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Motricidade I

1. Reviso das vias piramidais, extrapiramidais, neurnios


motores e sndromes dos neurnios motores superiores e
inferiores
Vias piramidais
Dentre as regies corticais responsveis pelo movimento se destaca o giro pr-central como a
rea motora primria, de onde partem as fibras responsveis pela formao dos tractos
piramidais, o tracto cortico-espinhal e o tracto cortico-nuclear. Existe uma representao
topogrfica no crtex do giro pr-central que pode auxiliar na determinao localizatria de
afeces, como focos, ectpicos, que eventualmente venham a ocorrer nessa regio.
Essa distribuio demonstrada na figura abaixo, que tambm revela que certas regies,
como movimentos mais finos, possuem uma maior representao cortical.

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Turma XLVIII

a) O tracto crtico-espinhal, como j citado possui o primeiro neurnio (neurnio motor


superior) localizado na regio do crtex do giro pr-central. As fibras a originadas se
encaminham pela corona radiada e passam pela perna posterior da capsula interna e
chegam ao tronco enceflico. Cerca de 80% dessas fibras sofrem decussao na altura
das pirmides bulbares e descem como tracto crtico-espinhal lateral (as fibras
restantes formam o tracto crtico-espinhal anterior, cujas fibras cruzam em nveis
medulares anteriores). Essas fibras descem e chegam aos motoneurnios do corno
anterior da medula (neurnios motores inferiores) que inervam diretamente o
msculo e so responsveis pelos movimentos.
b) O tracto crtico-nuclear tem grande semelhana como o tracto crtico-espinhal at a
decussao nas pirmides. A partir da, ao invs de atingir os neurnios dos cornos
anteriores da medula, os neurnios chegam aos ncleos motores dos nervos cranianos
(tambm considerados neurnios motores inferiores).
Ambas as vias so denominadas vias piramidais devido ao fato de decussarem na altura da
pirmide bulbar. Essas vias so essenciais para a movimentao voluntria, alm de atuar
inibitoriamente sobre as vias reflexas (sua seco vai exacerbar os reflexos).

Vias extrapiramidais
Vias extrapiramidais, diferentemente das que j foram descritas, no sofrem decussao.
1. Via Rubro-Espinhal: responsvel pelos msculos distais dos membros.
2. Via Tecto-Espinhal: responsvel pelos msculos da cabea.
3. Via Retculo-Espinhal: responsvel pelo controle (ritmicidade) da marcha.
a) Bulbar: desce pelo fascculo anterior inibindo os movimentos antigravitrios.
b) Pontina: desce pelo fascculo lateral estimulando os movimentos antigravitrios
4. Via Vestbulo-Espinhal: atua na manuteno do equilbrio.
Como podemos observar, a via crtico-espinhal no a nica responsvel pela motricidade de
tal modo que uma seco desse tracto no vai gerar hemiplegia (paralisia total de um dos
lados do corpo), mas sim hemiparesia (perda parcial dos movimentos de um dos lados). De
modo mais geral podemos dizer que a via extrapiramidal tem funo de harmonizar os
movimentos e atuar em movimentos automticos e involuntrios.

Sndromes dos neurnios motores


Neurnio motor inferior: chama-se de neurnio motor inferior o neurnio motor primrio
(alfa) localizado nos cornos anteriores da medula espinhal ou no tronco enceflico e que
inerva diretamente o msculo esqueltico.
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Neurnio motor superior: origina-se em regies superiores do encfalo como o crtex


motor primrio (M1) e faz sinapse com os neurnios motores primrios (neurnios
motores inferiores) no tronco enceflico e medula espinhal.
Distrbios do neurnio motor superior: reflexos tendinosos exacerbados, sinal de
Babinski (reflexo plantar em extenso), espasticidade e diminuio da fora.
Distrbios do neurnio motor inferior: msculos enfraquecidos e atrficos, hiporreflexia,
fasciculaes e diminuio da fora.
Choque medular: Vale ressaltar que leses abruptas (vasculares e traumticas, por exemplo)
das vias do neurnio motor superior podem resultar em um perodo de arreflexia e hipotonia
(com durao de semanas) que pode dificultar o diagnstico de localizao logo aps acorrida
a leso.

2. Tnus muscular
O tnus muscular a contrao basal da musculatura e, como j visto anteriormente, pode
estar alterado para mais ou para menos.
A avaliao do tnus muscular leva em conta a inspeo, palpao e movimentao passiva
dos msculos avaliados (no caso da movimentao passiva, vale ressaltar que quanto maior o
nmero e velocidade dos movimentos, mais fcil a percepo da alterao).
Na suspeita de alterao de um dos membros sempre importante realizar uma comparao
com o membro contralateral.
A avaliao mais fcil nas extremidades dos MMII e MMSS.
Em casos de hipertonia podemos ter os seguintes quadros, que devem ser interpretados como
distintos:
a) Espasticidade (sinal do canivete): Nesse caso a alterao seletiva e elstica, ou seja,
quando a fora exercida pelo examinador cessa, a tendncia do membro voltar sua
posio original. Essa caracterstica encontrada em leses dos tratos piramidais.
b) Rigidez (sinal da roda denteada): No eletiva quanto aos msculos acometidos e
tambm no elstica, ou seja, o membro fica parado na posio em que o
examinador o deixou (diz-se que mais plstica).
Alteraes de hipotonia indicam leses do neurnio motor inferior.

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3. Trofismo muscular
Esse termo se refere massa ou volume de determinado msculo. Para essa avaliao de
grande importncia a inspeo e a palpao. sempre importante lembrar que se deve
comparar a mesma regio dos dois lados para detectar alteraes mais facilmente.
Locais comuns para avaliao do trofismo so:
Escpula
Regio hipotnar
Mm. intersseos das mos
Quando o trofismo est reduzido se utiliza os termos hipotrofia e, em graus mais avanados,
atrofia.
A hipertrofia muscular raramente patolgica (mais comumente se deve a trabalho muscular
intenso com hipertrofia fisiolgica).
H casos, porm, da chamada pseudo-hipertrofia (em que a hipertrofia aparente decorre do
acmulo de outros tecidos). A pseudo-hipertrofia ocorre em patologias como a distrofia
muscular de Duchenne.

4. Fora muscular
Os testes de fora muscular so um aspecto importante da avaliao neurolgica e podem
ser realizados atravs de:
I)
II)
III)

Movimentao ativa dos membros


Manobras deficitrias: que fornecem uma ideia mais geral do comprometimento.
Manobras de oposio: que permitem definir o grau de comprometimento em
grupos musculares mais especficos.

Manobras deficitrias
MMSS ( importante lembrar que em todas as manobras os dedos das mos devem ficar
abduzidos).
Manobra de Mingazzini:

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Paciente com alterao ter padro de queda, inicialmente com fechamento dos dedos e
depois queda do punho, do antebrao e, por fim, do brao.
Manobra de braos estendidos: semelhante anterior, mas com supinao do antebrao e
das mos. mais sensvel que Mingazzini.
Manobra de Grasset: Braos ao lado do tronco com cotovelos fletidos e palmas das mos
viradas para trs.
Manobra de Raimiste: ideal para pacientes acamados: O padro de queda culmina em
queda do antebrao sobre o trax. Queda ao lado do corpo pode indicar cansao e no dficit
de fora.

