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MINISTRIO DA SADE
9 788533 417243
PREVENO E TRATAMENTO
DOS AGRAVOS RESULTANTES
DA VIOLNCIA SEXUAL
CONTRA MULHERES
E ADOLESCENTES
Ouvidoria do SUS
136
Ouvidoria do SUS
Biblioteca Virtual em Sade
136 do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Norma Tcnica
Braslia DF
2012
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
PREVENO E TRATAMENTO
DOS AGRAVOS RESULTANTES
DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA
MULHERES E ADOLESCENTES
Norma Tcnica
3 edio atualizada e ampliada
1 reimpresso
BRASLIA DF
2012
Colaborao da 2 Edio
Cristo Fernando Rosas
Eduardo Campos de Oliveira
Helena Brgido
Iolanda Vaz Guimares
Ivone Peixoto Gonalves de Oliveira
Joo Eduardo Pereira
Josu Nazareno de Lima
Juliana Monti Maifrino
Leila Adesse
Luciana Teodoro de Rezende Lara
Mie Okamura
Rivaldo Mendes Albuquerque
Elaborao da 3 Edio
Ana Amlia Galas Pedrosa
Ana Sudrio Lemos Serra
Avelar de Holanda Barbosa
Carmem Regina Nery e Silva
Cheila Marina de Lima
Cludia Arajo de Lima
Comisso de Violncia Sexual e Aborto
Previsto em Lei da FEBRASGO
Daniela Gontijo
Denis Ribeiro
Denise Serafim
Emilia Moreira Jalil
Helena Barroso Bernal
Helena Cristina Alves Vieira Lima
Jefferson Drezett Ferreira
Jos Henrique Torres
Editora MS
Coordenao de Gesto Editorial
SIA Trecho 4 Lotes 540/610
71200-040 Braslia/DF
Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
Fax: (61) 3233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Homepage: http://www.saude.gov.br/editora
Normalizao: Adenilson Flix de Freitas
Reviso: Caroline Milagre Crtes e Jlio Maria de Oliveira Cerqueira
Capa, projeto grfico e diagramao: Marcelo Rodrigues
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes : norma tcnica / Ministrio da
Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 3. ed. atual. e ampl., 1. reimpr. Braslia :
Ministrio da Sade, 2012.
124 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos ; Caderno n. 6)
ISBN 978-85-334-1724-3
1. Aborto legal. 2. Psicoterapia. 3. Violncia sexual. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 343.6
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0199
Ttulos para indexao:
Em ingls: Prevention and Treatment of Damages Resulting from Sexual Violence Against Women and Adolescents: Technical Standard
Em espanhol: Prevencin y Tratamiento de Daos Resultantes de La Violencia Sexual contra Mujeres y Adolescentes. Norma Tcnica
SUMRIO
APRESENTAO.......................................................................................9
1 INTRODUO......................................................................................11
2 ORGANIZAO DA ATENO............................................................17
INSTALAO E REA FSICA...................................................................................18
RECURSOS HUMANOS.............................................................................................19
EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL.....................................................................19
SENSIBILIZAO E CAPACITAO.......................................................................20
3 NORMAS GERAIS DE ATENDIMENTO.................................................21
TRAUMATISMOS FSICOS........................................................................................23
ASPECTOS TICOS E LEGAIS..................................................................................23
4 APOIO PSICOSSOCIAL........................................................................29
VALIDAO DAS EXPERINCIAS...........................................................................29
AUTONOMIA, INDIVIDUALIDADE E DIREITOS..................................................30
VIOLNCIA SEXUAL EM MULHERES QUE FAZEM SEXO COM MULHERES....31
SIGILO E ATENDIMENTO..........................................................................................32
HUMANIZAO..........................................................................................................32
AVALIAO DE RISCOS............................................................................................33
ENCAMINHAMENTOS...............................................................................................34
SUPORTE PARA A EQUIPE DE SADE..................................................................34
REDE INTEGRADA DE ATENDIMENTO.................................................................35
ATENO AO AUTOR DA VIOLNCIA SEXUAL.................................................36
5 ANTICONCEPO DE EMERGNCIA..................................................38
MECANISMO DE AO............................................................................................38
ESQUEMAS DE ADMINISTRAO........................................................................39
SEGURANA E CONTRAINDICAES.................................................................40
EFEITOS SECUNDRIOS...........................................................................................41
EFICCIA.......................................................................................................................41
ORIENTAES PARA A MULHER...........................................................................42
DISPOSITIVO INTRAUTERINO - DIU .....................................................................42
ASPECTOS TICOS E LEGAIS..................................................................................42
6 DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS NO VIRAIS...............44
INDICAES E CUIDADOS FUNDAMENTAIS....................................................44
PROFILAXIA PARA MULHERES E ADOLESCENTES..........................................46
INFORMAES IMPORTANTES..............................................................................46
PROFILAXIAS PARA CRIANAS..............................................................................47
ALTERNATIVAS............................................................................................................48
7 HEPATITES VIRAIS...............................................................................49
IMUNOPROFILAXIA CONTRA HEPATITE B..........................................................50
INFORMAES IMPORTANTES..............................................................................51
TRANSMISSO VERTICAL........................................................................................52
EFEITOS SECUNDRIOS...........................................................................................52
CONDUTA FRENTE INFECO...........................................................................52
8 INFECO PELO HIV ...........................................................................54
INDICAES E CUIDADOS FUNDAMENTAIS....................................................55
ESQUEMAS DE ADMINISTRAO........................................................................57
INFORMAES E ORIENTAES...........................................................................83
PROFILAXIA DE INFECO.....................................................................................83
CUIDADOS DE COLETA E GUARDA DE MATERIAL .........................................84
ISOIMUNIZAO PELO FATOR RH........................................................................84
ALTA HOSPITALAR E SEGUIMENTO......................................................................85
13 COLETA DE MATERIAL......................................................................86
REFERNCIAS.........................................................................................88
ANEXOS..................................................................................................95
ANEXO A FLUXOGRAMA PARA USO DO TESTE RPIDO ANTI-HIV
PARA O AGRESSOR....................................................................................................95
ANEXO B INTERAO ENTRE ARV E OUTROS MEDICAMENTOS
QUE DETERMINAM MUDANA DE DOSES OU CUIDADO
QUANDO CO-ADMINISTRADAS IPS.................................................................96
ANEXO C INTERAO ENTRE ARV E OUTRAS DROGAS QUE
DETERMINAM MUDANA DE DOSES OU CUIDADO QUANDO
CO-ADMINISTRADAS ITRNS............................................................................. 102
ANEXO D DROGAS QUE NO DEVEM SER USADAS JUNTAMENTE
COM ANTIRRETROVIRAIS INIBIDORES DE PROTEASE (IP) OU
INIBIDORES DE TRANSCRIPTASE REVERSA NO-ANLOGOS
DE NUCLEOSDEOS (ITRNN)................................................................................ 104
ANEXO E FLUXOGRAMA PARA O DIAGNSTICO RPIDO
DA INFECO PELO HIV E SITUAES ESPECIAIS....................................... 107
ANEXO F FLUXOGRAMA MNIMO PARA O DIAGNSTICO
LABORATORIAL DA INFECO PELO HIV EM INDIVDUOS
COM IDADE ACIMA DE 18 MESES..................................................................... 108
ANEXO G PROPOSIO DE FICHA DE REGISTRO DE
ATENDIMENTO DAS SITUAES DE VIOLNCIA SEXUAL
PARA OS SERVIOS DE SADE........................................................................... 109
PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
APRESENTAO
A violncia sexual uma das manifestaes da violncia de
gnero mais cruis e persistentes. Diz-se persistente porque a violncia
sexual atravessa a histria e sobrevive. Por um lado, na dimenso de uma
pandemia, atingindo mulheres, adolescentes e crianas, em todos os espaos sociais, sobretudo no domstico; por outro, na forma de violncia
simblica e moral, aterrorizando, em especial, o imaginrio das mulheres,
tanto produzindo vulnerabilidades quanto promovendo uma sensao de
constante insegurana, contribuindo para a perpetuao de uma cultura
violenta e patriarcal.
O Ministrio da Sade, atento a essa questo e sensvel s reivindicaes dos movimentos feministas e de mulheres, vem assumindo, nos
ltimos anos, lugar de destaque no enfrentamento violncia, de modo
intra e intersetorial, com aes articuladas com a Secretaria Especial de
Polticas para as Mulheres no mbito do Pacto Nacional de Enfrentamento Violncia Contra as Mulheres. Reconhece, assim, a violncia sexual
como violao aos direitos humanos e como questo de sade pblica,
pautando-se, para tanto, pelos acordos internacionais dos quais o Brasil
signatrio notadamente, a Conferncia de Cairo (1994), a de Beijing
(1995) e a Conveno de Belm do Par (1994) e pela legislao nacional
vigente - a Constituio Federal, o Estatuto da Criana e do Adolescente, o
Cdigo Penal, a Lei Maria da Penha, entre outros.
Na esteira dos 25 anos de Sade da Mulher no Brasil e de Cairo
+ 15, o Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica de Sade da Mulher, lana, sob o enfoque de gnero, a nova edio da Norma Tcnica
de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual
Contra Mulheres e Adolescentes, com a reviso das normas gerais de
atendimento e apoio psicossocial e a atualizao de importantes procedimentos profilticos.
Esta nova edio cumpre, assim, um dos principais eixos da
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher expandir e qualificar redes estaduais e municipais de ateno integral para mulheres e
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
1 INTRODUO
A violncia sexual, cuja compreenso remonta a uma trama de
razes profundas, produz consequncias traumticas e indelveis para quem
a sofre. Por atravessar perodos histricos, naes e fronteiras territoriais, e
permear as mais diversas culturas, independente de classe social, raa-etnia
ou religio, guarda propores pandmicas e caractersticas universais.
A Organizao Mundial da Sade (OMS, 2002) define violncia
como o uso intencional de fora fsica ou do poder, real ou em ameaa,
contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em leso, morte,
dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao. A Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra
a Mulher (Conveno de Belm do Par ONU) considera como violncia
contra a mulher todo ato baseado no gnero, que cause morte, dano ou
sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera pblica,
quanto privada. Essas premissas so partes integrantes da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Causas Externas (MS, 2001) e
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher (MS, 2004).
Para acessar a complexidade desta violncia, preciso desvendar suas estruturas e seus mecanismos a partir da perspectiva de gnero. Nesse sentido, entenda-se gnero como uma construo histrica e
sociocultural que atribui papis rgidos de funo e comportamento aos
sexos - por exemplo, s mulheres: o feminino e, diretamente ligado a
esse, a passividade, a fragilidade, a emoo, a submisso; aos homens: o
masculino, a atividade, a fora, a racionalidade, a dominao , como se
fossem atributos naturais ou biolgicos. A dimenso de gnero torna-se
ainda mais importante para entender que a violncia sexual no se restringe unicamente s mulheres e aos adolescentes. , antes, um impulso
agressivo fundamentado num modelo que estrutura as relaes de gnero enquanto relaes de poder, implicando uma usurpao do corpo
do outro, e que se configura, em geral, entre homens e mulheres, mas
no exclusivamente.
