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NA
MlRn PALOMARES
VERNICA
V!LLEN,\
[Inidad de
Fundacin Ca!11zPro
al \ji110 FiSIiFOdo
RESUMEN
Ennue~tf(j rlicdio tSistetsc,JSo conocimiento acerca de los contenidos y procedimientos
evaluacin
Insuficiencia
de
en pacientes fisurados, Actualmente ]a evaluacin se centra en la
Vclofarfngea (TVFj, En este trabajo se presenta mr Protoco!o de cv,t111acin
dela IVF para pacientes portadores de fisura Jabiopalatina, de administl"a-
tin
actua1 en ]a unidad de
de Ja Fundacin Gantz, Santiago, Chile. E1 Protocolofucsomctdo a amilsis estadsticos prcJimnarcs de
confiabilidad, cncontriln-
In ur cnvitomcnL
Correspondencia:
Flga. L"ic. Drina A1nrez, Unidad de FOl1oaudioJogf!LFundacin GantL EJ Lazo 8545. PudahDeL
Chile.
Emal!:
Agradecimientos:
La asesora estadstica de este artculo estuvo a cargodeJ Sr. Andrs Av!\rc;z,
Rerisla
Chilcno
diciembre
de 2004
41
Ls
sid
de ev;lciJlen los
discutido en d 5mbiw
los aos 60 se
la denominacin "sndrmne
fisura
1996)
de los
fisurados, que no se imita a] trastorno
labio. "A medida que el ndo crece se
nuevos sntomas, que son bnlo
co del
ms notorios cuanto menos se
la voz, de la facies
A)
iIU;,
c1 trmino
42
n::ilizado
en Fundacin
Rcvista
ChilfllO de
de 20(!.1
El>!
que ..resultanen.un
del control motor o
inadecuada en ]a
)' afecta el cierre durante los
actos
y el hab]a
El habla del
e Insuficiencia
usualmente
errores
en
de IVF: emisin
consonantes orales debiIes
articu1aciones
1996)
La
es la excesiva rcsllauc1a nasal clunmte )a
de \'ocaJes 'y' consonantes oraJes,
a menudo con escape nasal de aire, I-{abimalmcntc es causada por IVF en
fisurados,
La csinnasa!
al escape
de aire desde la cavidad nasa] hacia afuera
de
nariz, Puede ser visible
audible y se asocia a la
dc consonantes de alta
fricativas y
La
inrmoral
se dclne como una
de
intnlOra) en
de
emisin nasai, que genera la
de consonaesora!cs dbiles" Los nwvirnientos
asocio"
a
que
s.er nasa1es
faciale::<
desarroHadas en un intento del individuo por evitar la emisin
de aire durantela fonacin,
Las articulaciones
os
los
de aIta
el movimientode la vlvula
se
habitualmente In
o
y los fonemas fricativos
por ende,
rns frecuentes
(Ysun:[a &
Este
articulacin no satisface ni compensa eficazmente el habla de!
fisurado, sino por ej con"
trano,
an ms su
Las
anicuIatorias suelen asociarse
con IVF severa
&
con IVF leve~
Las tcnicas de
llan sido d.ivididas c.n indirectas
directas,
Las tcnicas de determinacin indirectas son las que
o
ele le
son
CAItmann, 1
cios en
En
otras
')'
Actualmente se describen dos
que permiten la observacin anatmica y funcIonal de los componentes de] esffnter
Ja naso~
y la
Ambas tcnicas son
y
visuaizar
de! esfnter
en reposo y en movimiento, clicitando muestrasde.habh
La
consiste en introducr una fibra
por la fosa nasal ms permea~
del
}:
obtener una visin
del esfnter
en fonacin,
En nuestro
es la tcnica mayormente
en la evaluacin
de IVF, debido a que es ms accesible}
cuantificar e]
y las caractersticas del
hiato durante la fonadn,
La
utiliza rayos X y un medio de contraste:
vsuaHzar las eSlruc[uras del esfnter en los
frontaL lateral y basa] durante el habla,
Desafortunadamente.
de los
descritos provee por S] solo informa..
