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Su programa de

medicamentos con
receta

2012

Sudoeste

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Afiliada de

La informacin de este folleto est en vigencia en la fecha de su impresin. Para obtener


la informacin ms actualizada, visite nuestro sitio web en www.upmchealthplan.
com. Seleccione Members (Miembros) en la pgina de inicio. En la pgina "Miembros"
(Miembros), seleccione "Medical Assistance" (Asistencia mdica) en la columna izquierda.

ndice
Su programa de medicamentos con receta..........................................................................................................1
Copagos de farmacia y lmite de seis recetas mdicas..........................................................................................1
Exclusiones del plan.............................................................................................................................................2
Lmites de surtido de medicamentos con receta...................................................................................................2
Suministros temporarios......................................................................................................................................2
Medicamentos genricos.....................................................................................................................................2
Tratamiento escalonado.......................................................................................................................................3
Medicamentos de tratamiento escalonado...........................................................................................................3
Autorizacin previa..............................................................................................................................................4
Medicamentos que requieren autorizacin previa................................................................................................4
Lmites de cantidad..............................................................................................................................................5
Medicamentos de una dosis diaria.....................................................................................................................11
Farmacias para medicamentos con receta..........................................................................................................11
Quejas, quejas formales y audiencias justas.......................................................................................................12
Preguntas sobre los beneficios de farmacia........................................................................................................12
Lista de medicamentos con receta de UPMC for You.........................................................................................12
Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You....................................................................................24
Gua de referencia de medicamentos de marca y genricos...............................................................................28

Su programa de
medicamentos con receta

Los copagos de farmacia y los lmites de seis recetas


mdicas no se aplican a mujeres embarazadas (incluido
el perodo de posparto), menores de 18 aos de
edad ni a pacientes que residen en un Centro de
enfermera o de Atencin Mdica Intermedia para
Personas con Retraso Mental o Trastornos Relacionados
(Intermediate Care Facilities for the Mentally Retarded
and Other Related Conditions, ICF/MR/ORC). Los
copagos de farmacia tampoco se aplican a suministros
de emergencia y de planificacin familiar, y a quienes
renan los requisitos del grupo de cobertura para la
Prevencin y Tratamiento del Cncer del Cuello Uterino
y del Seno, y los Ttulos IV-B de Cuidados de Crianza
(Title IV-B Foster Care) e IV-E de Cuidados de Crianza
y Ayuda para la Adopcin (Title IV-E Foster Care and
Adoption Assistance).

La Lista de medicamentos con receta (Prescription Drug


Formulary) de UPMC for You incluye frmacos que
cuentan con la aprobacin de la Administracin de
Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration,
FDA) y fue desarrollada por mdicos y farmacuticos
de UPMC for You. Los medicamentos que forman
parte de esta lista tienen cobertura de UPMC for
You y fueron elegidos porque son seguros, eficaces
y son ms econmicos que otros que tienen el
mismo nivel de eficacia. Para su comodidad, hemos
incluido una lista de los medicamentos con receta y
otra con los medicamentos de venta libre (OTC), que
estn organizadas en orden alfabtico. La lista de
medicamentos de UPMC for You abarca los frmacos
de uso ms comn; no incluye todos los medicamentos
que puede recetarle su mdico. UPMC for You cubre
muchos otros frmacos adems de los que estn
incluidos en esta lista.

Informacin para miembros en la categora de


Beneficios de Asistencia General:
Los medicamentos con receta, incluidos los
medicamentos de venta libre y la insulina, que su
mdico le recete o indique (incluidas las recetas
originales y las renovaciones de recetas existentes)
tendrn cobertura hasta un lmite mximo de 6 recetas
por mes calendario.
Es posible que se le otorgue una excepcin a los
lmites de cantidades en medicamentos recetados,
si tiene enfermedades sistmicas crnicas graves u
otros problemas mdicos graves.
Este lmite no se aplica a ciertos medicamentos. Su
farmacutico le informar si el medicamento est
exento de este lmite.

Le recomendamos a su mdico que le recete


medicamentos de esta lista. Si le receta un frmaco
que no est incluido en la lista, el mdico deber
llamar a Servicios de Farmacia (Pharmacy Services) al
1-800-979-UPMC (8762) y solicitar una excepcin
mdica. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)
deben llamar a la lnea gratuita 1-800-361-2629. No
podr obtener el medicamento hasta que autoricemos
la excepcin.
Los medicamentos de venta libre pueden tener
cobertura si el mdico los receta. Por favor consulte
la Lista de medicamentos de venta libre de UPMC
for You que est en las pginas 24 a 27 de este libro
para ver los productos con cobertura.

Si usted tiene beneficios de farmacia, los


medicamentos de marca de venta con o sin receta
tienen un costo de $3 por cada receta nueva o
renovacin de receta.
Si tiene beneficios de farmacia, los medicamentos
genricos de venta con o sin receta tienen un costo
de $1 por cada receta nueva o renovacin de receta.

Si tiene alguna pregunta, llame a un representante de


Servicios para miembros de UPMC for You al 1-800286-4242 los lunes, martes, jueves y viernes de 7 a.
m. a 7 p. m., los mircoles de 7 a. m. a 8 p. m., y los
sbados de 8 a. m. a 3 p. m. Los usuarios de equipo
teleescritor (TTY) deben llamar a la lnea gratuita
1-800-361-2629.

Si la suma de los copagos entre enero y junio, o entre


julio y diciembre supera los $180, UPMC for You
reembolsar automticamente la diferencia, es decir,
la cantidad que supera el monto de $180. Estos
cheques de reembolso se envan por correo de 4 a 6
semanas despus de un perodo de seis meses.

Copagos de farmacia y lmite


de seis recetas mdicas

No se le denegar un medicamento con receta,


aunque no pueda abonar el copago. Si no puede
pagarlo, informe a su farmacutico. Es posible que la
farmacia trate de cobrarle el copago de otro modo.

Se aplica un lmite de seis recetas mdicas slo para


miembros en la categora de Beneficios de Asistencia
General, el cual no se aplicar si el miembro de
Asistencia General cumple con cualquiera de los
criterios indicados abajo.

Informacin para miembros en la categora de


Beneficios para Adultos:
Si usted tiene beneficios de farmacia, los
medicamentos de marca de venta con o sin receta
tienen un costo de $3 por cada receta nueva o
renovacin de receta.
Si tiene beneficios de farmacia, los medicamentos
genricos de venta con o sin receta tienen un

Adems, es posible que deba pagar al farmacutico


un monto reducido por sus medicamentos. Esto se
llama un copago. El farmacutico le informar si le
corresponde pagar un copago.
1

costo de $1 por cada receta nueva o renovacin de


receta.

suministro mximo de medicamentos para uso


prolongado es de 90 das y debe abonar un copago.
Consulte a su farmacutico o llame a nuestros
representantes de Servicios para los Miembros para
saber si su farmacia participa en este programa.
Un medicamento para uso prolongado es uno que
debe tomar regularmente para un problema mdico
crnico o de largo plazo. El suministro mximo
para los antibiticos, las sustancias controladas y
los medicamentos especializados es de 30 das por
copago. Las sustancias controladas son aquellas que
tienen un alto potencial de frmacodependencia y
que tienen una clasificacin II-V segn la Agencia
Antidrogas de Estados Unidos (Drug Enforcement
Agency, DEA) y la Administracin de Drogas y
Alimentos (FDA). Los medicamentos especializados
son frmacos de alto costo que se usan para tratar
enfermedades complejas, que normalmente requieren
un manejo especializado y la supervisin cercana
de un mdico. Consulte a su farmacutico o llame
a nuestros representantes de Servicios para los
Miembros si desea saber para qu medicamentos
pueden obtener un suministro de 90 das.

No deber abonar copagos por ciertos medicamentos:


antihipertensivos (medicamentos para la presin
arterial alta), antineoplsicos (medicamentos
para el cncer), medicamentos para la diabetes,
anticonvulsivantes (medicamentos para la epilepsia),
preparados cardiovasculares (medicamentos para
las enfermedades del corazn), medicamentos para
la enfermedad de Parkinson, medicamentos para el
SIDA, medicamentos para el glaucoma, antipsicticos
(medicamentos para la psicosis) y antidepresivos
(medicamentos para la depresin).
Los medicamentos que le administre un mdico,
incluidas las vacunas, no requieren copago.
Si la suma de los copagos entre enero y junio, o
entre julio y diciembre supera los $90, UPMC for
You reembolsar automticamente la diferencia, es
decir, la cantidad que supera el monto de $90. Estos
cheques de reembolso se envan por correo de 4 a 6
semanas despus de un perodo de seis meses.