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MINISTRIO DA SADE
Na verdade, a prpria noo de mcula patriarcal e sua atribuio exclusiva s mulheres (que sero imaculadas ou maculadas, santas
ou prostitutas). Para o homem, no existe tal sentido. O papel da linguagem na construo do gnero no deve ser ignorado, pois continua a enraizar e perpetuar valores e sentidos sociais discursivos. Nesse sentido, ilustrativo o filho do pai, cuja conotao religiosa,
em contraponto a o filho da me, de cunho depreciativo.
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
General Assembly. In-Depth Study on All Forms of Violence against Women: Report of the Secretary General, 2006. A/61/122/
Add.1. 6 July 2006.
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
2 ORGANIZAO DA ATENO
No contexto da ateno integral sade, a assistncia mulher
em situao de violncia sexual, em qualquer idade, deve ser organizada
mediante conhecimentos cientficos atualizados, bases epidemiolgicas
sustentveis e tecnologia apropriada. O acesso universal sade e o respeito s singularidades, sem qualquer tipo de discriminao, so direitos
constitucionais. Cabe aos profissionais da sade ajudar na garantia desses
direitos, uma vez que so pessoas que operacionalizam e do sentido e
qualidade s polticas de sade. As aes de ateno sade devem ser
acessveis para toda populao, do municpio ou da regio, cabendo s instituies assegurar cada etapa do atendimento, incluindo-se as medidas de
emergncia, o acompanhamento, reabilitao e tratamento dos eventuais
impactos da violncia sexual sobre a sade fsica e mental da mulher.
fundamental que existam mecanismos bem definidos de deteco dos tipos de violncia, os procedimentos mdicos viveis e regulamentados por lei e encaminhamento das mulheres atingidas pela violncia
sexual. A eficincia desses mecanismos colabora para que os cuidados de
sade sejam prestados o mais imediato possvel, dentro das demandas de
cada mulher. Para tanto, preciso que os servios de sade, as autoridades
policiais, os setores de emergncia, as escolas e a sociedade civil organizada tenham conhecimento sobre quais servios de sade realizam esse tipo
de atendimento. Por sua vez, a assistncia nos servios de sade requer a
observncia de determinadas condies e providncias para garantir as
diferentes etapas do atendimento. No entanto, no h obrigatoriedade da
organizao de um servio especfico para esse fim e a assistncia pode ser
includa e integrada s demais aes habituais dos servios.
Destaca-se tambm a importncia da notificao de qualquer
suspeita ou confirmao de violncia pelos profissionais de sade que
integram a rede de ateno s mulheres e aos adolescentes em situao
de violncia. A notificao tem um papel estratgico no desencadeamento de aes de preveno e proteo, alm de ser fundamental nas
aes de vigilncia e monitoramento da situao de sade relacionada
s violncias. Ela um dos mecanismos definidos pelas polticas pblicas
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MINISTRIO DA SADE
especficas e est garantida na legislao brasileira, sendo um instrumento de garantia de direitos e de proteo social. A notificao deve ser um
dos passos da ateno integral a ser destinada s mulheres e aos adolescentes em situao de violncia.
As unidades de sade que tenham servios de ginecologia e
obstetrcia constitudos devem estar capacitadas para o atendimento a
esses casos. O limite de atuao de cada unidade depende da disponibilidade de recursos e situaes de maior complexidade podem requerer
mecanismos de referncia e contrarreferncia. A elevada prevalncia da
violncia sexual exige que o maior nmero possvel de unidades de sade
estejam preparadas para atuar nos casos de emergncia. O atendimento
imediato aos casos de violncia sexual recente permite oferecer medidas
de proteo, como a anticoncepo de emergncia e as profilaxias das
DSTs, hepatite B e HIV, evitando danos futuros para a sade da mulher. Por
outro lado, a ateno ao abortamento previsto por lei necessita de maiores recursos, o que reserva esta etapa do atendimento para unidades de
sade especficas. Compete aos gestores municipais e estaduais implantar, implementar e garantir sustentabilidade e o maior nmero possvel de
servios de referncia. Cabe, tambm, aos gestores e diretores dos servios de sade a implantao de mecanismos de avaliao permanente das
aes desenvolvidas.
INSTALAO E REA FSICA
Para o atendimento de mulheres que sofreram violncia sexual
deve ser definido um local especfico, preferentemente fora do espao fsico do pronto-socorro ou da triagem, no sentido de garantir a necessria
privacidade dessas pessoas durante a entrevista e os exames. Essa medida
fundamental no processo de acolhimento, estabelecendo um ambiente de confiana, respeito e compreenso da complexidade do fenmeno.
Por outro lado, deve-se coibir qualquer situao que provoque ou produza o constrangimento ou estigma em relao a essas mulheres, como,
por exemplo, a identificao nominal do setor ou da sala destinadas ao
atendimento exclusivo de vtimas de estupro. Para a avaliao clnica e
ginecolgica, necessrio espao fsico correspondente a um consultrio
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
MINISTRIO DA SADE
Em casos de gravidez, suspeita ou confirmada, deve-se considerar a demanda da mulher ou da adolescente, identificando se manifesta
desejo ou no de interromper a gravidez. Cabe aos profissionais de sade
fornecer as informaes necessrias sobre os direitos da mulher e da adolescente e apresentar as alternativas interrupo da gravidez, como a
assistncia pr-natal e entrega da criana para adoo.
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
TRAUMATISMOS FSICOS
Poucas mulheres em situao de violncia sexual sofrem traumas fsicos severos. Contudo, na ocorrncia dos traumatismos fsicos, genitais ou extragenitais, necessrio avaliar cuidadosamente as medidas
clnicas e cirrgicas que atendam as necessidades da mulher, da criana
ou da adolescente, o que pode resultar na necessidade de ateno de outras especialidades mdicas.
Embora a mulher em situao de violncia sexual possa sofrer
grande diversidade de danos fsicos, os hematomas e as laceraes genitais so os mais frequentes. Nas leses vulvo-perineais superficiais e sem
sangramento deve-se proceder apenas com assepsia local. Havendo sangramento, indica-se a sutura com fios delicados e absorvveis, com agulhas no traumticas. Na presena de hematomas, a aplicao precoce local de bolsa de gelo pode ser suficiente. Quando instveis, os hematomas
podem necessitar de drenagem cirrgica. Na ocorrncia de traumatismos
fsicos, deve-se considerar a necessidade de profilaxia do ttano, avaliando-se o status vacinal da mulher (Anexo H).
Os danos fsicos, genitais ou extragenitais, devem ser cuidadosamente descritos em pronturio mdico. Se possvel, os traumatismos
fsicos devem ser fotografados e tambm anexados ao pronturio. Na indisponibilidade desse recurso, representaes esquemticas ou desenhos
podem ser utilizados e igualmente includos no pronturio.
ASPECTOS TICOS E LEGAIS
A ateno violncia contra a mulher e o adolescente condio que requer abordagem intersetorial, multiprofissional e interdisciplinar, com importante interface com questes de direitos humanos, questes policiais, de segurana pblica e de justia. Algumas informaes so
fundamentais para os(as) profissionais de sade que atendam pessoas em
situao de violncia sexual:
A Lei n 11.340, de 7 de agosto de 2006, tambm conhecida como Lei Maria da Penha cria mecanismos para coibir a violncia
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MINISTRIO DA SADE
domstica e familiar contra a mulher, estabelecendo mudanas na tipificao dos crimes e nos procedimentos policiais e jurdicos. De acordo com o
seu art. 9, caput, a assistncia mulher em situao de violncia domstica e familiar ser prestada de forma articulada e conforme os princpios
e as diretrizes previstos na Lei Orgnica da Assistncia Social, no Sistema
nico de Sade, no Sistema nico de Segurana Pblica, entre outras normas e polticas pblicas de proteo, e emergencialmente quando for o
caso. J o 3 do art. 9 prev que a assistncia compreender o acesso
aos benefcios decorrentes do desenvolvimento cientfico e tecnolgico,
incluindo os servios de anticoncepo de emergncia, a profilaxia das
DSTs/Aids e outros procedimentos em sade necessrios e cabveis nos
casos de violncia sexual.
A Lei 10.778, de 24 de novembro de 2003, estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, dos casos de violncia contra a
mulher, atendidos em servios de sade pblicos ou privados de sade.
O cumprimento da medida fundamental para o dimensionamento do
fenmeno da violncia sexual e de consequncias, contribuindo para a
implantao de polticas pblicas de interveno e preveno do problema. Essa lei foi regulamentada pelo Decreto-Lei n 5.099 de 03/06/2004
e normatizada pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da
Sade atravs da Portaria MS/GM n 2.406 de 5 de novembro de 2004,
que implantou a notificao compulsria de violncia contra a mulher no
mbito do Sistema nico de Sade. Em relao notificao compulsria
de violncias contra crianas e adolescentes isso est definido pela Lei n
8.069/1990 - Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), que foi regulamentado pelo MS atravs da Portaria MS n 1.968/2001. Salienta-se que
nas situaes de violncias contra adolescentes e crianas, uma cpia da
ficha de notificao deve ser encaminhada ao Conselho Tutelar da Criana
e do Adolescente conforme preconiza o ECA.
Sobre a notificao de violncias contra adolescentes e mulheres
em situao de violncias (Anexo H).
Em 2006, o Ministrio da Sade, por meio da Coordenao
Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, implantou o Sistema
de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA), objetivando conhecer a
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
MINISTRIO DA SADE
PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
MINISTRIO DA SADE
Cdigo Penal, art. 218: Induzir algum menor de 14 (catorze) anos a satisfazer a lascvia de outrem: pena recluso, de 2 (dois) a 5
(cinco) anos
5
Cdigo Penal, art. 218-A: Praticar, na presena de algum menor de 14 (catorze) anos, ou induzi-lo a presenciar, conjuno carnal ou
outro ato libidinoso, a fim de satisfazer lascvia prpria ou de outrem: pena recluso, de 2 (dois) a 4 (quatro) anos
6
Cdigo Penal, art. 218-B: Submeter, induzir ou atrair prostituio ou outra forma de explorao sexual, algum menor de 18 (dezoito)
anos ou que, por enfermidade ou deficincia mental, no tem o necessrio discernimento para a prtica do ato, facilit-la, impedir ou
dificultar que a abandone: pena recluso, de 4 (quatro) a 10 (dez) anos
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
4 APOIO PSICOSSOCIAL
A violncia de gnero, dentre elas a violncia sexual contra mulheres e adolescentes, resulta em grande impacto na vida produtiva e na
sade fsica e psquica das que a sofreram, assim como na de seus filhos e
demais membros da famlia. Setores, como a polcia, o judicirio, os servios de apoio social, alm dos da sade, devem trabalhar juntos para enfrentar o problema da violncia de gnero.
