COMPLICACIONES: PIE

DIABTICO, RETINOPATA,
INSUFICIENCIA
RENAL.CETOACIDOSIS
ENFERMERA EN LA SALUD ADULTO II

UNIVERSIDA NACIONAL DEL SANTA

E.A.P. ENFERMRA

ALUMNA RESPONSABLE:
CRDO VA HORNA, Katherine
Fabiola

INTRODUCCIN
Cada da es ms notorio el impacto de la atencin a las personas con diabetes
y la evidencia de que la educacin diabetolgica es esencial en su abordaje
teraputico; El diabtico que sabe ms vive ms. Esta frase fue escrita por el
Dr. Joslin 1 en 1918 y fue probablemente la primera manifestacin sobre la
necesidad de educacin diabetolgica.
La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades ms frecuentes en todo el
mundo y un problema de salud pblica debido a sus complicaciones crnicas y
agudas. Los pacientes presentan hiperglucemia persistente acompaada de
alteraciones en el metabolismo lipdico y proteico que conducen a lesiones
vasculares, afectando a grandes y pequeos vasos produciendo macro y
microangiopatas; adems, lesiones neuropticas, nefrticas e inmunolgicas,
que en conjunto producen disminucin en la calidad de vida, limitacin
funcional y en algunos casos hasta la muerte. En este trabajo se revisan las
intervenciones que debe planificar y ejecutar el personal de enfermera en
relacin al cuidado del paciente diabtico y las atenciones en el manejo de las
complicaciones agudas y crnicas ms comunes.
La misin enfermera es el de ofrecer a las personas que padecen este proceso
crnico una mejora en la continuidad de los cuidados que proporcione unos
conocimientos satisfactorios con la prctica de hbitos saludables, el desarrollo
de autocuidados y el manejo efectivo del rgimen teraputico; cuyo resultado
sea el buen control de la enfermedad y mejore la calidad de vida de las
personas y familias evitando las complicaciones tardas de esta enfermedad.

OBJETIVO GENERAL:
Identificar las complicaciones comunes como el pie diabtico, retinopata
insuficiencia renal y cetoacidosis.

OBJETIVOS ESPECFICOS:
Describir las complicaciones del pie diabtico, retinopata, insuficiencia
renal y cetoacidosis
Reconocer sntomas y signos
Mencionar los cuidados de enfermera en los niveles te atencin.

NDICE
1. Introduccin.
2. Objetivos..
Contenido:
3. COMPLICACIONES.
a) Pie diabtico
b) Retinopata..
c) Insuficiencia Renal
d) Cetoacidosis
4. Anlisis
5. Conclusiones.
6. Recomendaciones
7. Referencia bibliogrfica..

COMPLICACIONES
1. PIE DIABTICO
Son muy frecuentes las complicaciones del pie del diabtico en nuestro medio. Es
comn que su manejo inicial sea por cirujanos generales u otros mdicos en
hospitales, donde no hay cirujano vascular o bien en turnos en los que no se cuenta
con dicho especialista.
Un alto porcentaje de internamientos en los servicios de ciruga general corresponde a
pacientes con complicaciones del pie diabtico.

El desconocimiento de las bases fisiopatolgicas del diagnstico y tratamiento,

muchas veces emprico, favorece que en muchas ocasiones se llegue hasta la
amputacin mayor sin un claro fundamento.
Para mejorar la calidad del tratamiento, el cirujano deber tener un conocimiento
preciso de los procedimientos para identificar aquellos pacientes con padecimiento
vascular arterial oclusivo de vasos mayores que requieran revascularizacin, que en
realidad son los menos y a aquellos que presentan predominio de la neuropata, con
infeccin pero sin problema oclusivo arterial, que responden adecuadamente a
desbridaciones sean pequeas o extensas y a antibiticos. Es comn que se
sobrestime el concepto de microangiopata, y el solo hecho de ser diabtico confiere al
enfermo un mal pronstico a su extremidad, sin que esta apreciacin sea del todo
correcta.
Fisiopatologa de la Enfermedad Vascular:
Los principales factores que contribuyen a complicaciones en los pacientes diabticos
son:

Aterosclerosis

Degeneracin vascular por hiperglicemia

Aumento de viscosidad sangunea (dao endotelial)

Hipertensin capilar crnica

Aterognesis por hiperinsulinemia

Aumento de algunos factores de la coagulacin

Incremento de la agregacin plaquetaria

Histopatologa
A la angiopata diabtica se le ha descrito generalmente como enfermedad de
pequeos vasos. Goldenberg y cols. Publicaron, en 1959, un artculo que populariz
el concepto de una enfermedad oclusiva arteriolar histolgicamente nica, que

produca isquemia a pesar de un flujo arterial adecuado. Esta teora ha sido directa o
indirectamente refutada por otros estudios. El nico concepto vlido en la actualidad
de enfermedad de pequeos vasos en diabticos es que la propensin a la
afectacin aterosclerosa que predomina en las arterias infrageniculares y es casi
ausente en el segmento aortoilaco.
Definicin
La polineuropata simtrica distal de distribucin en calcetn es la forma de neuropata
ms frecuente que predispone a la aparicin de lceras en el pie.

Inicialmente se alteran las fibras nerviosas pequeas (fibras sensitivas) provocando la

prdida de la sensacin de dolor y temperatura y, ms tarde, las fibras nerviosas
grandes, disminuyendo el umbral de percepcin de vibracin.
Neuropata
La neuropata diabtica crnica (persistente) es ms frecuente que la aguda. Los
sntomas son progresivos con prdida irreversible de la sensibilidad. La gravedad de
los sntomas, al contrario de la neuropata aguda, es proporcional a la antigedad de la
diabetes. Se afectan inicialmente las fibras de dimetro pequeo (dolor, temperatura e
informacin autonmica); ms tardamente se afectan las fibras de dimetro grande
(propiocepcin,

tacto

fino

motoras).