Puede solicitar la renovacin de una receta mdica,


una vez que utiliza el 85% de su medicamento. El
Departamento de Servicios de Farmacia (Pharmacy
Services Department) de UPMC for You revisa
las autorizaciones para el reemplazo de los
medicamentos que han sido extraviados, robados,
destruidos o daados.

No se le denegar un medicamento con receta,


aunque no pueda abonar el copago. Si no puede
pagarlo, informe a su farmacutico. Es posible que la
farmacia trate de cobrar el copago de otro modo.
Si tiene preguntas acerca de estos copagos o los
beneficios para los que es elegible, llame a un
representante de Servicios para miembros de
UPMC for You al 1-800-286-4242 los lunes, martes,
jueves y viernes de 7 a.m. a 7 p.m., los mircoles
de 7 a. m. a 8 p. m. y los sbados de 8 a. m. a 3
p. m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)
deben llamar a la lnea gratuita 1-800-361-2629.

Suministros temporarios
Todas las solicitudes de excepcin se respondern
en un plazo de 24 horas. Si no podemos alcanzar
una determinacin en este plazo, recibir una de las
siguientes opciones:
Un suministro para 15 das del medicamento, si la
receta indica que debe tomarlo de forma continua.
Un suministro para 72 horas del medicamento, si lo
necesita de forma urgente.

Exclusiones del plan


Los siguientes procedimientos no tienen cobertura del
programa Medical Assistance (Asistencia Mdica):
Medicamentos del programa de Implementacin
de Estudios sobre la Eficacia de los Medicamentos
(DESI)
Medicamentos de fabricantes que no participan en
el programa de rebajas en medicamentos Pago por
servicio (Fee-for-Service, FFS) de Medical Assistance
Medicamentos para la disfuncin erctil
Medicamentos experimentales o de investigacin
Medicamentos utilizados por motivos estticos
Medicamentos utilizados para el tratamiento de la
infertilidad
Medicamentos para perder peso

Medicamentos genricos
Segn la poltica de UPMC for You , si est
disponible, se utilizar la versin genrica de un
medicamento. Estos medicamentos tienen los
mismos ingredientes activos que sus equivalentes
de marca y son igual de seguros y eficaces. Siempre
que sea apropiado desde el punto de vista clnico,
se alienta a los mdicos a recetar medicamentos
genricos. Si su mdico le receta un medicamento
de marca, su farmacutico le suministrar la versin
genrica. Ahora bien, si su mdico considera que
usted necesita la versin de marca, entonces deber
llamar a Servicios de Farmacia al 1-800-979-UPMC
(8762). Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)
deben llamar a la lnea gratuita 1-800-361-2629.
Los representantes estn disponibles de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.

Lmites de surtido de
medicamentos con receta
Una farmacia de la red debe surtir los medicamentos
recetados. En algunas farmacias participantes, el
2

Tratamiento escalonado
Algunos medicamentos incluidos en la lista de UPMC for You requieren que antes utilice otros medicamentos
especficos para poder recibir el medicamento de tratamiento escalonado (step therapy). Cubrimos
automticamente los medicamentos de tratamiento escalonado si en nuestros archivos se indica que el paciente
utiliz primero el frmaco requerido. Si no tenemos esa informacin, su mdico deber hablar con Servicios de
Farmacia de UPMC for You antes de que su plan pueda cubrir el medicamento de tratamiento escalonado. Los
medicamentos son los siguientes:

Medicamentos de tratamiento escalonado


Actos
Avandia
Celebrex
Diovan
Diovan HCT
Exforge
Exforge HCT
Januvia
Lexapro
Maxalt
Onglyza
Singulair
Symlin
Venlafaxine ER, cpsula
Abilify (menores de 12aos)
Chlopromazine (menores de 12aos)

Clozapine (menores de 12aos)


Fazaclo ODT (menores de 12aos)
Fluphenazine (menores de 12aos)
Geodon (menores de 12aos)
Haloperidol (menores de 12aos)
Loxapine (menores de 12aos)
Moban (menores de 12aos)
Orap (menores de 12aos)
Perphenazine (menores de 12aos)
Risperidone (menores de 12aos)
Seroquel (menores de 12aos)
Thioridazine (menores de 12aos)
Thiothixene (menores de 12aos)
Trifluoperazine (menores de 12aos)
Zyprexa (menores de 12aos)

Autorizacin previa
Su mdico deber proporcionar informacin adicional para indicarle algunos de los medicamentos incluidos en
la lista de UPMC for You . Antes de recetarle algunos de ellos por primera vez, el mdico debe consultar con
Servicios de Farmacia de UPMC for You para que su plan de farmacia pueda cubrirlos. Los medicamentos son los
siguientes:
Abilify (2 mg, 5 mg)
Abstral
Actemra
Acthar Gel
Adagen
Adcirca
Afinitor
Aldurazyme
Amevive
Ampyra
Androderm
Aralast
Aranesp
Banzel
Benlysta
Berinert
Botox
Buphenyl
Buprenorphine
Caprelsa
Carbaglu
Cerezyme
Cinryze
Daliresp
Donepezil
Dysport
Egrifta
Elaprase
Elidel
Eligard
Enbrel
Epogen
Euflexxa
Fabrazyme
Fanapt
Pastillas de fentanyl citrate
Fentora
Firmagon
Flolan/epoprostenol
Forteo

Nuedexta
Nulojix
Nuvigil
Oforta
Onsolis
Orencia
Orfadin
Pegasys
Peg-Intron
Procrit
Prolastin
Prolastin-C
Prolia
Promacta
Protopic
Provenge
Provigil
Pulmozyme
Rapamune
Reclast
Relistor
Remicade
Remodulin
Revatio
Revlimid
Risperdal Consta
Rituxan
Rivastigmine
Samsca
Sandostain LAR Depot
Savella
Seroquel
Serostim
Somatuline Depot
Somavert
Sprycel
Stelara
Suboxone
Sucraid
Supprelin LA

Galantamine/
Galantamine ER
Geodon (20 mg)
Gilenya
Glassia
Gleevec
Humatrope
Humira
Hycamtin
Incivek
Increlex
Infergen
Intron-A
Iressa
Itraconazole
IVIG (intravenous immune
globulin)
Kalbitor
Kineret
Krystexxa
Kuvan
Letairis
Lidoderm
Lucentis
Lumizyme
Lupron
Lupron Depot
Lupron Depot-Ped
Lyrica
Lysteda
Makena
Mozobil
Myobloc
Myozyme
Naglazyme
Namenda
Neulasta
Neupogen
Nexavar
Nplate
4

Sutent
Sylatron
Symbyax
Synagis
Synarel
Synvisc
Tarceva
Targretin
Tasigna
Temodar
Tev-Tropin
Thalomid
Tracleer
Trelstar
Tretinoin
(mayores de 35 aos)
Tykerb
Tysabri
Tyvaso
Vantas
Veletri
Ventavis
Viadur
Victrelis
Votrient
VPRIV
Xeloda
Xenazine
Xeomin
Xgeva
Xifaxan
Xolair
Xyrem
Zavesca
Zemaira
Zoladex
Zolinza
Zorbtive
Zortress
Zyprexa (2.5 mg, 5 mg)
Zytiga

Lmites de cantidad
El Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics Committee) de UPMC for You ha establecido
lmites para las cantidades de ciertos medicamentos para fomentar su uso correcto. Los medicamentos que
aparecen en el siguiente cuadro tienen lmites de cantidad.
Clase de medicamento

Lmites de cantidad

Medicamentos anticoagulantes
Effient

30 comprimidos por mes

Enoxaparin, Fragmin y Fondaparinux

Suministro para 2 meses por ao

Medicamentos antivricos
famciclovir

125 mg: 21 comprimidos por mes


250 mg: 70 comprimidos por mes
500 mg: 21 comprimidos por mes

Relenza

1 paquete de tratamiento por temporada

Synagis AP

1 frasco por mes


Mximo de 5 dosis por temporada

Tamiflu

10 cpsulas o 2 frascos por temporada

valacyclovir

1.000 mg: 21 comprimidos por mes


500 mg: 42 comprimidos por mes

Asma
Singulair TE

30 comprimidos por mes

Medicamentos estimulantes y para Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad


amphetamine salt combo

5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 12.5 mg, 20 mg: 3 comprimidos por


da
15 mg, 30 mg: 2 comprimidos por da

amphetamine salts ER

5 mg, 10 mg, 15 mg: 30 cpsulas por mes


20 mg, 25 mg, 30 mg: 60 cpsulas por mes

dexmethylphenidate

2 comprimidos por da

dextroamphetamine

4 comprimidos por da

dextroamphetamine SA

5 mg: 1 comprimido por da


10 mg, 15 mg: 4 comprimidos por da

methylphenidate

2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg: 3 comprimidos por da


Solucin 5 mg/5 mL: 30 mL por da
Solucin 10 mg/5 mL: 15 mL por da

methylphenidate ER

18 mg, 27 mg, 54 mg: 30 comprimidos por mes


36 mg: 60 comprimidos por mes

methylphenidate SR

3 cpsulas por da

Nuvigil AP

30 comprimidos por 30 das

Provigil AP

100 mg: 30 comprimidos por 30 das


200 mg: 60 comprimidos por 30 das

Strattera

10 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg: 30 comprimidos por mes