Raimiste
MMII
Manobra de Mingazzini para MMII: Nesse teste importante evitar que o paciente encoste
os joelhos, que devem permanecer afastados.

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Diferentes padres de queda indicam


fraqueza
de
diferentes
grupos
musculares:
1- oscilao ou queda isolada da perna
(insuficincia Extensores da perna ,
quadrceps)
2- queda isolada da coxa ( insuficincia
dos flexores da coxa , psoas)
3- queda simultnea perna e coxa
(insuficincia Quadrceps e psoas)

Manobra de Barr: feita em decbito ventral e pode ser sensibilizada com maior flexo ou
extenso das pernas.

Manobra dos adutores da coxa: Nessa manobra os joelhos do paciente (em decbito
dorsal) so fletidos e encostados um ao outro. Quando o examinador soltar ambos ao mesmo
tempo, um dos membros tende a cair para o lado na insuficincia dos adutores.

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Manobra dos ps: Paciente fica em decbito dorsal, com os MMII em extenso e os ps em
posio vertical. Em caso de insuficincia dos rotadores internos pode haver desvio para fora
do lado afetado.

Manobras de oposio de fora


Essas manobras consistem, basicamente, de opor o movimento realizado pelo paciente,
tomando o cuidado de isolar a articulao mais prxima para evitar outros movimentos que
possam confundir o examinador.
So testados:
Abduo e aduo do ombro
Flexo e extenso do antebrao
Extenso e flexo do punho
Aduo e abduo dos dedos
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Extenso da coxa
Aduo e abduo do quadril
Flexo e extenso do joelho
Dorsiflexo e flexo plantar dos ps
Dorsiflexo e flexo plantar do hlux
Os movimentos devem ser testados bilateralmente.
Quanto classificao da fora, ela feita em uma escala que varia de 0 a 5:

Classificao da perda de fora


Monoparesia: diminuio da funes motricidade de um s membro
Monoplegia: Perda total das funes motoras de um nico membro
Paraparesia: Perda parcial das funes motoras dos membros inferiores.
Paraplegia: Perda total das funes motoras dos MMII
Hemiparesia: Diminuio da motricidade de um dos lados do corpo
Hemiplegia proporcionada: Perda da motricidade de um dos lados do corpo
Hemiplegia desproporcionada: Perda da motricidade de um dos lados do corpo, mas com
predomnio braquial (MS) ou crural (MI).
Tetraparesia: Diminuio da motricidade bilateral em MMII e MMSS
Tetraplegia: Perda de motricidade bilateral em MMII e MMSS

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Motricidade II
Marcha
A avaliao da marcha do paciente pode ser um dos fatores mais importantes no
direcionamento do raciocnio neurolgico para certas afeces. Alm da observao da
marcha natural do paciente podemos utilizar certas manobras de sensibilizao como pedir
para que marche na ponta dos ps ou sobre os calcanhares na pesquisa de fora, ou ainda
solicitar que o paciente caminhe em tandem (com um p em frente ao outro) ou de olhos
fechados no caso da avaliao do equilbrio.
A seguir sero descritas certas marchas muito caractersticas de determinadas afeces
neurolgicas.

Marcha ceifante:
Marcha caracterstica da leso do primeiro neurnio motor. Nota-se que aps a leso h
predomnio da ao dos msculos flexores nos MS e da ao dos extensores no MI. Deste o
indivduo tem uma perna que no se dobra e que precisa ser balanada para o lado a fim de
que o indivduo consiga se mexer.

Marcha em tesoura:
Ocorre quando h leso das fibras do primeiro neurnio na altura da medula (tracto crticoespinhal). Observa-se um quadro de fraqueza e hipertonia crural (ou seja, de membros
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inferiores). A hipertonia ocorre principalmente nos adutores. O paciente anda com os joelhos
levemente fletidos e rodados internamente como algum que precisa ir ao banheiro.

Marcha parkinsoniana (festinante):


Os primeiros sinais alterados que se nota e um paciente com Parkinson o tremor assimtrico
e a no movimentao inicialmente de apenas um dos braos, enquanto caminha (ou seja,
enquanto um brao balana o outro fica parado junto ao corpo). Com a evoluo observamos
a perda da expresso facial, rigidez, passos mais curtos e que por vezes se aceleram como se o
paciente buscasse o ponto de equilbrio sua frente. Tende, tambm, a ficar mais pronunciada
a cifose torcica. O interessante que quando mudamos o referencial da marcha, fazendo, por
exemplo, que o paciente chute uma bola de pape enquanto anda, h grande melhora da
discinesia.

Marcha do p cado (Steppage gait)


Ocorre em leses de nervos perifricos (diabetes, hansenase, alcoolismo...) que acometam,
em especial, o nervo fibular, responsvel pela dorsiflexo do p. Sem a capacidade de realizar
a dorsiflexo o paciente acaba elevando mais a perna e d um chute para frente a fim de
evitar que a ponta do p toque o cho.

Marcha anserina
caracterstica das miopatias (em que o dficit mais proximal). H tendncia h haver
hiperlordose, com apoio nas pontas dos ps e bscula do quadril ao andar.

Marcha cerebelar
Tambm conhecida como marcha ebriosa, pois
lembra o andar de bbado (o lcool tem efeito txico
para as clulas de Purkinje do cerebelo). O paciente
tende a alargar a base e ter dificuldade de andar em
linha reta. A queda, no caso de leses unilaterais,
comorre para o mesmo lado da leso.

Marcha tabtica
Ocorre em situaes em que h perda das
sensibilidades superficiais como o caso do tabes
dorsalis. A falta da propriocepo consciente faz com
que o paciente fique o tempo todo olhando para o
cho. H tambm tendncia a bater com fora
demasiada no cho. As caractersticas dessa marcha so
exacerbadas quando pede-se que o paciente feche os olhos.

Marcha vestibular
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Paciente tem tendncia a desviar para o lado lesado quando tenta andar em linha reta. Na
prova de Babinski-Weil (andar para frente e para trs com os olhos fechados) observa-se a
chamada marcha em estrela.

Marcha claudicante
Diferente das demais, no ocorre por problemas neurolgicos, mas sim por obstruo arterial.
A dor tamanha quando ocorre que o paciente no consegue andar. Aps episdios
isqumicos em que o membro fica branco comum que se observe a ocorrncia de rubor
paradoxal.

A pesquisa dos reflexos


A pesquisa dos reflexos permite avaliar tanto a integridade dos sistemas neurais perifricos
quanto de certas vias centrais.

I)

Os reflexos prufundos

Se obtm resposta de contrao muscular percutindo-se o tendo com o martelo do reflexo


podendo ou no ser necessria a interposio do dedo do examinador.