Se produce un estado funcional de simpatectoma cuando la neuropata autonmica

es grave. Se pierde el control vasomotor y entonces se incrementa el flujo sanguneo a
la extremidad, pero este flujo se canaliza hacia la piel y fstulas arteriovenosas en el
hueso, pudiendo ocasionar hipoperfusin en otros tejidos. Cuando se pierden los
reflejos capilares normales se produce una hipertensin capilar de dependencia y una
respuesta vasodilatadora disminuida al calor. La denervacin simptica impide la
sudoracin y la piel se hace seca y quebradiza, con cambios en el ph y la microflora.

Igualmente aparecen infartos agudos de miocardio asintomticos, con ms frecuencia

de lo que se pudiera pensar.
La neuropata motora aparece al final afectando los msculos intrnsecos del pie con
atrofia de los interseos, causando un desequilibrio entre los extensores y flexores
largos. Esto produce protrusin de las cabezas metatarsianas con deformidad de los
dedos en forma de martillo. Se altera la biomecnica del pie cambiando los puntos de
apoyo, y modificndose la marcha normal. Las fuerzas de friccin excesivas en la piel
plantar ocasionan callosidades y la presin continua produce ulceraciones sobre las
cabezas metatarsianas. Ulceras neurognicas o mal perforante plantar ocurren a
nivel de las primeras, segundas y quintas articulaciones metatarsofalngicas. En la
planta los callos gruesos pueden actuar como cuerpo extrao causando dao a tejidos
blandos con extravasacin sangunea y de suero de los capilares, siendo un medio de
cultivo para que bacterias locales o externas produzcan un absceso, el cual generar
que la infeccin invada ms fcilmente la articulacin adyacente y la cabeza del
metatarsiano,

ocasionando

osteomielitis.

La

parte

final

de

la

enfermedad

sensoriomotora conduce a la llamada articulacin de Charcot (artropata neurognica).

El trauma repetido en el pie y tobillo provoca destruccin articular (pie de mecedora),
en la que el pie se ensancha y pierde su arco.

Clasificacin de Meggit-Wagner de la sesin del pie diabtico

CUIDADOS DE ENFERMERA

Primer nivel: Educacin sanitaria.

Actividad fsica

Camine diariamente al menos 30 min. Ir aumentando gradualmente la distancia

recorrida, con calzado adecuado. Ejercicio recomendado: nadar, montar en bicicleta...
Ensear ejercicios del tipo: descalzo, sin calcetines y sentado cmodamente en una
silla, coloque una hoja de peridico bajo sus pies e intente partirla a la mitad usando
solamente los pies. Una vez conseguido, repita la operacin con cada uno de los
trozos obtenidos 2 veces ms. Por ltimo, intente formar con todos los trozos una
pelotilla de papel, recordando que solamente puede utilizar los pies para ello, y una
vez que lo haya hecho, cjala con ambos pies y trela lo ms lejos posible.
Reposo estricto durante un mnimo de 3 semanas.
Realizar una radiografa focalizada de la zona.
Vendaje de la zona lesionada con vendas de crep (tcnica en espiral o en ocho).
Aplicar antibiticos si hay infeccin tras la recogida de cultivo, siempre con
prescripcin mdica. Analgsicos necesarios asociados a inhibidores de la secrecin
gstrica1. Heparina clcica subcutnea y uso de algn plan de antiagregacin
plaquetaria y pentoxifilina.
Fisioterapia del pie diabtico: evitar los ejercicios de apoyo de peso, como trotar y la
marcha prolongada. S se realizarn ejercicios sin carga de peso como natacin,
ciclismo, remo y ejercicios de los miembros superiores.
Localmente, ante una lcera que no sigue una evolucin satisfactoria, se sospecha
osteomielitis (realizar siempre una radiografa de la zona)..
Exploracin fsica del pie (especial atencin a los pulsos perifricos, tiempo de llenado
capilar).
Si presenta abscesos, gangrena hmeda o signos generales de infeccin, derivar al
hospital.
Segundo nivel
Dependiendo del grado en el que se encuentre el pie del paciente diabtico, segn la
escala de Wagner, llevaremos a cabo los siguientes cuidados:
Grado 0 8

Material para higiene: palangana, toalla, jabn o gel de pH ligeramente neutro,

guantes no estriles, lima de cartn, espejo, agua tibia, cremas ricas en

sustancias hidratantes y suavizantes como lanolina.

Material para el control glucmico: reflectmetro, tiras reactivas, lancetas,

guantes.
Material de curas: apsito hidrocoloide extrafino, antisptico, piedra pmez,

crema salicilada al 10%, antimicticos, crema de urea al 15%.

Material para educacin: trpticos informativos, hoja de peridico.

Actividades

Comprobar los conocimientos del paciente sobre la diabetes mediante

anamnesis.
Lavar el pie del paciente diabtico con agua tibia y jabn ligeramente neutro.
Exploracin del estado general del pie, especialmente en los espacios
interdigitales, buscando presencia de humedad, maceracin, descamacin de

la piel, cortes o heridas.

Si hay hiperqueratosis, se aplicar tpicamente vaselina salicilada al 10% una
vez al da durante una semana, o crema hidratante a base de lanolina o urea
despus de un correcto lavado y secado de los pies, 1-2 veces al da. La

utilizacin de piedra pmez es muy recomendable para eliminar durezas.

Si hay fisuras, aplicar un apsito hidrocoloide extrafino cada 48-72 h. Estn

indicados los antispticos suaves y, a ser posible, que no tian la piel.

En el caso de presentar deformidades, valorar la posibilidad de prtesis de

silicona o plantillas.
Ua incarnata: no cortar las uas sino limarlas. Si sta es recidivante se

realizar tratamiento quirrgico.

Micosis, pie de atleta: se trata con antimicticos tpicos y evitando la humedad
del pie.

Educacin sanitaria
1. Buen control metablico.
2. Evitar el tabaco y el alcohol.
3. Evitar el sobrepeso, la obesidad y el sedentarismo.

