Você está na página 1de 16

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN

I FARMACIE N.TESTEMIANU

Catedra Boli Infecioase,


tropicale
i parazitologie
medical
eful catedrei, profesor
universitar,
Domnul T.
Holban
Conductorul grupei S.
Cojocaru
Studentul Vrabii
Vitalie
grupa 1606
facultatea - Medicin
General

FIA DE OBSERVAIE
Prenumele i numele bolnavului Popa Valeriu
Diagnosticul clinic: Hepatita virala B+D, gravitate medie, evolutie

cronica.Hepatita toxica acuta. Delirium Tremens.

Data examinrii 22.112008


Data prezentrii foii de observaie 2.12.2008
Nota
0

I.

Date generale

Date de paaport:
Numele i prenumele: Poiat Piotor Ion
Vrsta: 50 ani (16.08.1958)
Sex: M
Naionalitatea: moldovean
Locul de trai: raionul Ialoveni,s.Baltai
Starea social: casatorit
Data adresrii la medic: 01.12.2008
Data internrii: 01.12.2008 ora 840
Data externrii: 25.12.2008 ora ora 900
Trimis de: Policlinica feroviar
Diagnostic:
De ndreptare: Hepatit cronic viral B
La internare: Hepatit cronic viral B n acutizare.
Clinic : Hepatit cronic viral B+toxic (alcoolic) n acutizare.
Concomitent: Gastrit superficial.HP++++,de activitate medie.Colicistit cronic
acalculoas n acutizare.Pancreatit recidivant.

II. Date subiective


Acuze la momentul curaiei: (a 15 zi a maladiei)
Ictericitatea sclerilor i tegumentelor slab pronunat
Urina hipocrom
Astenie general
Fatigabilitate
Acuze la momentul internrii:
Ictericitatea sclerilor i tegumentelor
Discomfort n hipocondriul drept
Urina hipocrom
Fatigabilitate
Istoricul actualei boli (Anamnesis Morbi)
Pacientul se considera bolnav de aproximativ 36 ore cind au aparut; icter a
sclerelor care a avansat pina la un icter pronuntat al tegumentelor, greata insotita de
1

voma care era initial cu continut alimentar apoi cu continut bilos iar apoi fara nici
un continut, cefalee, slabiciune generala,dureri surde sub rebordul costal drept.
Dupa vreo 36 ore cum au inceput acuzele sus numite pacientul sa adresat la CMF
unde a fost urgent indreptata la spitalul de infectioase.
Anamneza Epidemiologic
Vizit la medicul stomatolog 2003 unde bolnavei i s-e efectuat procedura de
nlturare a sedimentului dentar(care prezint o procedur sngeroas )
.
A) Din spusele pacientului tatal sau a decedat de ciroza hepatica.
B) Pacientul e purtator de Hbs Ag.
C) Bolnavul nu a avut contact cu animale, recent sa intors din Russia unde a
stat 3 luni lucrind la constructii.
D) Bolnavul respect regulile igienei personale. Locul de trai a pacientului se
afl n condiii sanitare adecvate. Mutele i ectoparaziii lipsesc in
apartament.
E) Pacientul se alimenteaz adecvat cu produse alimentare proaspete. Apa
potabila pentru consum este luat din apeducta central a oraului.
F) Bolnavului pe parcursul vieii nu i sa transfuzat componeni sanguini, nu a
avut intervenii chirurgicale. A vizitat medicul stomatolog 2003 unde i s-e
efectuat procedura de nlturare a sedimentului dentar. Alte intervenii
parenterale in ultimele 6 luni bolnava nu a suportat.
G) Pacientul des face abuz de alcool.
Anamneza vieii (Anamnesis Vitae)
1. Date biografice succinte
S-a nscut n Bubueci este unicul copil n familie. A crescut i s-a dezvoltat
conform vrstei. A nceput studiile la vrsta de 7 ani, a terminat coala medie dup
care a absolvit Colegiul.
2. Condiiile de munc
La moment lucreaz constructor.
3. Anamneza sexual
Casatorita nu are copii.
4. Deprinderi nocive
Nu face abuz de sare, lichide, substane tonizante ca cafeaua. Consum alcool
n cantiti mari , fumeaz, nu consum droguri i substane stupefiante.
5. Antecedente personale patologice
n copilrie nu a fost un copil bolnvicios. Cnd s-a nscut mama avea 25 de
ani , iar tatl 30 de ani. Boli sexual-transmisibile neag. Contact cu bolnavi de
tuberculoz neag.
6. Anamneza alergologic
2