18 mg: 60 comprimidos por mes
25 mg: 90 comprimidos por mes
Contina

AP = Requiere autorizacin previa

TE = Requiere tratamiento escalonado

Estos son los lmites de cantidad estndar que cubrimos. Segn el diagnstico y la informacin que suministra el mdico, es posible que
cubramos cantidades mayores despus de hacer una revisin mdica de cada caso en particular.
5

Clase de medicamento

Lmites de cantidad

Broncodilatadores
Proair HFA

2 inhaladores por mes

Ventolin HFA

2 inhaladores por mes

Medicamentos anticonceptivos
Inyeccin de medroxyprogesterone

1 frasco/jeringa por 90 das

Nuvaring

1 anillo vaginal por 28 das

Comprimidos anticonceptivos orales

28 comprimidos por 28 das


91 comprimidos por 90 das para ciclo prolongado

Agentes dermatolgicos
Regranex

3 tubos por ao

Medicamentos para la diabetes


Byetta

1 pluma por mes

Symlin TE

4 frascos/plumas por mes

Medicamentos para la fibromialgia


Savella AP

60 comprimidos por mes

Medicamentos gastrointestinales
Emend

40 mg: 1 comprimido por mes


80 mg: 4 comprimidos por mes
125 mg: 2 comprimidos por mes
Tri-fold: 2 paquetes por mes
1 frasco por 30 das

lansoprazole

30 cpsulas por mes

omeprazole OTC

60 comprimidos por mes

ondansetron

4 mg, 8 mg: 90 comprimidos por mes


24 mg: 7 comprimidos por mes

pantoprazole

30 comprimidos por mes

Terapia de reemplazo de hormonas


estradiol, parches transdrmicos

4 parches por mes

Medicamentos biotecnolgicos e inyectables


Actemra AP

800 mg (40 mL) por 28 das

Acthar gel AP

3 frascos por mes

Adcirca AP

60 comprimidos por mes

Amevive AP

2 tratamientos por ao

Ampyra AP

60 comprimidos por mes

Apokyn

30 jeringas por mes

Botox AP

Cuatro frascos de 100 unidades por 84 das


Dos frascos de 200 unidades por 84 das

Cayston

84 frascos por 56 das

Cinryze AP

16 frascos por mes

Dysport AP

Dos frascos por 84 das


Contina

AP = Requiere autorizacin previa

TE = Requiere tratamiento escalonado

Estos son los lmites de cantidad estndar que cubrimos. Segn el diagnstico y la informacin que suministra el mdico, es posible que
cubramos cantidades mayores despus de hacer una revisin mdica de cada caso en particular.
6

Clase de medicamento

Lmites de cantidad

Eligard AP

Un paquete de tratamiento de 7.5 mg por 28 das


Un paquete de tratamiento de 22,5 mg por 84 das
Un paquete de tratamiento de 30 mg por 112 das
Un paquete de tratamiento de 45 mg por 168 das

Enbrel AP

25 mg: 8 frascos por mes


50 mg: 4 frascos por mes

Firmagon AP

Dos frascos de 120 mg durante toda la vida


Un frasco de 80 mg por 28 das

Forteo AP

1 pluma por 28 das


Mximo de 2 aos de tratamiento durante toda la vida

Gilenya AP

30 cpsulas por 30 das

Humira AP

2 jeringas por mes


Crohns Starter Pack: 1 paquete durante toda la vida
Psoriasis Starter Pack: 1 paquete durante toda la vida

Infergen AP

12 frascos por mes

Kineret AP

30 jeringas por mes

Krystexxa AP

2 frascos por 28 das

Letairis AP

30 comprimidos por mes

Lupron AP

2 paquetes de tratamiento por 28 das

Lupron Depot AP

Un paquete de tratamiento de 3,75 mg por 28 das


Un paquete de tratamiento de 7.5 mg por 28 das
Un paquete de tratamiento de 11,25 mg por 84 das
Un paquete de tratamiento de 22,5 mg por 84 das
Un paquete de tratamiento de 30 mg por 112 das

Lupron Depot-Ped AP

1 paquete de tratamiento por 28 das

Lysteda AP

30 comprimidos por 28 das

Mozobil AP

8 frascos por 4 das

Myobloc AP

Cuatro frascos de 2.500 unidades por 84 das


Dos frascos de 5.000 unidades por 84 das
Un frasco de 10.000 unidades por 84 das

Nuedexta AP

60 cpsulas por mes

Pegasys AP

4 frascos (1 paquete de tratamiento) por mes

Peg-Intron AP

4 paquetes de tratamiento por mes

Prolia AP

2 frascos por 365 das

Promacta AP

30 comprimidos por mes

Provenge AP

1 tratamiento de por vida

Pulmozyme AP

30 ampollas por mes

Reclast AP

1 infusin por ao

Revatio AP

90 comprimidos por mes

ribavirin

180 unidades por mes

Rituxan AP

1 tratamiento (dos dosis de 1000 mg administradas el da 1


y 15)

Samsca AP

15 mg: 30 comprimidos por mes


30 mg: 60 comprimidos por mes

AP = Requiere autorizacin previa

TE = Requiere tratamiento escalonado

Contina

Estos son los lmites de cantidad estndar que cubrimos. Segn el diagnstico y la informacin que suministra el mdico, es posible que
cubramos cantidades mayores despus de hacer una revisin mdica de cada caso en particular.
7

Clase de medicamento

Lmites de cantidad

Sandostatin LAR Depot AP

10 mg y 30 mg: 1 paquete de tratamiento por 28 das


20 mg: 2 paquetes de tratamiento por 28 das

Somatuline Depot AP

60 mg, 90 mg y 120 mg: 1 jeringa por 28 das

Somavert AP

15 mg: 60 frascos por 30 das

Stelara AP

1 frasco/jeringa por 12 semanas

Supprelin LA AP

1 implante por 365 das

Synarel AP

5 frascos por 30 das

TOBI

56 frascos por 56 das

Tracleer AP

60 comprimidos por mes

Trelstar AP

3.75 mg: 1 frasco cada 28 das


11,25 mg: 1 frasco cada 84 das
22,5 mg: 1 frasco cada 168 das

Tysabri AP

1 frasco por 28 das

Vantas AP

1 implante por 365 das

Xenazine AP

12,5 mg: 90 comprimidos por mes


25 mg: 120 comprimidos por mes

Xeomin AP

Frasco de 50 U: 8 frascos por 84 das


Frasco de 100 U: 4 frascos por 84 das

Xgeva AP

1 frasco por 28 das

Xolair AP

6 frascos por 28 das

Zoladex AP

Un implante de 3.6 mg por 28 das


Un implante de 10,8 mg por 84 das

Medicamentos contra la migraa


sumatriptan

Inyeccin: 4 cajas por mes


Aerosol nasal: 6 frascos por mes
Comprimidos: 9 comprimidos por mes

Maxalt/Maxalt MLT TE

9 comprimidos por mes

naratriptan

9 comprimidos por mes

Limitaciones para renovacin mensual de recetas


Benzodiazepines

2 renovaciones por mes

Analgsicos narcticos

4 renovaciones por mes

Medicamentos inyectables para la esclerosis mltiple


Avonex

1 paquete (cada uno con 4 frascos) por mes

Copaxone

1 paquete con 30 jeringas por mes

Rebif

12 jeringas listas para usar por mes


titration pack: 1 paquete durante toda la vida

Relajantes musculares
carisoprodol

120 comprimidos por ao

Medicamentos para la narcolepsia


Xyrem AP

3 frascos por mes


Contina

AP = Requiere autorizacin previa

TE = Requiere tratamiento escalonado

Estos son los lmites de cantidad estndar que cubrimos. Segn el diagnstico y la informacin que suministra el mdico, es posible que
cubramos cantidades mayores despus de hacer una revisin mdica de cada caso en particular.
8

Clase de medicamento

Lmites de cantidad

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (NSAID)