As mulheres e adolescentes agredidas vivenciam situaes de
medo, pnico, baixa autoestima, perda da autonomia e, muitas vezes, fragilidade emocional, que abrem margem para quadros clnicos como depresso, sndrome do pnico, entre outros.
Os programas de atuao e os servios devem ser integrados,
possibilitando que os recursos necessrios estejam disponveis, facilitando o acesso das mulheres e das adolescentes rede de apoio e proteo.
A abordagem deve dar nfase capacitao da famlia e dos grupos comunitrios para lidarem com o problema da violncia no apenas como
um episdio isolado, mas como uma situao que se prolonga, por suas
caractersticas culturais, sociais e pelas histrias familiares recorrentes.
Dessa forma, os aspectos preventivos e a proteo social podem identificar precocemente os riscos e atuar mitigando consequncias.
Nos casos de violncia sexual praticada por parceiros ntimos,
familiares ou pessoas prximas, importante considerar que as vtimas
podero estar mais vulnerveis, seja pelo envolvimento emocional, dependncia econmica, facilidade de acesso do autor da violncia em relao vtima ou medo. importante considerar que os casos de violncia
sexual esto presentes na maior parte dos casos de violncia fsica e que
estes costumam acontecer de forma sistemtica e no isolada. Por isso, as
recomendaes a seguir dizem respeito a todo o contexto da violncia, e
no apenas aos casos de violncia sexual.
VALIDAO DAS EXPERINCIAS
A equipe de sade deve apoiar pessoas e famlias no reconhecimento do problema da violncia, propiciando espaos de escuta nas uni. 29 .
MINISTRIO DA SADE
dades de sade, nas escolas ou na comunidade, com o objetivo de identificar situaes de risco e traar medidas preventivas e de promoo de
relaes respeitosas e igualitrias. Para isso importante garantir o acolhimento das pessoas envolvidas, o que significa compreender e acreditar no
depoimento da pessoa em situao de violncia (que depois ser confirmado ou no), contextualizando os aspectos scio-culturais, histricos e
econmicos. importante no culpabilizar a pessoa e no acelerar ou influenciar nas suas decises, mantendo uma atitude isenta de julgamentos
e respeitando suas crenas e sistemas de valores morais.
No primeiro momento, o acolhimento refere-se pessoa que
chega ao servio. Num segundo momento, se possvel, deve ser estendido
a toda a rede familiar. O acolhimento deve ser um princpio a ser seguido
por todos e estar presente nos sucessivos caminhos da rede de instituies que recebe a vtima e a famlia, de modo que estes se organizem,
se sintam protegidos, seguros e, assim, deem andamento ao atendimento. Dessa forma, preciso sensibilizar e capacitar todos os profissionais,
mesmo os que no atuam diretamente com a pessoa agredida, quanto
importncia do sigilo, acolhimento e encaminhamento adequados.
No caso da violncia contra a mulher por parceiro ntimo, o(a)
profissional deve ajudar a vtima a estabelecer um vnculo de confiana
individual e institucional para avaliar o histrico da violncia, os riscos, a
motivao para romper a relao, os limites e as possibilidades pessoais,
bem como seus recursos sociais e familiares.
AUTONOMIA, INDIVIDUALIDADE E DIREITOS
fundamental respeitar a autonomia, a individualidade e os direitos das pessoas em situao de violncia sexual. Deve-se resguardar
sua identidade e sua integridade moral e psicolgica, tanto no espao
da instituio quanto no espao pblico (por exemplo: junto mdia,
comunidade, etc). Da mesma forma, deve-se respeitar a vontade expressa da vtima em no compartilhar sua histria com familiares e/ou outras
pessoas. No caso de crianas e adolescentes a lei clara: cabe ao profissional de sade notificar o Conselho Tutelar casos suspeitos ou confirmados
(artigo 13 ECA).
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
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MINISTRIO DA SADE
SIGILO E ATENDIMENTO
O atendimento na rede de sade, por vezes, pode ser a primeira
oportunidade de revelao de uma situao de violncia. A possibilidade
de diagnosticar a situao deve ser valorizada pelo profissional, fazendo
as perguntas adequadas e investigando hipteses diagnsticas. O compromisso de confidncia fundamental para conquistar a confiana necessria no s revelao da situao como continuidade do atendimento. O sigilo no atendimento garantido, principalmente, pela postura
tica dos profissionais envolvidos e isso inclui o cuidado com a utilizao
de pronturios, anotaes, e a adequao da comunicao entre a equipe
(ver captulo 3).
importante considerar que questes especficas de comportamento, tal como - alguma vez voc foi forada a ter relaes sexuais
contra a sua vontade? - possui maior ndice de resposta positiva, do que
questes vagas, possibilitando melhor diagnstico e evitando generalizaes que podem constranger a entrevistada. necessrio garantir um
espao determinado, que oferea privacidade para a entrevista, de preferncia sem a presena de pessoas que possam inibir o relato. A equipe
deve estar alerta no sentido de evitar o vazamento de informaes, a fim
de no criar estigmas sobre o atendimento.
HUMANIZAO
Para evitar que a usuria tenha de ir repetidas vezes ao servio
de sade, deve-se criar um fluxograma de modo a dar agilidade e resolutividade sistemtica de atendimento. Da mesma forma, para evitar que
a usuria tenha de repetir sua histria para os diferentes profissionais da
equipe, a equipe deve propor formas de registro unificado que rena as
observaes especficas de todos os profissionais envolvidos.
Sob a perspectiva mais global, preciso tambm fortalecer a
rede de proteo contra a violncia por meio de aes intersetoriais, evitando que as pessoas em situao de violncia fiquem expostas durante
o processo de atendimento nas diferentes instituies. A humanizao
implica numa relao sujeito-sujeito e no sujeito-objeto. Ela remete
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
considerao de seus sentimentos, desejos, ideias e concepes, valorizando a percepo pela prpria usuria da situao que est vivenciando,
consequncias e possibilidades.
AVALIAO DE RISCOS
A avaliao dos riscos dever ser feita junto com a usuria. preciso identificar as situaes de maior vulnerabilidade a fim de elaborar
estratgias preventivas de atuao. Nos casos de famlias em situao de
violncia, deve-se observar a histria da pessoa agredida, o histrico de
violncia na famlia e a descrio dos atos de violncia. A equipe de sade
deve avaliar os riscos de repetio ou agravamento, visando a preveno
de novos episdios. Quando se tratar de criana, adolescente ou pessoa
em condio de dependncia em relao ao autor da agresso importante avaliar a necessidade de estabelecer mecanismos de interveno
que atenuem a dependncia e a vulnerabilidade.
sempre importante valorizar o apoio da famlia, dos amigos e
dos vizinhos, a fim de propiciar segurana e solidariedade, favorecendo
os mecanismos de enfrentamento da situao. No caso especfico de violncia sexual, necessrio alertar a pessoa quanto a medidas de proteo
individual, formas de defesa e, sobretudo, orientar condutas que evitem
maior dano. Se a violncia contra a mulher perpetrada por parceiro ntimo, preciso avaliar a necessidade de acompanhamento e proteo, no
sentido de garantir socorro e abrigo a ela e aos filhos, quando necessrio
(por exemplo, casa abrigo), principalmente a partir do momento em que
ela decida denunciar o companheiro ou romper a relao.
Nos casos de abuso incestuoso, deve-se procurar conhecer a
estrutura e o funcionamento da famlia, de modo a obter informaes
sobre o agressor e avaliar a situao de risco da criana ou do adolescente, em especial se a famlia tem condies de dar apoio emocional.
Deve-se tambm, quando necessrio, entrar em contato com a escola,
no caso de crianas e adolescentes, para evitar a estigmatizao. No caso
de adulto, deve-se trabalhar com a famlia para que a mulher no seja
socialmente marginalizada.
. 33 .
MINISTRIO DA SADE
ENCAMINHAMENTOS
No atendimento s pessoas em situao de violncia importante
que alguns procedimentos sejam contemplados de forma a garantir que as
intervenes se deem considerando o norte psicossocial da assistncia. Um
sistema eficaz de referncia e contra-referncia deve abranger os servios
de complexidade necessrios, integrando-os atravs de informaes sobre
as necessidades e demandas do caso. Face ao tipo de violncia registrado,
importante garantir cuidado e diagnstico clnico ao lado de outros encaminhamentos, de natureza psicolgica, jurdica e social.
Deve-se oferecer acompanhamento teraputico ao casal ou
famlia, nos casos de violncia perpetrada por parceiro ntimo, quando
houver desejo das pessoas envolvidas de preservar os vnculos familiares,
bem como o encaminhamento para atendimento psicolgico individual.
igualmente importante apoiar a mulher que deseja fazer o registro policial
da agresso e inform-la sobre o significado do Exame de Corpo de Delito
e Conjuno Carnal, ressaltando a importncia de tornar visvel a situao
de violncia. Deve-se sugerir encaminhamento aos rgos competentes,
Delegacia de Polcia ou Delegacia de Proteo Mulher, responsveis pela
requisio de percia pelo Instituto Mdico Legal. Nesses casos, deve-se
orient-la quanto ao direito e importncia de guardar cpia do Boletim
de Ocorrncia. Se existe motivao da mulher para dar andamento ao processo de separao, encaminh-la aos servios jurdicos: Defensoria Pblica, Frum local ou organizaes no governamentais de apoio jurdico.
Em cada caso, alm do fluxo assistencial estabelecido, deve-se
traar um plano teraputico individual de acordo com as necessidades de
cada situao. No caso de gravidez decorrente de situao de violncia
sexual, a mulher deve receber assistncia psicossocial adequada, seja na
opo por interromper ou prosseguir com a gestao.
SUPORTE PARA A EQUIPE DE SADE
A equipe de sade deve estar sensibilizada e capacitada para assistir pessoa em situao de violncia. Dessa forma, h que se promover,
sistematicamente, oficinas, grupos de discusso, cursos, ou outras ativida. 34 .
PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
MINISTRIO DA SADE
e de manejo dos casos em cada nvel desta rede devem ser debatidos e
planejados periodicamente, visando criao de uma cultura que inclua a
construo de instrumentos de avaliao. imprescindvel a sensibilizao
de gestores e gerentes de sade, no sentido de propiciar condies para
que os profissionais de sade possam oferecer ateno integral s vtimas e
a suas famlias como tambm aos autores das agresses.
Isso envolve uma atuao voltada para o estabelecimento de
vnculos formalizados entre os diversos setores que devem compor a rede
integrada de ateno a vtimas de violncia; para a promoo de atividades de sensibilizao e capacitao de pessoas para humanizao da assistncia e ampliao da rede de atendimento; e, para a busca de recursos
que garantam a superviso clnica e o apoio s equipes que atendem pessoas em situao de violncia.