Cinsuficiente para efectuar un
ele la IVE
Existe consenso en la Iteratura sobre la
de la
de un instrumento de
evaluacin de
para este grupo de
&
Grun\veJL
La evaluacin
de los individuos
de fisura
es
uciaI en la
Indirecta de la
oausenci; de IVF y de los pasos
a
Es necesario que el proceso de evaluacin sea minucioso 'J
con eJ fin de detectar
(as causas reales de las alteraciones
Chilena
dr; F'onoolldio!og{a
de 2004
un
Pannbacker &
de evaluacin de la IVF
el
y la realizacin de exmenes
de] veJo del
(FJores. referencia web).
dcla Fundacin Gantz. en relacin a
cHnieo
ni
para
cada
articulacin cornetidos.
La poca concordancia de los resultados obtenidos en las evaluaciones
con
los exmenes
realizados a los pacientes y' la limitada infonnacn
por
cl
con esta
nev al equipo a poner en
en mayo de! ao 2000
ul1amodificacin del Protocolo de Evaluacin "Weighted Va1ues for
Associa!ed
\virh VcJopharingeaJ
traducido del Seminario Auditivo de Me \Villiams &
\VilIiaIl1S & Philips, 1979), El Protocolo inciua la evaluacin y valoracin de los
emisin nasal. movimientos faciales asociados. nasalidad. aniculacin y fonacin, La suma total de
los
de cada uno de os
evaluados era un indicador que
clasificar el
mecanismo
de]
En una inquietud por
y hacer eficiente ]a evaluacin de ]a IVF y considerando ]a carenciade instrumentosorientadosa este
en nuestro medio. se decidicollS-
truir un nuevo
de,evaluacin de la insuficiencia
rescatando los aportes de]
Protocolo de Mc \ViJ1iams~En este proceso se estudiaron las definiciones
de los
en
de IVF (Pratter &
1986: Shprlnczen, 1987: Me Williams & Phillips, 1990: Yscll1za &
I992:
1996, Morrison &
)' se especificaron los criterios de evaluacin clnica y
de cada uno de ellos,
Finalmente seacord6un
que comenz a aplicarse el ao 2002.
El presente artculo tiene e!
una
al
de la evajuacin fonoaudio1gica de
con fisura de Jabio y
as datos que sean
por diferentes clnicos, Para eJjo se p]antearon los
Genera]
Presentar
un
pacientes portadores de fisura
UDcentro de atencin de
44
Karcn
Ruista
Goldshmied
Pa!omarcs,
Fundacin
Ganll.
de 2004
1,
2,
Demostfrii'T\/riTiclcz'estadsCa
prtcIdee'val11C
d
insuficiencia velofarngea para pacientes portadores de fsura
Demostrar en forma preliminar la confabilidad interexaminadores del protocolo de evaluacin fonoaudiolgicade insuficiencia velofarngea para pacientes portadores de fisura velopalatina.
DEL PROTOCOLO DE
LA INSUFICIENCIA VELOFARNGEA
DE
co preliminaL considerando los criterios de validez y confiabilidad, EJ primero se estableci efectuando una correlacin entre e] protocolo de evaluacin de la IVF ':'el examen nasofaringoscpico.
tcnica directa y objetiva de evaluacin de la IVF, que se constiruye en una medicin adecuada de
cornparncin.
La confiabilidad de] protocolo fue establecida evaluando la concordancia de las evaluaciones efectuaclas,apJicando el protocolo de evaluacin de la lVF, por tres fonoaudilogas de la
Unidad de Fonoaudiologfa, entrenadas y con experiencia en la atencin de pacientes fisurados.
MTODO
1.
/ V()I. 5! Ni 2! diciembre
de 2004
45
diologay OtotriJidlaringologade
IaFudacinrespecti'iiIl1ntc,cIltr
111zOy diel1ibre
de 2002. Solo se consideraron pacientes sometidos a ciruga primaria de palada'!', no aquel10s
sometidos a ciruga de correccin de a insuficiencia ve10farngea o faringoplasta.
Procedimientos
En cada uno de los pacientes se realiz una evaluacin fonoaudiolgica consistente en un
estudioantomo-funcional de rganos fonoarticulatorios, apJcacin de una pauta de articulacin y
del protocolo de evaluacin de la TVE Se deriv a cada paciente para ]a realizacin del examen
nasofaringoscpico, de acuerdo a las conclusiones y sugerencias obtenidas en ]a evaluacin fonoaudioJgica.
