras legais

O estigma manifestado por parceiros, famlias, comunidades e pelo sistema de sade influencia diretamente as mulheres soropositivas que desejam
ou procuram engravidar. O estigma opera de maneiras diferentes em diferentes contextos. Pode
encorajar o desejo de engravidar quando o ato de
trazer um filho ao mundo realiza o papel social
da maternidade ou encobre a condio de soropositividade202, mas pode tambm desestimular a
gravidez quando a comunidade considera inapropriado ou irresponsvel que mulheres vivendo
com o HIV engravidem203. Alm disso, o receio de
um potencial estigma tambm parece dificulta as
decises de mulheres quanto revelao de sua
condio aos parceiros, familiares e comunidades,
especialmente no contexto de uma gravidez204.
Um estudo recente sistematizou a legislao e a
vacncia jurdica quanto criminalizao da transmisso e exposio do HIV em partes da frica,
sia, Amrica Latina e Caribe. O estudo tambm

apontou que as leis existentes na Europa e Amrica
do Norte esto sendo cada vez mais usadas para
processar pessoas pela transmisso do HIV, exigindo, inclusive, que mulheres grvidas realizem o
teste do HIV e que profissionais da sade revelem o
resultado positivo para os parceiros sem o consentimento das pacientes205. O impacto da criminalizao e da legislao sobre a deciso das mulheres
soropositivas de engravidar, de levarem a gravidez
a termo ou de abortar, caso desejem, e de frequentarem o sistema de sade, uma importante rea
de investigao. Alm da UNAIDS207, organizaes
de defesa da sade da mulher e aquelas voltadas
para o HIV206, tem chamado a ateno para a discriminao e as violaes dos direitos humanos
representados por essa legislao e para seus potenciais efeitos negativos sobre a sade, mas ainda
so necessrias pesquisas adicionais sobre as consequncias da criminalizao e das leis discriminatrias e sobre as formas de abordagem dessas
questes dentro e fora do setor sade.
Ateno a populaes vulnerveis

Estigma e discriminao so especialmente relevantes para as necessidades, desejos e direitos
de populaes vulnerveis, uma vez que afetam
diretamente intenes reprodutivas das mulheres. Apesar da recente ateno recente dada a
alguns grupos na literatura sobre o HIV, ainda
limitada a abordagem s intenes reprodutivas
das mulheres provenientes de grupos marginalizados. Observa-se, porm, progressos nos esforos de explorar as necessidades de sade sexual e
reprodutiva de populaes vulnerveis, incluindo
trabalhadoras do sexo e usurias de drogas injetveis. H tambm um crescente interesse sobre
a influencia exercida pelos parceiros de mulheres
marginalizadas, novamente em estudos com trabalhadoras do sexo208 e usurias de drogas injetveis209, 210, mas a literatura nessa rea ainda
extremamente limitada.
Os resumos da Conferncia Internacional da
AIDS de 2010, alm de abordarem as trabalhadoras do sexo, usurios de drogas injetveis e adolescentes na maioria das reas temticas, tambm
levaram em considerao a vulnerabilidade de
outros grupos marginalizados, incluindo refugiados, vivas, migrantes e populaes mveis, lsbicas, bissexuais, transexuais, transgneros, pessoas
intersex, populaes indgenas, pessoas vivendo
em reas de conflito ou ps-conflito, populao
carcerria, populaes rurais e pessoas com de43
ficincias. Os resumos demonstram uma preocupao constante com a preveno, testagem e

tratamento do HIV nessas populaes, mas no
do a devida ateno aos seus direitos sexuais e
reprodutivos. So praticamente inexistentes as
anlises sobre os modos de apoiar a realizao
plena de suas intenes reprodutivas. Organizaes ligadas ao HIV, como a Rede Mundial de
Pessoas Vivendo com HIV/AIDS, demandam especificamente por avanos na sade e nos direitos
sexuais e reprodutivos de usurios de drogas injetveis, trabalhadores do sexo, casais sorodiscordantes e imigrantes37.
Alm do mais, h um crescente reconhecimento da necessidade de se abordar a sade e os
direitos sexuais e reprodutivos de adolescentes soropositivos, alguns dos quais vivem com o HIV desde o nascimento179,180,211-213. A maior parte da literatura sobre adolescentes foca na preveno da
infeco pelo HIV, com poucas consideraes aos
desafios adicionais enfrentados por esses jovens
nas negociaes em torno da sua soropositividade
para explorar sua sexualidade de forma saudvel,
apesar de algumas mudanas j observadas214,215.
Um estudo realizado com adolescentes no Canad
abordou a complexidade do ato de revelar a soropositividade, o medo da rejeio, a negociao do
sexo seguro, o desejo de ter filhos e as mudanas
na percepo do risco em torno do HIV ao longo
do tempo. O estudo salientou a necessidade de
pesquisas qualitativas adicionais a fim de explorar
em maior profundidade as necessidades de sade
de mulheres adolescentes vivendo com o HIV, particularmente sobre seus desejos quanto gravidez
e as barreiras que as impedem de realiz-los212.
Discusso
O nmero de pesquisas sobre as decises em relao gravidez de mulheres soropositivas tem crescido substancialmente nos ltimos dois anos. Uma
tendncia importante observada na literatura a
mudana do pressuposto inicial de que mulheres
vivendo com o HIV no desejam ter filhos para
uma analise sistemtica que evidencia os fatores
que afetam as escolhas relacionadas gravidez.
A literatura tambm indica que tem sido insuficientes os esforos programticos para facilitar a preveno voluntria da gravidez de mulheres soropositivas: nem sempre preservativos
esto disponveis ou so aceitos e outras opes
contraceptivas so limitadas pelo custo, pela indisponibilidade e pela eficcia duvidosa. Alm
disso, a literatura atual ignora a questo do uso
44
da camisinha entre casais sorodiscordantes com a

finalidade de prevenir a transmisso do HIV ou a
gravidez. Alm disso, apesar dos esforos por parte
de organizaes no governamentais em documentar as esterilizaes foradas, no h at agora pesquisas publicadas que avaliam criticamente
o alcance regional ou global desse problema ou
que esclaream o papel das polticas e dos profissionais de sade nesses abusos.
As complexidades dos desejos relacionados
gravidez e alguns aspectos da gravidez e do parto
seguros para mulheres soropositivas tem recebido
ateno substancial na literatura, mas a maioria
das pesquisas ainda volta-se para a preveno da
transmisso vertical durante a gravidez, parto e
amamentao e na sade neonatal, sem um foco
claro na identificao de evidncias que permitam
o avano na sade e nos direitos reprodutivos e
sexuais de mulheres soropositivas. As agncias das
Naes Unidas, organizaes no governamentais
e organizaes ligadas ao HIV tem identificado a
necessidade de tornar disponvel para mulheres
soropositivas as tecnologias de reproduo assistida216, mas pouca ateno dedicada a essa
questo. Assim como os protocolos de pesquisa,
deve-se financiar o desenvolvimento de tecnologias e abordagens que facilitam a concepo para
mulheres soropositivas, com ateno especial s
formas de acesso para mulheres em contextos de
baixa e mdia renda. Tambm so necessrias pesquisas para se compreender melhor a dinmica da
conexo entre a soropositividade e o desejo e a
possibilidade das mulheres interromperem uma
gravidez, procurando-se identificar a morbimortalidade associada incidncia do aborto inseguro. Os efeitos das leis que criminalizam o aborto
sobre as intenes reprodutivas, assim como os
efeitos de outras leis e polticas, devem ser esclarecidos a fim de se compreender e responder s
preocupaes das mulheres soropositivas quanto
oferta de servios e aos direitos humanos.
Alm disso, necessria uma maior ateno aos
modelos de assistncia que garantam o cuidado
contnuo a partir do momento do diagnostico do
HIV, oferecendo de forma adequada todos os servios necessrios. Apesar das orientaes limitadas sobre servios integrados e seus contextos,
organizaes no governamentais tem explorado
as diferentes possibilidades de integrao na assistncia. Mas, mesmo com servios apropriados
disponveis, a aceitabilidade das mulheres ainda
depende da sua interao com o sistema de sade.
Consideraes especiais devem ser feitas sobre os
impactos dessa integrao sobre as intenes reprodutivas das mulheres soropositivas, uma vez
que podem demandar a reconceituao sobre a
forma como servios de HIV so oferecidos. Tambm so necessrias maiores investigaes sobre a
mudana na postura discriminatria de profissionais de sade em relao mulheres soropositivas.
Trabalhadoras do sexo soropositivas, usurios
de drogas injetveis e adolescentes so especialmente afetados por vrias questes levantadas
neste artigo, porm ainda permanecem ausentes
da literatura cientfica. A ausncia de pesquisas
sobre as necessidades e intenes reprodutivas de
mulheres soropositivas usurias de drogas um
claro exemplo dessa situao.
As questes aqui levantadas - o desejo de ter ou
evitar filhos, a capacidade de realizar esses desejos,
gravidez e aborto seguros - impactam todas as mulheres e no apenas as soropositivas. As pesquisas
devem, portanto, identificar quando uma mulher
soropositiva deve ser classificada como parte de
uma populao que enfrenta presses sociais nicas e quando mais importante considerar o perfil sociodemogrfico das mulheres de forma mais
ampla, a fim de melhor compreender, defender e
promover servios voltados para a sade sexual e
reprodutiva e para os direitos de todas as mulheres.
Existe uma clara separao entre os desejos
expressados pelas mulheres vivendo com HIV e
a suposio de que esses desejos j so conhecidos, por parte de muitos dos que concebem e
implementam estudos, programas e polticas, o
que produz efeitos negativos sobre a maneira pela
qual as mulheres soropositivas interagem com o
sistema de sade e exercem suas escolhas sexuais
e reprodutivas.
Concluses
A fim de abordar de forma plena e holstica as necessidades, desejos, decises e direitos sexuais e
reprodutivos de mulheres soropositivas em rela-
o gravidez, pesquisadores devem adotar uma

perspectiva multidisciplinar que considere explicitamente quando e como as mulheres podem
ser melhor assistidas. Essa perspectiva multidisciplinar deve ir alm do conhecimento superficial
sobre os objetos de cada disciplina. A integrao
entre diferentes marcos tericos, metodolgicos
e analticos necessria para articular diferenas
lingsticas, abordagens epistemolgicas e prioridades distintas. Pesquisas conduzidas por investigadores de diferentes reas, ainda que explorando
hipteses diferentes, esto, todavia, conectadas e
situadas em um mesmo campo de conhecimento e esfera de influncia. Para isso, necessrio
apontar as especificidades em relao como e
quais disciplinas devem ser articuladas e quais os
marcos conceituais que orientam a abordagem escolhida. A combinao de mtodos e disciplinas
em um nico estudo pode esclarecer uma srie de
questes (em relao aos por qus e aos quantos) que so teis globalmente. A implementao desse tipo de pesquisa nos contextos locais
permite que mulheres soropositivas, servios de
sade e gestores utilizem os seus resultados para
efetuar mudanas prticas e polticas.
A nica maneira de assegurar que pesquisas sobre sade sexual e reprodutiva sejam adequadas,
sensveis e apropriadas a cada contexto, e que, ao
seu final, garantam a qualidade dos programas e
polticas, levando-se em considerao a ao das
foras biomdicas, econmicas, polticas e sociais
que as mulheres soropositivas enfrentam. Mais
importante, mulheres soropositivas devem participar em todas as fases de desenvolvimento de pesquisas, programas e polticas, desde a conceituao at a implementao das aes. Esse processo
pode produzir novos paradigmas que permitiro
que, globalmente, mais mulheres soropositivas
possam dar voz a suas preocupaes, articular
possveis solues e, finalmente, concretizar plenamente suas intenes reprodutivas.
The pregnancy decisions of HIV-positive women: the state of knowledge and way forward
Referncias
1. UNAIDS. UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010. At:
http://www.unaids.org/globalreport/ documents/20101123_
GlobalReport_full_en.pdf. Accessed 5 August 2012.
2. Program on International Health and Human Rights. The
pregnancy intentions of HIV-positive women: forwarding the

research agenda. Boston: Harvard School of Public Health;
2010. At: http://globalhealth. usc.edu/Home/Research%20
And%20Services/Pages/ Publications.aspx#MeetingReports.
45

Accessed 5 August 2012.
3. Program on International Health and Human Rights. Issue
Paper 1. Boston: Harvard School of Public Health; 2010.
7. Wanyenze R, Kindyomunda R, Beyeza J, et al. Uptake of contraceptives and unplanned pregnancies among HIV-infected
patients in Uganda. XVIII International AIDS Conference;
2010 July 1823; Vienna.
8. King R, Khana K, Nakayiwa S, et al. Pregnancy comes
accidentally like it did with me: reproductive decisions
among women on ART and their partners in rural Uganda.
BMC Public Health 2011;11(530).
9. Groves AK, Kagee A, Maman S, et al. Associations between
partner violence and symptoms of anxiety and depression
among pregnant women in Durban, South Africa and the
implications for PMTCT. XVIII International AIDS Conference;
10. World Health Organization. WHO Model List of Essential
Medicines. 2011. At: www.who.int/medicines/publications/
essentialmedicines/en/. Accessed 5 August 2012.
11. World Health Organization. Medical eligibility criteria for
contraceptive use: fourth edition. 2009. At: http:// whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_ eng.pdf.
12. Heffron R, Donnell D, Rees H, et al. Hormonal contraceptive
use and risk of HIV-1 transmission: a prospective cohort
analysis. XVIII International AIDS Conference; 2010 July
1823; Vienna.
13. Stringer E, Antonsen E. Hormonal contraception and HIV
disease progression. Clinical Infectious Diseases 2008 Oct
1;47(7):94551.
14. World Health Organization. Hormonal contraception and
HIV: technical statement. 2012. At: http://whqlibdoc. who.
int/hq/2012/WHO_RHR_12.08_eng.pdf. Accessed 5 August
2012.
15. Blish CA, Baeten JM. Hormonal contraception and HIV-1
transmission. American Journal of Reproductive Immunology
2011 Mar;65(3):30207.
16. Kelly C, Lohan M, Alderdice F, et al. Negotiation of risk in
sexual relationships and reproductive decision-making
amongst HIV sero-different couples. Culture, Health and
Sexuality 2011 Aug;13(7):81527.
17. Samarina A, Whiteman M, Kissin D, et al. Access to modern
contraception among HIV-infected women receiving clinical
care. XVIII International AIDS Conference; 2010 July 1823;
Vienna.
18. RTI International. Study: negotiation skills training shown to
increase condom use, reduce heterosexual HIV transmission
46
in South Africa. 2010. At: http://www.rti. org/newsroom/

news.cfm?nav=821&objectid= 5F3D6C18-C478-7BA4-5A7CF11AF0850C14. Accessed 5 August 2012.
19. RTI International. A comparison of four condom-use measures in predicting pregnancy, cervical STI and HIV incidence
among Zimbabwean women. 2010. At: http:// www.rti.org/
publications/rtipress.cfm?pub=15085. Accessed 5 August
2012.
20. Persson A. Reflections on the Swiss Consensus Statement
in the context of qualitative interviews with heterosexuals
living with HIV. AIDS Care 2010 Dec;22(12):148792.
21. Nostlinger C, Niderost S, Woo R, et al. Mirror, mirror on the
wall: the face of HIV-positive women in Europe today. AIDS
Care 2010 Aug;22(8):91926.
22. Marx G, Kinoti F, Kiarie J, et al. Barriers and motives for
dual contraception use by HIV-1 serodiscordant couples in
Nairobi, Kenya. XVIII International AIDS Conference; 2010
July 1823; Vienna.
23. Marlow HM, Tolley EE, Kohli R, et al. Sexual communication
among married couples in the context of a microbicide
clinical trial and acceptability study in Pune, India. Culture,
Health and Sexuality 2010 Nov;12(8):899912.
24. OXFAM International. Female condoms ignored by donors.
2010. At: http://www.oxfam.org/en/pressroom/ pressrelease/2010-07-21/female-condoms-ignored- donors. Accessed 5
August 2012.
25. International Community of Women with HIV/AIDS. Press
statement: ICW Eastern Africa and ICW Southern Africa
sexual and reproductive health and rights priorities. 2010.
26. Center for Health and Gender Equity. Female condoms and
US foreign assistance: an unfinished imperative for womens
health. 2011. At: http://www.genderhealth. org/files/uploads/prevention_now/publications/ unfinishedimperative.pdf.
27. Montgomery ET, Woodsong C, Musara P, et al. An acceptability and safety study of the Duet cervical barrier and gel
delivery system in Zimbabwe. Journal of the International
AIDS Society 2010;13:30.
28. von Mollendorf CE, Van Damme L, Moyes JA, et al. Results
of a safety and feasibility study of the diaphragm used
with ACIDFORM Gel or K-Y Jelly. Contraception 2010
Mar;81(3):23239.
29. Montgomery ET, van der Straten A, Chidanyika A, et al.
The importance of male partner involvement for womens
acceptability and adherence to female-initiated HIV
prevention methods in Zimbabwe. AIDS and Behavior 2011
Jul;15(5):95969.
30. McCormack S, Ramjee G, Kamali A, et al. PRO2000
vaginal gel for prevention of HIV-1 infection (Microbicides
Development Programme 301): a phase 3, randomised,
double-blind, parallel-group trial. The Lancet 2010 Oct
16;376(9749):132937.
31. Kamali A, Byomire H, Muwonge C, et al. A randomised pla-

cebo-controlled safety and acceptability trial of PRO 2000
vaginal microbicide gel in sexually active women in Uganda.
Sexually Transmitted Infections 2010 Jun;86(3):22226.
32. Gafos M, Mzimela M, Sukazi S, et al. Intravaginal insertion
in KwaZulu-Natal: sexual practices and preferences in the
context of microbicide gel use. Culture, Health and Sexuality
2010 Nov;12(8): 92942.
33. Stadler J, Saethre E. Blockage and flow: intimate experiences
of condoms and microbicides in a South African clinical trial.
Culture, Health and Sexuality 2011 Jan;13(1):3144.
34. Tanner AE, Fortenberry JD, Zimet GD, et al. Young womens
use of a microbicide surrogate: the complex influence of relationship characteristics and perceived male
partners evaluations. Archives of Sexual Behavior 2010
Jun;39(3):73547.
35. Paddock M. 2 for 1: developing intra-vaginal microbicidal/
contraceptive rings. XVIII International AIDS Conference;
36. ATHENA Network and The AIDS Legal Network. Transparency, accountability and feminist science what next for
microbicide trials? 2010 At: http://www. athenanetwork.org/
assets/files/microbicide_0131.pdf. Accessed 5 August 2012.
37. Global Network of People living with HIV/AIDS. Sexual and
reproductive health and rights documents. At: http:// www.
gnpplus.net/en/resources/sexual-and-reproductivehealth-and-rights. Accessed 5 August 2012.
38. International Council of AIDS Service Organizations. A
community-led advocacy agenda for microbicides. 2010. At:
http://www.icaso.org/publications/2010/ MicrobicidesEN.pdf.
39. World Health Organization. Developing sexual health
programmes: a framework for action. 2010. At: http://
whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_RHR_HRP_10.22_ eng.
pdf. Accessed 5 August 2012.
40. International Community of Women with HIV/AIDS. Country
Visits. 2010. At: http://www.icwap.org/?p=93. Accessed 5
August 2012.
41. International Community of Women with HIV/AIDS,
International Planned Parenthood Federation, Balance. New
challenges and opportunities: universal access to reproductive care. 2010. At: http://www.icwlatina.org/ icw/imagenes/
factsheetregionalingles.pdf. Accessed 5 August 2012.
42. International Community of Women with HIV/AIDS East
Africa. Sexual, reproductive and maternal health and rights
regional advocacy meeting and policy forum report. 2011.
At: http://www.salamandertrust.net/index. php/Resources/
Key_Resources_by_other_Women_ living_with_HIV/www.
icwea.org/Admin/files/SRMHR% 20Regional%20Advocacy%20Meeting%20Policy% 20Forum%20Report%20Fw.
43. Dumba L. Namibia: litigating the cases of sterilization
without informed consent of HIV-positive women. HIV/AIDS
Policy and Law Review 2010 Oct;15(1):5051.
44. Rossi AA, E. Makuch, MY. Burgos, R. Perspectives of Brazilian

people living with HIV/AIDS on reproductive desire: access
and barriers to treatment. XVIII International AIDS Conference; 2010 July 1823; Vienna.
45. Gatsi J, Kehler J, Crone T. Make it everybodys business:
lessons learned from addressing the coerced sterilization of
women living with HIV in Namibia. ATHENA Network and
The AIDS Legal Network; 2010. At: http:// www.athenanetwork.org/assets/files/Make%20it% 20everyone%27s%20
business...%20%20Report.pdf. Accessed 5 August 2012.
46. Lombard A. South Africa: HIV-positive women sterilized
against their will. City Press. 7 June 2010.
47. Netjaiboon M, Oumin A. Accessing treatment and reproductive health services for women living with HIV/AIDS who are
foreign migrant laborers living in Ranong, Thailand. XVIII
International AIDS Conference; 2010 July 1823; Vienna.
48. Talawat S, Phiromchai R, Pantichpakdi P, et al. Monitoring
and evaluation of policies and their impact on people living
with HIV, affected communities and vulnerable populations.
XVIII International AIDS Conference; 2010 July 1823;
Vienna.
49. Center for Reproductive Rights. Forcibly sterilized woman
files international case against Chile. New York; 2009. At:
http://reproductiverights.org/en/press-room/ forcibly-sterilized-woman-files-international-case- against-chile. Accessed
5 August 2012.
50. Center for Reproductive Rights, Vivo Positivo. Dignity denied:
violations of the rights of HIV-positive women in Chilean
health facilities. 2010. At: http:// reproductiverights.org/sites/
crr.civicactions.net/files/ documents/chilereport_FINAL_singlepages.pdf. Accessed 5 August 2012.
51. Population Council. Sexual and reproductive health needs
and experiences of (recently) pregnant women living with
HIV in Mexico. 2010. At: http://www. popcouncil.org/mediacenter/events/2010PAA/ vanDijk.asp. Accessed 5 August
2012.
52. Kendall T. Reproductive rights violations reported by
Mexican women with HIV. Health and Human Rights
2009;11(2):7787.
53. Watson P, Crawford J. I am alive! Protecting the SRH and
rights of positive women in Jamaica. XVIII International
AIDS Conference; 2010 July 1823; Vienna.
54. Center for Reproductive Rights. Demanding rights for
HIV-positive women. New York; 2010. At: http:// reproductiverights.org/en/feature/demanding-rights- for-hiv-positive-women. Accessed 5 August 2012.
55. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Female contraceptive sterilization. 2011. At: http://www. figo.
org/files/figo-corp/FIGO%20-%20Female% 20contraceptive%20sterilization.pdf. Accessed 5 August 2012.
56. Kaida A, Laher F, Strathdee SA, et al. Childbearing intentions
of HIV-positive women of reproductive age in Soweto, South
Africa: the influence of expanding access to HAART in an
47

HIV hyperendemic setting. American Journal of Public Health
2011 Feb;101(2): 35058.
57. Kyegonza C, Lubaale YAM. Factors influencing the desire to
have children among HIV-positive women in Uganda. XVIII
58. Smee N, Shetty AK, Stranix-Chibanda L, et al. Factors
associated with repeat pregnancy among women in an area
of high HIV prevalence in Zimbabwe. Womens Health Issues
2011 May-Jun;21(3):22229.
59. Cliffe S, Townsend CL, Cortina-Borja M, et al. Fertility intentions of HIV-infected women in the United Kingdom. AIDS
Care 2011 Sep;23(9):109301.
60. Schwartz S, Taha TE, Rees H, et al. Fertility intentions by
antiretroviral regimen among women in inner-city Johannesburg, South Africa. XVIII International AIDS Conference;
61. Revzina N, Whiteman M, Kissin D, et al. Prevalence and determinants of fertility desires among HIV-infected women in
St. Petersburg, Russia. XVIII International AIDS Conference;
62. Myer L, Carter R, Katyal M, et al. Impact of antiretroviral
therapy on incidence of pregnancy among HIV-infected women in Sub-Saharan Africa: A cohort study. PLoS Medicine
2010;9(7).
63. Jadhav S, Darak S, Parchure R, et al. Pregnancies among
women with known HIV infection experiences from a private sector PMTCT project in Pune, Maharashtra, India. XVIII
64. Gorman H. Motherhood, reproduction, and treatment: a
qualitative study of the experiences of HIV-positive women
in the Pacific. XVIII International AIDS Conference; 2010 July
1823; Vienna.
65. Upton RL, Dolan EM. Sterility and stigma in an era of HIV/
AIDS: narratives of risk assessment among men and women
in Botswana. African Journal of Reproductive Health 2011
Mar;15(1):95102.
66. Ssewankambo F, Nalugwa C, Lutalo I, et al. Pregnancy
intention and pregnancy risk behavior among women
receiving HIV/AIDS care in Uganda. XVIII International AIDS
67. McClellan MK, Patel R, Kadzirange G, et al. Fertility desires
and condom use among HIV-positive women at an antiretroviral roll-out program in Zimbabwe. African Journal of
Reproductive Health 2010 Jun;14(2): 2735.
68. Bahhim YM, Oguntibeju OO, Lewis HA, et al. Factors
associated with pregnancies among HIV-positive women in
a prevention of mother-to-child transmission programme.
West Indian Medical Journal 2010 Jul;59(4): 36268.
69. Beyeza-Kashesya J, Ekstrom AM, Kaharuza F, et al. My
partner wants a child: a cross-sectional study of the determinants of the desire for children among mutually disclosed
sero-discordant couples receiving care in Uganda. BMC
Public Health 2010;10:247.
48
70. Gosselin JT, Sauer MV. Life after HIV: examination of HIV
serodiscordant couples desire to conceive through assisted
reproduction. AIDS and Behavior 2011 Feb;15(2):46978.
71. Guthrie BL, Choi RY, Bosire R, et al. Predicting pregnancy
in HIV-1-discordant couples. AIDS and Behavior 2010
Oct;14(5):106671.
72. Awiti Ujiji O, Ekstrom AM, Ilako F, et al. I will not let my HIV
status stand in the way. Decisions on motherhood among
women on ART in a slum in Kenya a qualitative study.
BMC Womens Health 2010;10:13.
73. Kisakye P, Akena WO, Kaye DK. Pregnancy decisions among
HIV-positive pregnant women in Mulago Hospital, Uganda.
Culture, Health and Sexuality 2010 May;12(4):44554.
74. Finocchario-Kessler S, Sweat MD, Dariotis JK, et al. Understanding high fertility desires and intentions among a sample
of urban women living with HIV in the United States. AIDS
and Behavior 2010 Oct;14(5):110614.
75. Beyeza-Kashesya J, Kaharuza F, Ekstrom AM, et al. To use or
not to use a condom: a prospective cohort study comparing
contraceptive practices among HIV-infected and HIV-negative youth in Uganda. BMC Infectious Diseases 2011;11:144.
76. Adipo D, Loos J, Muringi I, et al. Say no to sex, use
condoms... but HOW? Perceptions, barriers and strategies
towards sexual and reproductive health among adolescents
living with HIV in Kenya and Uganda. XVIII International
AIDS Conference; 2010 July 1823; Vienna.
77. Cruz M, Cardoso C, Joao E, et al. Pregnancy in HIV vertically-infected adolescents: a new generation of HIV-exposed
infants. XVIII International AIDS Conference; 2010 July
1823; Vienna.
78. Mbeetah Kazibwe S, Karamagi Y, Suubi R, et al. The needs
for SRH services provision to HIV-positive adolescents in
Uganda. XVIII International AIDS Conference; 2010 July
1823; Vienna.
79. Dhont N, Luchters S, Muvunyi C, et al. The risk factor profile
of women with secondary infertility: an unmatched case-control study in Kigali, Rwanda. BMC Womens Health
2011;11:32.
80. Dhont N, van de Wijgert J, Vyankandondera J, et al. Results
of infertility investigations and follow-up among 312 infertile women and their partners in Kigali, Rwanda. Tropical
Doctor 2011 Apr;41(2): 96101.
81. Magadi MA, Agwanda AO. Investigating the association between HIV/AIDS and recent fertility patterns in Kenya. Social
Science and Medicine 2010 Jul;71(2): 33544.
82. Agboghoroma CO. Gynaecological and reproductive health
issues in HIV-positive women. West African Journal of Medicine 2010 May-Jun;29(3):13542.
83. Gingelmaier A, Wiedenmann K, Sovric M, et al. Consultations of HIV-infected women who wish to become
pregnant. Archives of Gynecology and Obstetrics 2011
Apr;283(4):89398.
84. Santulli P, Gayet V, Fauque P, et al. HIV-positive patients

undertaking ART have longer infertility histories than
age-matched control subjects. Fertility and Sterility 2011
Feb;95(2):50712.
85. Marx G, John-Stewart G, Bosire R, et al. Diagnosis of sexually transmitted infections and bacterial vaginosis among
HIV-1-infected pregnant women in Nairobi. International
Journal of STD and AIDS 2010 Aug;21(8):54952.
86. Khuat O, Ong T, Vu T, et al. Condoms or no condoms?
Dilemma of discordant couples. XVIII International AIDS
87. Kendall T. Criminalization of HIV transmission or exposure
in eight Latin American countries. HIV/AIDS Policy and Law
Review 2010 Oct;15(1):4244.
88. Brubaker SG, Bukusi EA, Odoyo J, et al. Pregnancy and HIV
transmission among HIV-discordant couples in a clinical trial
in Kisumu, Kenya. HIV Medicine 2011 May;12(5):31621.
89. Vandermaelen A, Englert Y. Human immunodeficiency virus
serodiscordant couples on highly active antiretroviral therapies with undetectable viral load: conception by unprotected
sexual intercourse or by assisted reproduction techniques?
Human Reproduction 2010 Feb;25(2):37479.
90. Azemar FH, Daudin M, Bujan L. Assisted reproductive
technologies for serodiscordant couples: desire for child
and pregnancy versus the fact of illness. Gynecologie,
Obstetrique and Fertilite 2010 Jan;38(1): 5869.
91. Matthews L, Baeten J, Celum C, et al. Periconception
pre-exposure prophylaxis to prevent HIV transmission:
benefits, risks, and challenges to implementation. AIDS
2010;24(13):197582.
92. Lampe MA, Smith DK, Anderson GJ, et al. Achieving safe
conception in HIV-discordant couples: the potential role of
oral preexposure prophylaxis (PrEP) in the United States.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 2011
Jun;204(6):488 e1e8.
93. HIV Prevention Trials Network. Initiation of antiretroviral
treatment protects uninfected sexual partners from HIV
infection. Washington, DC, 2011.
94. University of Washington International Clinical Research
Center. Pivotal study finds that HIV medications are highly
effective as prophylaxis against HIV infection in men and
women in Africa. Seattle; July 13, 2011. 95. Townsend
CL, Tookey PA, Newell ML, et al. Antiretroviral therapy in
pregnancy: balancing the risk of preterm delivery with
prevention of mother-to-child HIV transmission. Antiviral
Therapy 2010;15(5):77583.
96. Uruea A, Cecchini DM, Bologna R. Neonatal outcomes
after perinatal exposure to HIV-1 in Argentina. XVIII International AIDS Conference; 2010 July 1823; Vienna.
97. Taylor G, Else L, Dickenson L, et al. Comparison of total
and unbound lopinavir pharmocokinetics in HIV-infected
pregnant women receiving lopinavir/ritonavir soft-gel
capsules or tablets. XVIII International AIDS Conference;
98. Rosenvinge M, McKeown D, Cormack I, et al. Raltegravir

in the prevention of mother to child transmission of HIV:
high concentrations demonstrated in newborns. XVIII
99. Briand N, Mandelbrot L, Blanche S, et al. Previous antiretroviral therapy for prevention of mother-to-child transmission of HIV: integrating prevention of mother- to-child HIV
transmission (PMTCT) programmes. Journal of Acquired
Immune Deficiency Syndromes 2011;57(2):12635.
100. Bacelar Acioli J, Lins K, Alcantara C, et al. Primary and
secondary antiretroviral resistance mutations among HIV-infected pregnant women from Central West Brazil. XVIII
101. Duff P, Kipp W, Wild TC, et al. Barriers to accessing highly
active antiretroviral therapy by HIV-positive women
attending an antenatal clinic in a regional hospital in
western Uganda. Journal of the International AIDS Society
2010;13:37.
102. Mepham S, Zondi Z, Mbuyazi A, et al. Challenges in PMTCT
antiretroviral adherence in northern KwaZulu- Natal, South
Africa. AIDS Care 2011 Jun;23(6):74147.
103. Panditrao M, Darak S, Kulkarni V, et al. Socio- demographic
factors associated with loss to follow-up of HIV-infected
women attending a private sector PMTCT program in
Maharashtra, India. AIDS Care 2011 May;23(5):593600.
104. Muchedzi A, Chandisarewa W, Keatinge J, et al. Factors
associated with access to HIV care and treatment in a
prevention of mother to child transmission programme in
urban Zimbabwe. Journal of the International AIDS Society
2010;13:38.
105. Futterman D, Shea J, Besser M, et al. Mamekhaya: a pilot
study combining a cognitive-behavioral intervention and
mentor mothers with PMTCT services in South Africa. AIDS
Care 2010 Sep;22(9):1093100.
106. Darmont Mde Q, Martins HS, Calvet GA, et al. [Adherence
to prenatal care by HIV-positive women who failed to
receive prophylaxis for mother-to-child transmission: social
and behavioral factors and healthcare access issues].
Cadernos de Saude Publica 2010 Sep;26(9):178896.
107. Rotheram-Borus MJ, Richter L, Van Rooyen H, et al. Project
Masihambisane: a cluster randomised controlled trial with
peer mentors to improve outcomes for pregnant mothers
living with HIV. Trials 2011;12:2.
108. Betancourt TS, Abrams EJ, McBain R, et al. Family- centred
approaches to the prevention of mother to child transmission of HIV. Journal of the International AIDS Society
2010;13(Suppl 2):S2.
109. Falnes EF, Moland KM, Tylleskar T, et al. The potential
role of mother-in-law in prevention of mother-to-child
transmission of HIV: a mixed methods study from the
Kilimanjaro region, northern Tanzania. BMC Public Health
2011 Jul;11.
110. Humbert R, Vrakking H. Field testing of the Mother-Baby
49

Pack (MBP) design for PMTCT. XVIII International AIDS
111. World Health Organization. Antiretroviral drugs for
treating pregnant women and preventing HIV infection in
infants: towards universal access. 2010. At: http:// www.
who.int/entity/hiv/pub/mtct/antiretroviral/en/index. html.
112. UNAIDS. UNAIDS strategy 20112015: getting to zero.
2010. At: http://www.unaids.org/en/media/unaids/ contentassets/documents/unaidspublication/2010/JC2034_
UNAIDS_Strategy_en.pdf. Accessed 5 August 2012.
113. United Nations. Report of the UN Secretary-General Uniting for universal access: towards zero new HIV infections,
zero discrimination and zero AIDS-related deaths 2011. At:
http://www.unaids.org/en/media/ unaids/contentassets/
documents/document/2011/ 20110331_SG_report_en.pdf.
114. World Health Organization. Universal access to reproductive health: accelerated actions to enhance progress
on MDG 5 through advancing target 5B. 2011. At: http://
whqlibdoc.who.int/hq/2011/WHO_RHR_ HRP_11.02_eng.
115. United Nations Population Fund. We can prevent mothers
from dying and babies from becoming infected with HIV.
2010. At: http://www.unfpa.org/webdav/site/ global/shared/documents/publications/2011/PMTCT_ Business_Case.
116. United States Agency for International Developement. Two
decades of progress: USAIDs child survival and maternal health program. At: http://pdf.usaid.gov/pdf_ docs/
PDACN044.pdf. Accessed 5 August 2012.
117. United States Agency for International Developement.
United in partnership against HIV/AIDS 2010. At: http://
transition.usaid.gov/our_work/global_health/aids/ Publications/united_in_partnership.pdf. Accessed 5 August 2012.
118. AusAID. New media campaign addresses mother-to-child transmission of HIV and AIDS in Africa. 2011.
At:http://www.ausaid.gov.au/HotTopics/Pages/Display.
aspx?QID=281. Accessed 5 August 2012.
119. AusAID. Keeping our commitment: Australias support for
the HIV response. 2011. At: http://www.ausaid. gov.au/
aidissues/health/hivaids/Documents/ keepingcommitment-hivresponse.pdf. Accessed 5 August 2012.
120. Patel D, Cortina-Borja M, De Maria A, et al. Factors
associated with HIV RNA levels in pregnant women on
non-suppressive highly active antiretroviral therapy at
conception. Antiviral Therapy 2010;15(1):4149.
121. Both JM, van Roosmalen J. The impact of prevention of
mother to child transmission (PMTCT) programmes on
maternal health care in resource-poor settings: looking
beyond the PMTCT programme a systematic review.
British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2010
Nov;117(12):144450.
50
122. Bello FA, Ogunbode OO, Adesina OA, et al. Acceptability

of counselling and testing for HIV infection in women in
labour at the University College Hospital, Ibadan, Nigeria.
African Health Sciences 2011 Mar;11(1): 3035.
123. Tsague L, Tsiouris FO, Carter RJ, et al. Comparing two
service delivery models for the prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) of HIV during transition
from single-dose nevirapine to multi-drug antiretroviral
regimens. BMC Public Health 2010;10:753.
124. Barker PM, Mphatswe W, Rollins N. Antiretroviral drugs
in the cupboard are not enough: the impact of health
systems performance on mother-to-child transmission of
HIV. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes
2011 Feb;56(2):e45e48.
125. Zolfo M, De Weggheleire A, Schouten E, et al. Time for
test and treat in prevention of mother-to-child transmission programs in low- and middle-income countries.
Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2010
Nov;55(3):28789.
126. McDonald K, Kirkman M. HIV-positive women in Australia
explain their use and non-use of antiretroviral therapy in
preventing mother-to-child transmission. AIDS Care 2011
May;23(5):57884.
127. Azria E, Kane A, Tsatsaris V, et al. Term labor management
and outcomes in treated HIV-infected women without contraindications to vaginal delivery and matched controls.
International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2010
Nov;111(2):16164.
128. Islam S, Oon V, Thomas P. Outcome of pregnancy in
HIV-positive women planned for vaginal delivery under
effective antiretroviral therapy. Journal of Obstetrics and
Gynaecology 2010 Jan;30(1):3840.
129. Legardy-Williams JK, Jamieson DJ, Read JS. Prevention of
mother-to-child transmission of HIV-1: the role of cesarean
delivery. Clinics in Perinatology 2010 Dec;37(4): 77785.
130. Karim QA, Banegura A, Cahn P, et al. Asking the right
questions: developing evidence-based strategies for
treating HIV in women and children. BMC Public Health
2011;11:388.
131. Palombi L, Nielsen-Saines K, Giuliano M, et al. Easier said
than done: World Health Organization recommendations
for prevention of mother-to-child transmission of HIV
areas of concern. AIDS Research and Human Retroviruses
2011 Aug;27(8):80708.
132. Doherty T, Sanders D, Goga A, et al. Implications of the
new WHO guidelines on HIV and infant feeding for child
survival in South Africa. Bulletin of the World Health
Organization 2011 Jan 1;89(1):6267.
133. Ladzani R, Peltzer K, Mlambo MG, et al. Infant-feeding
practices and associated factors of HIV-positive mothers
at Gert Sibande, South Africa. Acta Paediatrica 2011
Apr;100(4):53842.
134. Sera D, Cicci L, Ocero A, et al. Challenges in implementa-

tion of recommended feeding options among HIV-positive
mothers in Northern Uganda. XVIII International AIDS
135. Kinuthia J, Kiarie J, Kibera P, et al. Womens perception
of facility delivery, antiretroviral drug use and exclusive
breastfeeding. XVIII International AIDS Conference; 2010
July 1823; Vienna.
136. Morgan MC, Masaba RO, Nyikuri M, et al. Factors affecting
breastfeeding cessation after discontinuation of antiretroviral therapy to prevent mother-to-child transmission of
HIV. AIDS Care 2010 Jul;22(7): 86673.
137. Israel-Ballard K, Hart C, Thungu F, et al. Acceptability of a
modified nipple shield device to reduce breast milk transmission of HIV in developing countries: a qualitative study.
XVIII International AIDS Conference; 2010 July 1823;
Vienna, Austria.
138. Gantt S, Carlsson J, Heath L, et al. Genetic analyses of
HIV-1 env sequences demonstrate limited compartmentalization in breast milk and suggest viral replication within
the breast that increases with mastitis. Journal of Virology
2010 Oct;84(20):1081219.
139. Valea D, Tuaillon E, Al Tabaa Y, et al. CD4+ T cells spontaneously producing human immunodeficiency virus type I
in breast milk from women with or without antiretroviral
drugs. Retrovirology 2011;8:34.
140. Heath L, Conway S, Jones L, et al. Restriction of HIV-1 genotypes in breast milk does not account for the population
transmission genetic bottleneck that occurs following
transmission. PLoS One 2010;5(4):e10213.
141. Kasenga F, Hurtig AK, Emmelin M. HIV-positive womens
experiences of a PMTCT programme in rural Malawi.
Midwifery 2010 Feb;26(1):2737.
142. Nkuoh GN, Meyer DJ, Tih PM, et al. Barriers to mens participation in antenatal and prevention of mother- to-child
HIV transmission care in Cameroon, Africa. Journal of Midwifery and Womens Health 2010 JulAug; 55(4):36369.
143. Auvinen J, Suominen T, Valimaki M. Male participation
and prevention of human immunodeficiency virus (HIV)
mother-to-child transmission in Africa. Psychology, Health
and Medicine 2010 May;15(3):288313.
144. Family Health International. The case for integrating family
planning and HIV/AIDS services: evidence, policy support
and programmatic experience. 2010. At: http://www.fhi.
org/en/RH/Pubs/servdelivery/FP_HIV_ brief_package.htm.
145. International Planned Parenthood Foundation. Men are
changing. 2010. At: http://www.ippf.org/resources/ publications/men-are-changing. Accessed 5 August 2012.
146. International Planned Parenthood Foundation. Men-streaming gender in sexual and reproductive health and HIV/
AIDS: a toolkit for policy development and advocacy. 2010.
At: http://jp.ippf.org/NR/rdonlyres/ CB15B464-554F-42B9AFAA-EE0D963F4414/0/ menstreaming.pdf. Accessed 5
August 2012.
147. United Nations Population Fund. Engaging men and boys

in gender equality and health: a global toolkit for action.
2010. At: http://www.unfpa.org/public/home/ publications/
pid/6815. Accessed 5 August 2012.
148. Osuji A, Obiefune M, Ilozumba J, et al. Innovative strategies to increase male involvement in PMTCT services. XVIII
149. Oladokun RE, Awolude O, Brown BJ, et al. Service uptake
and performance of the prevention of mother-to-child
transmission (PMTCT) programme in Ibadan, Nigeria.
African Journal of Medicine and Medical Sciences 2010
Jun;39(2):8187.
150. Thomson K, Telfer B, Reid A, et al. Reasons why women
default from a prevention of mother-to-child transmission
(PMTCT) program in the informal settlement of Kibera,
Nairobi, Kenya: results from a qualitative study. XVIII
151. Chi B, Hanh N, Rasch V, et al. Induced abortion among
HIV-positive women in northern Vietnam: exploring
reproductive dilemmas. Culture, Health and Sexuality 2010
Aug;12(Suppl 1):S41S54.
152. Bui KC, Gammeltoft T, Nguyen TT, et al. Induced abortion
among HIV-positive women in Quang Ninh and Hai Phong,
Vietnam. Tropical Medicine and International Health 2010
Oct;15(10):117278.
153. Orner P, de Bruyn M, Cooper D. It hurts, but I dont have
a choice, Im not working and Im sick: decisions and
experiences regarding abortion of women living with HIV
in Cape Town, South Africa. Culture, Health and Sexuality
2011 Aug;13(7):78195.
154. Orner P, de Bruyn M, Harries J, et al. A qualitative exploration of HIV-positive pregnant womens decision-making
regarding abortion in Cape Town, South Africa. Journal
of Social Aspects of HIV/AIDS Research Alliance 2010
Aug;7(2):4451.
155. Vieira Villela W, Portella AP, Wolffenbuttel K, et al. Induced
abortion scenarios: are they different in the presence of
HIV/AIDS? XVIII International AIDS Conference; 2010 July
1823; Vienna.
156. Floridia M, Tamburrini E, Tibaldi C, et al. Voluntary pregnancy termination among women with HIV in the HAART
era (20022008): a case series from a national study. AIDS
Care 2010 Jan;22(1):5053.
157. Ipas. Expanding reproductive rights knowledge among
HIV-positive women and girls tackling the problem of
unsafe abortion in Malawi: final project report. 2010. At:
http://www.ipas.org/~/media/Files/Ipas% 20Publications/
MLWIRPTE10.ashx. Accessed 5 August 2012.
158. World Health Organization. Unsafe abortion: global and
regional estimates of the incidence of unsafe abortion
and associated mortality in 2008. 6th ed. 2011. At: http://
whqlibdoc.who.int/publications/ 2011/9789241501118_
eng.pdf. Accessed 5 August 2012.
51

159. World Health Organization. What health care providers
say on providing abortion care in Cape Town, South
Africa: findings from a qualitative study. 2010. At: http://
whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_RHR_HRP_10.18_ eng.
160. World Health Organization. WHO recommendations for
induction of labor. 2011. At: http://whqlibdoc.who. int/
publications/2011/9789241501156_eng.pdf. Accessed 5
August 2012.
161. United Nations Childrens Fund, United Nations Population Fund, World Health Organization and World Bank.
Packages of interventions: family planning, safe abortion
care, maternal, newborn and child health. 2010. At: http://
whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_FCH_10.06_ eng.pdf.
162. Njeru MK, Blystad A, Shayo EH, et al. Practicing provider-initiated HIV testing in high prevalence settings: consent
concerns and missed preventive opportunities. BMC
Health Services Research 2011;11:87.
163. Ujiji OA, Rubenson B, Ilako F, et al. Is Opt-Out HIV
Testing a real option among pregnant women in rural
districts in Kenya? BMC Public Health 2011;11:151.
164. Angotti N, Dionne KY, Gaydosh L. An offer you cant
refuse? Provider-initiated HIV testing in antenatal
clinics in rural Malawi. Health Policy and Planning 2011
Jul;26(4):30715.
165. Ismaili H, Ali A. Pregnant womens satisfaction and
comprehension level of information given during HIV
counseling and testing for PMTCT in public health facilities
in Addis Ababa. Ethiopian Journal of Health Development
2011;25(2):12634.
166. Byamugisha R, Tumwine JK, Ndeezi G, et al. Attitudes
to routine HIV counselling and testing, and knowledge
about prevention of mother to child transmission of HIV in
eastern Uganda: a cross-sectional survey among antenatal
attendees. Journal of the International AIDS Society 2010
Dec;13.
167. Groves AK, Eyakuze C. South Africa: Durbans ante-natal
clinic environment and its impact on a womans choice to
test for HIV during pregnancy. HIV/AIDS Policy and Law
Review 2010 Oct;15(1):4950.
168. Ferguson L, Grant A, Ongech J, et al. Linking women who
test HIV positive in maternity services to HIV care and
treatment services in Kenya: missed opportunities. XVIII
169. Guttmacher Institute. Making HIV tests routine: concerns
and implications. 2008. At: http://www. guttmacher.org/
pubs/gpr/11/2/gpr110213.html.
170. AIDS Legal Network. HIV testing in pregnancy. At: http://
www.aln.org.za/downloads/HIV%20Testing%20in%
20Pregnancy%20Report.pdf. Accessed 5 August 2012.
171. Lusti-Narasimhan M, Say L, Mbizvo MT. Linking HIV and
sexual and reproductive health services to enhance pro-
52
gram outcomes. International Journal of Gynecology and

