Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior

Coordenao de Programas de Qualificao de Quadros Docentes

CERTIFICADO DE SELEO
MODELO NICO
PROGRAMA CAPES :___________________________________________________________________
I DADOS DO CANDIDATO:
NOME: _________________________________________________________________________________
CPF: ___________________________________________________________________________________
NACIONALIDADE:_______________________________________________________________________
INSTITUICO DE ORIGEM: _______________________________________________________________
UNIDADE/DEPARTAMENTO/LOCALIDADE: _______________________________________________
CATEGORIA FUNCIONAL: PROF. 1 E 2 GRAU ( ) PROF.3 GRAU ( ) TCNICO ADM ( )
REGIME DE TRABALHO: _______________
TEMPO DE SERVIO: ______________ANOS____________MESES
SALRIO MENSAL MANTIDO PELA IES DE ORIGEM: R$____________________________________
TIPO DE AFASTAMENTO DAS ATIVIDADES DOCENTES: ( ) INTEGRAL
( )PARCIAL
SEXO: M ( )
F( )
N E NOME BANCO: _____________________________ N E NOME AGNCIA:_________________
N CONTA CORRENTE:_____________________________
BOLSA RECEBIDA DE AGNCIA OU EMPRESA PBLICA (INCIO/TRMINO E NVEL):
CAPES: ____/_____/_____ - ____/_____/____ ( ) Mestrado ( ) Doutorado
CNPq: ____/_____/_____ - ____/_____/____ ( ) Mestrado ( ) Doutorado
OUTRA: ____/_____/_____ - ____/_____/____ ( ) Mestrado ( ) Doutorado
INDICAR: ______________________________________________________________________________
LOCAL/DATA: ___________,

_______/_______/_______

______________________________
Assinatura do Candidato

_________________________________________
Assinatura do Pr-Reitor /IES/Origem

II DADOS SOBRE O CURSO

INSTITUIO DE DESTINO: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
CURSO: ________________________________________________________________________________
CDIGO DO CURSO: ____________________________________________________________________
REA DE CONCENTRAO : _____________________________________________________________
NVEL: ( ) MESTRADO
( ) DOUTORADO
DATA DA SELEO DO CANDIDATO: ____/_____/_____
PARA OS SELECIONADOS H MAIS DE 12 MESES, INFORMAR PREVISO DE TRMINO DO
CURSO: ________________________________(Ms/Ano)
DATA DA DEFESA / DISSERTAO MESTRADO: ____/_____/_____
ACEITO COMO ALUNO: ( ) REGULAR ( ) ESPECIAL
FIXAO DE RESIDNCIA NA CIDADE ONDE REALIZA O CURSO: ( ) SIM

( ) NO

MS E ANO DE INCIO DO CURSO: _____/_____

MS E ANO DE INCIO DA BOLSA: ____/______
NOME DO ORIENTADOR: ________________________________________________________________
NOME DO COORDENADOR DO CURSO: ______________________________________________
ENDEREO COMPLETO PARA CORRESPONDNCIA: _______________________________________
________________________________________________________________________________________
TELEFONE: (
) ______________________________ FAX: (
) _____________________________________
E-MAIL: _________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
ASSINATURA DO COORDENADOR DO CURSO IES DESTINO