ATENO AO AUTOR DA VIOLNCIA SEXUAL
A responsabilizao do autor da violncia sexual, dentro dos limites estabelecidos pela lei, muito importante para a mulher e para a
sociedade, nos mais diferentes aspectos. No entanto, apenas a privao
da liberdade, mesmo aplicada com o rigor estabelecido para os crimes
hediondos, se mostra insuficiente para que o autor da violncia abandone sua prtica quando retorna liberdade. Nesse aspecto, h evidncias
que apontam para taxas expressivamente menores de reincidncia entre
autores de violncia sexual que recebem ateno psiquitrica e/ou psicolgica adequada durante o perodo de cumprimento de sua pena.
Embora tema complexo, a ateno especializada ao autor da violncia sexual, ainda que no possa garantir mudana de comportamento,
no pode ser ignorada. Cabe reconhecer a complexidade desse tema, entendendo que esses autores apresentam diagnsticos, condies e motivaes muito distintas.
Considerando-se como inaceitvel abdicar da responsabilizao,
a ateno ao autor da violncia sexual fica restrita e vinculada s medidas, aos procedimentos e aos recursos do sistema penitencirio e, em algumas circunstncias, de decises do Poder Judicirio. Portanto, raro e
. 36 .
PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
. 37 .
MINISTRIO DA SADE
5 ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
Grande parte dos crimes sexuais ocorre durante a idade reprodutiva da mulher. O risco de gravidez, decorrente dessa violncia, varia
entre 0,5 e 5%, considerando-se a aleatoriedade da violncia em relao
ao perodo do ciclo menstrual, bem como se a violncia foi um caso isolado ou se uma violncia continuada. No entanto, a gravidez decorrente
de violncia sexual representa, para grande parte das mulheres, uma segunda forma de violncia. A complexidade dessa situao e os danos por
ela provocados podem ser evitados, em muitos casos, com a utilizao
da Anticoncepo de Emergncia (AE). O mtodo anticonceptivo pode
prevenir a gravidez forada e indesejada utilizando compostos hormonais
concentrados e por curto perodo de tempo. Os gestores de sade tm a
responsabilidade de garantir a disponibilidade e o acesso adequado a AE.
A AE deve ser prescrita para todas as mulheres e adolescentes
expostas gravidez, atravs de contato certo ou duvidoso com smen,
independente do perodo do ciclo menstrual em que se encontrem, que
tenham tido a primeira menstruao e que estejam antes da menopausa.
A AE desnecessria se a mulher ou a adolescente estiver usando regularmente mtodo anticonceptivo de elevada eficcia no momento da violncia sexual, a exemplo do anticoncepcional oral ou injetvel, esterilizao
cirrgica ou DIU. Obviamente tambm s se aplica se houve ejaculao
vaginal, pois em caso de coito oral ou anal no necessria. A AE hormonal constitui o mtodo de eleio devido seu baixo custo, boa tolerabilidade, eficcia elevada e ausncia de contraindicaes absolutas.
MECANISMO DE AO
O mecanismo de ao da AE, se utilizada na primeira fase do ciclo menstrual, altera o desenvolvimento dos folculos, impedindo a ovulao ou a retardando por vrios dias. Usada na segunda fase do ciclo menstrual, aps a ovulao, a AE atua modificando o muco cervical, tornando-o
espesso e hostil, impedindo ou dificultando a migrao sustentada dos
espermatozides do trato genital feminino at as trompas em direo ao
vulo. A AE no produz efeitos sobre o endomtrio, no modifica sua receptividade e no altera as condies para a implantao do blastocisto,
. 38 .
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VIA
LEVONORGESTREL
Primeira Escolha
MTODO
Oral
Oral
2 comprimidos
1 comprimido
MTODO DE YUZPE
Segunda Escolha
Oral
Oral
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OBSERVAO
dose nica
dose nica
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ser obrigatoriamente realizada com o levonorgestrel exclusivo. No se recomenda que a deciso de uso da AE se condicione a testes laboratoriais
de gravidez, exceto quando os mesmos estejam disponveis e ofeream
resultado em curto intervalo de tempo. No existem evidncias de que
mulheres expostas a AE acidentalmente durante o primeiro trimestre de
gestao apresentem maior incidncia de anomalias fetais. Em caso de
falha da AE no h evidncias de risco aumentado de gravidez ectpica
ou de anomalias fetais
EFEITOS SECUNDRIOS
Os efeitos secundrios mais frequentes da AE so as nuseas, em
40 a 50% dos casos, e o vmito, em 15 a 20%. Esses efeitos podem ser minimizados com o uso de antiemticos cerca de uma hora antes da tomada da AE. Outros efeitos podem ocorrer, embora com menor frequncia.
Cefalia, dor mamria e vertigens tm remisso espontnea nas primeiras
24 horas aps o uso da AE. Se o vmito ocorrer nas primeiras 1 a 2 horas aps a administrao da AE, recomenda-se que a dose seja repetida.
Caso o vmito ocorra novamente, dentro do mesmo prazo, recomenda-se
a administrao da AE por via vaginal. A mesma recomendao vale para
mulheres em inconscincia, onde a via oral no pode ser usada.
EFICCIA
A eficcia da AE elevada, com ndice de efetividade mdio de
75% a 80% e ndice de Pearl (ndice de falha) de cerca de 2%. Significa
dizer que a AE pode evitar, em mdia, trs de cada quatro gestaes que
ocorreriam aps a violncia sexual. No entanto, a eficcia da AE pode variar em funo do nmero de horas entre a violncia sexual e sua administrao. As taxas de falha do mtodo de Yuzpe variam de 2% (0-24 horas)
at 4,7% (49-72 horas). As taxas de falha do levonorgestrel variam de 0,4%
(0-24 horas) at 2,7% (49-72 horas). Entre o 4 e 5 dia da violncia sexual a
AE ainda oferece razovel proteo, embora com taxas de falha expressivamente maiores. Portanto, a AE deve ser administrada to rpido quanto
possvel dentro dos cinco dias da violncia sexual.
. 41 .
MINISTRIO DA SADE
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
MINISTRIO DA SADE
A coleta de amostras crvico-vaginais para diagnstico de infeces pode ser feito no momento do exame, porm no deve retardar o
incio da profilaxia para as DST no virais.
PROFILAXIA PARA MULHERES E ADOLESCENTES
O esquema recomendado para mulheres adultas e adolescentes
composto por penicilina benzatina, ceftriaxona e azitromicina, conforme
posologia indicada no quadro 3.
A penicilina ainda a medicao de escolha para sfilis, apresenta excelente relao custo-benefcio e deve ser dispensada e administrada
nas unidades bsicas de sade. A maioria das reaes anafilticas penicilina ocorre em 10-40/100.000 injees aplicadas, com aproximadamente
dois bitos por 100.000 tratamentos. A Portaria 156/GM/MS, de 19 de janeiro de 2006, dispe sobre o uso da penicilina na ateno bsica sade
e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SUS).
A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindica o
esquema profiltico recomendado no quadro 3. A ciprofloxacina est contraindicada durante a gestao. O metronidazol deve ser evitado durante
o primeiro trimestre da gravidez.
Quadro 3 - Profilaxia das DST no Virais em Adultos e Adolescentes com
mais de 45 Kg no Gestantes
Medicao
Penicilina G benzatina
Apresentao
1,2 milho UI
Via de
Posologia
administrao
IM
2,4 milhes UI (1,2 milho em cada
ndega), dose nica
Ceftriaxona
Azitromicina
250mg
500mg
IM
VO
* Esse esquema pode ser utilizado durante a gestao. **Gestantes devem usar ceftriaxona.
Fonte: Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle de Doenas
Sexualmente Transmissveis DST. 4 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 140 pag. (Srie Manuais, n68)
INFORMAES IMPORTANTES
1. O uso de ceftriaxona e de azitromicina para a profilaxia da sfilis est sendo investigado, mas doses adequadas ainda no
foram estabelecidas para esse fim.
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2. A administrao profiltica do metronidazol e de suas alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de intolerncia
gastrintestinal conhecida ao medicamento. Tambm deve ser
postergada nos casos em que houver prescrio de contracepo de emergncia e de profilaxia antirretroviral.
3. Na falta do Ceftriaxone, a Azitromicina j uma medicao
efetiva para a preveno da gonococcia, alm da clamdia,
embora no seja a primeira escolha. Desta maneira, na falta da ceftriaxone o uso da Penicilina associada azitromicina j seria razovel, principalmente naquelas pacientes com
problemas gstricos.
PROFILAXIAS PARA CRIANAS
Crianas apresentam maior vulnerabilidade s DST devido
imaturidade anatmica e fisiolgica da mucosa vaginal, entre outros fatores. O diagnstico de uma DST em crianas pode ser o primeiro sinal de
abuso sexual. Contudo, crianas so frequentemente submetidas a tipos
de abuso sexual diferentes da penetrao vaginal, anal ou oral, que no
as expem ao contato contaminante com o agressor. Deve-se considerar
tambm que, em grande parte dos casos, a violncia sexual na infncia
crnica e prolongada, perpetrada pelo mesmo agressor. Nesses dois casos, a profilaxia das DST no virais e do HIV e da imunoprofilaxia da hepatite B no esto recomendadas, porm essencial que se interrompa o
ciclo de violncia.
O esquema de escolha para profilaxia das DST no virais em
crianas inclui as mesmas do esquema para mulheres adultas (penicilina
benzatina + ceftriaxona + azitromicina). As apresentaes e doses recomendadas esto no quadro 4.
O uso de quinolonas contraindicado em crianas, adolescentes
e gestantes com peso menor que 45kg.
. 47 .
MINISTRIO DA SADE
Quadro 4 - Profilaxia das DST no virais em gestantes, crianas e adolescentes com < 45 kg
Medicao
Apresentao
Via de
Posologia
administrao
Frasco-amp. com
Penicilina G benzatina
Ceftriaxona
Azitromicina
150.000UI, 300.000UI,
400.000UI
250mg (acompanha
diluente de 2ml)
600mg/15ml ou
IM
IM
VO
900mg/22,5ml
1. Caso opte pela prescrio com metronidazol, a dose recomendada para crianas 15mg/kg/dia (dose mxima: 2g), VO, divididos em
trs tomadas, por sete dias.
Fonte: (Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle de Doenas
Sexualmente Transmissveis DST. 4 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 140 pag. (Srie Manuais, n68).
ALTERNATIVAS
Em pessoas com histria comprovada de hipersensibilidade
aos medicamentos de primeira escolha, em especial penicilina, devese utilizar alternativa de profilaxia. As drogas de primeira escolha podero ser substitudas por alternativas em caso de contraindicao, conforme o Quadro 5.
