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TABLA DE CONTENIDO.
No. Concepto.
TEMA.
1. 2-2016-009248
2. 2-2016-019057
3. 2-2016-019064
4. 2-2016-019065
5. 2-2016-019072
6. 2-2016-019087
7. 2-2016-019094
8. 2-2016-019108
9. 2-2016-022477
10. 2-2016-028005
11. 2-2016-028038
12. 2-2016-028040
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trate de cdigo diferente y siempre y cuando entre una y otra no haya una interrupcin
mayor a treinta das (30) das calendario.
Por lo tanto, si entre una incapacidad y otra, no existe una interrupcin superior a 30
das calendario, se entender prorrogada la incapacidad, siempre que sea por la misma
enfermedad o lesin, o por otra que tenga relacin directa con sta.
Lo anterior fue ratificado por esa entidad en el concepto 201511600088971 de 26 de enero
de 2015, de la siguiente manera:
Hecha la anterior precisin y en materia de prrroga e interrupcin de
incapacidades, actualmente no existe normativa alguna que defina un alcance a
dicha nocin, por tal razn, las EPS aplican el criterio que en su momento existi y
que fuera establecido en el artculo 13 de la Resolucin 2266 del 6 de agosto de
1998, para el entonces Instituto de los Seguros Sociales, segn el cual: "Se entiende
por prrroga de incapacidad, la que se expide con posterioridad a la inicial, por la
misma enfermedad o lesin, o por otra que tenga relacin directa con sta, as se
trate de cdigo diferente y siempre y cuando entre una y otra no haya una
interrupcin mayor a treinta das (30) calendario"
Es decir, en el ordenamiento jurdico no existe disposicin legal que regule la prrroga de
incapacidades, por lo tanto, el Ministerio de Salud y Proteccin Social aplica lo establecido
en la Resolucin 2266 de 1998, expedida en su momento para el entonces Instituto de
Seguros Sociales (ISS)
2.3 Con relacin al tiempo con el que cuenta el trabajador para presentar la incapacidad
mdica, el Decreto 19 de 2012, dispone:
ARTCULO 121. TRMITE DE RECONOCIMIENTO DE INCAPACIDADES Y
LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD.
El trmite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y
licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, deber ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante
las entidades promotoras de salud, EPS. En consecuencia, en ningn caso puede
ser trasladado al afiliado el trmite para la obtencin de dicho reconocimiento.
Para efectos laborales, ser obligacin de los afiliados informar al empleador
sobre la expedicin de una incapacidad o licencia. (Negrillas fuera de texto).
Al respecto, el Ministerio de Salud en el concepto 201311200235271 de 28 de febrero de
2013, sealo:
Por tanto le corresponde al empleador tramitar el reconocimiento econmico de la
incapacidad o la transcripcin de la misma, cuando a ello haya lugar, toda vez que
la norma antitramites ha querido sustraer al trabajador incapacitado de la obligacin
de adelantar estos trmites; sin embargo, es una obligacin del afiliado de informar
al empleador, el hecho de que ha sido incapacitado o que disfrutar de licencia de
maternidad o paternidad y aportar el documento mdico donde tal hecho se indique
o el certificado de la misma si es expedida por la misma red, de la EPS a la que se
encuentra afiliado el trabajador, siendo un deber atribuible al patrn tramitar el
reconocimiento de la prestacin econmica ante la Entidad Promotora de Salud
EPS
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2.4 Por otro lado, respecto de la autonoma de los profesionales de la salud, la Ley
1438 de 2011 en los artculos 104 y 105, dispone:
ARTCULO 104. AUTORREGULACIN PROFESIONAL Modificase el artculo 26
de la ley 1164 de 2007, el cual quedar as:
"Artculo 26. ACTO PROPIO DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD. Es el
conjunto de acciones orientadas a la atencin integral de salud, aplicadas por el
profesional autorizado legalmente para ejercerlas. El acto profesional se
caracteriza por la autonoma profesional y la relacin entre el profesional de la
salud y el usuario. Esta relacin de asistencia en salud genera una obligacin de
medio, basada en la competencia profesional.
Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad permanente de la
autorregulacin. Cada profesin debe tomar a su cargo la tarea de regular
concertadamente la conducta y actividades profesionales de sus pares sobre la base
de:
El ejercido profesional responsable, tico y competente, para mayor beneficio de los
usuarios;
La pertinencia clnica y uso racional de tecnologas, dada la necesidad de la
racionalizacin del gasto en salud, en la medida que los recursos son bienes
limitados y de beneficio social;
En el contexto de la autonoma se buscara prestar los servidos mdicos que
requieran los usuarios, aplicando la autorregulacin, en el marco de las
disposiciones legales.
No debe permitirse el uso inadecuado de tecnologas mdicas que limite o impida el
acceso a los servicios a quienes los requieran.
Las actividades profesionales y la conducta de los profesionales de la salud deben
estar dentro de los lmites de los cdigos de tica profesional vigentes. Las
asociaciones cientficas deben alentar a los profesionales a adoptar conductas
ticas para mayor beneficio de sus pacientes.(Negrillas fuera de texto).