4. Nunca caminar descalzo sobre cualquier superficie o piso, especialmente en la

playa.
Calzado:
a) inspeccionar el calzado por dentro diariamente (grietas, clavos punzantes,
piedrecillas o cualquier otra irregularidad que pueda irritar su piel.
b) los zapatos deben ser amplios, confortables y bien acojinados, blandos y
flexibles y de cuero porque transpira mejor el pie (se recomiendan zapatos
deportivos con suela de goma); si son nuevos, utilizarlos de forma progresiva
(mejor a ltima hora de la tarde), y con poco tacn (2-3 cm en varones y hasta
4 cm en mujeres). La puntera debe permitir el movimiento de los dedos. La
suela debe ser antideslizante y no demasiado gruesa.
Calcetines: utilizar siempre, incluso con sandalias o zapatillas. Son preferibles
de algodn o lana, de tamao adecuado y sin costuras, remiendos o dobleces.
Cambiarlos cada da. Se evitarn las ligas.
Higiene: es necesario lavarse los pies diariamente, con agua tibia o fra,
durante 5 min. Antes de introducir los pies en el agua se debe comprobar la
temperatura con el codo. Es importante secar con cuidado los pies, sobre todo
entre los espacios interdigitales. Para ello se puede usar un secador con aire
fro (se puede utilizar polvos de talco con xido de cinc sobre las zonas donde
se acumula la humedad).
No utilizar almohadillas elctricas o botellas de agua caliente para calentarse
los pies.
Hidratacin: despus del aseo, aplicar crema hidratante en la planta, el dorso y
el taln, pero no en los espacios interdigitales (crema de urea al 15% o con
lanolina).
Exploracin fsica del pie, prestando especial atencin a la superficie plantar, cabeza
de los metatarsianos y espacios interdigitales, buscando prdida de espesor cutneo.
Evaluar la causa que origin la lesin.
Tomar una muestra de la lcera hasta llegar al fondo para cultivo y antibiograma.
Limpieza diaria de la herida con suero fisiolgico o solucin antisptica (clorhexidina) y
desbridamiento en caso de que presente tejido necrtico, esfacelos o detritos;
ayudarnos con productos como las enzimas proteolticas o los hidrogeles.
Valorar la lesin cada 2-3 das, especialmente la existencia de infeccin: celulitis,
crepitacin, afeccin sea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fstulas, gangrena.

Se recomienda realizar una cura hmeda para favorecer la cicatrizacin. Tpicamente,

ante signos de infeccin, estara indicado el uso de sulfadiacina argntica y en
lesiones muy exudativas, productos absorbentes, como los apsitos de hidrofibra de
hidrocoloide, los alginatos, y tambin los apsitos de carbn activado y plata.
Se aconseja, para favorecer el retorno venoso, elevar las piernas con una almohada al
dormir y al sentarse.
Realizar ejercicios de flexoextensin y rotacin del tobillo y, si es posible, de la rodilla
Tratamiento quirrgico-amputacin.

Cuidados posquirrgicos: valorar el estado fsico y mental del paciente.

Consistira en constantes habituales, control de la diuresis y vigilancia del

apsito.
Fluidoterapia parenteral e insulinoterapia segn los controles de glucemia cada

6 h.
Tratamiento analgsico. A veces, se requiere interconsulta con la unidad de

dolor.
Cambios posturales y dems medidas preventivas de lceras por presin.
Realizacin de la cura diariamente.
Higiene del mun al quitarse la prtesis al final del da con jabn lquido/gel
neutro y agua caliente cambindola gradualmente a fra y secar bien. Aplicar
antisptico (clorhexidina y/o povidona yodada). No es recomendable utilizar

alcohol sobre el mun.

Prevencin del edema mediante un vendaje compresivo de distal a proximal
(en espiga).
* Muones por encima de la rodilla: en decbito supino, utilizamos venda de
crep de 5 * 15 cm. Se comienza en la cara anterior del muslo, se cruza sobre
el surco glteo, se cubre de modo circular con una vuelta para sujetar la venda
en la parte posterior y a partir de ah comenzamos con las diagonales: la
primera desde la parte externa superior a la parte interna inferior del mun;
alrededor del extremo inferior del mun para comenzar una segunda vuelta
diagonal desde la parte externa final a la zona interna superior, asegurando que
el vendaje se adapta a la ingle; se contina para hacer dos giros rectos en el
extremo proximal al mun, terminando con el vendaje en su cara externa
(repetir las diagonales).

 Mantener o ganar fuerza mediante un programa de ejercicios: cinesiterapia,

ejercicios asistidos de mun y activos del miembro contralateral y tronco;
cambios posturales independientes y el movimiento, con ayuda, para ir al bao.
Posteriormente, movimientos activos del mun y se inicia la deambulacin
con andador o bastones, si es posible1.
Tercer Nivel: Educacin sanitaria
Recomendaciones al alta hospitalaria1: controlar la presin arterial, el consumo de
tabaco y controlar los valores de glucosa y lpidos en sangre; dieta correspondiente.
Se recuerdan los cuidados de la lesin y la importancia de evitar el apoyo sobre sta.

2. RETINOPATA

CONCEPTO
La retinopata diabtica es una complicacin de la diabetes y una de las causas
principales de la ceguera. Ocurre cuando la diabetes daa a los pequeos vasos

sanguneos de la retina, que es el tejido sensible a la luz situado en la parte posterior

del ojo. Para tener buena visin, es necesario tener una retina saludable.
Es especialmente grave en los diabticos que requieren insulina (DMI), aunque
tambin se da con frecuencia en DMII de larga evolucin. El grado de retinopata est
estrechamente relacionado con la duracin de la enfermedad.
Al principio no se notar ningn cambio en la visin. Pero con el tiempo, la retinopata
diabtica puede empeorar y causar una prdida en la misma. Generalmente la
retinopata diabtica afecta ambos ojos.