Bolnavul nu prezint alergii la produse alimentare, la peniciline sau alte


antibiotice i alte medicamente primite.
8. Anamneza de asigurare social
Nu are poli de asigurare medical. Nu posed grad de invaliditate.
9. Antecedente eredo colaterale
Tatal decedat de ciroza hepatica.

III. Examenul Obiectiv


Starea general a bolnavului de gravitate medie
Poziia liber, bolnavul se deplaseaz
Contiina bolnavului pstrat, clar, se orienteaz n timp i spaiu. Rspunde
adecvat la ntrebri. Alte tulburri psihice de genul: iluzii, halucinaii, delir, nu se
atest.Dar 2 zile de cind e in stationar a avut seara delir, halucinatii, vedea
draci, gize zburatoare etc.
Expresia feei obinuit
Constituia: tip constituional hiperstenic.
Tegumentele curate, icterice ,
Cavitatea bucal mucoasele moderat umede, zone de micro-hemoragii nu s-au
determinat, limba - sabural. Descuamarea lipsete. Tegumentele sunt uscate,
calde, turgorul pielii adecvat .
Prul cu luciu, fr cdere, unghiile au o form pstrat, semi - oval, nu
sunt friabile sau fragile, fr striaii transversale, puls capilar nu se determin.
esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat , grosimea plicii n regiunea
Traube +1,5 cm.
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin.
Gtul este proporional, simetric. Glanda tiroid vizual i palpator nu se
determin. Auscultativ suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin.
Venele gtului nu sunt destinse n timpul expiraiei. Pulsaia patologic a arterelor
carotide nu se determin.
Ganglionii limfatici (occipitali, auriculari, submandibulari, cervicali,
supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei ) palpator nu se
determin.
Muchii sunt bine dezvoltai , tonusul este obinuit, puterea muchilor bun,
senzaii dureroase n timpul palprii nu se depisteaz. Zone de atrofii a
musculaturii nu se determin .
esutul osos oasele sunt proporionale, fr deformaii, puncte dureroase
nu se determin, percutor nedureroase. Forma cutiei toracice : este obinuit.
Deformaiile coloanei vertebrale ca cifoza, lordoza, scolioza sunt absente;
Articulaiile sunt fr modificri de configuraie, edem, hiperemie.

1.Aparatul respirator:
3

Acuzele
nu prezint
Inspecia
Nasul aripile nasului particip n actul de respiraie, herpesul nazal
absent, respiraia nazal liber
Vocea obinuit
Tipul respiraiei respiraia este de tip mixt toraco-abdominal, ritmic;
ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie
Numrul de respiraii este 19/min;
Cutia toracic este simetric, are form de con. Deformri globale sau
locale , scapulae alatae nu se determin.
Fosele supra- i
infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau
retracii ale spaiilor intercostale nu se determin.
Palpaia
Cutia toracic elastic, rezistena pstrat. Locuri dureroase nu se
determin.
Vibraiile vocale se transmit uniform pe regiuni simetrice ale cutiei
toracice
Percuia
Percuia comparativ percutor sunet clar pulmonar pe ambele
hemitorace;
Percuia topografic :
1. Limitele
apexiene
a) anterioare

pulmonare Dreapta

b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig

Stnga

3 cm superior de clavicul 3,5 cm superior de


clavicul
Procesus spinosus C 6
Procesus spinosus C 7
3 cm
2.5 cm

Limitele
pulmonare Dreapta
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular
Marginea superioar
coastei 6
c) axilar anterioar
Marginea superioar
coastei 7
d) axilar medie
Marginea superioar
coastei 8
e) axilar posterioar
Marginea superioar
coastei 9