ARTCULO 105. AUTONOMA PROFESIONAL Entindase por autonoma de los
profesionales de la salud, la garanta que el profesional de la salud pueda emitir
con toda libertad su opinin profesional con respecto a la atencin y
tratamiento de sus pacientes con calidad, aplicando las normas, principios y
valores que regulan el ejercicio de su profesin. (Negrillas fuera de texto)
Por su parte el artculo 17 de la Ley 1751 de 16 de enero de 2015, dispuso frente a la
autonoma profesional de los trabajadores de la salud lo siguiente:
Artculo 17. Autonoma profesional. Se garantiza la autonoma de los profesionales
de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnstico y tratamiento de los
pacientes que tienen a su cargo. Esta autonoma ser ejercida en el marco de
esquemas de autorregulacin, la tica, la racionalidad y la evidencia cientfica. Se
prohbe todo constreimiento, presin o restriccin del ejercicio profesional que
atente contra la autonoma de los profesionales de la salud, as como cualquier
abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente.
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conflictos sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones econmicas por parte de las
EPS o del empleador.
El presente concepto se emite en los trminos del artculo 1 de la Ley 1755 de 2015,
sustitutivo del Ttulo II de la Ley 1437 de 2011.
Cordialmente,
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Cordialmente,
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La Oficina Asesora Jurdica de conformidad con el artculo 8 del Decreto 2462 de 2013 de
manera general y abstracta le manifiesta:
1.
La Consulta
1. Incurre en detrimento patrimonial una EPS del rgimen subsidiado o una Institucin
Prestadora de Servicios de Salud que exonere a los usuarios de los pagos compartidos?
2. Cuando la responsabilidad en el recaudo de COPAGOS es delegada, Puede la IPS, a
travs de trabajo social, hacer el estudio de las variables socio-econmicas que permitan
establecer si el usuario tiene o no capacidad de pago con el fin de exonerarlo de la
cancelacin de un COPAGO, sin incurrir en detrimento patrimonial?
3. Si un Juez de la Repblica ordena, a travs de un fallo de tutela, exonerar un COPAGO,
Quin es el responsable de asumir el pago? Se considerara detrimento patrimonial?
4. Una EPS-S que NO realiza las exoneraciones de pagos compartidos a sus usuarios,
viola el derecho fundamental a la salud consignado en la Constitucin Poltica de Colombia?
2 2. Marco Normativo y conclusiones. Es pertinente aclarar que dentro de las competencias asignadas a este organismo de
inspeccin, vigilancia y control en las Leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 de 2007 y
1438 de 2011 y el Decreto 2462 de 2013 la Superintendencia Nacional de Salud no es el
rgano competente para pronunciarse en temas relacionados con el detrimento patrimonial
en que pudieran incurrir las EPS e IPS por el no cobro de pagos compartidos. Sin perjuicio
de lo anterior, a continuacin, se procede a aportarle algunos elementos de juicio
relacionados con el tema objeto de consulta que sirvan de utilidad a efectos de analizar la
situacin planteada.
Al ser el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) reglado, los actores que
en l intervienen deben dar cabal cumplimiento a la normatividad que lo regula As, el
SGSSS impone como deberes y obligaciones de los usuarios realizar oportuna y
cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperacin que se definen dentro
del Sistema. (Numerales 3 y 6 de los artculos 161 y 139 de las Leyes 100 de 1993 y 1438
de 2011 respectivamente).
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La totalidad de los recaudos por concepto de copagos pertenecen a la EPS, estas estn en
libertad para definir las frecuencias de aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos,
para lo cual debern tener en cuenta la antigedad del afiliado y los estndares de uso de
servicios, conforme con lo estipulado por los incisos 1 y 4 del artculo 13 del Acuerdo 260
del 2004. La responsabilidad del recaudo de los copagos es de las entidades
responsables del pago de servicios de salud. (Artculo 26, Decreto 4747 de 2007)
Las EPS podrn establecer los procedimientos de recaudo que ms se adapten a su
capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelacin en
efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los trminos en que estas lo
acuerden. En todo caso las EPS debern aceptar el pago por cada evento si as lo solicita
el afiliado (Inciso 3 del artculo 13, Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS).
En el caso en que se pacte en los acuerdos de voluntades el recaudo de los mismos por
parte de los prestadores de servicios de salud, solamente podrn considerarse como parte
del pago a los prestadores cuando exista un recaudo efectivo de su valor ( Artculo 26,
Decreto 4747 de 2007)
De esta manera, en caso de existencia de tutelas, si la decisin es la de no cobrar al usuario
del SGSSS el copago correspondiente, se sugiere solicitar que en la decisin se aclare
quien lo debe asumir, ya que, de lo contrario, quien perdera dicho valor sera el prestador
de servicios de salud contratado o la propia EPS, pudiendo generar una afectacin
econmica a alguno de estas entidades, ya que el copago no tiene otra finalidad ms que
la de ayudar a financiar el Sistema.
As mismo, en materia de Copagos, es necesario tener en cuenta que la Ley 1438 de 2011,
enmarca en su artculo 139 los deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece, en su numeral 6, el
de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperacin
que se definen dentro del Sistema.
Sobre el tema particular, la Honorable Corte Constitucional respecto de los copagos como
ingresos de las EPS manifest en sentencia C 542 de 1998, Magistrado ponente Hernando
Herrera Vergara, lo siguiente:
. En cuanto se refiere al inciso 3o. del artculo 187 demandado, cabe advertir
que los recursos que all se tratan, tienen el carcter de parafiscales y siempre
deben ser destinados al servicio, por cuanto son contribuciones ordenadas por
la ley, no en forma voluntaria, sino con la finalidad de financiar el Plan Obligatorio
de Salud (POS), para atender los costos que demande el servicio, sin que puedan
entrar a participar ntegramente a Fondos Comunes.
Por ello, en tratndose de recursos parafiscales, el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud puede destinar parte de ellos a la subcuenta de promocin de la
salud del Fondo de Solidaridad y Garanta, a fin de que las Entidades Promotoras de
Salud puedan atender los costos que se ocasionen con la prestacin del servicio..