Fisiopatologa
Existen

cincos

procesos

patolgicos reconocidos en la
retinopata diabtica:
1. Formacin

de

microaneurisma

(dilatacin

de la pared capilar).
2. Aumento

de

la

permeabilidad vascular de
los

capilares

arteriolas

retinianas.
3. Cierre de los capilares y arteriolas retinianas.
4. Proliferacin de vasos nuevos.
5. Contraccin de vitrio y proliferacin fibrosa con el desprendimiento de retina
resultante.
Estos procesos se describen a nivel clnico como retinopata no proliferativa,
preproliferativa y proliferativa.
-

Retinopata no proliferativa. Esta es la etapa ms temprana de la enfermedad en

la que aparecen los microaneurismas. stos son pequeas reas de inflamacin, que
parecen ampollas, en los pequeos vasos sanguneos de la retina. Considerndose
stas como el primer signo clnico de afectacin retiniana. Las hemorragias y
exudados intraretinianos componen el trasfondo de la retinopata diabtica. Estas
lesiones se deben al paso de hemates por los microaneurismas. Aparecen exudados

duros o creos de color amarillo blanquecinos y depsitos discretos en la retina

alrededor de la macula. Tales exudados son el signos de un aumento de
permeabilidad capilar y cuando se encuentran alrededor de la macula, se habla a
menudo de maculopata diabtica.
-

Retinopata preproliferativa. Es una categora especial no proliferativa en la que

ciertos hallazgos clnicos indican que el trastorno avanzar al siguiente estadio en 24

meses. Las manifestaciones clnicas son la presencia de arrosariamientos venosos,
grandes hemorragias retinianas, infartos de clulas nerviosas (manchas algodonosas)
y anomalas microvasculares intrarretinianas.
-

Retinopata proliferativa. A medida que la circulacin por los vasos retinianos se

dificulta, la sangre se deriva a areas localizada de la retina. Esto provoca mayor

hipoxia, isquemia e infarto. Esta nueva vascularizacin fomenta el crecimiento de
vasos anormales, que es peligrosos porque tienden a sangrar, especialmente si el
vtreo se contrae. Las personas pueden experimentar una hemorragia retiniana
importante, lo que da lugar una perdida visual rpida y dolorosa.
Algunos problemas que pueden desarrollarse son:
Edema macular: la mcula es el rea de la retina que suministra la visin aguda
directamente de frente. Si se filtra lquido en esta rea, la visin se vuelve ms
borrosa.
Desprendimiento de retina: la cicatrizacin puede provocar que parte de la retina se
salga del globo ocular.

Glaucoma: el aumento de la presin en el ojo. Sin tratamiento, puede llevar a la

ceguera.
Cataratas: es la opacificacin total o parcial del cristalino.

SINTOMAS
La retinopata diabtica frecuentemente no ofrece ninguna seal de advertencia
temprana. Los sntomas abarcan:
Sin hemorragia:

Visin borrosa y prdida gradual de la visin

Moscas volantes
Sombras o reas de visin perdidas
Dificultad para ver en la noche

Con hemorragia:
Los sntomas indicativos de hemorragia incluyen objetos que flotan o hilos en el campo
visual, cambios visuales repentinos, visin borrosa e incluso prdida total de la visin.
Cuanto ms pronto reciba tratamiento, ms probabilidad habr de que el tratamiento
sea eficaz.
Algunas veces las manchas desaparecen sin tratamiento. Sin embargo, la hemorragia
puede ocurrir de nuevo y nublar la vista severamente.
Factores de Riesgo para la Retinopata Diabtica
Los Principales Factores de Riesgo son: El Tiempo de Duracin de la Diabetes es el
principal factor de riesgo, estando la aparicin de la Retinopata Diabtica
estrechamente relacionada a este.
A mayor tiempo de duracin de la Diabetes, mayor riesgo de padecer Retinopata
Diabtica. El Control Metablico es de crucial importancia para prevenir la aparicin o
disminuir la progresin de la Retinopata Diabtica. A mejor control metablico, menor
riesgo de desarrollar Retinopata Diabtica o de que sta progrese.
El Embarazo acelera la progresin de la Retinopata Diabtica. Las mujeres diabticas
embarazadas requieren controles de fondo de ojo ms frecuentes. Otros Factores
Asociados son: La Hiperlipidemia est asociada con la presencia y severidad de
exudados creos en la RDNP y con el Edema Macular Diabtico. La correccin de las
dislipidemias disminuye el riesgo de prdida de agudeza visual. La Hipertensin
Arterial est asociada a mayor riesgo de progresin del Edema Macular y de la
Retinopata Diabtica en general, cuando no est controlada en forma crnica. La
Nefropata tiene un efecto adverso en la Retinopata Diabtica. Los Diabticos tipo I
con micro albuminuria tienen tres veces ms probabilidades de tener RDP.

Cuidados de enfermera
La atencin de enfermera para esos pacientes implica poner en prctica un plan
individual de cuidados y proporcionar una educacin adecuada al paciente. La
educacin se enfoca a la prevencin, as como a la aplicacin de cuidados oculares. Si

ocurre prdida de la visin, la atencin de enfermera deber abordar la adaptacin del

paciente a la nueva situacin para afrontar sus actividades de la vida diaria.
Enseanza sobre los cuidados personales.
En todos los tratamientos de retinopatas se destruye algo en el proceso de salvar la
visin. Este hecho debe explicarse al paciente, ya que el curso de la retinopata es
prolongado y produce mucho estrs, por lo que en la orientacin al paciente se debe
recalcar:

Que la retinopata puede aparecer muchos aos despus del inicio de la

diabetes.
Que hay buenas probabilidades de conservar la visin, si se controla los

niveles de glucosa.
Que los exmenes oftalmolgicos frecuentes son la mejor forma de preservar

la visin.
Cuidados continuos.
Estos cuidados dependen de la gravedad, de la deficiencia y de la efectividad con la
que el paciente afronta el dficit de visin causada por la diabetes. La importancia del
tratamiento cuidadoso de la diabetes destaca como medio para disminuir el avance de
los cambios visuales. Si los cambios oculares son progresivos e inexorables, la
persona debe prepararse para una ceguera inevitable. Por lo que se considera en
referirse al paciente para que aprenda Braille. Tambin se ensea a la familia como
ayudar al paciente a mantenerse lo ms independiente posible.

3. INSUFICIENCIA RENAL
Concepto:
La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la funcin renal. Existe
incapacidad para excretar los productos metablicos residuales y el agua y, asimismo,
aparece un trastorno funcional de todos los rganos y sistemas del organismo. La
insuficiencia renal puede ser aguda o crnica.