Obstetrics 2010 Jul;110(Suppl):S7S9.
172. Delvaux T, Samreth S, Barr-DiChiara M, et al. Linked
response for prevention, care, and treatment of HIV/
AIDS, STIs, and reproductive health issues: results after 18
months of implementation in five operational districts in
Cambodia. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2011 Jul 1;57(3):e47 e55.
173. Gruskin S, Ahmed S, Ferguson L. Provider-initiated HIV
testing and counseling in health facilities what does
this mean for the health and human rights of pregnant
women? Developing World Bioethics 2008 Apr;8(1):2332.
174. Baek C, Rutenberg N. Implementing programs for the prevention of mother-to-child HIV transmission in resourceconstrained settings: Horizons studies, 19992007. Public
Health Reports 2010 Mar-Apr;125(2):293304.
175. Car T, can-Velthoven M, Brusamento S, et al. Integrating
prevention of mother-to-child HIV transmission (PMTCT)
programmes with other health services for preventing HIV infection and improving HIV outcomes in developing countries.
Cochrane Database Systematic Review 2011;June 15(6).
176. Family Health International. Strategic considerations for
strengthening the linkages between family planning and
HIV/AIDS policies, programs, and services. 2009. At: http://
www.fhi.org/en/RH/Pubs/booksReports/ FP-HIV_Strategic_Considerations.htm. Accessed 5 August 2012.
177. Family Health International. Study of family planning
and HIV integrated services in five countries: final report.
2010. At: http://www.fhi.org/NR/rdonlyres/e5riyw64
cqhhgg22lcsrr5vpulzpdic6rufdpfzhcoi7tlr35lbsnjhi354
dpgxd2gi2e33bqru26a/FPHIVInt5countryreport.pdf. Accessed 5 August 2012.
178. Family Health International. 10 essential steps: how to
strengthen family planning and HIV service integration.
2010. At: http://www.fhi.org/NR/rdonlyres/enkhyferld
7wi73hby3oapasy2j24pqbbrettppbdpojaschd7seppjsl3
wv2vkifxoha2ytdrj6ji/TenStepsFPHIV.pdf. Accessed 5
August 2012.
179. United Nations Population Fund. Young people most
at risk of HIV. 2010. At: http://www.unfpa.org/webdav/
site/global/shared/iattyp/docs/Young%20People%
20Most%20at%20Risk%20of%20HIV.pdf. Accessed 5
August 2012.
180. United Nations Population Fund. Accelerating efforts to
advance the rights of adolescent girls: a UN Joint statement. 2010. At: http://www.unfpa.org/webdav/ site/global/
shared/documents/publications/2010/agtf_ jointstatement_en.pdf. Accessed 5 August 2012.
181. Wilcher R, Cates W Jr. Reaching the underserved: family
planning for women with HIV. Studies in Family Planning
2010 Jun;41(2):12528.
182. Gupta A, Bhosale R, Kinikar A, et al. Maternal tuberculosis:
a risk factor for mother-to-child transmission of human

immunodeficiency virus. Journal of Infectious Diseases
2011 Feb 1;203(3):35863.
183. Siemieniuk RA, Krentz HB, Gish JA, et al. Domestic violence
screening: prevalence and outcomes in a Canadian HIV population. AIDS Patient Care STDS 2010 Dec;24(12):76370.
184. Petruney T, Harlan SV, Lanham M, et al. Increasing support
for contraception as HIV prevention: stakeholder mapping
to identify influential individuals and their perceptions.
PLoS One 2010;5(5):e10781.
185. Wagner G, Linnemayr S, Kityo C, et al. Factors associated
with intention to conceive and its communication to providers among HIV clients in Uganda. Maternal and Child
Health Journal 2011 Feb;16(2):51018.
186. Malta M, Todd CS, Stibich MA, et al. Patient-provider communication and reproductive health among HIV- positive
women in Rio de Janeiro, Brazil. Patient Education and
Counseling 2010 Dec;81(3):47682.
187. Messersmith L, Semrau K, Tran L, et al. Contested sexual
and reproductive rights of women living with HIV in
Vietnam: experience with health care providers and family
members in sexual health decision-making. XVIII International AIDS Conference; 2010 July 1823; Vienna.
188. Zverkova I. Lack of access to gynecological services for
HIV+ women in rural areas of Odessa region, Ukraine:
causes and solutions. XVIII International AIDS Conference;
189. Schaan M, Taylor M, Gungquisa N, et al. Knowledge
and attitudes of health care workers towards providing
care and support for the SRH of HIV-positive women in
Botswana. XVIII International AIDS Conference; 2010 July
1823; Vienna.
190. Kaida A, Laher F, Money D, et al. Fertility desires of HIV-positive women in Soweto, South Africa and experience
discussing pregnancy planning with health care providers:
reproductive rights and considerations in the context of
expanding HAART availability. XVIII International AIDS
191. Schwartz SR, Mehta SH, Taha TE, et al. High pregnancy
intentions and missed opportunities for patient-provider
communication about fertility in a South African cohort of
HIV-positive women on antiretroviral therapy. AIDS and
Behavior 2011 Jun 9;16(1):6978.
192. Wagner AC, Hart TA, Mohammed S, et al. Correlates of HIV
stigma in HIV-positive women. Archive of Womens Mental
Health 2010 Jun;13(3):20714.
193. Hayford SR, Agadjanian V. Providers views concerning
family planning service delivery to HIV-positive women
in Mozambique. Studies in Family Planning 2010
Dec;41(4):291300.
194. Herstad B, Okundi B, Lawson P. Those are your HIV issues! HIV-positive womens experiences with reproductive healthcare services. XVIII International AIDS Conference; 2010 July 1823; Vienna.
195. Rahangdale L, Banandur P, Sreenivas A, et al. Stigma as

experienced by women accessing prevention of parent-to-child transmission of HIV services in Karnataka, India.
AIDS Care 2010 Jul;22(7):83642.
196. Galvao MT, da Cunha GH, Machado MM. Dilemmas and
conflicts of being a mother with HIV/AIDS. Revista Brasileira de Enfermagem 2010 May-Jun;63(3): 37176.
197. Finocchario S, Kessler M, Sweat J, et al. Communication
with HIV providers about childbearing desires among
women living with HIV in the US and Brazil. XVIII International AIDS Conference; 2010 July 1823; Vienna.
198. Finocchario-Kessler S, Bastos FI, Malta M, et al. Discussing
childbearing with HIV-infected women of reproductive age
in clinical care: a comparison of Brazil and the US. AIDS
and Behavior 2011 Feb 26.
199. Finocchario-Kessler S, Dariotis JK, Sweat MD, et al. Do HIV-infected women want to discuss reproductive plans with
providers, and are those conversations occurring? AIDS
Patient Care and STDs 2010 May;24(5): 31723.
200. Squires KE, Hodder SL, Feinberg J, et al. Health needs of
HIV-infected women in the United States: insights from the
women living positive survey. AIDS Patient Care and STDs
2011 May;25(5):27985.
201. Kirsten I, Sewangi J, Kunz A, et al. Adherence to combination prophylaxis for prevention of mother- to-child-transmission of HIV in Tanzania. PLoS One 2011;6(6):e21020.
202. Desgrees-de-Lou A. From prenatal HIV testing of the mother to prevention of sexual HIV transmission within the
couple. Social Science and Medicine 2009;69(6):89299.
203. Craft S. Pregnancy decisions among women with HIV. AIDS
and Behavior 2007;11(6):92735.
204. Iwelunmor J, Zungu N, Airhihenbuwa CO. Rethinking HIV/
AIDS disclosure among women within the context of
motherhood in South Africa. American Journal of Public
Health 2010 Aug;100(8):139399.
205. Kehler J, Crone E. Addressing the implications of HIV
criminalization. XVIII International AIDS Conference; 2010
July 1823; Vienna.
206. ATHENA Network. 10 reasons why criminalization of HIV
exposure or transmission harms women. 2009. At: http://
www.athenanetwork.org/assets/files/10% 20Reasons%20
Why%20Criminalisation%20Harms% 20Women.pdf.
207. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS.
UNAIDS Outlook Report 2010 including HIV and
the Law and Mothers Day Everyday, on HIV and
pregnancy. 2010. At: http://data.unaids.org/pub/Outlook/2010/20100713_ outlook_report_web_en.pdf.
208. Samet JH, Pace CA, Cheng DM, et al. Alcohol use and sex
risk behaviors among HIV-infected female sex workers
(FSWs) and HIV-infected male clients of FSWs in India.
AIDS and Behavior 2010 Aug;14(Suppl 1):S74S83.
53

209. Grau LE, White E, Niccolai LM, et al. HIV disclosure, condom
use, and awareness of HIV infection among HIV-positive,
heterosexual drug injectors in St. Petersburg, Russian
Federation. AIDS and Behavior 2011 Jan;15(1): 4557.
210. Hendriksen ES, Krishnan AK, Vallabhaneni S, et al. Primary
prevention lessons learned from those with HIV in Chennai, India. Sexual Health 2011 Jun;8(2):199206.
211. Leonard L, Berndtson K, Matson P, et al. How physicians test: clinical practice guidelines and HIV screening
practices with adolescent patients. AIDS Education and
Prevention 2010 Dec;22(6):53845.
212. Fernet M, Wong K, Richard ME, et al. Romantic relationships and sexual activities of the first generation
of youth living with HIV since birth. AIDS Care 2011
Apr;23(4):393400.
213. United Nations Childrens Fund. Opportunity in crisis:
preventing HIV from early adolescence to young adul-
thood. 2011. At: http://www.unicef.org/publications/ files/

Opportunity_in_Crisis-Report_EN_052711.pdf. Accessed 5
August 2012.
214. Rice E, Green S, Santos K, et al. A lifetime of low-risk behaviors among HIV-positive Latinas in Los Angeles. Journal of
Immigrant and Minority Health 2010 Dec;12(6):87581.
215. Outlaw AY, Naar-King S, Janisse H, et al. Predictors of condom use in a multisite study of high-risk youth living with
HIV. AIDS Education and Prevention 2010 Feb;22(1):114.
216. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, ATHENA
Network. Community innovation: achieving sexual and
reproductive health and rights for women and girls
through the HIV response. 2011. At: http://www.unaids.
org/en/media/unaids/contentassets/documents/ document/2011/07/20110719_Community% 20innovation.pdf.
Rsum
Resumen
Malgr le nombre croissant de femmes vivant avec

le VIH et touches par ce virus, la recherche, les
politiques et les programmes accordent encore trop
peu dattention leurs besoins, leurs droits, leurs
dcisions et leurs dsirs relatifs la grossesse. Nous
avons analys les publications pour vrifier ltat actuel
des connaissances et dgager les domaines sur lesquels
il convient de se pencher. Il en ressort que les options
contraceptives pour la prvention de la grossesse
chez les femmes sropositives sont insuffisantes :
les prservatifs ne sont pas toujours disponibles ou
acceptables, et dautres choix sont limits du fait de leur
cot, leur indisponibilit ou leur inefficacit. De plus,
la strilisation contrainte des femmes vivant avec le
VIH est frquemment rapporte. Des lacunes persistent
dans linformation en rapport avec lefficacit, la
scurit et les meilleures pratiques concernant les
technologies de procration assiste. Les rsultats
nonatals suscitent en gnral plus dattention que la
sant des femmes avant, pendant et aprs la grossesse.
Laccs des services srs davortement et de postavortement, dterminant pour permettre aux femmes
de jouir de leurs droits gnsiques, est souvent rduit.
Il faut sintresser davantage aux professionnelles du
sexe, aux consommatrices de drogues injectables et aux
adolescentes sropositives. Les nombreux obstacles que
rencontrent les femmes vivant avec le VIH dans leurs
relations avec les services de sant gnsique faonnent
leurs dcisions en matire de grossesse. Il est capital
que les femmes sropositives participent davantage
la conception et la mise en uvre de recherches, de
politiques et de programmes relatifs leurs droits et
besoins en rapport avec la grossesse.
A pesar del creciente nmero de mujeres que viven con

VIH y son afectadas por ste, en las investigaciones,
polticas y programas an no se presta suficiente
atencin a sus necesidades, derechos, decisiones y
deseos con relacin al embarazo. Realizamos una
revisin de la literatura para determinar el estado
actual de conocimiento y destacar las reas que
requieren ms atencin. Encontramos que las opciones
anticonceptivas para la prevencin del embarazo en
mujeres VIH-positivas no son suficientes: los condones
no siempre son accesibles o aceptables y otras opciones
estn limitadas por su disponibilidad, eficacia o costo.
Ms an, se informa un alto ndice de esterilizacin
forzada entre mujeres que viven con VIH. An existen
brechas en la informacin relacionada con la eficacia,
seguridad y mejores prcticas respecto a las tecnologas
reproductivas asistidas. Generalmente se presta ms
atencin a los resultados neonatales que a la salud de
las mujeres antes, durante y despus del embarazo. A
menudo se restringe el acceso a los servicios de aborto
seguro y atencin postaborto, los cuales son esenciales
para que las mujeres puedan realizar sus derechos
sexuales y reproductivos. No se presta adecuada atencin
a las trabajadoras sexuales VIH-positivas, usuarias
de drogas inyectables y adolescentes. Los numerosos
retos que encuentran las mujeres que viven con VIH
en sus interacciones con los servicios de salud sexual
y reproductiva influyen en sus decisiones respecto al
embarazo. Es imperativo que las mujeres VIH-positivas
participen ms en el diseo y la implementacin de
investigaciones, polticas y programas relacionados con
sus necesidades y derechos referentes al embarazo.
54
Marco conceitual para a compreenso do comportamento de risco

para o apoio s decises reprodutivas de casais sorodiscordantes
Tamaryn L. Crankshawa, Lynn T. Matthewsb, Janet Giddyc, Angela Kaidad, Norma C.
Waree, Jennifer A. Smitf, David R. Bangsbergg
a
Gestora de Programa PTV, Hospital Mccord, Durban, frica do Sul. Contato: tlcrankshaw@gmail.com
Residente Mdica(??), Diviso de Doenas Infecciosas e Centro de Sade Global, Hospital Geral de Massachussetts,
Boston, MA, EUA e Instrutora, Faculdade de Medicina de Harvard, Boston, MA, EUA
c
Clnica(?) de PVT, Hospital McCord, Durban, frica do Sul
d
Professora Adjunta, Faculdade de Cincias da Sade, Universidade Simon Fraser, Vancouver, BC, Canad
e
Professora Associada, Departamento de Sade Global e Medicina Social, Faculdade de Medicina de Harvard, Boston,
MA, EUA
f
Chefe-adjunta, Sade Materna, Adolescente e Infantil, e Professora Associada, Faculdade de Medicina Clnica, Faculdade
de Cincias da Sade, Universidade de Witwatersrand, Johannesburg, frica do Sul
g
Professora-adjunta de Medicina, Hospital Geral de Massachusetts, Centro de Sade Global e Faculdade de Medicina de
Harvard, Boston, MA, EUA, Mbarara Universidade de Cincia e Tecnologia, Mbarara, Uganda
b
Resumo: Servios integrados de sade reprodutiva para pessoas vivendo com o HIV devem incluir aes
voltadas para a realizao de suas intenes reprodutivas. Para casais sorodiscordantes que queiram
ter filhos, a tentativa de concepo pode oferecer um risco substancial de transmisso do HIV para o
parceiro no-infectado. Estratgias comportamentais e farmacolgicas podem reduzir esse risco. Para o
desenvolvimento de programas frmaco-comportamentais eficazes, importante entender e tratar dos
contextos relacionados ao processo de tomada de decises reprodutivas e ao risco de transmisso do HIV
e aos comportamentos de risco associados concepo. Apresentamos aqui num quadro conceitual para
descrever as dinmicas envolvidas nos comportamentos de risco para o HIV no contexto sul-africano.
Adaptamos o Modelo de Comportamento Preventivo baseado em Informao-Motivao-Habilidades
para tratar das determinantes estruturais, conjugais e individuais do comportamento mais seguro para
a concepo. A inteno foi identificar os fatores que influenciam o comportamento de risco de infeco
pelo HIV entre casais sorodiscordantes durante a concepo, de modo a orientar a formulao e a
implementao de servios integrados e eficazes de HIV, sade reprodutiva e planejamento familiar, que
dem apoio s decises reprodutivas dos usurios e usurias.
Palavras-chave: quadro conceitual, HIV, casais sorodiscordantes, gravidez, concepo segura
Muitas pessoas que vivem com HIV optam por ter
filhos1-8 e precisam de servios de concepo seguros para realizar seus objetivos, com o mnimo
de risco de transmisso do HIV para o parceiro e
criana. Embora o direito da escolha reprodutiva
de pessoas com HIV seja garantido pela lei sulafricana, a maioria dos programas de preveno
e tratamento do pas (e no mundo) coloca o foco
na abstinncia sexual, no uso de preservativos e
na preveno da gravidez como estratgias para
minimizar a transmisso do HIV9. Essas abordagens trazem para os casais sorodiscordantes que
desejam conceber o dilema de colocar o parceiro
no-infectado em risco de adquirir o HIV ou deixar de lado o desejo de ter filhos3,4,6,10-13. Para casais sorodiscordantes que desejam e conseguem
engravidar, o risco de adquirir e transmitir o HIV

pode aumentar durante a gravidez14-16. Alm disso,
uma mulher em fase aguda da infeco tem maior
probabilidade de transmitir o vrus criana.17 As
dificuldades de informar e de facilitar o acesso a
estratgias disponveis de reduo do risco pode
estar contribuindo para a ocorrncia de novas infeco de HIV entre casais sorodiscordantes e suas
crianas18-20.
cada vez maior a demanda pelos servios integrados de sade reprodutiva para pessoas que
vivem com o HIV21,22. Diretrizes recentes apresentadas pela Sociedade Mdica Sul-Africana de HIV
recomendam que os servios devam apoiar pessoas com HIV que optem por conceber23. Algumas
estratgias comportamentais e farmacolgicas
55
TL Crankshaw et al. Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 53-64
podem reduzir o risco de transmisso para casais

sorodiscordantes que desejam ter uma criana.23-25
Estratgias comportamentais (inseminao artificial domstica para casais em que a mulher HIV
positiva, sexo sem proteo s durante o perodo
frtil)23,26, circunciso masculina em casais onde o
homem HIV positivo,27-29 tratamento antirretroviral30 e profilaxia antirretroviral pr-exposio 26,31-35
so opes para casais sorodiscordantes que buscam minimizar o risco de transmisso de HIV durante o perodo de periconcepo e realizar suas
metas reprodutivas36. A periconcepo se refere ao
perodo de trs meses antes de concepo at o final do primeiro trimestre de gestao ou, simplesmente, concepo propriamente dita. Muitos
mdicos, porm, no questionam seus pacientes
sobre suas intenes reprodutivas durante a rotina de consultas clnicas relacionadas ao HIV8,9,18
Alm disso, a maioria dos casais afetados pelo HIV
no compartilham seus planos de engravidar com
os profissionais de sade nem buscam aconselhamento sobre as formas mais seguras de conceber5,18,37-41. Especialistas em HIV, incluindo gestores
de programas e profissionais de sade, precisam
considerar e apoiar os desejos reprodutivos de
casais sorodiscordantes. Diante dos ganhos em
longevidade e qualidade de vida para homens e
mulheres com HIV, o aconselhamento para casais
sorodiscordantes como um direito reprodutivo
torna-se cada vez mais importante42-44, tanto pelas
razes associadas ao exerccio de direitos quanto
por motivos de sade pblica. O aconselhamento
para uma concepo mais segura deve ser includo como uma estratgia de sade pblica para reduzir a incidncia de HIV entre homens, mulheres
e seus filhos nos contextos da epidemia do HIV.45-47
Marco conceitual para a compreenso

do risco periconcepcional entre casais
sorodiscordantes
Antes de implementar estratgias de concepo
segura, importante entender o contexto do processo de tomada de decises reprodutivas, das
percepes de risco de HIV associadas concepo
(ao risco periconcepcional) e do comportamento
de risco periconcepcional entre casais sorodiscordantes. A partir de um estudo qualitativo recente
(resumido abaixo e disponvel na ntegra em outras fontes)46, e da reviso da literatura baseada em
evidncias, propomos um marco conceitual que
destaca as questes mais importantes a serem
consideradas na implementao de servios de
concepo seguros para casais sorodiscordantes.
56
Nosso marco conceitual d ateno a algumas das

complexidades sociais e relacionais que podem
sustentar estratgias de interveno para a concepo segura e que, em nossa opinio, podem
mediar intervenes antecipadas para se obter
maior segurana nos resultados da concepo.
O estudo qualitativo foi realizado com homens
e mulheres vivendo com HIV em Durban, na frica
do Sul, e explorou as dinmicas do processo de tomada de decises reprodutivas, o conhecimento
sobre o risco de transmisso horizontal e conhecimento e utilizao de estratgias de concepo segura e da exposio ao risco de contrair HIV ao tentar engravidar. Para isso, foram feitas entrevistas
semi-estruturadas com 30 mulheres e 20 homens.
Todos os participantes do estudo tinham parceiros
HIV-negativos ou com condio sorolgica desconhecida46. Todas as participantes do sexo feminino
tinham passado por uma gravidez nos ltimos 12
meses. Os participantes expressaram de forma
clara os motivos claros pelos quais queriam ter filhos. Mas poucos conheciam estratgias de concepo segura para reduzir o risco de transmisso de
HIV durante a concepo e, por isso, fizeram sexo
sem proteo. Alm disso, esse processo envolveu
gestaes planejadas e desejadas e gestaes noplanejadas indesejadas. Muito raramente as gestaes foram explicitamente planejadas, mas foram
muitas vezes desejadas. Muitas mulheres que relataram ter passado por uma gravidez indesejada
revelaram que havia um desejo maior de engravidar por parte do parceiro. Concepes errneas e
fatalismo com relao sorodiscordncia (acreditando-se que ambos os parceiros poderiam se
tornar HIV-positivo) parecem ter contribudo para
um comportamento de maior risco. A maioria dos
participantes no procurou aconselhamento clnico para a concepo segura, mas se mostraram
abertos a essa possibilidade. Resumidamente, os
resultados do estudo sugerem que intervenes
similares so viveis, que devem ser voltadas tanto
para homens quanto para mulheres e devem incluir aconselhamento a casais sorodiscordantes,
junto com a oferta de contracepo46.
Com base nesse estudo e na reviso da literatura relacionada ao HIV e a intenes reprodutivas, contracepo e gravidez, desenvolvemos um
marco conceitual para descrever as dinmicas associadas aos comportamentos de risco para a infeco pelo HIV durante a concepo, no contexto
sul-africano. Apesar do marco conceitual se basear
em pesquisa feita na frica do Sul, os conceitos
e constructos tericos se aplicam a muitos con-
textos onde a transmisso do HIV deve ser levada

em conta para a concepo segura. O marco conceitual identifica fatores que influenciam o comportamento de risco entre casais sorodiscordantes
com o intuito de orientar futuros projetos e implementao de servios integrados de HIV, sade reprodutiva e planejamento familiar.
Viso Geral do Marco Conceitual

Nosso modelo (figura 1 explora o comportamento
de risco relacionado concepo com base em
marcos recentes que integram teoricamente os
nveis individual, relacional e estrutural48,49. Tomamos o Modelo de Comportamento Preventivo
baseado em Informao-Motivao-Habilidades
(IMH) com um componente do marco5. Aps considerar como as complexidades dos dados do estudo primrio poderiam ser representadas por
diferentes teorias e modelos de mudana comportamental (como, por exemplo, as teorias social cognitiva e a teoria das fases de mudana), a equipe de
pesquisa optou por usar o modelo IMH como base
para desenvolver um marco mais abrangente. No
nvel individual, o modelo IMH til para guiar o
entendimento da mudana comportamental para
a preveno do HIV, por que incorpora familiares e
de fcil interpretao, sendo amplamente utilizado como modelo terico para a preveno ao HIV
e para a promoo da sade reprodutiva51,52. No
entanto, o modelo IMC no leva em conta todos os
fatores a nvel individual, nem reconhece a funo
de fatores estruturais e relacionais. Nosso marco
procura destacar esses mltiplos determinantes estruturais, individuais e relacionais - no processo
de tomada de decises relacionadas concepo e
ao comportamento de risco40,41,45,46.
O marco conceitual consiste de: (1) contexto
global estrutural, (2) determinantes individuais
para homens e mulheres, e (3) determinantes relacionais que produzem impacto nos (4) comportamentos de reduo de risco de gravidez e de
infeco pelo HIV e, finalmente, (5) resultados desejveis das intervenes para a concepo segura.
O domnio estrutural
O domnio estrutural, que modela e influencia todos os aspectos do marco conceitual, consiste do
contexto sociopoltico, econmico e cultural, no
qual todos os indivduos se situam. Constrangimentos econmicos e sociais (como a pobreza, por
exemplo) e normas culturais e comportamentais
(como as masculinidades hegemnicas) so parte
FIGURA 1: Marco conceitual dos processos envolvidos no comportamento e no processo de tomada

de decises sobre a concepo entre casais heterossexuais sorodiscordantes
Domnio
estrutural
Contexto
sociopoltico,
econmico e
cultural
Ideologia e
normas
de gnero
Determinantes individuais
Homens
Status de HIV
Sade Clnica
Desejo reprodutivo
Inteno reprodutiva
Informao/motivao: HIV
Informao/motivao: concepo
Determinantes no
nvel do casal
Sistema de sade
Contexto jurdico e
polticas pblicas.
Fatores de
mediao
para o casal
Mulheres
Status de HIV
Sade Clnica
Desejo reprodutivo
Inteno reprodutiva
Informao/motivao: HIV
Informao/motivao:
concepo
Contexto de
relacionamento
Poder de gnero
Habilidades de
Comunicao
Comportamento de reduo
de risco
Resultados
desejados
Concepo segura
Inseminao Manual
Lavagem de esperma
Concepo planejada
Concepo para
aquelas que
desejam engravidar
Preveno do HIV
Teste de HIV
Revelao
Circunciso
Tratamento antirretroviral
Profilaxia pr-exposio
Preservativos
Reduo da
transmisso do HIV
Preveno da gravidez
Contracepo
Contracepo
bem-sucedida para
aqueles que no
desejam engravidar
57
desse contexto e influenciam o comportamento

de risco frente ao HIV (como, por exemplo, a elevao do risco de contaminao nas situaes de
violncia cometida por parceiro ntimo)53-58.
As ideologias de gnero, incluindo a legitimao e perpetuao de normas sobre masculinidade e feminilidade tambm esto localizadas no
domnio estrutural. Oportunidades desiguais de
emprego em contextos de pobreza podem fortalecer as relaes desiguais de poder entre homens e
mulheres. Os homens podem ter um maior poder
de deciso, o que reduz a autonomia das mulheres
nos relacionamentos. Similarmente, sociedades
patriarcais, que tambm so parte do contexto
sul-africano, regulam e reforam expectativas culturais relacionadas a como uma mulher decente
deve se comportar59, isso envolve a regulao do
planejamento familiar e reprodutivo60,61. Fatores
estruturais so importantes por oferecerem ou
negarem estmulos para que as pessoas ajam de
determinada maneira62.
A legislao, as polticas pblicas e os sistemas
de sade tambm so componentes importantes
do contexto estrutural. Sistemas de sade podem
produzir impactos sobre o risco de transmisso de
HIV durante a concepo por meio da oferta de
informao ou de apoio, das atitudes dos profissionais frente aos pacientes que desejam ter filhos e da disponibilidade de servios de reduo
de riscos (como, por exemplo, instruindo os casais
para limitar o sexo sem proteo ao perodo frtil). Do mesmo modo, as leis e as polticas pblicas
podem impedir o acesso a servios de sade (em
busca, por exemplo, de tratamento antirretroviral
precoce para o parceiro infectado). Ao incorporar
o domnio estrutural, nosso marco destaca que
qualquer interveno para a concepo segura
para casais sorodiscordantes deve levar em conta
os fatores estruturais mais importantes do contexto em que ser implementada.
Determinantes individuais
O prximo domnio inclui os determinantes no
nvel individual, levando em conta ambos os
parceiros. Fatores individuais como sade geral,
condio sorolgica e desejo de ter filhos afetam o
comportamento de risco reprodutivo e para o HIV.
Uma pessoa com HIV, por exemplo, cuja sade
melhora com o uso dos antirretrovirais pode passar a desejar ter filhos. Nosso modelo identifica
o desejo reprodutivo e a inteno reprodutiva
como dois determinantes distintas: o primeiro
refere-se a ter um filho em um futuro indeter58
minado e o segundo a inteno consciente de

engravidar, ou engravidar a parceira, num futuro
prximo. Informao e motivao sobre o HIV e
concepo tambm abrangem um subconjunto
importante de fatores individuais63. Por exemplo,
um homem deve saber a sua condio sorolgica
quanto ao HIV (informao), estar suficientemente
motivado para revel-la parceira (motivao) e
apto a se comunicar de maneira eficaz com sua
parceira (habilidade comportamental) para iniciarem estratgias de concepo mais segura. Similarmente, para os que no desejam engravidar,
informaes sobre estratgias contraceptivas adequadas, motivao e habilidades para utiliz-las
tambm so requeridas para se prevenir gestaes
indesejveis.
A informao a nvel individual sobre o risco
de infeco pelo HIV e sobre a concepo muito
importante. Muitos casais sorodiscordantes no
compreendem o conceito de sorodiscordncia46,64.
Em nosso estudo, muitos participantes assumiam
que seus parceiros sexuais tambm estavam infectados. E algumas pessoas soropositivas relataram que quando os seus parceiros identificaram
que eram negativos, isso foi uma prova de que
eles estavam protegidos de forma inata contra o
vrus46. Essas duas concepes errneas podem levar a comportamentos de risco. Informaes que
expliquem de maneira eficaz a sorodiscordncia
podem melhorar a compreenso sobre o risco de
transmisso do HIV, encorajando os casais a se
protegerem e/ou a protegerem aos outros.
Motivao e habilidades comportamentais (ou
seja, o conjunto de habilidades reais e percebidas
que afetam uma determinada estratgia) so componentes crticos para se administrar o risco de se
contrair o HIV65,66. Um exemplo de motivao que
influencia as aes de uma pessoa o risco percebido para si mesmo, para o parceiro ou para o
feto. Outro exemplo de motivao o desejo de
ter uma criana. A relao entre a inteno de
gravidez (motivao) e a utilizao de contraceptivos (habilidade comportamental) complexa.61
H mulheres, por exemplo, que dizem no ter a
inteno de engravidar mas pouco ou nada fazem
para se prevenir de fato67,68. Nosso estudo identificou que, entre as pessoas entrevistadas, muito
poucas gestaes foram planejadas, mas algumas
destas foram desejadas46. Isso poder se relacionar
ao conhecimento limitado sobre contraceptivos
ou a dificuldades de acesso aos mesmos, mas tambm pode ser devido natureza complexa da inteno de engravidar, na qual o desejo nem sem-
Contexto relacional e fatores de mediao

O marco d ateno particular aos determinantes
relacionais. As dinmicas relacionadas ao casal ocorrem em uma interseo entre as esferas masculina
e feminina do marco conceitual, atravs do qual o
contexto de relacionamento surge. A concepo e
os comportamentos associados transmisso do
HIV ocorrem necessariamente no par homem/mulher. Algumas pessoas no querem ter filhos ou no
querem ter mais filhos do que j tem. No entanto,
essa deciso individual pode ser desafiada por um
parceira que deseja ter filhos e que influencia o processo de deciso reprodutiva. A papel essencial dos
homens nessas decises foi evidenciado em nosso
estudo pelo achado de que uma gravidez indesejada
pela mulher em geral era desejada pelo homem46.
Outros estudos confirmam a importncia dos homens nos desejos reprodutivos e comportamento
periconcepcional3,4,9,13,67,77,78. Incluir os homens nas
discusses relacionadas a prticas contraceptivas e
a sexo mais seguro nas unidades de sade e no nvel
comunitrio vital para a implementao bem-sucedida de estratgias de concepo segura, e, de forma mais ampla, para a sade sexual e reprodutiva.
pre se traduz em um plano explcito de realizao

69
. Reconhecer as permutas entre o desejo de ter
filhos e a inteno de engravidar (por exemplo,
considerando que uma mulher pode no planejar a gravidez para o futuro imediato mas pode
ter um forte desejo de ter uma criana com o seu
parceiro) essencial para prevenir a transmisso
do HIV e a gravidez indesejada, assim como para
apoiar gestaes saudveis.
Um indivduo tambm necessita de habilidades especficas, incluindo eficcia pessoal, para
conduzir as estratgias de concepo segura70,71. A
revelao do HIV para um parceiro considerada
um passo chave para a preveno do HIV, mas ela
requer boas habilidades de comunicao72-74. Alm
disso, embora os antirretrovirais reduzam o risco
de transmisso para um parceiro no-infectado,
muito importante que o parceiro que vive com o
HIV faa uso dos medicamentos30,75,76. Tanto para
os que desejam ter filhos, quanto para os que no
desejam, os desejos reprodutivos, as percepes
sobre a fecundidade e a experincia prvia com
contracepo iro influencias as motivaes e,
portanto, o comportamento.
Van do Ministrio da Sade, convocando a populao para fazer o teste de HIV, Lesoto, 2009.
59
Os fatores de mediao que surgem da interao entre o casal situam-se no domnio relacional, como indicado pela tringulo na figura do
marco conceitual. Embora o contexto do relacionamento envolva muitos elementos, aqui ns
destacamos as dinmicas de poder relacionadas
ao gnero e as habilidades de comunicao, que
produzem impactos poderosos na concepo e
no comportamento de risco de transmisso de
HIV, independentemente das capacidades individuais. Mittal e colegas descobriram que fatores relacionais, como a violncia domstica,
afetaram diretamente o comportamento sexual
de risco independentemente da motivao individual e das habilidades comportamentais66. No
caso da violncia de gnero e do HIV, o uso de
mtodos contraceptivos controlados pela mulher
e a profilaxia antirretroviral antes e aps a exposio para reduzir o risco da mulher contrair
o HIV devem ser prioridades nos programas de
preveno do HIV e de sade reprodutiva, materna e infantil.
As habilidades de comunicao tambm podem determinar como os fatores individuais so
mediados no contexto do relacionamento. A comunicao eficaz entre o casal importante para
que as intervenes que afetam o comportamento
sexual funcionem (como, por exemplo, a utilizao de camisinha ou limitar o sexo desprotegido
ao perodo frtil)49,79 Crepaz e Marks identificaram
que, entre casais sorodiscordantes, aqueles que
revelaram a sua condio e discutiram a necessidade de sexo seguro, eram mais propensos a
praticar o sexo seguro do que aqueles que apenas
revelaram a soropositividade72. Na populao do
nosso estudo, pouco se falou sobre a comunicao entre os casais a respeito de sexo46. Servios
de aconselhamento para casais para melhorar a
comunicao e para educar homens e mulheres
sobre normas de gnero e comportamentos prejudiciais central para o sucesso de qualquer interveno de reduo de risco.
Outros fatores sociais, no relacionados ao
casal, podem afetar a interao entre os nveis relacional e individual. Por exemplo, h mulheres
que optam por se manter em seu relacionamento
atual, apesar do risco em que se encontram, por
que se percebem inteiramente dependentes do
parceiro. No seu esforo de preservar a relao,
a mulher pode se comportar de formas que no
refletem os seus desejos ou intenes individuais:
ela pode ceder conscientemente aos desejos de
seu parceiro de ter uma criana, apenas pelo in60
teresse de continuar no relacionamento, ainda

que no tenha nenhum desejo de ter filhos.
Comportamentos para a reduo do risco

Intervenes para a concepo segura incluem a
preveno do HIV e a preveno da gravidez, tal
como representado na segunda srie de crculos
no marco conceitual.
A preveno do HIV, independentemente da
gravidez, inclui o uso de camisinha, a circunciso
masculina, a terapia antirretroviral para parceiros
infectados com HIV e a profilaxia pr-exposio
para parceiros no infectados com o HIV. Mesmo
que algumas pessoas e casais confiem no preservativo para a dupla proteo contra HIV e gravidez -, essencial que se utilize um mtodo contraceptivo adicional eficaz caso se pretenda reduzir
mais ainda o risco de gravidez indesejada80-85. H
diversas opes de contracepo segura e reversvel para mulheres que vivem com HIV, incluindo
dispositivos intrauterinos e mtodos de barreira23.
A ligao de trompas e a vasectomia oferecem
contracepo permanente se assim for desejado.
Contraceptivos hormonais orais e injetveis so
eficazes como mtodos de preveno de gravidez,
embora dados recentes sugiram que possa haver
um risco maior de transmisso de HIV com contraceptivos injetveis hormonais de progesterona86.
Devido a esses achados, e ao fato de que no h
um mtodo contraceptivo 100% eficaz, os casais
deveriam receber aconselhamento para o uso de
mtodo complementar camisinha, como uma
estratgia importante de contracepo e de preveno ao HIV. No caso de uma gravidez indesejada ou no-planejada, o apoio e as intervenes
adequadas (incluindo o aborto legal e seguro) devem estar acessveis e disponveis.
A concepo e a contracepo seguras devem
incluir o mximo de estratgias de preveno ao
HIV. Estratgias de concepo segura incluem a
inseminao manual, se o parceiro masculino for
soronegativo23, a lavagem de esperma, se for soropositivo87-89 e o limite do sexo desprotegido ao pico
do perodo frtil, para reduzir a exposio ao HIV
(concepo planejada)23. Alm disso, a supresso
da carga viral por meio da terapia antirretroviral
reduz o risco de transmisso horizontal e vertical30,90-92, e a profilaxia local ou sistmica de prexposio para o parceiro soronegativo pode oferecer proteo adicional31-35. Os pr-requisitos para
a anlise dessas estratgias so o teste de HIV, a
conexo aos servios de sade e, na maioria dos
casos, a revelao da condio sorolgica.
Resultados desejveis
O domnio final do marco conceitual destaca os resultados desejveis da interveno para a concepo segura, que o risco reduzido de transmisso
do HIV, concepo para quem deseja e contracepo bem sucedida para quem no deseja engravidar. Todos os domnios precedentes influenciam
e produzem impactos sobre os comportamentos
que determinam esses resultados.
Usando o marco conceitual para identificar

pontos de interveno
Os programas integrados de sade sexual e reprodutiva para casais afetados pelo HIV podem
tratar do risco na concepo por meio de abordagens de preveno combinadas, incluindo
estratgias farmacolgicas e comportamentais.
O marco conceitual introduzido aqui identifica
fatores a nvel estrutural, relacional e individual para o desenvolvimento de intervenes de
reduo do risco periconcepcional. Uma vez que
os fatores estruturais podem produzir impactos
sobre a viabilidade das estratgias de reduo de
risco, eles devem ser considerados com cautela
quando da elaborao das intervenes. Embora
a mudana no domnio estrutural esteja longe
do alcance dos profissionais de sade, alguns
dos outros fatores aqui identificados podem
ser tratados diretamente nas intervenes de
reduo de risco. Ns enfatizamos o nvel relacional casal, no qual as habilidades eficazes
de comunicao e a conscincia a respeito das
normas de gnero podem influenciar muitos
determinantes individuais, como, por exemplo,
a coero sexual. Intervenes de reduo de
risco periconcepcional precisam levar em conta
a mediao de fatores situados no contexto do
relacionamento, por que podem influenciar na
vulnerabilidade final ao HIV, a despeito das capacidades individuais.
H indicaes de que homens e mulheres so
mais dispostos a iniciarem a reduo de risco
para a infeco pelo HIV no contexto de proteo
a um futuro filho46,93. O bem estar das crianas
atuais ou futuras se constitui em uma estratgia
em potencial para se iniciar a comunicao sobre reduo de risco entre os casais93. Apesar de,
nessas circunstncias, o desejo de conversar sobre sexo seguro poder ser temporrio, ele uma
porta de entrada para estratgias de reduo de
risco de HIV, especialmente no contexto de relaes desiguais de poder.
Intervenes que incluem antirretrovirais iro

envolver necessariamente profissionais de sade.
Por entenderem melhor os processos complexos
dos comportamentos de risco, como proposto no
marco conceitual, os profissionais de sade podem ser de grande auxlio para limitar a exposio
dos pacientes ao risco de infeco pelo HIV, oferecendo informao por meio do aconselhamento
para casais, incluindo a revelao, sorodiscordncia e estratgias de reduo de risco. E tambm
podem afetar as aes individuais ao incentivar a
adeso a estratgias de reduo de risco.
Os profissionais de sade podem passar por
conflitos ticos ao oferecer servios de concepo
segura, especialmente em ambientes com altas
taxas de pobreza e violncia domstica53,84. possvel, por exemplo, que um homem procure servios de concepo segura para ele e sua parceira
e que, na consulta individual, a mulher indique
que no quer ter filhos e informe que no consegue conversar sobre isso com o parceiro. Profissionais de sade tambm podem passar por situaes
nas quais uma pessoa que vive com HIV deseja
acessar servios de concepo segura, mas ainda
no revelou ao parceiro que soropositiva. A ateno s questes ticas que podem surgir ao se
oferecer esse tipo de interveno deve fazer parte
da capacitao dos profissionais de sade.
Concluso
Apesar de haver um maior consenso relacionado
s necessidades de servios de concepo segura
para casais afetados pelo HIV, a oferta destes servios complexa do ponto de vista conceitual,
tico e tcnico. A realidade que os casais afetados pelo HIV esto propensos a realizar os seus
desejos reprodutivos mesmo quando cientes dos
riscos envolvidos e na falta de servios de apoio.
Oferecer esses servios traz oportunidades no s
de reduo da transmisso de HIV para parceiros
e crianas, e de apoio s intenes reprodutivas,
mas tambm pode afetar as dinmicas dos relacionamentos no longo prazo, o que contribui para
a reduo das vulnerabilidades de gnero e dos
comportamentos de alto risco de transmisso
do HIV.
O marco conceitual apresentado nesse artigo
deve ser testado, refinado e aprimorado. Em sua
forma atual, oferece um olhar sobre algumas
das complexidades que pesquisadores, gestores
e profissionais de sade devem considerar ao
desenvolver e oferecer intervenes para casais
sorodiscordantes que desejam conceber. Apesar
61
do marco conceitual ter se baseado em informaes de pesquisa conduzida na frica do Sul,

como mencionado antes, os conceitos e constructos tericos que lhe informam podem se aplicar a
diferentes contextos. Devido ao sucesso das intervenes voltadas para os casais94-96, sugere-se que
essa prtica seja incorporada rotina dos servios
de concepo segura.
Fundo de Iniciao de Ps-Doutorado Burroughs

(com bolsa para Doenas Tropicais Infecciosas), da
Fundao da Famlia Mark e Lisa Schwartz e do
prmio K23 (NIMH MH095655).
Dr. Bangsberg foi apoiado pela Fundao da
Famlia Mark e Lisa Schwartz e pelo prmio K24
(NIMH MH087227).
Agradecimentos
Dr. Matthews recebeu apoio financeiro da Sociedade Americana de Higiene e Medicina Tropical/
A conceptual framework for understanding HIV risk behavior in the context of supporting
fertility goals among HIV-serodiscordant couples
Referncias
1. Kakaire O, Osinde M, Kaye D. Factors that predict fertility
desires for people living with HIV infection at a support
and treatment centre in Kabale, Uganda. Reproductive
Health 2010;11(7):27.
2. Peltzer K, Chao L, Dana P. Family planning among HIV
positive and negative prevention of mother to child
transmission (PMTCT) clients in a resource poor setting in
South Africa. AIDS and Behavior 2009;13(5):97379.
3. Nakayiwa S, Abang B, Packel L, et al. Desire for children
and pregnancy risk behavior among HIV-infected men
and women in Uganda. AIDS and Behavior 2006; 10(Suppl 4):S95S104.
4. Beyeza-Kashesya J, Ekstrom A, Kaharuza F, et al. My partner wants a child: a cross-sectional study of the determinants of the desire for children among mutually disclosed
sero-discordant couples receiving care in Uganda. BMC
Public Health 2010;10:247.
5. Kaida A, Laher F, Strathdee SA, et al. Childbearing
intentions of HIV-positive women of reproductive age in
Soweto, South Africa: the influence of expanding access
to HAART in an HIV hyper-endemic setting. American
Journal of Public Health 2011;101(2):35058.
6. Myer L, Morroni C, Rebe K. Prevalence and determinants
of fertility intentions of HIV-infected women and men
receiving antiretroviral therapy in South Africa. AIDS
Patient Care and STDS 2007;21(4):27885.
7. Nattabi B, Li J, Thompson S, et al. A systematic review of
factors influencing fertility desires and intentions among
people living with HIV/AIDS: implications for policy and
service delivery. AIDS and Behavior 2009;13(5):94968.
8. Schwartz S, Mehta S, Taha T, et al. High pregnancy
intentions and missed opportunities for patient-provider
communication about fertility in a South African cohort
62
of HIV-positive women on antiretroviral therapy. AIDS

and Behavior 2012 Jan;16(1):6978.
9. Cooper D, Harries J, Myer L, et al. Life is still going on:
reproductive intentions among HIV-positive women
and men in South Africa. Social Science and Medicine
2007;65:27483.
10. Panozzo L, Battegay M, Friedl A, et al. High risk behaviour
and fertility desires among heterosexual HIV-positive
patients with a serodiscordant partnertwo challenging
issues. Swiss Medical Weekly 2003;133(78):12427.
11. Brubaker S, Bukusi E, Odoyo J, et al. Pregnancy and HIV
transmission among HIV-discordant couples in a clinical
trial in Kisumu, Kenya. HIV Medicine 2011;12(5):31621.
12. Maier M, Andia I, Emenyonu N, et al. Antiretroviral therapy is associated with increased fertility desire, but not
pregnancy or live birth, among HIV-positive women in an
early HIV treatment program in rural Uganda. AIDS and
Behavior 2009;13(Suppl 1):2837.
13. Ujiji OA, Ekstrm A, Ilako F, et al. I will not let my HIV
status stand in the way. Decisions on motherhood
among women on ART in a slum in Kenya - a qualitative
study. BMC Womens Health 2010;28(10):13.
14. Wand H, Ramjee G. Combined impact of sexual risk
behaviors for HIV seroconversion among women in Durban, South Africa: implications for prevention policy and
planning. AIDS and Behavior 2011 Feb;15(2):47986.
15. Mugo NR, Heffron R, Donnell D, et al. Increased risk of
HIV-1 transmission in pregnancy: a prospective study
among African HIV-1-serodiscordant couples. AIDS
2011;25(15):188795.
16. Moodley D, Esterhuizen TM, Pather T, et al. High HIV
incidence during pregnancy: compelling reason for repeat
HIV testing. AIDS 2009;23:125559.