Stnga

a
a Marginea
costei 7
a Marginea
costei 8
a Marginea
costei 9

inferioar

inferioar

inferioar

a
4

f) scapular

Marginea superioar a
coastei 10
g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea
bazei 5 cm
pulmonare pe linia axilar
medie

Marginea inferioar a
costei 10
La nivelul vertebrei Th 11
3 cm

Auscultaia plmnilor :
Auscultativ se determin murmur vezicular , zgomote supraadugate
nu se determin. Raluri nu-s.
Bronhofonie se auscult uniform pe arii simetrice pulmonare.
Frotaiile pleurale sunt absente

2. Sistemul cardiovascular:
Acuzele :
absente
Inspecia
Pulsaia patologic a arterelor carotide, puls venos negativ nu se
determin;
Pulsaia n regiunea inimii i epigastrului negativ;
Inspecia venelor:
Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe
membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene
dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau
flebotromboz.
Palpaia
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal V pe stnga, cu
1,5cm medial de linia medio-clavicular. Suprafaa ocului apexian
aproximativ 2cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac
nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Pulsul pe artera radial: frecvena 68 b/min, ritmic, plin, rezisten
moderat; Pulsul se determin pe arterele femurale, poplitei, tibialis
posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Percuia
Limitele matitii relative a inimii:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Superioar
Cu 0,5cm lateral de linia sternal
Cu 1 cm lateral de linia
Spaiul intercostal 2
dreapt n spaiul intercostal 4 Medioclavicular stng n spaiul
intercostal 5
5

Limitele matitii cardiace absolute


Dreapta
Stnga
Superioar
Lateral de linia sternal stng
Pe linia medioclavicular stng n sp.Sp. Intercostal 3
Intercostal 5
Auscultaia
La auscultaia cordului zgomotele cardiace sunt clare, ritmice, sonore.
TA 120/80 mmHg.
FCC 68 b/min.

3. Sistemul digestiv:
Acuzele
Xerostomie periodica , meteorism epigastralgii cit si dureri in
hipocondrul sting caracter surd fara iradiere.
Inspecia
Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, fr miros fetid,
moderat umed, curat, Carii dentare absente.
Limba este moderat umed, sabural, fisuri, ulceraii nu se observ
Gingiile de culoare roz pale, fr ulceraii sau poriuni necrotizate,
hemoragii.
Vlul palatin de culoare roz- pal , fr ulceraii.
Abdomenul are o form obinuit particip n actul de respiraie sincron
cu toracele.
Prezena ascitei sau a lichidului liber peritoneal nu se determin
nu se determin dilatarea venelor superficiale.
Palparea
Palparea superficial : La palpaia superficial abdomenul suplu, dolor moderat i n
regiunea epigastrica si in hipocondrul drept. Abdomenul fr hernii ale liniei albe
sau hernii inghinale, femurale, lipsete defansul muscular (ncordarea peretelui
abdominal anterior la palpaie) i simptomul ciotkin Blumberg (intensificarea
durerilor la decompresia digital brusc a abdomenului) este negativ.
Palparea profund : dup Obrazov Strajesco colonul sigmoid la palpare
cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted, puin mobil.

Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia:
peristaltica pstrat, garguiment intestinal moderat;
Auscultativ frotaie peritoneal nu se determin. Deasupra ficatului i
splinei frotaie nu se auscult.
Ficatul:
Inspecia: Modificri la inspecie din partea ficatului nu se determin.
Palpaia: Ficatul se palpeaz cu 2cm sub rebordul costal, cu suprafaa
neted, consistena moale-elastica, putin dolor.
Percuia: Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 13 cm;
ntre punctul 3 i 4 10.5 cm; ntre punctul 3 i 6 8.5 cm.
Vezica biliara
Vezicula biliar nu se palpeaz.
Splina:
Percutor dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 8 cm,
transversal aproximativ 6 cm.
Palpator splina nedureroas
Pancreasul : nu se palpeaz

4. Sistemul urinar
Acuzele
absente
Inspecia
La examenul regiunii lombare hiperemia, tumefierea i edeme nu se
observ;
Palpaia
Palparea bimanual a rinichilor: rinichii nu se palpeaz;
Palparea vezicii urinare: nu se palpeaz;
Pucte dureroase costo-vertebrale, uretrale superioare i medii nu se
depisteaz;
Micii libere , indolore.
Percuia:
Simptomul Giordani: bilateral este negativ;
Percuia vezicii urinare: vezica urinar nu se percut este fr coninut;
7

Auscultaia:
Auscultativ pe regiunea lombar suflu ( semn de stenoz a arterelor
renale ) nu se determin.

5. Sistemul hematopoietic
Acuze:
absente
Gust pervers nu are. Dureri spontane n oase, n gt, la deglutiie, arsur pe
vrful limbii nu prezint.
Inspecia: Tegumentele i mucoasele vizibile sunt pale cu nuan icteric.
Umflturi pe gt, n regiunile axilare, subclaviculare lipsesc. n partea stng a
abdomenului nu este prezent proeminena splinei.
Palparea: Ganglionii limfatici nu sunt mrii n volum i deci nu se palpeaz.
Percuia: Senzaie de durere la percuia oaselor bolnava nu prezint.
Auscultaia: Nu se evideniaz frotaia splenic.

6. Sistemul endocrin
Acuzele
Sete , poliurie, prurit cutanat, apetit exagerat, alimentaie exagerat ,
atesta dar rar.
Inspecia
Semne de virilism , acromegalie ,fa n lun plin - lipsesc.
Exoftalmia nu e prezent. Simptomele Groefe, Mebius, Stelewag negative.Se
depisteaz prezena vergeturilor pe abdomen, hiperpigmentaii sau depigmentaii.
Palparea: palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia: deasupra tiroidei sufluri nu se determin.

7. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate


acuze:
Contiina este clar
Pacientul este calm, linitit cu dispoziie relativ bun, rspunde adecvat la
ntrebri
Dureri pe parcursul trunchiurilor nervoase, parastezie, hiperestezie,
dereglri de sensibilitate, senzaii de rcire a membrelor nu sunt.
Sensibilitatea termic , tactil , dureroas - pstrat.
Starea vzului bun.
8

Tulburri de echilibru astazia (semnul Romberg) negativ, probele indice


nas, indice indice, clci genunchi - corespund normei.
Reflexe patologice Babinski, Oppenheim, Gordon negative
Redoarea cefei, semnul Kernig, semnul Brudzinski absente
Din spusele bolnavului pe data 20-21 noaptea a avut halucinatii .

V.

Diagnostic prezumtiv:

Lund n consideraie:
Acuzele la:
Greuri
Vome
Dureri sub rebordul costal drept
Slbiciune general pronunat,
Oboseala
Balonarea abdomenului
Febra 38
Datele anamnesticului bolii:
Timp de 36 ore au aparut; icter a sclerelor care a avansat pina la un icter
pronuntat al tegumentelor, greata insotita de voma care era initial cu continut
alimentar apoi cu continut bilos iar apoi fara nici un continut, cefalee, slabiciune
generala,dureri surde sub rebordul costal drept.
Datele Epidemiologice :
1) Vizit la medicul stomatolog pe data 2003 unde bolnavului i s-a efectuat
procedura de nlturare a sedimentului dentar(care prezint o procedur sngeroas
2)Pacientul purtator de Ag Hbs.
Datele obiective :
Starea general de gravitate medie
Tegumente i sclere icterice
Limita inferioar a ficatului 2 cm sub rebord
Limitele ficatului dup Kurlov 13 10,5 8,5 cm
Putem suspecta la pacienta dat diagnosticul de : Hepatit viral cronica B+D.