La nasfaringoscopa fue realizada por el otorrinolaringlogo en conjunto con una fonoaudi]oga del equipo. Se aplic anestesia tpica en la fosa nasal ms pcrmeable del paciente, por la
que se introdujo la fibra ptica del equipo nasofarngoscopio []exib1c Olympus modelo ENF tipo
P3 con fibra ptica de 2 mm, con fuente de luz, Se obtuvo una muestra de habla del pacienle~
e1icitando la produccin de fonemas de alta presin intra01'al(lpl !tl/kl Is/) en distintos contextos
(slabas, palabras, frases, habla espontnea} Se registr la videograbacin en una cinta de video.
La valoracin de la nasofaringoscopase efectu al finalizar el examen> Se consignaron los resuJtados en un protocolo, realizando una descripcin de las estructuras anatmicas participantes en el
cierre vc]ofarngeo, indicando el patrn de cierreie! porcentaje de movimiento de as paredes del
esfnter vclofarngeo durante la fonacin, el porcentaje de insuficiencia o hiato y la lbcaJizacin del
defecto (anexo 3)
Las variables que se correlacionaron fueron el pUl1taje final arrojado por el protOcolo y el
porcenl;je del hiato encontrado en la nasofaringoscopa. Se realizaron los anlisis estadsticos
utilizando el progratna Minitab 13.0 Statistical Software, obtenindose los valores del Coeficiente
de Correlacin de Pearson,de Regresin Lineal y de Anlisis de Varianza ANOVA.
U,
Confiabilidad
estadstica preliminar
Sujetos
Revista
de 2004
RESULTADOS
l.
taje de hiato de la nasofibroscopa (%), se obtiene un valor de 0,743 para el coeficiente dePearson,
Este coeficiente indica que ambas variables tienen una alta correlacin, considerando la subjetividad presente en este tipo de estudio.
A travs de la ecuacin de regresin lineal y del anlisis de varanza o ANOVA efectuados,
se demuestra que no es posible utlizar una variable como predictora de la otra, esto es, el porcentaje del hiato del esfnter ve!ofarngeo no es suficiente como para poder suponer de manera exacta
n pUlltaje de IVF y viceversa.
El valor P o P-Value ::: 0,000 indica que la probabilidad que ocurra lo contrario es nula en
teora, Se puede deducir entonces que ambas variables son complementarias. Adems, se utiliz un
interva!o de confianza (Cl) y un interva!o de prediccin (P!) de! 95%.
A continuacin se presentan grficamente los resultados expuestos. Los datos se encuentran
ubicados mayoritariamente entre el intervalo de confianza y solo 2 de ellos escapan de 10 predicho
o de] intervalo de prediccin (datos out ha).
Grfico 1
Grfico de regresin lim~a]
100
50
Regresi6n
95% CI
-""-.95S{,PI
2
12
PUNTAJE VE
Il.
COl1fiabilidadestadstica prelminar
Chilena
de Fonoaudiologa
de 2004
las tres
47
Tabla 1
fInales delas
1,2 Y3
46
46
46
3.43
3.59
3.70
2,91
3.08
3,18
DIFERENCIA
1~1'(\
CONI,'IANZA 9Sc
DE MEDIAS
-----------
""-"~~-~----
ME 1'1 MU 1'2
MU Fl . MU F3
MU F2. MU 1'3
.(1.152
-0.261
-CU09
.1.394: I.090
-1.524:1.0(3)
-jA06~1.189)
U.683
0.868
Por lo tanto, se
cmnpruebaque no
diferencias
en las evaluacionesreaUzadaspor las
El !11ismoanlisis estadstico se llev a cabo entre cada uno de los parmetros incluidos en
el
la importancia de la
Actualmente se cuenta con procedimientos
y preciso so]o mediante
para hacerla, sin embargo, no es
obtener un
cV31uacin
que
su
Esto signitlca que es indispensable efectuar una
complemente la informacin que entregan los exmenes
Desde esta
el protoco]o parece ser un aporte
considerando que en
el
se est poniendo en marcha, a travs de] Ministerio de Salud, e1 Plan
(Atc,ncin
Universal con Garanta
que
entre otras
la atencin
tia de la fisura
Especficamente en el mbito
una imervencin precoz, una adecuada evaluacin ')' un seguimiento forma] de cada paciente, Resulta necesario, entonces. conocer
y cmo evaluar a los
fisuraelos.