Celebrex TE

60 cpsulas por mes

ketorolac

Suministro para 5 das

Antibiticos de administracin oral


azithromycin

250 mg: 10 comprimidos por mes


500 mg: 4 comprimidos por mes
600 mg: 8 comprimidos por mes
Frasco de 2 gr por 60 mL: 1 frasco por mes

ciprofloxacin ER

500 mg: 3 comprimidos por receta


1.000 mg: 14 comprimidos por receta

Xifaxan AP

200 mg: 9 comprimidos por receta


550 mg: 60 comprimidos por 30 das

Zyvox

56 comprimidos por ao

Fungicidas de administracin oral


fluconazole

150 mg: 2 comprimidos por receta


50 mg, 100 mg, 200 mg: 10 comprimidos por mes

itraconazole AP

60 cpsulas por mes

terbinafine

90 comprimidos por ao

voriconazole

Suministro para 100 das por ao

Medicamentos oncolgicos orales


Afinitor AP

30 comprimidos por 30 das

Gleevec AP

100 mg: 90 comprimidos por 30 das


400 mg: 60 comprimidos por 30 das

Iressa AP

30 comprimidos por 30 das

Nexavar AP

120 comprimidos por 30 das

Revlimid AP

30 comprimidos por 30 das

Sprycel AP

30 comprimidos por 30 das

Sutent AP

30 comprimidos por 30 das

Tarceva AP

100 mg y 150 mg: 30 comprimidos por 30 das

Tasigna AP

120 comprimidos por 30 das

Thalomid AP

150 mg y 200 mg: 60 comprimidos por 30 das

Tykerb AP

180 comprimidos por 30 das

Votrient AP

120 comprimidos por 30 das

Zolinza AP

120 comprimidos por 30 das

Inyecciones para osteoartritis de rodilla


Euflexxa AP

Tratamiento de 2 inyecciones por ao en cada rodilla

Synvisc AP

Tratamiento de 2 inyecciones por ao en cada rodilla

Analgsicos
Polifrmacos con acetaminophen

4 gramos por da

Polifrmacos con aspirin

6 gramos por da
Contina

AP = Requiere autorizacin previa

TE = Requiere tratamiento escalonado

Estos son los lmites de cantidad estndar que cubrimos. Segn el diagnstico y la informacin que suministra el mdico, es posible que
cubramos cantidades mayores despus de hacer una revisin mdica de cada caso en particular.
9

Clase de medicamento

Lmites de cantidad

Abstral AP

120 comprimidos por mes

Pastillas de fentanyl citrate AP

120 unidades por mes

fentanyl, parche transdrmico

100 mg: 30 parches por mes


12 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg: 10 parches por mes

Fentora AP

120 comprimidos por mes

hydrocodone/ibuprofen

50 comprimidos por 10 das

Lidoderm AP

3 parches por da

morphine sulfate sustained release

90 comprimidos por mes

Analgsicos narcticos

Suministro para 30 das

Onsolis AP

120 unidades por mes

Opana ER/oxymorphone ER

60 comprimidos por mes

oxycodone/ibuprofen

28 comprimidos por mes

tramadol

240 comprimidos por mes

tramadol/acetaminophen

40 comprimidos por mes

Medicamentos psiquitricos
Abilify AP

1 comprimido por da
Solucin: 900 mL por 30 das

buprenorphine AP

2 mg: 120 comprimidos/tiras por 30 das


8 mg: 90 comprimidos/tiras por 30 das

bupropion XL, budeprion XL 24 horas

150 mg: 1 comprimido por da

Fanapt AP

2 comprimidos por da
Titration pack: 1 paquete por ao

Fazaclo ODT

12,5 mg: 1 comprimido por da


25 mg: 3 comprimidos por da
100 mg: 9 comprimidos por da
150 mg: 6 comprimidos por da
200 mg: 4 comprimidos por da

Geodon AP

2 cpsulas por da

lamotrigine

100 mg, 200 mg: 2 comprimidos por da


5 mg, 25 mg, 150 mg: 3 comprimidos por da

Lexapro TE

10 mg: 1,5 comprimidos por da


5 mg, 20 mg: 1 comprimido por da

paroxetine CR

1 comprimido por da

Risperdal Consta AP

2 paquetes de tratamiento por 28 das

risperidone

2 comprimidos por da

Seroquel AP

3 comprimidos por da

Suboxone AP

2/0,5 mg: 120 comprimidos/tiras por 30 das


8/2 mg: 90 comprimidos/tiras por 30 das

Symbyax AP

1 cpsula por da

Venlafaxine XR TE

150 mg: 2 cpsulas por da


37.5 mg: 1 cpsula por da
75 mg: 3 cpsulas por da
Contina

AP = Requiere autorizacin previa

TE = Requiere tratamiento escalonado

Estos son los lmites de cantidad estndar que cubrimos. Segn el diagnstico y la informacin que suministra el mdico, es posible que
cubramos cantidades mayores despus de hacer una revisin mdica de cada caso en particular.
10

Clase de medicamento

Lmites de cantidad

Zyprexa

15 mg, 20 mg: 2 comprimidos por da


2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg: 1 comprimido por da

Anticonvulsivos
Lyrica AP

25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg: 90 cpsulas por mes
225 mg, 300 mg: 60 cpsulas por mes

topiramate

3 comprimidos por da

Tratamientos para dejar de fumar


buproban

12 semanas

chicle de nicotine

12 semanas

pastillas de nicotine

12 semanas

parches de nicotine

12 semanas

Nicotrol, inhalador

24 semanas

Nicotrol, aerosol nasal

12 semanas

Los productos para dejar de fumar se limitarn a dos intentos de dejar de fumar por perodo de 365 das

Medicamentos de una dosis


diaria

Farmacias para medicamentos


con receta

Para ciertos medicamentos, la FDA ha aprobado


el uso de una dosis alta al da en lugar de varias
dosis ms bajas en distintos momentos del da.
Esto simplifica la administracin, ya que slo debe
recordar tomar su medicamento una vez al da.
Para estos medicamentos, UPMC for You ofrece
cobertura slo para una dosis alta al da durante
un perodo de hasta 30 das.

UPMC for You cuenta con una amplia variedad


de farmacias participantes que pueden surtir su
receta. Usted tiene cobertura de beneficios de
farmacia si el Departamento de Asistencia Social
(Department of Public Welfare) determina que
rene los requisitos para recibir esta cobertura.
Para encontrar la farmacia participante ms
cercana, llame a Servicios para los Miembros de
UPMC for You al 1-800-286-4242 y seleccione
la opcin correspondiente a "farmacia". Los
representantes de Servicios para los Miembros
estn disponibles los lunes, martes, jueves y
viernes de 7 a. m. a 7 p. m., los mircoles de
7 a. m. a 8 p. m., y los sbados de 8 a. m. a 3
p. m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)
deben llamar a la lnea gratuita 1-800-361-2629.
Tambin puede visitar el sitio web en
www.upmchealthplan.com para ver cul es la
farmacia ms cercana.

He aquun ejemplo. El mdico le indica que


tome dos dosis de 20 miligramos (mg) de un
medicamento cada da, una a la maana y otra
a la noche. Si el medicamento tambin est
disponible en dosis de 40 mg, el farmacutico
reemplazar las dos dosis de 20 mg al da por
una de 40 mg al da. Si hay un motivo mdico
que impide que tome una dosis ms alta del
medicamento una vez al da, el mdico debe
llamar a Servicios de Farmacia al 1-800-979UPMC (8762) para solicitar una excepcin
mdica. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)
deben llamar a la lnea gratuita 1-800-361-2629.
Los representantes estn disponibles de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.

11

Quejas, quejas formales y


audiencias justas

Preguntas sobre los beneficios


de farmacia
Si tiene preguntas acerca de los beneficios de
farmacia, llame a los representantes de Servicios
para los Miembros de UPMC for You al 1-800286-4242 los lunes, martes, jueves y viernes
de 7 a. m. a 7 p. m., los mircoles de 7 a. m.
a 8 p. m., y los sbados de 8 a. m. a 3 p. m.
Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben
llamar a la lnea gratuita 1-800-361-2629.

Usted tiene derecho a apelar cualquier


denegacin de cobertura de UPMC for You y
a presentar una queja sobre la administracin
de la lista de medicamentos, por medio de los
procesos de quejas y quejas formales que se
detallan en el Manual para Miembros (Member
Handbook) de UPMC for You . Para solicitar este
manual o para obtener informacin acerca del
proceso de Quejas y quejas formales, llame a un
representante de Servicios para los Miembros de
UPMC for You al 1-800-286-4242. Los usuarios
de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la
lnea gratuita 1-800-361-2629.Tambin puede
visitar el sitio web en www.upmchealthplan.com
para ver una copia de este manual por Internet.