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MMSS
a)Flexor dos dedos
O reflexo pode ser obtido da seguinte maneira:

Apoiar o dedo mdio do paciente com o seu prprio dedo mdio e estimular a falange
distal com uma batida de baixo para cima.
Com a mo do paciente apoiada e supinada interpe-se o 2 e o 3 dedos do
examinador na falange proximal e percute-se com o martelo.

esperada contrao de todos os dedos menos do polegar. Contrao do polegar indica


reflexo exaltado.
b) Estilorradial
Percutir com a borda do martelo a borda radial do 1/3 distal do antebrao. O ideal que o
antebrao do paciente esteja apoiado no brao do examinador.
Onde procurar rea reflexgena aumentada? EPICNDILO LATERAL.
c) Pronador
Cubitopronador: pesquisado sobre o 1/3 distal da ulna no dorso do brao.
Radiopronador: pesquisado no tero distal do rdio na face anterior do brao.
d) Bicipital
Palpar o tendo do bceps e deixar o polegar sobre ele. Apoiar o brao do paciente sobre o
brao do examinador e percutir sobre o polegar do examinador, no tendo do bceps.
Onde procurar rea reflexgena aumentada? FOSSA SUPRACLAVICULAR.
MMII
e) Patelar
Percute-se sobre o tendo do quadrceps , logo abaixo da patela. Para pesquisar com o
paciente deitado, deve-se colocar um dos braos sob o joelho que ser pesquisado.
Onde procurar rea reflexgena aumentada? CRISTA TIBIAL.

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f) Aquileu
Deve-se realizar leve dorsiflexo do p com uma das mos e percutir o tendo com o martelo.
Pode-se fazer, ainda, cm o paciente ajoelhado em uma cadeira ou com o paciente deitado. No
ltimo caso deve-se apoiar o p a ser testado sobre a perna contralateral.
g) Reflexo dos adutores das coxas
feito com o paciente em decbito dorsal. Percute-se, com interposio do dedo do
examinador, acima do joelho, na face medial da coxa.

Face
h) Orbicular dos olhos (glabelar)
Deve-se primeiro distrair a ateno do paciente para baixo com uma das mos enquanto que,
com a outra, percute-se a glabela do paciente com o martelo de reflexos (o martelo deve ser
segurado como um pndulo). A via aferente desse reflexo se faz pelo nervo trigmeo e a
eferente se faz pelo facial.
i) Orbicular da boca
Coloca-se o dedo indicador horizontalmente entre o nariz e a boca do paciente e percute-se,
com o martelo na outra mo, essa regio. A aferncia desse reflexo se faz pelo trigmeo e a
eferncia pelo facial.
j) Mentoniano
Coloca-se o dedo da mesma forma que no reflexo anterior, mas agora sobre a regio do
mento. Pede-se que o paciente abra a boca e se percute com o martelo. A resposta esperada
a contrao do masseter. Como testa um msculo da mastigao tanto a aferncia como a
eferncia so feitas pelo trigmeo.

II)

Os reflexos superficiais

a) Corneopalpebral
testado tocando-se a crnea do paciente com algodo. Se espera que haja fechamento dos
dois olhos. A via aferente vai pelo trigmeo ipsilateral e a eferente vai pelo facial
bilateralmente.
b) Reflexo cutneo-abdominal
testado com o cabo do martelo ou palito de madeira passando sobre a
pele nas direes mostradas na figura. Espera-se que o umbigo se desvie
para o lado testado. Est abolido no lado afetado em casos de leso
piramidal.
c) Cremastrico
testado fazendo-se um estmulo semelhante ao feito no reflexo
anterior, s que nesse caso realizado na face medial da coxa. A resposta
esperada a subida do testculo ipsilateral.

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d) Reflexo cutneo-plantar
Realiza-se estmulo na face plantar do p como mostrado na figura. Espera-se resposta em
flexo dos dedos. Em bebs e indivduos que sofreram leso piramidal h resposta extensora
do hlux e abertura em leque dos dedos. Nos casos de leso piramidal denominado SINAL DE
BABINSKI.

Clnus
So abalos rtmicos e
repetidos que surgem em
certos grupos musculares.
Podem
aparecer
espontaneamente ou serem
provocados
(como
por
dorsiflexo dos ps ou
elevao da patela).

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Sinais de irritao menngea

Sinal de Kernig: Com o paciente em decbito


dorsal flexiona-se a coxa sobre a bacia com a
perna tambm fletida. Em seguida se faz
extenso perna. positivo se o paciente
reatar dor na extenso da perna.
Rigidez da nuca: No se consegue realizar
flexo do pescoo.
Sinal de Brudzinski: Com o paciente em
decbito dorsal se realiza flexo do pescoo
que acompanhada por flexo da coxa
quando positivo.
Sinal de Lasgue: Quando se eleva o MI acima de 30 graus sentida dor irradiada de
trajeto citico. tambm positivo nas lombociatalgias.

Movimentos involuntrios
Movimentos involuntrios e sem harmonia so comumente causados por afeces dos ncleos
da base.
Pela definio fornecida em aula temos:
Tremor:
O tremor uma oscilao rtmica de uma determinada parte do corpo decorrente de
msculos antagonistas, que podem ser sincrnicas ou alternadas. Deve ser distinguido
entre tremor de repouso, postural (quando afeta uma parte do corpo mantida contra a
gravidade) e o de ao (quando compromete o movimento voluntrio).O tremor
essencial tipicamente postural, podendo acometer qualquer parte do corpo,
principalmente as mos. Ocorre em qualquer idade, sendo mais freqente aps os 40
anos.
Distonia:
A distonia um distrbio neurolgico caracterizado por contraes musculares
tnicas, involuntrias, lentamente sustentadas e simultneas de grupos musculares
agonistas e antagonistas, forando certas partes do corpo a movimentos ou posturas
anormais, muitas vezes dolorosas. Podem afetar qualquer parte do corpo, incluindo
braos, pernas, pescoo, face ou cordas vocais.A distonia pode se expressar de forma
permanente, com exacerbaes, ou de forma paroxstica
Coria:
A coria, palavra derivada do grego que significa danar, consiste em movimentos
involuntrios, ora em repouso, ora perturbando o movimento voluntrio, arrtmicos,
assimtricos, bruscos, breves e sem propsito.

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A Coria de Huntington um exemplo e ocorre por degenerao, geneticamente


determinada, do ncleo caudado.

Hemibalismo :
So movimentos abruptos, principalmente proximais, que ocorrem de um nico lado
do corpo e decorrem de leso do ncleo subtalmico.