17. Moodley D, Esterhuizen T, Reddy L, et al. Incident HIV
infection in pregnant and lactating women and its effect
on mother-to-child transmission in South Africa. The
Journal of Infectious Diseases 2011;203(9):123134.
18. Cooper D, Moodley J, Zweigenthal V, et al. Fertility
intentions and reproductive health care needs of people
living with HIV in Cape Town, South Africa: implications
for integrating reproductive health and HIV care services.
AIDS and Behavior 2009;13(Suppl 1):3846.
19. Guthrie BL, de Bruyn G, Farquar C. HIV-1-discordant
couples in Sub-Saharan Africa: explanations and implications for high rates of discordancy. Current HIV Research
2007;5:41629.
20. Dunkle K, Stephenson R, Karita E, et al. New heterosexually transmitted HIV infections in married or cohabiting
couples in urban Zambia and Rwanda: an analysis of survey and clinical data. Lancet 2008;371(9631):218391.
21. Global Health Initiative. Implementation of the global health initiative: strategy document. 2010. At: http:// www.
pepfar.gov/documents/organization/136504.pdf; 2010.
Accessed 26 May 2012.
22. WHO UNFPA, IPPF, UNAIDS. Sexual and reproductive
health and HIV/AIDS: a framework for priority linkages.
2011. At: http://www.who.int/reproductive-health/stis/
framework.html.
23. Bekker L, Black V, Myer L, et al. Guideline on safer
conception in fertile HIV-infected individuals and
couples. The South African Journal of HIV Medicine
2011;June:3144.
24. Matthews LT, Mukherjee JS. Strategies for harm reduction
among HIV-affected couples who want to conceive. AIDS
and Behavior 2009;13(Suppl 1):511.
25. Matthews LT, Baeten JM, Celum C, et al. Periconception
pre-exposure prophylaxis to prevent HIV transmission:
benefits, risks, and challenges to implementation. AIDS
2010 Aug 24;24(13):197582.
26. Vernazza P, Graf I, Sonnenberg-Schwan U, et al. Pre-exposure prophylaxis and timed intercourse for HIV-discordant
couples willing to conceive a child. AIDS 2011 Oct
23;25(16):200508.
27. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, et al. Randomized,
controlled intervention trial of male circumcision for
reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS
Medicine 2004;2:e298.
28. Bailey R, Moses S, Parker C, et al. Male circumcision for
HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:64356.
29. Gray R, Kigozi G, Serwadda D, et al. Male circumcision
for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 2007;369:65766.
30. Cohen M, Chen Y, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1
infection with early antiretroviral therapy. New England
Journal of Medicine 2011 Aug 11;365(6):493505.
31. Van Damme L, Corneli A, Ahmed K, et al. Pre-exposure

prophylaxis for HIV infection among African women. New
England Journal of Medicine 2012 Aug 2;367(5):41122.
32. Abdool Karim Q, Abdool Karim S, Frohlich J, et al. Effectiveness and safety of tenofovir gel, an antiretroviral microbicide, for the prevention of HIV infection in women.
Science 2010;329(5996):116874.
33. Grant R, Lama J, Anderson P, et al. Pre-exposure
chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have
sex with men. New England Journal of Medicine 2010;
363(27):258799.
34. Baeten JM, Donnell D, et al. Antiretroviral prophylaxis
for HIV prevention in heterosexual men and women.
New England Journal of Medicine 2012 Aug
2;367(5):399410.
35. Thigpen MC, Kebaabetswe PM, Paxton LA, et al.
Antiretroviral preexposure prophylaxis for heterosexual
HIV transmission in Botswana. New England Journal of
Medicine 2012 Aug 2;367(5):42334.
36. World Health Organization. Couples HIV testing and
counselling and antiretroviral therapy for treatment
and prevention in serodiscordant couples. Geneva;
2011. At: http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/
9789241501972_eng.pdf (Date accessed: 21 June 2012).
37. Kaida A, Laher F, Strathdee S, et al. Contraceptive use
and method preference among women in Soweto, South
Africa: the influence of expanding access to HIV care and
treatment services. PLoS ONE 2010;5(11):e13868.
38. Finocchario-Kessler S, Dariotis JK, Sweat MD, et al. Do
HIV-infected women want to discuss reproductive plans
with providers, and are those conversations occurring?
AIDS Patient Care and STDS 2010;24(5):31723.
39. Orner P, Cooper D, Myer L, et al. Clients perspectives on
HIV/AIDS care and treatment and reproductive health
services in South Africa. AIDS Care 2008;20(10):121723.
40. McCarraher D, Cuthbertson C, Kungu D, et al. Sexual
behavior, fertility desires and unmet need for family
planning among home-based care clients and caregivers
in Kenya. AIDS Care 2008;20(9):105765.
41. Matthews LT, Crankshaw TL, Giddy J, et al. Reproductive
counseling by clinic healthcare workers in Durban, South
Africa: perspectives from HIV-positive men and women
reporting serodiscordant partners. Infectious Diseases in
Obstetrics and Gynecology. 2012. In press.
42. London L, Orner J, Myer L. Even if youre positive, you
still have rights because you are a person: human rights
and the reproductive choice of HIV-positive persons. Dev
World Bioeth 2008;8(1):1122.
43. Mantell JE, Smit JA, Stein ZA. The right to choose parenthood among HIV-infected men and women. Journal of
Public Health Policy 2009;30(4):36778.
44. Gruskin S, Ferguson L, OMalley J. Ensuring sexual and reproductive health for people living with HIV: an overview
63

of key human rights, policy and health systems issues.
Reproductive Health Matters 2007;15(29 Suppl):426.
45. World Health Organization. Guidance on couples HIV
testing and counselling including antiretroviral therapy
for treatment and prevention in serodiscordant couples.
Geneva; 2012. At: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/
9789241501972/en/. (Accessed on 25 June 2012).
46. Matthews L, Crankshaw T, Giddy J, et al. Reproductive
decision-making and periconception practices among
HIV-positive men and women attending HIV services in
Durban, South Africa. AIDS and Behavior 2011 Oct 29
Epub ahead of print.
47. GNP+, ICW, Young Positives, et al. Advancing the sexual
and reproductive health and human rights of people
living with HIV: A guidance package. Amsterdam: The
Global Network of People Living with HIV/AIDS; 2009.
48. Albarracin D, Rothman AJ, Di Clemente R, et al. Wanted:
a theoretical roadmap to research and practice across
individual, interpersonal, and structural levels of analysis.
AIDS and Behavior 2010 Dec;14(Suppl 2): 18588.
49. Karney BR, Hops H, Redding CA, et al. A framework for
incorporating dyads in models of HIV-prevention. AIDS
and Behavior 2010 Dec;14(Suppl 2):189203.
50. Fisher J, Fisher W. Changing AIDS-risk behavior. Psychological Bulletin 1992;111:45574.
51. Byrne D, Kelley K, Fisher WA. Unwanted teenage
pregnancies: incidence, interpretation, and intervention.
Applied and Preventive Psychology 1993;2(2):10113.
52. Fisher WA, Fisher JD. Understanding and promoting
sexual and reproductive health behavior. In: Rosen R,
Davis C, Ruppel H, editors. Annual Review of Sex
Research. Mason City, IA: Society for the Scientific Study
of Sex; 1999. p. 3976.
53. Dunkle KL, Jewkes RK, Brown HC, et al. Gender-based
violence, relationship power, and risk of HIV infection in
women attending antenatal clinics in South Africa. The
Lancet 2004 May 1;363(9419):141521.
54. Koenig LJ, Moore J. Women, violence, and HIV: a critical
evaluation with implications for HIV services. Maternal
and Child Health Journal 2000;4(2):10309.
55. Maharaj P, Munthree C. Coerced first sexual intercourse
and selected reproductive health outcomes among young
women in KwaZulu-Natal, South Africa. Journal of Biosocial Science 2007;39(2):23144.
56. Morrill AC, Noland C. Interpersonal issues surrounding
HIV counseling and testing, and the phenomenon of
testing by proxy. Journal of Health Communication
2006;11(2):18398.
57. Strebel A, Lindegger G. Power and responsibility: shifting
discourses of gender and HIV/AIDS. Psychology in Society
1998;24:420.
58. Jewkes R, Abrahams N. The epidemiology of rape and sexual coercion in South Africa: An overview. Social Science
64
and Medicine 2002 Oct;55(7):123144.

59. Jewkes R. Intimate partner violence: causes and prevention. Lancet 2002;359:142329.
60. MacPhail C, Pettifor AE, Pascoe S, et al. Contraception
use and pregnancy among 1524 year old South African
women: a nationally representative cross-sectional
survey. BMC Medicine 2007;5(31).
61. Todd CS, Stibich MA, Laher F, et al. Influence of culture on
contraceptive utilization among HIV-positive women in
Brazil, Kenya, and South Africa. AIDS and Behavior 2011
Feb;15(2):45468.
62. Latkin C, Weeks MR, Glasman L, et al. A dynamic social
systems model for considering structural factors in HIV
prevention and detection. AIDS and Behavior 2010 Dec;
14(Suppl 2):22238.
63. Fisher J, Fisher W, Shuper P. The information-motivationbehavioral skill model of HIV preventive behavior. In:
DiClemente R, Crosby R, Kegler M, editors. Emerging
Theories in Health Promotion Practice and Research. San
Francisco, CA: Jossey Bass Publishers; 2009. p. 2263.
64. Bunnell R, Nassozi J, Marum E, et al. Living with discordance: knowledge, challenges, and prevention strategies of HIV-discordant couples in Uganda. AIDS Care
2005;17:9991012.
65. Kalichman S, Stein J, Malow R, et al. Predicting protected
sexual behavior using information-motivationbehavioral
skills model among adolescent substance abusers in
court-ordered setting. Psychology, Health and Medicine
2002;7(3):32738.
66. Mittal M, Senn T, Carey M. (2011). Intimate partner
violence and condom use among women: does the
information-motivation-behavioral skills model explain
sexual risk behavior? AIDS and Behavior 2012 May;
16(4):101119.
67. Laher F, Todd CS, Stibich MA, et al. A qualitative assessment of decisions affecting contraceptive utilization and
fertility intentions among HIV-positive women in Soweto,
South Africa. AIDS and Behavior 2009;13:S47S54.
68. Harrison A, OSullivan LF. In the absence of marriage:
long-term concurrent partnerships, pregnancy, and HIV
risk dynamics among South African young adults. AIDS
and Behavior 2010;14(5):9911000.
69. McQuillan J, Greil AL, Shreffler KM. Pregnancy intentions
among women who do not try: focusing on women who
are okay either way. Maternal and Child Health Journal
2011;15(2):17887.
70. Bandura A. Perceived self-efficacy in the exercise of
control over AIDS infection. Evaluation and Program
Planning 1990;13(1):917.
71. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of
behavioral change. Psychological Review 1977;84(2):
191215.
72. Crepaz N, Marks G. Serostatus disclosure, sexual com-

munication and safer sex in HIV-positive men. AIDS Care
2003;15(3):37987.
73. Black BP, Miles MS. Calculating the risks and benefits
of disclosure in African American women who have HIV.
Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing
2002;31:66897.
74. Arnold EM, Rice E, Flannery D, et al. HIV disclosure
among adults living with HIV. AIDS Care 2008;20:8092.
75. Mills E, Nachega J, Bangsberg D, et al. Adherence to
HAART: a systematic review of developed and developing
nation patient-reported barriers and facilitators. PLoS
Medicine 2006; 3 e438. 1637123.
76. Mills E, Nachega J, Buchan I, et al. (2006a). Adherence
to antiretroviral therapy in sub-Saharan Africa and North
America: a meta-analysis. Journal of the American Medical Association 2006 Aug 9;296(6):67990.
77. Yeatman S. HIV infection and fertility preferences in rural
Malawi. Studies in Family Planning 2009;40(4): 26176.
78. Smith D, Mbakwem B. Life projects and therapeutic
itineraries: marriage, fertility, and antiretroviral therapy in
Nigeria. AIDS 2007;21(Suppl 5):S37S41.
79. Darbes L, Crepaz N, Lyles C, et al. The efficacy of behavioral interventions in reducing HIV risk behaviors and
incident sexually transmitted diseases in heterosexual
African Americans. AIDS 2008;22(10):117794.
80. Myer L, Mlobeli R, Cooper D, et al. Knowledge and use of
emergency contraception among women in the Western
Cape province of South Africa: a cross-sectional study.
BMC Womens Health 2007 Sep 12;7:14.
81. Rochat TJ, Richter LM, Doll HA, et al. Depression amongst
pregnant rural South African women undergoing HIV
testing. Journal of the American Medical Association
2006;295(12):137678.
82. Pettifor A, Rees H, Steffenson A, et al. HIV and sexual
behaviour among young South Africans: national survey
of 1524 year olds. Johannesburg: Reproductive Health
Research Unit, University of the Witwatersrand; 2004.
83. Kunene B, Beksinska M, Zondi S, et al. Involving men
in maternity care, South Africa. Durban: Reproductive
Health Research Unit, University of Witwatersrand; 2004
October.
84. Dunkle KL, Jewkes RK, Brown HC, et al. Prevalence and
patterns of gender-based violence and revictimization
among women attending antenatal clinics in Soweto,
South Africa. American Journal of Epidemiology 2004 Aug
1;160(3):23039.
85. Hubacher D, Mavranezouli I, McGinn E. Unintended pregnancy in sub-Saharan Africa: magnitude of the problem
and potential role of contraceptive implants to alleviate
it. Contraception 2008;78(1):7378.
86. Heffron R, Donnell D, Rees H, et al. Use of hormonal contraceptives and risk of HIV-1 transmission: a prospective
cohort study. Lancet Infectious Diseases 2012;12(1):1926.
87. Semprini A, Fiore S, Pardi G. Reproductive counselling for

HIV-discordant couples. Lancet 1997;349:140102.
88. Bujan L, Hollander L, Coudert M, et al. Safety and efficacy of sperm washing in HIV-1-serodiscordant couples
where the male is infected: results from the European
CREAThE network. AIDS 2007;21:190914.
89. Vitorino R, Grinsztejn B, de Andrade C, et al. Systematic
review of the effectiveness and safety of assisted reproduction techniques in couples serodiscordant for human
immunodeficiency virus where the man is positive.
Fertility and Sterility 2011;95(5):168490.
90. Quinn T, Wawer M, Sewankambo N, et al. Viral load and
heterosexual transmission of human immunodeficiency
virus type 1. Rakai Project Study Group. New England
Journal of Medicine 2000;342:92129.
91. Attia S, Egger M, Muller M, et al. Sexual transmission of
HIV according to viral load and antiretroviral therapy:
systematic review and meta-analysis. AIDS 2009;23:
397404.
92. Donnell D, Baeten J, Kiarie J, et al. Heterosexual HIV-1
transmission after initiation of antiretroviral therapy: a
prospective cohort analysis. Lancet 2010;375:209298.
93. Mindry D, Maman S, Chirowodza A, et al. Looking to the
future: South African men and women negotiating HIV
risk and relationship intimacy. Culture, Health & Sexuality
2011;13(5):589602.
94. Allen S, Meinzen-Derr J, Kautzman M, et al. Sexual behavior of HIV discordant couples after HIV counseling and
testing. AIDS 2003;17(5):73340.
95. El-Bassel N, Jemmott JB, Landis JR, et al. National Institute of Mental Health Multisite Eban HIV/STD prevention
intervention for African American HIV serodiscordant
couples: a cluster randomized trial. Archives of Internal
Medicine 2010;170(17):159401.
96. Burton J, Darbes LA, Operario D. Couples-focused
behavioral interventions for prevention of HIV: systematic review of the state of evidence. AIDS and Behavior
2010;14:110.
65

Rsum
Resumen
Les services intgrs de sant gnsique pour les

personnes vivant avec le VIH doivent sintresser leurs
intentions en matire de procration. Pour les couples
srodiscordants qui veulent un enfant, la conception
reprsente un risque important de transmission
du VIH au partenaire non infect. Des stratgies
pharmacologiques et comportementales peuvent
rduire ce risque. Afin dlaborer des programmes
pharmaco-comportementaux efficaces, il est important
de comprendre et dtudier les contextes entourant la
dcision gnsique, le risque peru de transmission du
VIH lors de la priconception et les comportements
risque pendant cette priode. Nous prsentons un
cadre conceptuel pour dcrire les dynamiques associes
aux comportements risque de transmission du VIH
lors de la priconception dans un site sud-africain.
Nous adaptons le modle de comportement prventif
du VIH fond sur linformation, la motivation et les
comptences comportementales (IMB) pour analyser
les dterminants structurels, individuels et propres au
couple de comportement sr lors de la conception. Le
cadre a pour but didentifier les facteurs qui influencent
le comportement risque pendant la priconception
chez les couples srodiscordants et devrait donc guider
llaboration et lapplication de services intgrs et
efficaces de lutte contre le VIH, de sant gnsique et de
planification familiale qui tayent la prise de dcision
en matire de procration.
Los servicios integrados de salud reproductiva para

personas que viven con VIH deben abordar sus
intenciones en cuanto a la fertilidad. Entre parejas
VIH-serodiscordantes que desean concebir, los intentos
de concepcin confieren un riesgo considerable de
transmisin de VIH a la pareja no infectada. Las estrategias
conductuales y farmacolgicas podran disminuir el
riesgo de transmisin de VIH entre esas parejas. Para
crear programas farmaco-conductuales eficaces, es
importante entender y abordar los contextos en torno a
la toma de decisiones reproductivas, el riesgo percibido
de transmisin del VIH durante la periconcepcin
y los comportamientos de riesgo periconcepcin.
Presentamos un marco conceptual para describir la
dinmica implicada en comportamientos de riesgo de
VIH durante la periconcepcin en Sudfrica. Adaptamos
el modelo de informacin-motivacin-habilidad
conductual para la prevencin del VIH, con el fin de
analizar los determinantes a nivel estructural, individual
y de pareja de comportamiento ms seguro durante
la concepcin. El objetivo del marco es identificar los
factores que influyen en los comportamientos de riesgo
de infeccin por VIH durante la periconcepcin entre
parejas serodiscordantes y, por ende, guiar el diseo
y la implementacin de servicios integrados y eficaces
de VIH, salud reproductiva y planificacin familiar que
apoyen la toma de decisiones reproductivas.
66
Explorando a relao entre aborto induzido e infeco pelo HIV

no Brasil
Regina M. Barbosaa, Adriana A.Pinhob, Naila S. Santosc, Wilza V. Villelad
a
Pesquisadora, Ncleo de Estudos de Populao (NEPO), Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e Pesquisadora,
Centro de Referncia e Treinamento em DSTs/AIDS, Secretaria de Sade do Estado de So Paulo, So Paulo, Brasil.
Contato: rbarbosa@nepo.unicamp.br
b
Doutoranda em Epidemiologia, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
c
Co-diretora, Departamento de Preveno, Centro de Referncia e Treinamento em DSTs/AIDS, Secretaria de Sade do
Estado de So Paulo, So Paulo, Brasil
d
Professora Associada, Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de So
Paulo, So Paulo, Brasil
Resumo: O impacto do vrus HIV sobre a deciso de interromper a gravidez permanece um tpico pouco
estudado no Brasil e no mundo. Os meios tcnicos para a preveno e para as intervenes teraputicas
esto amplamente disponveis. Embora a legislao brasileira seja restritiva, abortos induzidos ocorrem
com frequncia. O estudo qualitativo aqui apresentado investiga em que medida as mulheres brasileiras
recorrem ao aborto como uma consequncia do fato de estarem infectadas pelo HIV e em que medida
essa deciso parte do contexto mais amplo das decises reprodutivas. Os pesquisadores entrevistaram
trinta mulheres infectadas com o HIV e que interromperam (ou tentaram interromper) a gravidez. Muitas
mencionaram a soropositividade como um aspecto importante do processo de deciso sobre o aborto. Elas
tambm levaram em conta questes como a fase da vida em que a gravidez ocorreu e a falta de apoio
dos parceiros e familiares. Nessa populao, os mtodos contraceptivos, a gravidez e o aborto sofrem
a influncia de mltiplos fatores que atuam nos nveis estruturais, sociais, interpessoais e individuais.
Nossa hiptese de que, em alguns casos, a infeco pelo HIV e o aborto esto associadas a contextos
de vulnerabilidade. Portanto, papel dos servios de sade tratar o HIV conjuntamente com as questes
reprodutivas, tomando os direitos sexuais e os direitos reprodutivos como base fundamental para a
assistncia sade.
Palavras-chave: aborto, mulheres, HIV/Aids, sade sexual e reprodutiva, Brasil
Em diversos pases, mulheres jovens em idade
reprodutiva so especialmente afetadas pela epidemia do HIV. As questes e os desafios para a
sade sexual e reprodutiva que da resultam mobilizaram ativistas a exigirem medidas por parte
de governos e de organizaes internacionais1. O
advento do tratamento antirretroviral transformou o HIV em uma doena crnica com condies
seguras de acesso a tratamento, aumentando a
longevidade e melhorando a sade das mulheres
vivendo com HIV. Simultaneamente, o sucesso
da profilaxia antirretrovirais para a preveno da
transmisso vertical (PTV) transformou o contexto
no qual as mulheres decidem se querem ou no
ter filhos. Os avanos nas tecnologias de preveno e tratamento do HIV expandiram assim o
leque de opes para a populao soropositiva e,
ao fazer isto, foraram tanto a comunidade global
como comunidades locais, no Brasil e em outros

pases, a repensar os direitos sexuais e reprodutivos. Enfrentar esse desafio significa reconhecer
que toda mulher - independente de sua condio
quanto ao HIV - tem o direito de desfrutar de uma
vida sexual, se assim desejar; de escolher se, quando, com quem e como quer ter filhos; e de exercer
essas escolhas de maneira segura e com o mnimo
de risco para a sua sade3.
Pesquisas sobre as intenes reprodutivas de
mulheres vivendo com HIV identificaram diversos fatores que influenciam seus desejos e o processo de deciso, tais como o estado de sade, o
significado cultural da maternidade, a disponibilidade de programas de PTV e a influncia de parceiros, famlia e profissionais de sade4. Em paralelo, a possibilidade das mulheres realizarem suas
intenes reprodutivas pode ser prejudicada por
Doi (artigo original): 10.1016/S0968-8080(12)39633-X
67
RM Barbosa et al. Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 64-75
fatores como o pouco (ou nenhum) controle sobre

sua vida sexual, o acesso precrio a mtodos de
planejamento familiar, a falta de informao sobre mtodos contraceptivos, as normas de gnero
que colocam sobre as mulheres a responsabilidade pela contracepo, a cooperao insuficiente
do parceiro e a falta de acesso ao aborto seguro5,6.
Quando as mulheres so diagnosticadas com
o HIV, duas dimenses de suas vidas sexuais assumem imensa importncia: a preveno da
gravidez indesejada e a preveno da transmisso
do HIV a parceiros sexuais e aos descendentes.
Mtodos contraceptivos e de preveno ao HIV,
porm, no necessariamente se sobrepem.
A relao entre os dois bastante complexa
e possuem significados simblicos e culturais
distintos que variam de acordo com a capacidade
a agenciamento das mulheres em contextos
especficos7.
A literatura registra altas taxas de gravidez indesejada entre mulheres soropositivas8,9, o que indica que, neste grupo, a prtica do planejamento
familiar pode ser especialmente problemtica. Em
diversos pases, apenas uma pequena variedade
de contraceptivos est disponvel para a populao geral - e menos ainda para as mulheres vivendo com HIV6. No Brasil, entre os obstculos para a
preveno da gravidez indesejada entre mulheres
vivendo com HIV esto a falta de servios de planejamento familiar adequados a suas necessidades e
o acesso limitado a mtodos contraceptivos, para
alm do preservativo masculino7.
Quando enfrentam uma gravidez indesejada
ou no planejada, algumas mulheres, inclusive
mulheres vivendo com HIV, podem decidir interromp-la. Alguns dos poucos estudos sobre as decises e experincias das mulheres nessa situao
sugerem que as taxas de aborto induzido podem
ser mais altas entre as mulheres vivendo com HIV
do que entre a populao feminina geral9-12. Outros estudos indicam que a infeco pelo HIV no
necessariamente altera as intenes reprodutivas de mulheres vivendo com HIV, o que indica
a maior importncia dos fatores socioeconmicos
e culturais no processo de deciso13-16. O artigo
a seguir coloca o foco sobre essa questo, apresentando um estudo qualitativo sobre as opinies e experincias de mulheres vivendo com
HIV brasileiras que procuraram interromper uma
gravidez. O estudo qualitativo foi baseado em pesquisa quantitativa realizada pelo mesmo grupo de
pesquisa e que tratou de questes levantadas em
estudos comparativos anteriores entre mulheres
68
vivendo com HIV e mulheres soronegativas no

que se diz respeito ao aborto induzido.
Mulheres e HIV no Brasil

No Brasil, as mulheres representaram 35% dos
597.000 casos de AIDS relatados em 2010. O tratamento antirretroviral universalmente acessvel
e os novos casos de AIDS entre crianas menores
de um ano de idade esto diminuindo rapidamente, como resultado dos programas de PTV17. A
maioria das mulheres vivendo com HIV apresenta
baixos nveis de escolaridade e renda17, so donas-de-casa ou trabalham em ocupaes de baixa
qualificao18. Alm disso, estudos indicam que a
vulnerabilidade das mulheres ao HIV est diretamente associada desigualdade de gnero, que
reduz o seu poder de negociar o uso de preservativo com os parceiros19,20.
Aborto no Brasil
As leis brasileiras relacionadas ao aborto induzido
so altamente restritivas e o permitem apenas em
duas situaes: em caso de estupro ou quando a
vida da mulher est em risco. Uma mulher infectada pelo HIV no est imune a essas leis. Apesar
do contexto legal, o aborto induzido ocorre com
frequncia. O Estudo Nacional sobre o Aborto estimou que uma em cada cinco mulheres brasileiras menores de 40 anos abortou pelo menos uma
vez na vida21. Uma abrangente reviso da literatura conduzida pelo Ministrio da Sade em 2009
revelou que, no Brasil, o aborto ocorre predominantemente entre mulheres que esto entre os 20
e os 29 anos de idade, que tm no mximo oito
anos de escolaridade, que so trabalhadores e
que no so casadas22. Um perfil similar foi identificado na reviso conduzida por Menezes e Aquino
em 200923. Em ambos os estudos, o mtodo mais
comumente citado para a realizao do aborto induzido foi o misoprostol, que s pode ser obtido
por vias ilegais no Brasil, por que sua comercializao est proibida desde 1998. Nesses artigos,
cujo foco est sobre a populao geral, os motivos para o aborto incluram o desejo de adiar a
maternidade, a falta de recursos financeiros para
criar uma criana e preocupaes quanto estabilidade do relacionamento com o parceiro. Esses
NT: No artigo original em ingls as autoras usaram a expresso
mulheres que no vivem com o HIV, para se referirem s
mulheres que desconhecem o seu status sorolgico ou cujo teste
de HIV resultou negativo. Aqui, optou-se por soronegativas, para
simplificar a redao e a compreenso, mas o sentido permanece
o mesmo do original.
motivos se correlacionam com os achados de uma

reviso internacional sobre o assunto, na qual os
autores concluram que os principais motivos das
mulheres para abortar se relacionam a preocupaes quanto sua aptido para garantir uma boa
qualidade de vida para seus filhos24.
Estudo comparativo sobre aborto no

Brasil: o ponto de partida
Em 2003, membros deste grupo de pesquisa iniciaram o primeiro estudo brasileiro para comparar as caractersticas de mulheres vivendo com
HIV e mulheres soronegativas no que se diz respeito a diferentes aspectos de sua sade, incluindo o
aborto induzido. Tratou-se de uma anlise transversal com 2045 usurias de servios pblicos de
assistncia sade da mulher e 1777 mulheres vivendo com HIV usurias de servios especializados
de ateno ao HIV em 13 municpios brasileiros.
Detalhes da metodologia do estudo se encontram
em Santos et al25.
Os resultados do estudo foram inicialmente
publicados em portugus em 200925,26. Resumidamente, os resultados mostraram que mulheres
vivendo com HIV e mulheres soronegativas apresentam caractersticas demogrficas distintas. As
mulheres vivendo com HIV relataram iniciao
sexual precoce e uma proporo maior de mulheres vivendo com HIV relatou ter tido trs ou
mais parceiros sexuais ao longo da vida. Foi maior
tambm a proporo de mulheres vivendo com
HIV que relatou ter sofrido violncia sexual e infeco por DSTs.
Entre todas as mulheres em idade reprodutiva, uma proporo consideravelmente maior de
mulheres vivendo com HIV, quando comparada a
mulheres soronegativas, relatou ter tido um aborto induzido pelo menos uma vez na vida: 17,5% e
10,4%, respectivamente (p<0.0001). Essa diferena, que permaneceu aps os ajustes por idade e
nmero de crianas, perdeu significncia quando
ajustada pelo nmero de parceiros sexuais (13,3%
para mulheres vivendo com HIV contra 11,0% para
mulheres soronegativas; p>0.05).
Os dados informam que a incidncia de aborto
induzido aumentou com a idade das mulheres
e foi maior entre mulheres que tiveram iniciao sexual precoce, que tiveram mais parceiros
sexuais e que relataram episdios de violncia
sexual. No houve diferenas relevantes quanto
magnitude dos efeitos de associao entre os grupos. Apenas uma varivel foi associada ao aborto
induzido exclusivamente entre mulheres vivendo
com HIV: a probabilidade de aborto foi menor entre mulheres vivendo com HIV que se autoidentificaram como brancas do que entre aquelas que
se autoidentificaram de outra forma. Em outras
palavras, os fatores associados ao aborto induzido
foram praticamente os mesmos para mulheres
vivendo com HIV e mulheres soronegativas. Os
fatores associados ao aborto induzido - iniciao
sexual precoce, nmero maior de parceiros sexual
e histrico de violncia sexual - tambm estavam
entre os fatores que diferenciaram mulheres vivendo com HIV de mulheres soronegativas. (Vide
artigos de 2009 para os dados quantitativos)25,26. A
importncia desse achado ser explorada mais na
sesso de discusso.
Objetivos do artigo
O estudo comparativo entre mulheres vivendo com
HIV e mulheres soronegativas levantou questes
que procuram levar pesquisadores e gestores de
polticas a reconhecerem a complexidade do comportamento das mulheres vivendo com HIV que
recorrem ao aborto. Os resultados indicam que os
fatores que influenciam a deciso de interromper
uma gravidez podem ir alm de questes exclusivamente relacionadas ao HIV. Para explorar mais
profundamente esses fatores, realizou-se um estudo qualitativo complementar sobre os processos
de tomada de deciso das mulheres com relao
ao aborto e ao HIV. Com isso, esperamos auxiliar
gestores e profissionais da sade na melhoria dos
servios de sade reprodutiva oferecidos s mulheres vivendo com HIV. Nesse artigo apresentamos
os resultados do estudo qualitativo, discutindo o
modo como lanam luz sobre os resultados obtidos em estudos quantitativos anteriores.
Metodologia
O estudo qualitativo aqui apresentado investiga
em que medida as mulheres vivendo com HIV tomaram a deciso de abortar como consequncia
da infeco pelo HIV e em que extenso essa deciso foi parte de um contexto maior de decises
reprodutivas que envolve parceiros, recursos financeiros para sustentar as crianas, ideal de tamanho de famlia e outros fatores relacionados ao
aborto j descritos pela literatura. O artigo utiliza
o quadro terico proposto por Bajos e colegas27,
que toma as decises reprodutivas das mulheres
como resultado de processos complexos e multideterminados que vo alm do nvel individual
do processo de tomada de deciso. Em outras
palavras, procuramos entender de que maneira
69
as dimenses cultural, institucional e individual

atuam sobre a deciso das MHV quanto induo
de um aborto.
Entre 2009 e 2012, foram conduzidas entrevistas em profundidade com 55 mulheres vivendo
com HIV em idade reprodutiva, em seis dos 13
municpios includos no estudo quantitativo de
2003-2004. O recrutamento das mulheres foi realizado em servios de sade especializados em HIV
nas cidades selecionadas, por meio de convite feitos s mulheres por profissionais desses servios.
Os critrios de incluso foram estar em idade reprodutiva e ter interrompido uma gravidez pelo
menos uma vez na vida. Alm disso, procurou-se
garantir a diversidade de raa, idade e trajetrias
sexuais e reprodutivas. Entre as mulheres, 23 haviam interrompido uma gravidez aps o diagnstico
de soropositividade para o HIV. Alm destas, sete
outras mulheres tentaram, mas no obtiveram
sucesso na tentativa de realizar um aborto. Uma
vez que o objetivo desse artigo explorar a relao entre a deciso de abortar e o status de soropositividade para a HIV, a anlise que se segue
foca exclusivamente nas narrativas das mulheres
que tentaram ou realizaram um aborto induzido
aps o diagnstico de HIV.
As entrevistas foram codificadas por meio de
cdigos temticos para a sistematizao dos dados e foram analisadas com o auxlio do programa
MaxQda. Esse software de anlise qualitativa
nos permitiu transformar as transcries literais
em resultados capazes de gerar as dimenses
categricas da pesquisa. Cada entrevista foi considerada de forma autnoma, ainda que a leitura
comparativa do material tenha nos permitido
analisar perspectivas comuns e divergentes relacionadas s prticas abortivas.
Esse estudo foi aprovado pelo Comit de tica
em Pesquisa do Centro de Capacitao e Referncia para DST/AIDS de So Paulo.
Resultados
Viso geral da populao estudada
A populao estudada foi composta por 30 mulheres entre 18 e 47 anos de idade, pertencentes s
classes mdia e trabalhadora. Dez das mulheres
eram brancas e 20 eram negras ou mulatas. Apenas um nmero pequeno de mulheres se definiu
como dona-de-casa. Haviam completado o ensino
fundamental apenas 14 mulheres, enquanto apenas duas tinham formao superior. Em termos
de situao de relacionamento, nove no se en70
contravam em relacionamentos estveis na poca

das entrevistas, dez tinham parceiros, mas no
moravam juntos e 11 tinham parceiros e moravam juntos. Houve diversidade no que diz respeito
ao nmero de parceiros de longa durao, com a
maioria das mulheres informando ter tido cinco
ou mais parceiros ao longo da vida. Apenas cinco mulheres tiveram menos de dois parceiros na
vida. Quatro mulheres se definiram como profissionais do sexo. Duas mulheres no tinham filhos,
13 tinham um ou dois e 15 tinham trs ou mais filhos. O intervalo de tempo entre o diagnstico do
HIV e a entrevista variou de dois meses a 20 anos.
Experincias das mulheres em relao ao

aborto, mtodos contraceptivos e violncia
A anlise qualitativa das narrativas das mulheres
demonstra que a deciso de interromper uma
gravidez foi complexa e envolveu diversos fatores.
As participantes do estudo relataram o uso de diversos mtodos, sendo o mais comum misoprostol, ou Citotec (nome da marca), como chamado
pelas participantes. Poucas mulheres mencionaram terem sido acompanhadas por um profissional
capacitado durante o aborto, em uma situao
que poderia ser considerada segura. A experincia de aborto foi descrita como traumtica, principalmente entre as mulheres mais pobres, que
no tinham acesso ao aborto seguro. Em geral,
essas experincias traumticas foram associadas
ao fato de estarem sozinhas em situaes clandestinas e inseguras, tanto em termos fsicos quanto
psicolgicos.
Das 23 mulheres que interromperam uma gravidez aps terem sido diagnosticadas com o HIV,
14 abortaram pela primeira vez aps o diagnstico
e nove j haviam abortado antes do diagnstico.
A ocorrncia de aborto tanto antes quanto aps
o diagnstico foi mais comum entre mulheres
com mais de trs parceiros de longa durao,
incluindo profissionais do sexo e mulheres com
dois ou mais filhos.
O padro contraceptivo recorrente entre as
participantes do estudo foi caracterizado pelo uso
inconsistente de mtodos contraceptivos orais hormonais e preservativos e pelo desconhecimento de
mtodos contraceptivos alternativos. A ocorrncia
de sexo no consensual e de violncia sexual e fsica nos seus relacionamentos sociais e familiares foi
particularmente comum nas trajetrias das mulheres, especialmente mencionada nas narrativas
relacionadas ao no uso de preservativo.
A funo do HIV nas decises de

interromper a gravidez
Para muitas mulheres que interromperam a gravidez aps descobrir o seu status de soropositiva, a
infeco pelo HIV foi um dos motivos mais importantes para a realizao do aborto. Os fatores que
contriburam para essa deciso incluram o receio
de transmitir o HIV criana e os efeitos negativos
dos protocolos de PTV, para as mulheres ou para
os bebs.
Por que as crianas sofrem muito, testes, vacinas,
voc tem que dar medicamentos. Tudo isso, n?
Fazer isso o tempo todo e ainda o sofrimento da
criana, voc tem que continuar tirando sangue do
bebs at ver o resultado (do teste de HIV). Isso me
machuca A eu tentei tirar (abortar). Eu tomei um
comprimido (Citotec), ch, aspirina. (34 anos de
idade, primeiro grau incompleto, parceiro estvel,
aborto aps o diagnstico de HIV).
Embora muitas das mulheres entrevistadas
soubessem que a administrao correta dos procedimentos de PTV poderia evitar a transmisso
do HIV para o beb, elas manifestaram o receio
de que a fosse infectada. E tambm relataram a
preocupao com a sobrecarga de trabalho advinda dos cuidados requeridos por uma criana
soropositiva. Esses sentimentos pareceram mais
fortes entre mulheres cujas gestaes ocorreram
no incio da epidemia de HIV, antes de haver tratamento eficaz:
Em 1990 logo aps descobrir que tinha (HIV), eu
descobri que tava grvida tambm. Naquela poca, os mdicos disseram que no tinha nada que
pudessem fazer e que havia uma chance de 50% do
meu filho nascer infectado. (Eles disseram) que
se minha criana nascesse infectada, dificilmente
viveria mais de trs anos. Ento eu fiquei desesperada, no pela possibilidade dele nascer infectado,
mas fiquei desesperada por saber que eu iria amlo, cri-lo por trs anos e depois teria que enterrar
ele. Esse era meu pesadelo, se eu ia ter coragem de
fechar a tampa do caixo do meu filho. Eu no ia
conseguir lidar com isso. (44 anos de idade, primeiro grau completo, parceiro estvel, cinco filhos,
aborto aps o diagnstico de HIV).
Relacionamentos com parceiros e

familiares/membros da famlia
Apesar da importncia do diagnstico de HIV na
deciso sobre o aborto, para a maioria das mulheres esse foi apenas um entre muitos motivos
pessoais, sociais e emocionais. O depoimento a seguir ilustra algum dos fatores considerados pelas
as mulheres nessa deciso:
Eu j tenho 42 anos de idade, entende? Eu estava
pensando, meu Deus eu vou ter uma criana com
42 anos de idade, e quando eu tiver 50 a criana vai
ter bastante energia e eu vou ter que estar 100% e eu
no acho que tenha mais essa resistncia eu tambm tava pensando que poderia trazer problemas
pra mim e pra meu filho Tem muitas coisas. A
vida financeira, a vida pessoal, a vida emocional,
tudo isso. Mas eu vou lhe dizer uma coisa. Mesmo
com todos esses medos que eu tive, com tudo, se o
cara fosse uma pessoa legal, algum que eu pudesse
contar, eu no teria feito isso (interrompido a gravidez). (43 anos de idade, primeiro grau incompleto,
parceiro estvel, dois filhos, aborto antes e depois
do diagnstico de HIV).
Ao mesmo tempo, a narrativa acima chama a
ateno para a importncia do parceiro e da relao. Ter um parceiro apto a dividir a responsabilidade de criar um filho foi relatado vrias vezes
como um fator fundamental para a deciso de dar
continuidade ou interromper a gravidez.
(Meu parceiro) era louco e bebia bastante. Ento
eu engravidei e tirei (interrompeu a gravidez). Eu
implorei e rezei pra Deus. Eu bati na minha barriga.
Pelo amor de Deus, eu no posso ter essa criana,
eu no posso ter essa criana. Mas eu no contei pra
ele; ele era alcolatra. (47 anos de idade, primeiro
grau incompleto, sem parceiro estvel, quatro filhos, aborto aps o diagnstico de HIV).
A influncia da famlia tambm apareceu como
uma dimenso importante na deciso de realizar
um aborto, freqentemente conectada ausncia
ou falta de apoio por parte do parceiro:
Se eu tivesse uma pessoa que tivesse conversado
comigo, me ajudado, mesmo agora, durante a
minha segunda tentativa de abortar, se eu tivesse
uma pessoa que tivesse dito: Eu vou lhe dar algo,
o que voc precisar, voc pode contar comigo, mas
no, ningum disse isso, nem da minha famlia nem
da dele. A famlia dele disse at agora voc vai ter
que dar um jeito de conciliar filho e trabalho. J
que eu j sabia que tipo de homem eu tinha, ele
nem o enxoval de beb comprou, fui eu quem tive
que comprar, usado, de amigos. (24 anos de idade,
primeiro grau incompleto, parceiro estvel, quatro
filhos, tentativa de aborto mal-sucedida aps diagnstico de HIV).
Alm disso, as mulheres que pensaram em
71
abortar aludiram importante funo desempenhada por suas mes e sogras durante o processo
de deciso. Aparentemente, isso se relaciona
possibilidade de as avs terem que tomar conta
da criana caso a me precisasse trabalhar, se no
pudesse ou quisesse cuidar da criana ou se o pai
abandonasse a famlia. No entanto, os familiares
nem sempre encorajaram o aborto; em alguns
casos, foram contrrios. Uma mulher relatou, por
exemplo, que sua me tentou convenc-la a no
interromper a gravidez aps mltiplas tentativas
mal-sucedidas para abortar, salientando que a
me prometeu at mesmo criar a criana.
A influncia dos servios e dos

profissionais de sade
A deciso de realizar um aborto tambm envolve a participao de servios e profissionais de
sade. As entrevistas destacaram a rejeio dos
profissionais de sade s demandas de sexual e
reprodutiva das mulheres vivendo com HIV e ao
fato de que as mulheres soropositivas engravidam
e decidem realizar um aborto porque no querem ter filhos naquele determinado momento. As
mulheres relataram que os profissionais de sade,
especialmente ginecologistas, apenas enfatizavam
a importncia da preveno gravidez. Diante
das situaes de gravidez, mesmo indesejada, os
profissionais de sade pressupunham que a mulher iria ter a criana, focando exclusivamente na
preveno da transmisso vertical do vrus HIV.
Logo, no se proporcionou s mulheres o apoio
necessrio para que decidissem de maneira consciente e informada se deveriam prosseguir ou interromper suas gestaes.
Por outro lado, as mulheres descreveram diferentes respostas dos profissionais de sade ao
enfrentarem a realidade concreta do processo de
abortamento. Nesses casos, os profissionais pareciam ser mais flexveis. Por exemplo, uma mulher
descreveu como a atitude de um mdico diante
sua tentativa de aborto mudou aps ele descobrir
que ela era soropositiva.
Eu comprei Citotec inseri dois e tomei dois. Eu
senti dor e fui levada s pressas para a maternidade. Eu cheguei l e o mdico me examinou, e a
plula saiu. E a ele disse voc tomou medicamento
para abortar. A ele chamou o servio social, a
polcia, todo mundo A assistente social veio falar
comigo e eu disse a ela, Eu estou com raiva porque
eu tenho HIV e eu j perdi uma beb de quatro meses para a doena. E a ela foi e apagou tudo (sobre
72
o aborto) e o doutor entendeu o meu motivo, porque

se dependesse dele, eu estaria presa at hoje. (24
anos de idade, primeiro grau incompleto, parceiro
estvel, dois filhos, tentativa de aborto mal-sucedida aps o diagnstico de HIV).
As narrativas das mulheres indicam que algumas das atitudes dos profissionais de sade diante
do aborto mudaram aps a descoberta da soropositividade das mulheres. No caso descrito acima, por exemplo, embora o mdico tenha mantido a gravidez, ele no prestou queixa polcia.
Vale a pena salientar que essas atitudes levemente
mais flexveis em relao ao aborto para mulheres
soropositivas no necessariamente levou ao reconhecimento do seu direito de interromper uma
gravidez indesejvel.
Outras circunstncias de vida, includo a

falta de desejo de ter filhos
Para muitas das mulheres entrevistadas, a deciso
de realizar um aborto aps o diagnstico do HIV
estava relacionada ao vrus, mas geralmente tambm estava associada a outras circunstncias de
vida, tais como o desejo de no ter mais filhos.
Eu no ligo se crime. Eu quem ia ficar cheia de
criana pra cuidar, minha filha tinha mais ou menos um ms de idade e eu j tava grvida de novo, o
que isso? Deus me perdoe mas eu no posso ter
mais um filho. muita coisa, tomar remdio, ir ao
mdico, deixar (as crianas) aqui, levar ali, e muitas
outras coisas. Eu me sinto mal por ter trs crianas pequenos, uma delas ainda de colo e uma na
barriga. Ir pro mercado, pro shopping, eu me sinto
mal por isso. Olha pra ela, cheia de filhos e to novinha. (29 anos de idade, ensino mdio completo,
parceiro estvel, trs filhos, aborto antes e depois do
diagnstico de HIV)
Os motivos para realizar um aborto tambm
sofreram influncia do contexto no qual a gravidez
aconteceu, que pode ter sido sob circunstncias
no-planejadas ou inesperadas. Tambm houve
referncias falta de acesso das mulheres
assistncia sade sexual e reprodutiva de qualidade,
que poderia ter lhes ajudado no uso de mtodos
contraceptivos adequados e no envolvimento de
seus parceiros nas prticas contraceptivas.
Eu no queria ter mais filho, mas ele apareceu dez
dias depois do aborto, ns transamos e eu fiquei
grvida de novo, uma depois da outra. Eu tomei
remdio (para abortar)... (44 anos de idade, primeiro grau incompleto, sem parceiro fixo, cinco filhos, aborto antes e depois do diagnstico de HIV).
Para algumas mulheres, a deciso de realizar

um aborto esteve mais relacionada ao desejo
de no querer engravidar naquele momento de
suas vidas e ao desejo de priorizar outras dimenses de suas vidas, como o trabalho ou carreira
profissional.
Eu no queria ter filhos, ento se eles me dessem
um carro, eu no iria aceitar porque no era o carro
que eu queria, era que eu no queria ter filhos. Eu
estava no auge, no auge no meu trabalho e eu no
queria ter filhos. Olhe, Deus me perdoe, mas se eu
pudesse voltar atrs e no ter nenhum (filho), eu
no teria tido nenhum. (21 anos de idade, ensino
mdio completo, sem parceiro fixo, dois filhos, aborto antes e depois do diagnstico de HIV).
Discusso e concluses
Os resultados desse estudo apontam para a relao complexa entre infeco pelo HIV, gravidez indesejada e aborto induzido no Brasil, confirmando resultados de estudos quantitativos anteriores
que sugerem que a deciso de interromper uma
gravidez no influenciada apenas por consideraes relacionados ao HIV.
Aqui, a infeco pelo HIV emergiu como um
aspecto importante do processo de tomada de decises de muitas mulheres no que diz respeito ao
aborto. No entanto, mesmo quando o fato de ser
soropositiva estava claramente relacionado deciso de realizar um aborto, as mulheres sempre
levaram em considerao outras questes, como
a fase da vida em que se encontravam quando engravidaram, a ausncia de parceiros ou a falta de
apoio da famlia.
Embora outros autores considerem que muitos
desses aspectos esto presentes na deciso de realizar um aborto entre mulheres que no vivem
com o HIV23,24,28 ns sugerimos que, no caso das
mulheres vivendo com HIV, tais fatores se tornam
mais relevantes e ganham importncia, visto que
elas enfrentam a possibilidade real de adoecimento ou morte precoce.
Alguns fatores que influenciaram as mulheres
a recorrer ao aborto como, por exemplo, a preocupao em transmitir o HIV a seus filhos ou no
ser capaz de amamentar, tambm foram identificados em outros estudos com mulheres vivendo
com HIV. Mais especificamente, incluram desconforto e medo do uso de medicamento durante a
gravidez; percepes das mulheres sobre o que
significa ser uma boa ou m me no que se
refere ao fato de no amamentao29,30; exposio
da criana a procedimentos que causam dor,

como injees e medicamentos; e preocupaes
relativas sua prpria sade31.
A comparao qualitativa entre mulheres vivendo com HIV e mulheres soronegativas descrita
na introduo desse artigo sugeriu que a iniciao
sexual precoce, o nmero de parceiros sexuais e o
histrico de violncia sexual foram fatores associados tanto infeco pelo HIV quanto ao aborto induzido25,26. Esses resultados coincidem com achados de outros autores que identificaram uma certa
consistncia no comportamento reprodutivo de
mulheres vivendo com HIV, independentemente
de sua situao sorolgico13-16. Outros achados
sugerem que ser soropositiva aparentemente no
altera os padres comportamentais reprodutivos
preexistentes, uma vez que estes so moldados
pelo contexto socioeconmico, cultural e de assistncia sade.
Embora nossos dados estejam de acordo com
essa ideia geral, os resultados tambm apontam
para a importncia de trazer outro ponto de vista
discusso. possvel que entre mulheres em idade
reprodutiva, tanto a infeco pelo HIV quanto o
aborto induzido, esto associados a contextos
similares de vulnerabilidade32. Infeco pelo HIV,
gravidez no-planejada e aborto subsequente so
fatores parcialmente relacionados ausncia de
controle das mulheres sobre seus corpos e sobre
a sexualidade. A falta de controle frequentemente
resulta no no-uso ou no uso incorreto de preservativos e mtodos contraceptivos. Portanto, outros
fatores relevantes para o processo de tomada de
decises reprodutivas, como o acesso limitado a
servios de sade reprodutiva e as desigualdades
social e de gnero, como descrito em um estudo
recente por Orner e colegas6, podem tambm estar associados infeco de HIV.
Caso seja verdade, isso ajuda a reconhecer as
razes pelas quais um diagnstico de HIV no
necessariamente causa mudanas em comportamentos preexistentes. A infeco pelo HIV um
acontecimento que muda radicalmente a vida,
mas as mudanas que introduz nas prticas sexuais e reprodutivas dependem de outros fatores
que variam de mulher para mulher. Nossos resultados ilustram esse ponto. Embora as mulheres
vivendo com HIV que tentaram abortar tenham
relatado que a infeco pelo HIV foi um dos fatores mais importantes para essa deciso, fatores
adicionais como relacionamentos, estabilidade financeira e outras prioridades da vida adquiriram
maior proporo para diferentes mulheres.
73
Compreender as circunstncias complexas que

determinam as prticas sexuais e reprodutivas das
mulheres, especialmente no contexto de infeco
pelo HIV, requer uma abordagem analtica que vai
alm da dimenso individual27. As prticas contraceptivas, a gravidez e o aborto entre mulheres
vivendo com HIV so variveis influenciadas por
mltiplos fatores que agem em diversos nveis,
incluindo o estrutural, o social, o interpessoal e
o individual. Alguns exemplos desses fatores so
as crenas e valores relacionados maternidade
entre mulheres vivendo com HIV, o acesso a servios de sade e o grau de aceitao social de pessoas vivendo com HIV por parte de profissionais
de sade, assim como sua atitude sobre os direitos reprodutivos de mulheres vivendo com HIV,
incluindo o direito de realizar um aborto.
Embora os resultados de nosso estudo chamem a ateno para o potencial papel dos aspectos relativos sade e s limitaes sociais e
financeiras nas decises sobre o aborto, algumas
mulheres vivendo com HIV estudo relataram querer interromper a gravidez simplesmente por no
quererem ser mes ou por que preferiram ter um
filho em uma etapa posterior de sua vida. Essas
perspectivas relembram que a discusso sobre o
direito ao aborto no deveria se basear exclusivamente na compaixo pelas mulheres que passam
por determinadas dificuldades, mas deveria reconhecer este direito sob qualquer circunstncia,
uma vez que se trata de direito humano33.
Pesquisas tem chamado a ateno para o
grande benefcio de servios integrados de HIV/
AIDS e de sade reprodutiva. Servios integrados
proporcionam assistncia gil a mulheres vivendo
com HIV e levam a melhores resultados de sade
reprodutiva e relativa ao HIV34. Nosso achado de
que a infeco pelo HIV e as prticas e decises
reprodutivas compartilham contextos similares
reforam a idia de que os servios de sade deveriam tratar dessas questes em conjunto.
Entre os fatores que contribuem para a vulnerabilidade ao HIV e gravidez indesejada est a
dificuldade que muitos profissionais de sade en-
74
frentam para discutir abertamente sobre os desejos e necessidades sexuais e reprodutivas de mulheres e homens que vivem com o HIV para alm
da mera prescrio de uso do preservativo em todas as relaes sexuais. Isso pode ser resolvido por
meio de intervenes concretas como capacitaes e reestruturao de servios. As capacitaes
devem reforar a ideia dos direitos reprodutivos
e sexuais como base fundamental da assistncia
sade. Os servios devem ser estruturados para
proporcionar um espao onde mulheres e homens
possam ter acesso informao e ao apoio necessrios para a tomada de decises.
Por fim, importante salientar que nossos resultados emergem do contexto especfico do Brasil, onde a preveno e o tratamento para o HIV
so universalmente acessveis. Entretanto, os resultados refletem um contexto em que, em geral,
os servios de assistncia ao HIV no incorporam a
assistncia reprodutiva e sexual e em que o aborto
seguro no acessvel para a grande maioria das
mulheres. Assim, necessrio cautela ao transpor
os resultados desse estudo para outros cenrios.
Independentemente dessa limitao, nossa pesquisa oferece algumas pistas importantes sobre
como a infeco pelo HIV e outros fatores podem
conjuntamente influenciar as decises das mulheres quanto interrupo da gravidez. Ao mesmo tempo, muitas questes ainda ficam abertas,
apontando para a necessidade de novos estudos
sobre a relao entre a infeco pelo HIV, prticas
sexuais e desfechos reprodutivos no Brasil e em
outros lugares do mundo. Pesquisas futuras devem incluir desenhos comparativos que explorem
as intersees entre os diversos contextos e dimenses em torno desses fatores ao longo da vida
das mulheres.
Agradecimentos
Essa pesquisa foi apoiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
(CNPq 22/207 and 57/2008) e pelo Ministrio
da Sade.
Exploring the relationship between induced abortion and HIV infection in Brazil
Referncias
1. United Nations General Assembly. Political declaration
on HIV/AIDS: intensifying our efforts to eliminate HIV/
AIDS. 10 June 2011. At: http://www.unaids.org/en/media/
unaids/contentassets/documents/document/2011/06/
20110610_UN_A-RES-65-277_en.pdf. Accessed 19 January 2011.
2. UNAIDS. Rates of mother-to-child transmission and
the impact of different PMTCT regimens: report of a
consultation organised by the UNAIDS Reference Group
for Estimates, Modelling and Projections, February-March 2005. At: http://www.epidem.org/ Publications/
PMTCT%20report.pdf. Accessed 20 October 2011.
3. Corra S, Petchesky R. Reproductive and sexual rights: a
feminist perspective. In: Sen G, Germain A, Chen LC, editors. Population policies reconsidered: health, empowerment, and rights. Boston: Harvard University Press; 1994.
4. The pregnancy intentions of HIV-positive women:
forwarding the research agenda [conference report].
2010 March 1719; Harvard School of Public Health,
Boston, MA.
5. Avila MB. Sexual and reproductive rights: challenges for
health policies. Cadernos de Sade Pblica 2003;19(suppl
2):S46569.
6. Orner PJ, Bruyn M, Barbosa RM, et al. Access to safe
abortion: building choices for women living with HIV
and AIDS. Journal of the International AIDS Society
2011;14:54.
7. Barbosa RM. Direitos reprodutivos e a transmisso vertical do HIV: 5 anos depois. In: 1th Encontro Paulista de
Preveno e Controle de DST/AIDS. So Paulo: Coordenao Estadual de DST/AIDS; 2009. p.1923. 8. Johnson KB,
Akwara P, Rutstein SO, et al. Fertility preferences and the
need for contraception among women living with HIV:
the basis for a joint action agenda. AIDS 2009;23(suppl
1):S717.
9. Friedman RK, Bastos FI, Leite IC, et al. Pregnancy rates
and predictors in women with HIV/AIDS in Rio de
Janeiro, Southeastern Brazil. Revista de Sade Pblica
2011;45(2):37381.
10. Stephenson JM, Griffioen A. The effect of HIV diagnosis
on reproductive experience. Study group for the Medical
Research Council Collaborative Study of Women with HIV.
AIDS 1996;10(14):168387.
11. Thackway SV, Furner V, Mijch A, et al. Fertility and
reproductive choice in women with HIV-1 infection. AIDS
1997;11(5):663.
12. Van Benthem BH, de Vincenzi I, Delmas MC, et al.

