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A evoluo histrica das polticas de

sade no Brasil
As polticas pblicas de sade no Brasil tm sofrido modificaes ao
longo dos anos, e tais mudanas historicamente tm sido pelo menos
aparentemente para adequarem-se aos contextos polticos, econmicos e
sociais. Somente com a chegada da famlia real, em 1808, que algumas
normas sanitrias foram impostas para os portos, numa tentativa de
impedir a entrada de doenas contagiosas que pudessem colocar em risco a
integridade da sade da realeza. Em 1822, com a Independncia do Brasil,
algumas polticas dbeis de sade foram implantadas, tais polticas eram
referentes ao controle dos portos e atribua s provncias quaisquer decises
sobre tais questes (1).
Somente com a Proclamao da Repblica, em 1889, que as
prticas de sade em nvel nacional tiveram incio. Oswaldo Cruz e Carlos
Chagas que estiveram frente da Diretoria Geral de Sade pblica (DGSP),
implementaram um modelo sanitarista visando erradicar epidemias urbanas
e a criao de um novo Cdigo de Sade Pblica, tornando-se responsvel
pelos servios sanitrios e de profilaxia no pas, respectivamente(2).
O Estado brasileiro teve sua primeira interveno em 1923, com a Lei
Eli Chaves, atravs da criao das Caixas de Aposentadoria e Penso
(CAPs), que asseguravam aos trabalhadores e empresas assistncia mdica,
medicamentos, aposentadorias e penses. Foram substitudas pelos
Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) passando a abranger uma
quantidade maior de trabalhadores(3). Conforme refere Figueiredo; Tonini
(2007), ao extinguir os IAPs, em 1967, o Instituto Nacional de Previdncia
Social (INPS) foi implantado, atendendo, tambm, trabalhadores rurais por
meio do Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural (FUNRURAL) e
trabalhadores com carteira assinada atravs do Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS). Somente no final da
dcada de 80 deixou de exigir carteira de trabalho para atendimentos em
hospitais, tornando a sade menos excludente e mais universal.
Na dcada de 70 surgiu o Movimento da Reforma Sanitria que tinha
como objetivo conquistar a democracia para mudar o sistema de sade. O
conceito sade doena bem como o processo de trabalho e a
determinao social da doena foram rediscutidos(4). No final da dcada de
80 o quadro social e poltico no pas era diferente, onde o movimento de
redemocratizao expandia-se pelos estados brasileiros e a oposio
ganhava fora no Congresso Nacional. Dentro desse contexto ocorria, em
1986, a VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS) que tinha como presidente
Srgio Arouca e que, pela primeira vez, foi verdadeiramente popular
refletindo o momento pelo qual o pas passava. O grande marco da VIII
Conferncia Nacional de Sade foi a criao do Sistema nico
Descentralizado de Sade (SUDS), que posteriormente tornou-se Sistema
nico de Sade (SUS) alm de ter consolidado as ideias da Reforma
Sanitria(5).

A sade ganhou espao a partir de ento com a Constituio Federal


de 1988 (CF\88) que criou o SUS rompendo, dessa forma, com o antigo
modelo de sade que era dominado pelo sistema previdencirio. A sade
passou a ser direito de todos e dever do Estado. Os princpios e diretrizes
estabelecidos foram: descentralizao, integralidade, participao da
comunidade, regionalizao e hierarquizao (6).
O SUS foi regulamentado em 1990, com a Lei Orgnica de Sade (LOS), a
Lei N 8.080 e a Lei N 8.142 onde se deu destaque para a construo de
um modelo de ateno fundamentado na epidemiologia, controle social,
descentralizao e regionalizao com base municipal. A primeira LOS
regulamenta o SUS em todo o pas definindo seus princpios e diretrizes, que
contemplam a universalidade, a integralidade da assistncia, equidade,
descentralizao e a participao da comunidade. Estabelece condies
para o norteamento do gerenciamento e sobre as condies para a
promoo, proteo, recuperao da sade, organizao e funcionamento
dos servios de sade. A segunda regulamenta a participao da sociedade
na formulao das polticas de sade, dispe sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos atravs do Fundo Nacional de Sade, que
faria o repasse de forma regular e automtica para cada esfera(7-8).
As Normas Operacionais Bsicas (NOBs) foram institudas para
nortear a operacionalizao do sistema, sendo a mais importante a
NOB\SUS 01-96, pois a partir dela o municpio tornou-se o principal
responsvel por atender s necessidades do cidado com requisitos de
Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema Municipal, onde
o Municpio passou a ser responsvel, dentre outras, pela elaborao da
programao municipal dos servios bsicos de sade bem como pelos
servios de referncia ambulatorial especializada e hospitalar; executar
aes bsicas de vigilncia sanitria e epidemiolgica, de mdia e alta
complexidade; manter os sistemas de cadastros atualizados e avaliar o
impacto das aes do sistema sobre as condies de sade da populao e
do meio ambiente.
A Unio passou a normalizar e financiar e os Municpios a executar as
aes. Criou a Programao Pactuada e Integrada (PPI), que tinha como
objetivo alocar recursos de assistncia sade nos estados e municpios,
como forma de universalizar o acesso da populao a todo tipo de
assistncia nos trs nveis de complexidade. Tambm foi criado o Piso de
Ateno Bsica (PAB), que alterou o financiamento das aes bsicas,
tornando necessrio uma avaliao da aplicao dos recursos e
impactos(9).
A NOAS SUS 01\2001 transformou o modelo vigente de gesto em
Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPAB-A), ampliando o debate
sobre a municipalizao\regionalizao e instituindo o Plano Diretor de
Regionalizao (PDR), que estabeleceu as diretrizes para uma assistncia
regionalizada, organizada, de forma que o territrio estadual foi dividido em
regies e microrregies de sade tendo como base critrios sanitrios,
epidemiolgicos, geogrficos, sociais, a oferta de servios e a acessibilidade
que a populao tem aos mesmos, bem como o diagnstico dos problemas