La enfermedad renal diabtica toma aos en desarrollarse. En algunas personas, la

filtracin de los riones funciona mejor de lo normal durante los primeros aos de
padecer diabetes. Con el paso de los aos, en las personas que padecen la
enfermedad renal, pequeas cantidades de albmina (una protena de la sangre)
empiezan a pasar a la orina. Esta primera etapa de CKD se conoce como
microalbuminuria. Durante este periodo las funciones de filtracin del rin
generalmente permanecen normales.
A medida que la enfermedad progresa, pasa ms albmina a la orina. Esta etapa se
puede denominar macroalbuminuria o proteinuria. Mientras aumenta la cantidad de
albmina en la orina, generalmente se deterioran las funciones de filtracin de los
riones. El cuerpo retiene algunos materiales de desecho cuando la filtracin se
deteriora. Mientras progresa el dao renal, frecuentemente aumenta la presin arterial
tambin.
En general, el dao renal rara vez ocurre durante los primeros 10 aos de padecer
diabetes, y normalmente pasan entre 15 y 25 aos antes de que se presente la
insuficiencia renal. Las personas que han padecido diabetes por ms de 25 aos sin
presentar signo alguno de insuficiencia renal corren menos riesgo de sufrirla.

Evolucin de la enfermedad renal

El deterioro que caracteriza la enfermedad renal en los pacientes diabticos tiene lugar
en los glomrulos y alrededor de los mismos. Los glomrulos son las unidades

filtradoras de sangre de los riones. Al comienzo de la enfermedad, la eficiencia de la

filtracin disminuye y se pierden protenas importantes de la sangre por la orina. Los
profesionales mdicos juzgan la presencia y extensin de la enfermedad renal
incipiente midiendo el contenido de protenas de la orina. Ms adelante, en el curso de
la enfermedad, los riones pierden la capacidad de retirar de la sangre los productos
de desecho, como la creatinina y la urea. Mediante la determinacin de estos
productos en la sangre se sabe qu tanto ha avanzado la enfermedad renal.
Los sntomas relacionados con la insuficiencia renal por lo general slo ocurren en las
ltimas etapas de la enfermedad, cuando la funcin renal ha disminuido a menos del
10 al 25 por ciento de la capacidad normal. Durante muchos aos antes de que se
llegue a ese punto, la enfermedad renal en la diabetes es un proceso silencioso.
LOS CINCO ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD
Los cientficos han descrito cinco estadios de la evolucin de la insuficiencia renal en
personas diabticas.
Estadio I. Aumenta el flujo de sangre a travs de los riones, y por lo tanto, de los
glomrulos. Esto se llama hiperfiltracin. Los riones son ms grandes de lo normal.
Algunas personas se quedan indefinidamente en el estadio I; otras pasan al estadio II
despus de muchos aos.
Estadio II. La tasa de filtracin permanece elevada o a niveles casi normales y los
glomrulos comienzan a mostrar daos. Aparecen en la orina pequeas cantidades de
una protena sangunea llamada albmina. Esto se conoce como microalbuminuria. En
estos estadios incipientes es posible que no se detecte la microalbuminuria en cada
examen. Sin embargo, a medida que aumenta la tasa de prdida de albmina de 20 a
200 microgramos por minuto, el hallazgo de microalbuminuria se hace ms constante.
(Las prdidas normales de albmina son de menos de 5 microgramos por minuto).
Para detectar la microalbuminuria se requiere una prueba especial. Las personas que
tienen diabetes tipo 1 y 2 pueden permanecer en el estadio II durante muchos aos,
especialmente si se controlan bien la tensin arterial y las concentraciones de glucosa
en la sangre.
Estadio III. La prdida de albmina y de otras protenas en la orina pasa de 200
microgramos por minuto y puede detectarse en los anlisis corrientes de orina. Estos
anlisis se realizan generalmente sumergiendo tiras indicadoras en la orina. Al estadio
III se le llama a veces "albuminuria clnica" o "nefropata diabtica franca". Algunos

pacientes presentan hipertensin arterial. Los glomrulos sufren daos mayores. Los
riones pierden paulatinamente la capacidad de filtrar los desechos y aumentan las
concentraciones sanguneas de creatinina y nitrgeno ureico. Las personas que tienen
diabetes tipo 1 y 2 pueden permanecer en el estadio III durante muchos aos.
Estadio IV. Se conoce como "nefropata clnica avanzada". La tasa de filtracin
glomerular disminuye a menos de 75 mililitros por minuto, se excretan grandes
cantidades de protenas en la orina y casi siempre se presenta hipertensin arterial.
Las concentraciones de creatinina y de nitrgeno ureico en la sangre se elevan an
ms.
Estadio V. El estadio final es la insuficiencia renal. La tasa de filtracin glomerular
desciende a menos de 10 mililitros por minuto y se manifiestan los sntomas de
insuficiencia renal.
Estos estadios describen la evolucin de la enfermedad renal en la mayora de las
personas con diabetes tipo 1 que presentan insuficiencia renal. En la diabetes tipo 1, el
tiempo promedio entre el comienzo de la enfermedad renal y el estadio IV es de 17
aos. El tiempo promedio para avanzar hasta la insuficiencia renal es de 23 aos. Este
avance puede ocurrir con ms rapidez (de 5 a 10 aos) en personas con hipertensin
arterial para la que no se reciba tratamiento. Si no se presenta proteinuria en 25 aos,
el riesgo de desarrollar una enfermedad renal avanzada comienza a disminuir. La
diabetes tipo 1 representa slo del 5 al 10 por ciento de todos los casos
diagnosticados de diabetes, pero es responsable del 30 por ciento de los casos de
insuficiencia renal causada por enfermedad.