(negrilla fuera del texto)
Por otra parte, en cuanto a la exoneracin de copagos, la Alta Corporacin en diferentes
pronunciamientos ha fijado como reglas jurisprudenciales la siguientes:
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La presente consulta se absuelve en los trminos del artculo 1 de la Ley 1755 de 2015,
sustitutiva del Ttulo II de la Ley 1437 de 2011.
Cordialmente,
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GIRO DIRECTO
SUBSIDIADO
1-2016-017122
EN
EL
REGIMEN
CONTRIBUTIVO
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()
Artculo 19. Tipos de PAS. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, pueden prestarse los siguientes PAS:
1. Planes de atencin complementaria en salud.
2. Planes de medicina prepagada, que se regirn por las disposiciones especiales
previstas en su rgimen general.
3. Plizas de salud que se regirn por las disposiciones especiales previstas en su
rgimen general. (Negrillas fuera de texto)
Es decir, los afiliados al rgimen contributivo, adems de tener derecho a los servicios
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), pueden acceder a Planes Voluntarios en
Salud (PVS), dentro de los que se encuentran los Planes Adicionales de Salud (PAS), los
cuales son un conjunto de beneficios contratados de manera voluntaria, que brindan una
mayor atencin frente a las actividades, procedimientos, o intervenciones propuestas por el
POS.
En conclusin, el giro directo est dispuesto para agilizar el flujo y la utilizacin oportuna y
eficiente de los recursos del sector salud para los regmenes subsidiado y contributivo, por
lo anterior, no existe norma que disponga la posibilidad de efectuarlo con las Instituciones
Prestadores de Salud (IPS) que tengan suscrito un contrato con una entidad que ofrezca
PVS, puesto que estos, son una modalidad complementaria y alternativa de atencin en
salud, que se hace efectiva a travs de la suscripcin voluntaria de un contrato particular
entre el usuario y la entidad autorizada para suministrar el mismo, en el que el primero se
obliga al pago de un monto peridico y el segundo, en contraprestacin, ofrece atencin
mdica incluida en un plan preestablecido y consignado en el contrato que se financia con
recursos diferentes a los de las cotizaciones obligatorias.
La presente consulta se absuelve en los trminos del artculo 1 de la Ley 1755 de 2015,
sustitutiva del Ttulo II de la Ley 1437 de 2011.
Cordialmente,
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CONCEPTO. ATENCIN DE URGENCIAS - TRIAGE RESOLUCIN 5596 DE 2015 DEL MINISTERIO DE SALUD Y
PROTECCIN SOCIAL
1-2016-015273
:
La Oficina Asesora Jurdica, de conformidad con lo previsto en el artculo 8 del Decreto
2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la consulta de la
referencia, en los siguientes trminos:
1. La Consulta.
() independientemente de la clasificacin del Triage, debe garantizarse la atencin de
urgencias.
Si la Clnica () como IPS debe atender casos clasificados como Triage III, IV y V de los
pacientes que asisten al servicio de urgencias habilitado para este fin.
2. Marco Normativo y conclusiones
De conformidad con los artculos 44, 48, 49, 50 de la Constitucin Poltica, y su desarrollo
legal (el literal a) del artculo 3 de la Ley 10 de 1990, el numeral 2 del artculo 159 de la Ley
100 de 1993, el artculo 67 de la Ley 715 de 2001 y el pargrafo del artculo 20 de la Ley
1122 de 2007, el Estado tiene el deber de garantizar a todos los habitantes del territorio
nacional la atencin de urgencias. De dichas normas se concluye, que ninguna Institucin
Prestadora de Servicios de Salud podr negarse a prestar la atencin de urgencias.
El artculo 120 del Decreto Ley 019 de 2012, dispuso que, tratndose de la atencin
ambulatoria, con internacin, domiciliaria, de urgencias e inicial de urgencias, el trmite de
autorizacin para la prestacin de servicios de salud lo efectuar de manera directa la
Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPS, ante la Entidad Promotora de Salud
EPS.
Posteriormente, la Resolucin 5592 de 2015 del Ministerio de Salud y Proteccin Social,
por medio de la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo
a la Unidad de Pago por Capitacin-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud
SGSSS en su artculo 8 trae entre otras la siguiente definicin:
5. Atencin de urgencias: Modalidad de prestacin de servicios de salud, que busca
preservar la vida y prevenir las consecuencias crticas, permanentes o futuras, mediante el
uso de tecnologas en salud para la atencin de usuarios que presenten alteracin de la
integridad fsica, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad
que comprometan su vida o funcionalidad.
Aunado a lo anterior, la Ley Estatutaria 1751 de 2015 en el literal b) del artculo 10 seala
como uno de los derechos de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, recibir la atencin de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su
condicin amerite sin que sea exigible documento o cancelacin de pago previo alguno con
la prestacin del servicio de salud.
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realizacin de los activos y el pago gradual y eficiente del pasivo externo a cargo de la
respectiva entidad hasta la concurrencia de sus activos, preservando la igualdad entre los
acreedores, sometido a unas reglas y a unos trminos establecidos en la ley.
Precisado lo anterior, en sus actuaciones administrativas, el liquidador, al ser el
representante legal de la entidad intervenida y gozar de autonoma administrativa en la
toma de decisiones, es quien con sujecin a las normas del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y las disposiciones normativas que rigen los procesos liquidatorios, debe
valorar y aplicar el marco normativo antes enunciado, para el debido desarrollo de una
liquidacin eficaz y progresiva.
