S O AP

Tanggal
28/08/2015

S
Lemah badan
sebelah kiri
Sulit bicara
Mual (-)
Muntah (-)
Kejang (-)
Demam (+)

O
KU : cukup
GCS : 324
Vital Sign:
Pukul 09.00
TD: 160/100 mmHg
N:90 x/menit
RR: 18 x/menit
t:36,4 0C
pukul 17.00
TD : 200/ 110
N: 90x / menit
RR : 28x/ menit
T: 390C
pukul 21.30
TD : 260/ 140
N: 90x / menit
RR : 30x/ menit
T: 400C
pukul 01.00
TD : 170/ 110
N: 90x / menit
RR : 28x/ menit
T: 390C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, v/v,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal, m (-),
g (-)
Abdomen:cembung,
supel, tympani, BU (+)
normal
Ekstrimitas:
AH
+ +
+ +
Edema
-

A
Dx Klinis :
Hemiparese
sinistra,
Parese N.XII
sentral,
disatria,
Hipertensi,
Hiperkoleste
rolemi,
Hipertrigliser
idemi,
Hiperurisemi
Dx Topis :
Korteks
serebri
dekstra
Dx Etiologis
CVA Infark
Trombosis

P
Infus RL
1000cc/ 24jam
02 Nasal canul
4lpm
Injeksi
Omeprazol 2x1
amp
Injeksi
Ceftriakson 2x1
gr
Injeksi citicolin
2x 500 mg
Injeksi
mecobalamin
2x1 ampul
Pasang kateter
Drip Herbeser
1ampul dalam
pz 50 cc18
tpm (22.00)

Status neurlogis:
GCS : 324
Disatria (+)
MS: N. Cranialis : PBI
3mm/3mm; R. cahaya
+/+
N. Cranialis lain:
parese N.VII,N.XII
sentral
Motorik : 5/1
5/1
Sensorik: sde
R. Fisiologis:
BPR +1/+2
TPR +1/+1
KPR +1/+1
APR +1/+2
R. Patologis: ANS :
miksi (kateter)
defekasi (-)

Pemeriksaan
Lab
Kimia Klinik
Uric acid : 8,5
Total protein : 7,2
Albumin : 4,1
Globulin : 3,1
Total Kolesterol : 221
TG : 292
HDL : 25
LDL : 147

Pemeriksaan
Lab
UL
BJ : 1010
pH : 5,0
Nitrit : (-)
Protein : (-)
Glukosa : normal
Keton : (-)
Urobilin : normal
Bilirubin : (-)
Sedimen ery : 1-2
leko : 1-3
cylind : (-)
epitel : 0-1

bact : (-)
cryst : (-)
lain-lain : (-)

29/11/2015

Lemah badan
tidak bisa
bicara
Mual (-)
Muntah (-)

KU : cukup
GCS : 112
Vital Sign:
Pukul 11.00
TD: 170/100 mmHg
N:88x/menit
RR: 24 x/menit
t:37 0C
pukul 18.00
TD : 200/ 110
N: 80x / menit
RR : 24x/ menit
T: 370C
pukul 19.00
TD : 60/ palpasi
N: lemah
RR : 38x/ menit
T: 38,90C
pukul 19.15
TD : 30/ palpasi
N: lemah
RR : lemah
T: 390C
pukul 19.30
TD : tidak terukur
N: tidak teraba
RR : Pupil : midriasis

Status generalis pada

puku 11.00:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, v/v,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal, m (-),
g (-)

Dx Klinis :
Hemiparese
sinistra,
Parese N.XII
sentral,
disatria,
Hipertensi,
Hiperkoleste
rolemi,
Hipertrigliser
idemi,
Hiperurisemi
Dx Topis :
Korteks
serebri
dekstra
Dx Etiologis
CVA Infark
Trombosis

Infus RL
1000cc/ 24jam
02 masker 10
lpm
Injeksi
Omeprazol 2x1
amp
Injeksi
Ceftriakson 2x1
gr
Injeksi citicolin
2x 500 mg
Injeksi
mecobalamin
2x1 ampul
KIE keluarga
mengenai
kondisi pasien
RJP dimulai
puku 19.15
sampai puku
19.30 pasien
dinyatakan
meninggal

Abdomen:
cembung,
supel, tympani, BU (+)
normal
Ekstrimitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurlogis:
GCS : 112
MS: N. Cranialis : PBI
3mm/3mm; R. cahaya
+/+
N. Cranialis lain: sulit
dievaluasi
Motorik : lateralisasi
sinistra
Sensorik: sde
R. Fisiologis: Sde
R. Patologis: ANS :
miksi (kateter)
defekasi (+)