Quadro 5 - Esquema alternativo para a profilaxia das DST no-virais.
Medicao
Estearato de eritromicina*
Ciprofloxacina**
Adultos
500mg, VO, 6/6hs por 15 dias
Crianas e adolescentes
50mg/kg/dia, VO, 6/6hs por 15 dias
(sfilis/clamdia)
Contra-indicado
*O uso da eritromicina pode acarretar significativos efeitos colaterais, como intolerncia gastrointestinal. **contra-indicada em grvidas.
Fonte: (Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle de Doenas
Sexualmente Transmissveis DST. 4 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 140 pag. (Srie Manuais, n68)
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7 HEPATITES VIRAIS
A imunoprofilaxia contra a hepatite B est indicada em casos de
violncia sexual nos quais ocorra exposio ao smen, sangue ou outros
fluidos corporais do agressor. A abordagem da condio sorolgica da
mulher ou adolescente que sofre violncia sexual e a interpretao dos
resultados encontram-se discriminadas no quadro 6. Cabe ressaltar, que
a deciso de iniciar a imunoprofilaxia contra a hepatite B no deve estar
condicionada solicitao ou realizao de exames complementares.
Em condies de desconhecimento ou dvida sobre o status vacinal, a
profilaxia dever ser administrada.
Quadro 6 - Abordagem Sorolgica da Hepatite B
HBsAg
(+)
(+)
Anti-HBc IgM
(+)
(-)
DIAGNSTICO
Infeco aguda (h
CONDUTA
Repetir HBsAG e Anti-HBc IgM em seis meses
Anti-HBc IgM:
ou
Hepatite crnica
(-)
(+)
(-)
(-)
Infeco aguda
Negativo
VACINAO
ou no produz anti-
e IGHAHB
corpo*
* condio rara.
Fonte: (BRASIL, 2008)
. 49 .
MINISTRIO DA SADE
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INFORMAES IMPORTANTES
1. No devero receber a imunoprofilaxia contra hepatite B:
A) os casos de violncia sexual nos quais a mulher apresente exposio repetida ao mesmo agressor, situao
frequente em casos de violncia sexual intrafamiliar;
B) mulheres cujo agressor seja sabidamente vacinado ou
quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual.
2. A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - Crie.
3. Como a imunizao contra hepatite est includa no calendrio vacinal para menores de 20 anos, dever ser considerada a
administrao da vacina naqueles que no a receberam.
. 51 .
MINISTRIO DA SADE
TRANSMISSO VERTICAL
Em gestantes que sofrerem violncia sexual, na hiptese de
transmisso da hepatite B ou C deve-se considerar a possibilidade de
transmisso vertical. O risco de transmisso da me para o filho baixo
para hepatite C exceto se existe coinfeco com o HIV e no existem medidas profilticas especificas. O aleitamento no est contraindicado, mas
devem ser ponderados riscos e benefcios.
Por outro lado, o risco de transmisso vertical do vrus B elevado,
cerca de 90%. Nestes casos, deve-se proceder com a vacinao imediata (1
dose) da criana associada a IGHAHB administradas em grupos musculares
separados, ambas devem ser realizadas o mais precocemente possvel, nas
primeiras 12 a 24 horas de vida. Nessas condies, a proteo conferida contra transmisso no momento do parto de praticamente 100%.
O esquema preconizado consiste em trs doses, com intervalo de
1 ms entre a primeira e a segunda doses; e seis meses entre a primeira e a
terceira dose (0, 1 e 6 meses). Prematuros menores de 33 semanas ou 2000 g
devero receber uma dose extra com dois meses de idade (0,1, 2 e 6).
O HBsAg pode ser detectado no leite materno de mes HBsAg
positivas; no entanto a amamentao no traz riscos adicionais para os
recm-nascidos dessas mes, desde que os mesmos tenham recebido a
primeira dose da vacina e imunoglobulina humana anti-hepatite B, nas
primeiras 12 horas de vida (PICKERING,2000).
EFEITOS SECUNDRIOS
Os eventos adversos da imunoglobulina humana anti-hepatite
B so raros e quando ocorrem incluem febre, dor no local da aplicao e,
excepcionalmente, reaes alrgicas. No h registro de eventos adversos
severos. A administrao da vacina e da imunoglobulina humana antihepatite B segura e bem tolerada pelas mulheres, em qualquer idade.
CONDUTA FRENTE INFECO
Em caso de positividade para hepatite B ou C, tanto no momento
inicial como nos exames no 3 ou 6 ms, a mulher deve ser encaminhada
. 52 .
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para avaliao mdica especializada. No quadro 8 encontra-se a interpretao dos exames sorolgicos para hepatite B.
Quadro 8 - Interpretao dos Marcadores Hepatite B
Interpretao
Fase de incubao
Fase aguda
Portador com replicao viral
Portador sem replicao viral
Provvel cicatriz sorolgica
Imunidade aps hepatite B
Imunidade aps hepatite B
Imunidade aps vacina
Ausncia de contato com HBV
Neg
Pos
Pos
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
. 53 .
IgM
Neg
Pos
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Anti-HBc Anti-HBe
Neg
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Pos
Neg
Pos
Neg
Neg
Neg
Anti-HBs
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Pos
Pos
Pos
Neg
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MINISTRIO DA SADE
Recomendada
Individualizar deciso
No recomendada
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ESQUEMAS DE ADMINISTRAO
A profilaxia ARV do HIV deve ser iniciada at, no mximo, 72 horas da violncia sexual; aps esse perodo, no existem evidncias que
suportem sua indicao, j que os riscos potenciais (seleo de variantes
resistentes, caso a transmisso j tenha ocorrido, toxicidade medicamentosa, dentre outros) superam os benefcios.
A profilaxia ARV do HIV deve ser considerada uma emergncia e iniciada imediatamente aps a violncia, ainda nas primeiras 24 horas. O
esquema deve ser mantido sem interrupo por quatro semanas consecutivas.
Vale ressaltar que a maioria dos medicamentos comumente utilizados causa efeitos adversos, principalmente relacionados ao sistema
gastrointestinal. Portanto, caso exista necessidade, pode ser necessrio o
manejo sintomtico, como o uso de antiemticos. Alm disso, deve-se levar em considerao que as reaes emocionais decorrentes da violncia
esto presentes desde o pronto-atendimento at a tomada dos medicamentos prescritos.
Recomenda-se o emprego de esquema antirretroviral com elevada potncia de supresso viral, baixo potencial de toxicidade, baixo custo e posologia cmoda, facilitando a adeso.
O esquema de primeira escolha deve combinar trs antirretrovirais,
por sua maior potncia na reduo da carga viral plasmtica, sendo
composto por dois inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa
(ITRN), combinados com um inibidor da protease (IP) adicionado de
ritonavir (r) como adjuvante farmacolgico (booster).
No deve ser recomendado o uso de inibidores no nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRNN), como a nevirapina (NVP) ou o efavirenz (EFV) devido a potencial toxicidade heptica no caso da NVP e da
teratogenicidade do EFV.
Nos casos em que o agressor sabidamente HIV positivo e est
em tratamento antirretroviral, a estruturao do esquema para profilaxia
. 57 .
MINISTRIO DA SADE
dever ser individualizada: caso o agressor esteja com carga viral abaixo
dos limites de deteco, o esquema ARV indicado para a vtima poder ser
o mesmo do agressor. Entretanto, caso esteja em falha virolgica, o esquema deve ser estruturado conforme princpios de resgate, utilizando testes
de genotipagem anteriores, caso disponveis. A estruturao da profilaxia
antirretroviral em que o agressor sabidamente HIV positivo e est em
tratamento deve ser indicada por mdicos experientes no manejo ARV.
importante garantir que, mesmo na ausncia de um mdico infectologista, no ocorra retardo do incio da profilaxia. Nestas circunstncias,
a profilaxia dever ser iniciada como recomendado nas situaes de
desconhecimento do esquema antirretroviral do autor da agresso,
com reavaliao posterior do especialista para indicar a mudana ou
no dos antirretrovirais iniciados.
PROFILAXIA PARA MULHERES ADULTAS E ADOLESCENTES
O esquema de primeira escolha deve combinar dois inibidores
nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRN), como a zidovudina (AZT) associada a lamivudina (3TC) e a um inibidor da protease adicionado de
ritonavir (IP/r) coformulado, como o lopinavir/ritonavir (LPV/r). Uma das
vantagens da coformulao a apresentao atualmente disponvel de
comprimidos que no necessitam de condicionamento em cmara fria.
O esquema de 1 escolha deve ser composto por
zidovudina (AZT) + lamivudina + lopinavir/ritonavir (Quadro 5).
Em mulheres adultas e adolescentes, recomenda-se usar a associao da zidovudina (AZT) 300mg e lamivudina (3TC) 150mg (inibidores
da transcriptase reversa), preferentemente combinados na mesma formulao, utilizando um comprimido a cada 12 horas. O lopinavir-r (LPV/r) deve
ser administrado na dose de dois comprimidos a cada 12 horas (Quadro 6 ).
Nos casos de intolerncia ao AZT, o tenofovir uma alternativa
para compor o esquema com 3TC e um IP/r, porm sua utilizao deve ser
reservada para impossibilidade de indicao de timidnicos, devido menor experincia de uso durante o primeiro trimestre gestacional.
. 58 .
PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
Em situaes de intolerncia ao LPV/r, o tenofovir deve ser considerado devido a sua maior comodidade posolgica, perfil mais favorvel
em relao a efeitos adversos, o que contribui para sua adeso at a finalizao da profilaxia no perodo recomendado.
Em pacientes em uso de AZT, a toxicidade hematolgica um
dos principais efeitos adversos que resultam na modificao do tratamento. Recomenda-se evitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8,0) e/
ou neutropenia (neutrfilos < 500 clulas). O AZT deve ser substitudo nos
casos de anemia e/ou neutropenia, com tendncia consistente de queda
dos glbulos vermelhos e/ou brancos.
A lipoatrofia, que consiste na perda de tecido adiposo na face,
glteos e membros, um efeito adverso do AZT e principalmente da estavudina, que pode ocorrer com uso crnico, no sendo evidenciada com a
utilizao por perodo de tempo curto.
O lopinavir/r (LPV/r) geralmente bem tolerado, porm pode
determinar diarria associada a perda de peso, nuseas e vmitos.
Quadro 10 - Drogas e combinaes preferenciais e alternativas
Classe de antirretroviral
ITRN
IP/r
Abreviaturas:
1. escolha
Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC)
Lopinavir/r (LPV/r)
2. escolha
Tenofovir (1)+ Lamivudina (3TC)
Tenofovir
MINISTRIO DA SADE
Apresentao
Via de administrao
Posologia
300mg/150mg
VO
200mg/50mg
VO
Obs.: Para contraindicaes ou recomendaes de outros esquemas, consultar o documento: Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV-2008.