Pregnancies before and after HIV diagnosis in a European
cohort of HIV-infected women. European Study on
the Natural History of HIV Infection in Women. AIDS
2000;14(14):217178.
13. Pivnick A. Loss and regeneration: influences on the reproductive decisions of HIV-positive, drug-using women.
Medical Anthropology 1994;16(1):3962.
14. Kline A, Strickler J, Kempf J, et al. Factors associated with
pregnancy and pregnancy resolution in HIV-seropositive
women. Social Science and Medicine 1995;40(11):1535.
15. Ingram D, Hutchinson SA. Double binds and the reproductive and mothering experiences of HIV-positive
women. Qualitative Health Research 2000;10(1): 11732.
16. Kirshenbaum SB, Hirky AE, Correale J, et al. Throwing
the dice: pregnancy decision-making among HIV-positive women in four US cities. Perspectives on Sexual and
Reproductive Health 2004;36(3):106 13.
17. Brasil. Ministrio da Sade. Departamento Nacional de
DST, Aids e Hepatites Virais. Bol. Epidemiol. Preliminar
AIDS 2010;Ano VII.
18. Fonseca MG, Travassos C, Bastos FI, et al. Distribuio social da AIDS no Brasil, segundo participao no
mercado de trabalho, ocupao e status scio-econmico
dos casos de 1987 a 1998. Cadernos de Sade Pblica
2003;19(5):135163.
19. Barbosa RM. Negociao sexual ou sexo negociado?
Poder, gnero e sexualidade em tempos de Aids. In:
Parker R, Barbosa RM, editors. Sexualidade pelo avesso:
direitos, identidades e poder. So Paulo: Editora 34; 1999.
p.7388.
20. Paiva V, Latorre MR, Gravato N, et al. Sexuality of women
living with HIV in So Paulo. Cadernos de Sade Pblica
2002;18(6):160920.
21. Diniz DE, Medeiros M. Aborto no Brasil: uma pesquisa
domiciliar com a tcnica de urna. Cincia & Sade Coletiva 2010;15(suppl 1):95966.
22. Ministrio da Sade, Brasil. Aborto e sade pblica no
Brasil. 2009.
23. Menezes GMS, Aquino EML. Pesquisa sobre o aborto no
Brasil: avanos e desafios para o campo da sade coletiva. In: Baltar MI, Barbosa RM, editors. Aborto no Brasil e
pases do Cone Sul: panorama da situao e dos estudos
acadmicos. Campinas: Nepo/Unicamp; 2009.
24. Fandes A, Barzelatto J. O drama do aborto. Campinas:
Editora Komedi; 2004.
75

25. Santos NJS, Barbosa RM, Pinho AA, et al. Contextos de vulnerabilidade para o HIV entre mulheres brasileiras. Cadernos
de Sade Pblica 2009;25(suppl. 2): S321S333.
26. Barbosa RM, Pinho A, Santos NJS, et al. Aborto induzido entre mulheres em idade reprodutiva vivendo e no
vivendo com HIV/Aids no Brasil. Cincia & Sade Coletiva
2009;14:795807.
27. Bajos N, Marquet J. Research on HIV sexual risk: social
relations-based approach in a cross-cultural perspective.
Social Science and Medicine 2000;50(11):153346.
28. Olinto MTA, Moreira-Filho DC. Fatores de risco e preditores
para o aborto induzido: estudo de base populacional. Cadernos de Sade Pblica 2006;22(2): 36575.
29. Desclaux A, Msellati P, Walentowitz S. Women, mothers
and HIV care in resource-poor settings. Social Science and
Medicine 2009;69(6):80306.
30. Knauth D. Maternidade sob o signo da Aids: um estudo de

mulheres infectadas. In: Costa AO, editor. Direitos tardios:
sade, sexualidade e reproduo na Amrica Latina. So
Paulo: PRODIR/FCC, Ed.34; 1997. p.3964.
31. Kanniappan S, Jeyapaul MJ, Kalyanwala S. Desire for motherhood: exploring HIV-positive womens desires, intentions
and decision-making in attaining motherhood. AIDS Care
2008;20(6):62530.
32. Mann JM, Tarantola D, Netter YW. A Aids no mundo. Rio de
Janeiro: ABIA; IMS/UERJ, 1993.
33. Berer M. Making abortion a womans right worldwide.
Reproductive Health Matters 2002;19(10):18.
34. Gillespie D, Bradley H, Woldegiorgis M, et al. Integrating
family planning into Ethiopian voluntary testing and counselling programmes. Bulletin of the World Health Organization 2009;57(11):86670.
Rsum
Resumen
Limpact du VIH sur la dcision dinterrompre une

grossesse demeure un sujet sous-tudi au Brsil et
dans le monde. Les moyens techniques pour mettre en
uvre des interventions de prvention et de traitement
du VIH sont largement disponibles au Brsil. Mme
si ce pays a une lgislation restrictive en matire
davortement, les interruptions volontaires de grossesse
y sont frquentes. Cette tude qualitative examine dans
quelle mesure les Brsiliennes sont incites avorter du
fait de leur sropositivit et dans quelle mesure cette
dcision sinscrit dans un contexte plus large de prise de
dcision. Les chercheurs ont interrog 30 femmes qui
vivaient avec le VIH et avaient avort ou tent de le faire.
Beaucoup de ces femmes identifiaient leur sropositivit
comme un aspect important de leur dcision davorter.
Elles avaient aussi tenu compte de questions comme
le stade de la vie o la grossesse stait produite et
labsence de soutien du partenaire et de la famille.
Dans cette population, les pratiques contraceptives,
la grossesse et lavortement sont influencs par de
multiples facteurs qui agissent aux niveaux individuel,
interpersonnel, social et structurel. Nous supposons que
linfection VIH et lavortement sont parfois associs
des contextes similaires de vulnrabilit. Les services
de sant devraient donc aborder ensemble le VIH et les
questions gnsiques, les droits sexuels et gnsiques
servant de base fondamentale aux soins de sant.
l impacto del VIH en la decisin de interrumpir un

embarazo contina siendo un tema poco estudiado a nivel
mundial y especficamente en Brasil, donde los medios
tcnicos para la prevencin del VIH y la implementacin
de intervenciones de tratamiento estn disponibles
de manera extendida. Aunque en Brasil existen leyes
restrictivas referentes al aborto, el aborto inducido ocurre
con frecuencia. En este estudio cualitativo se investiga
hasta qu grado las mujeres brasileas estn motivadas
para buscar servicios de aborto como consecuencia de
tener VIH y hasta qu grado la decisin es parte de un
contexto ms amplio de toma de decisiones sobre la
salud reproductiva. Los investigadores entrevistaron
a 30 mujeres que estaban viviendo con VIH y haban
interrumpido su embarazo o intentando hacerlo. Muchas
mujeres identificaron su estado de VIH como un aspecto
importante de su toma de decisiones respecto al aborto.
Las mujeres tomaron en cuenta asuntos como la etapa de
la vida cuando ocurri el embarazo y la falta de apoyo de
su pareja y familia. Mltiples factores que actan a nivel
estructural, social, interpersonal e individual, influyen
en las prcticas anticonceptivas, el embarazo y el aborto
en esta poblacin. Planteamos como hiptesis que la
infeccin por VIH y el aborto a veces estn asociados con
similares contextos de vulnerabilidad. Por lo tanto, los
servicios de salud deben tratar los asuntos relacionados
con el VIH y la salud reproductiva de manera conjunta, y
los derechos sexuales y reproductivos deben servir como
la base fundamental de los servicios de salud.
76
Alcanando as metas do Programa de Ao do Cairo para a

populao jovem
Shireen J Jejeebhoya, AJ Francis Zavierb, KG Santhyac
a
Associado Senior, Population Council, New Deli, ndia. Contato: sjejeebhoy@popcouncil.org

Oficial de Programas, Population Council, New Deli, ndia
c
Associado II, Population Council, New Deli, ndia
b
Resumo: Alguns dos compromissos assumidos pelas Naes Unidas em acordos internacionais,
particularmente no Programa de Ao do Cairo (1994), aprovado na Conferncia Internacional de
Populao e Desenvolvimento (CIPD) e na resoluo do Comit de Populao e Desenvolvimento da
ONU (UNCPD), com relao aos jovens incluem: garantia do direito educao, com concluso do nvel
secundrio; adiamento do casamento para depois da infncia, assegurando que as decises relacionadas
ao casamento sejam tomadas de maneira livre e plena; exerccio do direito sade, incluindo o acesso
servios acolhedores de aconselhamento e assistncia sade; acesso a informaes relacionadas
promoo da sade, incluindo questes de sade sexual e reprodutiva; garantia de recursos e agentes
de proteo, especialmente para meninas e jovens, promovendo a equidade de gnero; proteo contra
a violncia de gnero; e socializao em ambientes acolhedores. Estes compromissos so cruciais para
a transio bem sucedida para a vida adulta, no que se refere sade sexual e reprodutiva. Este artigo
avalia em que medida esses compromissos foram alcanados, tomando como base estudos disponveis
realizados nos anos 2000s em pases em desenvolvimento. O artigo conclui que, embora algum progresso
tenha sido alcanado em grande parte destes aspectos, os pases em desenvolvimento ainda tem um longo
caminho a percorrer antes que possamos afirmar que esto auxiliando sua populao jovem, no que se
refere sade, a alcanar uma transio de sucesso rumo vida adulta. Reproductive Health Matters
Palavras-chave: adolescentes e jovens, educao, casamento na infncia, equidade de gnero, violncia
de gnero, sade, servios de sade
Em 1994, ano de realizao da Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento (CIPD),
as prioridades mundiais relacionadas populao
e desenvolvimento foram transformadas, enfatizando-se a incluso social, os direitos humanos e
a importncia de se dar ateno s necessidades e
ao desenvolvimento das capacidades dos jovens.
Atualmente, o mundo a maior proporo de populao jovem (entre 10-24 anos) da histria: h,
aproximadamente, 1,8 bilhes de jovens no globo,
que representam 26% da populao mundial atual1. A importncia dessa populao o futuro das
naes largamente reconhecida. Muito j foi dito
sobre o bnus demogrfico e sobre o poder das
populaes jovens para contribuir para o desenvolvimento. Acordos mundiais para garantir uma
transio bem sucedida para a vida adulta tem
sido articulados em tratados internacionais, incluindo a Conveno para a Eliminao de Todas as
Formas de Descriminao contra a Mulher (1979)2,
a Conveno sobre os Direitos da Criana (1989)3,)
o Programa de Ao do Cairo (1994)4, as Metas

de Desenvolvimento do Milnio5, e, mais recentemente, a resoluo da 45 Sesso da Comisso de
Populao e Desenvolvimento das Naes Unidas
(UNCPD) (2012)6, e a Declarao dos Jovens do
Frum Global de Bali (2012)7.
A sntese dos dados disponveis e dos compromissos firmados pelas naes nos acordos e convenes internacionais8, sugere que a transio
bem sucedida para a vida adulta, no que se refere
sade sexual e reprodutiva requer sete atributos: a concretizao do direito educao, alcanando-se, no mnimo, o nvel secundrio; retardamento do casamento para depois da infncia,
garantindo-se o livre direito de escolha do parceiro e do momento do casamento; exerccio do
direito sade, incluindo o acesso servios acolhedores de aconselhamento e assistncia sade;
acesso a informaes relacionadas promoo
da sade, incluindo as questes de sade sexual
e reprodutiva; garantia de recursos e agentes de
77
SJ Jejeebhoy et al. Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 75-88
proteo, especialmente em relao meninas e

jovens, promovendo a equidade de gnero; proteo contra a violncia de gnero; e socializao
em ambientes acolhedores.
O objetivo deste artigo avaliar a extenso da
realizao desses compromissos. Para isso, leva
em considerao os compromissos firmados especificamente no Programa de Ao do Cairo4,
comparando com a situao atual, a partir de
dados extrados de estudos qualitativos e quantitativos sobre sade sexual e reprodutiva de jovens, publicados e no publicados, conduzidos
nos anos 2000s em pases em desenvolvimento na
sia (principalmente na sia Meridional), frica
(incluindo frica subsaariana e o norte da frica)
e Amrica Latina. Quando disponveis, tambm
foram includas evidncias do Sul e Leste Europeu.
Tentou-se incluir o mximo de dados disponveis
em ingls neste perodo, relacionados s situaes
associadas a cada um dos sete aspectos listados
acima e implementao de intervenes direcionadas s necessidades das populaes de adolescentes (10-14 anos) e jovens (15-24 anos). Alm disso, procurou-se ampliar o escopo da pesquisa por
meio do Google scholar e do Popline, da anlise
de documentos divulgados pela Organizao
Mundial da Sade (OMS), o Fundo de Populao
das Naes Unidas (UNFPA), o Fundo das Naes
Unidas para a Criana (UNICEF), o Programa das
Naes Unidas para HIV/AIDS e da leitura de artigos publicados em peridicos essenciais voltados
para a situao da juventude. Utilizou-se ainda os
dados das Pesquisas Nacionais de Demografia e
Sade de vrios pases, obtidos por meio do STATcompiler, uma ferramenta online para banco de
dados. Percebemos que as evidncias disponveis
focam de maneira desproporcional a faixa etria
de 15 a 24 anos e que a faixa de 10 a 14 anos
sub-representada. Infelizmente, dados comparativos entre regies e pases nem sempre esto disponveis, exigindo, em muitos casos, o foco sobre
pases e regies selecionados ou o uso de indicadores compostos, que refletem diferentes dimenses de cada atributo em regies distintas.
O direito educao
A CIPD demanda o direito educao para pessoas jovens at o nvel mdio, especialmente
para as meninas: Alm da realizao do objetivo de educao primria e universal em todos
os pases antes do ano 2015, todos os pases so
instados a assegurar o acesso mais amplo, e o mais
cedo possvel, de meninas e mulheres aos nveis
78
secundrios e superiores da educao (Pargrafo

4.18). Outros pargrafos convocam para a eliminao das desigualdades de gnero no acesso,
permanncia e apoio educao (Pargrafos 7.7c;
11.5). Compromissos similares foram reiterados
pela UNCPD (Pargrafo 21).
Quanto educao universal no nvel primrio,
desde 2009 apenas 87% das crianas dos pases em
desenvolvimento completaram o nvel primrio e
ser pobre e mulher esto entre os fatores determinantes que impedem as crianas de conclurem a
escola primria9. Durante a transio para o ensino mdio produz novas excluses: as taxas de
matrcula efetuadas no perodo de 2007 a 2010
foram de 55% para as meninas e de 65% para
os meninos10. A razo de sexo das matrculas no
ensino mdio melhoraram em muitos cenrios,
incluindo oito pases da sia e frica representados abaixo (Figura 1), mas continua abaixo de um
em muitos pases11. Como resultado, aproximadamente um tero das jovens entre 15 e 24 anos, em
todo o mundo, no completaram o segundo grau
de educao12.
Muitas intervenes foram implementadas
para a promoo da educao de adolescentes do
sexo feminino. Uma avaliao dessas intervenes
demonstrou que, apesar da grande variedade de
estratgias utilizadas, predominam algumas abordagens, que podem ser classificadas em trs categorias: ampliao do acesso das meninas educao formal, reduzindo ou eliminando barreiras
financeiras, atravs de bolsas, financiamentos ou
outras formas de subsdios; mobilizao das comunidades para a defesa do acesso das meninas
educao, para superar barreiras sociais e culturais; e promoo de alternativas educacionais
informais para meninas que abandonaram a escola13. Poucos programas educacionais voltados
para meninas foram avaliados, e menos ainda
tornaram pblicos os seus relatrios de avaliao.
Sendo assim, embora promissoras, a maior parte
dessas estratgias permanece no comprovada.
Essa avaliao13 recomenda que a oferta de vagas
na educao formal deve ser significantemente
expandida; os recursos financeiros devem ser cuidadosamente direcionados de maneira a auxiliar
meninas que dependem dos mesmos para frequentar a escola; e a educao no formal para
meninas deve ser o foco de abordagens complementares, que oferecem s jovens adolescentes a
oportunidade de serem novamente inseridas no
sistema formal de educao.
Figura 1: Razo de sexo de matrculas no nvel secundrioa11
1.2
1990
1.0
200810
0.8
Indonsia
Nigria
0.6
Bangladesh
Paquisto
0.4
ndia
Niger
Guin
0.2
Chade
a 1,0 = nmero igual de matrculas de meninos e meninas
Eliminar o casamento na infncia

A CIPD recomenda que os governos devem cumprir rigorosamente leis que assegurem que o casamento s se d com o pleno e livre consentimento dos cnjuges futuros. Alm disso, os governos
devem cumprir rigorosamente leis concernentes
idade mnima legal de consentimento e idade
mnima legal para o casamento e aumentar, onde
necessrio, essa idade mnima para casamento.

(Pargrafos 4.21, 5.5, 6.11). Recomendaes similares foram reiteradas pela UNCPD (Pargrafo
9). Deve-se esclarecer que o casamento precoce,
como sugerido na Conveno dos Direitos das
Crianas (CDC), refere-se ao casamento daqueles
que ainda no atingiram a maioridade legal, isto
, 18 anos (exceto se na lei vigente a maioridade
Figura 2: Proporo de mulheres de 20 a 24 anos que j estavam casadas entre os 15 e 18 anos,

1996-201014
50
47
45
39
40
Proporo
35
30
24
25
18
20
15
13
18
12
11
10
5
0
frica
Subsaariana
2
Nordeste da frica
(excluindo o Saara)
sia
(excluindo o
Sudeste Asitico)
Casada aos 15 anos
0
Sul da sia
Sul da Europa e
Europa Oriental
Amrica Latina e
Caribe
Casada aos 18 anos
79
atingida mais cedo). So lentos os progressos

para atingir esse objetivo e as variaes regionais
so amplas. Entre os pases em desenvolvimento
(com exceo da China), 35% das mulheres entre
20 e 24 anos casam antes dos 18 anos e 12% antes
dos 15 anos. O casamento precoce mais comum
no sul da sia (Figura 2), onde quase a metade
de todas as mulheres jovens casam antes dos 18
anos e aproximadamente um quinto antes dos 15
anos. Na frica Subsaariana a situao ligeiramente melhor.
O casamento precoce mais raro no norte da
frica, mas ainda no foi eliminado no Sudeste
Asitico, na Oceania nem na Amrica Latina e no
Caribe14. A tendncia observada dos anos 90 at
os recentes anos 00 que se alcance menos de
1% na reduo anual dos casamentos precoces.
Se essa tendncia no for alterada nos prximos
cinco anos, a proporo de jovens com at 18 anos
casadas cair, no mximo, at 40% no Sudeste da
sia e 30% na frica Subsaariana.
O casamento precoce anda lado a lado com a
excluso das pessoas jovens do processo de deciso sobre quando e com quem casar15,16.
Eu queria estudar, mas meus pais estavam
determinados a me casar Eu tentei fugir, mas
minha me disse que ela ia me matar se eu no
casasse com ele (Etipia, casada ao 13 anos)
Vou perguntar o que pra elas? No tem nada
mais que perguntar. Ela s soube que estava casando quando a guirlanda foi posta no seu pescoo
(ndia, me de uma menina casada aos 16 anos)16
Mas h modelos de intervenes bem sucedidas.

Uma reviso sistemtica realizada em 2011, analisou 23 avaliaes de programas implementados
em pases em desenvolvimento para a preveno
do casamento precoce, listando cinco estratgias
que alcanaram sucesso de moderado a alto para
retardar o casamento entre as jovens: empoderamento das meninas com redes de apoio, informao e capacitao; educao e mobilizao de pais
e membros da comunidade; ampliao do acesso
e melhoria da qualidade da educao formal para
meninas; oferta de apoio e incentivos econmicos
para as meninas e suas famlias; e promoo de
mudanas no contexto poltico e jurdico17. Essa
anlise sugere que aqueles programas que incentivaram a rede de apoio, informao e capacitao
para meninas, combinados com a mobilizao da
comunidade, estiveram mais consistente e fortemente associados ao adiamento do casamento
em intervalos de tempo relativamente curtos17,18.
Essas estratgias promissoras precisam ser implementadas em maior escala e em mais pases.
O direito sade
A CIPD defende o direito dos jovens sade:
promover, ao mximo, a sade, o bem estar e
o potencial de todas as crianas, adolescentes e
jovens (Pargrafo 6.7(a)); atendendo as necessidades especiais de adolescentes e jovens (...) de
acesso a servios de sade, aconselhamento e de
sade reprodutiva de alta qualidade (Pargrafo
6.7(b)); e assegurando que programas e atitudes
Figura 3: Tendncias na taxa de fecundidade (por 1000) mulheres, entre 15 e 19 anos, 1970 a 20151
160
Mundo
140
frica Subsaariana
Nordeste da frica (excluindo o Saara)
120
sia (excluindo o Sudeste Asitico)
100
Sul da sia
80
Europa
60
Amrica Latina e Caribe

Amrica do Norte
40
Oceania
20
0
197075
80
197580
198085
198590
199095
199500
200005
200510
201015
de prestadores de assistncia sade no restrinjam o acesso de adolescentes a servios apropriados (...) esses servios devem salvaguardar
os direitos do adolescente privacidade, confidencialidade, ao respeito e ao consentimento
esclarecido (Pargrafo 7.45). O UNCPD tambm
demanda ateno especial para a promoo da
sade sexual e reprodutiva e sade mental...e
medidas preventivas para doenas sexualmente
transmissveis (Pargrafo 23).
Embora os jovens sejam atualmente mais
saudveis do que as geraes anteriores, ainda
persistem algumas condies que infligem uma
elevada carga de doenas a essa populao. Entre
estas, destacam-se os riscos e as doenas sexuais
e reprodutivas. Em muitos contextos, crianas esto dando luz a crianas: 20% das mulheres entre 20 e 24 anos nos pases em desenvolvimento
(com excluso da China) e 28% nos pases da frica
Subsaariana engravidaram antes de completar 18
anos10. A gravidez precoce acompanhada da maternidade precoce: entre os 15 e 24 anos, 17% das
mulheres jovens casadas na frica Subsaariana,
13% no Sudeste da sia e 10% na Amrica Latina
prometer gravemente as opes de vida e sade

de jovens mulheres, produzindo, no longo prazo,
impactos adversos na sua qualidade de vida e na
de seus filhos.
Relaes sexuais precoces e desprotegidas so
recorrentes na vida sexual dos jovens. Para alm
do casamento precoce e da iniciao sexual no
contexto conjugal, tambm se constata a iniciao
sexual precoce antes do casamento. De maneira
geral, homens jovens, entre 15 e 24 anos, relataram relaes sexuais pr-maritais, sendo 15% no
Sudeste da sia e indo 62% na Amrica Latina e no
Caribe. Entre as mulheres jovens, essa proporo
foi de 2-3% na sia (incluindo o Sudeste asitico)
at 37%, na frica Subsaariana. (Tabela 1) Evidncias nacionais disponveis (em 77 pases para
mulheres jovens e em 48 para homens jovens)
sugerem, alm disso, que, nos pases em desenvolvimento, pelo menos 11% das jovens e 5% dos
jovens entre 15 e 19 anos iniciaram a vida sexual
antes de completarem 12 anos. Na frica Subsaariana essas propores so 15% e 10%, respectivamente10. Ao mesmo tempo, relaes sexuais
com mltiplos parceiros foram relatadas por uma
Tabela 1. Proporo de todos os homens e mulheres entre 15 e 24 anos que tiveram relaes
sexuais antes do casamento, que tiveram mltiplos parceiros e que usaram camisinha na ltima
relao sexual (trs diferentes bancos de dados)
Regies
Sexo antes do casamento

2000-200720,21
Mltiplos parceiros
(casados e no casados)
2003-201114
Camisinha na ltima
relao sexual (casados e
no casados), 1996-201114
Homens jovens Mulheres jovens
frica Subsaariana
44 (29)
37 (32)
9.9 (27)
2.2 (28)
36 (30)
12 (33)
sia (excluindo o sul

da sia)
17 (8)
2 (10)
5.9 (8)
0.1 (1)
20 (4)
5 (9)
Sudeste Asitico
15 (2)
3 (2)
1.7 (2)
0.1 (2)
15 (2)
6 (2)
Europa e Sul da
Europa
55 (3)
27 (3)
15.6 (3)
2.8 (3)
62 (3)
39 (3)
Amrica Latina e
Caribe
62 (4)
34 (8)
22.3 (2)
4.9 (4)
50 (5)
17 (9)
Nota: O nmeros entre parntesis representam o nmero de pases
e no Caribe j haviam tido trs ou mais filhos14.

As taxas de fecundidade na faixa de 15 a 19 anos
esto em declnio, mas de forma lenta (Figura 3).
As taxas de 2012 continuam mais altas da frica
Subsaariana e ligeiramente menores no Sudeste
da sia, em comparao com as taxas mundiais
de 1970-751. A maternidade precoce pode com-
grande proporo dos homens jovens, variando de

2% no Sudeste da sia at 22% na Amrica Latina
e Caribe. FIGURA 3.
O uso da camisinha tambm tende a ser inconsistente, a proporo de jovens que declararam ter
usado camisinha na ultima relao sexual variou,
entre os homens, de 15% no Sudeste Asitico at
81
62% no Leste e Sul da Europa. Entre as mulheres,

a variao foi de 5% a 39%, respectivamente, nas
mesmas regies14. Embora o uso da camisinha
permanea limitado e inconsistente, h evidncias de aumento do uso: dados de 18 pases da
frica Subsaariana apontam um aumento mdio
de 1,4% anuais no uso de camisinha por mulheres
jovens e solteiras, no perodo de 1993 a 200119.
Alm disso, relaes sexuais no consensuais,
isto , aquelas que so fruto do uso da forca fsica,
de ameaas, farsas, chantagem ou uso de drogas,
so vivenciadas por mulheres jovens em inmeros
contextos, com uma variao que vai menos de 5%
at mais de 20%22.
O acesso servios de sade reprodutiva para
jovens - principalmente aqueles ligados gravidez,
contracepo, abortos e tratamento de infeces
- limitado. No conjunto dos pases analisados
(excluindo-se a China), apenas 55% das mulheres
jovens que tiveram filhos na adolescncia reportaram terem sido assistidas por profissionais
competentes durante o parto. frica Subsaariana,
essa proporo foi de 48% e no Sudeste da sia,
de 44%19. Apesar da primeira gravidez entre
mulheres jovens ser a mais arriscada, no h
evidncias de que as adolescentes tenham maior
acesso assistncia qualificada e adequada, quando comparadas s mulheres mais velhas que j
engravidaram vrias vezes.
Ainda alta a demanda no satisfeita por contracepo entre as mulheres casadas de 15 a 24

anos14. A Figura 4 mostra como os servios de
planejamento reprodutivo falharam com mulheres jovens e casadas em comparao com mulheres entre 30 e 39 anos. Alm disso, em 41 pases
para os quais h dados disponveis para, pelo
menos, dois perodos de tempo (antes de 2000,
2001-2005 e de 2006 em diante), a proporo de
mulheres jovens que declararam necessidades
no satisfeitas de contracepo, caiu muito modestamente, de 27% para 21% em um perodo de
15 anos. No perodo mais recente, um quarto das
mulheres jovens da frica Subsaariana, mais de
um quinto no Sudeste Asitico e Amrica Latina &
Caribe e aproximadamente um sexto no resto da
sia, declararam algum tipo de necessidade contraceptiva no satisfeita14.
Pessoas jovens e solteiras enfrentam obstculos considerveis para o acesso a camisinhas ou
outros insumos contraceptivos. As razes principais para isso so a ausncia de informaes sobre
onde obt-los ou como us-los e o constrangimento de procurar contracepo em estabelecimentos
comerciais ou unidades de sade. Eles fazem
muitas perguntas23. H tambm o receio de que
os profissionais de sade sejam hostis, pouco compreensivos e que possam revelar sua intimidade a
outras pessoas24. Em alguns casos, jovens solteiros
Figura 4 Proporo de mulheres casadas entre 15 e 24 anos e entre 30 e 39 anos, com necessidades
contraceptivas no atendidas, 1995-201014a
30
26
25
25
23
18
Proporo
20
15
15
10
9 10
12
11
12
8
05
0
frica
Norte da frica
Subsaariana (36) (excluindo o Sudo)
(2)
1524
sia (excluindo
o Sul da sia)
(13)
Sul da sia
(5)
Leste e Sul da
Europa (3)
3039
a Os nmeros entre parntesis representam o nmero de pases para os quais haviam dados disponveis.
82
Amrica Latina
e Caribe (12)
Figura 5 - Prevalncia do HIV entre jovens de 15-24 anos, 2001-201026

3.5
3.3
3.0
2.7
Proporo
2.5
2.0
1.5
1.1
1.3
1.0
0.5
0.1 0.2
0.1 0.1
0.1 0.1
0.2 0.2
Oriente Mdio e
Norte da frica
sia
Sul da sia
Amrica Larita
e Caribe
0
frica
frica
Subsaariana
Homem
so praticamente excludos dos servios de sade,

independentemente da poltica adotada21,25.
O sexo desprotegido, portanto, comum. Estima-se que, mundialmente, 3,2 milhes de mulheres e 1,7 milhes de homens entre 15 e 24 anos
viviam com o HIV em 2009, sendo a maior prevalncia na frica (Figura 5)16. A disparidade entre
os sexos deve-se ao fato de que as mulheres jovens
tendem a estabelecer relaes com homens mais
velhos, que j tiveram mais parceiras e um maior
tempo de exposio infeco, que favorece
a transmisso do vrus para mais mulheres jovens14,27. Embora no haja estimativas globais sobre a prevalncia de DSTs desagregada por idade,
sabe-se que, em 2005, a incidncia mundial de
DSTs entre adultos foi de 448,3 milhes de casos
de clamdia, gonorria, sfilis e trichomonas vaginalis. Esse nmero aumentou para 498.9 milhes
em 2008, o que pode ser parcialmente atribudo
ao nmero crescente de jovens que se tornam
sexualmente ativos a cada ano28.
Altas taxas de gravidez indesejada e abortos
tambm so observadas entre a juventude. A cada
ano, aproximadamente 22 milhes de mulheres
no mundo fizeram abortos inseguros29, sendo
que quase todos aconteceram em pases em desenvolvimento. Estima-se que 41% destes casos
aconteceram entre mulheres de 15 e 24 anos, mas
na frica a proporo de jovens de, aproximada-
Mulher
mente, metade do total30. Muitas sofreram consequncias negativas tanto sociais quanto de sade
desde hemorragia, spsis e outras comorbidades
de risco, fruto de complicaes do aborto inseguro30, at excluso social, interrupo dos estudos
e casamento precoce, forado aps a gravidez na
juventude.
Devido gravidez precoce, ao tratamento inadequado durante a gravidez e acesso restrito ao
aborto seguro, a mortalidade materna custa a vida
de aproximadamente 500.000 adolescentes a cada
ano. De fato, adolescentes entre 15 e 19 anos contribuem com 11% de todos os nascimentos mundiais e so responsveis por 14% da mortalidade materna31. O risco estimado de mortalidade maior
entre adolescentes do que de mulheres entre 20
e 24 anos (408 versus 319 mortes a cada 100 mil
nascidos vivos)32. Adolescentes tambm so mais
propensas a dar luz a crianas desnutridas e,
entre elas, so maiores as taxas de mortalidade
infantil e neonatal.
A necessidade de superar as graves barreiras na
oferta de servios de sade reconhecida mundialmente e diversos pases em desenvolvimento
buscam super-las por meio de intervenes especficas para jovens. Uma reviso sistemtica de
dados referentes avaliaes em 16 pases12 na
frica, trs na sia e um na Amrica Latina) salientou a efetividade de intervenes que focaram
83
em trs componentes. Primeiramente, profissionais de sade foram treinados e orientados sobre

as necessidades dos jovens de ambos os sexos e, a
partir da, ofereceu-se aconselhamento e aes de
comunicao para esta populao, junto com uma
assistncia acolhedora. Segundo, unidades de
sade voltadas para os jovens, acolhedoras, com
garantia de qualidade e confidencialidade. Terceiro, atividades foram implementadas para gerar
demanda e apoio aos servios no nvel da comunidade, o que ampliou a visibilidade das aes
entre os jovens33. Ao mesmo tempo, aes correlatas foram valorizadas, como a disseminao
de informaes precisas, fcil acesso a mtodos
contraceptivos, visitas domiciliares para os mais
vulnerveis, estmulo a normas sociais favorveis
ao fortalecimento das habilidades dos jovens,
envolvendo tambm os homens e meninos34. At
o momento, entretanto, na maioria dos pases, os
programas e servios voltados aos jovens ainda
no alcanaram essas condies.
Promoo de educao sobre sexualidade e

reproduo
Vrios pases comprometeram-se a assegurar que
adolescentes de ambos os sexos tenham acesso a
informaes sobre sade sexual e reprodutiva, adequadas a sua idade. Em pelo menos sete pargrafos (7.8, 7.37, 7.41, 7.46, 8.24, 8.31, 11.9), a CIPD
reala a necessidade de programas de educao
sexual sensveis e apropriados aos jovens. Recomenda que servios integrais de educao sexual
para jovens devem ser apoiados (Pargrafo 7.37);
informaes devem ser disponibilizadas aos
adolescente para facilitar o entendimento sobre
a sua sexualidade e para proteg-los da gravidez
indesejada e doenas sexualmente transmissveis
(Pargrafo 7.41) e para ser mais efetiva, a educao sobre questes populacionais devem comear
na escola primria (Pargrafo 11.9).
Mas, os pases esto longe de atingir esses objetivos. Apesar dos jovens terem sede de informaes, continuam desinformados sobre os processos
reprodutivos, sobre a preveno da gravidez e sobre as dinmicas das relaes amorosas e conjugais, entre muitas outras questes. Alm disso, a
informao que lhes oferecida, tende a estar associada a julgamentos de valor que desrespeitam
seus direitos e, invariavelmente, so insensveis ao
gnero e s evidncias. Nos pases em desenvolvimento, o conhecimento amplo sobre HIV (definido
como o conhecimento de duas formas de preveno e a capacidade de trs concepes errneas so84
bre o tema) limitado, sendo dominado por apenas 24% das mulheres e 36% dos homens entre 15
e 24 anos, muito abaixo da meta global de alcanar
95% da populao at 2010. Regionalmente, o grau
de conscientizao mais baixo no norte da frica
(9% entre mulheres e 16% entre homens) e mais
elevado na Amrica Latina & Caribe, 44% e 48%,
respectivamente26. O conhecimento sobre gravidez
e contracepo tambm limitado - na ndia, por
exemplo, apenas dois a cada cinco mulheres e homens entre 15 e 24 anos sabiam que uma mulher
poderia engravidar na sua primeira relao sexual;
apenas trs entre dez meninas sabiam que a camisinha masculina s pode se usada uma vez21.
Apesar de todas as evidncias aqui apresentadas sobre os limites da oferta de informaes sobre questes sexuais e reprodutivas, ainda h um
debate global sobre a pertinncia de se promover
ou no a educao sexual e muitos equvocos sobre os objetivos e os contedos dessa educao.
A literatura considera que o contedo da maioria
dos programas de educao sexual adequado
idade do pblico alvo. Quanto efetividade, as
evidncias so conclusivas em duas vertentes: (a)
programas que estimulam apenas a abstinncia
sexual so ineficazes e reter informaes sobre
mtodos contraceptivos e camisinhas, na prtica,
expe os jovens a riscos ainda maiores de contrair
infeces sexualmente transmissveis e gravidez
indesejada; e (b) programas abrangentes no apenas reduzem a desinformao, como tambm ampliam a habilidade dos jovens para tomar decises
informadas, incluindo o adiamento da primeira
relao sexual, a deciso de ter poucos parceiros
sexuais e o uso de mtodos contraceptivos e/ou da
camisinha. Nesses casos, estudos concluram que
o comportamento sexual de risco foi reduzido entre 25% a 33%. No h nem um nico estudo que
tenha encontrado evidncias de que oferecer educao sexual a jovens aumenta o comportamento
de risco35,36. Ao mesmo tempo, os jovens reiteraram
sua preferncia por uma educao que lhes traga
conscincia sobre seu direito sade, ou seja, que
se d em um contexto ausente de julgamentos de
valores, que seja sensvel s diferenas de gnero,
especfica e apropriada faixa etria, contextualizada e tolerante s diferenas7. Em resumo, tanto
a teoria baseada em evidncias quanto os apelos
dos prprios jovens so favorveis promoo da
educao sexual, uma necessidade e um direito
que continuam a ser negados a muitos jovens em
boa parte do mundo.
Agenciamento, direitos e equidade de

gnero
A CIPD defendeu energicamente a ateno especial
ao desenvolvimento das habilidades pessoais das
meninas como um modo de responder aos papis
tradicionais e aos esteretipos de gnero, apontando a ligao entre o agenciamento das jovens
e sua capacidade de reivindicar direitos. Defende,
ainda, a criao de programas apropriados
para a educao e o aconselhamento de adolescentes sobre igualdade de gnero, violncia contra
adolescentes, comportamento sexual responsvel,
prticas responsveis de planejamento reprodutivo, vida familiar Tais programas devem fazer
um esforo consciente ciente para fortalecer valores sociais e culturais positivos (Pargrafo 7.47).
Tambm prope mudanas nas normas relativas
masculinidade, por meio de uma educao de
homens jovens que respeitem a autodeterminao das mulheres e compartilhem com elas as responsabilidades da sexualidade e da reproduo
(Pargrafo 7.41)
Em muitos pases em desenvolvimentos,
porm, a realidade diferente, com a persistncia de desigualdades de gnero e limitado poder
social entre mulheres jovens. Quando comparadas
aos meninos, as redes de amigos das adolescentes
limitada: em Addis Abeba, na Etipia, por exemplo, os meninos declararam ter em mdia cinco
amigos, enquanto as meninas declararam ter apenas trs. Em KwaZulu-Natal, na frica do Sul, 76%
dos meninos e 48% das meninas declararam ter
muitos amigos. Na ndia, os meninos relataram
ter cinco ou mais amigos com quem podem discutir questes pessoais em uma proporo duas
vezes maior do que as meninas37,21. Em muitos
locais, so poucas as meninas com acesso a um
ambiente social seguro fora de suas casa e escolas,
onde podem fazer amigos e fortalecer sua rede
social. Nas favelas de Nairbi, por exemplo, dois
teros dos meninos, e apenas um tero das meninas, afirmaram possuir um ambiente seguro para
encontrar com amigos do mesmo sexo37. No alto
Egito rural, a escola a nica atividade social no
familiar permitida s meninas37. Na ndia rural, do
mesmo modo, as meninas raramente encontram
seus amigos fora de suas casas ou da escola. Os
meninos, ao contrrio, declararam ter vrias oportunidades de socializar com seus colegas23.
Do mesmo modo, em diversas regies, as meninas e mulheres no tem controle sobre suas
prprias vidas. Apenas 11% das mulheres casadas
entre 15 e 24 anos na frica Subsaariana, 35% no

Sudeste da sia e cerca de metade no restante
da sia, por exemplo, relataram ter autonomia
na tomada de decises sobre assistncia sade,
grandes compras domsticas, aquisio de produtos domsticos cotidianos ou visitas a familiares14.
Em vrios pases, as meninas no tem poder de
negociao para recusar avanos sexuais indesejados ou de risco22, e muitas apresentam limites
na auto-estima e na confiana necessria para se
manifestarem ou confrontarem algum de quem
discordam.
As desigualdades de gnero na educao so reconhecidas e so expressa at pelas adolescentes
muito jovens. Como observou uma garota de 12
anos na Guatemala: Eles dizem que s os meninos devem [estudar], porque eles so mais inteligentes. Algumas pessoas dizem pro meu pai: No
deixe ela estudar porque voc s vai desperdiar
seu dinheiro e ela vai casar e no vai terminar a
escola 37. E um menino de 10 anos na ndia rural
acreditava que mais importante que os meninos
terminem a escola do que as meninas, porque os
meninos precisam trabalhar e as meninas, no23.
Um reviso da literatura baseada em evidncias sobre o comportamento sexual de risco entre
adolescente38, identificou vrios programas com
caractersticas semelhantes, incluindo a garantia
de espaos sociais seguros, alm da casa e da escola, redes de amigos, mentores e figuras de referncia, educao baseada no desenvolvimento de
competncias para a vida, atividades para a construo de autonomia, informaes sobre servios
e direitos sociais, econmicos e de sade, educao financeira e voltada para a poupana, planos
de autoproteo e informaes sobre recursos comunitrios disponveis, caso necessrio. Na frica
do Sul, as meninas que participaram de programas
com essas caractersticas, realizaram um plano de
poupana, exibiram uma boa auto-estima e confiana na sua capacidade de obter preservativos,
alm de se verificar maior incluso social em suas
comunidades37. Na Etipia, igualmente, um programa para meninas apontou melhorias nas redes de amizades, na frequncia escolar, na idade
poca do casamento, no conhecimento sobre
sade reprodutiva e uso de mtodos contraceptivos39. Programas para meninos e homens jovens
demonstraram xito, alm disso, em proporcionar
aos participantes a adoo de normas igualitrias
de gnero, reduzindo simultaneamente a ocorrncia de sintomas indicadores de doenas sexualmente transmissveis40.
85
Proteo contra violncia de gnero

