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profunda
Prof. Dr.
Jos Luis CiucciMarcio Juarez Muas
Doctor
Derlin
Consultor del Servicio de Flebologa y Linfologa, Hospital Militar
Central
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Dr. Osvaldo Lpez Diez
Ex Jefe del Servicio de Hemostasia, Hospital Militar Central
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Tcnica quirrgica
Objetivos
Deseamos que la lectura de este material le permita:
Red conceptual
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Trombosis venosa profunda
Incidencia
Etiopatogenia
Factores de riesgo
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Se ha estimado que en los Estados Unidos, 2,5 millones de personas son afectadas por una TVP.
Es difcil afirmar con precisin cuntos de los enfermos con TVP
desarrollan embolia pulmonar. Se estima que casi el 90% de los pacientes con embolia pulmonar tienen cogulos que migran de las extremidades inferiores y de los sectores iliofemorales.
La aparicin de TVP en las mujeres que toman suplementos hormonales es bien conocida. En 20.000 casos estudiados, el 55% tomaba hormonas, con 50 mg de estrgenos, siendo la incidencia de TVP
de 0,62% por 1.000 mujeres por ao, pero si el contenido es menor
de 50 mg la incidencia disminuye al 0,39%.
En el puerperio se ha demostrado que la tromboembolia venosa
(TEV) es la causa ms comn de muerte. Es cuatro veces ms frecuente que la muerte por hemorragia o por accidente anestsico y
dos veces ms frecuente que por embarazo ectpico o infeccin. Es
mucho menor la frecuencia de TEV y embarazo.
114
Tcnica quirrgica
60%
50-55%
Traumatismo mayor
40%
Prostatectoma retropbica
40%
Ciruga Derlin
abdominal general
Doctor
Marcio 30-35%
Juarez Muas
Ciruga ginecolgica
25-30%
Neurociruga
20-30%
10%
Herniorrafia inguinal
10%
Estasis circulatoria
La estasis circulatoria es fundamental en la gnesis de la trombosis.
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Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Activacin de la coagulacin
Es el factor fundamental en la patogenia de la trombosis.
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Tcnica quirrgica
Factores de riesgo
Edad
La trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar son
definitivamente ms frecuentes en las personas mayores de 60
aos; es posible que esto se deba al aumento de la inmovilidad en
esta edad y a que son sometidas a ciruga mayor ms a menudo.
Se ha demostrado que en determinadas cirugas, las trombosis son
ms comunes en los pacientes mayores que en los jvenes.
Adems, los chicos rara vez desarrollan trombosis, sta ocurre slo
en casos de:
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Ciruga
Las operaciones prolongadas, sobre todo las del abdomen y de la pelvis inferior, se acompaan por una alta frecuencia de trombosis venosa
profunda aguda.
exceso de peso
vrices
edad avanzada
cncer
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Traumatismo
Las fracturas de los miembros inferiores y, ms precisamente, las
de la cadera y de la pelvis, estn a menudo acompaadas por trombosis venosa profunda. La embolia pulmonar es probablemente la
causa ms comn de muerte despus de una fractura de la cadera.
El dao directo a la vena es el factor ms importante, pero como la
trombosis es a menudo bilateral, la inmovilizacin, as como otros
factores son concurrentes en ella.
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Tcnica quirrgica
Embarazo y parto
La real incidencia de la TVP en el embarazo no se conoce. La razn es simple: la mayora de las tcnicas diagnsticas que dependen
del fibringeno marcado o de otros istopos para la deteccin o la
flebografa ascendente estn contraindicadas para las mujeres embarazadas. Adems, el diagnstico clnico subestima exageradamente la incidencia real de la TVP.
obesas
de edad avanzada
multparas
con una trombosis venosa en un embarazo previo
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Las trombosis de piernas son ms frecuentes en el perodo posparto que durante el embarazo y el riesgo de trombosis aumenta:
en casos de partos dificultosos
en operaciones cesreas
cuando se detiene la lactancia con estrgenos
Despus del parto puede ocurrir, aunque rara vez, una trombosis
cerebral.