El protocolo de evaluacin presentado considera una serie de
reJacionados con
TVE cu)'as definiciones son trascendentales a la hora elea evaluacAdems. enrre;w en forma sinttica
los
y de
de la informacirL
,
E1 anlisis estadstico al que fue sometido e] instrumento es
PUCSLO que an no
es posible determinar con certeza la poblcin universo de donde extraer las muestras
vas< Lo anterior, dado que est en proceso un registro electrnico de los pacientes atendidos en la
institucin. Igualmente se consider para cada anliss un nmero relevame de casos.
Como parte del anlisis preliminar de la validez del
se efectu una correlacin
estadstica entre el p1Jnu~jefina]
por este y el porcentc~e de hato obtenido en el examen
n3sofaringoscpico correspondiente, encontrndose una alta correlacin.De este modo,
altos en la evaluacin fonoauclioJgicacle la IVF se relacionan con
aJtos de hiato del
esfnter vclofarngeo en e] examen nasofaringoscpico y
se correlacionan ton por~
ccntajes de hiato bajos.
El anlisis de re]acin entre pumajcs medios o lmites observados (3 a 6
ms compJejo, por lo que debe hacerse caso a caso, dada la frecueme dificultad de
presentar IVF Jeves y articulaciones compensatorias,
de la
Los resultados obtenidos permiten concluir adems que ]8 evaluacin
IVF y e1 examen nasofaringoscpico son eompJementarios,
En relacin al anlisis preJiminar de confiabilidad, Hose encontraron diferencias
que el
vas entre las evaluaciones
por las tres fonoaudilogas, Lo
puede
posee criterios suficientemente definidos que hacen posible una evaluacin ms
de la IVE evidenciando as su utilidad clnica,
48
RtviSlaChilcna
dcFi:mOi)u!ioiu,,':io I Vii!.
5 I ;V" 2 I diciemhre
de 2004
N hsb(c.cs
l1eCcsiOcosidCrcotrs Jactores
\~el1tlri1cl1t
inflll en
sealado. En
trmino, Jas fonoaudi]ogas evaluadoras tienen vasta experiencia
en la dLencin de pacientes con esta patologa, lo que las familiariza con la percepcin y valoracin de los parmetros a evaluar. En segundo Jugar, han administrado el protocoJo durante n1s
de dos a'os, lo que
una destreza significativa con respecto a los procedimientos de
del mismo.
De lo anterior, se deduce la
de un entrenamiento en procedimientos de evalua(:in de la IVF, previo a la utilizacin de)
propuesto, As lo han sefalado algunas investien ]as cuales se propone la
de un entrenamiento mediante un video
vo sumado a un pequeo manual de
(Go1ding-Kushner. 1996; SeH, Hardng &
1
Desde a
del anlisis estadstico del
se requiere introducir en todos
los
de la pauta el puntaje 0, con e] fin de
efectuar anlisis
re1aciones posteriores (en el anexo 4 se presenta el formato de] protocolo con esta variacin incJuicb).
La aproximacin cualitativa a l eva1nacJn de ]a IVF
una unincacin de
criterios que permita mayor consenso en discnsionescJinicas de casos, tanto en el mbito fonoaucomo multiprofesionaL en benefclo de los profesionales y de los pacientes.
Los resultados obtenidos indican que es posible masificar ]a administracin del protocolo, lo
que resulta de suma
si se consideran dos aspectos. Primerameme, la fisura ]abiopa]atinaes
una de las rnaJformaciones crancofaciales que demanda la atencin
desde el nacimiento de los pacentes y durante todo su desarrollo, Para ello se
profesiona1es fonoandi[ogos
preparados, que cuenten con herrarnentasact.ualizadasy especficas de evaluaciny tratamiento. Por
Nrn parte este tipo de malformacin es una de las ms frecuentesen Chile con una incidencia de 1.8 x
l.000 R.N. vivos (Monasterio, 1997), lo que implica una alta demanda de atencin.