As interaes medicamentosas dos antirretrovirais sero consideradas mais adiante.
PROFILAXIA PARA CRIANAS
O esquema recomendado para as crianas tambm inclui dois
ITRN e um IP/r, sendo composto por zidovudina + lamivudina + lopinavir/
ritonavir. As apresentaes e posologias destes frmacos esto descritas
no Quadro 12.
Quadro 12 Profilaxia do HIV para crianas
Medicamento
ZIDOVUDINA
(ZDV)
Apresentao
Soluo oral 10mg/ml
Cpsula 100mg
Via de administrao
Soluo oral
LAMIVUDINA (3TC) 10mg/ml
Comprimidos 150mg
LOPINAVIR/
RITONAVIR
Soluo oral
80mg/20mg/mL
(LPV /r)
Comprimidos:
200mg/50mg (LPV/r)
VO
VO
VO
. 60 .
Posologia
180mg/m2/dose, de 12/12h
Dose mxima: 300mg/dose
4 mg/ kg dose 12/12h
Dose mxima:
150 mg 12/12h
> 12 anos: 150 mg 12/12 h ou 300
mg em dose nica diria
Crianas < 2 anos:
300 mg/m2 12/12h
Crianas > 2anos:
230 mg/m2 12/12h
Dose mxima: 200mg 12/12h
Adolescentes: 400 mg-12/12 h
PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
Nos casos de intolerncia ao AZT, a estavudina o ITRN alternativo para substitu-lo, sempre combinado com a lamivudina. Caso exista intolerncia ao LPV/r, o FPV/r deve ser indicado para maiores de seis anos de
idade e FPV (sem booster de ritonavir) para menores de seis anos de idade.
Para contraindicaes ou recomendaes de outros esquemas,
consultar o documento: Recomendaes para terapia antirretroviral para
crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009.
ADESO AO TRATAMENTO
A adeso profilaxia antirretroviral um dos fatores principais
na reduo do risco de transmisso da infeco pelo HIV. A no adeso ao
esquema antirretroviral est diretamente relacionada ao risco de falha da
profilaxia e de surgimento de cepas virais multirresistentes.
O termo adeso deve ser observado dentro de um contexto em
que a pessoa no apenas siga as orientaes da equipe de sade, mas entenda e concorde com a necessidade e os objetivos das mesmas e utilize
os medicamentos prescritos (processo de responsabilidade compartilhada).
Vrios fatores afetam a capacidade de adeso, como aspectos
socioeconmicos, grau de escolaridade e qualidade do servio de sade.
Quanto maior a interferncia dos antirretrovirais nas atividades cotidianas e mais incmodos os efeitos colaterais, menor a adeso profilaxia. A
adeso tambm pode ser prejudicada se a comunicao e o vnculo entre
a vtima de violncia sexual e o profissional de sade forem inadequados.
Algumas das estratgias para garantir adeso adequada aos antirretrovirais incluem:
Identificar as rotinas dirias e, se possvel, coincidir a administrao dos medicamentos com atividades rotineiras (atentar
para os horrios de atividades profissionais).
Apesar das refeies ocorrerem geralmente em horrios bem
definidos, nem sempre funcionam como boa referncia para
a ingesto dos medicamentos. Isto se deve s restries ou s
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MINISTRIO DA SADE
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
ACONSELHAMENTO PACIENTE
O aconselhamento, como processo de escuta ativa, permite estabelecer relao de confiana entre a vtima de violncia sexual e o profissional de sade, facilitando a superao da situao traumtica. O apoio
emocional permite que a pessoa em atendimento entre em contato com
a equipe de sade de maneira menos defensiva e possa iniciar o processo de elaborao do trauma. Tambm permite minimizar o dano emocional e aderir profilaxia prescrita. Nesse momento, imprescindvel que o
profissional de sade disponha de tempo para ouvir a usuria e promova
ambiente de confiabilidade e empatia. Alm das medidas de aconselhamento especficas para a adeso aos antirretrovirais, o aconselhamento
deve incluir outras questes:
Considerar os possveis impactos de um resultado positivo e
identificar alternativas de apoio familiar e social.
No caso da investigao do HIV, necessrio reforar que os
resultados iniciais, quando negativos, no so definitivos devido possibilidade de janela imunolgica e no dispensam
a realizao de exames futuros nos perodos indicados (acompanhamento por seis meses, com retorno ambulatorial para
coleta de novos exames).
Mulheres em situao de violncia sexual que estejam amamentando devero ser orientadas a suspender o aleitamento
durante a quimioprofilaxia antirretroviral, pela possibilidade de
exposio da criana aos antirretrovirais (passagem pelo leite
materno) e tambm para evitar o risco de transmisso vertical.
Levando em considerao a possibilidade de uma infeco,
deve ser reforada a necessidade do uso do preservativo
(masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais.
INTERAES MEDICAMENTOSAS
O manejo da violncia sexual determina a utilizao de outros
frmacos, alm dos ARV, devendo o profissional de sade estar atento a
potenciais interaes medicamentosas.
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Em relao ao uso de metronidazol, pode ocorrer efeito antabuse devido formulao em soluo alcolica do ritonavir.
Considerando que a gravidez decorrente de estupro um dos
maiores temores das vtimas de violncia sexual, deve-se optar pela contracepo de emergncia com o levonorgestrel quando o ritonavir estiver
incluso no esquema, j que este antirretroviral reduz significativamente os
nveis sricos dos estrognios.
Quando forem necessrios ajustes nas doses dos medicamentos,
recomenda-se que sejam feitas por mdico experiente no manejo antirretroviral. Medicamentos psicotrpicos como hipnticos, antidepressivos e
anticonvulsivantes, muitas vezes indicados para a vtima possuem potencial interao com antirretrovirais.
Os anexos B, C e D apresentam as interaes entre ARV e
outros medicamentos.
REAES ADVERSAS
A pessoa que inicia profilaxia antirretroviral deve ser informada
sobre a possibilidade de toxicidade medicamentosa e orientada para procurar atendimento caso surjam quaisquer sintomas ou sinais clnicos. Em
geral, os sintomas so inespecficos e autolimitados, como efeitos gastrintestinais, cefalia e fadiga. As alteraes laboratoriais so usualmente discretas, transitrias e pouco frequentes. Na presena de intolerncia medicamentosa, a paciente deve ser reavaliada para adequao do esquema
teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a interrupo da profilaxia, podendo ser utilizados medicamentos sintomticos, a exemplo dos
antiemticos ou antidiarricos. Nessa reavaliao, esquemas alternativos
de antirretrovirais podem, eventualmente, ser necessrios na tentativa de
se manter a profilaxia durante as quatro semanas.
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
9 ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL
A coleta imediata de sangue e de amostra do contedo vaginal realizadas no momento de admisso da vtima de violncia sexual
necessria para estabelecer a eventual presena de DST, HIV ou hepatite
prvias violncia sexual. Entretanto, tal coleta no deve retardar o incio
da profilaxia.
O Brasil recentemente modificou as normas para a realizao dos
testes anti-HIV para os laboratrios e servios de sade do pas. O objetivo
foi incluir metodologias mais modernas, aumentando o leque de opes,
alm da reduo do nmero de etapas para agilizar a entrega do resultado
sem qualquer perda da confiabilidade do diagnstico.
Desta forma, a realizao dos testes anti-HIV devem seguir o disposto na Portaria SVS/MS N 151/2009 (Anexo E) que preconiza o diagnstico por testes rpidos em situaes especiais (Anexo F), como o caso das
vtimas de violncia sexual, alm do diagnstico laboratorial.
Segundo as novas regras, o diagnstico rpido da infeco pelo
HIV feito exclusivamente com testes rpidos validados pelo Departamento de DST/Aids e distribudos aos estados pelo Ministrio da Sade.
Deve-se realizar a testagem inicialmente com um nico teste rpido. Caso
o resultado seja negativo, o diagnstico estar definido. Caso seja positivo, dever ser realizado um segundo teste rpido para a concluso do
diagnstico.
Ainda, servios que no dispuserem dos insumos de teste rpido
podem colher uma amostra de soro, plasma ou sangue total de acordo
com o que preconizado pela metodologia utilizada no laboratrio de
referncia para seguir o fluxograma que trata do diagnstico laboratorial
da infeco pelo HIV (Anexo G).
A realizao de teste anti-HIV nos servios de emergncia deve
ser feita aps aconselhamento e consentimento verbal da mulher (ou do
responsvel nos casos de crianas).
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11 PROCEDIMENTOS DE JUSTIFICAO E
AUTORIZAO PARA INTERRUPO DE GESTAO
PREVISTA EM LEI
A Portaria MS/GM n 1.508, do Ministrio da Sade, de 1 de setembro de 2005, estabelece os Procedimentos de Justificao e Autorizao
da Interrupo da Gravidez nos casos previstos no mbito do Sistema nico
de Sade. Esses procedimentos devem ser adotados pelos servios de sade para a realizao do abortamento em situaes de violncia sexual, e
incluem cinco diferentes termos.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido documento imprescindvel para a realizao do abortamento. Deve constar a declarao da
mulher e/ou de seu representante legal pela escolha da interrupo da
gestao, ciente da possibilidade de manter a gestao at o seu trmino
e das alternativas existentes nesse caso. Devem declarar conhecimento
dos procedimentos mdicos que sero adotados, bem como dos desconfortos e riscos possveis para a sade, formas de assistncia e acompanhamentos posteriores. Deve constar que a mulher e/ou seu representante
legal solicitam a interrupo da gestao e autorizam os profissionais de
sade a realizar os procedimentos necessrios.
O Termo de Responsabilidade assinado pela mulher e/ou seu representante legal, onde declaram que as informaes prestadas para a
equipe de sade correspondem legtima expresso da verdade. Deve
constar que os(as) declarantes esto cientes das consequncias dos crimes de Falsidade Ideolgica e de Aborto previstos pelos artigos 299 e
214 do Cdigo Penal, respectivamente, assumindo a responsabilidade
caso as informaes prestadas no correspondam verdade.
No terceiro documento, Termo de Relato Circunstanciado, a mulher e/ou
seu representante legal devem descrever as circunstncias da violncia
sexual sofrida que resultaram na gravidez. Sobre a violncia sexual, deve
constar a data, o horrio aproximado, o local, e a descrio detalhada do
ocorrido. Quanto ao autor da violncia, deve especificar o nmero de envolvidos, se conhecido, a idade aparente, a raa, a cor dos cabelos, os trajes,
sinais particulares, eventual grau de parentesco, e se o mesmo apresentava
sinais de uso de lcool ou de drogas ilcitas. Deve acrescentar se o crime
sexual foi ocasionalmente testemunhado por alguma pessoa.
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gentes no pas. Tambm direito do mdico(a), artigo 9, recusar a realizao de atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos
ditames de sua conscincia. No entanto, vedado ao mdico(a) descumprir legislao especfica nos casos de transplante de rgos ou tecidos,
esterilizao, fecundao artificial e abortamento, conforme o artigo 15
do cap. III.