119
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Obesidad
y venas varicosas
La relacin entre tromboflebitis superficial y venas varicosas es
bien conocida. Las pacientes obesas tienen el doble de trombosis
posoperatorias que las pacientes que no lo son. Es probable que la
obesidad no sea un factor de riesgo en s, pero las pacientes obesas
son fsicamente menos activas y ah es donde est la causa.
GruposDerlin
sanguneos AB0 Marcio Juarez Muas
Doctor
Estudios epidemiolgicos han demostrado que las pacientes de
grupo 0 tienen menos frecuencia de trombosis venosa y de tromboembolia pulmonar durante el embarazo o el tratamiento con anticonceptivos orales que las de otros grupos sanguneos, especialmente el grupo A. Asimismo, los pacientes de grupo 0 tienen un nivel
sanguneo menor de factor VIII y tambin sangran mucho ms fcilmente que los de los grupos A, B o AB.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
En una manera muy general se est de acuerdo en que los pacientes que tienen neoplasia presentan signos biolgicos de hipercoagulabilidad de la sangre. De esto surge la alta incidencia de trombosis
espontnea, sobre todo en el perodo posoperatorio.
120
Tcnica quirrgica
Son principalmente los tumores slidos, en especial los adenocarcinomas, los trombognicos.
Doctor pncreas
Derlin Marcio Juarez Muas
pulmn
tero
ovario
pncreas
pulmn
estmago
ovarios
colon
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Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Actividad
1
a. Describa cada una de las tres causas que, combinadas, dan
lugar a la trombosis venosa profunda.
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Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
b. En el siguiente cuadro resuma las principales caractersticas de
los factores de riesgo de trombosis venosa profunda mencionados.
Edad
Inmovilizacin de los miembros inferiores
Ciruga
Traumatismos
Embarazo y parto
Anticonceptivos orales
Disminucin de los niveles de antitrombina III
Cncer
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Tcnica quirrgica
c. Cules de estos factores asociados con trombosis venosa profunda ha encontrado ms seguido en su prctica profesional?
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Doctor Ingurgitacin
Derlin
Marcio Juarez Muas
venosa pretibial
Edema retromaleolar
Dolor a la compresin gemelar
Dolor a la dorsiflexin del pie
Dolor a la palpacin de los trayectos venosos
a la palpacin de la planta del pie
Doctor Dolor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Edema pretibial
Dolor inguinal en las trombosis altas
Cambio en la coloracin del miembro
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Diagnstico biolgico
Dmero-D
La degradacin de la red de fibrina por la plasmina crea un nico
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
eptopo, el
dmero-D. Sin embargo,
ste puede estar elevado
en mltiples situaciones clnicas como:
Tromboembolia pulmonar.
Trombosis venosa profunda.
Infarto agudo del miocardio.
Coagulacin intravascular diseminada.
Este mtodo diagnstico es poco especfico y altamente sensible, ya
Doctor
Derlin
Marcio
Muas
que una determinacin
del dmero-D
negativa descarta Juarez
la presencia de
TEP. La medicin del dmero-D mediante el mtodo de ELISA es cuantitativa y ms simple que la prueba de aglutinacin por ltex; sin embargo, es ms laboriosa y requiere mucho ms tiempo.
124
Tcnica quirrgica
Mtodos de diagnstico
En la actualidad, se dispone de un arsenal de mtodos para mejorar la fiabilidad diagnstica de la TVP.
Estos mtodos pueden ser directos o indirectos.
Flebografa radiolgica
Flebografa radioisotpica
Angiorresonancia
Eco-Doppler
indirectos
Doppler
DoctorMtodos
Derlin
Marcio
Pletismografa Juarez Muas
Termografa
Describimos a continuacin cada uno de estos mtodos de diagnstico.
Flebografa radiolgica
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
Es la prueba
de referencia (gold
standard) de los mtodos
de diagnstico flebolgicos, desde que Dos Santos la describiera en 1938.