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You


NOMBRE DEL
MEDICAMENTO

CDIGO

ABILIFY

AP (2mg, 5mg), LC, TE


(menores de 12 aos)

ABSTRAL

AP, LC, LC
(renovaciones por mes)

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
alendronate
alesse
ALIMTA
ALKERAN
allopurinol
ALOMIDE
alprazolam

acarbose
acebutolol
acetazolamide
acetic acid
acetic acid/aluminum acetate
acetylcysteine
ACTEMRA
ACTHAR GEL
ACTOPLUS MET
ACTOS
acyclovir
ADAGEN
ADCIRCA
ADVAIR
AFINITOR
AGENERASE
albuterol
ALDURAZYME



CDIGO

LC (renovaciones por
mes)

amantadine
amcinonide
AMEVIVE
AP, LC
amiloride
amiloride/hydrochlorothiazide
amiodarone
amitriptyline
amlodipine
amlodipine/benazepril
amnesteem
amoxicillin
amoxicillin/clavulanate
amphetamine salts
LC

AP, LC
AP, LC
TE
AP
AP, LC
AP, LC

AP

REFERENCIA
AP = Requiere autorizacin previa
LC = Lmites de cantidad
TE = Requiere tratamiento escalonado
Letra mayscula = medicamento de marca
Letra minscula = versin genrica
12

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuacin)


NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
amphetamine salts ER
ampicillin
AMPYRA
anagrelide
anastrozole
ANDRODERM
APOKYN
apri
APTIVUS
ARALAST NP
aranelle
ARANESP
ASACOL
ASACOL HD
aspirin
atenolol
atenolol/chlorthalidone
ATRIPLA
atropine sulfate
AVANDAMET
AVANDARYL
AVANDIA
aviane
AVODART
AVONEX
azathioprine
azelastine
azithromycin
bacitracin
baclofen
balsalazide
BANZEL
BARACLUDE
PRODUCTOS BAYER PARA
MEDIR EL NIVEL DE AZCAR
EN LA SANGRE (Ascensia)
benazepril
benazepril/
hydrochlorothiazide



CDIGO

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO

LC

BENLYSTA
benzocaine/antipyrine
benzonatate
benzoyl peroxide
benztropine
BERINERT
betamethasone
betaxolol
BETOPTIC S
bicalutamide
bisoprolol
bisoprolol/hydrochlorothiazide
BOTOX
brevicon
bromocriptine
brompheniramine/
pseudoephedrine
budeprion XL
budesonide EC
budesonide RESPULES (para
miembros de hasta 8 aos)
bumetanide
BUPHENYL
buprenorphine
buproban
bupropion
bupropion SR
budeprion XL
butalbital/acetaminophen
butalbital/acetaminophen/
caffeine
butalbital/aspirin/caffeine
BYETTA
calcipotriene
calcitriol
calcium acetate
camila
CANASA

AP, LC

AP
LC

AP
AP

TE

LC

LC

AP

REFERENCIA
AP = Requiere autorizacin previa
LC = Lmites de cantidad
TE = Requiere tratamiento escalonado
Letra mayscula = medicamento de marca
Letra minscula = versin genrica
13

CDIGO
AP

AP

AP, LC

LC

AP
AP, LC
LC

LC
LC
LC
LC
LC

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuacin)


NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
CAPRELSA
captopril
captopril/hydrochlorothiazide
CARBAGLU
carbamazepine
carbamazepine ER
carbamide peroxide
carbidopa/levodopa
carisoprodol
carteolol
carvedilol
CAYSTON
cefaclor
cefadroxil
cefdinir
cefpodoxime
cefuroxime
CELEBREX
cephalexin
CEREZYME
cetirizine OTC
chlorhexidine
chloroquine
chlorpheniramine/
pseudoephedrine
chlorpromazine
chlorthalidone
chlorzoxazone
cholestyramine
choline magnesium trisalicylate
cilostazol
cimetidine
CINRYZE
ciprofloxacin
ciprofloxacin ER
citalopram
claravis
clarithromycin



CDIGO

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO

AP

clindamycin
clobetasol
clomipramine
clonazepam
clonidine
clotrimazole
clotrimazole/betamethasone
clozapine
codeine
codeine/acetaminophen
codeine/aspirin
colchicine
colestipol
COMBIVENT
COMBIVIR
COMTAN
COPAXONE
cortisone acetate
CREON
CRIXIVAN
cromolyn
cryselle
CUPRIMINE
cyanocobalamin
cyclobenzaprine
CYCLOGYL
cyclophosphamide
cyclosporine
DALIRESP
danazol
dantrolene
dapsone
DENAVIR
desipramine
desmopressin
desonide
desoximetasone
dexamethasone

AP

LC

LC

TE, LC
AP

TE (menores de 12aos)

AP, LC
LC

REFERENCIA
AP = Requiere autorizacin previa
LC = Lmites de cantidad
TE = Requiere tratamiento escalonado
Letra mayscula = medicamento de marca
Letra minscula = versin genrica
14

CDIGO

LC (renovaciones por mes)

TE (menores de 12aos)
LC (renovaciones por mes)
LC, LC (renovaciones por mes)
LC, LC (renovaciones por mes)

LC

AP

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuacin)


NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
dexmethylphenidate
dextroamphetamine
dextroamphetamine SA
diazepam
diazepam rectal
diclofenac
dicloxacillin
dicyclomine
diflorasone
digoxin
dihydroergotamine
DILATRATE-SR
diltiazem
DIOVAN
DIOVAN HCT
diphenhydramine
diphenoxylate/atropine
dipyridamole
disopyramide
disulfiram
DIURIL
divalproex
divalproex DR
divalproex ER
donepezil
dorzolamide
dorzolamide/timolol
doxazosin
doxepin
doxycycline
DUETACT
dyphylline-gg
DYSPORT
econazole
EDURANT
EFFIENT
EGRIFTA
ELAPRASE



CDIGO

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO

LC
LC
LC

ELIDEL
ELIGARD
EMCYT
EMEND
EMTRIVA
enalapril
enalapril/hydrochlorothiazide
ENBREL
enoxaparin
enpresse
epinastine
epinephrine
EPIVIR
eplerenone
EPOGEN
epoprostenol
EPZICOM
ergocalciferol
ergotamine
erythromycin
estradiol
estradiol transdermal
estradiol/norethindrone
estropipate
ethambutol
ethosuximide
etodolac
etoposide
EUFLEXXA
EURAX
EVISTA
exemestane
EXFORGE
EXFORGE HCT
FABRAZYME
famciclovir
famotidine
FANAPT

LC (renovaciones por mes)

TE
TE

AP

AP, LC

LC
AP
AP

REFERENCIA
AP = Requiere autorizacin previa
LC = Lmites de cantidad
TE = Requiere tratamiento escalonado
Letra mayscula = medicamento de marca
Letra minscula = versin genrica
15

CDIGO
AP
AP, LC
LC

AP, LC
LC

AP
AP

LC

AP, LC

TE
TE
AP
LC
AP, LC

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuacin)


NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
FARESTON
FAZACLO ODT
FELBATOL
fenofibrate
fenoprofen
Pastillas de fentanyl citrate
fentanyl, parche
FENTORA
fexofenadine OTC
finasteride
FIRMAGON
FLOLAN
FLOVENT
fluconazole
fludrocortisone
flunisolide
fluocinolone
fluocinonide
fluorometholone
fluorouracil
fluoxetine
fluphenazine
flurazepam
flutamide
fluticasone
fluvoxamine
folic acid
fondaparinux
FORTEO
FORTOVASE
fosinopril
fosinopril/hydrochlorothiazide
FRAGMIN
furosemide
FUZEON



CDIGO

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
gabapentin
GABITRIL
galantamine
galantamine er
GALZIN
ganciclovir
gemfibrozil
gentamicin
GEODON

LC (TE, menores de
12aos)

AP, LC, LC
(renovaciones por mes)
LC, LC (renovaciones por
mes)
AP, LC, LC
(renovaciones por mes)

GILENYA
GLASSIA
GLEEVEC
glimepiride
glipizide
glipizide ER
GLUCAGON
glyburide
glycopyrrolate
griseofulvin
guaifenisin/codeine
guaifensin/dextromethorphan
guanabenz
guanfacine
haloperidol
HUMALOG
HUMATROPE
HUMIRA
HUMULIN
HYCAMTIN
hydralazine
hydrochlorothiazide
hydrocodone/acetaminophen

AP, LC
AP
LC

TE (menores de 12aos)
LC (renovaciones por mes)