Diagnstico
Las personas con diabetes deberan someterse a exmenes peridicos para detectar
una posible enfermedad renal. Los dos marcadores principales de enfermedad renal
son la eGFR y la presencia de albmina en la orina.

eGFR. Esta es la sigla en

ingls de "tasa de filtracin
glomerular estimada". Cada
rin contiene cerca de 1
milln de pequeos filtros,
constituidos

por

vasos

sanguneos. Estos filtros se

llaman
funcin

glomrulos.
renal

La
puede

evaluarse estimando cunta

sangre filtran los glomrulos
en un minuto. El clculo de la eGFR se basa en la cantidad de creatinina, un producto
de desecho que se puede encontrar en una muestra de sangre. A medida que el nivel
de creatinina aumenta, la eGFR disminuye.
La enfermedad renal est presente cuando la eGFR es inferior a 60 mililitros por
minuto.
La Asociacin Americana de la Diabetes (ADA, por sus siglas en ingls) y los Institutos
Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en ingls) recomiendan calcular la eGFR a
partir de la creatinina srica al menos una vez al ao en todas las personas que
padecen diabetes.
Albmina en la orina. La albmina en la orina, o albuminuria, se mide comparando la
cantidad de albmina con la cantidad de creatinina en una sola muestra de orina.
Cuando los riones funcionan bien, la orina contiene grandes cantidades de creatinina
pero casi nada de albmina. Aun un pequeo incremento de la relacin entre la
albmina y la creatinina es un signo de dao renal.
La enfermedad renal est presente cuando la orina contiene ms de 30 miligramos de
albmina por gramo de creatinina, con o sin disminucin de la eGFR.
La ADA y los NIH recomiendan realizar una evaluacin anual de la excrecin de
albmina en la orina, para determinar un posible dao renal, a todas las personas con
diabetes tipo 2 y a aquellas personas que hayan tenido diabetes tipo 1 por cinco aos
o ms.
Si se detecta una enfermedad renal, sta se debe manejar en el marco del tratamiento
integral de la diabetes

CUIDADOS DE ENFERMERA
PRIMER NIVEL
En Atencin Primaria, la enfermera comunitaria es pieza clave en el manejo del
paciente con Enfermedad Renal Crnica (ERC). La visin integral de la persona, su
contacto prximo con el paciente y familia, y el conocimiento del entorno comunitario,
convierten a la enfermera en elemento indispensable en esta atencin. Su actuacin
debe encaminarse al manejo adecuado de

la enfermedad por parte del paciente y

por consiguiente requiere basarse en diferentes puntos:

Actividades de prevencin primaria y secundaria
Deteccin de signos de descompensacin
Actividades de Educacin para la salud
Fomento del autocuidado
Atencin al paciente terminal
Apoyo al cuidador primario
PREVENCIN DE LA ERC (1). La prevencin de la ERC en A.P., debe dirigirse a toda
la poblacin que se atiende. Se centrar fundamentalmente, en aquellas personas que
presenten algn factor de riesgo, para las que los consejos de Autocuidados se
centrarn en:

Personas que presenten diabetes mellitus y/o hipertensin arterial, cifras de

glucemia y TA controladas.
Abandono del tabaco y el consumo de alcohol.
Evitar automedicacin y frmacos nefrotxicos: Aines y diurticos retenedores

de potasio.
Evitar obesidad.
Ejercicio moderado adaptado.
Limitacin ingesta sodio.
Limitacin de contrastes radiolgicos endovenosos.

El paciente con IRA presenta una enfermedad crtica que lleva asociados otros
trastornos o enfermedades comrbidas que asimismo, afectan a la funcin renal. La
enfermera debe centrarse en el paciente y considerarle como persona que presenta
muchas necesidades fsicas y emocionales. Debido a su elevada tasa de mortalidad,
es fundamental la prevencin de la IRA. Para ello, es necesario identificar y controlar

los grupos de riesgo, las sustancias qumicas y frmacos nefrotxicos, y prevenir los
episodios prolongados de hipotensin e hipovolemia. Tambin presentan riesgo de
padecer IRA las personas que sufran cualquier enfermedad que disminuya el flujo
sanguneo renal o los pacientes de edad avanzada con nefropata persistente y que
estn expuestos a otros agentes neurotxicos. Es importante estar atentos a las
posibles infecciones, ya que son la principal causa de defuncin en pacientes con IRA.
Para prevenirlas es fundamental realizar uan tcnica asptica estricta y proteger al
paciente de personas con enfermedades infecciosas. Por lo general, las infecciones no
se suelen manifestar con fiebre, por lo que hay que prestar atencin a los sntomas
locales como tumefaccin, dolor, eritema, o sistmicos como malestar general,
leucocitosis
En el paciente diabtico o mayor al que se le suministra contraste para una prueba
diagnstica, hay que prestar mucha atencin para prevenir posibles lesiones
nefrotxicas secundarias al contraste. Por ello, es fundamental la hidratacin del
paciente antes y despus de la exploracin. Prestar atencin a los tratamientos
quimiote
paciente antes y despus de la exploracin. Prestar atencin a los
tratamientos quimioterpicos causantes de hiperuricemia, ya que pueden
aumentar el riesgo de lesiones renales. - 10 - En cuanto al tratamiento con
frmacos nefrotxicos, se debe hacer un control de la funcin renal. En
pacientes de alto riesgo, este tipo de frmacos han de utilizarse poco, y en
caso de ser necesario su uso, administrar la dosis efectiva mnima durante
el menor tiempo posible. Tambin se deber avisar al paciente del posible
abuso de analgsicos de venta libre, ya que puede producir una disminucin
de la presin glomerular y por tanto, empeorar la funcin renal. Los IECAs
tambin estn contraindicados en la insuficiencia renal. Por lo general, las alteraciones
de la IRA aparecen de forma sbita.
El paciente y sus familiares necesitan ayuda para entender que la IR modifica la
funcin de todo el organismo, pero que habitualmente los cambios son reversibles con
el tiempo.
La enfermera tiene la responsabilidad del control del equilibrio hidroelectroltico. Para
ello, es importante monitorizar las constantes vitales, el equilibrio hidroelectroltico y
las entradas y salidas. En cuanto a las salidas, hay que valorar y anotar tambin las
prdidas extrarrenales por vmitos, diarreas, hemorragia y el posible aumento de las