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Exame da sensibilidade
1. As vias de sensibilidade
Via do tracto espinotalmico: Essa a via relacionada ao envio de informaes de dor,
temperatura e tato protoptico(grosseiro).
Estmulos sentidos na pele so transmitidos por fibras nervosas cujos ncleos se encontram
nos gnglios dorsais da medula. Estes, por sua vez, enviam prolongamentos que fazem sinapse
na substncia cinzenta da medula e, no mesmo nvel cruzam para o lado oposto e ascendem
at o tlamo pelo tracto espinotalmico lateral. Do tlamo saem radiaes talmicas que
chegam reas cerebrais, dentre as quais a rea somestsica, no giro ps-central.
Via do funculo posterior/lemnisco medial: Essa via responsvel pelo tato epicrtico (fino),
sensibilidade vibratria, propriocepo consciente e estereognosia (reconhecimento de
objetos pelo tato).
As fibras perifricas tambm tm os ncleos localizados nos gnglios dorsais da medula, mas
as semelhanas para por a. Nessa via as fibras que entram pela raiz posterior ascendem pelo
funculo posterior da medula do mesmo lado e a segunda sinapse e o cruzamento s ocorrem
no tronco enceflico. A terceira sinapse tambm se dirige ao talo e de l para a rea
somestsica cortical.
Regra para leses: Leso acima do nvel de cruzamento de uma via vai gerar perda de
sensibilidade contralateral abaixo do local de leso enquanto que as leses localizadas
abaixo do local de cruzamento ocasionam perda de sensibilidade ipsilateral (do mesmo
lado). Desse modo quando temos uma hemisseco
da medula do lado direito, por exemplo, h perda
contralateral da dor e temperatura e ipsilateral da
sensibilidade vibratria, propriocepo consciente e
estereognosia. Na altura exata da leso comum
que haja alterao de sensibilidade trmica e
dolorosa ipsilateral por destruio de fibras que
ainda no cruzaram. O tato dificilmente perdido
por completo nessas situaes visto que possui
componentes em ambas as vias.
importante destacar que alteraes de fibras
sensitivas antes que cheguem medula pode afetar
os reflexos, visto que neurnios sensitivos compem
a via aferente.

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Existe uma distribuio topogrfica no crtex ps-central de modo que alteraes sensitivas
localizadas podem auxiliar, por exemplo, na determinao do vaso afetado por um AVC, por
exemplo.
Uma obstruo da artria cerebral anterior daria sintomas sensitivos em membro inferior,
enquanto que obstruo da artria cerebral mdia teria mais repercusso em membro
superior e face.

2. Os dermtomos
Os dermtomos correspondem s projees de
inervao das diferentes razes sensitivas sobre a
superfcie corporal.
No necessrio memorizar todos os dermtomos,
mas importante que tenhamos alguns pontos de
referncia:
T4 - Altura dos mamilos
T10 - Altura do umbigo
C6 regio tenar e polegar
C8- regio hipotenar
L4 poro medial dos ps
L5 dorso dos ps
S1 poro lateral dos ps e ponta dos dedos

3. Teste de sensibilidade ttil


Costuma-se utilizar gaze ou algodo. Deve-se explicar primeiro o procedimento para o
paciente e deixar que ele sinta o toque ainda com os olhos abertos. Em seguida pede-se para
que feche os olhos e novamente toca-lo de maneira suave com o algodo ou gaze. O paciente
deve dizer se est ou no sentindo e localizar o estmulo. importante comparar os dois lados
para verificar se h diferenas.

4. Teste de sensibilidade trmica


O teste realizado com dois tubos de vidro contendo gua fria e quente. Deve-se mostrar os
tubos para o paciente e deixar que ele sinta qual quente e qual frio. Em seguida pede-se
que feche os olhos e que diga se, no local testado, o estmulo quente ou frio e sua
localizao. Um mesmo ponto deve ser testado tanto com a gua quente quanto com a fria
para verificar a capacidade de distino.
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5. Teste de sensibilidade dolorosa


O teste pode ser feito com um palito de madeira (abaixador de lngua) quebrado ao meio (no
se deve usar perfurocortantes). O teste prossegue de maneira semelhante aos anteriores, ou
seja, verificando-se a localizao e a sensibilidade ao estmulo bilateralmente (com o paciente
de olhos fechados).

6. Teste da sensibilidade vibratria


Esse teste feito com o uso de um diapaso e o mais sensvel para testar as sensibilidades
profundas.
Deve-se iniciar mostrando a vibrao do diapaso ao paciente (sempre o colocando sobre uma
superfcie ssea).
Em seguida o paciente fecha os olhos e deve indicar quando deixar de sentir a vibrao (para
confirmar que ela parou o examinador deve colocar o diapaso sobre um ponto homlogo em
seu prprio corpo).
No MI inicia-se a pesquisa pelo hlux e segue-se para o malolo, crista tibial, EIAS e, ento,
para as mos no MS.
Em geral o tempo de sensibilidade vibratria no hlux de 15 segundos e no ndex (indicador)
de 25 segundos.

7. Teste das sensibilidades discriminativas


Se presentes, essas sensibilidades indicam integridade das vias de
sensibilidade profunda e da regio parietal do crtex.
Estereognosia: capacidade de reconhecer um objeto pelo tato.
Sensibilidade entre dois pontos: determinar a menor distncia
em que dois estmulos so reconhecidos como dois pontos
distintos (utilizar um compasso). Essa sensibilidade varia muito
nas diferentes regies do corpo (quanto maior a regio cortical de
representao, menor a distncia reconhecida).
Grafestesia: desenhar objetos ou smbolos na mo do paciente
e pedir que ele os identifique.

8. Teste da propriocepo consciente


feito utilizando-se a falange distal do ndex e do hlux. Segura-se a falange em pina pela
lateral e, aps explicar o exame para o paciente, pede que ele feche os olhos e coloca-se a
falange em uma posio (para cima, no meio, ou para baixo), e pede que ele indique em qual
est.
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9. Padres de acometimento
Utiliza-se o termo parestesia para perda parcial da sensibilidade e anestesia para perda total.
Perda de todas as sensibilidades de um lado: leso ocorreu do tlamo para cima do lado
oposto, pois todas as vias j cruzaram nessa altura. Se a leso mais localizada tem mais
chance de ter ocorrido no crtex motor propriamente dito.
Perda de sensibilidade bilateral, com nvel: Indica leso medular bilateral (ex: perda de
sensibilidade abaixo de T4). Para determinar o nvel fazer os testes propostos e pedir que o
paciente avise quando sentir que houve mudana da sensibilidade.
Perda de sensibilidade trmica e dolorosa de um lado e da vibratria e propriocepo do
outro. A leso ocorreu em uma metade da medula, do lado em que houve perda da
sensibilidade vibratria.
Bota e luva: padro caracterstico de polineuropatias (diabetes e amiloidose, por ex.).
Nesses casos o acometimento das mos s ocorre quando j houve comprometimento da
perna at quase o joelho (proporcional ao comprimento do nervo que lesado de distal para
proximal).
Em xale, com perda da sensibilidade de dor e temperatura apenas: caracterstico da
siringomielia (cavitao no canal central da medula que poupa os funculos posteriores).

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Avaliao das
superiores

funes

corticais

Nem todas as funes corticais podem ser entendidas de maneira to simplista como as
funes motoras e sensitivas bsicas, que tem projees muito bem descritas e definidas no
crtex cerebral.
Alm das reas motoras e sensitivas primrias, de onde saem ou chegam as informaes
sensrio-motoras, os hemisfrios tambm possuem importantes reas de associao,
verdadeiras centrais de processamento de dados. Essas reas de associao podem ser
unimodais, ou seja, processam informaes de uma nica modalidade sensorial, ou
polimodais, em que h unio de vrias sensibilidades, para um processamento mais complexo.
reas de associao polimodais ocupam uma proporo especialmente grande do crebro
humano.