Desde otra perspectiva.el
cumple con algunas caractersticas importantes de los
instrumentos de eva1uacin.Es de fcil y rpida aplicacin;
parmetros de conocimiemo
general y
el empleo de material sencilJa y accesible para suacJministracin.
Desde una
CHiliccLla informacin aportada por la evaluacin fonoaudiolgica es
en el
de la rVF, ya que permite establecer ei
del paciente y la
intervencin requerida en cada caso especfico, esto es. en trminos generales: necesita solo tratamiento fonoaudiolgico, requiere ciruga de correccin de la TVE o ambos.
Esto adquiere relevancia. puesto que permite proyecciones relatvas a estudios futuros como
es evaluar cambios en los pacientes tras intervenciones
quirrgicas, ortodncicas
la distraccin
cambios craneofacia1es propios del desarro]]o,
En la medida que este tipo de instrumento se considere en el manejo fonoaudit)Igico y
de ]os
en Ja
tes implicancias
fisurados,serposible utilizar
en este mbito.
Suo Puu]o:
un
Pr-fono.
&SCHRAGER,
O. (1969) Consideraciones
en nifios fisurados pa!atinos. Patologa
sobre metodoJogas
de la Comwcac5n,
Palate
dysfunctlon:
actuales
6,
y Deformaciones
Speech
ulld
rccommcndations
Reforcd
de tratamiento
Maxlofacales,
Dsorders, Nc\\
Revista
Chileno
de FOl!ooudio!og{o!
de 2004
49
Mc WILUAMS,.BJ.&
PHILnjS,I3J. .(1979) Audioseminarsinspeech
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SELL
VAN DEMARK,
D.; BZOCH, K.; DALY, D; FLETCHER,
S; Me IVILLIAMS,
Bl; PANNBACKER,
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WEINBERG,
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YSUNZA, A. & PAMPLONA, M. (1992) Diagnstico y Tratamiento delos
nio con paladar hendido. Mxico: sIc,
trastornos de articulacin
en el
50
RvW(Chilena
de FOl100udiologa
/ Fol. 5 I
N" 2 / diciembre
de 2004
ANEXO J
DE LA
Nombre:
Diagnstico:
Edsd:
Ficha:
Fecha:
_,_,~,,~.
NASAL
Ausente
Visblc
2
Baja
.;
Presin IntnJOra!
1IO\'I\HENTOS
.F'ACIALES
DE LA Voz
ivlixta
CO!\lPENSACIONESA
2
S
RTI CULATORIAS
No
J~:;;:nJE y SUGERENCIAS
l_._J
o P[1I110'
J ",2 PU/1tos:
3
7'\
Revisi
PWilOS:
JIeuwismo
Meumismo
Mcumismo
Aleconismo
Suficicnte
Lmite Insuficiente
lnn!ficienle
de 2004
SI
ANEXO 2
PROTOCOLO DE
ReqdtOs
generales de la evaluacin
Se requiere una sala con buena iluminacin y sin ruido externo que
interferir; un espejo de
GlatzeL un sd de Iogotomas, palabras y frases con 1'onem35 oclusivo:; y fricativos; una videocmafa o llna grabadora y el
de registro.
Requisitos prapiosdel
El
paciente
a evaluar debe:
Ser mayor de 2 aEos y cooperar.
Producir al menos 2 fnnemas de alta presin con buenaartkulacin en distintos contextos,
No presentar fstula;; en el paladar duro de ms de 15 mm de dimetro. Si existe una fstula
en el paladar duro esta debe ser ocluida con una placa o un chicle. (Las fstulas a]veolares
pequellas no suelen afectar el resultado de la prueba).
generales de aplicacin
Examinador y paciente se deben sentar frente a frente. Cuidar que la luz de la saja no se refJeje en
el espejo de GlatzeJ, ya que impedira la visin real de empaamiento.
Se debe describir la anatoma y funciona]idad de los rganosfonoarticulatorios, evaluar ]a articulaCinde fanemas y registrar la informacin.