LC
AP, LC

hydrocodone/homatropine
hydrocodone/ibuprofen

LC

hydrocortisone
hydroxychloroquine

REFERENCIA
AP = Requiere autorizacin previa
LC = Lmites de cantidad
TE = Requiere tratamiento escalonado
Letra mayscula = medicamento de marca
Letra minscula = versin genrica
16

CDIGO

AP
AP

AP (20mg), LC, TE
(menores de 12 aos)
AP, LC
AP
AP, LC

LC (renovaciones por mes)

TE (menores de 12aos)

AP
AP, LC
AP

LC, LC (renovaciones por


mes)
LC (renovaciones por mes)
LC, LC (renovaciones por
mes)

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuacin)


NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
hydroxyurea
hydroxyzine
hylira
hyoscyamine
ibuprofen
imipramine
INCIVEK
INCRELEX
indapamide
indomethacin
INFERGEN
INTELENCE
INTRON-A
INVIRASE
IOPIDINE
ipratropium
IRESSA
ISENTRESS
isoniazid
ISOPTO CARBACHOL
ISOPTO HYOSCINE
isosorbide dinitrate
isosorbide mononitrate
isradipine
itraconazole

CDIGO

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
ketorolac tromethamine
ketotifen
KINERET
KOMBIGLYZE XR
K-PHOS
KRYSTEXXA
KUVAN
labetolol
lactulose
lamotrigine
lansoprazole
LANTUS
latanoprost
leena
leflunomide
lessina
LETAIRIS
letrozole
LEUKERAN
levetiracetam
levlite
levobunolol
levofloxacin
levora
levothyroxine
LEXAPRO
LEXIVA
lidocaine
lidocaine/prilocaine
LIDODERM
PRODUCTOS LIFESCAN PARA
MEDIR EL NIVEL DE AZCAR
EN LA SANGRE (One Touch)
liothyronine
lisinopril
lisinopril/hydrochlorothiazide
lithium carbonate
loperamide
loratadine OTC

AP
AP

AP, LC
AP

AP, LC

AP, LC
IVIG (intravenous immune globulin) AP
JANUMET
JANUVIA
TE
jolessa
jolivette
junel
junel FE
KALBITOR
AP
KALETRA
kariva
ketoconazole
ketoprofen
ketorolac
LC



REFERENCIA
AP = Requiere autorizacin previa
LC = Lmites de cantidad
TE = Requiere tratamiento escalonado
Letra mayscula = medicamento de marca
Letra minscula = versin genrica
17

CDIGO

AP, LC

AP, LC
AP

LC
LC

AP, LC

TE, LC

AP, LC

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuacin)


NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
loratadine/pseudoephedrine OTC
lorazepam
lovastatin
low-ogestrel
loxapine
LUCENTIS
LUMIZYME
LUPRON
LUPRON DEPOT
LUPRON DEPOT-PED
LYRICA
LYSTEDA
MAKENA
malathion
MATULANE
MAXALT
MAXALT MLT
mebendazole
meclizine
medroxyprogesterone
Inyeccin de
medroxyprogesterone
mefloquine
megestrol acetate
meloxicam
meperidine
MEPHYTON
MEPRON
mercaptopurine
mesalamine
metformin
metformin ER
methadone
methazolamide
methenamine
methimazole
methocarbamol
methotrexate



CDIGO

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
methyldopa
methylergonovine
methylphenidate
methylphenidate ER
methylphenidate SR
methylprednisolone
metoclopramide
metolazone
metoprolol
metronidazole
mexiletine
miconazole
midodrine
minocycline
minoxidil
mirtazapine
misoprostol
MOBAN
mometasone
mononessa
morphine sulfate
morphine sulfate sustained
release
MOZOBIL
MULTAQ
multivitamin/fluoride/iron
mupirocin
mycophenolate
MYOBLOC
MYOZYME
nadolol
NAGLAZYME
naltrexone
NAMENDA
naproxen
naratriptan
nateglinide
necon

LC (renovaciones por mes)

TE (menores de 12aos)

AP
AP
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP

TE, LC
TE, LC

LC

LC (renovaciones por mes)

REFERENCIA
AP = Requiere autorizacin previa
LC = Lmites de cantidad
TE = Requiere tratamiento escalonado
Letra mayscula = medicamento de marca
Letra minscula = versin genrica
18

CDIGO

LC
LC
LC

TE (menores de 12aos)

LC (renovaciones por mes)

LC, LC (renovaciones
por mes)
AP, LC

AP, LC
AP
AP
AP
LC

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuacin)


NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
nefazodone
neomycin sulfate
neomycin/polymixin b/
bacitracin
neomycin/polymixin B/
hydrocortisone
NEULASTA
NEUPOGEN
NEXAVAR
niacin
chicle, pastillas, parches de nicotine
NICOTROL, inhalador
NICOTROL, aerosol nasal
nifedipine
nimodipine
nisoldipine
nitrofurantoin, macrocristales
nitroglycerin
nizatidine
NIZORAL A-D
nora-BE
norethindrone
nor-QD
nortriptyline
NORVIR
NPLATE
NUEDEXTA
NULOJIX
NUVARING
NUVIGIL
nystatin
nystatin/triamcinolone
ocella
ofloxacin
OFORTA
omeprazole OTC
ondansetron
ONGLYZA



CDIGO

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
ONSOLIS
OPANA ER
ORAP
ORENCIA
ORFADIN
ortho-est
oxazepam
OXSORALEN
oxybutynin
oxybutynin ER
oxycodone
oxycodone/acetaminophen
oxycodone/aspirin
oxycodone/ibuprofen
oxymetazoline
oxymorphone
oxymorphone ER
pantoprazole
papain/urea
paromomycin
paroxetine
paroxetine CR
peg 3350/electrolytes
peg 3350/sodium
bicarbonate/sodium chloride/
potassium chloride
PEGASYS
PEG-INTRON
penicillin VK
pentoxifylline
permethrin
perphenazine
phenazopyridine
phenobarbital
phenylephrine
phenytoin
pilocarpine

AP
AP
AP, LC
LC
LC
LC

AP
AP, LC
AP
LC
AP, LC

AP
LC
LC
TE

REFERENCIA
AP = Requiere autorizacin previa
LC = Lmites de cantidad
TE = Requiere tratamiento escalonado
Letra mayscula = medicamento de marca
Letra minscula = versin genrica
19

CDIGO
AP, LC, LC
(renovaciones por mes)
LC, LC (renovaciones
por mes)
TE (menores de 12aos)

AP
AP
LC (renovaciones por mes)

LC (renovaciones por mes)


LC, LC (renovaciones por mes)
LC, LC (renovaciones por mes)
LC, LC (renovaciones por mes)
LC (renovaciones por mes)
LC, LC (renovaciones por mes)

LC

LC

AP, LC
AP, LC

TE (menores de 12aos)

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuacin)


NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
pindolol
piroxicam
PLAVIX
podofilox
polymixin B/bacitracin
portia
potassium bicarbonate/citrate
potassium chloride
potassium citrate
PRADAXA
pramipexole
pramox
PRANDIN
pravastatin
prazosin
prednisolone
prednisone
PREMARIN
PREMARIN, CREMA
PREMPHASE
PREMPRO
PREZISTA
primaquine
primidone
PROAIR HFA
probenecid
procainamide
prochlorperazine
PROCRIT
PROLASTIN
PROLASTIN-C
PROLIA
PROMACTA
promethazine
promethazine/codeine
propafenone
propranolol



CDIGO

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
propranolol/
hydrochlorothiazide
propylthiouracil
PROTOPIC
PROVENGE
PROVIGIL
PULMOZYME
pyrazinamide
pyrethrins/piperonyl butoxide
pyridostigmine
quinapril
quinapril/hydrochlorothiazide
quinidine
QVAR
ramipril
RANEXA
ranitidine
RAPAMUNE
REBIF
RECLAST
REGRANEX
RELENZA
RELISTOR
REMICADE
REMODULIN
RENAGEL
RENVELA
RESCRIPTOR
REVATIO
REVLIMID
REYATAZ
ribavirin
RIDAURA
rifampin
rimantadine
RISPERDAL CONSTA
risperidone

LC

AP
AP
AP
AP, LC
AP, LC
LC (renovaciones por mes)

REFERENCIA
AP = Requiere autorizacin previa
LC = Lmites de cantidad
TE = Requiere tratamiento escalonado
Letra mayscula = medicamento de marca
Letra minscula = versin genrica
20

CDIGO

AP
AP, LC
AP, LC
AP, LC

AP
LC
AP, LC
LC
LC
AP
AP
AP

AP, LC
AP, LC
LC

AP, LC
LC (TE, menores de
12aos)