Finalmente, si se trata de entidades pblicas, los artculos 23, 24, 25 y 26, del Decreto 254
de 2000, "Por el cual se expide el rgimen para la liquidacin de las entidades pblicas del
orden nacional", definieron el procedimiento para el pago de las acreencias, respecto de
entidades pblicas del orden nacional, como es el caso de Caprecom E.I.C.E En
liquidacin, en los siguientes trminos:
Articulo 23.-Emplazamiento. Dentro de los quince (15) das siguientes a la fecha en
que se inicie el proceso de liquidacin, se emplazar a quienes tengan
reclamaciones de cualquier ndole contra la entidad en liquidacin y a quienes
tengan en su poder a cualquier ttulo activos de la entidad, para los fines de su
devolucin y cancelacin.
Para tal efecto se publicarn avisos en la misma forma y con el mismo contenido,
en lo pertinente, previsto por las normas que rigen la toma de posesin de entidades
financieras.
Pargrafo: En los procesos jurisdiccionales que al momento de decretarse la
liquidacin de la entidad se encontraren en curso y dentro de los cuales se hubieren
practicado medidas cautelares sobre los bienes de la entidad en liquidacin,
levantada tal medida de acuerdo con lo dispuesto en el presente decreto, el o los
actuantes debern constituirse como acreedores de la masa de la liquidacin.
Articulo 24.-Trmino para presentar reclamaciones. El trmino para presentar
reclamaciones, el traslado de las mismas y la decisin sobre ellas se sujetar a las
disposiciones que rigen a las entidades financieras.
Articulo 25.- Inventario de procesos judiciales y reclamaciones de carcter laboral
y contractual. Reglamentado por el Decreto Nacional 414 de 2001 , Modificado por
el art. 13, Ley 1105 de 2006, Modificado por el art. 236, Ley 1450 de 2011. El
liquidador de la entidad, deber presentar a la junta liquidadora, cuando sea del
caso, y al Ministerio de Justicia y del Derecho, tres (3) meses despus de su
posesin, un inventario de todos los procesos judiciales y dems reclamaciones en
las cuales sea parte la entidad, el cual deber contener, por lo menos:
1. El nombre, direccin, identificacin y cargo, si es del caso, que ocupaba
el demandante o reclamante.
2. Pretensiones.
3. El despacho judicial en que cursa o curs el proceso.
4. El estado actualizado del proceso y su cuanta.
5. El nombre y direccin del apoderado de la entidad a liquidar.
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Teniendo en cuenta el traslado efectuado mediante memorando radicado bajo el nmero 32016-003909 del 29 de febrero del ao en curso por la Directora de Atencin al Usuario de
esta Entidad, la Oficina Asesora Jurdica de conformidad con el artculo 8 del Decreto 2462
de 2013 de manera general y abstracta le manifiesta:
1. La Consulta
Solicito a la direccin nacional de () se sirva ordenar la expedicin dela historia
clnica de mi seora madre () (Q.E.P.D.) desde el ao 2010 hasta marzo del 2015,
fecha de su deceso, resaltando en la citada LAS FECHAS DE ATENCIN MDICA.
2 Marco Normativo y conclusiones.El artculo 1 de la Resolucin 1995 literal a) trae la siguiente definicin: La Historia Clnica
es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho
documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o
en los casos previstos por la ley.
En cuanto a su acceso, el artculo 14 de la resolucin en comento prev:
Podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los trminos
previstos en la Ley:
1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las dems personas determinadas en la ley.
PARGRAFO. El acceso a la historia clnica, se entiende en todos los casos, nica
y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes,
debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.
Respecto al tema de las Historias Clnicas y su reserva, por parte de los familiares del
usuario que ha fallecido el Ministerio de Salud y Proteccin Social, en su calidad de ente
regulador del Sistema General de Seguridad Social en Salud a travs de la Direccin
Jurdica, mediante concepto 131694 de 2012 se pronunci en los siguientes trminos:
()
De otra parte, es preciso indicar respecto al tema de las Historias Clnicas y su
reserva, que la Corte Constitucional en Sentencia de Tutela 343 de 2008 frente al
acceso a dicho documento por parte de los familiares del usuario que ha fallecido,
ha expresado entre otros aspectos lo siguiente:
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()
d) Las Entidades Promotoras de Salud EPS de ambos regmenes, pagarn los
servicios a los Prestadores de Servicios de salud habilitados, mes anticipado en un
100% si los contratos son por capitacin. Si fuesen por otra modalidad, como pago
por evento, global prospectivo o grupo diagnstico se har como mnimo un pago
anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco das posteriores a su
presentacin. En caso de no presentarse objecin o glosa alguna, el saldo se pagar
dentro de los treinta das (30) siguientes a la presentacin de la factura, siempre y
cuando haya recibido los recursos del ente territorial en el caso del rgimen
subsidiado. De lo contrario, pagar dentro de los quince (15) das posteriores a la
recepcin del pago. El Ministerio de la Proteccin Social reglamentar lo referente a
la contratacin por capitacin, a la forma y los tiempos de presentacin, recepcin,
remisin y revisin de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de
mora, asegurando que aquellas facturas que presenten glosas queden canceladas
dentro de los 60 das posteriores a la presentacin de la factura.