A CIPD convoca os pases a protegerem os jovens,
especialmente mulheres, contra a violncia, recomendando que os governos tomem medidas
efetivas para enfrentar o abuso de crianas, adolescente e jovens (Pargrafo 6.9). A resoluo da
UNCPD, da mesma maneira, recomenda a aprovao e implementao de legislao que proteja
todos os adolescentes e jovens de todas as formas de violncia, incluindo a violncia de gnero
e a violncia sexual...e a promoo de servios
sociais e de sade, incluindo sade sexual e reprodutiva, alm da implementao de mecanismos para o recebimento de queixas e denncias,
para a reparao das violaes de seus direitos
humanos. (Pargrafo 12)
Os dados sugerem que a violncia contra jovens
assume diversas formas. Muitos cresceram testemunhando seus pais agredindo suas mes, muitos
foram as prprias vitimas de violncia parental
que so fatores determinantes para a perpetrao
e submisso violncia em relacionamentos ntimas na vida adulta41. A violncia contra mulheres
jovens perpetrada principalmente por seus
maridos e parceiros. Em Uganda, por exemplo,
mais da metade das mulheres casadas entre 15 e
24 anos e de um tero at a metade das mulheres
no Zimbbue, Tanznia, ndia e Bangladesh, declararam j terem sido vitimas de violncia dentro
do casamento42-46.
Mulheres solteiras com vida sexual ativa tambm relataram encontros sexuais forados. A
anlise dos dados do DHS encontrou que a primeira experincia sexual foi no consensual
para aproximadamente 2% das mulheres jovens
no Azerbaijo e 64% na Republica Democrtica
do Congo47. Estudos realizados em Gana, Malaui,
Uganda e ndia verificaram que para cerca de um
quinto das jovens de 15 a 19 anos, sexualmente
ativas, a primeira experincia sexual aconteceu
por coao ou insistncia de seus parceiros24-48.
As respostas mais comuns foram:
Depois de ele me forar [a fazer sexo], ele mandou
um amiga minha [falar comigo]... Minha amiga
me convenceu que eram assim que as coisas aconteciam com todas as meninas e que eu devia me
acostumar. Ento eu perdoei o garoto e voltei com
ele. (Uganda, 15 anos) 24
Eu fui l. Ele estava sozinho. Ele fechou a porta;
ele me ameaou dizendo que no poderia se casar
comigo se eu continuasse me comportando assim.
86
Ele me bateu quando eu tentei fugir. (ndia, 19

anos)48.
A anlise dos dados sobre intervenes para reduzir a violncia contra meninas e adolescentes48
demonstra que os programas de preveno da violncia so geralmente implementados no contexto
de programas voltados para o desenvolvimento de
competncias pessoais, da criao de ambientes
seguros para meninas e da mudana nas noes
de masculinidade entre meninos e homens jovens. A anlise aponta que esses programas foram
bem sucedidos ao fortalecer as meninas, ao desenvolverem as habilidades de comunicao e as
atitudes igualitrias quanto ao gnero, mas o declnio das atitudes violentas por parte do parceiro
s foi observado em estudos que tambm focaram
no fortalecimento financeiro, na sade sexual e na
solidariedade50,51 e/ou com a participao de meninos e homens52.
Assegurando aos jovens o direito de serem

cuidados, orientados e apoiados
Aps a identificao de obstculos, a CIPD recomendou a implementao de programas que sensibilizem aqueles que se encontram na posio
de oferecer orientao a adolescentes sobre sade
sexual e comportamento reprodutivo, especialmente familiares e parentes, mas tambm comunidades, instituies religiosas, escolas, os meios
de comunicao de massa e grupos de amigos
(Pargrafo 7.48). Tambm foi realada a necessidade de promover interaes entre os pais e a
criana, demandando a conscientizao dos pais,
com o objetivo de melhorar a interao com seus
filhos, dando-lhes a oportunidade de cumprirem
com seus deveres educativos para apoiar o processo de amadurecimento de seus filhos, especialmente nas reas de comportamento sexual e
sade reprodutiva (Pargrafo 7.48)
Em muitos pases, o ambiente est longe de
atender s necessidade dos jovens e tampouco o
relacionamento entre pais e filhos e entre adolescentes e seus professores ou mentores so caracterizados pelo respeito e pela comunicao fcil53.
Os dados disponveis demonstram que raramente
os pais municiam seus filhos com informaes ou
orientaes sobre questes sexuais ou reprodutivas. Em Burquina Faso, por exemplo, menos de
dois quintos das meninas e um dcimo dos meninos j conversaram esses assuntos com seus pais24.
Na ndia, menos de 1% dos jovens j discutiram
processos reprodutivos com um dos pais21. Meni-
nos de Gana relataram: Algumas pessoas perguntam aos seus colegas sobre sexo porque quando
perguntam aos seus pais, ele podem pensar que
eles [crianas] querem fazer essas coisas. Os pais
pensam que eles so maldosos, ento eles perguntam aos seus colegas. Uma me em Burquina
Faro afirmou: As crianas tem medo de conversar
comigo sobre esses assuntos24. Uma me na ndia
disse: Uma pessoa no deve conversar sobre esses
assuntos com os filhos de outra [pessoa]; a pessoa
tem que deixar eles aprenderam sobre essas coisas
depois que eles se casarem54. Constrangimento,
tradies, percepo errnea de que o dilogo sobre esses temas ir encorajar atividade sexual e
habilidades de comunicao limitadas inibem os
adultos a proporcionarem aos jovens um ambiente de apoio e confiana.
Intervenes voltadas para os pais so escassas.
Entretanto, uma vez que os pais desempenham
um papel fundamental e uma vez que existem
dados que comprovam que os jovens desejam
conversar sobre essas questes, so necessrias
atividades que propiciem aos pais as informaes,
habilidades e recursos para isso, principalmente
sobre desenvolvimento normal de adolescentes, sexualidade, uso de substncias, habilidades
de comunicao e sobre os recursos locais disponveis. 53 Estmulos para a criao e implementao de intervenes apropriadas em diversos
contextos culturais so extremamente necessrias.
Avanando
Os avanos em direo ao cumprimento dos
compromissos assumidos tem sido lentos, mas
h sinais encorajadores. H, hoje, um maior
comprometimento poltico e mais programas
de investimento voltados para jovens do que em
1994, por exemplo. Muitos pases reconheceram
a importncia de se avanar na rea da sade
sexual e reprodutiva, reconhecendo a conexo
entre o desenvolvimento da juventude e o futuro
das naes. A 45 sesso da Comisso de Populao e Desenvolvimento das Naes Unidas,
realizada em 2012, reafirmou os compromissos
globais feitos na CIPD e destacou a sade sexual
e reprodutiva de jovens na agenda global. Alm
disso, a gerao atual de jovens seguramente
mais saudvel, melhor instruda, mais exposta

a novas ideias, melhor informada sobre direitos
e melhor preparada para participar do mundo
em crescente globalizao. Em terceiro lugar, h
exemplos promissores de intervenes para fortalecer adolescentes, construindo a igualdade de
gnero e eliminando os obstculos promoo
da sade. Finalmente, e talvez mais significativo,
os jovens esto fortalecendo a si mesmos e lideranas da juventude esto desempenhando um
papel importante na definio da agenda mundial para jovens. No Frum Global da Juventude da
CIPD+15, realizado em Bali, em 2012, os jovens
reafirmaram essa agenda, destacando os direitos
sexuais e reprodutivos e a incluso dos mais marginalizados. A Declarao deste Frum colocou
os jovens e seus direitos no centro do desenvolvimento, reforando os elementos para a transio
bem sucedida da adolescncia vida adulta, discutidos nesse artigo. Exigiu, alm disso, a participao contnua e significativa da juventude na
formulao e implementao de polticas e programas fundamentados na proteo de seus direitos. As metas do Programa de Ao da CIPD para
os jovens continuam sendo um roteiro vlido em
2013, assim com era em 1994. O alcance dessas
metas exige a convico de que investir nos jovens a chave para o desenvolvimento mundial
e a crena de que essa a coisa certa a fazer.
Agradecimentos
Esse artigo a verso adaptada da apresentao feita na 45 Reunio da Comisso de Populao e Desenvolvimento, realizada em Nova
York, em 2012. Agradecemos as contribuies
e o apoio de todos. Rajib Acharya, Ann Biddlecom, Ann Blanc, Judith Bruce, Diane Rubino,
Cheryl Sawyer e Iqbal Shah fizeram comentrios
esclarecedores em verses anteriores. MA Jose,
Komal Saxena e Shilpi Rampalv forneceram um
enorme apoio durante as pesquisas. Tambm
agradecemos o apoio da Fundao David e Lucile
Packard, Fundao John D e Catherine T MacArthur, Fundao Ford, Fundao Richard e Flora
Hewlett, Fundao de AIDS Elton John e o Departamento Britnico para o Desenvolvimento
Internacional, do Population Council.
87
Meeting the commitments of the ICPD Programme of Action to young people

Referncias
1. United Nations, Department of Economic and Social
Affairs, Population Division. World Population Prospects:
the 2010 revision, 2012. http://esa.un.org/unpd/wpp/
index.htm.
2. United Nations. Convention on the Elimination of all
forms of Discrimination Against Women. New York: UN,
1979 (http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/ text/
econvention.htm#intro.
3. United Nations. Convention on the Rights of the Child.
New York: UN, 1989.
4. United Nations. International Conference on Population
and Development Programme of Action. UN, 1994.
5. United Nations. Millennium Development Goals. New
York: UN, 2000. http://www.undp.org/content/undp/ en/
home/mdgoverview.html.
6. United Nations. Official Records of the Economic and
Social Council, 2012, Supplement No. 5 (E/2012/25), New
York, UN, 2012.
7. United Nations Population Fund. Bali Global Youth Forum
Declaration. New York: UNFPA, 2012.
8. National Research Council and Institute of Medicine.
Growing Up Global: The changing transitions to adulthood in developing countries. Washington, DC: National
Academies Press, 2005.
9. United Nations. The Millennium Development Goals
Report 2011. New York: UN, 2011.
10. United Nations Childrens Fund. Progress for Children: A
report card on adolescents. New York: UNICEF, 2012.
11. United Nations Educational Scientific and Cultural Organisation Institute for Statistics. http://stats.uis. unesco.org.
12. United Nations Childrens Fund. The State of the Worlds
Children 2011. Adolescence: an age of opportunity. New
York: UNICEF, 2011.
13. Lloyd CB, Young J. New lessons: the power of educating
adolescent girls. New York: Population Council, 2009.
14. ICF International. Measure DHS STATcompiler, 2012. http://
statcompiler.com.
15. Ross W. Ethiopian girls fight child marriages. BBC News:
Amhara, 2011. http://www.bbc.co.uk/news/ world-africa-13681053.
16. Santhya KG, Haberland N, Singh AK. She knew only when
the garland was put around her neck: findings from an exploratory study on early marriage in Rajasthan. New Delhi:
Population Council, 2006.
17. Malhotra A, Warner A, McGongle A, et al. Solutions to end
child marriage: what the evidence shows. Washington, DC:
88
International Centre for Research on Women, 2011.

18. Lee-Rife S, Malhotra A, Warner A, et al. What works to
prevent child marriage: a review of the evidence. Studies in
Family Planning 2012;43(4):287303.
19. Cleland J, Ali MM, Shah I. Trends in protective behaviour
among single vs. married young women in sub-Saharan
Africa: the big picture. Reproductive Health Matters
2006;14(28):1722.
20. ICF International. The HIV/AIDS data compiler: HIV/AIDS
survey indicators data base. http://hivdata.measuredhs. com/
start.cfm.
21. International Institute for Population Sciences and
Population Council. Youth in India: Situation and Needs
20062007. Mumbai: IIPS, 2010.
22. Jejeebhoy SJ, Bott S. Non-consensual sexual experiences of
young people in developing countries: an overview. In: Jejeebhoy SJ, Shah I, Thapa S. Non-consensual sex and young
people: looking ahead. In: Sex without Consent: Young
People in Developing Countries. Jejeebhoy SJ, Shah I, Thapa
S, editors. London: Zed Books, 2005. p.34153.
23. Santhya KG, Jejeebhoy SJ, Saeed I, et al. Growing up in rural
India: an exploration into the lives of younger and older
adolescents in Madhya Pradesh and Uttar Pradesh. New
Delhi: Population Council, 2013.
24. Biddlecom AE, Hessburg L, Singh S, et al. Protecting the next
generation in sub-Saharan Africa: learning from adolescents
to prevent HIV and unintended pregnancy. New York: Guttmacher Institute, 2007.
25. Tylee A, Haller DM, Graham T, Churchill R, Sanci LA. Youth-friendly primary-care services: how are we doing and
what more needs to be done. Lancet DOI-10.1016/S01406736(07)60371-7, 2007.
26. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS).
Securing the future today: synthesis of strategic information
on HIV and young people. Geneva: UNAIDS, 2011.
27. Bruce J, Clark S. The implications of early marriage for HIV/
AIDS policy. New York: Population Council, 2004.
28. World Health Organization. Global incidence and prevalence
of selected curable sexually transmitted infections 2008.
Geneva: WHO, 2008.
29. World Health Organization. Unsafe abortion: global and
regional estimates of the incidence of unsafe abortion and
associated mortality in 2008. 6th ed. Geneva: WHO, 2001.
http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/ 9789241501118/en/index.html.
30. Shah IH, hman E. Unsafe abortion differentials in 2008

by age and developing country region: high burden
among young women. Reproductive Health Matters
2012;20(39):16973.
31. World Health Organization. Mortality estimates by cause,
age and sex for the year 2008. Geneva: WHO, 2001.
32. Blanc AK, Winfrey W, Ross J. New findings for maternal
mortality age patterns: aggregated results for 38 countries,
2012. (Unpublished)
33. Dick B, Ferguson J, Chandra-Mouli C, et al. Review of the
evidence for interventions to increase young peoples use of
health services in developing countries. In: Ross DA, Dick B,
Ferguson J, editors. Preventing HIV/AIDS in young people: a
systematic review of the evidence from developing countries.
Geneva: WHO, 2006.
34. World Health Organization. WHO Guidelines on preventing
early pregnancy and poor reproductive outcomes among
adolescents in developing countries. Geneva: WHO, 2001.
35. Boonstra HD. Advancing sexuality education in developing
countries: evidence and implications. Guttmacher Policy
Review 2011;14(3).
36. Kirby D. The impact of abstinence and comprehensive
sex and STD/HIV education programmes on adolescent
sexual behaviour. Sexuality Research and Social Policy
2008;5(3):1827.
37. Hallman K, Roca E. Reducing the social exclusion of girls.
Promoting healthy, safe and productive transitions to adulthood. Brief No.27. New York: Population Council, 2007.
38. Bruce J, Temin M, Hallman K. Evidence-based approaches
to protecting adolescent girls at risk of HIV. AIDSTAR-One
Spotlight on Gender, 2012.
39. Erulkar AS, Muthengi E. Evaluation of Berhane Hewan: a
program to delay child marriage in rural Ethiopia. International Perspectives on Sexual and Reproductive Health
2009;35(1):614.
40. Pulerwitz J, Barker G, Segundo M, et al. Promoting more
gender-equitable norms and behaviors among young men
as an HIV/AIDS prevention strategy. Horizons Final Report.
Washington, DC: Population Council, 2006.
41. Capaldi DM, Knoble NM, Shortt JW, et al. A systematic
review of risk factors for intimate partner violence. Partner
Abuse 2012;3(2):23180.
42. Uganda Bureau of Statistics (UBOS), Macro International Inc.
Uganda Demographic and Health Survey 2006. Calverton,

MD: UBOS and Macro International, 2007.
43. Central Statistical Office Zimbabwe, Macro International.
Zimbabwe Demographic and Health Survey 200506. Calverton MD, CSO and Macro International, 2007.
44. National Bureau of Statistics Tanzania, ICF Macro. Tanzania
Demographic and Health Survey 2010. Dar es Salaam: NBS
and ICF Macro, 2011.
45. International Institute for Population Sciences and Macro
International. National Family Health Survey 3, 200506:
India: Vol 1. Mumbai: IIPS, 2007.
46. National Institute of Population Research and Training, Mitra
and Associates, Macro International. Bangladesh Demographic and Health Survey 2007. Dhaka and Calverton, MD:
NIPRT, Mitra and Assoc, Macro International, 2009.
47. Jejeebhoy SJ. Protecting young people from sex without consent. Promoting healthy, safe, and productive transitions to
adulthood, Brief No.7. New York: Population Council, 2011.
48. Santhya KG, Acharya R, Jejeebhoy SJ, et al. Timing of first
sex before marriage and its correlates: evidence from India,
Culture, Health and Sexuality 2011;13(3):32741.
49. Blanc AK, Melnikas A, Chau M, et al. A review of the evidence on multi-sectoral interventions to reduce violence against
adolescent girls. New York: Population Council, 2012.
50. Pronyk PM, James RH, Julia CK, et al. Effect of a structural
intervention for the prevention of intimate-partner violence
and HIV in rural South Africa: a cluster randomised trial.
Lancet 2006;368(9551): 197383.
51. Jewkes R, Nduna M, Levin J, et al. Impact of Stepping Stones
on incidence of HIV and HSV-2 and sexual behaviour in
rural South Africa: a cluster randomised controlled trial. BMJ
2008;337:a506.
52. Verma RK, Pulerwitz J, Mahendra VS, et al. Promoting gender
equity as a strategy to reduce HIV risk and gender-based violence among young men in India. In: Horizons Final Report.
New York: Population Council, 2008.
53. World Health Organization. Helping parents in developing
countries improve adolescents health. Geneva: WHO, 2007.
54. Jejeebhoy SJ, Santhya KG. Parent-child communication on
sexual and reproductive health matters: perspectives of
mothers and fathers of youth in India. New Delhi: Population
Council, 2011.
89

Rsum
Resumen
Certains engagements souscrits par les nations au titre

daccords internationaux, notamment le Programme
daction de la CIPD (1994) et la rsolution de la
Commission de la population et du dveloppement
(2012), prvoient : la ralisation du droit lducation
et laccs lenseignement secondaire ; le retard du
mariage aprs lenfance et la garantie du libre choix dans
les dcisions relatives au mariage ; lexercice du droit
la sant, notamment laccs des services et conseils
de sant conviviaux ; laccs des informations sur la
promotion de la sant, entre autres sur les questions
sexuelles et gnsiques ; lacquisition darticles de
protection, particulirement pour les filles et les jeunes
femmes, et la promotion de rles et dattitudes bass sur
lgalit entre les sexes ; la protection contre la violence
sexiste ; et la socialisation dans un environnement
propice. Ces objectifs sont essentiels pour une transition
russie vers lge adulte du point de vue de ltat de
sant sexuelle et gnsique. Larticle value dans
quelle mesure ces engagements ont t raliss, au
moyen des tudes menes compter de 2000 dans
les pays en dveloppement. Si certains progrs ont t
accomplis dans la plupart de ces aspects, les pays en
dveloppement sont encore loin de pouvoir affirmer
quils aident leurs jeunes ngocier avec succs la
transition vers lge adulte dans le domaine de la sant
sexuelle et gnsique.
Algunos de los compromisos adquiridos por las

naciones en acuerdos internacionales, principalmente
en el Programa de Accin de CIPD (1994) y en la
resolucin del Comit de Poblacin y Desarrollo de las
Naciones Unidas (2012), son: realizacin del derecho
a la educacin y logro de educacin secundaria;
aplazamiento del matrimonio ms all de la infancia y
garanta de decisiones libres y toda la gama de opciones
en asuntos relacionados con el matrimonio; ejercicio
del derecho a la salud, incluido el acceso a consejera y
servicios de salud amigables; acceso a informacin que
promueva salud, incluida la salud sexual y reproductiva;
adquisicin de medios para protegerse y capacidad para
tomar decisiones, particularmente entre nias y mujeres
jvenes; promocin de actitudes y roles de gnero
equitativos; proteccin contra la violencia de gnero;
y socializacin en un ambiente de apoyo. Estos son
fundamentales para lograr la transicin a la adultez con
relacin a los resultados de salud sexual y reproductiva.
En este artculo, basado en estudios realizados en la
dcada de los 2000 en pases en desarrollo, se evala
hasta qu punto se han realizado estos compromisos. Se
concluye que, aunque se han logrado algunos avances
en la mayora de estos aspectos, los pases en desarrollo
tienen un largo trecho por delante antes de que se
pueda decir que estn ayudando a la juventud a lograr
la transicin a la adultez con relacin a la salud sexual
y reproductiva.
90
O papel dos homens na preveno da transmisso vertical do HIV e

na promoo da sade sexual e reprodutiva
Eric Ramirez-Ferreroa, Manjula Lusti-Narasimhanb
a
Consultor em Sade Sexual e Reprodutiva, Departamento de Pesquisa e Sade Reprodutiva, Organizao Mundial da
Sade, Genebra, Sua
b
Cientista, Departamento de Pesquisa e Sade Reprodutiva, Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua
Contato: lustinarasimhanm@who.int
Resumo: Apesar das amplas evidncias que apontam para o impacto positivo dos homens na preveno
da transmisso vertical do HIV (PTV), a participao masculina em programas de sade sexual e
reprodutiva ainda limitada. Esse artigo analisa o nvel atual e a natureza do envolvimento masculino,
identificando oportunidades para a ampliao dessa participao na PTV e na sade sexual e reprodutiva.
Obstculos conceituais e polticos facilitaram a imprudente excluso de homens da PTV e de outros
servios de sade reprodutiva. A institucionalizao histrica da sade reprodutiva como sade da mulher
produziu servios de sade no receptivos aos homens, dificultando as tentativas de envolver os casais
nestes servios. Esse artigo defende que para maximizar os efeitos da PTV e os resultados dos programas
de sade sexual e reprodutiva para homens e mulheres, deve-se compreender o papel dos homens para
alm de apenas facilitadoresdo acesso das mulheres aos servios de sade. Os homens devem ser
reconhecidos como parte constituinte das polticas e prticas de sade reprodutiva. Este artigo prope
estratgias para governantes e gestores de programas atrarem homens e casais para o dilogo e a tomada
conjunta de decises. Essa abordagem pode auxiliar o alcance de metas no campo da sade, alm de gerar
relaes mais igualitrias entre homens e mulheres. 2012 Reproductive Health Matters
Palavras-chave: preveno da transmisso vertical do HIV, relaes de gnero, homens e sade
reprodutiva e sexual
Muitas das pesquisas sobre sade sexual e reprodutiva e direitos de pessoas vivendo com HIV
focam nas intenes reprodutivas das mulheres
soropositivas. E quanto aos homens, que so
seus parceiros e potencialmente os pais de seus
filhos, e que tambm precisam considerar seu
prprio futuro reprodutivo e o papel que podem
desempenhar na deciso de ter filhos ou no? No
contexto da frica Subsaariana, em particular, os
homens demonstram atitudes majoritariamente
positivas quanto PTV, mas a sua participao nos
programas permanece reduzida.
O que impede o envolvimento dos homens?
Muitos homens receiam descobrir sua condio
sorolgica quanto ao HIV e o estigma e a descriminao vinculados a um diagnstico positivo. Mas
talvez o obstculo mais significativo sejam as barreiras conceituais e polticas que produzem a excluso dos homens da PTV e de outros servios de
sade sexual e reprodutiva. A institucionalizao
histrica da sade reprodutiva e, particularmente,
da sade materna, como uma esfera que pertence
unicamente s mulheres, produziu servios no
receptivos aos homens e at mesmo a casais, reforando a percepo masculina de que as clnicas so ambientes de mulheres e que a sade
reprodutiva sade da mulher. Para maximizar
os resultados dos servios de sade reprodutiva
e sexual e da PTV para crianas, mulheres e homens, deve-se compreender o papel dos homens
para alm de meros facilitadores do acesso das
mulheres aos servios de sade. Os homens precisam ser reconhecidos como parte constituinte
das polticas e das prticas de sade reprodutiva,
para seu prprio benefcio.
Estudos centrados na falta de envolvimento
masculino alimentam a imagem de homens como
obstculos sade, ou como peas irrelevantes
nesse processo. Um crescente conjunto de dados,
entretanto, aponta para os muitos benefcios para
a sade das famlias produzidos quando os homens
passam a questionar as normas de poder, quando
adquirem novos conhecimentos e habilidades,
desafiam as ideologias prevalentes de gnero e
se envolvem ativamente na descoberta de formas
de enfrentamento de questes de sade1,6. Inicia-
Cohttp://www.grupocurumim.org.br/site/revista/qsr7.pdf
91
E Ramirez-Ferrero, M Lusti-Narasimhan. Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 89-96
tivas de envolvimento dos homens na promoo

da sua prpria sade e da sade das mulheres e
da famlia, no apenas possibilitam que homens e
mulheres compartilhem a responsabilidade sobre
a sade da famlia (que, at o momento, desproporcionalmente assumida pelas mulheres), como
tambm constroem as bases para mudanas definitivas - atravs de exemplos nas expectativas
sociais em relao ao envolvimento masculino na
sade da famlia e da comunidade. Se estamos
realmente interessados em criar uma resposta ampla e global ao HIV, apoiando as mulheres e eliminando a infeco peditrica do HIV, no podemos
excluir metade da populao. Deve-se convocar
os homens para essa causa, nos crculos polticos
e nas comunidades, ressaltando os benefcios da
igualdade de gnero, da deciso compartilhada,
do companheirismo e da no-violncia.
Os seguintes pontos respaldam essas recomendaes:
O envolvimento masculino desempenha, na pre-
veno do HIV, o papel de facilitar a comunicao

do casal em relao sexualidade. Em primeiro
lugar, a participao do parceiro amplia o dilogo entre os casais sobre temas como o HIV e os
riscos sexuais7. E especialmente importante
em casais sorodiscordantes. Nessas situaes, o
envolvimento masculino durante o teste de HIV
pode encorajar o casal a optar pelo uso de preservativos ou a reduzir o numero de parceiros
extraconjugais, auxiliando assim a preveno da
transmisso do HIV e de outras doenas sexualmente transmissveis aos parceiros e descendentes8-9. Em segundo lugar, estudos tambm
demonstraram a associao entre o envolvimento masculino e o uso de contraceptivos10-12. Um
estudo examinou, por exemplo, a adeso de homens e mulheres soropositivos ao planejamento
familiar, identificando uma taxa menor de uso
de preservativos entre mulheres que faziam
parte de casais que no discutiam intenes reprodutivas ou a condio de soropositividade12.
Por fim, homens que apiam as parceiras podem influenciar: a dinmica familiar, estendendo o apoio a outros membros da famlia, a fim
de criar um ambiente mais propicio ao uso de
mtodos contraceptivos; as decises reprodutivas, incluindo o aborto; a busca por tratamento
para o HIV; adeso aos uso dos medicamentos e s consultas clnicas e manuteno do
tratamento durante a gravidez e aps o parto
ou durante a interrupo da gravidez por aborto
92
espontneo ou provocado.
Vrios benefcios decorrem do aconselhamento
e dos testes de HIV voltados para casais. Em um
estudo realizado no Qunia com mulheres soropositivas que frequentavam voluntariamente
um servio de aconselhamento e testagem com
seus maridos, demonstrou que elas eram trs
vezes mais propensas a aderir ao tratamento
durante a gravidez e o parto do que aquelas
que foram acompanhadas individualmente.
Elas tambm eram cinco vezes mais propensas
a aderir aos protocolos de amamentao prescritos13. Em outro estudo, as chances de uma
mulher ter um parto realizado em unidades de
sade, eram 28% maiores entre mulheres que
foram aconselhadas e fizeram os testes com
seus maridos do que entre mulheres que o fizeram sozinhas14. Alm de propiciar s mulheres
o acesso a intervenes clnicas e a estratgias
de reduo do risco de mortalidade, o parto em
unidades de sade auxilia a cumprir as dosagens
antirretrovirais infantis e outras medidas que
devem ser tomadas durante o perodo intrapartum a fim de reduzir as chances de transmisso vertical do HIV. Mulheres que realizaram
os testes acompanhadas de seus parceiros tambm faltam menos s consultas de retorno do
que aquelas que estiveram desacompanhadas
durante o teste14. Em casais que foram aconselhados antes ou depois de fazerem juntos o teste
de HIV, foi observado que as mulheres apresentaram uma adeso maior a mtodos alternativos
de amamentao15 e uma maior aceitao dos
resultados do teste de HIV15. O aconselhamento
de casais permite a comunicao e a cooperao, necessrias para as decises compartilhadas
quanto reduo de riscos, assistncia e tratamento, inclusive quanto PTV, beneficiando a
sade de mulheres, homens e crianas.
Existe uma associao entre a revelao da soropositividade entre os parceiros e a preveno
contra o HIV. Surpreendentemente, muito
limitada a literatura atual disponvel sobre os
efeitos preventivos da comunicao da soropositividade de homens heterossexuais a suas
parceiras, para alm dos resultados positivos
relacionados ao estresse pessoal e aos ajustes
sociais ligados revelao16. maior a literatura
sobre a conexo entre a revelao da condio
das mulheres a seus parceiros. Mulheres que
revelaram serem soropositivas a seus parceiros
so mais propensas retornarem para o acon-
selhamento ps-teste, a aceitarem a profilaxia

antirretroviral e a modificarem as prticas de alimentao infantil, alm de aumentarem o uso
de preservativos no perodo ps-parto, quando
comparadas quelas mulheres que escolheram
no revelar a infeco ao parceiro13,15,17,18. Em
anlises multivariadas verificou-se que mulheres
que revelaram a soropositividade e declararam
sofrer menos discriminao em relao ao HIV,
apresentaram maior adeso profilaxia antirretroviral para a PTV. Similarmente, mulheres cujos parceiros estavam envolvidos na assistncia
pr-natal eram mais propensas aderir s doses
de Nevirapine materno-infantil durante o protocolo da PTV19. Isso no significa que a revelao
no seja problemtica. O receio das mulheres
de serem abandonadas, de sofrerem violncia e
de serem acusadas de serem portadoras de infeces continuam sendo obstculos significativos para a revelao. Entretanto, em um estudo
conduzido em Uganda, mulheres soropositivas
experimentaram reaes positivas por parte de
seus parceiros quando lhes revelaram ser portadoras do seu HIV20. Outro estudo com altas
taxas de revelao demonstrou que so raras
as reaes negativas por parte dos parceiros21.
Ainda assim, o estudo em Uganda enfatizou que
a revelao ainda extremamente difcil para as
mulheres. Os autores enfatizaram a necessidade
de se fortalecer os servios de aconselhamento
para mulheres soropositivas e no soropositivas,
a fim de maximizar as oportunidades de preveno do HIV20.
O envolvimento masculino produz impactos positivos sobre os mtodos de alimentao e as taxas
de sobrevivncia infantis. Quando os homens
sabiam que suas mulheres eram soropositivas
e participavam de programas de PTV, eles desempenhavam um papel ativo na implementao dos conselhos recebidos dos profissionais
da sade, especialmente aquele relacionados
amamentao exclusiva e ao desmame precoce22. Em um estudo na Tanznia, o impacto
mais expressivo da participao dos parceiros
foi em relao s praticas de alimentao infantil23. Nesse estudo, 64% das mulheres que faziam
a amamentao exclusiva com a participao
dos parceiros, foram bem sucedidas em evitar
o aleitamento misto e a interrupo da amamentao dos quatro aos seis meses, enquanto
apenas 28% daquelas que amamentavam sem a
participao dos parceiros conseguiram atingir
resultados semelhantes. Entre as participantes
do estudo que optaram pelo uso da frmula

para os bebs, 80% daquelas cujos parceiros estavam envolvidos no processo, aderiram ao protocolo de alimentao, contra 29% das mulheres
que no contavam com a ajuda de parceiros. Um
estudo no Qunia demonstrou que a incluso
de homens na PTV pr-natal e na realizao de
testes de HIV, produziu um impacto positivo na
sade da criana24. Os autores constataram que
aps o ajuste da carga viral maternal e da amamentao, o risco combinado de contrair HIV e
da mortalidade infantil foi menor quando houve
a presena masculina e conhecimento sobre a
condio sorolgica do parceiro.
Homens podem ser envolvidos na promoo
da sade sexual e reprodutiva de vrias maneiras:
como apoiadores de suas parceiras, encorajando
e possibilitando o acesso e a utilizao de servios
de sade; como usurios de servios de sade,
para garantir a sua prpria sade reprodutiva e
a de suas parceiras e como agentes de mudana
em suas comunidades, desafiando as normas de
gnero conservadoras que colocam obstculos
utilizao dos servios, sade famlia e igualdade de gnero25. Como mencionado, porm, existe uma contradio entres as atitudes positivas
masculinas e sua reduzida participao na PTV e
em outros programas de sade sexual e reprodutiva. A natureza da participao masculina tambm pouco clara. Os homens participam graas
ao esforo constante dos programas de HIV e dos
programas de sade sexual e reprodutiva? Ou os
homens que participam so aqueles que j esto
comprometidos em estabelecer um dilogo de
qualidade com suas parceiras?
Aparentemente, os estudos corroboram a ltima hiptese. Bakari et al26 verificou que entre
casais da Zmbia, a qualidade da comunicao
pr-existente sobre questes de sade sexual e
reprodutiva, influenciou a aceitao do aconselhamento e dos testes de HIV no pr-natal. Em um
estudo na Tanznia, mulheres que nunca haviam
conversado com os parceiros sobre sade reprodutiva apresentaram uma menor probabilidade de
irem buscar os resultados dos exames de HIV18. Um
estudo realizado no Qunia concluiu que quanto
maior o compromisso com a parceira, maior a
motivao masculina para participar voluntariamente em aconselhamentos, testes e tratamento
de HIV durante o pr-natal. Alm disso, demonstrou que o fato de j ter conversado sobre o HIV
no passado, motivou ou facilitou a deciso de
93
fazer o teste de HIV27. Em outro estudo do Qunia,

tanto mulheres quanto homens afirmaram que
uma comunicao franca e de qualidade ajudaria
a realizar exames de rotina de HIV, a conversar sobre os desafios de ser soropositivo e a apoiarem o
parceiro soropositivo ou soropositiva28.
J que o dilogo entre homens e mulheres
extremamente importante, por que sabemos to
pouco sobre seus relacionamentos no contexto do
HIV? Se as instituies de sade pblica e a cultura
em que esto inseridas contriburam involuntariamente com a persistncia do paradigma que associa sade sexual e reprodutiva apenas mulher,
elas tambm contriburam com a excluso dos
homens e, consequentemente, dos casais. Mesmo
quando os casais so includos nos programas, o
foco limita-se primariamente aos elementos determinantes da infeco peditrica do HIV, isto ,
considerando os homens como parceiros solidrios, que auxiliaro as mulheres na adeso a orientaes sobre preveno e tratamento para a eliminao do HIV peditrico. O que est ausente aqui
a considerao sobre a natureza e a qualidade
das relaes entre homens e mulheres, incluindo
o entrelaamento entre o comportamento sexual
e as relaes afetivas29. Deve-se considerar, assim,
o impacto e as diferentes nuances desses relacionamentos sobre a sade reprodutiva. Pesquisadores destacam a escassez de literatura sobre relacionamentos e a necessidade de mais informaes
para fortalecer programas de sade pblica para
casais. Isso inclui o dialogo entre os casais sobre
riscos sexuais, a adoo de comportamentos preventivos ao longo do tempo e questes de gnero,
como, por exemplo, negociao e violncia21.
Na frica Subsaariana, a maioria das infeces
pelo HIV ocorre em relacionamentos estveis, devido infeco prvia de um dos parceiros ou por
infidelidade30.32. A ausncia de foco sobre os casais
por parte dos profissionais de sade revela no
apenas a tendncia de igualar sade reprodutiva
e sade da mulher, como tambm peca ao no
reconhecer a importncia da sorodiscordncia em
relao ao HIV. Dados de pesquisas de grande escala realizadas em Burkina Faso, Camares, Gana,
Qunia e Tanznia, demonstram que, em cada
pas, pelo menos dois teros dos casais, nos quais
pelo menos um dos parceiros soropositivo, so
sorodiscordantes21.
Falta tambm conscientizao por parte do
grande pblico a respeito do fato de que a sorodiscordncia uma possibilidade frequente. A reviso da literatura conduzida para este artigo rev94
elou, por exemplo, que, ao saberem da condio

sorolgica de suas parceiras, os homens no fazem
testes de HIV ou aconselhamento, presumindo
que compartilham da mesma condio33. Assim,
se ambos os parceiros acreditam possuir a mesma
condio sorolgica, seria aparentemente ilgica
a adoo de mtodos contraceptivos para prevenir
a transmisso do HIV durante relaes sexuais21.
Alm disso, o uso de camisinhas permanece
baixo em relacionamentos estveis34,35. Em muitas reas da frica Subsaariana, o uso de preservativos associado infidelidade, desconfiana e
a parceiros casuais36,37. Isso tambm dificulta para
homens e mulheres37,38, igualmente, a sugesto do
uso de mtodos preventivos para seus parceiros, a
menos que esses mtodos tenham objetivos contraceptivos. A baixa taxa de uso de preservativos
em populaes com alto nvel de sorodiscordncia
pode produzir muitas oportunidades para a transmisso do HIV, bem como o risco posterior de infeco pelo HIV no pr-natal.
O uso de preservativos maior entre casais que
dialogam sobre riscos sexuais39,40. Entretanto, a
qualidade dos relacionamentos pode, como afirmado pelos entrevistados, ser bastante ruim. De
acordo com Larsson et al41. os homens em Uganda
consideram seus relacionamentos instveis e marcados pela desconfiana entre parceiros:
Casos extraconjugais eram comuns, especialmente
entre os homens. E, em geral, eram implicitamente
tolerados dentro do casamento e raramente discutidos pelos cnjuges. Entretanto, a suspeita sempre
presente de que o parceiro pode ser infiel criava
uma profunda atmosfera de desconfiana entre
maridos e mulheres.
Os homens entrevistados no estudo consideraram
desagradvel a possibilidade do casal realizar testes de HIV, devido aos conflitos que isso geraria
em seus relacionamentos.
Esses achados sobre a percepo dos indivduos
em relao aos seus relacionamentos sugerem, e
talvez expliquem, o motivo pelo qual, apesar dos
resultados positivos de programas de aconselhamento e de testes de HIV para casais, a promoo
e aceitao desses servios ainda baixa21. Aparentemente, os programas de HIV para casais
uma tima iniciativa, mas pode desencadear
dilogos e incitar questes que os casais no
esto dispostos ou no possuem as habilidades
e o poder necessrios para abord-las de forma
bem sucedida.
Os casais representam uma tima, mas ainda
no reconhecida, oportunidade para a promoo

da sade sexual, reprodutiva e familiar no contexto de servios integrados de sade. O resultado
do estudo sobre a rede de testes para a preveno
do HIV (RTPH) 052 torna ainda mais imperativo
compreender as particularidades dos relacionamentos entre homens e mulheres. O RTPH 052
indicou que a iniciao precoce da terapia antirretroviral pelo parceiro HIV positivo em um casal
sorodiscordante pode reduzir em at 96% o risco
de transmisso do HIV ao parceiro no infectado42.
O resultado salienta a importncia de se ampliar
os esforos de conscientizao do grande pblico sobre a importncia de conhecer sua prpria
condio sorolgica. A RTPH 052 tambm chama
ateno para a necessidade do envolvimento dos
homens como parte integrante das polticas e
prticas de sade reprodutiva, da identificao de
casais sorodiscordantes atravs de programas de
aconselhamento e de testes de HIV para casais e
do encaminhamento de indivduos diagnosticados
como HIV positivos para servios de tratamento e
aconselhamento.
O desafio principal superar as barreiras polticas e conceituais que sustentam a associao
entre servios de sade da mulher e servios de
sade reprodutiva. Os programas devem avanar
no apenas no envolvimento dos homens como
parte interessada, mas devem tambm construir
aes eficazes em unidades de sade e nas comunidades para promover o dialogo entre casais,
aumentando a probabilidade de virem a usar os
servios de sade sexual e reprodutiva e promover
a sade materna, beneficiando o bem-estar de
toda a famlia. Questes relacionadas ao poder
devem ser abordadas se desejamos o fim do silencio sobre a vida reprodutiva de homens, do qual
resulta o no envolvimento de homens e casais
nos programas. Porm, como alterar as dinmicas
de poder a fim de promover a participao masculina como parte essencial da sade reprodutiva? Um dos caminhos atravs da poltica. Os
polticos esto em posio favorvel para efetuar
mudanas sistemticas - desde o desafio s barreiras conceituais com implicaes globais at a
implementao e a expanso de polticas nacionais e regionais de desenvolvimento com efeitos
diretos e locais. No cenrio internacional, anlises
demograficamente restritas, em geral com um
foco mecnico e restrito fatores semelhantes,
tem sustentado a lgica de excluso masculina
dos aspectos da sade reprodutiva. Ao substituir
esses paradigmas por uma abordagem baseada
nos direitos humanos e na sade, que reconhece a

realidade social das famlias, os polticos esto na
posio nica de advogar por polticas que reflitam a dinmica do HIV nas comunidades.
Durante esse processo importante absorver
informaes sobre programas governamentais e
no governamentais que foram bem sucedidos no
envolvimento de homens, expandindo o caminho
para a sua expanso atravs da integrao das
polticas nacionais de sade e igualdade de gnero j existentes43. essencial que uma viso ampla
da igualdade de gnero - que inclua a participao
masculina - seja agregada ao quadro de ao nacional voltado para o HIV. Um passo importante
para isso so as iniciativas polticas que incentivem a participao dos homens nos servios de
sade, promovendo a responsabilidade conjunta
em relao aos teses de HIV e a revelao mtua,
encorajando indecisos a realizarem o teste. Normalizar ao mximo a participao dos homens
tambm eliminaria obstculos como a percepo
masculina de que a sade reprodutiva um interesse exclusivamente feminino ou o receio da
opinio de outros homens sobre eles. O governo
da Ruanda reconheceu a importncia dessas medidas e tem institucionalizado esses estmulos,
incentivando a participao de gestores das unidades locais de sade na promoo do envolvimento de homens nos programas de PTV, ao tornar
esse envolvimento um critrio para a avaliao do
desempenho da gesto44. Incentivos semelhantes
talvez possam ser utilizados para encorajar a
participao masculina na assistncia pr-natal,
incluindo o planejamento da preparao para
o parto e a promoo dos partos em unidades
de sade.
Programaticamente, a PTV e outros servios de
sade sexual e reprodutiva devem refletir uma
viso poltica ampla de igualdade de gnero, que
inclua a participao masculina a fim de alcanar
os resultados de sade desejados. Formuladores
de programas e profissionais de sade devem
refletir sobre os modos de envolver homens e
mulheres nos programas (simultaneamente ou
separadamente), sobre as formas de abordagem
das necessidades e expectativas especificas dos
homens e sobre a criao de oportunidades para
homens e mulheres dialogarem sobre sexo, seus
relacionamentos e igualdade45. Isso deve ser efetivado no apenas nos servios tradicionais de
sade reprodutiva, mas tambm nas unidades
bsicas de sade, que so visitadas como freqncia pelos homens, incluindo servios de preven95
o e assistncia a doenas sexualmente transmissveis, clnicas de tuberculose e programas de

sade no trabalho, encorajando-se a participao
dos homens em todos esses programas. Alm
da localizao dos espaos que oferecem esses
servios, as aes devem ser conduzidas sob um
leque programtico explicito quanto aos objetivos
de desafiar as dinmicas de poder e transformar
as normas sociais de gnero. Estruturas comunitrias de sade so ambientes ideais para moldar
a natureza dos processos de tomada de decises
entre os casais, que podem auxiliar a se abordar
as desigualdades de poder, a promover relacionamentos igualitrios e a produzir mudanas sociais
duradouras.
Meeting the commitments of the ICPD Programme of Action to young people

Referncias
1. Pulerwitz J, Barker G, Segundo M. Promoting healthy
relationships and HIV/STI prevention for young men:
positive findings from an intervention study in Brazil.
Horizons Research Update. Washington DC: Population
Council, 2004.
2. Pulerwitz J, Michaelis A, Verma R, et al. Addressing
gender dynamics and engaging men in HIV programs:
lessons learned from Horizons research. Public Health
Report 2010;125(2):28292.
3. Welsh P. Men arent from Mars: unlearning machismo in
Nicaragua. London: Catholic Institute for International
Relations, 2001.
4. Jewkes R, Nduna M, Levin J, et al. Impact of Stepping
Stones on HIV, HSV-2 and sexual behaviour in rural
South Africa: cluster randomized controlled trial. BMJ
2008;337:a506.
5. Jewkes R, Wood K, Duvvury N. I woke up after I joined Stepping Stones: meanings of an HIV behavioural intervention
in rural South African young peoples lives. Health Education
Research 2010 Dec;25(6):107484.
6. World Health Organization. Engaging men and boys in
changing gender-based inequity in health: evidence from
program interventions. Geneva: World Health Organization,
2007.
7. Desgres-Du-Lo A, Brou H, Djohan G, et al. Beneficial
effects of offering prenatal HIV counseling and testing on
developing a HIV preventive attitude among couples. Abidjan, 20022005. AIDS and Behavior 2009;13(2):34855.
8. Roth DL, Stewart KE, Clay OJ, et al. Sexual practices of HIV
discordant and concordant couples in Rwanda: effects of a
testing and counselling programme for men. International
Journal of STD and AIDS 2001;12:18188.
9. Allen S, Meinzen-Derr J, Kautzman M, et al. Sexual behavior
of HIV discordant couples after HIV counseling and testing.
AIDS 2003;17(5):73340.
10. Becker S. Couples and reproductive health: a review of couple studies. Studies in Family Planning 1996;27(6):291306.
96
11. Sternberg P, Hubley J. Evaluating mens involvement as

a strategy in sexual and reproductive health promotion.
Health Promotion International 2004;19(3):38996.
12. Wanyenze RK, Tumwesigye NM, Kindyomunda R, et al.
Uptake of family planning methods and unplanned pregnancies among HIV-infected individuals: a cross sectional
survey among clients at HIV clinics in Uganda. Journal of the
International AIDS Society 2011;14:35.
13. Farquhar C, Kiarie JN, Richardson BA, et al. Antenatal couple
counseling increases uptake of interventions to prevent
HIV-1 transmission. Journal of Acquired Immune Deficiency
Syndromes 2004;37:162026.
14. Conkling M, Shutes EL, Karita E, et al. Couples voluntary
counselling and testing and nevirapine use in antenatal
clinics in two African capitals: a prospective cohort study.
Journal of the International AIDS Society 2010;15;13:10.
15. Semrau K, Kuhn L, Vwalika C, et al. Women in couples
antenatal HIV counseling and testing are not more likely to
report adverse social events. AIDS 2005;19:60309.
16. Mfecane S. Narratives of HIV disclosure and masculinity in
a South African village. Culture, Health and Sexuality 2012
Jan 11.
17. Kiarie JN, Farquhar C, Richardson BA, et al. Domestic violence and prevention of mother-to-child transmission of HIV.
AIDS 2006;20:176369.
18. Msuya SE, Mbizvo E, Hussain A, et al. HIV among pregnant
women in Moshi, Tanzania: the role of sexual behavior, male
partner characteristics and sexually transmitted infections.
AIDS Research and Therapy 2006;3:27.
19. Peltzer K, Sikwane E, Majaja M. Factors associated with
short-course antiretroviral prophylaxis (dual therapy)
adherence for PMTCT in Nkangala district, South Africa. Acta
Paediatrica 2011;100(9):125357.
20. Rujumba J, Neema S, Byamugisha R, et al. Telling my
husband I have HIV is too heavy to come out of my mouth:
pregnant womens disclosure experiences and support
needs following antenatal HIV testing in eastern Uganda.