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuacin)


NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
RITUXAN
rivastigmine
ropinirole
salsalate
SAMSCA
SANDOSTATIN LAR DEPOT
SANTYL
SAVELLA
selegiline
selenium sulfide
SELZENTRY
SEREVENT DISKUS
SEROQUEL
SEROSTIM
sertraline
silver sulfadiazine
simvastatin
SINGULAIR
sodium fluoride
sodium polystyrene sulfonate
SOMATULINE DEPOT
SOMAVERT
SORIATANE CK
sotalol
SPIRIVA
spironolactone
spironolactone/
hydrochlorothiazide
sprintec
SPRYCEL
stavudine
STELARA
STRATTERA
SUBOXONE
SUCRAID
sucralfate
sulfacetamide



CDIGO

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO

AP, LC
AP

sulfamethoxazole/
trimethoprim
sulfasalazine
sulfisoxazole
sulindac
sumatriptan
SUPPRELIN LA
SUSTIVA
SUTENT
SYLATRON
SYMBICORT
SYMBYAX
SYMLIN
SYNAGIS
SYNAREL
SYNVISC
tacrine
tacrolimus
TAMIFLU
tamoxifen
tamsulosin
TARCEVA
TARGRETIN
TASIGNA
temazepam
TEMODAR
terazosin
terbinafine
terbutaline
terconazole
tetracycline
TEV-TROPIN
THALOMID
theophylline
thiethylperazine
thioguanine
thioridazine
thiothixene

AP, LC
AP, LC
AP, LC

AP, LC (TE, menores


de 12aos)
AP

TE, LC

AP, LC
AP, LC

AP, LC
AP, LC
LC
AP, LC
AP

REFERENCIA
AP = Requiere autorizacin previa
LC = Lmites de cantidad
TE = Requiere tratamiento escalonado
Letra mayscula = medicamento de marca
Letra minscula = versin genrica
21

CDIGO

LC
AP, LC
AP, LC
AP
AP, LC
TE, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC

LC

AP, LC
AP
AP, LC
LC (renovaciones por mes)

AP
LC

AP
AP, LC

TE (menores de 12aos)
TE (menores de 12aos)

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuacin)


NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
thyroid
THYROLAR
ticlopidine
timolol
tizanidine
TOBI
tobramycin
tolnaftate
topiramate
torsemide
TRACLEER
tramadol
tramadol/acetaminophen
trandolapril
trazodone
TRELSTAR
tretinoin
TREXALL
trezix
triamcinolone
triamterene/
hydrochlorothiazide
triazolam
trifluoperazine
trifluridine
trihexyphenidyl
trimethoprim
trinessa
tri-previfem
tri-sprintec
trivora
TRIZIVIR
trospium
TRUVADA
trypsin/balsalm/castor oil
TYKERB
TYSABRI
TYVASO



CDIGO

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
ursodiol
valacyclovir
VALCYTE
valproic acid
VANCOCIN
VANTAS
VELETRI
velivet
venlafaxine
venlafaxine ER cpsula
VENTAVIS
VENTOLIN HFA
verapamil
VIADUR
VICTRELIS
VIDEX
VIRACEPT
VIRAMUNE
VIRAMUNE XR
VIREAD
vitamin A,D,C/fluoride/iron
vitamin B complex,C/folic acid
voriconazole
VOTRIENT
VPRIV
warfarin
XELODA
XENAZINE
XEOMIN
XGEVA
XIFAXAN
XOLAIR
XYREM
zaleplon
ZAVESCA
ZEMAIRA
ZETIA

LC

LC
AP, LC
LC
LC

AP, LC
AP (mayores de 35 aos)

LC (renovaciones por mes)


TE (menores de 12aos)

AP, LC
AP, LC
AP

REFERENCIA
AP = Requiere autorizacin previa
LC = Lmites de cantidad
TE = Requiere tratamiento escalonado
Letra mayscula = medicamento de marca
Letra minscula = versin genrica
22

CDIGO

LC

AP, LC
AP

TE, LC
AP
LC
AP
AP

LC
AP, LC
AP
AP
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP
AP

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuacin)


NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
ZIAGEN
zidovudine
ZOLADEX
ZOLINZA
zolpidem
ZORBTIVE

CDIGO

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
ZORTRESS
zovia
ZYPREXA

AP, LC
AP, LC

ZYTIGA
ZYVOX

AP

REFERENCIA
AP = Requiere autorizacin previa
LC = Lmites de cantidad
TE = Requiere tratamiento escalonado
Letra mayscula = medicamento de marca
Letra minscula = versin genrica
23

CDIGO
AP
AP (2,5 mg, 5mg),
LC TE (menores de
12 aos)
AP
LC

Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You


A continuacin incluimos una lista de algunos de los medicamentos de venta libre (OTC) de uso ms
comn, que estn disponibles en todos los modos de administracin (por ejemplo, comprimidos,
soluciones, ungentos, cremas y lociones) y potencias (por ejemplo, para adultos y peditrico). UPMC
for You cubre los medicamentos genricos de venta libre con una receta de su mdico. Si no hay
disponible una versin genrica, UPMC for You cubrir el medicamento de venta libre de marca. Los
medicamentos de marca enumerados se ofrecen slo a modo de referencia.
Categora
Acn

Genricos
benzoyl peroxide

Ejemplo de medicamento de marca


Panoxyl, Benoxyl

Analgsicos

acetaminophen y combinaciones

Tylenol, Feverall, Little Fevers

aspirin y combinaciones
ibuprofen y combinaciones
naproxen

Ecotrin, Bayer
Motrin, Advil
Aleve

aluminum hydroxide
aluminum/magnesium
calcium carbonate
calcium carbonate/magnesium
hydroxide

Alternagel, Alu-cap, Alu-tab


Mylanta, Maalox Advanced, Gaviscon
Tums, Maalox
Mylanta Supreme, Rolaids

cimetidine
famotidine
ranitidine
nizatidine
omeprazole OTC
lansoprazole

Tagamet
Pepcid
Zantac
Axid
Prilosec OTC
Prevacid 24 horas

Antidiarricos

bismuth subsalicylate
loperamide

Kaopectate, Pepto-Bismol
Imodium A-D

Antiflatulentos

simethicone

Gas-X, Phazyme, Mylicon

Antihistamnicos

chlorpheniramine
diphenhydramine
loratadine
cetirizine
fexofenadine

Chlor-trimeton, Aller-chlor
Benadryl
Claritin, Alavert, Tavist-ND
Zyrtec
Allegra

Descongestionantes

pseudoephedrine
phenylephrine

Sudafed
Sudafed-PE

Combinaciones de
antihistamnicos/
descongestionantes

loratadine/pseudoephedrine

Claritin-D, Alavert-D

cetirizine/pseudoephedrine

Zyrtec-D

Anticidos

24

Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You (continuacin)


Categora
Antiemticos

Preparados para la
tos/resfros

Diabetes

Genricos

Ejemplo de medicamento de marca

bismuth subsalicylate
dimenhydrinate
meclizine

Kaopectate, Pepto-Bismol
Dramamine, Driminate
Dramamine Less Drowsy, Bonine

sugar/orthophosphoric acid

Emetrol

guaifenesin

Mucinex

guaifenesin/dextromethorphan

Robitussin DM, Mucinex-D

monitores del nivel de azcar en la


sangre
tiras reactivas

Monitores One Touch, Ascensia

lancetas

Lancetas One Touch Ultrasoft, lancetas


Ascencia Microlet

comprimidos de glucosa
insulin

One Touch, Ascensia

Humulin R, Humulin N, Humulin 70/30


(frascos)

jeringas de insulin
hisopos mojados en alcohol

BD, jeringas
BD, hisopos mojados en alcohol

magnesium hydroxide

Milk of Magnesia

bisacodyl
docusate y combinaciones
enemas
psyllium
polyethylene glycol
senna

Dulcolax
Colace, DocuSoft, Peri-colace
Fleets
Metamucil, Fiberall
Miralax, Dulcolax Balance
Senokot, Ex-lax

Preparados nasales

oxymetazoline
saline
phenylephrine

Afrin, Neo-Synephrine 12 horas


Ocean, aerosol nasal, Ayr, Simply Saline
Neo-Synephrine, Vicks Sinex

Ginecologa y
Obstetricia

clotrimazole

Gyne-Lotrimin-3, Gyne Lotrimin-7

miconazole
tioconazole
preservativos (condones) masculinos
preservativos (condones) femeninos
dispositivos anticonceptivos

Monistat
Vagistat-1
Trojan, Durex
Trojan, FC
Esponja vaginal, diafragmas Today (Ortho,
Koro-Flex, Koromex Coil, Wide Seal),
capuchones