Adicionalmente, se informa que la negacin injustificada por parte del asegurador al pago
de servicios no glosados, constituye una conducta irregular que afecta el funcionamiento
del sistema de salud y que permite a esta Superintendencia, en ejercicio de las funciones
de inspeccin, vigilancia y control, adelantar eventualmente procedimientos de carcter
sancionatorio. Esa misma negacin al pago habilita al prestador para acudir a la figura del
giro directo de recursos, en los trminos del art 29 de la Ley 1438 de 2011 y dems normas
que regulan la materia, en busca de la consecucin del pago de los servicios prestados en
salud.
El presente concepto se emite en los trminos del artculo 1 de la Ley 1755 de 2015,
sustitutivo del Ttulo II de la Ley 1437 de 2011- artculo 28.
Cordialmente,
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Referenciado:
(...)
El artculo 26 del Decreto 1570 de 1993 estableci que las empresas de medicina
prepagada deben estar en capacidad de suministrar a sus usuarios la proyeccin del
aumento aproximado de la tarifa para el ao siguiente, pudiendo tomar para el efecto
una mezcla de indicadores, tales como la inflacin, el ndice de precios al consumidor
y porcentajes fijos. Las tarifas que sealen las empresas de medicina prepagada, de
acuerdo con el numeral 4 del mencionado artculo, deben reunir las siguientes
condiciones:
1. Conjugar el principio tcnico de equidad econmica entendiendo como la
correlacin positiva que debe existir entre la tarifa y el plan, sin que injustificadamente
resulte gravosa para el usuario, entendiendo que no se encuentra en esta
circunstancia la tarifa que en promedio ponderado no representa una utilidad superior
anual sobre ingresos operacionales al quince por ciento (15%).
2.Sujetarse al principio de suficiencia, entendido como aqul en que la tarifa cubre
razonablemente la tasa de riesgo y los costos propios de la operacin, tales como los
de adquisicin, administrativos, mdico asistenciales y la posible utilidad.
3.Ser el producto de la utilizacin de informacin estadstica que cumpla la exigencia
de homogeneidad.
4.Ser el producto de la utilizacin de informacin estadstica que cumpla la exigencia
de representatividad.
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De todo lo antes explicado se tiene que, las entidades que ofrecen planes de medicina
prepagada estn facultadas para realizar incrementos en los costos de las tarifas, siempre
que los mismos se ajusten a las condiciones previstas en las normas, en la Circular Externa
020 de 2015 y aplicando lo contenido en sus contratos. As, no se cuenta con una norma
estndar que fije un determinado aumento y que aplique para todas las empresas de
medicina prepagada, pues como se indic, las condiciones particulares en cada una de
ellas hace que tales tarifas sean diferentes; esto es, teniendo en cuenta los grupos etaros
de personas, el estado de salud, el riesgo que representa la poblacin que ha suscrito los
planes, la edad, el contenido de las notas tcnicas y otros factores financieros, hacen que
los planes de medicina prepagada tengan diferentes costos al realizar comparaciones entre
las distintas empresas que los ofrecen.
El presente concepto se emite en los trminos del artculo 1 de la Ley 1755 de 2015,
sustitutivo del Ttulo II de la Ley 1437 de 2011- artculo 28.
Cordialmente,
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Referenciado:
La Oficina Asesora Jurdica de conformidad con lo previsto en el artculo 8 del Decreto 2462
de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta de la
referencia, en los siguientes trminos:
1. LA CONSULTA
PUNTO 1. BUENAS NOCHES, POR ESTE MEDIO QUIERO PREGUNTARLE SI
SIENDO COTIZANTE INDEPENDIENTE ES LEGAL QUE ME PIDA LA EPS PARA EL
PAGO DE INCAPACIDAD CERTIFICADO DE CONTADOR PUBLICO SOBRE MIS
INGRESOS ADJUNTANDO CERTIFICADO DE JUNTA CENTRAL DE CONTADORES,
YA QUE ESTO OCASIONA UNOS COSTOS QUE VAN A DISMINUIR LO RECIBIDO
POR LA INCAPACIDAD ?
2. MARCO NORMATIVO Y CONCLUSIONES:
En relacin con el tema materia de consulta, esta Oficina Asesora Jurdica informa que el
artculo 24 del Decreto 4023 de 2012, establece:
Artculo 24. Pago de prestaciones econmicas. A partir de la fecha de entrada en
vigencia de las cuentas maestras de recaudo, los aportantes y trabajadores
independientes, no podrn deducir de las cotizaciones en salud, los valores
correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de
maternidad y/o paternidad.
El pago de estas prestaciones econmicas al aportante, ser realizado directamente
por la EPS y EOC, a travs de reconocimiento directo o transferencia electrnica en
un plazo no mayor a cinco (5) das hbiles contados a partir de la autorizacin de la
prestacin econmica por parte de la EPS o EOC. La revisin y liquidacin de las
solicitudes de reconocimiento de prestaciones econmicas se efectuara dentro de
los quince (15) das hbiles siguientes a la solicitud del aportante.
En todo caso, para la autorizacin y pago de las prestaciones econmicas, las EPS
y las EOC debern verificar la cotizacin al Rgimen Contributivo del SGSSS,
efectuada por el aportante beneficiario de las mismas.
Pargrafo 1. La EPS o la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trmite
y pago de las prestaciones econmicas, deber realizar el reconocimiento y pago
de intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo definido en el artculo 4 del
Decreto 1281 de 2002.
Pargrafo 2. De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones
econmicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deber informar a la
Superintendencia Nacional de Salud, para que de acuerdo con sus competencias,
esta entidad adelante las acciones a que hubiere lugar.