Conscincia
Pode ser definida como estado de perfeito conhecimento de si e do meio. Sua avaliao
carece do entendimento de que ela possui dois componentes principais:
Nvel de conscincia
Contedo da conscincia

Os nveis de conscincia
Entre o estado de alerta (vigil) e o coma existem estgios intermedirios. Vrias nomenclaturas
podem ser utilizadas para esses estgios intermedirios e alguns autores propem definies
que as diferenciam. Sabe-se, porm, que todos esses conceitos so pouco prticos de modo
que podemos nos referir aos estgios de rebaixamento de alerta genericamente como
obnubilao (outros termos so estupor, letargia, etc.).
A escala de Glasgow
A escala de Glasgow avalia algumas respostas do individuo e, a partir delas, determina o nvel
de conscincia do indivduo. Ela muito prtica, por exemplo, em situaes de emergncia a
fim de se determinar, rapidamente se h necessidade de implantao de ventilao mecnica.
As respostas avaliadas pela escala so:
Resposta ocular (1 a 4 pontos).
Resposta verbal (1 a 5 pontos).
Resposta motora (1 a 6 pontos).
Como podemos observar a pontuao mxima da escala 15 e a mnima 3. Em geral,
considera-se o indivduo em coma com valores iguais ou menores que 8.
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Mais do que saber simplesmente se o paciente est ou no com rebaixamento do nvel de


conscincia, essencial saber a origem do rebaixamento haja vista que em muitos casos as
causas so passveis de reverso (ex. causas metablicas).
Uma aplicao importante da escala para verificar se houve alguma melhora ao longo do
tempo.
A profundidade do coma tambm pode ser avaliada em graus (de 1 a 4) levando em conta
outras informaes como os achados da eletroencefalografia (EEG).

O contedo da conscincia
Envolve as funes cognitivas e afetivas do ser humano. reas importantes referentes ao
contedo da conscincia esto distribudas nos hemisfrios de modo que certas alteraes
podem nos dar indcios localizatrios no exame. A seguir sero descritas as funes
encontradas em cada lobo e a maneira de test-las

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I)
Lobo Frontal
Ateno clculos de subtrao.
Julgamento expe ao paciente uma soluo problema de fcil soluo (a casa est
pegando fogo, o que voc faria?).
Conhecimento realiza-se perguntas fceis.
Organizao Pede para que diga os meses ao contrrio.
II)
Lobo temporal
Emoes pode ser avaliada durante a anamnese.
Memria diz-se 3 palavras e pede-se que repita logo em seguida e aps algum
tempo.
Por tambm estar relacionado audio e s atividades psicossensoriais distrbios como
alucinaes auditivas e sensoriais podem indicar problemas no lobo temporal (
importante distinguir de quadros psiquitricos).
III)
Lobo parietal
responsvel pela percepo e interpretao de informaes somatossensoriais. Alteraes
dessa percepo levam s chamadas agnosias (ou seja, dficits de reconhecimento).
Agnosia auditiva: no reconhece/diferencia sons.
Agnosia visual: deixa de reconhecer objetos e pessoas. Pode ser parcial, como perda
de reconhecimento de alguns objetos em especfico.
Estereoagonosia: deixa de reconhecer objetos pela sensao ttil.
Somatoagnosia: dificuldade de reconhecer o prprio corpo em relao ao espao.
Prosopoagnosia: perda do reconhecimento de faces.
Autoprosopoagnosia: perda do reconhecimento da prpria face.
Pode tambm haver perda da capacidade de realizar algumas atividades motoras (no por
alterao na via em si, mas por problema de elaborao central dos comandos), levando s
apraxias.

Apraxia construtiva: no faz desenhos

Apraxia ideomotora: dificuldade de realizar gestos simples .


Apraxia ideatria: dificuldade de realizar gestos mais complexos.
Apraxia ao vestir
Apraxia bucolinguofacial: dificuldade para realizar os movimentos voluntrios da boca.
essencial ressaltar, mais uma vez, que s se fala em APRAXIA se NO HOUVER LESO
MOTORA.
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IV)
Lobo occipital
O lobo occipital possui a rea primria da viso que se lesada leva chamada cegueira cortical,
que nem sempre facilmente diferenciada da agnosia visual, j que em ambas todo o resto do
aparelho ptico est estruturalmente normal.
V)
Linguagem
A linguagem possui importantes componentes localizados nos lobos Frontal (rea de Broca
relacionada expresso) e no lobo parietal (rea de Wernicke mais relacionada
expresso).
Uma alterao da linguagem sem que esteja relacionada a problemas motores denominada
AFASIA. As afasias podem ser divididas da seguinte forma:
Afasia de expresso (problema na rea de Broca): Paciente tem vocabulrio restrito,
com dificuldade de se expressar, mas com a compreenso intacta. possvel
diferenciar da disartria (causa motora), pois na afasia o distrbio tambm se estende
para a escrita.
Afasia de compreenso: paciente fala perfeitamente, mas no entende o que dito ou
o que est escrito. Diagnstico diferencial de surdez pode ser difcil em analfabetos.
Afasia global: Envolve tanto a compreenso quanto a expresso.
Afasia amnstica: Paciente tem dificuldade de nomear um objeto que lhe mostrado.
VI)
O Mini teste de estado mental
um teste muito utilizado pois sistematiza a avaliao de vrias das funes citadas acima.
No muito aprofundado mas pode ser interessante na triagem de indivduos em suspeita de
demncia. Avalia as seguintes funes:

Orientao
Memoria imediata
Ateno e clculo
Evocao
Expresso

A anlise das pontuaes deve levar em conta a escolaridade do paciente. A escala de


pontuao varia de 0 a 30.

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Pontuao

Escolaridade

Resultado

<24

Alta

Possvel demncia

<18

ginsio

Possvel demncia

< 14

analfabeto

Possvel demncia

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Memria
A perda da memria denominada amnsia e dependendo dos componentes comprometidos
dividida em:
Amnsia antergrada: perda da capacidade de memorizar a partir do evento ocorrido.
(trauma, AVC, etc.)
Amnsia retrgrada: perda de memria do que ocorreu antes do evento (sejam horas,
dias, meses ou anos).
Amnsia global transitria: perda de memria relacionada a estresse, sono, etc. (Se
no souber responder algo na prova s dizer que teve uma amnsia global
transitria...).
Esquecimento senil benigno: Ocorre vagarosamente com o avanar da idade e no
impeditiva ao paciente.
Demncia: um quadro patolgico que associa distrbio de memria ao comprometimento
de ao menos outra funo superior (raciocnio lgico, orientao, etc.).

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O exame dos nervos cranianos


Os doze pares de nervos cranianos devem ser testados durante o exame neurolgico.
Apesar de agrupados, os nervos cranianos tm caractersticas muito distintas. Enquanto alguns
nervos tem grande importncia na aferncia de diversas formas de sensibilidade outros atuam
com importantes eferentes motores ou vegetativos. Pode ocorrer ainda de um mesmo nervo
possuir funes aferentes e eferentes, como veremos mais a diante.