Assim, garantido ao mdico(a) a objeo de conscincia e o
direito de recusa em realizar o abortamento em casos de gravidez resultante de violncia sexual. No entanto, dever do(a) mdico(a) informar
mulher sobre seus direitos e, no caso de objeo de conscincia, deve
garantir a ateno ao abortamento por outro(a) profissional da instituio
ou de outro servio. No se pode negar o pronto atendimento mulher
em qualquer caso de abortamento, afastando-se, assim, situaes de negligncia, omisso ou postergao de conduta que viole a lei, o cdigo de
tica profissional, e os direitos humanos das mulheres.
Cabe ressaltar que no h direito de objeo de conscincia em
algumas situaes excepcionais: 1) risco de morte para a mulher; 2) em
qualquer situao de abortamento juridicamente permitido, na ausncia
de outro(a) profissional que o faa; 3) quando a mulher puder sofrer danos
ou agravos sade em razo da omisso do(a) profissional; 4) no atendimento de complicaes derivadas do abortamento inseguro, por se tratarem de casos de urgncia.
dever do Estado e dos gestores de sade manter nos hospitais pblicos profissionais que no manifestem objeo de conscincia e
que realizem o abortamento previsto por lei. Caso a mulher venha sofrer
prejuzo de ordem moral, fsica ou psquica, em decorrncia da omisso,
poder recorrer a responsabilizao pessoal e/ou institucional.
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seas, vmitos e diarreia so outros efeitos possveis com o uso de misoprostol, mais frequentes na via sublingual. A febre, com ou sem calafrios,
efeito caracterstico do misoprostol e no deve ser interpretada ou confundida com infeco. A rotura uterina, embora grave, complicao excepcional e, geralmente, relacionada com antecedente de cesrea. A falha
do misoprostol no primeiro trimestre de gravidez pode ser admitida como
complicao, pois possvel que se relacione com aumento de risco de
malformaes fetais.
O misoprostol contraindicado em mulheres ou adolescentes
com disfuno heptica severa, com coagulopatias ou em uso de anticoagulante, e com antecedente de alergia s prostaglandinas. Em portadoras de doenas cerebrovasculares, cardacas ou vasculares; neuropatias,
diabetes mellitus ou hipertenso arterial descompensada, o misoprostol
deve ser acompanhado de rigorosa vigilncia. Nas lactantes prudente
desprezar o leite materno durante as primeiras seis horas aps cada dose
do misoprostol.
O mifepristone (RU 486), mtodo alternativo para o abortamento medicamentoso, no disponvel para uso no Brasil. A associao do
misoprostol com metotrexate no apresenta evidncias de maior eficcia
ou de outros benefcios, no sendo recomendada sua utilizao.
MTODOS DE INTERRUPO APS 12 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL
No segundo trimestre, o abortamento medicamentoso constitui mtodo de eleio. Para as gestaes com mais de 12 e menos de 22
semanas de idade gestacional recomenda-se a utilizao do misoprostol
para a dilatao cervical e a expulso ovular. A mulher deve permanecer,
obrigatoriamente, internada at a concluso da interrupo, completando-se o esvaziamento uterino com curetagem nos casos de abortamento incompleto. Assim como nas gestaes iniciais, as doses utilizadas de
misoprostol variam em diferentes investigaes. Entre os esquemas disponveis, recomenda-se administrar 200 mg via vaginal a cada 12 horas,
durante 48 horas. O tratamento pode ser repetido aps intervalo de trs a
cinco dias, em caso de insucesso. A aspirao intrauterina e a curetagem
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se lidocana a 1%, sem vasoconstritor, injetando-se lentamente o anestsico na transio do colo com a mucosa vaginal, s cinco e sete horas,
com agulha calibre 23 ou de insulina, a uma profundidade de 3-5 mm, na
quantidade de 3-8 ml em cada ponto, com o cuidado de evitar a injeo
intravenosa do anestsico. A associao de drogas tranquilizantes, como o
diazepan ou midazolan, desejvel quando h elevada ansiedade.
Nas situaes em que a idade gestacional superior a 12 semanas o uso de analgsicos narcticos, petidina ou morfina, pode ser necessrio durante o perodo de induo do esvaziamento uterino, para alvio
da dor provocada pela contrao uterina e dilatao cervical. A equipe de
sade deve estar atenta para possveis efeitos adversos, principalmente a
depresso respiratria. Caso o esvaziamento ocorra de forma incompleta,
os mesmos cuidados rotineiros devem ser tomados para o alvio da dor
durante a curetagem ou aspirao complementar.
INFORMAES E ORIENTAES
Informaes claras, completas e de forma acessvel devem ser
oferecidas para a mulher que realiza o abortamento previsto em lei, respeitando-se os princpios de confidencialidade e de privacidade. Essas informaes devem ser colocadas de forma cuidadosa, considerando-se as
condies emocionais de cada mulher. Elas devem ser esclarecidas sobre
os procedimentos tcnicos que sero adotados, sobre as medidas para
alvio da dor, tempo do procedimento, perodo de internao, segurana
do procedimento e possveis riscos envolvidos. comum que as mulheres
expressem diferentes dvidas e receios, muitas vezes imprevisveis para os
profissionais de sade, principalmente sobre os riscos do procedimento
ou seu impacto para a fertilidade futura.
PROFILAXIA DE INFECO
A existncia de infeco do trato genital inferior prvia ao abortamento previsto em lei deve ser cuidadosamente investigada, por representar importante fator de risco para infeces mais severas aps o procedimento. Essa condio particularmente preocupante nas situaes de
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MINISTRIO DA SADE
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MINISTRIO DA SADE
13 COLETA DE MATERIAL
A identificao de achados que constituam provas mdico-legais de grande importncia nas situaes de violncia sexual, tanto para
a comprovao material do crime alegado, como para a identificao e
responsabilizao do autor.
No Brasil, a coleta de evidncias materiais dos crimes sexuais
procedimento formalmente atribudo aos peritos do Instituto Mdico Legal ou, em casos especficos, a outros profissionais legalmente investidos
para esse fim. No entanto, em diversas situaes desejvel que o servio
de sade proceda com o recolhimento de elementos que, eventualmente,
colaborem com necessidades das autoridades ou que auxiliem na confeco de laudo indireto de Exame de Corpo de Delito e Conjuno Carnal.
Essas situaes podem surgir, principalmente, nos casos de atendimento
de emergncia em que se indique o exame ginecolgico, mas que ainda no tenha sido realizado o exame pericial. Ou em situaes em que a
mulher, em um primeiro momento, no manifeste desejo de comunicar o
fato para a autoridade policial, ou que no deseje ou no possa realizar o
exame pericial.
Nos casos de atendimento imediato, nas primeiras horas ou dias
da violncia sexual, o material do contedo vaginal, oral ou anal deve ser
obtido por meio de swab estril, acondicionado em papel filtro, mantido
em envelope lacrado e identificado, se possvel em ambiente climatizado.
O material no deve ser colocado em sacos plsticos que mantenham a
umidade, facilitando a proliferao bacteriana e consequente destruio
do DNA. Deve-se abolir o uso de fixadores, incluindo-se lcool e formol,
por resultar na desnaturao do DNA. Deve-se, ainda, realizar esfregao
desse material biolgico em duas lminas de vidro, sem fixadores, devidamente identificadas.
Nas situaes de abortamento, o material embrionrio deve ser
acondicionado diretamente em frasco de pequeno volume, abolindo-se
qualquer tipo de fixador. Nas gestaes com menos de 12 semanas recomenda-se preservar parte dos restos embrionrios obtidos pelo esvazia. 86 .
PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
. 87 .
MINISTRIO DA SADE
REFERNCIAS
ABORTO legal: implicaes ticas e religiosas. So Paulo: Catlicas pelo
Direito de Decidir, 2002.
AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS (ACOG).
Educational bulletin: adolescent victims of sexual assault. Int. J.
Gynaecol. Obstet. v. 64, p. 195-199, 1999.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION COMMITTEE ON NOMENCLATURE
AND STATISTICS. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Washington: American Psychiatric Association, 4. ed. 1994.
ASSOCIAO BRASILEIRA MULTIPROFISSIONAL DE PROTEO
INFNCIA E ADOLESCNCIA (ABRAPIA). Abuso sexual: mitos e
realidade. Petrpolis: Autores e Agentes Associados, 1997.
BELLAGIO CONFERENCE ON EMERGENCY CONTRACEPTION. Consensus
statement on emergency contraception. Contraception, v. 52, n. 4, p.
211-213, out. 1995.
BENEDETTI, Marcos Renato. Toda feita: o corpo e o gnero das travestis.
Rio de Janeiro. Garamond, 2005.
BENSUSAN, Hilan. Observaes sobre a libido colonizada: tentando
pensar ao largo do patriarcado Rev. Estud. Fem. [online]. v. 12, n. 1, p.
131-155, 2004.
BENTO, Berenice. A reinveno do corpo: sexualidade e gnero na
experincia transexual. Rio de Janeiro. Garamond, 2006.
BUTLER, Judith. Problemas de gnero: feminismo e subverso da
identidade. (trad. Renato Aguiar). Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia integral sade da mulher:
bases de ao programtica. Braslia: Centro de Documentao do
Ministrio da Sade. 1984. (Srie Textos Bsicos de Sade, n. 6).
. 88 .
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. 89 .
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ANEXOS
PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
ANEXOS
ANEXO A - FLUXOGRAMA PARA USO DO TESTE RPIDO ANTI-HIV PARA
O AGRESSOR*
ANEXO A - FLUXOGRAMA PARA
USO DO TESTE RPIDO ANTI-HIV PARA O
AGRESSOR*
Violncia sexual com exposio de risco de
infeco pelo HIV
Teste reagente**
Teste no reagente***
Iniciar
quimioprofilaxia
No iniciar
quimioprofilaxia
pelo consentimento informado, devendo seguir a premissa da voluntariedade e das orientaes sobre a importncia
de realizao da testagem. ** A possibilidade de soroconverso recente ("janela imunolgica") diante de sorologia
negativa sem a presena de sintomas de infeco aguda. 95
extremamente
rara. O resultado do exame deve sempre
.
ser avaliado dentro do contexto clnico e epidemiolgico do agressor.
MINISTRIO DA SADE
ANEXO
OUTROS MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOSQUE
QUE
ANEXOBB INTERAO
INTERAO ENTRE
ENTRE ARV
ARV EE OUTROS
DETERMINAM
MUDANA
DE
DOSES
OU
CUIDADO
QUANDO
CODETERMINAM MUDANA DE DOSES OU CUIDADO QUANDO COADMINISTRADAS IPS.
ADMINISTRADAS IPS.
. 96 .
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. 103 .