La inyeccin de material de contraste en una vena del dorso del
pie es el mtodo ms utilizado. Las venas normales se visualizan con
paredes lisas, se ven generalmente las vlvulas que aparecen como
una dilatacin biconvexa. La presencia de un defecto de repleccin
mantenido a lo largo del estudio define el cogulo intraluminal.
Doctor
Marcio
Juarez
Muas
A vecesDerlin
la oclusin no es total,
observndose un desfiladero
con
una cola flameante en la luz del vaso.
125
La flebografa radiolgica sigue siendo el mejor mtodo diagnstico, ya que brinda imgenes anatmicas claras de fcil interpretacin.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Por ser invasivo, molesto y agresivo, no es el mtodo de eleccin
Complicaciones
126
Tcnica quirrgica
Flebografa radioisotpica
Es un examen menos invasivo que la flebolografa radiolgica.
Se realiza inyectando una sustancia radioisotpica (tecnecio 99 marcado con microesferas de albmina), en una vena superficial del dorso
del pie.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Al igual que en el estudio anterior, se deben colocar lazos supramaleolares para dirigir la sustancia radioisotpica hacia el sistema
venoso profundo.
Es un mtodo confiable en el territorio de la vena popltea hacia
proximal, ya que por debajo del anillo del sleo las venas tibiales y
peroneas son dobles y pueden llevar a errores de interpretacin
diagnstica.
Tiene como ventaja que es un estudio repetible y que puede efectuarse adems con la misma inyeccin, un centellograma perfusorio
del pulmn.
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Fibringeno marcado
Este mtodo se basa en que el fibringeno marcado con yodo radiactivo inyectado por va intravenosa se comporta in vivo como fibringeno circulante, es decir, se incorpora al trombo en formacin.
Eco-Doppler
Doctor
Derlin
Marcio
Muas
Tambin
puede estudiarse la morfologa
del trombo Juarez
mediante la
ecogenicidad del cogulo y establecer el diagnstico entre trombos
recientes y antiguos.
Las venas sin trombosis se las visualizan de paredes finas y colapsables a la mnima presin ejercida por el transductor.
Los criterios de positividad de trombosis venosa son:
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Presencia
del trombo.
Incompresibilidad del segmento venoso estudiado.
Ausencia de flujo y de movimientos fsicos con la respiracin.
Doppler
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
El diagnstico se basa en la deteccin de ausencia o alteracin del flujo sanguneo en el sector estudiado.
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Tcnica quirrgica
129
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Muas
La disminucin
de este volumen
sugiere trombosis venosa.
Vaciado venoso (VV)
Es la cantidad de sangre que la extremidad drena luego de la liberacin
del manguito proximal.
El tiempo en que drene este volumen sanguneo se ver enlentecido en las TVP.
Fleborresonancia
Puede utilizarse dentro del arsenal diagnstico con especial sensibilidad en las venas de la pelvis. Es de mayor sensibilidad desde la
vena popltea hacia proximal, dado el calibre de las venas distales.
La resonancia en el sector iliocavo puede considerarse el nico
mtodo no invasivo sin contraste que permite visualizar las trombosis de las venas plvicas. La cavografa inferior por resonancia es
tambin de gran utilidad en la trombosis de la cava, ya sea:
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Tcnica quirrgica
Sospecha clnica
Dudoso
Negativo
Positivo
Negativo
Diagnstico biolgico
Positivo
Negativo
Fleborresonancia
Flebografa contrastada
Tratamiento
131
Actividad 2
a. Para sintetizar la informacin desarrollada en este punto, le
sugerimos que complete el siguiente cuadro mencionando las principales ventajas y desventajas de los mtodos diagnsticos analizados.
Doctor
Derlin Marcio
Juarez Muas
Mtodo
Ventajas
Desventajas
Flebografa radiolgica
Flebografa radioisotpica
Eco-Doppler
Angiorresonancia
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Pletismografa
Doppler
Termografa
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
b. Un paciente
presenta un cuadro
clnico que le hace
sospechar
una trombosis venosa profunda. Explique cules son los indicios
que lo llevaron a esa presuncin.