A via crtico-nuclear
Tendo em vista que muitos dos nervos cranianos tm ao motora de se esperar uma
organizao similar quela ocorrida na medula para explicar como se d o trajeto dos
estmulos originados no crtex.
O primeiro neurnio dessa via est localizado na poro lateral do giro pr-central e suas
fibras seguem pelo joelho posterior da cpsula interna e descem em direo ao tronco
enceflico ainda em associao com o tracto crtico-espinhal. Essas fibras seguem para a
formao reticular do tronco, de onde partem fibras que fazem sinapse nos ncleos motores
dos nervos cranianos. importante notar que grande parte das fibras desse tracto no so
cruzadas, diferentemente do tracto crtico-espinhal. importante ressaltar tambm que
algumas fibras em especial podem cruzar parcialmente, de modo que algumas reas da face
tem inervao motora originada de ambos os hemisfrios cerebrais de tal modo que uma leso
desse trato, em um AVC, por exemplo, pode causar perda de fora, mas no paralisia dessas
regies. Um exemplo clssico so as fibras responsveis pela inervao da poro superior da
face que tem origem bilateral. Essa caracterstica leva distribuio caracterstica do dficit
motor apenas na metade inferior da hemiface afetada em caso de leso central (paralisia facial
central).
importante destacar que os neurnios localizados nos ncleos motores dos nervos cranianos
no tronco enceflico se comportam como NEURNIOS MOTORES INFERIORES.
De forma geral as fibras dos nervos cranianos no decussam aps sarem de seus ncleos de
modo que desde o incio o trajeto do nervo sempre ipsilateral ao lado inervado (o nervo
troclear o nico cujas fibras decussam logo que saem de seu ncleo).

O exame clnico dos nervos cranianos


Uma vez sabendo-se a funo bsica de cada um dos nervos cranianos fica fcil determinar
como test-lo.

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O nervo olfatrio (I)


Funo: transmitir a sensibilidade olfatria para as regies corticais correspondentes (ncus e
giro para-hipocampal).
Teste: importante questionar, j na anamnese, se o paciente possui alguma dificuldade em
sentir cheiros. O teste propriamente dito feito com o paciente de olhos fechados e pedindo
que ele identifique os cheiros apresentados (testar uma narina de cada vez e fornecendo
cheiros como caf ou essncias de frutas e evitando o isso de substncias irritantes).

O nervo ptico (II)


Funo: transmitir estmulos visuais da retina para processamento cortical (a rea primria da
viso se localiza nas bordas do sulco calcarino, no lobo occipital).
Teste: O teste do nervo ptico compreende quatro avaliaes.
1. Teste de acuidade visual: testa-se um olho de cada vez em geral utilizando-se tabelas
prprias (como a de Snellen, que contem a letra E em diversas posies ou tabelas
com desenhos).
2. Campimetria: Leses de pores distintas da via ptica podem levar a alteraes
tambm diferentes no campo visual como observamos na figura abaixo (leso 1
corresponde a A, 2 a B e assim por diante):

A perda visual em um tumor de hipfise com compresso do quiasma ptico, por


exemplo, leva chamada viso em tnel, com perda dos campos visuais laterais
bilateralmente (hemianopsia heternima bitemporal)
Para avaliar o campo visual, o mdico pede que o paciente feche um dos olhos e olhe
para frente, enquanto o prprio examinador fecha um dos seus olhos (se o paciente
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fechar o olho esquerdo primeiro o mdico deve fechar o olho direito). A seguir o
mdico posiciona os dedos das duas mos equidistantes de si e do paciente e move os
dedos at os limites de seu prprio campo visual e verifica se o paciente ainda os
consegue ver. A seguir o examinador vai aproximando os dedos, sempre perguntando
se o paciente os continua vendo.
3. Fundoscopia: realizado com um equipamento prprio e permite avaliar a condio
do fundo do olho. Verifica-se, nesse exame, a condio das papilas, da fvea e dos
vasos (os mais finos so veias e os mais espessos artrias descreve-se que em
hipertenso arterial antiga as artrias encontam-se com aparncia de fios de cobre
e nas recentes em fios de prata), dentre outros.
4. Reflexos: Dois reflexos so avaliados
Reflexo fotomotor direto : esse reflexo avalia a constrio pupilar que ocorre
no olho estimulado com a luz de uma lanterna. A aferncia desse reflexo se
faz pelo prprio nervo ptico ipsilateral enquanto que a aferncia feita pelo
nervo oculomotor (III), tambm do mesmo lado.
Reflexo consensual: Avalia se h constrio da pupila tambm do olho que
no est sendo iluminado pela lanterna. A aferncia feita pelo nervo ptico
contralateral e a eferncia pelo oculomotor ipsilateral ao lado observado.
Uma aplicao interessante desse reflexo o fato de ele estar abolido em
pinealomas, visto que, nesses casos, a glndula pineal, aumentada, comprime
a comissura posterior por onde passam fibras responsveis por levar as
informaes de um dos olhos para o ncleo do oculomotor contralateral.

Os nervos motores oculares (III, IV, VI)


Funes:

Oculomotor (III): inerva os msculos reto medial, reto superior, reto inferior e oblquo
inferior. Tambm atua na constrio da pupila e elevao da plpebra.
Troclear (IV): inerva o msculo oblquo superior.
Abducente (VI): inerva o msculo reto lateral.

Os msculos retos movimentam o olho para o prprio lado de onde se originam (ex:
reto medial desloca o olho para medial) enquanto que os oblquos deslocam o olho para o
lado oposto (ex: oblquo superior roda o olho para baixo).
Teste: O teste de todos esses nervos feito conjuntamente tanto avaliando-se a posio
do olho por simples inspeo como por teste de seus movimentos. Para realizar o teste
dos movimentos pede-se que o paciente acompanhe com o olhar o movimento do dedo
indicador do examinador (que faz um crculo no ar) de modo a exigir que os olhos se
movimentem em todas as direes e observando eventuais alteraes e assimetrias.
Leses:

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Oculomotor: por ao desbalanceada do reto lateral e oblquo superior o olho fica


deslocado para fora (estrabismo divergente) e para baixo. Tambm pode haver midrase e
ptose palpebral.
Troclear: por ausncia de ao do oblquo superior o olho tem dificuldade para abaixar e a
tendncia que o paciente incline a cabea para o lado no lesado.

Abducente: h estrabismo convergente.

O nervo trigmeo (V)


O nervo trigmeo possui trs ramos: oftlmico, maxilar e mandibular.
Funes: Sensibilidade da face (as orelhas, pescoo e poro posterior da cabea no so
inervadas pelo trigmeo), motricidade dos msculos da mastigao ( masseter, pterigoideos
medial e lateral e temporal) e lacrimejamento.
O exame do nervo trigmeo inclui trs partes:

Teste de sensibilidade nas pores por ele inervadas ( responsvel tanto por
modalidades superficiais quanto por modalidades profundas de sensibilidade).
Motricidade: So avaliados os movimentos dos msculos da mastigao. Pede-se para
paciente abrir a boca e em caso de leso a mandbula tende a desviar para o lado
afetado por ao desbalanceada dos msculos do lado normal.
Reflexos:
1. Corneopalpebral: Consiste em tocar com um algodo a crnea do paciente o que
leva a fechamento reflexo da plpebra. A via aferente segue pelo trigmeo e a
eferente pelo facial.