Journal of the International AIDS Society 2012;15(2):17429.
21. Desgrees-du-Lou A, Orne-Gliemann J. Couple-centered
testing and counseling for HIV serodiscordant heterosexual
couples in sub-Saharan Africa. Reproductive Health Matters
2008;16:15161.
22. Tijou Traor A, Querre M, Brou H, et al. Couples, PMTCT
programs and infant feeding decision-making in Ivory Coast.
Social Science and Medicine 2009;69:83037.
23. Msuya SE, Mbizvo EM, Hussain A, et al. Low male partner
participation in antenatal HIV counselling and testing in
northern Tanzania: implications for preventive programs.
AIDS Care 2008;20:70009.
24. Aluisio A, Richardson BA, Bosire R, et al. Male antenatal
attendance and HIV testing are associated with decreased infant HIV infection and increased HIV-free survival.
Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2011
Jan;56(1):7682.
25. Greene ME, Mehta M, Pulerwitz J, et al. Involving men in
reproductive health: contributions to development. New
York: UN Millennium Project, 1991.
26. Bakari JP, McKenna S, Myrick A, et al. Rapid voluntary
testing and counseling for HIV. Aceptability and feasibility
in Zambian antenatal care clinics. Annals of the New York
Academy of Sciences 2000 Nov;918:6476.
27. Katz DA, Kiarie JN, John-Stewart GC, et al. Male perspectives
on incorporating men into antenatal HIV counseling and
testing. Plos One 2009;4:e7602.
28. Reece M, Hollub A, Nangami M, Lane K. Assessing male
spousal engagement with prevention of mother-to-child
transmission (PMTCT) programs in western Kenya. AIDS
Care 2010;22(6):74350.
29. Cole J, Thomas LM. Love in Africa. Chicago: University of
Chicago Press, 2009.
30. Carpenter LM, Kamali A, Ruberantwari A, et al. Rates
of HIV-1 transmission within marriage in rural Uganda
in relation to the HIV sero-status of the partners. AIDS
1999;13:108389.
31. Malamba SS, Mermin JH, Bunnell R, et al. Couples at
risk: HIV-1 concordance and discordance among sexual
partners receiving voluntary counseling and testing in
Uganda. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes
2005;39(5):57680.
32. Chomba E, Allen S, Kanweka W, et al. Evolution of couples
voluntary counseling and testing for HIV in Lusaka,
Zambia. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes
2008;47(1):10815.
33. Brou H, Djohan G, Becquet R, et al. When do HIV-infected

women disclose their HIV status to their male partner and
why? A study in a PMTCT programme, Abidjan PLoS Medicine 2007;4:e342.
34. United Nations. Levels and trends of contraceptive use as
assessed in 2000. New York: United Nations, 2002.
35. De Walque D. Serodiscordant couples in five African countries: implications for prevention strategies. Population and
Development Review 2007;33(3):50123.
36. Bauni EK, Jarabi BO. The low acceptability and use of condoms within marriage: evidence from Nakuru district, Kenya.
Etude de la Population Africaine/African Population Studies
2003;18(1):5165.
37. Chimbiri AM. The condom is an intruder in marriage:
evidence from rural Malawi. Social Science and Medicine
2007;64(5):110215.
38. Maharaj P, Cleland J. Risk perception and condom use
among married or cohabiting couples in KwaZulu-Natal,
South Africa. International Family Planning Perspectives
2005;31(1):2429.
39. Zamboni B, Crawford I, Williams P. Examining communication and assertiveness as predictors of condom use: implications for HIV prevention. AIDS Education and Prevention
2000;12:492504.
40. Desgres-du-Lo A, Brou H, Traore AT, et al. From prenatal
HIV testing of the mother to prevention of sexual HIV
transmission within the couple. Social Science and Medicine
2009;69:89299.
41. Larsson EC, Thorson A, Nsabagasani X, et al. Mistrust in
marriage reasons why men do not accept couple HIV
testing during antenatal care. A qualitative study in eastern
Uganda. BMC Public Health 2010;10:769.
42. Sista ND, Abdool Karim Q, Hinson K, et al. Experience
in international clinical research: the HIV Prevention
Trials Network. Journal of Clinical Investigation 2011
Dec;1(12):160918.
43. World Health Organization. Policy approaches to engaging
men and boys in achieving gender equality and health
equity. Geneva: World Health Organization, 2010.
44. UNAIDS. Promising practices in community engagement for
elimination of new HIV infections among children by 2015
and keeping their mothers alive. Geneva: UNAIDS, 2012.
45. World Health Organization. Male involvement in the prevention of mother-to-child transmission of HIV. Geneva: World
Health Organization, 2012.
97

Rsum
Resumen
En dpit de nombreuses donnes documentant

limpact positif quont les hommes sur la prvention
de la transmission mre-enfant (PTME) et dautres
programmes de sant sexuelle et gnsique, leur
engagement demeure trs faible. Cet article examine le
niveau actuel et la nature de la participation masculine,
et identifie les possibilits de faire avancer lengagement
constructif des hommes dans la PTME et la sant
gnsique. Des obstacles conceptuels et politiques
ont encourag lexclusion involontaire des hommes
de la PTME et dautres services de sant gnsique.
Linstitutionnalisation historique de la sant gnsique
comme sant de la femme a gnralement abouti des
services de sant peu accueillants pour les hommes et
a min les efforts pour y associer les couples. Larticle
avance que pour maximiser les rsultats sanitaires de la
PTME et des programmes de sant sexuelle et gnsique
pour les femmes et les hommes, nous ne devons plus
voir les hommes comme de simples facilitateurs qui
permettent aux femmes davoir accs aux services de
sant. Les hommes doivent plutt tre reconnus comme
partie prenante de la politique et la pratique de sant
gnsique. Larticle propose des stratgies pour les
dcideurs et les directeurs de programmes afin dinciter
les hommes et les couples favoriser la communication
et la prise de dcision partage. Cette approche peut
aider atteindre les objectifs de sant et engendrer des
relations plus quitables entre hommes et femmes.
A pesar de existir abundancia evidencia que documenta

el impacto positivo de los hombres en la prevencin de la
transmisin materno-infantil (PTMI) y en otros programas
de salud sexual y reproductiva, la participacin de los
hombres contina siendo muy baja. En este artculo se
examina el nivel actual y la naturaleza de la participacin
de los hombres y se identifican oportunidades para
promover su participacin constructiva en los programas
de PTMI y de salud sexual y reproductiva. Las barreras
conceptuales y polticas han fomentado la exclusin
involuntaria de los hombres de los servicios de PTMI
y otros servicios de salud reproductiva. La histrica
institucionalizacin de la salud reproductiva como
salud de la mujer generalmente ha producido servicios
de salud que no acogen a los hombres y ha socavado
los esfuerzos por motivar la participacin de parejas. Se
argumenta que para maximizar los resultados de salud
de los programas de PTMI y de salud sexual y reproductiva
para mujeres y hombres, debemos ir ms all de ver a
los hombres simplemente como factores facilitadores
que les permiten a las mujeres obtener servicios de
salud. Al contrario, debemos reconocer a los hombres
como una parte constituyente de las polticas y prcticas
de salud reproductiva. En este artculo se proponen
estrategias para que formuladores de polticas y lderes de
programas puedan motivar la participacin de hombres
y parejas para fomentar comunicacin y compartir la
responsabilidad de tomar decisiones. Este enfoque puede
ayudar a lograr los objetivos de salud y a engendrar
relaciones ms equitativas entre hombres y mujeres.
98
Seria estranho colocar isso no Facebook: o uso de redes sociais

pelos jovens e o risco de compartilhar informaes sobre sade
sexual
Paul Byrona, Kath Alburyb, Clifton Eversc
a Pesquisadora Assistente, Centro de Pesquisas Jornalsticas e de Mdia, Universidade de New South Wales, Sydney,
Austrlia. Contato: paul.byron@unsw.edu.au
b Professora Snior, Centro de Pesquisas Jornalsticas e de Mdia, Universidade de New South Wales, Sydney, Austrlia.
c Professor, Universidade de Nottingham Ningbo, Ningbo, China
Resumo: No ambiente miditico atual, a informao no apenas transmitida do produtor ao

consumidor, mas tambm mediada pelos participantes das novas culturas de mdia. E nisso se inclui
informaes a respeito da sade sexual. Pesquisa realizada em Sydney e no interior da Austrlia, em 2011,
realizou grupos focais com jovens entre 16 e 22 anos de idade sobre o potencial do Facebook e outras
redes sociais para a promoo de questes de sade sexual. Nossos resultados indicam que as formas de
utilizao das redes sociais pelos jovens so complexas, sendo pouco provvel que a maneira tradicional
de transmisso de informaes sobre sade sexual seja reproduzida nesses espaos. Cinco questes-chaves
foram levantadas: a cultura participativa dos sites das redes sociais, o estigma associado sade sexual,
especialmente relacionado s doenas sexualmente transmissveis (DSTs), o cuidado dos jovens com a
aparncia de seus perfis online, as questes de privacidade e a importncia do humor nas mensagens
sobre sade sexual. O medo de bullying e de fofocas (ou dramas) tambm apareceu como obstculo
disseminao de mensagens sobre sade sexual nesse ambiente. No entanto, vdeos humorsticos online
foram mencionados como uma maneira eficaz de evitar o estigma e possibilitar o compartilhamento
de informaes sobre sade sexual. Os jovens tinham interesse em informaes sobre sade sexual, mas
preferiam no tocar no assunto se isso produzisse desconforto ou os fizesse sentir excludos das suas
redes sociais. Atividades de promoo da sade sexual nesses sites devem, portanto, levar em conta as
especificidades desse tipo de mdia.
Palavras-chave: redes sociais, jovens, sade sexual, promoo da sade, redes sociais, Facebook,
Austrlia
Esse artigo se baseia nos resultados de um estudo
qualitativo sobre as opinies de jovens a respeito
das redes sociais como espao para a promoo
de materiais sobre sade sexual, financiado pelo
Programa de Doenas Sexualmente Transmissveis
(DSTs) de Nova Gales do Sul. Envolveu tambm
bolsistas do campo dos estudos culturais e de mdia, de modo a considerar as possibilidades e obstculos que afetam organizaes governamentais
e no-governamentais que disseminam informaes sobre sade sexual entre jovens por meio de
redes sociais e sites de redes sociais (SRS).
No ambiente de mdia contemporneo, a informao no simplesmente passada de produtores
para consumidores, mas mediada pelos participantes das novas culturas miditicas. Pesquisadores do cotidiano de jovens observaram que as
novas tecnologias e dispositivos tm o potencial
de alterar e expandir as interaes sociais entre

os jovens1-4. Axel Bruns aponta para a existncia
de uma nova cultura de participao ao unificar
os termos produtor e usurio de mdias, criando
o termo produsurio uma noo importante
para a compreenso dos processos colaborativos
de criao de contedo liderados pelo usurio5.
Nesse contexto, a redes sociais e os SRS oferecem
aos jovens novas maneiras de criar e manter conexes com outros6. Alguns defendem que os jovens esto simultaneamente criando e recebendo contedos de mdia2, mas nem todos os jovens
utilizam as redes sociais da mesma maneira7.
Apesar da preocupao pblica de que as redes sociais seriam de-socializadoras8,9, Collin et
al. argumentam que as comunidades e os relacionamentos em SRS expandem, e no reduzem,
os espaos comunitrios tradicionais6. Os jovens
99
P Byron et al. Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 97-107
experimentam os mundos sociais online e offline

como mutuamente constitudos10. Assim, no se
deve referir a esses espaos entrelaados como se
fossem mundos separados3,11. As redes sociais e os
SRS esto envolvidos nos processos de interao
relacionados amizade, aos relacionamentos, a
eventos de mdia, entre outros, apesar desses processos serem, obviamente, preexistentes inveno dessas tecnologias. O surgimento das novas
mdias e tecnologias no alterou o jovem em si,
mas produziu novas maneiras de criar, compartilhar e (se) reapropriar da informao.
Como os jovens utilizam as redes sociais

Nas prticas das redes sociais, usurios e produtores se envolvem em um processo de comunicao dinmico, com diversas possibilidades de engajamento. Por meio das SRS, produsurios5 se
tornam capazes de criar perfis online com informaes sobre si mesmos e utilizam espaos para
criar e compartilhar informao, a partir de mltiplas fontes, com outros produsurios (incluindo
vdeos, textos, fotos e msica). Boyd e Ellison descrevem os sites de redes sociais como:
...servios com base na internet que possibilitam os
indivduos a (1) construir um perfil pblico ou semipblico dentro de um sistema limitado,(2) construir
um grupo de outros usurios com quem compartilham uma conexo, e (3) visualizar e articular seu
grupo de conexes com os grupos de outros usurios
dentro do sistema. A natureza e a denominao dessas conexes podem variar de acordo com o site12.
O termo redes sociais amplo e engloba mensagens de texto, websites interativos, plataformas de mensagens, fruns, blogs, micro-blogs
(e.g. Twitter), wikis (contedo online produzido
colaborativamente), mods de jogos (modificao
de jogos para computador feitas por usurios),
sites de hospedagem de vdeo, entre outros6,13.
Correntes complexas e multidirecionais de interao so parte integral das redes sociais. Aqui,
as diferentes tecnologias digitais, plataformas e
perfis no so utilizados de maneira isolada, mas
sim como tecnologias de comunicao interrelacionadas que facilitam e integram as atividades e
as comunidades culturais dos jovens14. Com o aumento das funes dos smartphones e da internet
mvel, muitos jovens podem agora se comunicar
com seus contatos via SRS na parada de nibus,
na sala de aula e em qualquer lugar onde haja
sinal. Essas interaes podem incorporar a busca
e a verificao de informao online, na qual in100
formaes sobre sade sexual tambm podem ser

acessadas, analisadas e aprovadas ou rejeitadas de
forma imediata15,16.
H pesquisas anteriores sobre a participao de
jovens nas redes sociais, mas, em geral, voltam-se
para grupos de risco especficos, como adolescentes que j tiveram filhos17 Vrias intervenes
bem sucedidas na rea de sade sexual contaram
com a participao dos jovens via SRS18-20), ainda
que tenham enfrentado dificuldades como tempo
e recursos reduzidos para realiz-las.
Em geral, as pesquisas sobre a utilizao das
redes sociais para a promoo da sade sexual
abordam o tema de maneira instrumental, procurando entender como a sade pblica pode atingir essa populao sem necessariamente consultar os usurios de SRS18,21,22. Assim, muitas vezes o
foco volta-se para profissionais de sade pblica
que atuam junto com profissionais da rea de
mdia para o uso estratgico desses espaos21. Ao
desconsiderar o cotidiano dos jovens na utilizao
das redes sociais - que o que a nossa pesquisa
elucida - as intervenes de sade pblica tm
menos chances de se aproximar da complexidade
das identidades e das relaes sociais dos jovens,
que parte integrante das prticas das redes sociais2,13,23. Sheana Bull recomenda aos pesquisadores que avaliem se a promoo e/ou a pesquisa
em sade so bem vindas nesses espaos, considerando-se tambm as implicaes ticas dessas
intervenes20. Evers e colegas tambm advertem
que as agncias de promoo de sade sexual que
esto utilizando o espao das redes sociais e da
SRS no devem esperar obter o controle do significado e da mensagem relacionados aos contedos da promoo da sade24.
Os sites das redes sociais so espaos de autoapresentao e de formao de identidade23. As
decises dos jovens relacionadas informao
compartilhada, aos comentrios e s fotos postadas, no se do de forma impensada, mas so
muito bem consideradas em relao audincia
pretendida3. A apresentao pblica da amizade
online pode ser uma marca identitria entre
as audincias conectadas, ou nos espaos e
audincias conectadas pelas redes tecnolgicas
(como a internet, as redes mveis etc.)3.
Essas redes de contatos tambm podem se constituir em espaos de aprendizado relacionados
sexualidade e s prticas sexuais25. A rede de
amigos dos jovens uma fonte importante de informao sexual26,27 e evidncias demonstram que
a oferta de informaes e o aprendizado sobre
sade sexual28,29 a partir de contatos prximos

mais eficaz do que a partir dos adultos30,31. H controvrsias sobre o quanto os jovens valorizam e
consideram as fontes online de informaes sobre
sade sexual e h indcios de que muitos jovens
heterossexuais de pases em desenvolvimento do
preferncia s fontes tradicionais de aprendizado,
como amigos, famlia e escola32,33. Pesquisas sugerem que homossexuais e jovens que se atraem
pelo mesmo sexo so mais suscetveis a confiar em
fontes de informao online para aprender sobre
sexualidade e sade sexual16,34.
Mtodos
O trabalho de campo aconteceu em 2011, consistindo na realizao de duas rodadas de grupos
focais com jovens de reas urbanas e rurais de
Nova Gales do Sul, na Austrlia. A pesquisa foi
aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa com
Seres Humanos da Universidade de Nova Gales do
Sul, em 2010 (HREC #10232). No total, foram selecionados 22 participantes para os grupos focais.
A seleo foi feita por um recrutador profissional
e os participantes foram remunerados com ajudas
de custo de 50 dlares australianos (cerca de 100
reais). Os grupos focais incluram jovens de ambos
os sexos. Por se tratar de um estudo qualitativo e
no-representativo, os nicos dados demogrficos
coletados foram a idade e o local de residncia dos
participantes. Os grupos focais foram gravados,
transcritos e codificados em temas e subtemas, por
meio da anlise situada do discurso, baseada na reviso de literatura relevante (vide Evers e colegas)24.
Na primeira fase, 22 participantes entre 16 e
22 anos de idade discutiram amplamente sobre
a utilizao de redes sociais e as formas possveis
de interao com os temas da sade sexual nesses
espaos. Foram realizados dois grupos focais em
cada rea (Sidney e uma rea rural em Novas
Gales do Sul), separados por idade: um com participantes entre 16 e 17 anos (em idade escolar)
e outro com participantes de 18 a 22 anos (psperodo escolar). Essa separao teve o objetivo de
determinar se havia distines entre os nveis de
participao nas SRS e na utilizao do aparelho
celular entre os que ainda se encontravam no ensino mdio e os que no estavam mais na escola.
Na segunda fase, foram realizados mais dois
grupos focais em cada localidade, com participantes que j haviam participado da primeira
fase, mas sem a separao por idade. Para iniciar
a discusso nesses grupos, foram trazidos os principais temas levantados nos grupos da primeira
fase por meio de uma breve viso geral do facilitador e de um folheto. Os participantes foram ento
convidados a elaborar estratgias de disseminao
de campanhas de sade sexual hipotticas voltadas para jovens utilizando as redes sociais. Alguns
participantes se organizaram em pares, outros
trabalharam individualmente, a partir de uma
pilha de cartes com palavras a partir das quais
poderiam mapear visualmente suas campanhas.
Entre as palavras havia um grande nmero de SRS
(Facebook, Youtube, Twitter etc.), dados demogrficos (garotas, garotos, 16-17 anos de idade, 16-25
anos de idade etc.), caractersticas de campanha
(frum online, evento de Facebook, histrias reais
etc.), lugares (clnica, universidade etc.), pessoas
(enfermeiras/mdicos, educadores etc.) e estilos
(engraado, srio, assustador, sexy etc.). Cartes
em branco tambm foram distribudos para que
assim os participantes pudessem adicionar suas
prprias palavras. As nicas limitaes foram que
a campanha precisava envolver redes sociais e seu
objetivo era a promoo do uso de preservativo
e o estmulo realizao de check-ups de sade
sexual entre jovens. Os participantes foram convidados apenas a desenvolver modelos para campanhas de distribuio atravs de redes sociais e
SRS, sem que fosse necessrio comentar ou desenvolver contedos especficos de campanha.
Todas as declaraes dos participantes includas nesse artigo so oriundas das discusses dos
grupos focais.
Achados e discusso
Foram identificados cinco aspectos chave relacionados s redes sociais que requerem considerao
ao se disseminar informaes sobre sade sexual
para jovens por meio das SRS: a cultura participativa das SRS, o estigma relativo aos problemas de
sade sexual, especialmente s DSTs, os cuidados
dos jovens ao se apresentarem nesses espaos,
questes de privacidade e a importncia do humor nas mensagens de sade sexual.
Os participantes deram muitas sugestes para
campanhas nas redes sociais, mas tambm advertiram contra a intruso da sade pblica nesses
espaos. Em geral, as discusses assumiam que
a possvel agenda formal da promoo da sade
sexual pode divergir das agendas dos jovens produsurios. Muito se disse em relao adequao e inadequao das informaes sobre sade
sexual nos espaos de redes sociais.
101
Mulher: (A utilizao das redes sociais) no o

nico recurso, mas um recurso. Um bom recurso.
Homem: Eu no acho que haja um nico recurso ou recurso principal. Eu acho que deveria
haver uma combinao de coisas. Se voc... se houvesse um programa que pudesse ser configurado
e que reunisse diferentes ramos de informao,
eu acho que seria um mecanismo conveniente e
adequado.(Urbano, 16-17 anos)
A ubiquidade do engajamento dos jovens com
as redes sociais, especialmente com o Facebook,
ficou muito evidente nas discusses nos grupos focais. A maioria dos participantes utilizava o Facebook diariamente, como um centro de mdia que
lhes permitia interagir com amigos, eventos sociais, notcias, entretenimento, entre outras atividades. Como disse um participante:
PASCALE DeLOCHE / GODONG / PANOS
O Facebook a fonte para tudo. (Homem, rea

urbana, 16-17 anos)
No algo to imediato que merea uma [interao] no Facebook. Entende? No algo que voc
mande uma mensagem para algum e diga, olha a
informao que eu tenho sobre sade sexual. (Mulher de rea urbana, 18-22 anos)
Se forem bem simples, porque ningum quer ter
uma aula enquanto est navegando na internet e
interagindo socialmente. (Homem de rea rural,
18-22 anos)
O estigma da sade sexual

Vrios jovens sugeriram que contedos relacionados s prticas e sade sexual seriam pouco
compartilhados entre seus contatos prximos no
Facebook, devido ao estigma associado sexualidade e, especialmente, s DSTs. Os participantes
observaram que, em geral, questes de sade
sexual so discutidas entre os jovens por meio de
mensagens pessoais ou de conversas com amigos
prximos. A natureza pblica dos SRS tornaria esse
espao inapropriado para discusses detalhadas,
que so mais seguras quando realizadas pessoalmente ou por telefone, e apenas com amigos de
confiana.
Mulher: . Com informaes sobre sade, eu acho
que melhor ficar annima porque nem todo mundo se sente confortvel ao falar sobre esse tipo de
coisa com qualquer pessoa... algo que se quer
guardar para si mesmo.
Mulher: Amigos prximos, sim, mas no, tipo, com
todo mundo que eu tenho no Facebook. (rea urbana, 18-22 anos)
As mensagens sobre promoo da sade sexual foram

consideradas mais aceitveis se forem simples e
adequadas s prticas das redes sociais:
No entanto, os participantes, em particular os
que estavam em idade escolar, tinham bastante
conscincia a respeito do drama e do potencial constrangimento24,35 presentes nas discusses
abertas sobre sade sexual. Embora o Facebook
tenha sido apontado como o site preferido para
se manter atualizado sobre os eventos atuais, esse
mesmo aspecto da imediaticidade da participao
foi mencionado por alguns participantes como um
empecilho de tal monta, que leva incompatibilidade com a promoo da sade pblica por meio
do Facebook:
Eu acho que a essncia das (informaes sobre
sade sexual)... meio que, s problema de sade.
102
Os participantes debateram sobre exemplos recentes de promoo da sade sexual, particularmente

a campanha do governo de Novas Gales do Sul Examine-se, fique seguro, exibida nos cinemas e na
televiso na mesma poca dos grupos focais. Essa
campanha, que dizia ao pblico que dormir com
um dormir com todos foi considerada inapropriada para ser compartilhada com amigos prximos
por participantes dos dois grupos de idade, por ser
negativa ou muito sria na abordagem do sexo36.
Os participantes foram incentivados a sugerir
tcnicas pelas quais as mensagens sobre sade sexual possam se tornar mais aceitveis nos espaos
de SRS. Campanhas abrangentes de conscientizao foram preferidas s campanhas que se dirigem
aos jovens de forma explcita (ou assustadora):
Mulher: Mais conscientizao sobre cncer de
mama e de prstata e essas coisas todas.
Homem: , se conscientizar, todo mundo deveria

se examinar e algo que se deve fazer. como doar
sangue, todo mundo sabe que isso algo bom a
fazer. (rea rural, 18-22 anos)
Houve uma clara preferncia por informaes
sobre sade sexual que no constrangessem o
usurio, para que no viessem a ser interpretadas
como exposio da situao de sade ou das atividades sexuais do usurio. O mesmo grupo sugeriu
a produo e a disseminao de vdeos humorsticos e informativos no Youtube que no focassem
nos riscos ou perigos da sexualidade, como um
meio de reduo do estigma de ser identificado
como algum que se interessa pela sade sexual
no espao das SRS:
...seria bom encontrar outros motivos para as pessoas assistirem aos vdeos sem ter que tratar diretamente das doenas que voc est falando - porque
da que vem o estigma. (Homem, rea rural, 18-22
anos)
Apresentao cuidadosa de si mesmo

As redes sociais no so simplesmente um instrumento ou uma ferramenta, mas so tambm
uma plataforma sobre a qual o aprendizado e as
relaes interpessoais so negociadas e refinadas.
Muitos participantes mais jovens mencionaram as
confuses (dramas) que podem acontecer no Facebook (para uma maior discusso sobre o drama
adolescente, vide35. Um participante declarou que
depende de como voc usa, sugerindo que h
diversas maneiras de se utilizar as SRS.
Eu acho que, na maioria das vezes, meus amigos
utilizam s pra - eles geralmente postam vdeos
engraados ou algo no Facebook ou uma msica
nova que acabou de sair assim que eles utilizam
na maioria das vezes. (rea urbana, homem,
18-22 anos)
Embora seja uma atividade diria para a maioria
dos participantes, alguns jovens mantm uma
opinio ambivalente sobre o Facebook, o que os
leva a se desligar ou mesmo rejeitar essa rede social em alguns momentos.
Eu no gosto muito do Facebook. Tem muito barraco por l. (Mulher rea Urbana, 16-17 anos)
Esta participante ainda utilizava o Facebook, mas
com menos frequncia do que antes. Em outro
momento ela mencionou ter sido intimidada de
tal forma que teve que mudar de escola. A pre-
sena desse tipo de intimidao nas interaes

online e offline refora a interligao entre esses
dois mundos3,6. Os barracos e fofocas acontecem
nas comunicaes das SRS, mas isso se estende
ao cotidiano dos jovens, entre os contatos mais
prximos na escola e em outros ambientes offline. Histrias como essa oferecem um pano de
fundo para as preocupaes dos participantes sobre a disseminao de informaes sobre sade
sexual por meio de perfis online. O fato de terem
testemunhado confuses e problemas vividos por
outras pessoas foi usado pelos participantes como
justificativa para a cautela no uso do Facebook,
revelando que esto conscientes de que so observados por outras pessoas, que interpretam os
contedos socializados.
Eu tomo sempre cuidado com o que postar. (rea
Urbana, mulher, 16-17 anos)
Essa participante tambm mencionou o drama e
o bullying, mas esses dois termos no devem ser
tomados como sinnimos. Como salientado por
Marwick e Boyd, o drama envolve o campo interpessoal e vai alm do bullying, ao englobar
piadas, brincadeira, tiradas sarcsticas e brigas
performticas35. Assim, o drama no exclusivamente negativo, nem tampouco apenas um risco
presente no uso das redes sociais, mas tambm
apresenta aspectos prazerosos associados intimidade e ao estabelecimento de vnculos pessoais.
A gesto cautelosa dos perfis online sugere uma
conscientizao aguda dos riscos de se expressar
publicamente questes privadas. A discusso nos
grupos muitas vezes tratou da necessidade constante de mediao e proteo da privacidade
do usurio. Por essa razo, e dado o potencial do
drama de se espalhar pelos SRS, os participantes
duvidam da possibilidade de se promover a sade
sexual por meio de perfis pessoais.
Homem: Seria estranho ter isso (informaes sobre
sade sexual) no Facebook. o que eu acho.
Mediador: Mas estranho de que maneira?
Homem: Facebook, eu no sei. Meio que no pra
isso. Poderia ser pra isso, mas no . (rea urbana,
16-17 anos).
Ao se discutir as diferentes formas de comunicao pblica ou privada no Facebook, a maior
parte dos participantes concordou que o aparecimento pblico de informaes sobre sade
sexual nos murais do Facebook no seria apoiado
pelos jovens.
103
meio que, tipo, voc no quer isso no seu mural.

(Mulher, rea Urbana, 18-22 anos)
Como o mural pblico ou semipblico, as informaes ali publicadas podem gerar drama ou bullying. Mas no houve consenso quanto a isso, uma
vez que alguns participantes salientaram o potencial do Facebook para ampliar o acesso dos jovens
s informaes sobre sade sexual. O uso privado
do Facebook levou um participante a defender a
disseminao privada da informaes sobre sade
sexual por meio de inbox, em lugar de post-las
diretamente no mural.
...se for feito assim, a pessoal e privado, porque
eu no acesso o Facebook com gente do meu lado.
T simplesmente ali, to conveniente. Eu acho que
permitiria a mais pessoas acessarem a informao
que precisam. (rea Urbana, Homem, 16-17 anos)
Administrando questes de privacidade

Eu acho que eu preferiria ou falar pessoalmente ou
com um amigo. (rea Urbana, Homem, 18-22 anos)
A utilizao diria e a administrao dos perfis
de SRS revelam a preocupao dos jovens com a
privacidade2, que configuram seus perfis como
privados, delimitando assim quem pode acessar
a informao ali publicada11,37. De acordo com a
pesquisadora de mdia Sonia Livingstone, no h
aqui a inteno de reter toda informao pessoal, mas, sim, uma escolha cuidadosa das pessoas
que devem ter acesso a tal informao2. Como
observado por Boase et al., h diferentes formas
de vnculos sociais como, por exemplo, vnculos
nucleares e significativos - que se desenvolvem de
forma diferente nos espaos online38.
De acordo com os participantes, alguns jovens
optam por administrar sua privacidade evitando,
por exemplo, visitar websites de sade sexual. Os
participantes tambm foram relutantes na utilizao de mecanismos de busca para localizar informaes sobre sade sexual, uma vez que essa informao pode ficar armazenada no histrico de
busca do computador e ser vista por seus pais ou
por outras pessoas.
Eu conheo gente que procurou por isso, mas eles
acharam que foi inconveniente e tiveram que deletar o histrico ou s fizeram isso quando tinham
certeza que estavam sozinhos em casa (rea
Urbana, Mulher, 16-17 anos)
Os participantes deram maior preferncia s formas menos diretas de acessar informaes online
104
sobre sade sexual. Propagandas no Facebook

foram consideradas adequadas porque oferecem
aos usurios a possibilidade de negar sua inteno de acessar sites de sade sexual. O ato de
clicar acidentalmente em uma propaganda do
Facebook oferece a segurana de no se expor ao
buscar essa informao e, portanto, de no ser julgado diante da possibilidade de ter uma DST ou
de ser sexualmente ativo.
...se voc s clicar pra ver uma coisa no Facebook,
voc no espera ser descoberto. Ningum vai ver em
um mecanismo de busca se voc buscou por herpes
ou clamdia, ou algo assim. (Homem Regional, 1617 anos)
As propagandas pelo Facebook tambm foram
consideradas interessantes ...porque ningum
precisa ir atrs da informao, por que ela vem
diretamente pra voc. (Homem, rea Regional,
16-17 anos).
Houve menor preocupao com relao aos
histricos de pesquisa entre os participantes mais
velhos, por que, em geral, j tinham seu prprio
computador. Aqui, a busca pelo Google foi tomada
como uma maneira de obter informaes especficas sobre sade sexual sem o risco de exposio
em um espao de SRS:
Voc no vai postar algo muito pesado no Facebook. (Homem, rea Urbana, 18-22 anos)
A Internet tem informao suficiente sobre tudo

isso. Se voc quer saber mesmo, voc pode procurar no Google e vai achar. (Homem, rea Urbana,
18-22 anos)
Outros discordaram da utilidade das propagandas
no Facebook:
Em geral, s besteira, ento eu nem olho para as
propagandas que ficam do lado, eu simplesmente
ignoro. (Homem, rea Urbana, 18-22 anos)
Alguns participantes demonstraram preocupao
mesmo com as mensagens por inbox (mensagem privada), por no oferecerem a privacidade
necessria para as questes de sade sexual.
Mesmo em mensagens, tipo, privadas, as pessoas mostram para outras pessoas. (Mulher, rea
Urbana, 16-17 anos)
Aqui, as preocupaes relacionadas privacidade superam qualquer benefcio que o compartilhamento de informaes sobre sade sexual
possa oferecer.
Voc s tem que ser cuidadoso com o que vai dizer

para as pessoas. s pessoas que voc confia, voc
pode contar tudo, e a outras pessoas voc tem que
prestar ateno no que fala. (Homem, rea Urbana, 16-17 anos)
Houve bastante consenso sobre a necessidade dos
jovens em manter a privacidade no que se relaciona a questes de sade sexual e a qualquer busca
ou compartilhamento de informaes online.
Paradoxalmente, no entanto, muitos participantes
sugeriram que as mensagens sobre sade sexual
so mais efetivas quando envolvem histrias
reais de jovens que relatam suas prprias experincias.
Talvez, se vier de pessoas que realmente j passaram por isso. (Mulher, rea Urbana, 16-17 anos
de idade)
...mas teria que ser uma histria real, no uma inventada. (Homem, rea Urbana, 16-17 anos)
Esse grupo focal discutiu a utilidade de histrias
reais em contraposio a uma campanha apenas
baseada em fatos. Histrias pessoais podem oferecer um espao para a subjetividade que o compartilhamento de fatos no oferece39, mas essa
preferncia pelas narrativas pessoais pode tambm se relacionar cultura da auto-exposio,
que um elemento integrante das redes sociais.
A importncia do humor
Bem, eu acho que voc precisa ter uma parte engraada dentro porque se for muito srio vai assustar as pessoas. Ento eu acho que tem que cativar
as pessoas ao ser engraado e a depois colocar a
moral da histria como algo srio no final ou algo
assim. (Mulher, rea Regional, 16-22 anos)
Os participantes sugeriram o uso do humor para
aliviar o constrangimento de discutir sade sexual com estranhos. O humor permitiu que os
participantes superassem o nervosismo inicial e
conversassem de forma mais relaxada e confortvel. No surpreende, portanto, que essa tcnica tambm tenha sido sugerida para reduzir o
potencial de constrangimento e estigma em discusses online semipblicas sobre sade sexual.
Um participante chegou a sugerir que as pessoas
no curtiriam uma pgina sobre sade sexual no
Facebook por conta de possveis constrangimentos. Mas essa opinio foi reconsiderada no grupo
quando se tratou da possibilidade de se utilizar
o humor:
Mulher: Isso poderia ter pginas no Facebook, mas

eu acho que muita gente no iria dar like.
Homem: Eu no entraria na pgina
Mulher: Curtir.
Homem: Eu curto DSTs (Risos) (rea Urbana,
18-22 anos)
Quando questionados sobre campanhas de sade
sexual existentes que conheciam, os participantes
lembraram de campanhas com roteiros e imagens
engraadas ou aquelas que tinham um lado mais
leve, engraado, como mencionou uma participante (rea Regional, 18-22 anos). Diversos participantes mencionaram um pster que consideravam divertido e eficaz.
Eu acho que a imagem do cara pescando bem
simples: Voc pegou algo ultimamente? s uma
imagem e uma frase. E tem um pouquinho de comdia nela, no muito sria. (rea Regional,
Homem, 18-22 anos)
Alm do humor, foi ressaltado que essa mensagem no sugere nada relacionado identidade,
ao gnero, s prticas sexuais ou ao nvel de risco
do espectador.
Homem: voltado apenas para voc, no quer
saber dos seus parceiros, no liga para a sua orientao, s voc.
Mulher: , foi a mesma coisa para a verso feminina, que eu achei engraada, eles colocaram o mesmo cara pescando (rea Regional, 18-22 anos)
Todos os grupos salientaram a importncia do humor, especialmente se as mensagens forem elaboradas com o intuito de serem compartilhadas
entre amigos.
provvel que seja mais fcil de compartilhar
se eles fizerem anncios engraados mas que, ao
mesmo tempo, passasse uma mensagem sobre se
examinar ou algo assim. Porque as pessoas ficariam
tipo: oh, isso engraado, voc tem que assistir, e
a elas postariam nos murais das outras pessoais...
(Mulher, rea Regional, 18-22 anos)
Eventualmente, percebeu-se que o humor poderia
ser usado em conjunto com uma mensagem mais
sria, mas o humor foi apontado como o elemento
mais importante para que o compartilhamento.
Notou-se ainda que, sem humor, os anncios sobre sade sexual so passveis de serem parodiados e modificados por meio das SRS.
105
Homem: Voc tambm tem que estar ciente que

quando voc coloca algo na internet, tem muito
gente esperta que pode manipular as coisas muito
facilmente e de forma bastante engraada, transformando tudo em uma grande piada..
Mulher: J que a piada est sendo feito, as pessoas
no vo pegar e fazer mais piadas sobre isso, porque
j engraado (rea Regional, 18-22 anos)
Um grupo sugeriu o uso de pardias musicais
como uma maneira de estimular o compartilhamento e a informao entre pessoas prximas. A
reescritura da msica de Akon chamada I Just
Had Sex (Eu acabei de transar) foi discutida como
uma opo de pardia.
Mulher 1: , poderia ser engraado.
Mulher 2: Poderia ser tipo: Eu Acabei de Transar,
mas diferente.
Homem: Eu acabei de transar e peguei clamdia.
Mulher 2: Eu acabei de pegar herpes.
Homem: verdade, seria uma msica engraada.
O pessoal ia querer escutar. (rea regional, 16-17
anos)
Outros sugeriram vdeos humorsticos do Youtube
com participao de celebridades ou polticos,
incluindo a primeira-ministra australiana, Julia
Gillard, fazendo piada consigo mesma, ao falar
sobre DSTs ou sobre check-ups de sade sexual.
Concluses
A informao projetada para as redes sociais requer adaptao para os sites utilizados pelos jovens, por meio de perfis pblicos e semipblicos,
devendo-se reconhecer que o contedo das redes
sociais est incorporado a prticas mais abrangentes de auto-exposio e de gesto de identidades. Nossos achados podem apontar muitas
contradies, mas demonstram no apenas a
forma complexa como as redes sociais so utilizadas, como tambm a dificuldade enfrentada pelos
modelos tradicionais de promoo da sade sexual em se conectar a essas prticas. Como salientado pelos participantes da pesquisa, as agendas
de promoo da sade sexual e dos usurios das
redes sociais so conflituosas, de diferentes formas. A primeira est inserida nas prticas de marketing social voltadas para a disseminao de uma
nica mensagem, a ser levada para casa para ser
absorvida pelos jovens. Em contraste, a natureza
participativa das redes sociais requer a adaptao
106
constante das mensagens, que pode ser reformulada de acordo com o contexto de relacionamentos e redes em que os jovens estejam envolvidas.
Os jovens entrevistados deixaram claro que a
informao sria sobre sade, ou seja, didtica
e centrada nos riscos, provavelmente no ser absorvida nos espaos das redes sociais. Mensagens
sobre sade sexual fora dos contextos apropriados
podem resultar na associao dos usurios s DSTs,
que podem, por isso, serem brutalmente estigmatizados, fazendo com que o medo de bullying e do
drama impea a disseminao das informaes
sobre sade sexual em SRS como o Facebook. Embora a informao sexual requeira a generalizao
para no comprometer usurios ou leitores, a disseminao de informao genrica dissociada do
contexto imediato e das atividades e preocupaes
pessoais dos jovens no se coaduna com a forma
com que a maior parte dos jovens utiliza as redes
sociais. Assim, por um lado, os participantes deram
preferncia s informaes genricas sobre sade
sexual, mas, por outro, a informao genrica no
se adapta s prticas cotidianas das redes sociais.
Uma maneira de resolver esse paradoxo, na
opinio dos jovens, a utilizao do humor.
Vdeos humorsticos foram mencionados com
frequncia como uma prtica com o potencial de
no comprometer quem os compartilha, que apenas compartilha algo engraado, e nem compromete o leitor, que apenas aprecia o humor. Mensagens humorsticas tambm so mais fceis de
lembrar.40 Ficou claro que incorporar o humor em
mensagens ou vdeos sobre sade sexual aumenta
a probabilidade deste material ser compartilhado
entre as redes de contatos mais prximos de jovens, ganhando fora e lugar nas culturas miditicas cotidianas.
Embora o uso do humor apresente potencial
para estratgias de sade sexual por meio de redes sociais, por si s, no garante a eficcia da estratgia. Apesar das SRS serem pblicas, a intromisso da sade pblica nesses espaos pode no
ser bem vinda, especialmente se desconsiderar ou
desrespeitar a complexidade do uso das redes sociais pelos jovens41. O humor tambm pessoal
e subjetivo e precisa ser tratado de maneira cuidadosa para no encorajar a estigmatizao ou o
constrangimento. Isso sugere que os estrategistas
da promoo da sade sexual devem eles mesmos
envolver-se na cultura das redes sociais, ao invs
de apenas inserirem um pacote de programas
pr-elaborados em espaos de prticas onde a estigmatizao frequente, a privacidade impor-
tante e a disseminao de informao moderada

por meio da auto-exposio do usurio.
Esse estudo tambm levanta questes relacionadas natureza da promoo da sade em um
contexto mais abrangente e sua tendncia de produzir e disseminar a mensagem, cuja eficcia
depende da disseminao consistente ao longo
do tempo. Como demonstrado aqui, as interaes
nas redes sociais no s esto longe de promover
mensagens simples e singulares, como tambm
se orientam para a criao, reapropriao e subverso de mensagens, em nome do ldico, do
desempenho e da amizade. Os jovens em nosso
estudo tinham interesse em informaes sobre
sade sexual, mas preferiam no acess-la se isso
ameaasse sua percepo de conforto e pertenci-
mento s suas redes sociais. Servios de promoo

sexual que pretendem se inserir nas SRS devem ser
cautelosos na compreenso de suas funes como
um possvel fator de risco para os jovens nesses
espaos. Isso no significa que a promoo da
sade nesses sites no deva acontecer ou que no
acontecer, mas, sim, que deve ser compreendida
e adequada a esses contextos como intervenes
especficas para cada tipo de espao.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer aos jovens que
participaram desta pesquisa. Tambm gostaramos de agradecer pesquisadora associada Kate
Crawford, assim como ao Programa de DSTs de
Nova Gales do Sul, que financiou essa pesquisa.
It would be weird to have that on Facebook: young peoples use of social media and the
risk of sharing sexual health information
Referncias
1. Livingstone S, Bober M, Helsper E. Active participation or
just more information? Young peoples take up of opportunities to act and interact on the internet. Information,
Communication and Society 2005;8(3):287314.
2. Livingstone S. Taking risky opportunities in youthful content creation: teenagers use of social networking sites
for intimacy, privacy and self-expression. New Media &
Society 2008;10(3).
3. boyd d. Why youth social network sites: the role of
networked publics in teenage social life. In: Buckingham
D, editor. John D and Catherine T MacArthur Foundation
Series on Digital Media and Learning. Cambridge: MIT
Press; 2007. p.11942.
4. Ito M, Horst H, Bittanti M, et al. Living and learning with
new media: summary of findings from the Digital Youth
Project. Cambridge: Massachusetts Institute of Technology, 2008.
5. Bruns A. Towards produsage: Futures for user-led content
production. In: Sudweeks F, Hrachovec H, Ess C, editors.
Cultural Attitudes towards Communication and Technology;
Tartu, Estonia: Murdoch University; 2006. p.27584. 6.
Collin P, Rahilly K, Richardson I, et al. The Benefits of Social
Networking Services: Literature Review. Sydney: Cooperative Research Centre for Young People, Technology and
Wellbeing, 2011.
7. Bird SE. Are we all produsers now?: convergence and media
audience practices. Cultural Studies 2011;25(45):50216.
8. Chadwick V. In reality, our online obsession shuns the kiss of
life. The Sunday Age. Melbourne. 23 May 2010.
9. Kuznia R. The antisocial network. Sydney Morning Herald.

Sydney. 28 July 2012.
10. Valentine G, Holloway SL. Cyberkids? Exploring childrens
identities and social networks in online and offline
worlds. Annals of Association of American Geographers.
2004;92(2):30219.
11. Kupiainen R, Suoninen A, Nikunen K. Between public and
private: privacy in social networking sites. In: Livingstone
S, Haddon L, Gorzig A, editors. Children, Risk and Safety on
the Internet: Research and Policy Challenges in Comparative
Perspective. Bristol: Policy Press; 2012.
12. boyd dm, Ellison NB. Social network sites: definition, history,
and scholarship. Journal of Computer-Mediated Communication 2007;13(1):21030.
13. Livingstone S, Brake DR. On the rapid rise of social
networking sites: new findings and policy implications.
Children & Society 2010;24(1):7583.
14. Jenkins H. Confronting the challenges of participatory
culture: media education for the 21st century. Cambridge,
MA: MIT Press; 2009.
15. Kanuga M, Rosenfeld WD. Adolescent sexuality and the
internet: the good, the bad, and the URL. Journal of Pediatric
and Adolescent Gynecology 2004;17(2):11724.
16. Magee JC, Bigelow L, DeHaan S, et al. Sexual health
information seeking online: a mixed-methods study among
lesbian, gay, bisexual, and transgender young people. Health
Education & Behavior 2012;39(3):27689.
17. Divecha Z, Divney A, Ickovics J, et al. Tweeting about testing:
do low-income, parenting adolescents and young adults
107

use new media technologies to communicate about sexual
health? Perspectives on Sexual and Reproductive Health
2012;44(3):17683.
18. Gold J, Pedrana AE, Stoove MA, et al. Developing health
promotion interventions on social networking sites: recommendations from the FaceSpace Project. Journal of Medical
Internet Research 2012;14(1).
19. Pedrana A, Hellard M, Gold J, et al. Queer as F** k: Reaching
and engaging gay men in sexual health promotion through
social networking sites. Journal of Medical Internet Research
2013;15(2):25.
20. Bull SS, Breslin LT, Wright EE, et al. Case study: an ethics case
study of HIV prevention research on Facebook: the Just/Us
Study. Journal of Pediatric Psychology 2011;36(10):108292.
21. Bennett GG, Glasgow RE. The delivery of public health interventions via the Internet: actualizing their potential. Annual
Review of Public Health 2009;30:27392.
22. Allison S, Bauermeister JA, Bull S, et al. The intersection
of youth, technology, and new media with sexual health:
moving the research agenda forward. Journal of Adolescent
Health 2012;51(3):20712.
23. Marwick AE. Im a Lot More interesting than a friendster
profile: identity, presentation, authenticity and power in
social networking services. Conference of Association of
Internet Researchers 6. Chicago, 56 October 2005.
24. Evers CW, Albury K, Byron P, et al. Young people, social media, social network sites and sexual health communication
in Australia: This is funny, you should watch it. International Journal of Communication 2013;7.
25. Ingham R. We didnt cover that at school: education
against pleasure or education for pleasure? Sex Education
2005;5(4):37588.
26. Powell E. Young peoples use of friends and family for sex
and relationships information and advice. Sex Education
2008;8(3):289302.
27. Subrahmanyam K, Greenfield P. Online communication
and adolescent relationships. The Future of Children
2008;18(1):11946.
28. Nonoyama M, Tsurugi Y, Shirai C, et al. Influences of sex-related information for STD prevention. Journal of Adolescent
108
Health 2005;36(5):44245.
29. Turnbull T, van Schaik P, van Wersch A. Adolescents preferences regarding sex education and relationship education.
Health Education Journal 2010;69(3):27786.
30. Carmody M. Sex and Ethics: Young People and Ethical Sex.
Melbourne: Palgrave Macmillan; 2009.
31. Walsh JL, Ward LM. Magazine reading and involvement
and young adults sexual health knowledge, efficacy, and
behaviors. Journal of Sex Research 2010;47(4): 285300.
32. Jones RK, Biddlecom AE. Is the Internet filling the sexual health information gap for teens? an exploratory study. Journal
of Health Communication 2011;16(2): 11223.
33. Smith A, Agius P, Mitchell A, et al. Secondary Students and
Sexual Health 2008: Results of the 4th National Survey of
Australian Secondary Students, HIV/AIDS and Sexual Health.
Melbourne: Australian Research Centre in Sex, Health &
Society, La Trobe University; 2009.
34. Hillier L, Horsley P, Kurdas C. Its just easier: the Internet
as a safety-net for same sex attracted young people.
Melbourne: Australian Research Centre in Sex Health and
Society, 2001.
35. Marwick AE, boyd d. The Drama! Teen conflict, gossip, and
bullying in networked publics. A Decade in Internet Time:
Symposium on the Dynamics of the Internet and Society;
Oxford Internet Institute, 2011.
36. New South Wales Health. Get tested: NSW Health. http://
www.gettested.com.au.
37. Lenhart A, Madden M. Social networking websites and
teens: an overview. Pew Internet and American Life Project,
January 2007.
38. Boase J, Horrigan JB, Wellman B, et al. The Strength of
Internet Ties. Washington, DC: PEW Internet and American
Life Project, January 2006.
39. Frank AW. Health stories as connectors and subjectifiers.
Health 2006;10(4):42140.
40. Gold J, Lim MSC, Hellard ME, et al. Whats in a message?
Delivering sexual health promotion to young people in
Australia via text messaging. BMC Public Health 2010;10(1).
41. Bull S. Technology-based health promotion. London: Sage
Publications; 2010.