de sade mais frequentes e das prioridades de interveno. E o Plano


Diretor de Investimentos (PDI), que define as prioridades e estabelece as
estratgias no que se refere a investimentos dos recursos de modo que seja
prestada assistncia em todos os nveis de complexidade(10).
Em 2006 com o Pacto pela Sade, foram extintas essas formas de
habilitao, atravs da Portaria N 399\2006 passando a vigorar o Termo de
Compromisso e Gesto (TCG) que contemplava atribuies dos entes
federados bem como os indicadores de monitoramento e avaliao dos
Pactos. Nas suas trs dimenses, Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e
Gesto do SUS, foram estabelecidas no primeiro seis prioridades
representando o compromisso entre os gestores do SUS em torno de
prioridades que apresentem impacto sobre a situao de sade da
populao brasileira, que so: Sade do Idoso; Controle do cncer de colo
do tero e da mama; Reduo da mortalidade infantil e materna;
Fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e
endmicas, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e
influenza; Promoo da Sade; Fortalecimento da Ateno Bsica(11).
Em 2008 a Portaria do MS N 325\08 criou mais cinco prioridades no
Pacto pela Vida passando a totalizar onze prioridades. As cinco
prioridades estabelecidas foram: Sade do Trabalhador; Sade Mental;
Fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas
com deficincia; Ateno integral s pessoas em situao ou risco de
violncia; Sade do Homem (12). O Pacto em Defesa do SUS expressa os
compromissos entre os gestores com a consolidao do processo da
Reforma Sanitria Brasileira e o Pacto de Gesto do SUS estabelece as
responsabilidades dos entes federados para o fortalecimento da gesto em
seus eixos de ao.
J em 2011 com o Decreto N 7.508\2011 o TCG foi substitudo pelo
Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade (COAP) tendo como
objetivo a organizao e a integrao das aes e servios de sade, sob
responsabilidade dos entes federativos com a finalidade de garantir a
integralidade das aes e servios de sade a partir da definio de
responsabilidades, indicadores e metas de sade, desempenho, recursos
financeiros. Reconhece a ateno bsica como porta de entrada do sistema
e como eixo principal das Redes de Ateno a Sade (RAS) que constitui um
conjunto de aes e servios de sade articulados em nveis de
complexidade crescente com o intuito de garantir a integralidade tendo
como porta de entrada para tais aes a ateno primria; urgncia e
emergncia; ateno psicossocial e servios especiais de acesso aberto e a
partir destes partem as referncias para servios de ateno ambulatorial e
hospitalar especializado(13).
Por fim, o SUS representa o maior projeto de incluso social no Brasil,
proporcionando aos que antes eram excludos pelo sistema garantia de
assistncia sade. Entretanto a despeito da mesma imponncia do projeto
gigantescas dificuldades so encontradas em sua implementao
relacionadas ao financiamento, regulao incipiente, precrias condies de
trabalho falhas na descentralizao. Necessitando de um fortalecimento no
que se refere regulao da assistncia a sade no pas que apesar dos

avanos obtidos com a descentralizao explicita problemas como leitos


insuficientes para atender a demanda da populao que necessita de
atendimentos, principalmente de mdia e alta complexidade, que em sua
maioria esto sob o poder do setor privado complementar e filantrpico(14).