Laxantes/
ablandadores de
heces

25

Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You (continuacin)


Categora

Genricos
espuma anticonceptiva

Ejemplo de medicamento de marca


Delfen

derivados de cellulose

Refresh, GenTeal, Systane

phenylephrine
polyvinyl alcohol
sodium chloride

OcuNefrin
Hypotears
Muro-128

chicle de nicotine

Nicorette

pastillas de nicotine
parches de nicotine

Commit
Nicoderm CQ

Antibacterianos

bacitracin
antibitico triple
providone-iodine

Baciguent
Neosporin
Betadine

Anestsicos

benzocaine
dibucaine

Orajel, Anbesol
Nupercainal

Antiinflamatorios

hydrocortisone

Cortaid, Cortizone-10

Baos
dermatolgicos

colloidal oatmeal

Aveeno

Funguicidas

clotrimazole
miconazole
tolnaftate
terbinafine
salicylic acid

Lotrimin AF
Micatin, Zeasorb-AF
Tinactin, Ting
Lamisil-AT
Duofilm, Compound W

Preparados rectales

hydrocortisone
zinc oxide

Preparation H, Anusol
Desitin, Balmex

Preparaciones
oftlmicas

Tratamientos para
dejar de fumar

Compresas hmedas aluminum/calcium acetate

Domeboro

Escabicidas/
pediculicidas

permethrin

Nix, Rid Spray

piperonyl butoxide

Pronto, Rid Shampoo

26

Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You (continuacin)


Categora
Vitaminas y
minerales

Genricos

Ejemplo de medicamento de marca

vitaminas (por ejemplo, B-complex,


cyanocobalamin, thiamine)
calcium y combinaciones
folic acid
suplementos de iron
complejos multivitamnicos
vitaminas prenatales
niacin
solucin de electrolyte

Oscal, Oscal-D, Caltrate, Citracal


Fer-in-sol, Feosol, Slow FE
Centrum, One-A-Day, Poly-Vi-Sol
Stuartnatal
Slo-niacin
Pedialyte

27

Gua de referencia de medicamentos de marca y genricos


Vea a continuacin una lista de los medicamentos que se recetan con ms frecuencia a los miembros.
Busque en la lista el nombre de las versiones genricas de los medicamentos de marca.
Es posible que este plan de atencin mdica administrada no cubra todos sus gastos
mdicos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a un representante de Servicios para los
Miembros de UPMC for You al 1-800-286-4242. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)
deben llamar a la lnea gratuita 1-800-361-2629.
De marca
Accupril
Accuretic
Accutane
Adderall/Adderall XR
Aldactone
Alesse-28
Allegra
Amaryl
Ambien
Amoxil
Antivert
Arava
Aricept
Arixtra
Aromasin
Astelin
Atarax
Ativan
Augmentin
Bactrim
Bactroban
Benadryl
Bentyl
Betapace
Biaxin
Capoten
Carafate
Cardura
Casodex
Ceftin
Celexa
Cellcept
Cipro
Claritin

Genricos
quinapril
quinapril/HCTZ
claravis, amnesteem
amphetamine salt combo
spironolactone
aviane
fexofenadine
glimepiride
zolpidem
amoxicillin
meclizine
leflunomide
donepezil
fondaparinux
exemestane
azelastine
hydroxyzine
lorazepam
amoxicillin/clavulanate
sulfamethoxazole/
trimethoprim
mupirocin
diphenhydramine
dicyclomine
sotalol
clarithromycin
captopril
sucralfate
doxazosin
bicalutamide
cefuroxime
citalopram
mycophenolate
ciprofloxacin
loratadine

De marca
Claritin-D
Cleocin
Clinoril
Catapres
Clozaril
Colestid
Compazine
Concerta
Cordarone
Coreg
Coumadin
Deltasone
Depakote DR/
Depakote ER
Desyrel
Dexedrine
Diabeta
Diflucan
Diprolene
Ditropan
Ditropan XL
Duragesic
Duricef
Effexor
Effexor XR
Elavil
Elocon
Ery-tab
Eskalith
Feldene
Femara
Flagyl
Flexeril
Flonase
Fosamax

28

Genricos
loratadine/pseudoephedrine
clindamycin phosphate
sulindac
clonidine
clozapine
colestipol
prochlorperazine
methylphenidate ER
amiodarone
carvedilol
warfarin
prednisone
divalproex sodium
trazodone
dextroamphetamine sulfate
glyburide
fluconazole
betamethasone dipropionate
oxybutynin
oxybutynin ER
fentanyl, parche
cefadroxil
venlafaxine
venlafaxine ER
amitriptyline
mometasone furoate
erythromycin
lithium carbonate
piroxicam
letrozole
metronidazole
cyclobenzaprine
fluticasone propionate
alendronate

Gua de referencia de medicamentos de marca y genricos (continuacin)


De marca
Glucophage
Glucotrol
Halcion
Haldol
Hytone
Hytrin
Imdur
Imitrex
Imuran
Inderal
Indocin
Keflex
Kenalog
Klonopin
Lamictal
Lamisil
Lanoxin
Lasix
Levsin
Lodine
Lomotil
Lopid
Lotensin
Lotensin HCT
Lotrel
Mevacor
Minipress
Minocin
Mobic
Motrin
MS Contin
Naprosyn
Neurontin
Nicoderm
Nicorette
Nizoral
Nolvadex
Nordette
Norvasc
Opana
Ortho Tri-Cyclen
Ortho-Cyclen

Genricos
metformin
glipizide
triazolam
haloperidol
hydrocortisone
terazosin
isosorbide mononitrate
sumatriptan
azathioprine
propranolol
indomethacin
cephalexin
triamcinolone acetonide
clonazepam
lamotrigine
terbinafine
digoxin
furosemide
hyoscyamine
etodolac
diphenoxylate/atropine
gemfibrozil
benazepril
benazepril/HCTZ
amlodipine/benazepril
lovastatin
prazosin
minocycline
meloxicam
ibuprofen
morphine sulfate ER
naproxen
gabapentin
parches de nicotine
chicle de nicotine
ketoconazole
tamoxifen
portia
amlodipine
oxymorphone
tri-sprintec, trinessa
sprintec

De marca
Oxy IR
Pamelor
Paxil
Pepcid
Percocet
Peridex
Plaquenil
Pravachol
Precose
Prilosec OTC
Principen
Prinivil
Prinzide
Procardia
Prograf
Proscar
Prozac
Questran/Questran
Light
Reglan
Remeron
Requip
Restoril
Retin-A
Risperdal
Ritalin
Soma
Sporanox
Sumycin
Synthroid
Tagamet
Tegretol
Tenex
Tenoretic
Tenormin
Topamax
Tylenol #3
Ultram
Valium
Vaseretic
Vasotec
Veetids

29

Genricos
oxycodone
nortriptyline
paroxetine
famotidine
oxycodone/acetaminophen
chlorhexidine gluconate
hydroxychloroquine
pravastatin
acarbose
omeprazole OTC
ampicillin
lisinopril
lisinopril/HCTZ
nifedipine
tacrolimus
finasteride
fluoxetine
cholestyramine
metoclopramide
mirtazapine
ropinirole
temazepam
tretinoin
risperidone
methylphenidate
carisoprodol
itraconazole
tetracycline
levothyroxine
cimetidine
carbamazepine
guanfacine
atenolol/chlorthalidone
atenolol
topiramate
acetaminophen con codeine
tramadol
diazepam
enalapril/HCTZ
enalapril
penicillin V potassium

Gua de referencia de medicamentos de marca y genricos (continuacin)


De marca
Vfend
Vibramycin
Vicodin
Voltaren
Wellbutrin
Xalatan
Xanax

Genricos
voriconazole
doxycycline hyclate
hydrocodone/acetaminophen
diclofenac
bupropion
latanoprost
alprazolam

De marca
Zantac
Zithromax
Zocor
Zofran
Zoloft
Zovirax
Zyloprim

30

Genricos
ranitidine
azithromyicin
simvastatin
ondansetron
sertraline
acyclovir
allopurinol

Afiliada de

One Chatham Center


112 Washington Place
Pittsburgh, PA 15219
www.upmchealthplan.com

Si tiene preguntas, llame a Servicios para los Miembros de UPMC for You al 1-800-286-4242
para Lehigh Capital (Lehigh Valley y recin capital) los lunes, martes, jueves y viernes de 7
a. m. a 7 p. m., los mircoles de 7 a. m. a 8 p. m., y los sbados de 8 a. m. a 3 p. m. Los
usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la lnea gratuita 1-800-361-2629.

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