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As mismo, el Decreto 2353 de 2015, derog el artculo 21 del Decreto 1804 de 1999 y el
Decreto 047 de 2000, estableciendo en el artculo 81, en materia de incapacidades por
enfermedad general, lo siguiente:
Artculo 81. Incapacidad por enfermedad general. Para el reconocimiento y pago
de la prestacin econmica de la incapacidad por enfermedad general, conforme a
las disposiciones laborales vigentes, se requerir que los afiliados cotizantes
hubieren efectuado aportes por un mnimo de cuatro (4) semanas.
No habr lugar al reconocimiento de la prestacin econmica de la incapacidad por
enfermedad general con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, cuando stas se originan en tratamientos con fines estticos o se
encuentran excluidos del pan de beneficios y sus complicaciones.
En ese orden de ideas, el Decreto 2353 de 2015, indic que al momento de reconocer una
incapacidad por enfermedad general, por parte de la EPS, se debe tener en cuenta que el
afiliado cotizante, haya efectuado aportes por un mnimo de cuatro semanas, sin que se
establezca ningn otro requisito para tal efecto.
La presente consulta se absuelve en los trminos del artculo 1 de la Ley 1755 del 30 de
junio de 2015, sustitutiva del Ttulo II de la Ley 1437 de 2011.
Cordialmente,
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Referencia:
Referenciado:
La Oficina Asesora Jurdica de conformidad con lo previsto en el artculo 8 del Decreto 2462
de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta de la
referencia, en los siguientes trminos:
1. LA CONSULTA
PUNTO 1. Por medio de la presente solicito concepto para el manejo de facturacin de los
pacientes Donantes vivos a los cuales se les diagnostica muerte cerebral.
En la IPS () se atiende un paciente () por accidente de trnsito con pliza de () a
quien se le diagnostica muerte cerebral, se toma como potencial Donador de rganos y se
le realizan pruebas de Laboratorio respectivas, las cuales fueron facturadas a () seguros.
Llega (sic) la glosa a la IPS, donde describen que los anlisis realizados no corresponden
a eventos SOAT.
Por lo tanto solicito concepto, sobre quien se convierte en el responsable de pago de estos
anlisis, si la aseguradora niega el pago, y tampoco se solicito (sic) autorizaciones a la EPS
del donante vivo , quien tambin negara el pago por falta de autorizacin.
2. MARCO NORMATIVO Y CONCLUSIONES:
En relacin el tema consultado por la peticionaria, esta Oficina Asesora Jurdica se permite
informar que el Decreto 2493 de 2004, por el cual se reglamentan parcialmente las Leyes
9 de 1979 y 73 de 1988, en relacin con los componentes anatmicos, en su artculo 1,
estableci el mbito de aplicacin as:
Artculo 1. Objeto y mbito de aplicacin. El presente decreto tiene por objeto
regular la obtencin, donacin, preservacin, almacenamiento, transporte, destino y
disposicin final de componentes anatmicos y los procedimientos de trasplante o
implante de los mismos en seres humanos. Las disposiciones contenidas en el
presente decreto se aplicarn a:
1. Todos los Bancos de Tejidos y de Mdula sea
2. Todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con
programas de trasplantes, y
3. A las personas, instituciones y establecimientos dedicados a todas o algunas de
las siguientes actividades: Promocin, obtencin, extraccin, procesamiento,
preservacin, distribucin, transporte, destino y disposicin final de los tejidos y
rganos y a los procedimientos para trasplantes e implantes, incluido el rescate de
rganos y tejidos en seres humanos.
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Referencia:
Referenciado:
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Por ltimo de manera respetuosa la informo que con ocasin de la derogatoria de los
Decretos 806 de 1998 con excepcin de los artculos 17 al 24, 52, 65, 69, 70, 71, 72 y 79;
1725 de 1999, artculo 1; 1804 de 1999, artculo 21; 047 de 2000; 783 de 2000 con
excepcin del artculo 1, para el reconocimiento y pago de la licencia de maternidad se
aplicar lo previsto en el artculo 78 del Decreto 2353 de 2015.
Lo anterior, de conformidad con lo establecido en el artculo 1 de la Ley 1755 de 2015,
sustitutiva del Ttulo II de la Ley 1437 de 2011.
Cordialmente,
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Referencia:
Referenciado:
La Oficina Asesora Jurdica de conformidad con lo previsto en el artculo 8 del Decreto 2462
de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta de la
referencia, en los siguientes trminos:
1. La consulta.()
QUE DERECHO TIENE LA EPS PARA NEGAR LA ATENCIN A UN AFILIADO
QUE ES TRABAJADOR DEPENDIENTE DE UNA EMPRESA, LA CUAL NO EST
AL DA EN PAGO DE LA COTIZACIN DICHA EPS. QUIERO SABER SI POR TAL
RAZN LA EPS PUEDE NEGAR EL SERVICIO DE CITAS MDICAS Y SOLO
TIENE DERECHO A URGENCIAS SIN DERECHO A RECLAMAR
MEDICAMENTOS? O POR EL CONTRARIO LA EPS DEBE GARANTIZAR LA
ATENCIN INTEGRAL Y DEBE HACERLE LOS RECOBROS DE LEY A LA
EMPRESA, POR EL SIMPLE HECHO DE NO ESTAR AL DA. Y POR LTIMO SI
LA EMPRESA NO EST AL DA EN LA SEGURIDAD SOCIAL ES OBLIGATORIO
MOSTRAR EL DESPRENDIBLE DE NMINA PARA LA RESPECTIVA ATENCIN.