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2. Glabelar: Distrai-se o olhar do paciente com uma das mos e com a outra percutese com martelo a glabela. Em resposta esperado fechamento dos olhos. A
aferncia se faz pelo trigmeo e a eferncia pelo facial.
3. Orbicular da boca: Consiste em percutir com o martelo, com interposio do dedo
indicador, a poro localizada entre o nariz e a boca (a resposta a contrao do
orbicular da boca). A aferncia desse reflexo segue pelo trigmeo e a eferncia
pelo facial.
4. Mentoniano: Percute-se, tambm com interposio de um dedo, a regio do
mento estando a boca ligeiramente aberta. Em resposta h contrao do
masseter. Tanto a aferncia quanto a eferncia desse reflexo ocorrem pelo nervo
trigmeo.

O nervo facial (VII)


Funes: responsvel pela inervao motora dos msculos da mmica facial, pela gustao
nos 2/3 anteriores da lngua e pelas eferncias dos reflexos glabelar e orbicular da boca.
Testes:

Motor: Pedir para o paciente: enrugar a testa, sorrir e testar o msculo platisma.
Observar se houve assimetria nesses movimentos.
Gustao: Identificar sabores com os 2/3 anteriores da lngua.
Reflexos: Glabelar e orbicular da boca.

Paralisia facial
Paralisia perifrica (de Bell): ocorre por leso do nervo facial propriamente dito. Nesse caso
a paralisia de toda a hemiface ipsilateral ao nervo afetado.
Paralisia central: h leso acima do ncleo do nervo facial. Como a poro superior da face
recebe projees de ambos os hemisfrios ela continua com movimentos (paciente capaz de
enrugar a testa de ambos os lados).

O nervo vestbulo-coclear (VIII)


Funo: tem funes relacionadas ao equilbrio e audio ( leva informaes para a rea
primria da audio no crtex, no giro temporal transverso anterior).
Teste: feito teste do componente auditivo. importante destacar que se testa tanto o
componente sseo como o areo da audio (ondas sonoras se propagam em direo ao
rgo auditivo pelos dois meios).
Teste de Weber: coloca-se o diapaso vibrando no pice da cabea do paciente e pede-se que
ele diga se a sensao auditiva a mesma dos dois lados.
Teste de Rinne: coloca-se o diapaso vibrando sobre o mastide e em seguida prximo ao
pavilho auricular do paciente. Verifica-se se ele ouve o som tanto com o aparelho em contato
com o osso como sem o contato.
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Outra possibilidade fazer barulhos na altura do ombro do paciente e pedir para ele localizar,
pela audio, de qual lado est vindo o som.

O nervo Glossofarngeo (IX)


Funo: Inerva parte dos msculos da faringe, palato e atua na sensibilidade do 1/3 posterior
da lngua.
Teste: Pede-se para paciente abrir a boca, e falar aaaaaaa prolongadamente. Observa-se
elevao dos palatos. Na leso do glossofarngeo o palato do lado afetado no se eleva,
originando o chamado sinal da cortina.

O nervo Vago (X)


Funo: O nervo vago muito importante na diviso parassimptica do sistema nervoso
autonmico. Alm disso, seu nervo larngeo recorrente atua na movimentao das pregas
vocais. Tambm tem outras funes, como a participao no reflexo do vmito.
Teste: O vago testado provocando-se o reflexo do vmito utilizando-se um palito abaixador
de lngua. O nervo glossofarngeo tambm participa desse reflexo

O nervo acessrio (XI)


Funo: Inervao muscular do trapzio e esternocleidomastoideo.
Teste: Paciente faz rotao da cabea contra resistncia exercida pela mo do examinador.
Observa-se contrao do esternocleidomastoideo contralateral ao lado de rotao da cabea.

O nervo hipoglosso (XII)


Funo: Inervao motora da lngua.
Teste: Pede-se para o paciente protrair a lngua e, em caso de leso, a lngua desvia para o lado
afetado por paralisia dos msculos desse lado (leso leva a atrofia dos msculos intrnsecos da
lngua ipsilateral leso nervosa).

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Semiologia da Coordenao e do
equilbrio
Definies

COORDENAO: Organizao adequada no tempo e no espao da contrao dos


msculos agonistas, antagonistas, sinergistas e fixadores para o desempenho de um
ato motor voluntrio.

EQUILBRIO: Capacidade de manter a orientao do corpo e suas partes em relao ao


espao exterior.

Tanto a coordenao quanto o equilbrio dependem de mltiplos sistemas e estruturas


anatmicas ntegras como o Cerebelo, o sistema vestibular, a propriocepo e a viso.
importante notar que na leso de cada um desses componentes as alteraes de coordenao
e equilbrio vo manifestar certas peculiaridades que nos permitem definir sua causa e
localizao mais provvel.
A integrao, como possvel imaginar, extremamente complexa. Podemos citar, por
exemplo, as firas do VIII nervo (vestbulo-coclear) que passam pelo gnglio vestibular e fazem,
depois, sinapse nos ncleos vestibulares do tronco enceflico. Fibras partindo desses ncleos
possuem eferncias tanto para o cerebelo, quanto para o crtex quanto para a medula, assim
como tambm recebem aferncias variadas.

ATAXIAS: As ataxias podem ser definidas como distrbios da coordenao e do


equilbrio que NO podem ser explicados por fraqueza muscular.

Pelo exame neurolgico conseguimos distinguir:


Ataxia cerebelar
Ataxia vestibular
Ataxia sensitiva

O exame do equilbrio
1. Exame do equilbrio esttico
I)

Posies de prova

O exame do equilbrio esttico em posies de prova feito em trs etapas de modo a


estreitar cada vez mais a base do paciente a fim de notar alteraes menos grosseiras. O que
se espera na presena de uma alterao do equilbrio a observao de titubeio.

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a. Paciente deve ficar de p com as pernas um pouco afastadas.


b. Paciente estreita a base juntando os dois ps um ao lado do outro.
c. Por fim o paciente coloca um p logo frente do outro (tandem).
importante notar se, havendo titubeio, existe tambm um sentido preferencial de
queda. Se houver podemos desconfiar de ataxias cerebelares ou vestibulares
perifricas (em ambas o paciente tende a cair para o lado afetado). A principal
diferena que, nas vestibulares, ao alterarmos a posio da cabea alteramos o
sentido preferencial de queda de acordo com a posio no espao do aparelho
vestibular.
II)

Romberg

A observao do sinal de Romberg consiste em uma desproporo excessiva entre o


equilbrio de olhos fechados e o equilbrio de olhos abertos. Para test-lo o paciente fica
de p e com a base estreitada. Verifica-se, ento se h diferena no equilbrio com olhos
abertos ou fechados.
importante verificar que no Romberg verdadeiro (em que a origem a perda das
sensibilidades profundas, em especial a propriocepo) no h qualquer latncia entre o
fechar de olhos e o incio do titubeio.
Falso sinal de Romberg: Nesse caso existe uma latncia entre o fechar de olhos e o
incio do titubeio. Alm disso, h uma tendncia preferencial de queda que muda com a
posio da cabea. Esse caso indica uma leso vestibular perifrica

2. Exames do equilbrio dinmico


I)

Marcha em Tandem.