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MINISTRIO DA SADE
ANEXO
D - DROGAS QUE NO DEVEM SER USADAS JUNTAMENTE COM
ANEXO D - DROGAS QUE NO DEVEM SER USADAS JUNTAMENTE COM
ANTIRRETROVIRAIS INIBIDORES DE PROTEASE (IP) OU INIBIDORES DE
ANTIRRETROVIRAIS INIBIDORES DE PROTEASE (IP) OU INIBIDORES DE
TRANSCRIPTASE REVERSA NO-ANLOGOS DE NUCLEOSDEOS (ITRNN).
. 104 .
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. 105 .
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. 107 .
MINISTRIO DA SADE
. 108 .
98
PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
ANEXO
G - DE
PROPOSIO
DE FICHA
DE
ATENDIMENTO DAS
SITUAES
VIOLNCIA SEXUAL
PARA
OSREGISTRO
SERVIOS DE
DE SADE
SITUAES DE VIOLNCIA SEXUAL PARA OS SERVIOS DE SADE
1. DADOS DE IDENTIFICAO
Nome ___________________________________________ Data l__l__l__l__l__l__l Pronturio l__l__l__l__l__l__l__l__l
Logradouro (rua, avenida,...)______________________________________________________________ Nmero_______
Municpio de Residncia____________________________________ UF l__l__l
Ocupao__________________________________________
2-No 9-Ignorado
2- no
anos
1- sim 2- no
oral l__l
Relao com a mulher (tipificar se conhecido ou desconhecido, parente ou no, ou ignorado) __________________________________________________
Descrio da Ocorrncia _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ profissional responsvel __________________
3. ATENDIMENTO DE URGNCIA
Atendimento em outro servio l__l 1. no
2. sim ______________________________
2. sim (tipo)
___________________________________________________________
2. sim (tipo)
2. sim (tipo)
____________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. sim (descrio)
_____________________________________________________________
2. sim (descrio)
2. sim (tipo)
________________________________________________________
_____________________________________________________________
2. sim (tipo)
____________________________________________________
___________________
4. ANTECEDENTES PESSOAIS
Menarca l__l__l anos
Abortos l__l__l
. 109 .
99
MINISTRIO DA SADE
Doenas Pr-Existentes ______________________________________________________________________________
Alergia a Medicamentos _____________________ Medicamentos em Uso ______________________________________
2. alterado (descrever)
__________________________________________________________
2. alterado (descrever)
___________________________________________________________
2. alterado (descrever)
2. alterado (descrever)
____________________________________________
____________________________________________________________
2. alterado (descrever)
_____________________________________________________
______________
6. EXAMES COMPLEMENTARES
Exame Colposcpico l__l 1. normal
_______________________________________________
__________________________________________
2. alterado (descrever)
__________________________________________________
________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
8. INTERRUPO DA GRAVIDEZ
Data l__l__l__l__l__l__l
2. positivo
2. sim 3. no necessria
9. INVESTIGAO DE DST/HEPATITES/HIV
Investigao no Ingresso l__l 1. normal
12. ENCAMINHAMENTOS
Orientao para Realizao de Boletim de Ocorrncia Policial e demais medidas Mdico-Legais l__l 1. sim
Comunicao ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude l__l 1. sim
Comunicao de Acidente de Trabalho l__l 1. sim
Oferecimento Proteo/ Abrigo l__l 1. sim
2. no 3. no necessrio
2. no 3. no necessrio 4. no cabe
2. no 3. no necessrio 4. no cabe
2. no 3. no necessrio 4. no cabe
. 110 .
PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
HISTRIA DE VACINAO
FERIMENTO LIMPO
CONTRA TTANO
OU SUPERFICIAL
VACINA
OUTROS TIPOS
SAT ou
DE FERIMENTO
VACINA
SAT ou
IGHAT*
no
no
sim
no
IGHAT*
sim
no
h menos de 5 anos.
3 doses ou mais; ltima dose no
no
sim
no
entre 5 a 10 anos.
3 doses ou mais; ltima dose sim
no
sim
no
h mais de 10 anos.
(*) 5.000 unidades de SAT (soro antitetnico) via I.M. aps realizao do teste de sensibilidade, aos alrgicos ao SAT indicar imunoglobulina humana dose nica de 250 unidades.
. 111 .
MINISTRIO DA SADE
. 112 .
PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
3o Para efeito da definio sero observados tambm as convenes e acordos internacionais assinados pelo Brasil, que disponham sobre
preveno, punio e erradicao da violncia contra a mulher.
Art. 2o A autoridade sanitria proporcionar as facilidades ao
processo de notificao compulsria, para o fiel cumprimento desta Lei.
Art. 3o A notificao compulsria dos casos de violncia de que
trata esta Lei tem carter sigiloso, obrigando nesse sentido as autoridades
sanitrias que a tenham recebido.
Pargrafo nico. A identificao da vtima de violncia referida
nesta Lei, fora do mbito dos servios de sade, somente poder efetivarse, em carter excepcional, em caso de risco comunidade ou vtima, a
juzo da autoridade sanitria e com conhecimento prvio da vtima ou do
seu responsvel.
Art. 4o As pessoas fsicas e as entidades, pblicas ou privadas,
abrangidas ficam sujeitas s obrigaes previstas nesta Lei.
Art. 5o A inobservncia das obrigaes estabelecidas nesta Lei
constitui infrao da legislao referente sade pblica, sem prejuzo
das sanes penais cabveis.
Art. 6o Aplica-se, no que couber, notificao compulsria prevista nesta Lei, o disposto na Lei no 6.259, de 30 de outubro de 1975.
Art. 7o O Poder Executivo, por iniciativa do Ministrio da Sade,
expedir a regulamentao desta Lei.
Art. 8o Esta Lei entrar em vigor 120 (cento e vinte) dias aps a
sua publicao.
Braslia, 24 de novembro de 2003; 182o da Independncia e 115o
da Repblica.
LUIZ INCIO LULA DA SILVA
Humberto Srgio Costa Lima
Jos Dirceu de Oliveira e Silva
Este texto no substitui o publicado no DOU de 25.11.2000.
. 113 .
MINISTRIO DA SADE
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
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MINISTRIO DA SADE
PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
MINISTRIO DA SADE
PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
ANEXO I
(IDENTIFICAO DO SERVIO)
TERMO DE RELATO CIRCUNSTANCIADO
Eu,____________________________________________________
, brasileira, _______anos, portadora do documento de identificao tipo ___________, n________,declaro que no dia _____, do ms
_______________do ano de ________s ________, no endereo ____
______________________________________ (ou proximidades indicar ponto de referncia) __________________________________
____, bairro ____________, cidade __________________________,
fui vtima de crime de violncia sexual, nas seguintes circunstncias:_________________________________________
Em caso de agressor(s) desconhecido(os)
Declaro ainda, que fui agredida e violentada sexualmente por
_______homem(s) de aproximadamente ____________anos, raa/cor
______________cabelos ___________________________, trajando (cala, camisa, camisetas, tnis e outros), outras informaes (alcoolizado,
drogado, condutor do veculo/tipo ________ etc.). O crime foi presenciado por (se houver testemunha) _________________
____________________________________________________
Em caso de agressor (a)(s) conhecido (a)(s)
Declaro ainda, que fui agredida e violentada sexualmente por (informao opcional) ____________________________________, sendo meu/
minha_________________________ (indicar grau de parentesco ou de
relacionamento social e afetivo), com ___________anos de idade e que
no momento do crime encontrava-se/ ou no (alcoolizado, drogado)
O crime foi presenciado por (se houver testemunha) _________________
____________________________________________________
. 119 .
MINISTRIO DA SADE
ANEXO II
(IDENTIFICAO DO SERVIO)
PARECER TCNICO
Em face da anlise dos resultados dos exames fsico geral, ginecolgico,
de ultra-sonografia obsttrica e demais documentos anexados ao pronturio hospitalar n______________ da paciente __________________
______________________________________, documento tipo______
n_______;manifesta-se pela compatibilidade entre a idade gestacional e
a da data da violncia sexual alegada.
Local e data:_________________________________
Mdico
(assinatura e carimbo)
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ANEXO III
(IDENTIFICAO DO SERVIO)
TERMO DE APROVAO DE PROCEDIMENTO DE INTERRUPO DA
GRAVIDEZ RESULTANTE DE ESTUPRO
Nesta data, a Equipe de Sade multidisciplinar do Servio
de__________________ do Hospital _________________________ , avaliou o pedido de interrupo de gestao, fundamentado na declarao de
violncia sexual apresentada, pela usuria __________________________
_____________________, portadora do documento de identificao tipo
__________,n ________, registro hospitalar n__________com ________
semanas de gestao. Atesta-se que o pedido se encontra em conformidade com o artigo 128 do inciso II do Cdigo Penal, sem a presena de
indicadores de falsa alegao de crime sexual. Portanto, APROVA-SE, de
acordo com a concluso do Parecer Tcnico, a solicitao de interrupo
de gestao formulada pela paciente e/ou por seu representante legal.
Local e data_________________________________
RESPONSVEIS PELA APROVAO
Equipe multiprofissional:
____________________________________________
Carimbo e assinatura
_____________________________________________
Carimbo e assinatura
______________________________________________
Carimbo e assinatura
. 121 .
MINISTRIO DA SADE
ANEXO IV
(IDENTIFICAO DO SERVIO)
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Por meio deste instrumento, eu _______________________, portadora
do documento de identificao tipo____________n__________, ou legalmente representada por _____________________________________
______, portador (a) do documento de identificao tipo_____________
n_________, assumo a responsabilidade penal decorrente da prtica dos
crimes de Falsidade Ideolgica e de Aborto, previstos nos artigos 299 e
124 do Cdigo Penal Brasileiro, caso as informaes por mim prestadas ao servio de atendimento s vtimas de violncia sexual do Hospital________________________________ NO correspondam legtima
expresso da verdade.
Local e Data:______________________________
__________________________________________
Nome, identificao e assinatura.
ANEXO V
(IDENTIFICAO DO SERVIO)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
INTERRUPO DE GRAVIDEZ RESULTANTE DE VIOLNCIA SEXUAL
Por meio deste instrumento eu,__________________________, documento de identificao tipo __________,n_____________registro hospitalar n____________ e/ou meu representante legal/responsvel_______________________ documento de identificao tipo
. 122 .
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. 123 .
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Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
Impresso por meio do contrato 28/2012
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OS 2012/0199
ISBN 978-85-334-1724-3
MINISTRIO DA SADE
9 788533 417243
PREVENO E TRATAMENTO
DOS AGRAVOS RESULTANTES
DA VIOLNCIA SEXUAL
CONTRA MULHERES
E ADOLESCENTES
Ouvidoria do SUS
136
Ouvidoria do SUS
Biblioteca Virtual em Sade
136 do Ministrio da Sade
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Norma Tcnica
Braslia DF
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