VI.

Planul investigaiilor de laborator i


instrumentale:

Pentru confirmarea diagnosticului prezumptiv se propune urmtorul plan de


ivestigaii a pacientei:
A. Investigaiile screening:
9

1.
2.
3.

Analiza general a sngelui (pentru excluderea sindromului anemic


i inflamator ne specific )
Analiza general de urin (pentru excluderea patologiei renale)
Probele biologice
b) pentru confirmarea sindromului citolitic ALT,AST
c) pentru confirmarea sindromului colestatic
- Bilirubina general +fracii;
- fosfataza alcalin
- colesterolul
- -GTP
- -lipoproteinele
d) pentru confirmarea sindromului hepatopriv
- proteina general
- protrombina
- albumina
- fibrinogenul
e) Glucoza singelui

B. Investigaiile pentru confirmarea diagnosticului efeciunii hepatice :


1. USG organelor interne (aprecierea aspectului morfologic a
ficatului,pancreasului,v.portae)
2. Scintigrafia ficatului i splinei (aprecierea dimensiunilor i funciei)
C. Investigaii pentru determinarea activitii Hepatitei virale:
Markerii virali (I etap - AgHBs,AcHBcor sumar,Ac.HCV, Ac.HDV.)
- confirma etiologie viral a procesului
D. Suplimentare:
1.
ECG se recomand la toi pacieni
2.
Analiza maselor fecale la helmini (excluderea prezenei
helminilor )
3.
MRS (Obligator pentru toate persoanlele ce se interneaz n
stationar.

VI.

Rezultatele examenelor de laborator i


instrumentale

A) Investigaiile screening:
1. Analiza general a sngelui:
Indecele\Data
14.11.08
Hemoglobina
143g/l
Eritrocitele
4,9 * 1012

Norma
115 145 g/l
3,7 4,7 * 1012
10

Indicele de culoare
0,8
O,86 1,05
Hematocritul
36 42%
9
Trombocite
200. * 10
180-320 * 109
Leucocite
103 * 109
4,0-9,0 * 109
Neutrofile:
Nesegmentate
14%
1 6%
Segmentate
48%
47 72%
Eozinofile
1%
0 1%
Bazofile
2%
0 5%
Limfocite
25%
19 37%
Monocite
10%
3 11%
VSH
50mm/or
2 15mm/or
Concluzie: Se observa o leucocitoza usoara cu deviere spre stinga, + VSH
crescut=posibil o infectie.
2. Analiza general a urinei (14.11.2008)
Cantitatea 140 ml;
Culoarea galben paios
Transparena transparent;
Densitatea 1018 g/l;
Reacia acid ;
Proteina abs;
Glucoza - negativ;
Corpi cetonici abs ;
Eritrocite abs
Mucoziti abs
Leucocite 3-4 n c/v;
Cilindri hialini unici 0 1
Epiteliu renal 2-4 c/v
Concluzie: n analiza general a urinei nu se determin modificri semnificative
ce ar elucida prezenta infectiei.
3. Probele biologice
I. pentru depistarea sindromului citolitic:
14.11.08
2. ALT 0.57
( N 0- 0.68 mmol/l)
3. AST - - 49.8
(N 0-49 UI )
4. proba cu timol 3.2 N (0-2)
Transaminazele hepatice (ALT) sunt considerate in limitele normei pe cind AST
este la nivelul maxim al valorii admisibile cit si proba cu timol este de 5 ori mai
mare decit norma ceea ce evoca caracterul cronic al patologiei.
II. pentru depistarea sindromului colestatic :
25.09.08
4. Bl general 35.6
(N 18)
Legat
- 27.8
11