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c. A la luz
de su experiencia profesional,
mencione las
principales
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
dificultades que pueden existir para el diagnstico de esta patologa y sus posibles consecuencias.
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Tcnica quirrgica
Tratamiento mdico
El objetivo de la terapia para la trombosis venosa profunda es evitar las
embolias recurrentes o la propagacin del trombo.
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Warfarina
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
La warfarina puede iniciarse el da 1 o 2 despus de la terapia con
heparina. No existe consenso sobre la dosis de comienzo de warfarina. Las dosis subsecuentes se ajustan de acuerdo con el tiempo de
protrombina, expresado como razn internacional normalizada
(RIN), siendo su valor deseado para la TVP entre 2 y 3.
Las lneas de actuacin del CHEST recomiendan que la heparina y
la warfarina se asocien durante 5 das debido al efecto procoagulante inicial de la warfarina. El tratamiento debe realizarse durante tres
meses. Los pacientes con factores de riesgo persistentes o aquellos
con mltiples episodios de tromboembolia podran requerir anticoagulacin indefinida. Debe controlarse la RIN con regularidad y ajustarse la dosis en forma apropiada.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Si el sangrado y la causa subyacente son transitorios y reversibles,
puede iniciarse la anticoagulacin cuando se obtiene la hemostasia.
Si el paciente tiene riesgo permanente o prolongado de sangrado,
134
Tcnica quirrgica
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
2 Una vez punzada se realiza anticoagulacin con heparina y se
cateteriza el vaso trombosado con una gua hidroflica.
135
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Asimismo, es necesario vigilar durante los controles angiogrficos
el catter y reposicionarlo adecuadamente para realizar la infusin
intratrombtica y evitar la recirculacin del fibrinoltico.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento de la trombosis venosa tiene como objetivos:
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
restablecer la continuidad de la luz vascular
evitar sus complicaciones:
TEP
sndrome postrombtico
136
Tcnica quirrgica
vena cava inferior, llegamos a la generacin de los primeros dispositivos intracavos en la dcada de los setenta con el paraguas de Mobbin-Uddin. Las mejoras tecnolgicas y los materiales ms complejos
han condicionado en la actualidad la aparicin de numerosos filtros.
El filtro de la vena cava inferior est indicado en forma absoluta,
en los pacientes.
Doctor
Derlin
Juarez Muas
En forma
relativa se lo indicaMarcio
en los pacientes:
ancianos con TEP recurrente en quienes es ms eficaz que la
anticoagulacin
con hipertensin pulmonar crnica, con un episodio de TEP y
asociado con la anticoagulacin
con tromboembolias spticas junto con antibioticoterapia, con
lo que se obtuvieron mejores resultados finales
sometidos a una embolectoma, que se benefician con la colocacin adicional del filtro
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Actividad 3
A fin de integrar los conceptos sobre la terapia de la trombosis
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Muas
venosa profunda
le proponemos
esta ltima actividad.
a. Cul es el objetivo de la terapia de la trombosis venosa profunda?
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Doctor
Derlin
b. Caracterice
el esquema deMarcio
tratamiento mdico. Juarez Muas
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Tcnica quirrgica
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
d. Realice
el algoritmo de la tromblisis
en la trombosis
profunda. En que casos realizara esta terapia?
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Lecturas sugeridas
Andrew M, David M, Adams M, Anderson AKR, Bernard D, et al. Venous thromboembolic complications (VTE) in children: First analysis of the Canadian Registry of VTE. Blood 1994;83:1251-1257.
Bell W, Meek A. Guidelines for the use of thrombolityc agents. N Engl J Med
1979;301:1266-1270.
Bergan JJ, Yao JST. Diagnosis of venous trombosis: Introduction. En Bergan
JJ, Yao IST, editors. Venous problems. Chicago; Year Book Medical Publisher
1978. p. 109.
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