Rsum
Resumen
Dans lenvironnement mdiatique daujourdhui,

linformation nest pas seulement transmise des
producteurs aux consommateurs, elle est aussi vhicule
par les participants aux nouvelles cultures mdiatiques,
notamment linformation sur la sant sexuelle. Dans
des groupes runis Sydney et dans lAustralie rurale
en 2011, nous avons interrog des jeunes de 16 22 ans
sur le potentiel de promotion de la sant sexuelle dans
Facebook et dautres mdias sociaux. Nos conclusions
soulignent la complexit des utilisations des mdias
sociaux par les jeunes, et limprobabilit que les messages
traditionnels de sant sexuelle suscitent lintrt dans
les mdias sociaux. Cinq aspects cls sont apparus : la
culture participative des sites des rseaux sociaux ; la
stigmatisation de la sant sexuelle, particulirement
des infections sexuellement transmissibles (IST) ; la
prsentation soigneuse deux-mmes par les jeunes ; les
inquitudes quant la confidentialit ; et limportance
de lhumour dans les messages de sant sexuelle. La
peur des brimades et des ragots (ou des drames )
risquait aussi de contrarier la diffusion des messages
de sant sexuelle dans cet environnement. Nanmoins,
les participants ont cit les films vido humoristiques
en ligne comme un moyen dviter la stigmatisation et
de partager des informations. Les jeunes de notre tude
taient intresss par les informations de sant sexuelle,
mais ne voulaient pas y avoir accs au prix de leur propre
sentiment de confort et dappartenance leurs rseaux
sociaux. Toute promotion de la sant sexuelle dans ces
sites doit tre comprise comme une intervention propre
un site.
En el ambiente actual de los medios de comunicacin,

no solo se transmite la informacin de los productores
a los consumidores, sino que tambin sta, incluida
la informacin sobre salud sexual, es transmitida por
participantes de nuevas culturas mediticas. En grupos
focales llevados a cabo en Sydney y Australia regional
en 2011, les preguntamos a jvenes de 16 a 22 aos de
edad sobre la posibilidad de promover la salud sexual
va Facebook y otros medios sociales de comunicacin.
Nuestros hallazgos sealan las complejas maneras en
que la juventud utiliza esos medios y la improbabilidad
de que los mensajes tradicionales sobre salud sexual
tengan traccin en los espacios de los medios sociales de
comunicacin. Surgieron cinco aspectos clave: la cultura
participativa de los sitios de redes sociales; el estigmaa
en torno a la salud sexual, especialmente las infecciones
de transmisin sexual (ITS); la cuidadosa manera en
que la juventud se presenta; cuestiones de privacidad;
y la importancia del humor en los mensajes sobre salud
sexual. Adems, consideraban probable que los temores
de intimidacin y chismes (o drama) impidieran la
difusin de los mensajes de salud sexual en este ambiente.
Sin embargo, los participantes mencionaron que los
videos humorsticos en lnea son una manera importante
de evitar estigma y facilitar el intercambio de informacin
sobre salud sexual. Las personas jvenes en nuestro
estudio estaban interesadas en la informacin sobre salud
sexual, pero no queran obtenerla a expensas de su propio
sentido de comodidad y pertenencia a sus redes sociales.
Toda promocin de salud sexual en estos lugares debe
entenderse como una intervencin especfica al lugar.
109
Educao sexual na perspectiva de professores do ensino

fundamental em Novo Hamburgo, RS, Brasil
Denise Quaresma da Silvaa, Oscar Ulloa Guerrab, Christiane Sperlingc
a
Professora e pesquisadora, Universidade Feevale, Novo Hamburgo; e Centro Universitrio Unilasalle, Canoas, Brasil.
Contato: denisequaresma@feevale.br
b
Doutorando em Educao, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil
c
Pesquisadora Associada, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil
Resumo: Em 1996, a educao sexual foi includa nos Parmetros Curriculares Nacionais (PCN) do
Ministrio da Educao Brasileiro como matria interdisciplinar que deve estar presente nos contedos de
todas as disciplinas das escolas de ensino fundamental e ensino mdio. Esse artigo apresenta um estudo
sobre a implementao dessa poltica nas escolas de ensino fundamental de Novo Hamburgo, Rio Grande
do Sul, Brasil, baseado em entrevistas realizadas entre janeiro de 2011 e abril de 2012 com 82 professores
que trabalham nessas instituies. Foi identificado que a educao sexual no estava sendo ensinada
como matria interdisciplinar em nenhuma dessas escolas e que o contedo das aulas estava marcado
pelo discurso biomdico, focado principalmente nos rgos reprodutivos, na fertilidade, na gravidez e nos
mtodos contraceptivos. A sade sexual, a sexualidade, os aspectos relacionais e afetivos e as relaes noheterossexuais tem sido negligenciados. A educao sexual tambm foi tomada como um meio potencial
de correo ou controle de identidades e comportamentos sexuais considerados anormais ou imorais.
Recomenda-se discusses mais profundas sobre a implementao das recomendaes dos PCN, por meio
de capacitao terica e metodolgica em educao sexual para professores. importante ainda que os
responsveis pelas instituies educacionais considerem a educao sexual como um contedo prioritrio.
Finalmente, sugerimos que cada escola analise os problemas locais relacionados sexualidade e, com base
nessas descobertas, os professores apresentem uma proposta pedaggica para integrar a educao sexual
s matrias que ensinam.
Palavras-chave: educao sexual, escolas, crenas, sexualidade, gnero, Brasil
A gravidez na adolescncia uma preocupao
mundial. O quinto Objetivo de Desenvolvimento
do Milnio da ONU, que se refere melhoria da
sade materna, destaca a necessidade da reduo
da gravidez na adolescncia devido sua relao
com a mortalidade infantil1.
Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica demonstram que houve apenas uma
pequena reduo nas taxas de gravidez adolescente no Brasil nos ltimos dez anos, apesar das campanhas para o uso de preservativos e da melhoria
no acesso a mtodos contraceptivos2. Ao mesmo
tempo, registrou-se um crescimento significativo
das gestaes entre adolescentes entre 10 e 14
anos de idade. De 1998 a 2008, o nmero de gravidez no grupo de adolescentes entre 10 e 14 anos
aumentou de 16.000 para 22.000. Essa tendncia
foi observada especialmente entre meninas que
vivem em condies socioeconmicas precrias,
embora o fenmeno tambm esteja presente entre garotas das classes mdia e alta3,4.
110 http://www.grupocurumim.org.br/site/revista/qsr7.Pdf
No cenrio nacional, uma em cada dez estudantes engravida antes de completar 15 anos de
idade e aproximadamente 75% das mes adolescentes largam a escola, de acordo com um estudo
nacional conduzido em 2008. As gestaes na
adolescncia so ainda mais preocupantes nas
regies Norte e Nordeste do pas, onde os partos
de adolescentes entre 10 e 19 anos de idade representaram 22% do total de nascimentos em 2009,
enquanto no resto do pas essa proporo foi de
17% ou menos5.
Em Novo Hamburgo, no Rio Grande do Sul,
onde se realizou o estudo relatado nesse artigo, a
proporo de partos de mes adolescentes foi de
17% de todos os nascimentos de 20106. Em 2007,
em entrevistas realizadas com mes adolescentes
de Novo Hamburgo identificou-se que tpicos relacionados sexualidade, gravidez e ao controle
da natalidade no eram assuntos discutidos nas
famlias das garotas7.
Dificuldades para discutir sexualidade entre
DQ da Silva et al. Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 108-117
jovens tambm apareceram em outro estudo conduzido na regio em 2010, em uma escola pblica
de ensino mdio de Porto Alegre. Os grafites dos
banheiros da escola foram fotografados e analisados, revelando que os desenhos e mensagens deixadas pelos alunos nas paredes retratavam suas
preocupaes e crenas quanto sexualidade, por
meio de declaraes sobre homossexualidade,
heterossexualidade e transsexualidade. Surpreendentemente, essas formas de sexualidade no
eram criticadas, mas, sim, aceitas pelos grafiteiros e pelos que observavam e comentavam os
grafites. Esse estudo concluiu que as imagens e os
textos nas paredes dos banheiros davam espao
para tpicos que no eram discutidos em outros
lugares. O estudo indicou que as necessidades e
preocupaes dos alunos a respeito da sexualidade no estavam sendo tratadas corretamente
por profissionais e professores da escola. Alm disso, o grafite demonstrou ter um imenso potencial
para produzir discusses em sala de aula sobre as
sexualidades, o que antes no era percebido8.
Assim, decidimos explorar como e por quem a
educao sexual realizada em escolas de Novo
Hamburgo, a partir de diferentes questes: o que
acontece nas escolas quando o assunto educao sexual? Quem planeja, organiza e realiza a
educao sexual? Que propsitos orientam sua
implementao? Quais so os temas discutidos,
quais so excludos e por qu?
Essas questes estabeleceram as bases para o
projeto Corpos, lugares e destinos: uma anlise
da educao sexual, financiado pela Universidade Feevale que, desde janeiro de 2011, tm nos
ajudado a conduzir pesquisas no campo da educao sexual em escolas estaduais de ensino fundamental na cidade de Novo Hamburgo**.
Educao sexual no Brasil

Em dezembro de 1996, os Parmetros Curriculares
Nacionais foram aprovados pelo Congresso Nacional com o objetivo de regular os contedos do
currculo escolar para todas as sries, definindo os
temas interdisciplinares obrigatrios para todas as
escolas do pas. Nos PCN, a educao sexual deveria ser parte das atividades curriculares e extracurriculares em todas as escolas brasileiras de ensino
fundamental e mdio. No deveria se tornar uma
** O ensino fundamental correspondem aos primeiros nove
anos de estudo, para crianas de 6 a 14 anos. O ensino mdio
compreendem trs anos - do dcimo ao dcimo segundo ano -,
para adolescentes de 15 a 17 anos.
disciplina especfica, mas sim um contedo obrigatrio, a ser discutido por meio de duas abordagens: por meio de atividades programadas na
sala de aula, em projetos extracurriculares, conferncias e workshops e de maneira espontnea,
sempre que surgir uma situao relacionada
sexualidade8.
Os PCN destacam a necessidade de se abandonar modelos de educao sexual que (re)
produzem discriminao e excluso, de modo a
favorecer a tolerncia e a diversidade sexual. Recomendam, por exemplo, que o currculo deve ser
organizado de tal maneira que os estudantes sejam capazes de:
Respeitar a diversidade de valores, crenas e
comportamentos relacionados sexualidade, reconhecendo e respeitando as diferentes formas

de atrao sexual;
Compreender a busca pelo prazer como um direito;
Identificar e repensar tabus e preconceitos relacionados sexualidade, evitando comportamentos discriminatrios;
Reconhecer as caractersticas atribudas socialmente ao gnero masculino e feminino como
uma construo cultural;
Agir de maneira solidria com pessoas vivendo
com HIV e com iniciativas de preveno e tratamento de doenas sexualmente transmissveis
e HIV;
Familiarizar-se com e adotar prticas de sexo
seguro para prevenir a transmisso de doenas
sexualmente transmissveis e HIV;
Saber como prevenir uma gravidez indesejada,
onde se aconselhar e como usar mtodos contraceptivos8.
Os PCN so relevantes no apenas porque

formalizam a educao sexual nas escolas transformando-a em contedo interdisciplinar obrigatrio, mas tambm porque seus contedos esto de acordo com as demandas dos movimentos
feminista e lsbico, gay, bissexual e transgnero
(LGBT) brasileiros, que denunciaram as hierarquias, regulaes e excluses reproduzidas nas
aulas de educao sexual9.
Infelizmente, esse processo no foi acompanhado pela preparao dos professores, como foi o
caso com outros temas obrigatrios interdisciplinares como, por exemplo, as questes ambientais, e
no foram feitas mudanas relevantes nos currculos universitrios para garantir a preparao de
111
novos professores para lecionar educao sexual,

cobrindo um amplo leque de questes, inclusive a
diversidade sexual10.
Algumas iniciativas tratando de questes tericas e metodolgicas foram desenvolvidas para auxiliar professores ao lidar com os temas relacionados
educao sexual, mas, muitas vezes, sofreram
ataques de grupos religiosos com presena poltica
importante em todos os nveis de tomada de deciso no pas. Em 2008, por exemplo, os Ministrios da Sade e da Educao lanaram um projeto
intitulado Escola sem Homofobia, para responder
s dificuldades dos professores para lidar com esse
assunto. O projetou baseou-se nos resultados de
uma pesquisa nacional de 2003 sobre o grau de
homofobia nas escolas e em outra pesquisa que
demonstrou que 99% dos alunos reconheceram
algum grau de rejeio relacionado populao
LGBT e que, no Brasil, uma pessoa era assassinada
a cada dois dias por razes homofbicas. O projeto recebeu um financiamento de 3,9 milhes de
reais. Em 2012, vrios materiais foram desenvolvidos para auxiliar os profissionais nas atividades
de educao sexual em seis mil escolas de ensino
mdio, ou seja, aproximadamente 23% do total de
escolas de ensino mdio do pas. O material incluiu um folheto com instrues e conceitos sobre
sexualidade, uma carta informativa para diretores
escolares, cartazes de propaganda, seis panfletos
direcionados a estudantes e cinco vdeos11.
Os cinco vdeos foram produzidos por organizaes no-governamentais apoiadas pelo grupo
ECOS (Comunicao em Sexualidade). Em 2012,
dois desses filmes vazaram na internet antes do
lanamento oficial e foram criticados pela assim
chamada Bancada Evanglica do Congresso Nacional, que em maio de 2011 ameaou votar contra
qualquer proposta apresentada pela coligao do
governo ao Congresso Nacional at a suspenso
da produo desses materiais. Passaram, ento, a
se referir ao projeto como o Kit Gay, acusando
os Ministrios de quererem transformar as escolas em academias preparatrias de homossexuais,
abolir a famlia e promover a bissexualidade.
Os dois vdeos que vazaram na internet foram
Medo de qu? e Encontrando Bianca. O primeiro
conta a histria de um adolescente que se interessa por um colega de classe e retrata cenas de
agresso contra homens homossexuais. O segundo
sobre as experincias de um adolescente travesti.
Os outros trs vdeos so Probabilidade, que
sobre um garoto que se sente atrado por garotos
e garotas, Torpedo, que sobre um casal de garo112
tas, e Boneca na mochila, que retrata os anseios

de uma me que descobre que seu filho gosta
de brincar de boneca. Todos os vdeos tm como
tema principal o respeito diversidade sexual e o
questionamento de preconceitos contra a populao LGBT12.
De acordo com Lena Franco, uma das autoras,
os materiais do projeto incluam muitos outros
tpicos, como a imposio da heteronormatividade, a histria do movimento LGBT no Brasil e
os direitos humanos, assim como questes relacionadas gravidez na adolescncia, ao amor,
masturbao, violncia domstica e sexual e
preveno de doenas sexualmente transmissveis
e do HIV13.
No entanto, em consequncia das presses da
Bancada Evanglica do Congresso Nacional, em
maio de 2011 a presidenta Dilma Roussef, cancelou o projeto. Os Ministrios da Sade e da Educao foram instrudos a suspender todas as atividades relacionadas ao projeto, tal como publicado
em jornal brasileiro de grande circulao: Aps
a reunio desta quarta-feira com integrantes da
bancada religiosa, o Governo Federal decidiu suspender todos os materiais relacionados questo
da homofobia que estavam sendo produzidos pelos Ministrios da Sade e da Educao14.
A deciso de Dilma Roussef foi completamente
inesperada, especialmente por que o Supremo
Tribunal Federal j havia aprovado por unanimidade cinco aes pelo reconhecimento da unio
homoafetiva e o Comit de Direitos Humanos e
Legislao Participativa do Congresso Nacional
aprovou um projeto a favor de mudanas no Cdigo Civil Brasileiro para incluir o reconhecimento
da unio civil entre pessoas do mesmo sexo.
Assim, paradoxalmente, um projeto que luta
contra a homofobia e ajuda professores a superla por meio da educao sexual foi suspenso por
causa de presses de agrupamentos polticos homofbicos.
A Associao Brasileira de Gays, Lsbicas, Bissexuais, Travestis e Transgneros (ABGLT), em conjunto com outras organizaes da sociedade civil,
como a Articulao Brasileira de Lsbicas (ABL) e a
Articulao Nacional de Travestis e Transgneros
(ANTRA), criticaram publicamente a deciso e consideraram a suspenso do projeto como moeda de
troca a ser usada em outras negociaes polticas.
Isso porque a Bancada Evanglica concordou em
retirar seu apoio proposta de investigao dos
bens de Antonio Palocci, chefe de gabinete da
presidenta, se a produo dos materiais para o
Escola sem homofobia fosse cancelado15.

Mas essa troca no conta a histria completa.
As contradies a envolvidas expuseram o fato
de que a educao sexual um espao disputado
socialmente, onde identidades e prticas sexuais
podem ser legitimadas ou desacreditadas. Nesse
sentido, a prpria educao sexual mais importante do que tpicos especficos como gravidez
na adolescncia e preveno de doenas sexualmente transmissveis, adquirindo maior relevncia por causa das mensagens que transmite sobre
identidade de gnero e sexual, as consequncias
da incluso versus excluso, aceitao versus discriminao e normalidade versus patologia.
Muitas organizaes e grupos interessam-se
pelo tema da sexualidade nas escolas, acompanhando e monitorando de perto o que acontece
nesse campo e, por isso, importante questionar
as prticas pedaggicas que reforam e legitimam
desigualdades e defender a escola como um espao de respeito e incluso16.
no contexto desses eventos que esse artigo
relata os resultados de um estudo sobre a implementao da poltica de educao sexual contida
nos PCN, em 56 escolas estaduais de ensino fundamental em Novo Hamburgo, RS. Foram entrevistados 82 professores que trabalham nessas escolas,
entre janeiro de 2011 e abril de 2012. Das 56 escolas estaduais de ensino fundamental, 49 se localizavam em reas urbanas e sete em reas rurais.
A cidade de Novo Hamburgo, com 240.000 habitantes, considerada economicamente prspera.
Fundada em 1927 por imigrantes alemes, assim
como muitas cidades do sul do Brasil, a cultura
alem continua bastante influente e a lngua
alem est no programa de diversas escolas da
regio. Historicamente, a religiosidade marca a cidade, com grande presena das religies catlica
e evanglica.
Metodologia
Os 82 professores entrevistados representam
aproximadamente 30% dos professores registrados no Departamento de Recursos Humanos da
Prefeitura de Novo Hamburgo. A Tabela 1 resume
o perfil sociodemogrfico do grupo. O critrio de
seleo dos professores foi apenas a vontade de
colaborar com a pesquisa. Em maro de 2011, um
resumo do projeto foi enviado para os professores
de cada escola, solicitando que os interessados em
participar da pesquisa para entrarem em contato
com a diretoria da escola. Na semana seguinte, j
foi possvel ter uma lista com os nomes dos profes-
sores interessados. As entrevistas e a anlise foram

realizadas entre abril de 2011 e o comeo de 2012.
O estudo combinou mtodos quantitativos
Tabela 1 - Caractersticas dos professores
entrevistados (n=82)
Sexo
Feminino
74
Masculino
Faixa etria
20-30
30-40
40-50
50-60
13
21
43
5
Sries em que lecionam

Alfabetizao (6 anos de idade)
1 e 2 sries (Entre 7 e 8 anos de idade)
5
7
14
35
21
e qualitativos. As entrevistas semi-estruturadas

trataram da compreenso dos professores quanto
educao sexual, de sua interpretao como
tema interdisciplinar; das matrias escolares que
incluam educao sexual e das concepes de
gnero e sexualidade utilizadas na educao sexual. As entrevistas foram gravadas e transcritas por
estagirios que integravam a equipe do projeto.
As entrevistas foram analisadas por meio da
Tcnica de Anlise do Discurso do Sujeito Coletivo,
criada e validada no Brasil17. Essa tcnica permite
identificar a composio do discurso questo a
questo. Primeiramente, so identificadas todas
as respostas, agrupando-se as similares uma aps
a outras em um mesmo pargrafo. Relatos repetidos so eliminados, mantendo-se as respostas
que, juntas, compem um pargrafo articulando
as opinies de todas os entrevistadas, constituindo
assim o discurso coletivo. Em seguida, extrai-se a
ideia central que sintetiza as principais opinies
daquele determinado grupo de respostas, como se
apenas uma pessoa expressasse as ideias compartilhadas pelo grupo.
A tcnica do DSC tambm inclui uma dimenso
quantitativa, pois leva em considerao a representao numrica de cada discurso com relao
ao total de entrevistados. O clculo das porcentagens, portanto, importante para determinar a
proporo de entrevistados que compartilham de
cada discurso coletivo.
113
Resultados: anlise de discurso e discusso

O que voc compreende por educao sexual?
As principais ideias contidas no discurso coletivo
e a proporo de professores que as mencionaram
foram: falar sobre preveno e cuidado com o corpo (73.2%), responder a perguntas de alunos sobre
sexualidade (14.6%) e falar sobre questes morais
(12.2%). Falar sobre preveno e cuidado com o
corpo foi assim definido no discurso coletivo assim:
A educao sexual significa conversar sobre o corpo,
suas partes, como proteg-lo. Preveno de doenas sexualmente transmissveis. Como prevenir a
gravidez na adolescncia. Explicar sobre mtodos
contraceptivos, masturbao e reproduo. Conversar sobre a importncia do uso de preservativos. E
tambm sobre o ato sexual e os rgos reprodutivos.
Assim, os professores deram mais importncia ao
conhecimento sobre o corpo, preveno de doenas e gravidez na adolescncia, que so tpicos
relevantes do ponto de vista local e centrais nos
PCN. No entanto, o alto nvel de concordncia
quanto importncia desses tpicos no significa
necessariamente que esses temas so discutidos
de maneira sistemtica ou ampla nas escolas.
Sentidos da educao sexual como tema

interdisciplinar
Em resposta segunda pergunta, sobre o que
significa tratar a educao sexual como tema interdisciplinar, as ideias principais mencionadas
foram: discutir quando os alunos demonstrarem
interesse (67.4%) e discutir em todas as matrias
escolares (21.8%). Os demais 10.8% dos professores
evitaram a pergunta. O discurso coletivo da maioria sobre a primeira ideia (discutir tpicos relacionados sexualidade somente quando os alunos
demonstrarem interesse) foi o seguinte:
No h regras; no h necessidade de decidir e
dizer t certo, agora vou ensinar educao sexual.
Voc no pode falar de coisas que eles no se interessam. Uma abordagem interdisciplinar significa
que voc no tem que ensinar a matria de forma
institucionalizada, cada professor ir decidir o momento certo de tratar de educao sexual. Eu nunca planejei um momento especfico para discutir;
ns discutimos quando aparece uma pergunta ou
dvida. Eu ensino o assunto de acordo com o interesse dos alunos. um tema delicado e no se deve
cutucar a ona com vara curta. Voc no deve antecipar as perguntas dos alunos ou falar mais do que
o necessrio. Mas as perguntas deles tambm no
114
podem ficar sem respostas, no importa a idade ou

a classe em que eles esto. Com os mais novos voc
responde apenas se perguntarem. No d pra forar
o contedo e deve-se sempre levar em considerao
a necessidade que eles tem de falar.
De acordo com esse ponto-de-vista, a educao
sexual no deveria fazer parte do planejamento
das aulas, devendo ser reduzida a aes reativas
s perguntas. Assim, difcil definir um diagnstico das necessidades ou problemas dos alunos. A
possibilidade de analisar as perspectivas transmitidas, os valores promovidos e o modo como
tudo isso afeta os alunos fica prejudicada nesse
contexto. Em suma, para a maioria dos professores entrevistados a idia de educao sexual como
matria interdisciplinar no uma realidade nas
escolas aqui estudadas.
Esse discurso desvia a responsabilidade pedaggica, levando a equipe de professores a tratar
dos temas da educao sexual apenas quando
questionados. Essa postura pode estar diretamente
relacionada censura por parte das famlias dos
alunos, uma vez que 54% dos professores afirmaram que em muitas ocasies tiveram que lidar com
famlias que no concordavam com a discusso sobre sexualidade na escola, por que consideravam
que sexo e relacionamentos eram assuntos a serem
tratados exclusivamente pela famlia. Tambm se
identificou nas entrevistas que, em dez escolas,
houve reclamaes das famlias, que questionaram as atividades de educao sexual, acreditando
que as informaes sobre o uso de preservativo
poderiam ser consideradas pornogrficas.
A falta de capacitao dos professores outro
obstculo implementao da educao sexual.
Quase 90% dos professores referiram ter dificuldades para lidar com a educao sexual e no tinham recebido qualquer treinamento nessa rea.
Isso tambm foi observado em outro estudo, conduzido em 2012 em Canoas, uma cidade perto de
Novo Hamburgo, com professores que trabalham
em escolas estaduais de ensino fundamental10.
Matrias escolares em que a educao

sexual ensinada
Nossa expectativa era de que uma abordagem interdisciplinar educao sexual poderia ir alm
das abordagens tradicionais, que tratam do tema
como parte do ensino das cincias biolgicas. Mas
essa abordagem ainda tem bastante fora: 51% dos
professores informaram que a educao sexual estava includa na disciplina de cincia. Outras res-
O professor de cincias aborda o cuidado com o

corpo, a preveno e a gravidez a partir dos assuntos especficos da disciplina. Os professores de cincia so muitos bons para ensinar sobre o sistema
reprodutivo, doenas sexualmente transmissveis e
outros fatos relacionados gravidez na adolescncia. No ano passado discutimos relaes sexuais.
Estudamos o corpo humano e todas as suas partes e
a discutimos reproduo, gravidez e doenas sexualmente transmissveis (DSTs). A educao sexual
mais explcita na biologia, j que ela lida com
sade, doenas e rgos reprodutivos. Nas aulas de
cincias eles estudam DSTs e mtodos contraceptivos. Quando as garotas comeam a questionar, o
professor de cincias fala sobre menstruao, mudanas hormonais, gravidez e preveno.
O discurso biomdico foi o mais valorizado e difundido nas escolas. Obviamente esses temas so
discutidos mais facilmente nas aulas de cincias
e constituem uma dimenso importante a ser
tratada na educao sexual, especialmente em
um contexto como o de Novo Hamburgo, onde a
incidncia de HIV e a gravidez na adolescncia so
questes preocupantes. No entanto, ao longo das
entrevistas, ficou claro que as aulas de cincias s
tratam dos corpos, das relaes e dos meios de
transmisso heterossexuais. Uma abordagem exclusivamente heterossexual s relaes sexuais
limita o acesso de um grupo especfico de adolescentes informao sobre preveno e prticas
no-heterossexuais.
Outra questo relevante que a sexualidade
foi discutida principalmente a partir da perspectiva reprodutiva mas sem enfatizar os meios de
preveno da gravidez, o que um paradoxo da
educao sexual nessas escolas. Como observa Altman: parece haver uma contradio um dos
objetivos da educao sexual evitar a gravidez
na adolescncia no entanto, quando o sexo
discutido, todo o foco precisamente na fertilizao, gravidez e maternidade18.
sobre o principal grupo-alvo da educao sexual,

se garotos ou garotas, as respostas foram: ambos
(76.6%), garotas (17.8%) e garotos (5.6%).
Embora a maioria dos professores tenha respondido que o foco estava nos dois grupos, podese notar que o discurso coletivo a seguir apresenta
algumas contradies:
Para todo mundo. Para ambos. Garotas no fazem
as coisas sozinhas. A sexualidade no s delas,
de todo mundo. tanto do garoto quanto da garota, mas com a garota voc tem que lidar com a
questo das ligaes emocionais, enquanto com os
garotos diferente, porque eles do mais ateno
ao lado fsico da coisa. Ambos tm que se proteger
e as garotas tm que saber como evitar a gravidez.
Ambos tm que ter conhecimento sobre a gravidez
que afeta as garotas, mas elas no engravidam sozinhas, preciso um rapaz para isso e por isso as meninas devem ficar atentas. Eu acho que a educao
sexual deveria ser dada da mesma maneira para
ambos, mas a gravidez tambm precisa ser discutida mais diretamente com as garotas.
DOUGLAS ENGLE / PANOS PICTURES
postas relevantes foram: matria no-especificada

(28.2%), educao fsica (9.4%), religio (7.1%) e
portugus (4.3%).
O discurso coletivo de que a educao sexual
ensinada na aula de cincias foi o seguinte:
Concepes de gnero e sexualidade

O foco da educao sexual
O ltimo grupo de perguntas girou em torno das
concepes de gnero e sexualidade. Perguntados
Alunas de Novo Hamburgo, 14 anos de idade, 2007

115
De forma recorrente, a responsabilidade pela

gravidez foi atribuda s meninas, retirando a responsabilidade dos meninos. Isso refora a ideia
de maternidade - e de criao dos filhos - como
dever da mulher, legitimando a representao hegemnica da feminilidade, ou seja, de que o significado de ser mulher ser me. Essa responsabilidade no se deve ao fato das adolescentes terem
um tero, mas sim ao significado social que foi
construdo em torno dessa caracterstica do corpo
feminino. Em momento algum foi feita referncia
responsabilidade dos meninos quando se encontram em situaes de gravidez e paternidade. Embora se tenha afirmado que ambos participam do
ato sexual, a gravidez afetaria apenas as garotas.
Entretanto, foi possvel reconhecer alguns
sinais de mudana no que diz respeito ao modelo
de masculinidade aceitvel, no discurso coletivo
daqueles que enfatizaram os garotos como grupo
alvo da educao sexual:
Principalmente para os garotos, especialmente aqui
no sul do Brasil onde ns temos esse tipo de imperativo de eu sou viril e macho. Com os garotos, por
que eles no assumem a responsabilidade, engravidam algum e fogem da responsabilidade. Com os
garotos, porque eles passam por uma exploso de
testosterona e acham que com quanto mais garotas
dormirem, melhor. Com os garotos, porque as famlias so mais acostumadas a controlar e proteger as
garotas, enquanto eles so livres para fazer o que
quiserem. Eu acho que mais para meninos do que
para meninas, porque elas tm a noo de que iro
engravidar, mas eles no tm nenhuma noo de
que sero pais.
Nesse discurso coletivo h clara tendncia de
se questionar a ideia da paternidade ausente,
tradicionalmente associada masculinidade hegemnica19.
O que voc considera anormal na

sexualidade?
Em resposta a essa questo, os discursos que emergiram foram os seguintes: abuso sexual (28.1%),
gravidez na adolescncia (14.6%), nada anormal
(9.8%), no revelar a sua orientao sexual (8.5%),
manifestaes homossexuais pblicas (5.5%), zoofilia (5.5%), prostituio (2.4%) e transsexualidade
(2.4%).
Assim, para 25% dos professores relacionamentos homossexuais e transsexualidade foram considerados anormais e quase 10% estavam preocupados com a revelao pblica da orientao sexual.
116
O discurso coletivo dos professores sobre a homossexualidade foi o seguinte:

Me incomoda muito ver um homem com outro
homem ou uma mulher com outra mulher. Eu no
consigo deixar de pensar que isso no normal. Eu
no critico ou ridicularizo relacionamentos homossexuais, como muitas crianas e adultos fazem, mas
eu no acho normal. A homossexualidade anormal, a bblia diz que Deus criou os homens e as
mulheres para procriar. Se eu ver que uma mulher
gosta de mulheres, eu no vou deixar de ser amigo
dela, mas para mim errado o que ela faz. Se uma
mulher estiver com outra mulher, a escolha dela,
mas eu no concordo que elas demonstrem afeto
publicamente, uma questo de respeito.
Um pequeno grupo de professores (5,5%) considerou manifestaes pblicas de homossexualidade
anormal, mas o que eles realmente queriam dizer
que a prpria homossexualidade era anormal.
Para eles, a homossexualidade tinha que ser invisvel, porque anormal demonstrar homossexualidade em pblico como se fosse algo normal.
possvel ser homossexual e lidar com isso secretamente em espaos privados, mas no em espaos
pblicos, como podemos notar no seguinte discurso coletivo:
Anormal de verdade so duas mulheres ou dois
homens se beijando em pblico. Isso tem que permanecer somente entre eles, em espaos privados.
Anormal fazer algo em pblico, ser explcito, se
mostrar demais e abertamente na frente de todo
mundo. No importa o que eu esteja fazendo na
minha casa, mas fora eu tenho que respeitar os
outros ao meu redor. Anormal encarar a homossexualidade em pblico como se fosse algo normal.
Para outros professores, questes como sexo fora
do casamento so problemticas - sexo adolescente (levando gravidez), prostituio e at sexo
com animais tambm foram referidos - levando a
preocupaes relacionadas moralidade no comportamento sexual.
No geral, essa opinies conservadoras foram
expressas por um nmero significativo de professores, influenciando a forma como lecionam a
educao sexual. Esse resultado pode estar diretamente relacionado idade dos professores, j
que 58.5% deles tinham entre 40 e 60 anos. De
qualquer modo, essas preocupaes ajudam a
compreender que, embora se tenha dito que os
principais aspectos da educao sexual fossem os
biolgicos, alguns professores consideram esse um
espao para construir e corrigir corpos e para legitimar a lgica heteronormativa e tradicional no
que diz respeito a gnero e sexualidade. H um
momento no estudo que ilustra bem essa situao: uma das professoras disse ter percebido que
um garoto de trs anos de idade precisava de aulas
de educao sexual, porque ela acreditava que ele
estava demonstrando sinais de orientao homossexual por gostar de ir ao banheiro feminino. A
soluo que ela achou para isso foi mand-lo para
uma psicloga para uma interveno corretiva.
Por outro lado, mais de um a cada quatro professores considerou o abuso sexual anormal ou errado. Essa uma resposta positiva, que esperamos
que tambm influencie os contedos da educao
sexual. O discurso coletivo dos professores acerca
do abuso sexual foi o seguinte:
Estupro, abuso e todos os tipos de agresso sexual
so anormais. Anormal quando uma pessoa
forada a fazer algo apara outra pessoa, quando
a violncia ou a sexualidade agressiva faz parte da
situao. Anormal quando uma criana chega na
escola e diz que foi abusada em casa pelo pai, tio
ou av. Atacar e machucar o corpo e a sade anormal. Abuso sexual durante a infncia anormal,
pedofilia.
Finalmente, um a cada dez professores era da
opinio de que nada era anormal:
Nada anormal, importante que todo mundo
tenha opes, se isso lhes d prazer e lhes faz feliz,
ento est tudo bem. Eu acho que nada anormal;
todo mundo tem total liberdade de escolha no que
diz respeito sexualidade. No h nada anormal,
porque normal fazer o que quiser com o seu corpo.
normal ser capaz de ser feliz. Tudo que a pessoa
escolha e que respeita as opes dos outros normal. normal saciar suas necessidades, independentemente de quais so elas.
Uma preocupao que emerge desses achados o
modo pelo qual essas perspectivas influenciam o
ensino da educao sexual e se esto sustentando
os padres tradicionais de gnero e da sexualidade. Ao explicar a importncia da educao sexual, os professores frequentemente mencionaram
preocupaes que vo muito alm da preveno
de doenas ou da gravidez, da anatomia e fisiologia corporal ou de como utilizar um preservativo.
Expressaram, na verdade, representaes sobre
gnero e sexualidade que indicam como a mulher
e o homem devem ser e definem o que normal e
anormal no que diz respeito sexualidade.
Assim, no se pode ignorar que as escolas esto

realmente preocupadas em regular e corrigir
as expresses sexuais e de gnero de crianas e
adolescentes de ambos os sexos e que isso inseparvel da produo simultnea de hierarquias
que legitimam e autorizam a excluso, a marginalizao, a subordinao e a violncia contra algumas identidades de gnero e sexo, o que tem
conseqncias polticas importantes.
Concluses e recomendaes
Pelo fato dos professores entrevistados nesse estudo constiturem um tero de todos os professores das escolas de ensino fundamental de Novo
Hamburgo e, ainda, por terem se disponibilizado
a discutir essas questes de forma voluntrio, acreditamos que suas opinies podem representar o
que acontece em suas escolas e no apenas em
suas salas de aula. Suas respostas revelam que
muitas das escolas de ensino fundamental de
Novo Hamburgo no incorporaram a educao
sexual em suas aulas como tema interdisciplinar.
Recomendamos, portanto, um maior debate sobre
as formas de implementao das recomendaes
dos PCN, de modo a auxiliar os professores na incluso dos contedos e de atividades apropriadas
em suas disciplinas. Propomos, ainda, a criao
de projetos experimentais que explorem alternativas, tais como a presena de um educador sexual
devidamente capacitado em todas as escolas, para
coordenar as atividades de educao sexual em
todas as reas. Recomendamos tambm que esse
processo inclua o compartilhamento de materiais
e recursos entre todas as escolas e acordos sobre
os contedos a serem ensinados.
Uma vez que muitos professores se queixaram
dos poucos recursos didticos relacionados
educao sexual e ausncia de capacitao
especfica, recomendamos fortemente que os
cursos universitrios de licenciatura ofeream
capacitao em educao sexual, para auxiliar os
professores nas questes tericas e metodolgicas atinentes ao tema. As crianas na escola no
so as nicas que tm muito a aprender e compreender sobre as questes de sexualidade, pais
e professores tambm se beneficiam deste processo. Por isso, solicitamos presidenta do Brasil
que reverta sua deciso de suspenso do projeto
Escola Sem Homofobia, insistindo em sua implementao e incentivando novos projetos de
desenvolvimento de materiais didticos sobre essas questes, por parte dos Ministrios da Sade
e da Educao.
117
O propsito da educao sexual tambm envolve a possibilidade dos professores se reeducarem para estarem aptos a atuar como educadores
sexuais em todos os nveis escolares. Um educador deve estar ciente da sua funo no processo
de mudana em direo a uma sociedade mais
justa, considerando as pequenas mudanas que
podem produzir.
O interesse e o compromisso dos professores
crucial, mas no se pode esperar que ajam individualmente para implementar as diretrizes os PCN.
Recomendamos, por isso, que o governo oriente
as diretorias das instituies para implementar
a educao sexual como questo prioritria, que
seja includa na pauta das reunies pedaggicas,
envolvendo superviso, capacitao e controle institucional. Tudo o aquilo que no planejado,
monitorado e avaliado nas escolas pode ser con-
siderado secundrio ou irrelevante e, assim, no

ser priorizado.
Finalmente, sugerimos que cada escola conduza estudos sobre as questes e problemas locais
relacionados sexualidade - que incentive os adolescentes a identificarem essas questes e problemas para que, baseados nos resultados, cada
professor apresente uma proposta pedaggica
para a integrao da educao sexual disciplina
que ensina. Isso ajuda a tomar conscincia dos
efeitos da normatizao da educao sexual sobre adolescentes, reduzindo ou eliminando o descrdito e a condenao de identidades e prticas
sexuais distintas dos padres heteronormativos. E
tambm pode ajudar os professores a se comprometerem com a democratizao da educao e
com uma pedagogia abrangente e inclusiva sobre
sexo, sexualidade e relacionamentos.
Sex education in the eyes of primary school teachers in Novo Hamburgo, Rio Grande
do Sul, Brazil
Referncias
1. United Nations. Millennium Development Goals. New
York: UN; 2011.
2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa
Nacional de sade do escolar. Rio de Janeiro: IBGE; 2009.
3. Sasson E. Gravidez na adolescncia: a cada 18 minutos,
uma menina de 10 a 14 anos d luz uma criana, no
Brasil. Rede Globo.com. 2 September 2009. Liga das
Mulheres: 1. p. 1.
4. de Farias R, Mor COO. Repercusses da gravidez
em adolescentes de 10 a 14 anos em contexto de
vulnerabilidade social. Psicologia: Reflexo e Crtica
2012;25(3):596604.
5. Fundo das Naes Unidas para Infncia. O direito de ser
adolescente. Braslia: UNICEF; 2011.
6. Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento.
Informe de Acompanhamento Municipal dos Objetivos
de Desenvolvimento do Milnio. 2009. www.portalodm.
com.br/relatorios/5-melhorar-a-saude-das-gestantes/rs/
novo-hamburgo#.
7. Quaresma da Silva DR. Mes-menininhas: a gravidez na
adolescncia. (PhD- Thesis). Porto Alegre: Federal University of Rio Grande do Sul; 2007.
8. Sperling C. Sexo forever: Corpo, sexualidade e gnero
nos grafitos de banheiro em uma escola pblica de Porto
Alegre. (Thesis Postgraduate Programme) Porto Alegre:
Federal University of Rio Grande do Sul; 2011.
118
9. Ministrio de Educao e Cultura (Brasil). In: Parmetros

Curriculares Nacionais. Braslia: MEC; 1997. p.31112.
10. Quaresma da Silva DR, Fanfa Sarmento D, Fossatti P.
Gnero y sexualidad: Qu dicen las profesoras de
Educacin Infantil de Canoas, Brasil? Education Policy
Analysis Archives 2012;20(16):120.
11. Ministrio da Sade (Brasil)/Conselho Nacional de
Combate Discriminao. Brasil sem homofobia. Braslia:
Ministrio da Sade; 2004. http://bvsms.saude. gov.br/
bvs/publicacoes/brasil_sem_homofobia.pdf.
12. Leo N. Veja vdeos do kit anti-homofobia do MEC.
ltimo Segundo. 19 May 2011. Educao: 1. http://
ultimosegundo.ig.com.br/educacao/veja+videos+do+
kit+antihomofobia+do+mec/n1596964952707.html.
13. Roman C. Movimento gay reage a suspenso de kit
anti-homofobia. Carta Capital. 27 May 2011. Sociedade:
1. www.cartacapital.com.br/sociedade/movimento-gayreage-a-suspensao-de-kit-anti-homofobia/.
14. Zero Hora. Aps presso de religiosos, Dilma suspende
produo de kit antihomofobia. 25 May 2011. Geral:
1.p.1.
15. Globo O. ABGLT lamenta suspenso do kit antihomofobia. 26 May 2011. Poltica: 1. http://oglobo. globo.
com/politica/abglt-lamenta-suspensao-do-kit-antihomofobia-diz-que-mec-acompanhou-desenvolvimento- do-material-2764470.