prdidas insensibles. La enfermera ha de conocer los signos y sntomas de

hipervolemia, ya que se puede producir en la fase oligrica; de hipovolemia, que se
puede producir en la fase diurtica; de los trastornos del sodio y potasio; y otros
trastornos hidroelectrolticos que pueden aparecer en la IRA. Es de importante
mencin la hiperpotasemia, ya que es la principal causa de muerte durante la fase
oligrica. Se manifiesta por arritmias cardacas y trastornos de la funcin
neuromuscular.
En estos pacientes hay que prevenir la aparicin de complicaciones respiratorias. Para
mantener una ventilacin adecuada, podemos implementar las siguientes medidas:
administrar oxgeno humidificado, espirometra incentivada, deambulacin y conseguir
que el paciente tosa, se gire y haga inspiraciones profundas. Estos pacientes suelen
presentar edema y disminucin del tono muscular, por lo que se deber prestar
atencin a los cuidados de la piel y a los mecanismos de prevencin de lceras por
presin. Tambin es importante el cuidado bucal para prevenir la estomatitis.
En cuanto a la dieta, decir que ha de tener un alto contenido calrico y se deben
ajustar la ingesta de protenas y potasio segn la funcin renal.
Educacin para la salud:
Es imprescindible ofrecer al paciente informacin verbal y escrita sobre los siguientes
aspectos: - Signos y sntomas de la enfermedad renal recurrente y los mecanismos de
prevencin de esta recurrencia, as como de las posibles complicaciones. - Medicacin
a utilizar, incluyendo el nombre, finalidad, dosis, posologa, precauciones, reacciones
adversas y posibles interacciones del frmaco.
Dieta: Proporcionar un listado de los alimentos cuyo consumo debe evitarse o limitarse
y proporcionar ejemplos de mens.
- La importancia de asistir a las visitas mdicas de seguimiento de la funcin renal.
- Si necesita dilisis, ensearle los cuidados y conservacin del acceso de dilisis.

4. CETOACIDOSIS
LA CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD)

Es una forma severa y especfica de acidosis metablica; como en todas las acidosis
hay un incremento en la concentracin de hidrogeniones que resulta en disminucin
del bicarbonato plasmtico.
En la cetoacidosis diabtica los transtornos metablicos que se producen son
generados por una deficiencia absoluta o relativa de insulina, amplificados por un
incremento en los niveles de las hormonas anti-insulina u "hormonas del estrs":
glucagon, calicolaminas, cortisol y hormona del crecimiento.
FISIOPATOLOGIA
La deficiencia de insulina se presenta cuando el diabtico omite una o varias dosis de
insulina, o cuando est bajo situaciones de estrs (infeccin, trauma), que inducen el
incremento de las hormonas anti-insulina. La cetosis que aparece como resultado de
la descomposicin diabtica, se convierte en cetoacidosis cuando las bases tampn se
consumen por la produccin incontrolada de cuerpos cetnicos y cuando los
mecanismos renales compensatorios del equilibrio cido-base se comprometen por la
perfusin renal disminuida secundaria a la hipovolemia.
Ante una CAD siempre se busca una causa precipitante: infecciones con o sin sepsis
(principalmente del tracto urinario y respiratorio), trauma, ciruga mayor, pancreatitis,
etc.
La disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa incrementa la glucognesis y la
produccin de hiperglucemia por glucogenolisis. Al no poderse utilizar esta glucosa
como

sustrato

energtico,

se

origina

hiperglucemia,

glucosuria,

cetonuria,

hiperosmolaridad, diuresis osmtica y deshidratacin mixta con alteracin de los

niveles de Na, K y P. La va metablica se mueve entonces en direccin a aumentar la
lipolisis, glucognesis y cetognesis. Se produce en consecuencia una acumulacin
de cido actico, beta-hidroxibutrico y acetoactico, empeorando la acidosis. Por otro
lado, la proteolisis va a producir metabolitos cidos que empeoran an ms la
situacin

de

hipercatabolia.

La diuresis osmtica junto a la hiperglucemia, cetoacidosis y vmitos van a causar

deshidratacin mixta, shock, disminucin del filtrado glomerular, incremento del
consumo de oxgeno y coma.
Diagnostico

SIGNOS Y SINTOMAS PRESENTES EN LA CAD

Hiperglicemia
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Debilidad
Glucosuria

Acidos grasos libres

Respiracin dificultosa
Dolor abdominal
Cetonuria
Vmitos
Acidosis metablica

SNTOMAS DE CETOACIDOSIS DIABTICA

Los sntomas pueden abarcar:

Respiracin acelerada y profunda

Resequedad en la boca y la piel
Enrojecimiento de la cara
Aliento a frutas
Nuseas y vmitos
Dolor de estmago

Otros sntomas que pueden ocurrir abarcan:

Dolor abdominal
Dificultad respiratoria al estar acostado
Disminucin del apetito
Disminucin del estado de conciencia
Sentidos embotados que pueden progresar a un coma
Fatiga
Miccin frecuente o sed frecuente que dura un da o ms
Dolor de cabeza
Dolores o rigidez muscular
Dificultad para respirar

LABORATORIO
Glicemia: es superior a 250 mg/dl.
Gases arteriales: el anlisis de los gases sanguneos arteriales son esenciales para la
determinacin de la presin parcial del bixido de carbono (Pa CO2), del pH arterial, y
del ion bicarbonato ya que el tratamiento subsecuente puede ser modificado de
acuerdo al resultado de estos exmenes.

Cetonuria: es fuertemente positiva

Electrolitos sricos: existe hiponatremia y deplecin de potasio aunque puede
encontrarse normal o elevado por la acidosis metablica. La hipokalemia sugiere un
gran dficit de potasio.
Otros exmenes: existe elevacin del hematocrito, leucocitosis, hiperuricemia e
hiperosmola-ridad.
Se debe buscar cuidadosamente cualquier indicio de infeccin (uroanlisis y
radiografa del trax), infarto del miocardio (ECG) y embarazo.
La determinacin en sangre es ms precoz ya que las cetonas se producen
inicialmente en sangre y posteriormente son filtradas a la orina. La interpretacin de
las cetonas en sangre es la siguiente:
Menor de 0,6 mmol/L: Normal o negativo.
0,6 1,0 mmol/L: Ligeramente elevado.
1,1 3,0 mmol/L: Riesgo de cetoacidosis.
> 3mmol/L: Acudir a Servicio de Urgencias.
CUIDADOS DE ENFERMERA
En general, podemos decir que la recepcin, el nivel de cuidados y actuaciones en un
paciente con cetoacidosis diabtica depender del estado de su nivel de conciencia,
del balance de lquidos y del estado metablico, por lo que algunos pacientes
precisarn de unos cuidados y vigilancia intensiva y pasaremos al rea de observacin
(cama)
1. Anamnesis bsica: Alergias conocidas, enfermedades intercurrentes, etc...
2. Toma de constantes vitales: Tensin Arterial (TA), temperatura (T ), respiraciones
(rpm), frecuencia cardiaca (FC), glucemia (reflolux). Se procede a la monitorizacin del
paciente.
3. Canalizar una (o dos) va venosa y extraccin de sangre para analtica completa: Hematocrito, hemoglobina, frmula y recuento leucocitario.
- Glucosa, urea, creatinina, amilasa, CPK, osmolaridad, sodio, potasio y cloro
en sangre.
- Coagulacin, en funcin de la causa probable de la cetoacidosis (hemorragia,
ACVA, IAM).
- Administracin de fluidoterapia prescrita.