Se soJicitan muestras de habla a ]a repeticin, utilizando fonemas ocJusivosy frjcativos ti nivel de:
sonido aislado en el caso de la Is/. slabas,1ogotomas, palabras, frases y habla espontnea,
Parmetros a evaluar
nasal (E.N.) Escape pasivo de aire a travs de la nariz, puede ser visible y/o audibie. Se
asoCia con consonantes de alta presin, Su presencia y caractersticas se evalan mediante la percepcin aliditiva y el espejo de GlatzeL No se eJicitan voca]es aisladas en relacin a emisin nasal.
porque se ha descrito que todas ellas son producidas normalmente con una leve cantidad deresonancia nasaLNo obstante pueden ser eJicitadas para determinar hipernasalidad (Pratter & Swift.
E.N. Inconsistente (visible
audible): Es una emisin nasa] inconstante en el espejo de
Glatze] o al escuchar la voz de] paciente; refleja un problema de aprendizaje en el movimiento velofarngeo. Se suele presentar en pacientes con articulacin compensatoria en
algunos fonemas, que solo requieren tratamiemo fonoaudiolgico.
En Consistente visible: Se observa empaamiento del espejo de Glatze] en todos los
fonemas soJcitados, ya sea en forma leve (hasta dos marcas); moderada (hasta cuatro
marcas) y severa (ms de cuatro marcas),
E.n Consistente audible; Se percibe auditivamente un escape constante de aire a travs de
la nariz. Este puede ser ]eve, moderado
52
Revista
o severo. La percepcin
Chilena de Fononudiofoga
de severidad
es subjetiva
de 2004
depende de la
del examinador, la intensidd d voz, y]a Lu:ticu]acin
del paciente.
Turbulencia nasaL Emisin nasal en presencia de obstruccin. Se asocia habitualmente a
defectos ms pequeos del esfnter velofarngeo (hiatos de entre 5-10 SF).Se percibe como
un ronquido naslal producir los fonemas. Puede ser ]eve, moderada o severa. El
de
severidad suele aumentar en perodos de obstruccin nasal
de emisin nasaL
infraoraL Decaimiento de ]a presin area bucal en
Jeve, moderada o
producto de lo cual los fonemas orales de alta presin disminuyen su
severamente, afectando 1<1inteligibilidad de estos.
de la emisin
Movimientos faciales. Alteracin en la mmica facial durante la fonaci6n
moderados. cuando
nasaL Se clasifican en: leves, cuando solo existen movimientos de
movjrniento de narinas, surco
movimientode narinas y surco nasogenano; severos cuando
nasogeniano, entrecejo, y en ocasiones, la borla mentoniana.
Articulacin compensatoria. Errores de articulacin derivados de! intento de los pacientes para
producir fonemas de alta presin. La articulacin se desplaza hacia
ms cercanas a la
fuente de produccin del aire. empleando por lo tanto, en forma inconsciente, la glotis o la
Existen dos tipos fundamentales: el golpe gltico y la fricativa farngea.
Golpe gltico. Aduccin forzada de las cuerdas vocales, asociada
oclusivos (lp! !tI
Fricativa farngea. Involucra un movimiento de vlvula
tas las paredes farngeas laterales al fonar. Se asocia
arrjcados (lf! !s!
a fonemas
que hace ms angosa fonemas fricati vos y
ReVisla Chilena
de 2004
53
Se
Ficha: 3532
Nombre: E S.
Edad: 11 aos
Dagnstico: FSM
REPOSO
54
Revista
Chilena
de FOl!oQudiologa
/ Vol, 5/
A'" 2 / diciembre
de 2004
PROTOCOLO
ANEXO 4
DE EVALlACI:'>; DE LA
Nombre:
Diagnstico:
Examinador:
Edad:
Ficha:
Fecha:
- Consistente Audible
Turbu!encia
RESONANCIA DE LA VOZ
Norm<il f HiponasaI
Hipernasal
;v1iXia
CO\H'ENSACIONES
PUNTAJE
No
y SUGERENCIAS
o PUIJlO:
j
ARTTCULATORIAS
3?v
Ri!\,HaChilwde
/wecanismo
Mecanismo
Mecanismo
Mecnnismo
FrJ//o(wdiologa
Suficicnte
UmiteSuficicllte
Umitelnsuficicl1li!
insuficiente
Vol. 5/
N 2/ didembre
de 2004
55