Fractura Proximal del Fmur derecho

Qu es una Fractura?
La definicin clsica de fractura: "solucin de continuidad, parcial o total de un
hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra
dar toda la significacin patolgica de lo que realmente ocurre en una fractura.
Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o
pueden resultar igualmente daados; se lesionan en mayor o menor grado
articulaciones, msculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por accin del
traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones teraputicas. Tal es
as, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a
veces invalidantes, no nacen directamente del dao seo en s mismo, sino del
compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el
traumatismo.
La fractura pelviana, con rasgo cotilodeo, como fractura de pelvis propiamente tal,
no implica problemas; la complicacin grave, tanto teraputica como en sus
secuelas, deriva del compromiso de la articulacin de la cadera. La fractura del
calcneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del crneo, etc., son otros tantos
ejemplos pertinentes.
Esta concepcin ms amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatmica y
fisiopatolgica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos
involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados
en toda fractura, por simple que ella parezca.
Una definicin conceptual de fractura sera: "un violento traumatismo de todos los
elementos del aparato locomotor y rganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso,
resulta interrumpido en su continuidad".
Causas de una Fractura:
Las fracturas ocurren cuando se ejerce sobre el hueso una fuerza mayor de la que
ste puede absorber. Los huesos son ms dbiles cuando se tuercen. Las
rupturas de los huesos pueden ser producto de cadas, traumatismos, golpes o
patadas al cuerpo. El hueso de un nio difiere del hueso de un adulto en una
variedad de formas:

El hueso de un nio sana mucho ms rpido que el hueso de un adulto.

Cuanto ms joven sea el nio, ms rpido se cura.

Los huesos son ms frgiles en los nios y tienden a curvarse o doblarse

ms que a romperse completamente.

Los nios tienen abiertos los cartlagos de crecimiento, tambin

denominados epfisis, localizados en el extremo de los huesos largos. sta

es una zona donde crece el hueso. Una lesin en el cartlago de

crecimiento puede tener como resultado discrepancias de longitud en la
extremidad o deformidades angulares.
Sntomas:
A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes de una fractura. Sin
embargo, cada quien puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas
pueden incluir:

Dolor en la zona lesionada.

Hinchazn en la zona lesionada.

Deformacin evidente de la zona lesionada.

Dificultad para utilizar o mover la zona lesionada de forma normal.

Calor, moretones o enrojecimiento en la zona lesionada.

Los sntomas de un hueso roto pueden parecerse a otras condiciones.

Diagnstico de una fractura:
El mdico hace el diagnstico con un examen fsico y exmenes de diagnstico.
Durante el examen, el mdico obtiene una historia mdica completa del paciente y
pregunta cmo se produjo la lesin. Los procedimientos de diagnstico pueden
incluir los siguientes:

Rayos X: examen de diagnstico que utiliza rayos invisibles de energa

electromagntica para producir imgenes de los tejidos internos, los huesos
y los rganos en una placa. Este examen se utiliza para medir y evaluar la
curva.

Imgenes por resonancia magntica (su sigla en ingls es MRI): un

procedimiento de diagnstico que utiliza la combinacin de imanes grandes,
radiofrecuencias y una computadora para producir imgenes detalladas de
los rganos y las estructuras dentro del cuerpo; permite la visualizacin de
los tendones, ligamentos, vasos sanguneos y nervios de la mano.

Tomografa computarizada (Tambin llamada escner CT o CAT.):

procedimiento de diagnstico por imagen que utiliza una combinacin de
rayos X y tecnologa computarizada para obtener imgenes de cortes
transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto
horizontales como verticales. Una tomografa computarizada muestra
imgenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluyendo los huesos,
los msculos, la grasa y los rganos. La tomografa computarizada muestra
ms detalles que los rayos X regulares.

Estudio radiolgico en traumatismos:

Al menos 2 proyecciones perpendiculares entre s.
Radiografiar los huesos largos totalmente.
En ocasiones comparativas del lado sano, especialmente en nios.
Incluir la articulacin prxima a la zona traumatizada. (Cadera-rodilla.)
En huesos planos, realizar proyeccin tangencial.
En fracturas articulares: Proyecciones Anteroposterior, Lateral, Oblicuas.
Evolucin de la fractura (curacin de la fractura):
La evolucin de la fractura implica la formacin del callo, este a la vez presenta
tres fases:
A. Fase inflamatoria:
La presencia de fractura produce un hematoma que posteriormente se
coagula. A las 18 a 20 horas de haber sufrido la lesin, la capa ms
profunda del periostio comienza a proliferar, formando osteoblastos. En la
zona endosteal ocurren cambios similares pero de menor cuanta. Hay
hiperemia en todo el hueso afectado y proliferacin de osteoblastos.
B. Fase reparativa:
Se inicia con la reorganizacin del coagulo y la vez existe una gran
proliferacin de clulas en la capa profunda del tejido peristico cercano a
la fractura. Estas clulas precursoras de los osteoblastos rodean cada
fragmento y crecen hacia el otro fragmento. Hay tambin actividad celular
en el canal medular, aparentemente a partir del endostio y de la medula
sea, que tambin crece hacia el otro fragmento. Los osteoblastos van a
producir sustancia oteoide que se deposita sobre el hueso subyacente. En
la parte ms central de la fractura el hamatoma se ha transformado en
tejido de granulacin, sufriendo los fibroblastos metaplasia y
transformndose en condroblastos. Segn avanza la fase proliferativa, el
cartlago sufre transformacin en hueso. En este momento el callo est
constituido por un hueso primario, es decir, por hueso en el que no existe
una ordenacin precisa entre sus componentes.
En la fase inicial de curacin predomina la formacin cartilaginosa, mientras
que posteriormente aparece el hueso primario. Este hueso inicial
entrelazado sin orientacin precisa recibe el nombre de callo primario.
C. Fase de remodelacin:

La arquitectura del esqueleto se corresponde bien las necesidades

mecnicas del sistema. Por ello, cuando la unin es completa, el hueso
nuevo forma una especie de collarete redondeado, alrededor de la fractura,
que va gradualmente alargndose siguiendo las lneas de stress del hueso
de forma muy lenta. Este proceso es muy llamativo en los nios en los que
la remodelacin de una fractura llega a hacerla desaparecer, pese a que
hubiera una mala aposicin inicial, al ir desapareciendo lentamente el callo
primario.