4. Orina completa con sedimento, especificando glucosa, cuerpos cetnicos, sodio y

creatinina en orina. Se sondaje vesical ante la existencia de alteracin del nivel de
conciencia, inestabilidad hemodinmica o dificultad en la recogida de la orina para
llevar un control horario de diuresis.
5. Gases arteriales: Aunque para la estimacin del pH y el bicarbonato sirva sangre
venosa, la primera determinacin es preferible que se haga con sangre arterial si
existe cetonuria..
6. ECG. Monitorizacin.
7. Se pedir una radiografa (Rx) de trax, si el estado clnico del paciente lo permite,
en caso contrario, se pedir Rx porttil.
8. Administracin de oxgeno (si PO2 80mmHg).
9. SNG si disminucin del nivel de conciencia, vmitos persistentes o dilatacin
gstrica.
10. Dieta absoluta si alteracin de la conciencia o vmitos persistentes.
Administrar tratamiento prescrito:
Se debern tratar los posibles factores desencadenantes. Reposicin de lquidos,
sueros de ClNa 09%, el paciente puede precisar de grandes cantidades de lquidos.
El dficit suele oscilar entre 3 y 5 litros en la cetoacidosis diabtica. Al principio, la
perfusin de lquidos es rpida, pudiendo empezar a una velocidad de 1 a 3 litros por
hora en adultos sin insuficiencia cardiaca. Insulina: Se requieren dosis bajas y
continuas, usaremos insulina rpida a razn de 01 UI/Kg/hora inicialmente,
administrada IV mediante bomba de infusin.
Es importante, antes de iniciar la perfusin continua, mezclar una solucin que
contenga una concentracin de 1 UI insulina por cada 10 ml de disolvente para que
luego se purgue todo el sistema intravenoso con esta solucin, as recubriremos las
paredes del equipo de goteo y prevenimos que se absorba la insulina durante la
perfusin.

CONTROL Y CUIDADOS
1. Registrar ingresos y prdidas.
2. Valorar la turgencia de la piel y el estado de las membranas mucosas.

3. Mantenimiento de la va area en pacientes inconscientes.

4. Mantenimiento de vas venosas y catteres.
5. Frecuentes cambios de posicin y cuidados de la piel.
6. Valoracin continua del nivel de conciencia.
7. Informacin continua al paciente y familia de todas nuestras actividades, evolucin y
derivacin del paciente segn su estado

ANLISIS
Existe evidencia cientfica sobre el cumplimiento del rgimen teraputico en las
enfermedades crnicas y la calidad de vida; en la DM resulta crucial y es una
variable de medida de las intervenciones en educacin preventiva- teraputica.

La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades ms frecuentes en todo el

mundo y un problema de salud pblica debido a sus complicaciones crnicas y
agudas. Los pacientes presentan hiperglucemia persistente acompaada de
alteraciones en el metabolismo lipdico y proteico que conducen a lesiones
vasculares, afectando a grandes y pequeos vasos produciendo macro y
microangiopatas; adems, lesiones neuropticas, nefrticas e inmunolgicas,
que en conjunto producen disminucin en la calidad de vida, limitacin
funcional y en algunos casos hasta la muerte. Por el cual la atencin primaria
es unos de las medidas de prevencin para el paciente de ah su importancia
de la enfermera de realizar una adecuada atencin no solo referida al cuidado
de segundo nivel si no del primer nivel

en una educacin, por lo cual la

enfermera de debe conocer de forma detallada estas complicaciones.

La Diabetes Mellitus es una enfermedad metablica crnica degenerativa,
asociada generalmente al desarrollo de complicaciones irreversibles e
invalidantes. Ha causado gran impacto a nivel mundial por su prevalencia, por
lo que se convierte en una prioridad para los sistemas de salud.

CONCLUSIONES
Las complicaciones de la diabetes mellitus han generado que la calidad
de vida del paciente cambie y tenga que regirse a su nuevo estado de
salud.

 La prevencin que el paciente puede darle a su enfermedad ocasiona

que las apariciones de estas complicaciones disminuyan.
El personal de salud debe antes de aplicar un cuidado clnico un cuidado
de primer nivel preventivo.
Es importante la educacin a estos tipos de pacientes ya tanto sea el
cuidado ser menos la complicaciones.

RECOMENDACIONES
-

La educacin a corto plazo del paciente parece influir de manera positiva

en el conocimiento acerca del cuidado y en el comportamiento de los

pacientes.
Proporcionar educacin sobre los cuidados del pie diabtico, retinopata
y cetoacidosis

dentro de un programa educativo estructurado con

mltiples componentes, con el objetivo de mejorar el conocimiento,

-

fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones.

Tener mayor vigilancia en pacientes de mayor edad (>70 aos), con
diabetes de larga evolucin, con problemas de visin, fumadores, con
problemas sociales o que vivan solos. Ya que son grandes factores.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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factores de riesgo. Arch Venez de Farm y Teraputica. 2000;19 (2): 112

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Diponible en http://www.formacionno vocampus.com/
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28014 Madrid.
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http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/internet/pdf
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Avances en diabetologa, 25: 55-60. Consultado el 24 de abril de 2016,
Disponible

en

http://www.sediabetes.org/resources/revista

4002769%20AVANCES%2025(1).pdf