Liber
7.8
Sindromul colestatic este confirmat .
pentru aprecierea strii sistemului de hemostaz
1.
protrombina 68.5% (N 90-100)
Sunt semne de hiporactivitate a sistemului de coagulare ce demonstreaz
insuficiena secretorie a ficatului pentru factori de coagulare ce demonstreaz
gradul mediu de gravitate a bolii.
e) glicemie - 5 mmol/l (N 3,5 5,5).
E. B) Investigaiile
hepatice :

pentru

confirmarea

diagnosticului

efeciunii

1.Markerii hepatici
A) 14.11..08 Ag HBs pozitiv 2,064/0,054
Anti HDV sum - POZITIV
Concluzie: Prezenta analizelor pozitive la marcherii hepatici demonstreaz
prezenta hepatitei virale B .si D.
D. Suplimentare:

2.Analiza maselor fecale la helmini (17.11.08) negativ.


3.MRS (17.11.08) negativ

VII.

Epidemiologie

Perioada de incubare
Acuze frecvente
Perioada preicteric

Febra
Tipul ictererului
Mrirea ganglionilor
Spleno hepatomegalie

Diagnostic Diferenial

Hepatita viral A
Infect fecalo-oral, sursa de infecie o
prezint persoanele bolnave.
Afecteaz grupul de vrst 4 15
ani. Lipsa portajului de virus.

Leptospiroza
Icterul me
Este o zoonoz clasic. Surs de infec. Nu prezin
Animal slbatice. Calea principal de
epidemiolo
transmitere este cea hidric.

15 - 30 zile
Perioada preicteric se manif ca
reacie pseudogripal (ascensiune
termic, frison, cefalee, manifestri
catarale.). n continuare apar simpt.
Dispeptice inapeten, vom dureri
abdominale.
Dureaz 2-3 zil ajunge la limetele de
38 o C

7 20 zile
Debut acut violent n cteva ore ,
frisoane, febr 39- 40o C . Cefalee
puternic, mialgii(gastrocneimian,
spinal, abdominal,)

Icter hepatocelular
Absent
Prezent

Nu are p
Acuzele pot l
perioada
manifest

Febr 39 40 o C febr de obicei


remitent sau continue cu durat de
5- 9 zile
Icter hemolitic
Absent
Pot fi uor mrite

Febra de

Icter mec
Absent
Ficatul i

12

Afectare renal
Modificri n snge

Absent
Deseori leucopenie moderat,
limfocitoz relativ

Activitatea tarnsaminazelor

Activitatea AlAT crescut

Bilirubina

Crescut pe baza celei conjugate si


libere
Pozitiv
Anti HAV IgG sau IgM

Markerii hepatici

Prezent
Anemie, trombocitopenie sever .
leucocitoz moderat cu neutrocitoz
relativ.
Activitate transaminazelor normal sau
puin crecut
Crescut pe baza celei libere
Neg

IX. Diagnosticul Clinic


Avnd ca baz:
Acuzele la:
Greuri
Vome
Dureri sub rebordul costal drept
Slbiciune general pronunat,
Oboseala
Balonarea abdomenului
Febra 38
Datele anamnesticului bolii:
Timp de 36 ore au aparut; icter a sclerelor care a avansat pina la un icter
pronuntat al tegumentelor, greata insotita de voma care era initial cu continut
alimentar apoi cu continut bilos iar apoi fara nici un continut, cefalee, slabiciune
generala,dureri surde sub rebordul costal drept.
Datele Epidemiologice :
1) Vizit la medicul stomatolog pe data 2003 unde bolnavei i s-e efectuat
procedura de nlturare a sedimentului dentar(care prezint o procedur sngeroas
2)Pacientul purtator de Ag Hbs.
13

norm
Absent
Devieri su

AsAt crec
Crescut
fixate
Neg

Datele examinrilor paraclinice i instrumentale:


Analiza general a sngelui - In analiza general a sngelui se determin o
leucocitoza moderata cu deviere spre stinga.
Activitatea transaminazelor :
Transaminazele hepatice (ALT) sunt
considerate in limitele normei.
Analiza biochimic a sngelui : bilirubina
Sindromul colestatic .
Indicii de coagulare a sngelui : la limita inferioara a normei ceea ce denota
ca complicatie a hepatitei cronice.
Sunt semne de hiporactivitate a sistemului de coagulare ce demonstreaz
insuficiena secretorie a ficatului pentru factori de coagulare ce demonstreaz
gradul mediu de gravitate a bolii.
Markerii hepatici Ag Hbs pozitiv
Anti HDV sum pozitiv
Prezenta analizelor pozitive la marcherii hepatici demonstreaz prezenta hepatitei
virale B . si D.
Putem stabili diagnoza clinica :
a) de baz: Hepatit viral B si D), gravitate medie, evoluie cronica.

Hepatita toxica acuta,Delirium Tremens.

X.TRATAMENTUL
Se propune urmtorul plan de tratament.
A.

Tratamentul conservativ.
Msuri generale
regim liber
dieta 5
Medicamentos
Sol.Hemodez 500ml i/v
Sol. NaCl o,9% -500 ml + Sol.Vit.C 10% - 5 ml i/v
Sol. NaCl 0,9% 250ml+ sol.plental 5 ml
Sol. Riboxin 2% + 10 ml
Sol.Panangina 10 ml i/v
Sol.NaCl 0.9%-10ml
Sol. Furosemid 20mg
Dr.Revit 1 dr x 3 ori pe zi
Sol. Hepasol 250 ml o dat pe zi timp de 4 zile
Poliphepam 1l x 3 ori
14

XI. Agenda Zilnic


22.11.2008
Starea general a pacientului de gravitate medie ,t 0=36,80C, Ps -68 min, FR - 19
min. Acuz :xerostomie. Meteorism, dureri surde in hipocondriul drept, senzatii de
grata, slabiciune moderata.
Ob-v: tegumentele icterice, curate. n pulmoni bilateral murmur vezicular , zgomotele cardiace ritmice, sonore. TA 120/80 mmHg.
Limba este saburat, umed. Abdomenul moale, indolor la palpare si sensibil
moderat in regiunea hipocondriului drept si in epigastru, particip n actul
respirator. Peristaltica intestinal adecvat. Semnul de iritare a peritoneului negativ. Diureza adecvat.
Scaunul prezent de consisten normal.Din spusele pacientului seara pe 20.11. 08
a suportat delir si halucinatii si a fost nevoit sa fie transferat in sectia reanimare.
CONSULTATIA PSIHIATRULUI;
Diagnosticul: Delirium tremens.

23.11.2008
Starea general a pacientului de gravitate medie ,t 0=36,70C, Ps -67 min, FR - 18
min. Cu ameliorare in dinamica Acuz : dureri in rebordul costal drept moderate,
meteorism abdominal. Ob-v: tegumentele de nuan subicterica icterica, curate.
n pulmoni - bilateral murmur vezicular , zgomotele cardiace ritmice, sonore. TA
120/80 mmHg. Limba este saburat, umed. Abdomenul moale, indolor la palpare
sensebil moderat in hipocondriul drept, particip n actul respirator. Peristaltica
intestinal prezent se auscult garguimentul intestinal. Semnul de iritare a
peritoneului - negativ. Diureza adecvat.
24.11.08
Starea general a pacientului satisfctoare cu dinamic pozitiv,t 0=36.7,0C, Ps
-69 min, FR - 17 min. Acuz :nu prezint
Ob-v: tegumentele palide subicterice, curate. n pulmoni - bilateral murmur
vezicular , zgomotele cardiace ritmice, sonore. TA 120/80 mmHg. Limba este
saburat, umed. Abdomenul moale, indolor la palpare , particip n actul
respirator. Peristaltica intestinal prezent se auscult garguimentul intestinal.
Semnul de iritare a peritoneului - negativ. Diureza adecvat. Scaunul prezent .
La moment pacientul continua tratamentul conform foii de indicatie in stationar.

15