Inicialmente pesquisa-se o equilbrio dinmico pedindo que o paciente ande. Para


sensibilizar a pesquisa pode ser interessante solicitar que ele ande colocando um p bem
frente do outro, a fim de estreitar a base (marcha em tandem).
II)

Prova de Babinski-Weil

Solicita-se que o paciente, de olhos fechados, de 4 ou 5 passos para frente e, em seguida,


faa o mesmo para trs. Pede que repita isso cerca de 5 vezes. sempre importante
esclarecer o paciente de suas dvidas antes do exame e no falar na hora.

III)

Alterao vestibular: ser observado o padro de marcha em estrela.


Alterao cerebelar: ser observado o padro de marcha em zigue-zague.
Marcha do soldado prussiano: Pede-se que o paciente, de olhos fechados, faa
movimentos de marcha (elevando bem os joelhos) sem sair do lugar. Novamente

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importante que o examinador no fale durante a realizao da prova. Em


alteraes vestibulares o paciente tende a rodar no prprio eixo enquanto que nas
alteraes cerebelares ele tende a cair.

O exame da coordenao
Exame dos desvios corporais Prova da indicao de Barany

I)

Pede-se que o paciente estique os braos frente do corpo, de olhos fechados e com o
indicador apontando para frente. Pede-se, ento que o paciente eleve e abaixe ambos os
braos ao mesmo tempo.
Um uma alterao cerebelar somente o brao do lado afetado vai se desviar, enquanto que em
uma alterao vestibular perifrica, ambos os braos se desviam (em relao posio original
do tronco) para o lado lesado.
II)

Exame da coordenao apendicular

Para membros superiores utilizamos:

Prova ndex-naso: Pode ser feita com os olhos abertos ou fechados (para sensibilizar).
Consiste em afastar os braos do rosto e depois tocar a ponta do nariz com o indicador
sucessivas vezes.
Prova index-index e ndex-naso-ndex: Consiste em variantes da anterior. Na ndexndex o paciente toca com seu indicador no indicador do examinador que para
sensibilizar a prova pode mover a mo no espao a cada movimento. O examinador
pode pedir que alm de tocar seu dedo o paciente toque, em seguida, o prprio nariz.

Para membros inferiores:

Prova calcneo-joelho: Com o paciente deitado ou sentado se solicita que eleve a


perna, coloque o calcanhar sobre o joelho e, em seguida, escorregue o calcanhar
sobre a crista da tbia.

Em casos de leso cerebelar podemos encontrar:


Dismetria: erro em atingir o alvo ou na fora com que o atinge.
Decomposio: movimento parece quebrado em quadros.
Tremor intencional: h tremor quando est prestes a atingir o movimento.
III)

Prova dos movimentos alternados (diadococinesia)

Pede-se que o paciente, sentado, realize rapidamente o movimento de, com as duas mos
ao mesmo tempo, bater nas coxas, primeiro com a palma e depois com o dorso das mos.
Em leso cerebelar nota-se perda do sincronismo, dando a chamada disdiadococinesia.

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IV)

Prova do rechao (sinal Stewart-Holmes)

Pede-se para o paciente, de olhos fechados, fletir os braos contra resistncia. Sem que ele
espere interrompe-se a fora. Se o brao mantiver a fora chegando quase a atingir o
paciente indica leso cerebelar (rechao positivo). Para evitar que o paciente se machuque
deve-se virar o rosto dele para o lado oposto ao testado. Alm disso o examinador pode
interpor o barco que no est utilizando para opor a fora entre a mo e o rosto do
paciente.
Uma variante dessa prova feita na posio de braos estendidos. O examinador empurra
um dos braos e nota se ele retornou mesma altura em que esteve anteriormente. Se
houver alterao ele no volta mesma altura em que estava (fica acima ou abaixo dela).
V)

Exame da dissinergia tronco-membros (prova de Babinski).

Pede-se que o paciente, deitado, eleve a cabea como se fosse realizar um exerccio
abdominal. Em situaes normais os msculos posteriores da coxa e os glteos atuam
como sinergistas e fixam o MI na cama. Em caso de alterao cerebelar essa fixao no
ocorre e o movimento da cabea acompanhado por elevao das coxas de modo que ele
no o consegue completar (paciente realiza movimento pendular).

Ataxias
I)

Ataxia sensitiva

Ocorre por leso nas vias de sensibilidade profunda (perda de propriocepo consciente, tato
epicrtico, sensibilidade vibratria e estereognosia). Um exemplo clssico o que ocorre na
tabes dorsalis em que h comprometimento do funculo posterior da medula.
A alterao mais marcante do exame, nesse caso, a presena de Romberg verdadeiro
(grande diferena entre equilbrio de olhos abertos e fechados). Alm disso, pode haver
alteraes na marcha, apresentando um andar tabtico (paciente anda olhando sempre para
os ps e com tendncia a bater os ps com fora excessiva no cho). O impacto excessivo com
o solo pode gerar, nesses indivduos, as chamadas artropatias de Charcot. No exame de
pacientes com ataxia sensitiva no se observa nistagmo ou disartria.

II)

Ataxia Vestibular

Nos deteremos na ataxia vestibular perifrica (leso do VIII nervo ou do ouvido interno) visto
que leses vestibulares centrais (no ncleo vestibular) tem alteraes muito semelhantes s da
ataxia cerebelar.
A ataxia vestibular caracterizada como uma sndrome harmnica porque a queda ocorre
sempre para o mesmo lado, ou seja, o paciente tem sempre tendncia em cair para o lado
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lesado (Romberg vestibular/falso). Isso varia de acordo com a posio da cabea (por exemplo,
se virarmos a cabea de modo que o ouvido interno lesado fique para trs o paciente tende a
cair para trs). A marcha desses pacientes costuma ser a marcha em estrela na prova de
Babinski-Weil. tambm comum que haja nistagmo horizontal e vertigem objetiva.

III)

Ataxia Cerebelar

Possui os padres unilateral (ou hemisfrico) e bilateral (vermiano), dependendo da extenso


e do tipo da leso. Quadros vasculares ou compressivos tendem a ser mais unilaterais
enquanto que quadros bilaterais tendem a ter origem txica (ex. lcool) ou degenerativa.
Vale lembrar que, no caso de um quadro unilateral, as alteraes vo ocorrer do mesmo lado
da leso haja vista que as vias cerebelares cruzam e voltam a descruzar em seu trajeto
descendente.
O quadro desses pacientes muito rico e inclui:
Astasia/abasia: necessidade de base alargada e falta de equilbrio, mesmo de olhos
abertos.
Marcha de padro ebrioso: com base alargada e dificuldades de converso
(instabilidade ao mudar de direo).
Dismetria, decomposio e tremor intencional nas provas ndex-naso e ndex-ndex.
Disdiadococinesia na prova de movimentos alternados.
Dissinergia na prova de dissinergia tronco-membros.
Nistagmo com batimento para baixo.
Reflexos pendulares: aps reflexo o membro balana algumas vezes antes de parar.
Hipotonia o nico quadro de leso central que cursa com hipotonia.

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