()
2. Marco normativo y conclusiones.Sea lo primero sealar que los conceptos emitidos por esta Oficina Asesora Jurdica son
de carcter general y abstracto, por tanto, no le es dable resolver solicitudes de ndole
particular y concreta.
Precisado lo anterior, respecto de la mora en las cotizaciones de afiliados vinculados
mediante contrato de trabajo, los artculos 71 y 72 del Decreto 2353 de 2015, Por el cual
se unifican y actualizan las reglas de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en
Salud, se crea el Sistema de Afiliacin Transaccional y se definen los instrumentos para
garantizar la continuidad en la afiliacin y el goce efectivo del derecho a la salud,
establecieron lo siguiente:
ARTCULO 71. EFECTOS DE LA MORA EN LAS COTIZACIONES DE
TRABAJADORES DEPENDIENTES. El no pago por dos perodos consecutivos de
las cotizaciones a cargo del empleador, siempre y cuando la EPS no se hubiere
allanado a la mora, producir la suspensin de la afiliacin y de la prestacin de los
servicios de salud contenidos en el plan de beneficios por parte de la EPS. Durante
el periodo de suspensin, el empleador en mora deber pagar el costo de los
servicios de salud que demande el trabajador y su ncleo familiar, sin perjuicio del
pago de las cotizaciones adeudadas y de los intereses de mora correspondientes.
De acuerdo con el artculo 43 de la Ley 789 de 2002, cuando ha mediado el
descuento del aporte del trabajador y el empleador se abstiene de efectuar el pago
de los aportes y por ello se encuentre en mora, la EPS deber garantizar la
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Referenciado:
Con ocasin del traslado efectuado el 04 de marzo del ao en curso por la Direccin de
Atencin al Usuario de esta Superintendencia, la Oficina Asesora Jurdica, de conformidad
con el artculo 8 del Decreto 2462 de 2013 de manera general y abstracta le manifiesta:
1. La Consulta. "() normatividad que permite a los afiliados del rgimen especial afiliarse a una EPS
del rgimen ordinario. Adicionalmente quiere saber cul es la norma que permite a las
personas cotizar nicamente al sistema general de seguridad social en salud sin
necesidad de cotizar al sistema general de seguridad social en pensiones, manifiesta
que es una norma que permite cotizando nicamente a salud a aquellas personas que
cotizaban nicamente a salud sin necesidad de hacerlo a pensiones antes de noviembre
de 2011. Igualmente quiere conocer la normatividad que regula los tiempos de atencin
despus de la valoracin del triage en la prestacin de servicios de urgencias y si la
valoracin del triage la debe hacer un mdico o es posible que la realice otro profesional
de la salud como enfermero
2. Marco Normativo y conclusiones. 2.1. Con relacin a los regmenes exceptuados o especiales y su afiliacin al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, se informa que, de conformidad con el artculo 279
de la Ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001 el Sistema General de Seguridad Social en
Salud no aplica, entre otros, a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Polica Nacional
(Ley 352 de 1997), ni al personal regido por el Decreto-Ley 1214 de 1990 (personal civil
que presta servicios en el Ministerio de Defensa, la Polica Nacional y en la Justicia Penal
Militar y su Ministerio Pblico), con excepcin de aquel que se vincule a partir de la vigencia
de la Ley 100 de 1993. Igualmente, no aplica a los miembros no remunerados de las
Corporaciones Pblicas; a los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del
Magisterio creado por la Ley 91 de 1989, a los servidores pblicos de la Empresa
Colombiana de Petrleos, a los pensionados de la misma, ni a los afiliados al Sistema
Adaptado de las Universidades.
Ahora bien, respecto a los regmenes exceptuados o especiales y afiliacin al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, el Decreto 2353 de 2015, en su artculo 82, previ:
Las condiciones de pertenencia a un rgimen exceptuado o especial prevalecen
sobre las de pertenencia al rgimen contributivo y deber afiliarse a los primeros.
En consecuencia, no podrn estar afiliados simultneamente a un rgimen
exceptuado o especial y al Sistema General de Seguridad Social en Salud como
cotizantes o beneficiarios, o utilizar los servicios de salud en ambos regmenes.
Los miembros del ncleo familiar de las personas cotizantes que pertenecen a
alguno de los regmenes exceptuados o especiales debern pertenecer al respectivo
rgimen exceptuado o especial, salvo que las disposiciones legales que los regulan
dispongan lo contrario.
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por el Ministerio de Salud y Proteccin Social, en su calidad de ente regulador del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, en su Boletn Jurdico No. 7 de 2014 donde expuso:
() Frente al tema objeto de consulta, debe sealarse que la Ley 1250 de 2008,
previ la posibilidad de cotizar exclusivamente a salud, sin hacerlo a pensin para
todos aquellos trabajadores independientes cuyos ingresos mensuales fueran
inferiores o iguales a un (1) Salario Mnimo Legal Mensual Vigente, garantizando
con ello que dichos trabajadores que venan cotizando exclusivamente a salud,
pudieran continuar hacindolo bajo la figura del cotizante 41-42 de la Planilla
Integrada de Liquidacin de Aportes PILA, lo anterior conforme a lo dispuesto en
el artculo 1 del Decreto 2638 de 2012 y el Decreto 4465 de 2011 actualmente
prorrogado hasta la fecha de entrada en vigencia del Servicio Social
Complementario de Beneficios Econmicos Peridicos - BEPS, tal como lo
prev el Decreto 1623 de 2013. (negrilla fuera del texto)
()
As las cosas y frente a lo solicitado en su comunicacin, se concluye que la
normativa reseada lneas atrs, no ha restringido expresamente la posibilidad de
que un cotizante de bajos ingresos que realice sus aportes actualmente solo en
salud, pueda afiliar a un beneficiario adicional.