16. Quaresma da Silva D. La produccin de lo normal y lo anormal: un estudio sobre creencias de gnero y sexualidad.
Subjetividad y Procesos Cognitivos 2012;16(1):17899.
17. Lefvre F, Lefvre AMC. O discurso do sujeito coletivo.
Caxias do Sul: Educs; 2003.
18. Altmann H. Educao sexual em uma escola: da

reproduo preveno. Cadernos de Pesquisa
2009;39(136):175200.
19. Connel R. Masculinidades. Mxico DF: Universidad
Nacional Autnoma de Mxico; 2003.
Rsum
Resumen
Lducation sexuelle est au programme dtudes national

du Ministre brsilien de lducation depuis 1996 comme
discipline transversale devant tre lie aux contenus de
chaque matire scolaire dans lenseignement primaire
et secondaire. Larticle prsente une tude sur la mise
en uvre de cette politique dans les coles primaires
de Novo Hamburgo, Rio Grande do Sul, Brsil, sur la
base dentretiens mens entre janvier 2011 et avril 2012
avec 82 enseignants de ces coles. Nous avons constat
quaucune des coles nenseignait lducation sexuelle
comme discipline transversale et que les cours taient
le plus souvent domins par un discours biomdical se
centrant principalement sur les organes reproducteurs,
la fcondit, la grossesse et la contraception. Ils
ngligeaient la sant et les relations sexuelles, de
mme que les rapports non htrosexuels. Lducation
sexuelle tait aussi considre comme un moyen
possible de corriger ou de contrler les identits et les
comportements sexuels jugs anormaux ou immoraux.
Nous recommandons dintensifier les discussions sur la
manire dappliquer les recommandations relatives au
curriculum national. Nous demandons que les cours
dispensent aux enseignants une formation thorique et
mthodologique sur lducation sexuelle et prconisons
que les conseils dadministration des institutions
ducatives considrent lducation sexuelle comme une
discipline prioritaire. Enfin, nous suggrons que chaque
cole tudie les problmes locaux relatifs la sexualit
et, sur la base des conclusions, que chaque enseignant
prsente un projet pdagogique sur la manire dintgrer
lducation sexuelle dans la matire quil enseigne.
En 1996, la educacin sexual fue incluida en el Currculo

Nacional del Ministerio de Educacin de Brasil como
un tema transversal que debera vincularse con el
contenido de cada materia de enseanza primaria y
secundaria. En este artculo se presenta un estudio de
la aplicacin de esta poltica en las escuelas primarias
de Novo Hamburgo, Rio Grande do Sul, en Brasil,
basado en entrevistas realizadas entre enero de 2011
y abril de 2012 con 82 maestros que trabajaban en
esas escuelas. Encontramos que en ninguna de las
escuelas se estaba enseando la educacin sexual
como un tema transversal y que, si haba lecciones,
stas eran dominadas en su mayora por un discurso
biomdico centrado principalmente en los rganos
reproductivos, fertilidad, embarazo y anticoncepcin.
Se hizo caso omiso de la salud y relaciones sexuales y
del sexo y las relaciones no heterosexuales. Adems,
la educacin sexual era considerada como un posible
medio de corregir o controlar identidades sexuales y
comportamientos considerados anormales o inmorales.
Recomendamos discutir ms a fondo cmo poner en
prctica las recomendaciones del Currculo Nacional.
Hacemos un llamado a que en los cursos educativos se
ofrezca a los profesores formacin terica y metodolgica
sobre la educacin sexual y recomendamos que los
consejos de las instituciones educativas den prioridad
a la educacin sexual. Por ltimo, sugerimos que cada
escuela estudie los problemas locales relacionados con
la sexualidad y, segn los hallazgos, que cada maestro
presente una propuesta pedaggica sobre cmo integrar
la educacin sexual en las materias enseadas.
119
Efeitos colaterais de contraceptivos em mulheres jovens:

um desafio para a autonomia corporal
Lesley Hoggarta, Victoria Louise Newtonb
a
Docente de Polticas Sociais, Faculdade de Sade e Servio Social, Universidade de Greenwich, Eltham, Reino Unido.
Contato: l.hoggar@gre.ac.uk
b
Pesquisador Associado, Faculdade de Sade e Servio Social, Universidade de Greenwich, Eltham, Reino Unido
Resumo: No Reino Unido, contraceptivos reversveis de longo prazo tem boa aceitao entre gestores
e profissionais da rea de sade sexual como um meio especialmente eficaz de prevenir a gravidez
indesejada, principalmente entre adolescentes. No entanto, pouco se sabe sobre as experincias das
mulheres com esse tipo de contracepo e so limitados os dados sobre as taxas de adeso e os motivos
de descontinuidade de uso. Os principais objetivos dessa pesquisa foram: obter um entendimento mais
completo das razes pelas quais algumas jovens mulheres removem os seus implantes e sobre o que
pode ajud-las a continuar utilizando esse mtodo se assim o desejarem. Foram analisadas as decises
contraceptivas de 20 jovens mulheres (entre 16 e 22 anos de idade) que optaram pelo implante e que
o retiraram depois de algum tempo. Elas sofreram fortes efeitos colaterais atribudos ao implante e
interpretados como uma ameaa ao seu controle sobre seu prprio corpo, para o qual no estavam
preparadas. Os efeitos pioraram quando enfrentaram atrasos ao solicitar a remoo. Em geral, aps a
remoo do implante, embora continuassem querendo evitar a gravidez indesejada, elas passaram a
usar contraceptivos menos eficazes e se sentiram desestimuladas a procurar outra forma de contracepo
de longo prazo. Sugerimos, assim, a escolha do contraceptivo seja guiada pelos seguintes princpios:
interrupo de mtodos insatisfatrios facilitada; acesso fcil remoo do implante quando solicitada,
independentemente do tempo de uso do mesmo. Contraceptivos de longo prazo no se adequam a todas as
mulheres e no excluem a necessidade de outras formas de controle reprodutivo, incluindo o aborto legal.
Palavras-chave: contraceptivos, gravidez indesejada, contraceptivos reversveis de longo prazo,
implantes, reproduo, autonomia corporal, Reino Unido.
A oferta de contraceptivos eficazes e confiveis
indispensvel para garantir que as mulheres tenham autonomia sobre suas vidas reprodutivas e, j
h algum tempo, o controle reprodutivo entendido como uma pea-chave para a autonomia corporal das mulheres demandada pelo feminismo1.
Contraceptivos reversveis de longo prazo (DIU,
SIU, implantes e injetveis hormonais) so mtodos altamente eficazes de contracepo que tem
o potencial de contribuir substancialmente para o
controle reprodutivo das mulheres. O implante
uma das formas mais confiveis de contracepo
disponvel e - junto com a caracterstica de colocar e no precisar mais cuidar esse o seu
principal atrativo. Algumas mulheres, no entanto,
sentiram efeitos colaterais difceis de tolerar, que
** I
** Incluem os implantes e injetveis hormonais e os
dispositivos e sistemas intrauterinos (DIU e SIU).
120
levaram interrupo do mtodo. A pesquisa aqui

relatada foi conduzida em Londres, Reino Unido,
mas seus resultados trazem implicaes para a
oferta de contraceptivos em geral e no s para
esse pas.
Antecedentes
Nos ltimos anos, observou-se no Reino Unido a
implementao de um conjunto articulado de
polticas para reduzir a gravidez adolescente2 e a
gravidez indesejada, por meio da ampliao do
acesso das mulheres a uma maior variedade de
mtodos contraceptivos3. O implante contraceptivo tornou-se uma pea central da estratgia de
reduo da gravidez indesejada, especialmente
entre a populao adolescente. Em outubro de
2005, o Instituto Nacional de Sade e Excelncia
Clnica do Reino Unido (NICE) publicou diretrizes
para a utilizao eficaz e adequada da contracepo reversvel de longo prazo, popularmente
L Hoggart, VL Newton. Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 118-127
conhecida como LARCs . Nessas diretrizes, os LARCs

foram apresentados como uma forma de contracepo rentvel e de alta confiabilidade que deveria ser mais acessvel para todas as mulheres. A
anlise de custo-benefcio parte das tarefas do
NICE e foi realizada a partir das diretrizes para os
LARCs, demonstrando que o seu custo-benefcio
depende do perodo de tempo em que so mantidos no corpo. Depois de dois anos, todos os tipos
de LARCs apresentam um custo-benefcio maior
do que a plula anticoncepcional e do que o preservativo masculino, com o implante (uma forma
cara de contracepo que s h trs anos foi licenciada para uso in situ no Reino Unido) sendo um
dos mtodos mais eficazes, quando no retirado
prematuramente6. H, assim, entre os gestores de
servios de planejamento reprodutivo uma tenso
entre consideraes econmicas a respeito dos custos e a oferta de um contraceptivo eficaz, com efeitos colaterais imprevisveis, que poder ou no ser
aceito pelas mulheres. Para a mulher, h a tenso
entre a confiabilidade e aceitabilidade do mtodo.
Embora todas as formas de contracepo possam
ser obtidas a custo zero pelo Servio Nacional de
Sade no Reino Unido, as despesas com o implante
e sua relao custo-benefcio so importantes para
os responsveis pelo oramento do setor sade7.
Mas, em outros lugares do mundo, esses custos
tambm so levados em conta pelas mulheres.
H um nmero relativamente pequeno de estudos que examinam as taxas de continuidade do
implante contraceptivo. Em estudos de pequena
escala no Reino Unido, Smith e Reuter8 registraram
taxas de continuidade (em um perodo de um ano)
de 67% e 78%, enquanto Lakha e Glasie9, encontraram 75%. Blumenthal10 registrou uma taxa geral
de interrupo de 32.7% (em um perodo de cinco
anos) baseando-se em uma anlise de 11 ensaios
clnicos internacionais. Calculou-se ainda que entre 60% e 64% das remoes de implantes ocorrem por sangramentos irregulares9,11,12. Mas o sangramento irregular no o nico motivo para a
remoo. Outros motivos incluem ganho de peso
e dores de cabea(11). Estudos tambm demonstraram que as mulheres toleram os efeitos colaterais (especialmente o sangramento irregular), por
que trazem consigo o controle reprodutivo(13).
Pesquisas qualitativas demonstram que a troca
ou interrupo de mtodo um processo individualizado. Em um estudo sobre o uso inconsistente
NT: Sigla em ingls para long acting reversible
contraceptives4.
da contracepo hormonal, algumas mulheres

consideraram o adiamento da maternidade como
o fator mais importante para manter o mtodo a
despeito dos efeitos colaterais, enquanto outras decidiram interromper o uso do mtodo justamente
por causa dos efeitos colaterais. As mulheres querem controle sobre suas funes corporais, mas o
que afirmam controlar varia e depende de valores pessoais14. Tanto a escolha quanto a rejeio
de mtodos contraceptivos podem ser interpretadas como afirmao de controle15. Nas suas escolhas contraceptivas as mulheres combinam consideraes relacionadas ao corpo (funcionamento e
experincia fsica) com valores e crenas pessoais.
Um valor pessoal que dificilmente reconhecido
por profissionais de sade o receio das mulheres
quanto possibilidade da contracepo hormonal
alterar seu corpo natural16.
Em um importante texto feminista, Judith Butler17, distingue entre os processos biolgicos do
corpo e os discursos culturais que moldam a compreenso desses processos. Essa distino serve
de base para esse artigo, assim como a noo de
corpo vazante de Shildrick18, segundo a qual o
vazamento (neste caso, o sangramento menstrual) visto como um smbolo da falta de controle
das mulheres sobre funes corporais. Laws argumenta que a relevncia social da menstruao
socialmente aprendida e interage com o processo
fisiolgico para produzir comportamentos influenciados pelas atitudes culturais. As mulheres sentem-se pressionadas a aderir s expectativas sobre
como devem se sentir e se comportar durante a
menstruao, observando a etiqueta menstrual
(por exemplo, esconder o sangramento, evitar o
sexo)19. Neste artigo, entendemos a autonomia corporal como parte do controle fsico e emocional,
dando prioridade aos sentimentos das mulheres
sobre seus corpos e a suas compreenses a respeito da autonomia corporal. Levamos em considerao, ainda, o modo como a percepo de mulheres
jovens sobre os efeitos colaterais que atribuem ao
implante revelam tenses entre as noes de controle reprodutivo e de autonomia corporal.
Metodologia
A trajetria contraceptiva de 20 mulheres de entre
16 a 22 anos de idade foi examinado por meio de
entrevistas semi-estruturadas. As mulheres foram
recrutadas em quatro unidades de sade de Londres, identificadas com a ajuda de mdicos quer
atuavam na rea de sade sexual. Os critrios de
seleo foram a idade e ter removido o implante
121
precocemente. Alm disso, as mulheres podiam se

candidatar voluntariamente caso se interessassem
pela pesquisa, sendo entrevistadas duas ou trs
semanas aps a remoo do implante. Tentamos
garantir uma amostra diversificada, dentro dos
parmetros da pesquisa, identificando tambm
as principais preocupaes dessa populao. Para
isso, o recrutamento foi feito at se atingir um nvel de saturao compatvel com os nossos dados,
ou seja, at que as questes, temas e sentenas
comearam a se tornar repetitivas. Mas como a
amostra no representativa, generalizaes devem ser evitadas. Em alguns trechos da anlise
indicado o nmero de respostas das participantes,
mas isso indica apenas a fora relativa de um determinado tema e no deve ser considerado como
uma indicao de prevalncia.
As participantes pertenciam a diferentes etnias
e estratos sociais: 14 haviam concludo o ensino
mdio, ensino tcnico ou superior, quatro trabalhavam, uma estava desempregada e outra no
informou sobre o seu histrico de trabalho. A
maior parte havia removido o implante durante
o primeiro ano aps a insero e o maior tempo
de uso foi de dois anos e meio. O estudo tambm
pretendeu compreender outros aspectos da vida
das mulheres, como a vida sexual, o histrico de
uso de contraceptivos, os motivos para a remoo
do implante e o uso de contraceptivos (ou a inteno de uso) aps a remoo. As entrevistas foram
gravadas e transcritas.
Tambm foram entrevistados nove responsveis pela colocao e remoo dos implantes,
para apresentar a perspectiva dos profissionais sobre os efeitos colaterais e a interrupo do uso.
importante salientar, porm, que os profissionais
no foram associados s entrevistadas, por que,
em geral, implantes e remoes so realizados em
diferentes locais.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa do Norte de Londres (REC1). A anlise foi
realizada de modo independente por cada integrante da equipe, com o programa NVivo, sob a
forma de anlise temtica20. As transcries foram
lidas e codificadas e, a seguir, os cdigos foram
avaliados e re-codificados de forma mais refinada.
A validade dos achados foi conferida por meio
da comparao dos resultados que emergiam
da anlise temtica. As citaes apresentadas indicam opinies mais abrangentes e padres de
comportamento do grupo como um todo e no
representam a posio individual das entrevistadas, aqui referidas por meio de pseudnimos. O
122
relatrio completo da pesquisa j foi publicado21,

esse artigo concentra apenas as narrativas das
mulheres jovens.
Escolha do implante: a prioridade o

controle reprodutivo
De maneira geral, as participantes deste estudo
tomaram uma deciso informada no que diz respeito ao implante. Elas procuravam um mtodo
confivel e conveniente de contracepo que
lhes permitiria ter maior autonomia sobre suas
vidas reprodutivas. A maioria se encontrava em
relacionamentos estveis e, aparentemente, a
proteo contra DSTs no era uma preocupao
significativa naquele momento. Ao optar pelo
implante como mtodo contraceptivo, as participantes levaram em considerao as vantagens e
desvantagens dos diversos mtodos disponveis.
Muitas j tinham passado por experincias negativas com outras formas de contracepo, o que
as levou ao implante. Um quarto das participantes optou pelo implante aps experimentar
dificuldades com a utilizao da plula, particularmente com relao ao esquecimento do uso
dirio. Outras tiveram problemas com o uso do
preservativo masculino.
Eu fiz o implante por que eu estava meio que com
medo de ficar grvida toda vez que a gente usava
a camisinha, meu marido me pedia para tir-la.
(Shani, 19)
Havia a compreenso de que nenhum mtodo era
perfeito, seja por causa de efeitos colaterais indesejveis ou pelas altas taxas de falha, e essas preocupaes tambm foram levadas em conta na deciso. A maior parte das mulheres via o implante
como uma forma de contracepo eficaz e de fcil
utilizao e, por isso, seria uma opo contraceptiva responsvel.
Experincias de uso do implante

As participantes atriburam ao implante vrios
efeitos colaterais. Como mencionado, o sangramento foi o efeito colateral mais comum (10
casos). Outros sintomas foram: alteraes e mudanas de humor (incluindo depresso, choro,
sensibilidade) (9), ganho de peso (9), acne (5), anemia (3), dores de cabea (3), dores de estmago (2),
desconforto na rea de insero (2), enfraquecimento dos cabelos (1), amenorria (1) e sede intensa (1). A maior parte das mulheres sentiu mais
de um efeito. Por exemplo, Aysa teve sangramento, ganhou peso e acne; Stacey teve sangramento,
anemia e ganhou peso e Tasmin teve alteraes

de humor, ganhou peso, os cabelos enfraqueceram e ela teve amenorria. Uma mulher atribuiu
ao seu estado emocional ps-implante as leses
que se autoinfligiu.
Algumas mulheres interpretaram o sangramento
irregular com base nos seus ciclos menstruais
anteriores. Uma das principais inquietaes foi,
como demonstrado a seguir, o efeito do sangramento em sua rotina, incluindo os relacionamentos amorosos. Mas tambm mencionaram um
certo constrangimento pela incapacidade de prever os padres da menstruao.
Muito dinheiro gasto em absorvente. Eu no gosto
de menstruar, um sentimento horrvel, voc fica
mal-humorada e as pessoas no gostam de estar em
sua companhia justamente por estar ranzinza e por
isso fica mais mal-humorada. Ainda por cima tinha
que comprar todos esses absorventes, no transava
normalmente por causa da menstruao e eu no
acho que legal transar com algum quando se est
menstruada, no legal. Ento eram s problemas,
todos os dias. (Janey, 18)
... minha menstruao parou por causa do implante, mas a quando voltou, no parou de descer sangue por trs meses, ento pra mim piorou.
Minha menstruao j era irregular, depois do
implante ficou mais irregular ainda e isso me d
vergonha porque eu sempre tenho que escolher a
dedo as roupas que posso usar e tambm tenho que
tomar sempre muito cuidado, pra no sair no nibus com uma mancha na cala, seria constrangedor. (Grace, 19)
Outras participantes mencionaram constrangimentos pelo odor da menstruao. O corpo menstruado da mulher alvo de presses culturais
e comportamentais e a menstruao sentida
como um estigma22, que envolve um processo de
controle e administrao de um corpo vazante.
O sangramento durante a utilizao do implante
tambm est sujeito a essas mesmas presses. No
entanto, a natureza irregular dos sangramentos
torna o controle sobre o corpo mais difcil, por no
poder ser previsto do mesmo modo que a menstruao mensal.
Essa sensao de perda da autonomia corporal tambm foi identificada nas descries das
mulheres a respeito dos outros efeitos colaterais.
Vrias relataram ter passado por alteraes de humor, o que representou uma perda angustiante do
controle emocional.
Eu estava em um relacionamento de merda tambm, o que no melhorou em nada a situao,

mas eu chorava por qualquer coisa at quando
o dia tava bom e tudo estava timo e nada me
chateava, eu me sentava e comeava a chorar. E eu
pensava comigo mesma: por que em t chorando?
(Daniella 19).
Como ilustrado no relato de Daniella, as mulheres
frequentemente se sentiam confusas ou inseguras
a respeito do grau em que o implante ou, na
verdade, se o prprio implante - influenciava o
seu estado emocional. Mas, muitas relataram outros acontecimentos em suas vidas que tambm
poderiam ter contribudo para os sentimentos de
tristeza e depresso.
Reta colocou o implante em uma clnica de
aborto logo aps interromper uma gravidez. No
ficou claro se ela realmente queria ter continuado
a gravidez, mas o seu namorado lhe pediu para
abortar e ela concordou. Para ela foi difcil compreender o que estava acontecendo com o seu estado emocional: os efeitos colaterais que sofreu
(aumento de peso, dores de cabea e problemas
emocionais) poderiam ter sido causados pelos
hormnios do implante, mas ela tambm reconhecia que sua insegurana poderia estar relacionada ao seu estado emocional e ao aborto.
Eu no sei se foi o aborto que me deixou sensvel ou
se difcil de dizer por que eu tinha colocado o
implante eu acho que o implante me deixou um
pouco mais suscetvel, eu fiquei com mais hormnios e essas coisas. (Reta, 19)
Muitas participantes relataram que tinha conscincia de que o excesso de sensibilidade, independentemente do implante, pode se dever s
mudanas produzidas pela adolescncia e esse foi
um dos motivos pelo qual algumas delas no souberam responder se o implante era a causa deste
estado de nimo. Mas, a maioria acreditava que o
implante foi o causador ou o fator que exacerbou
essas sensaes. Shelley (17), por exemplo, afirmou que o implante lhe deixou depressiva, levando-a a se trancar em seu quarto por vrios dias.
Ela insistia em dizer: Isso nunca tinha acontecido
comigo. Eu fiquei bem assustada. Jata (17) machucou a si prpria e atribuiu tal comportamento ao
implante. Algumas, como Daniella, chegou concluso de que esse no era um mtodo adequado
para mulheres mais frgeis emocionalmente:
Eu no recomendaria de jeito nenhum o implante
123
para a uma pessoa sensvel ou depressiva (Daniella, 19)
sobre isso achando que so boas porque vo fazer

com que as mulheres parem de engravidar, eu acho
que isso pouco realista. (Distrito 1, entrevista 3)
O aumento de peso foi frequentemente acompanhado por alteraes no humor e aqui tambm as mulheres tiveram dificuldades para
compreender essas mudanas corporais. Muitas
salientaram que sentiam fome o tempo inteiro
depois do implante e algumas associaram o aumento de peso ao sangramento constante, que
lhes levava a descontar a frustrao em guloseimas: Quando voc t menstruada, voc s quer
comer chocolate. (Stacey, 19)
Em geral, as mudanas corporais foram interpretadas como um sinal de que os hormnios
estavam afetando negativamente os seus corpos.
Essa percepo implicou em algumas tentativas de
combinar a plula anticoncepcional, que pode ser
prescrita de maneira suplementar ao implante,
para aliviar os problemas relacionados ao sangramento. Mas, muitas das entrevistadas preocupavam-se em tomar mais hormnios e, com isso,
terem mais problemas.
A adaptao das orientaes s necessidades individuais da paciente a abordagem preferida das

mulheres. Identificamos aqui resultados j encontrados em outra pesquisa23, que apontou que as
dificuldades das mulheres em discutir os possveis
efeitos colaterais que sentiram levaram perda da
confiana no mdico que lhes atendia.
Um ponto relevante do estudo foi a identificao do ponto a partir do qual a tolerncia dos efeitos colaterais chegou ao seu limite, levando retirada do implante. Para algumas, o limite estava
simplesmente na indisponibilidade para tolerar os
efeitos colaterais (muitas vezes mltiplos) e, para
outras, isso esteve associado a outras mudanas
em suas vidas (sete das participantes s toleraram
os efeitos colaterais enquanto mantiveram seus
relacionamentos amorosos). H, assim, um ponto
de virada21 que, uma vez atingido, leva deciso
de remover o implante.
Viso dos profissionais de sade sobre os

efeitos colaterais
Remoo e recuperao da autonomia

corporal
Os mdicos entrevistados utilizavam diferentes

abordagens na consulta inicial.
As solicitaes de remoo foram justificadas

por vrios motivos, que incluram mudanas na
aparncia fsica (aumento de peso, acne, sangramento, dores no local de insero), e no estado
emocional (alteraes de humor, choro constante,
leses autoinfligidas). Para as mulheres, a remoo
do implante foi entendida como uma forma de retomar a autonomia sobre o prprio corpo.
Primeiro ela tentou me enganar dizendo que eu
tinha que ficar com ele por mais seis meses, pra eu
refletir se realmente queria tirar, mas eu precisava
tirar mesmo, no estava me sentindo bem comigo
mesma, no me sentia normal. (Kia, 16)
A sensao de anormalidade descrita por Kia
levou-a a remover o implante. Outro ponto importante em sua fala a orientao de que devia
continuar com o implante por mais seis meses, o
que sugere uma barreira institucional remoo.
Esse no foi um caso incomum; cerca de um tero
das participantes mencionou algum tipo de resistncia ao tentar solicitar a remoo do implante. Alguns dos profissionais entrevistados achavam
que a remoo deveria ser realizada to logo solicitada, mas outros se mostraram cticos quanto
remoo precoce. Sua justificativa baseava-se em
motivos econmicos, mas tambm acreditavam
que os obstculos remoo poderiam dar mais
Eu no falo muito sobre os possveis efeitos colaterais porque eu acho que falar dos efeitos menos comuns acaba assustando as pessoas e o que eu lhes
digo que, como qualquer outro medicamento, ele
tem os seus efeitos colaterais, mas que no devem
ser motivo de preocupao. (Distrito 4, entrevista 1)
A relutncia de alguns mdicos para explicar todos os efeitos colaterais associados ao implante
contraria o desejo das mulheres por informaes
sobre o mtodo. evidente que no uma tarefa
fcil encontrar o equilbrio entre as informaes
disponveis sobre o mtodo e a possibilidade de
assustar as pacientes (j que muitas delas no sentiro os efeitos colaterais). Alguns incentivaram as
mulheres a decidirem por si mesmas, mencionando que elas eram muito influenciadas por conselhos externos e por objetivos pessoais muito
localizados.
Eu acho que a deciso deve considerar o que est
disponvel, o que a pessoa deseja e as informaes
que possibilitam uma escolha consciente. Sabe,
minha opinio pessoal que os gestores que s
ficam sentados e no fazem a menor idia do que
acontece na vida de uma jovem e tomam decises
124
tempo para que as jovens se adaptassem ao implante.

Eu tambm digo que deveramos manter o mtodo
por pelo menos um ano , tem tudo a ver com
atrasar mesmo, atrasar a remoo e eu acho que
isso se resume a uma questo de custo-benefcio.
No que realmente funcione, mas se atrasar um
pouquinho, acaba fazendo com que o custo-benefcio valha mais a pena. (Distrito 4, Entrevista 1)
Mas essa resistncia remoo pode ser interpretada como um obstculo autonomia corporal
das mulheres, tal como expresso no depoimento a
seguir obre o direito de controlar o prprio corpo:
A primeira vez que eu tentei pedir a remoo eu
tive que ir quatro vezes consulta, porque toda vez
que eu ia l elas tentavam me convencer a no retirar e elas diziam que no, que eu deveria continuar
com o implante, mas depois eu fui e fiz mesmo, eu
voltei, a mulher que removeu no foi nem um pouco flexvel, ela no queria remover e eu disse a ela
que eu no estava brincando, o corpo no era dela,
era o meu corpo, ento tire isso, eu quero isso fora
de mim (Daniella 19)
Encontrando o equilbrio entre autonomia

corporal e controle reprodutivo
A perda de controle sobre o corpo experimentada
pelas mulheres j que o implante lhes tirou o
controle das mos contribuiu para que desequilibrar a balana em favor da autonomia corporal
sobre o controle reprodutivo, o que teve importncia decisiva nas futuras escolhas contraceptivas, especialmente no momento posterior retirada do
implante. Nove participantes no estava usando
nenhum tipo de contracepo durante o perodo
das entrevistas, algumas das quais por no estarem mais em um relacionamento. Sete utilizaram
mtodos de contracepo menos confiveis (plula, camisinha ou coito interrompido) e apenas
trs optaram por um contraceptivo de longo prazo
alternativo (injetveis hormonais ou DIU).
As mulheres sabiam que o implante era uma
forma bastante eficaz de contracepo, e esse foi o
principal motivo que lhes levou a utiliz-lo, mas,
aps a remoo, elas no estavam preparadas
para enfrentar as experincias corporais que associaram ao mtodo. Frequentemente, essa averso
se estendeu a outros mtodos de longa durao,
especialmente os injetveis e o DIU. No depoimento a seguir, Daniella especula sobre os possveis
efeitos dos injetveis hormonais:
Voc no est satisfeita com algo e no consegue

se livrar disso, mas o seu prprio corpo, voc devia
control-lo mesmo se voc no gostar da injeo,
tem que conviver com ele e no pode fazer nada
Eu tenho amigas que tomaram a injeo e no
pararam de sangrar - eu no ia conseguir conviver
bem com isso, mas mesmo assim no ia poder fazer
nada. (Daniella, 19)
Parte dos receios expressados por Daniella ligase ao fato do injetvel no poder ser revertido, o
que coloca em risco a sua capacidade de retomar
o controle sobre si. Essa propriedade de irreversibilidade da injeo foi algo que as participantes
- especialmente aps suas experincias com o implante - no estavam dispostas a encarar.
Para algumas das jovens, a remoo do implante coincidiu com trmino do relacionamento.
Assim, embora o controle reprodutivo no fosse
uma preocupao imediata, elas pensavam sobre
o que fazer no futuro quanto contracepo. Perguntamos a Ftima se ela estava utilizando algum
mtodo contraceptivo durante a poca das entrevistas e sua resposta sugere que ela estava considerando vrias opes. Na poca ela no estava ativa
sexualmente, e parecia um pouco ambivalente
quanto ao uso futuro de contraceptivos, apesar de
ter certeza que teria que experimentar outros mtodos at encontrar o certo para ela.
Eu no estou ativa sexualmente mas tenho plula em casa, tenho quatro embalagens, ento se
alguma hora eu precisar eu no acho que eu vou
tomar, mas acho que se em algum momento eu
achar que devo, eu vou, eu tenho eu acho que
meu parceiro iria preferir que eu tomasse a plula, se a gente transar, mas ele tambm devia usar
camisinha. Eu acho que eu vou voltar a usar algum
mtodo contraceptivo, mas talvez no o implante,
talvez eu tente outro mtodo, como o DIU ou algo
novo, ou tomar a injeo mais vezes, vai que aquele
efeito s d na primeira vez, n?! (Fatima, 17)
Jo, por outro lado, estava sexualmente ativa com
um parceiro de longa data e queria utilizar um
mtodo contraceptivo confivel.
Eu estou realmente preocupada porque bvio que
eu no quero ficar grvida e eu tenho um namorado
h muito tempo ento meio constrangedor, fazer
o qu?! Eu no posso tomar a plula porque mais
hormnio no meu corpo Ou voc evita a gravidez
e fica chata, doida, ou o que quer que seja, ou voc
se arrisca, mas com gravidez no se brinca. (Jo, 20)
125
Esses relatos so apenas uma frao do dilema

enfrentado por muitas das participantes. Jo est
ciente de que o implante poderia evitar a gravidez, mas a custo de ficar chata, doida, ou o que
quer que seja, e esse o preo que ela no est
disposta a pagar. A partir de sua prpria experincia, ela desconsidera outras formas de contracepo hormonal, mas tambm expressou o medo de
ficar grvida e, por isso, estava pouco disposta a
se arriscar.
Reta optou pelo DIU como o seu mtodo contraceptivo aps o implante, por ele no soltar
qumicos: Eu no queria algo que soltasse qumicos ou essas coisas no meu corpo e o DIU s uma
mola de cobre e pronto. Mas, na verdade, Reta ficou bastante insatisfeita com o DIU. Achou doloroso e seu namorado dizia senti-lo durante a relao
sexual, mas o seu medo de engravidar lhe levou a
manter o DIU.
Eu tenho a impresso de que se eu parar de usar
contracepo e ficar grvida, eu vou ficar sem opo, porque eu teria um beb, eu no abortaria,
mas eu no quero me sentir forada a ter um filho
s porque eu no quero abortar. (Reta, 19)
Reta no foi a nica participante a demonstrar
preocupao quanto gravidez indesejada.
Muitas outras afirmaram que se engravidassem
sem querer, teriam o filho porque no fariam
um aborto.
Discusso e implicaes para a assistncia e

para as polticas pblicas
Esse estudo revelou que algumas mulheres interpretam os efeitos colaterais do implante contraceptivo como uma perda do controle sobre o
prprio corpo, tanto do ponto de vista fsico quanto emocional. Essas jovens haviam sido muito criteriosas ao escolher essa forma de contracepo
porque estavam muito preocupadas em evitar
a gravidez. O fato de terem que desistir daquilo
que inicialmente defendiam como uma forma
de controle reprodutivo eficaz um indicador
do leque de efeitos adversos que elas associaram
ao implante: o corpo vazava, lhes fazia passar
vergonha, no se sentiam normais e - como
mencionado em outro artigo16 - a contracepo
hormonal foi encarada como um processo capaz
de descontrolar as funes naturais do corpo.
Essa experincia de perda de controle foi considerada angustiante e levou as mulheres a solicitar
a remoo do implante. Neste ponto, muitas interpretaram a resistncia dos mdicos remoo
126
como uma afronta sua autonomia. Embora no

seja possvel generalizar a partir desta pequena
amostra, a fora do tema da autonomia corporal
associada ao implante indica que esse fenmeno
no incomum. Esses resultados tm implicaes
para a escolha e para a oferta de contraceptivos
em geral.
O clculo do custo do implante diante da remoo precoce, referido por vrios profissionais,
uma questo controversa e provavelmente influencia a deciso dos profissionais, que tendem a reagir negativamente quando solicitados a remover
o implante, ainda que tenham mencionado pesquisas cientficas que demonstram que os efeitos
colaterais reduzem-se com o tempo8. Para mulheres que precisam pagar pelo implante, o custo
tambm levado em conta na hora de decidir sobre a remoo. Nos dois cenrios h lies a serem
aprendidas a partir dessa pesquisa.
As mulheres relataram diversos efeitos colaterais provenientes dos hormnios, assim como
irregularidades menstruais. As diretrizes da NICE
(que servem de referncia para os profissionais da
rea no Reino Unido), afirmam, no entanto, que
o implante no associado a alteraes no peso,
no humor, na libido ou a dores de cabea4. As diretrizes da Associao de Planejamento Familiar
inclui dores de cabea, sensibilidade nas mamas
e alteraes de humor como possveis efeitos colaterais temporrios. As evidncias provenientes
de nosso estudo indicam a necessidade de se dar
mais ateno compreenso e ao reconhecimento de como os efeitos colaterais identificados por
usurias do mtodo podem afetar as mulheres.
Parece especialmente estranho o fato de no
haver quaisquer evidncias clnicas de que esses
efeitos colaterais sejam causados pelo implante,
apesar da existncia de diversos artigos cientficos
em que as mulheres relatam terem experimentado tais efeitos aps o implante9,11,12. E esses efeitos so mencionados nos folhetos de informaes
para a paciente24.
Embora no seja possvel ter certeza de que os
efeitos colaterais relatados pelas mulheres sejam
causados pelo implante, segundo as mesmas foi
esse o caso e foi essa percepo que lhes levou
remoo do implante. As mulheres, portanto, devem ser informadas sobre todos os efeitos colaterais do implante e no apenas dos sangramentos irregulares que, segundo os profissionais de
sade, o principal efeito colateral a ser discutido
e, segundo as mulheres, tambm foi o nico a ser
mencionado nas consultas. As mulheres tambm
devem ser informadas de que esses efeitos colaterais podem ser temporrios e que, no necessariamente, sentiro todos eles. Alm disso, como
apoio continuao do mtodo, se assim desejado
pela paciente, sugerimos que os profissionais de
sade ofeream um servio de acompanhamento,
para que as pacientes insatisfeitas com o implante
possam retornar em busca de orientao e, se necessrio (e desejado), de tratamento, a qualquer
momento.
Os resultados mais importantes relacionam-se
remoo do implante. Como sugerimos, as concepes e prticas dos profissionais divergem no
que diz respeito aos possveis efeitos colaterais e
resposta s solicitaes de remoo do implante.
Alguns estavam preparados para remover assim
que solicitados, enquanto outros aparentaram
construir regras relativas a uma espera de seis
meses a um ano para isso. Essas diferenas foram
apareceram ao longo das narrativas das mulheres,
notadamente as experincias negativas associadas
resistncia dos responsveis. Os profissionais de
sade devem estar preparados para a remoo do
implante assim que solicitados, independentemente da data da realizao do implante. Um dos
primeiros princpios relacionados aos processos
de deciso contraceptiva o direito de interromper um mtodo, assim como o direito de acesso e
utilizao do mesmo, e, por essa razo, a opo
de remoo deve estar disponvel e acessvel independentemente do local de colocao do implante.
Os servios de remoo devem estar ligados a
servios de aconselhamento contraceptivo. Esse
estudo demonstrou que mulheres que sentem
que a contracepo hormonal lhe afetou negativamente podem relutar em utilizar outros mtodos hormonais. A oferta de contracepo nohormonal, portanto, igualmente importante.
As experincias das participantes levou-lhes a
priorizar a autonomia corporal diante do controle
reprodutivo. Elas continuavam preocupadas em

evitar a gravidez indesejada, mas estavam dispostas a usar um mtodo menos confivel para evitar
os efeitos colaterais. Portanto, embora a contracepo de longo prazo possa ser promovida como
uma resposta gravidez indesejada, ela pode
ser problemtica. Como demonstrado nesse estudo, at as mulheres que estavam bastante preocupadas em evitar a gravidez e dispostas a testar
diversos mtodos contraceptivos, podem enfrentar dificuldades para encontrar um mtodo aceitvel e que possa ser usado de forma consistente.
Gestaes indesejveis so inevitveis. Mtodos
contraceptivos de longo prazo podem servir para
algumas mulheres, mas muito provavelmente no
sero aceitos por todas as mulheres e, por isso,
no podem ser consideradas como a nica forma
de reduzir as gestaes indesejveis.
Para que se estabelea alguma harmonia entre
controle reprodutivo e autonomia corporal, todas
as mulheres devem ter acesso a todos os mtodos
contraceptivos disponveis, sem barreiras impostas sua escolha e, ainda, devem ter acesso ao
aborto universal e livre de estigmas, em caso de
gravidez indesejada.
Agradecimentos
A pesquisa em que esse artigo se baseia foi financiada pelo Programa de Sade Sexual do Sistema
Nacional de Sade (NHS) em Londres (por meio do
fundo Melhorando o Acesso aos Mtodos Contraceptivos); gostaramos de agradecer o apoio e a
orientao. E tambm gostaramos de agradecer
a todos os que participaram do projeto, incluindo todos os profissionais de sade entrevistados,
muitos dos quais tambm colaboraram com o
planejamento e execuo da pesquisa. Agradecemos especialmente a todas as jovens mulheres
que nos cederam de maneira to generosa o seu
tempo e sua experincia. Vide referncia 21 para
os detalhes do relatrio completo.
127
Young womens experiences of side-effects from contraceptive implants: a challenge to

bodily control
Referncias
1. Gordon L. Womans Body, Womans Right: birth control in
America. Harmondsworth: Penguin, 1990.
2. Social Exclusion Unit. Teenage pregnancy. London: HMSO,
1999.
3. Department of Health. Better prevention, Better services,
Better sexual health: the national strategy for sexual
health and HIV. London: HMSO, 2001.
4. National Institute for Health and Clinical Excellence.
Long-acting reversible contraception: the effective and
appropriate use of long-acting reversible contraception.
CG30. London: NICE, 2005. http://guidance.nice.org.uk/
CG30.
5. Mavranezouli I. The cost effectiveness of long-acting
reversible contraceptive methods in the UK: analysis
based on the decision-analytic model developed for
the National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) clinical practice guideline. Human Reproduction
2008;23(6):133845.
6. Blumenthal PD, Voedisch A, Gemzell-Danielsson K. Strategies to prevent unintended pregnancy: increasing use of
long-acting reversible contraception. Human Reproduction 2010;17(1):12137.
7. Department of Health. A Framework for Sexual Health Improvement in England. March 2013. https://www.wp.dh.
gov.uk/publications/files/2013/ 03/9287-2900714-TSO-SexualHealthPolicyNW_ ACCESSIBLE.pdf.
8. Smith A, Reuter S. An assessment of the use of Implanon
in three community services. Journal of Family Planning
and Reproductive Health Care 2002;28(4):19396.
9. Lakha F, Glasier AF. Continuation rates of Implanon in the
UK: data from an observational study in a clinical setting.
Contraception 2006;74:28789.
10. Blumenthal PD, Gemzell-Danielsson K, Marintcheva- Petrova
M. Tolerability and clinical safety of Implanon. European
Journal of Contraception and Reproductive Health Care
2008;13(Suppl.I):2936.
11. Harel Z, Biro FM, Kollar LM, et al. Adolescents reasons for
and experience after discontinuation of the long-acting
contraceptives Depo-Provera and Norplant. Journal of
Adolescent Health 1996;19:11823.
128
12. Rai K, Gupta S, Cotter S. Experience with Implanon in a north east London family planning clinic. European Journal of
Contraception and Reproductive Health Care 2004;9:3946.
13. Sangi-Haghpeykar H, Frank M, Leonard L, et al. A qualitative study of perceptions, attitudes, and experiences of
long-term levonorgestrel implant users. Women & Health
2000;30(4):93108.
14. Cheung E, Free C. Factors influencing young womens
decision making regarding hormonal contraceptives: a qualitative study. Contraception 2005;71:42631.
15. Kuiper H, Miller S, Martinez E, et al. Urban adolescent
females views on the implant and contraceptive decision-making: a double paradox. Family Planning Perspectives
1997;29(4):16772.
16. Walker S. Mechanistic and natural body metaphors and
their effects on attitudes to hormonal contraception. Women
& Health 2012;52(8):788803.
17. Butler J. Bodies that matter. London: Routledge, 1993. 18.
Shildrick M. Leaky Bodies and Boundaries: Feminism, Postmodernism and (Bio) ethics. London: Routledge, 1997.
19. Laws SK. Issues of Blood. The Politics of Menstruation.
Basingstoke: Macmillan, 1990.
20. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology.
Qualitative Research in Psychology 2006;3:77101.
21. Hoggart L, Newton VL, Dickson J. Understanding Long-acting Reversible Contraception: an in-depth investigation
into sub-dermal contraceptive implant removal amongst
teenagers in London. A report for the London Sexual Health
Commissioning Programme, 2013.
22. Newton VL. Status passage, stigma and menstrual management: starting and being on. Social Theory and Health
2012;10(4):392407.
23. Hyttel M, Rasanathan JJK, Tellier M, et al. Use of injectable
hormonal contraceptives: diverging perspectives of women
and men, service providers and policymakers in Uganda.
Reproductive Health Matters 2012;20(40):14857.
24. FDA-Approved Patient Labeling: Implanon. http:// www.
merck.com/product/usa/pi_circulars/i/implanon/ implanon_ppi.pdf.

Rsum
Resumen
Au Royaume-Uni, les contraceptifs rversibles longue

dure daction ont t accueillis favorablement par les
dcideurs en sant sexuelle et beaucoup de praticiens
comme moyen particulirement efficace de prvenir
les grossesses non dsires, spcialement chez les
adolescentes. Nanmoins, on connat mal lexprience
individuelle des femmes, part les donnes sur les
taux de rtention et les raisons de linterruption de
ces formes de contraception. Les objectifs principaux
de cette recherche taient de mieux comprendre
pourquoi certaines jeunes femmes se font enlever leur
implant et quest-ce qui peut les aider conserver
cette mthode de contraception si elles le souhaitent.
Les choix contraceptifs de 20 femmes (ges de 16
22 ans) qui avaient slectionn limplant, puis
lavaient abandonn, ont t examins. Ces femmes
avaient enregistr des effets secondaires inacceptables
quelles avaient attribus limplant. Elles les avaient
interprts comme une menace pour leur matrise
corporelle quelles ntaient pas disposes tolrer. Le
fait de devoir attendre aprs avoir demand le retrait de
limplant avait exacerb ces sentiments. Mme si elles
souhaitaient encore viter les grossesses non dsires,
elles taient gnralement passes une contraception
moins fiable aprs le retrait de limplant et navaient plus
envie dessayer dautres contraceptifs de longue dure.
Les principes du choix contraceptif devraient inclure
des mesures pour faciliter labandon de mthodes non
satisfaisantes ; limplant devrait donc tre retir ds
que demand, quelle que soit la dure de sa mise en
place. Les formes de contraception de longue dure ne
conviennent pas toutes les femmes et nlimineront
pas la ncessit dautres mthodes de matrise de la
fcondit, notamment lavortement lgal.
En el Reino Unido, los anticonceptivos reversibles de

accin prolongada son bienvenidos por formuladores
de polticas de salud sexual y muchos profesionales de la
salud como una manera especialmente eficaz de evitar
embarazos no deseados, en particular la concepcin en
la adolescencia. Sin embargo, no se sabe mucho acerca
de las experiencias personales de las mujeres con estos
anticonceptivos aparte de los datos limitados sobre
las tasas de retencin y las razones para abandonar el
mtodo. Los objetivos principales de esta investigacin
eran entender mejor por qu algunas jvenes solicitan
que se les extraigan los implantes y qu podra
ayudarlas a mantener este mtodo anticonceptivo si as
lo desean. Se examinaron las opciones anticonceptivas
de 20 jvenes (de 16 a 22 aos de edad), quienes
haban elegido el implante y despus lo abandonaron.
Presentaron efectos secundarios inaceptables, que
atribuyeron al implante e interpretaron como un
peligro para el control de su cuerpo, lo cual no estaban
preparadas para tolerar. Estos sentimientos fueron
exacerbados si luego encontraron demoras tras solicitar
la extraccin. Aunque continuaron preocupadas por
evitar embarazos no intencionales, generalmente
pasaron a usar un anticonceptivo menos confiable
despus de la extracccin del implante y se sintieron
disuadidas de probar otros anticonceptivos de accin
prolongada. Sugerimos que los principios de eleccin
de anticonceptivos incluyan facilitar el abandono de
mtodos poco satisfactorios. Por lo tanto, cuando se
solicite la extraccin del implante, sta debe efectuarse
con prontitud, independientemente del tiempo que
lleva colocado el implante. Los anticonceptivos de
accin prolongada no son adecuados para todas las
mujeres y no harn innecesaria otras formas de control
reproductivo, como la interrupcin legal del embarazo.
129
Instrues aos autores

Apresentao dos originais
So bem-vindas as submisses de manuscritos sobre os
temas principais das futuras edies da revista e sobre todos
os outros assuntos relativos sade reprodutiva, incluindo
sexualidade, HIV / Aids, polticas de populao, escritos num
estilo reexivo e instigante para um pblico bem informado,
multidisciplinar e iternacional, e levando em conta a poltica edtorial de revista.
As submisses devem, idealmente, ser enviadas at:
1 de setembro, para publicao em Maio;
1 de maro, para publicao em Novembro.
As submisses so analisadas duas vezes ao ano, em datas
prximas de cada edio.
Autoria
So bem-vindas as contribuies vindas de pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Para artigos de
pases em desenvolvimento dada preferncia queles
cujos autores so naturais dos pases, ou que foram
escritos em parceria com pesquisadores nativos. Cada
autor deve ter participado sucientemente da elaborao do trabalho para ter responsabilidade sobre seu
contedo, considerando:
atuao substancial na concepo, desenho,
anlise e interpretao dos dados;
redao ou reviso do artigo;
aprovao final da verso a ser publicada.
Reviso
A RHM opera com um sistema de reviso aberta, na qual
os autores e revisores conhecem seus respectivos nomes.
Entretanto, eventualmente existem razes legtimas pelas
quais melhor que a reviso seja feita anonimamente;
nestes casos, a editora poder aceitar a solicitao.
Direitos autorais
Os direitos autorais dos artigos devero ser cedidos RHM.
Um nico autor, escolhido pelos demais, deve ficar responsvel frente RHM pela correspondncia e pela
comunicao com a editora e os outros co-autores a respeito das revises e todos os estgios da edio, aprovao nal do texto e das provas e assinatura dos direitos
autorais.
Tamanho mximo sugerido para os artigos:
5.000 palavras.
Aceitao e edio dos artigos

A submisses sero inicialmente avaliadas pela editora.
Todo texto admitido para publicao nesta primeira
fase ser submetido a dois revisores antes da sua aceitao. Se a editora considerar que o artigo necessita de
uma reelaborao substantiva antes de ser enviado
para os revisores, as sugestes sero enviadas aos autores aps a sua conrmao de que a reviso sugerida
ser realizada e o artigo reapresentado. Quase sempre
so necessrias uma ou mais rodadas de reviso.
Adequaes de texto e de linguagem podero ser feitas
pela editora, com aprovao dos autores. No momento
da publicao, alguns cortes podero ser necessrios,
em funo do tamanho ou de repetio de pontos abordados em outros artigos no mesmo exemplar. Todos os
co-autores devem conferir, corrigir e aprovar a verso
nal. O autor principal receber via e-mail uma cpia em
PDF do texto j diagramado para a ltima correo. A
editora se reserva o direito de fazer mais alguma correo que seja necessria antes da revista ser impressa.
Cpias dos artigos publicados

A todos os co-autores ser enviada por e-mail uma cpia
em PDF do artigo publicado. Desta forma ser possvel
imprimir quantas cpias forem necessrias para seu uso.
Todos os co-autores tambm recebero um ano de subscrio gratuita da revista, que inclui o exemplar onde
seu artigo foi publicado. Os autores podero postar cpias das verses em pdf dos seus artigos em paginas pessoais ou intitucionais, com os devidos crditos para RHM.
As orientaes completas sobre a submisso de artigos se

encontram disponveis em www.rhmjournal.org.uk
RHM online
<www.rhm-elsevier.com>
<www.rhmjournal.org.uk>
130

Cartilha Desafios Mulheres Vivendo HIV - Janeiro 2015

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Cartilha Desafios Mulheres Vivendo HIV - Janeiro 2015

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ano 8 - nmero 7 - setembro de 2014

de mulheres vivendo com HIV:

Questes de Sade Reprodutiva

Grupo Curumim Gestao e Parto

Rua Prof. Maria Da Paz Brando Alves, 63

(acesso aberto aos textos integrais)

Reproductive Health Matters 2013

RHM Escritrio Editorial

Sierra Leone, Jenny Matthews, 2008

Corinne I. Mazzeo, Elizabeth H.

Como o Plano Global para Eliminar Novas Infeces por

Amina Chitembo, Sophie Dilmitis,

Em direo primeira gerao livre do HIV:

Sarah MacCarthy, Jennifer J.K.

Decises reprodutivas de mulheres soropositivas: estado

Tamaryn L. Crankshaw, Lynn T.

Marco conceitual para a compreenso do

Regina M. Barbosa, Adriana A.Pinho,

Explorando a relao entre aborto induzido e infeco

Shireen J Jejeebhoy, AJ Francis Zavier,

Alcanando as metas do Programa de Ao do Cairo

Eric Ramirez-Ferrero, Manjula LustiNarasimhan

O papel dos homens na preveno da transmisso

Paul Byron, Kath Albury, Clifton

Seria estranho colocar isso no Facebook: o uso de

Denise Quaresma da Silva, Oscar

Educao sexual na perspectiva de professores do

Lesley Hoggart, Victoria LouiseNewton

Efeitos colaterais de contraceptivos em mulheres

e reprodutiva e os direitos das mulheres vivendo

A P Portella, S Diniz / Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 05-08

bre o HIV, com anlises sobre o aborto induzido no

ron et al voltam-se para as redes sociais no artigo

A P Portella, S Diniz / Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 05-08

longo prazo no se adequam a todas as mulheres

ter, e da comunicao eletrnica mais sistemtica

Como o Plano Global para Eliminar Novas Infeces por HIV em

transmisso vertical do HIV e a erradicao do HIV

Doi (artigo original): 10.1016/S0968-8080(12)39636-5

CI Mazzeo et al. Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 09-21

mortes maternas relacionadas ao HIV ocorrem

Compromissos globais para eliminar novas

clnicos com o AZT e HIVNET 012 demonstrarem

CI Mazzeo et al. Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 09-21

esses servios essenciais de modo a abordar mais

CI Mazzeo et al. Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 09-21

baseia-se na estratgia de quatro componentes

jetivos, necessrio ampliar o acesso, a aceitao

O desejo de engravidar e o HIV

Meta da vertente 1: Reduo em 50% da

Vertente 2: Oferecer aconselhamento, apoio e

Meta da vertente 2: Reduo a zero

Vertente 3: Para mulheres vivendo com o HIV,

Meta da vertente 3: Reduo da

Vertente 4: Assistncia, tratamento e apoio para

Meta da vertente 4: Disponibilizar o

CI Mazzeo et al. Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 09-21

civil, nvel escolar, status socioeconmico, nmero

as mulheres contribuir na preveno primria

A preveno da gravidez indesejada entre

CI Mazzeo et al. Questes de Sade Reprodutiva 2014; 7: 09-21

Para as mulheres soropositivas que no desejam

Gravidez mais segura para mulheres