No obstante lo anterior, si la Entidad Promotora de Salud EPS, en desarrollo de la
funcin asignada en el artculo 335 del Decreto 3033 de 2013, evidencia que el
cotizante independiente o el beneficiario adicional se encuentran inmersos en una
evasin o elusin de otros aportes a la Seguridad Social, deber entonces la Unidad
Especial de Gestin Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Proteccin Social
UGPP, en el marco de lo previsto en el artculo 178 de la Ley 1607 de 2012, y el
decreto ya reseado, adelantar las acciones y sanciones respecto del cobro de las
Contribuciones Parafiscales de la Proteccin Social en los casos de omisin,
inexactitud y mora, por accin preferente.()
Al respecto, la Oficina Asesora Jurdica informa que el Ministerio de la Proteccin Social,
hoy Ministerio de Salud y Proteccin Social, mediante las Resoluciones 0990 y 1155 de
2009 habilit para los trabajadores independientes el pago solo para el Sistema de Salud a
travs de la Planilla nica de Liquidacin de Aportes (PILA), siempre y cuando se hubiesen
inscrito en el Registro de Independientes de Bajos Ingresos (RIBI), de acuerdo con lo
previsto en el Decreto 3085 de 2007, conllevando a que, si no se haban inscrito, deban
realizar su aporte como cotizante independiente a los sistemas de pensin y salud, con una
base de cotizacin mnima de un (1) salario mnimo legal mensual vigente.
Posteriormente, con el Decreto 604 del 1 de abril de 2013 se reglament el acceso y
operacin del Servicio Social Complementario de Beneficios Econmicos Peridicos
BEPS-, disponiendo en su artculo 24 un plazo de cinco (5) meses a partir de su entrada en
vigencia para iniciar la operacin de dicho mecanismo.
A su vez, el Decreto 1623 del 30 de julio de 2013 extendi el plazo para permitir que los
cotizantes independientes tipo 41 y 42 (de bajo ingresos) efectuaran el pago nicamente
para el Sistema de Salud, siempre y cuando se hubiesen inscrito en el registro de
independientes de bajos ingresos (RIB) antes del 25 de noviembre de 2011.
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Referencia:
Referenciado:
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Por otro lado, el Acuerdo 415 de 2009, Por medio del cual se modifica la forma y
condiciones de operacin del Rgimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones, en el artculo 12, indica:
Artculo 12. Seleccin de poblacin elegible. Las Entidades Territoriales, como
responsables de los procesos de identificacin y seleccin de la poblacin
beneficiaria de conformidad con la ley, debern conformar un listado de poblacin
elegible a partir del siguiente procedimiento:
1. Consultar el listado nacional de poblacin elegible.
2. Validar respecto a la poblacin identificada como elegible del listado a que hace
referencia el numeral anterior, si cumple con los requisitos y condiciones para recibir
subsidios en salud, a partir de los mecanismos e instrumentos de informacin
disponibles en su jurisdiccin.
3. De encontrarse discrepancias, elaborar un listado con la poblacin que la entidad
territorial encontr como no elegible, despus de aplicar los mecanismos e
instrumentos de informacin disponibles en su jurisdiccin, a partir del cual deber
adelantar las siguientes acciones de acuerdo al tipo de poblacin:
a). Afiliados al Rgimen Subsidiado: La entidad territorial deber dar aviso a la
persona dentro de los 30 das siguientes para que esta adelante las aclaraciones
respectivas garantizando el debido proceso. La afiliacin al Rgimen Subsidiado se
mantendr activa durante los siguientes tres meses y vencido este plazo, en caso
de que se demuestre la no elegibilidad, se suspender. Adicionalmente, se le
informar sobre los trmites respectivos para que proceda a afiliarse al Rgimen
Contributivo, como lo ordena la ley.
Una vez confirmada la no elegibilidad, la Entidad Territorial deber dar aviso al
Ministerio de la Proteccin Social para la actualizacin del listado nacional de
poblacin elegible y dems bases de informacin del orden nacional, relacionadas
con la asignacin de subsidios en salud.
b). Poblacin no afiliada: La entidad territorial informar a las EPS-S que esta
poblacin no puede ser afiliada al Rgimen Subsidiado. As mismo, deber dar aviso
a las personas para que estas puedan adelantar las aclaraciones necesarias.
4. Respecto a la poblacin afiliada al Rgimen Subsidiado e identificada como no
elegible en el listado nacional, la entidad territorial deber dar aviso a la persona
dentro de los 30 das siguientes para que esta adelante las aclaraciones respectivas
garantizando el debido proceso. La afiliacin al Rgimen Subsidiado se mantendr
activa durante los siguientes tres meses y vencido este plazo, en caso de que no se
demuestre la elegibilidad, se suspender. Adicionalmente, se le informar sobre los
trmites respectivos para que proceda a afiliarse al Rgimen Contributivo, como lo
ordena la ley.
Como resultado de las anteriores validaciones, la entidad territorial deber elaborar
y publicar el listado de poblacin elegible no afiliada en los trminos en que lo
dispone el artculo 19 del presente acuerdo.
Es decir, que la aplicacin o no de la encuesta del Sisben o la inclusin o no de la persona
en el Listado Censal, las aclaracin de estas, la priorizacin de las personas beneficiarias
para su ingreso al Rgimen Subsidiado mediante subsidios totales o parciales, y la
organizacin del rgimen subsidiado en salud, de conformidad con lo establecido en el
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