Figura: Curacin de las fracturas. A la izquierda, callo fibroso: tejido granulatorio,

sangre (puntos negros) y material necrtico (valos negros). A la derecha, callo
seo (interno) y cartilaginoso (externo), ambos transitorios. (Modificado).
Factores que influyen en el ritmo de reparacin:
1. Edad: Las fracturas curan tanto ms rpido cuanto ms joven es el

individuo afectado.
2. Grado del traumatismo local: Cuanto mayor sea la conminucion del

hueso y la afectacin de los tejidos blandos, mayor ser el tiempo

necesario para la curacin.
3. Vascularizacin de los fragmentos fracturarios: La curacin de la
fractura est directamente relacionada con la vascularizacin de los
fragmentos; cuanto mejor sea su vascularizacin, mas rpido
consolidara la fractura.
4. Separacin de los fragmentos: Retrasa considerablemente la
formacin de un buen callo.
5. Inmovilizacin: El movimiento lesiona los tejidos encargados de la
reparacin de la fractura.

6. Situacin intraarticular de la fractura: Las fibrolisinas presentes en el

liquido sinovial dificultan la formacin del coagulo.

7. Infeccin: Retrasa y en ocasiones imposibilita la curacin.

TIPOS Y CLASIFICACIN DE FRACTURAS:

Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los
siguientes factores: estado de la piel, localizacin de la fractura en el propio hueso,
trazo de la fractura, tipo de desviacin de los fragmentos y mecanismo de accin
del agente traumtico. Segn el estado de la piel:

Fracturas cerradas. Son aquellas en las que la fractura no comunica con

el exterior, ya que la piel no ha sido daada.

Fracturas abiertas. Son aquellas en las que se puede observar el hueso

fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los
fragmentos seos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo
lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el
hueso fracturado acta desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de
modo que la fractura queda en contacto con el exterior.

Segn su localizacin

Los huesos largos se pueden dividir anatmicamente en tres partes principales: la

difisis, las epfisis y las metfisis.
La difisis es la parte ms extensa del hueso, que corresponde a su zona media.
Las epfisis son los dos extremos, ms gruesos, en los que se encuentran las
superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos
y tendones, que refuerzan la articulacin.Las metfisis son unas pequeas zonas
rectangulares comprendidas entre las epfisis y la difisis. Sobre ellas se
encuentra el cartlago de crecimiento de los nios.
As, las fracturas pueden ser, segn su localizacin:

Epifisarias (localizadas en las epfisis). Si afectan a la superficie articular,

se denominan fracturas articulares y, si aqulla no se ve afectada por el
trazo de fractura, se denominan extraarticulares.
Cuando la fractura epifisaria se produce en un nio e involucra al
cartlago de crecimiento, recibe el nombre de epifisilisis.

Diafisarias (localizadas en la difisis). Pueden afectar a los tercios

superior, medio o inferior.

Metafisarias (localizadas en la metfisis). Pueden afectar a las metfisis

superior o inferior del hueso.

Segn el trazo de la fractura

Transversales: la lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del

hueso.

Oblicuas: la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor de 90 grados

con el eje longitudinal del hueso.

Longitudinales: la lnea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.

En ala de mariposa: existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman

ngulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.

Conminutas: hay mltiples lneas de fractura, con formacin de numerosos

fragmentos seos.

Espiral - ruptura del hueso en forma de espiral; es frecuente en las lesiones

por torsin.

Por compresin - el hueso se aplasta, provocando que ste se vuelva ms

ancho o ms plano.

Segmentaria - el mismo hueso se fractura en dos sitios diferentes por lo

que queda un segmento "flotante".

En los nios, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos
especiales de fractura:

Incurvacin diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo

que se ha producido es un aplastamiento de las pequeas trabculas seas
que conforman el hueso, dando como resultado una incurvacin de la
dilisis del mismo.
En tallo verde: el hueso est incurvado y en su parte convexa se
observa una lnea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del
hueso.

Segn la desviacin de los fragmentos

Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a

causa de la fractura forman un ngulo.

Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la

lnea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado
lateralmente uno o los dos fragmentos.
Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo
cual se produce un acortamiento del hueso afectado.
Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

Segn el mecanismo de produccin

Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha

actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura de cbito por un golpe
fuerte en el brazo.
Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde
ha actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura del codo por una
cada sobre las palmas de las manos.
Contraccin muscular brusca. En deportistas y personas con un gran
desarrollo muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento seo al
contraerse brusca y fuertemente un msculo determinado. Tambin se han
observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok.

Fracturas Del Extremo Proximal Del Fmur

Son aquellas que ocurren entre la epfisis proximal del fmur y un plano ubicado
por debajo del trocnter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican
en:
Fracturas de la cabeza o epfisis superior del fmur: son aqullas ubicadas entre la
superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartlago de
crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.
Fracturas del cuello del fmur: aqullas ubicadas entre un plano inmediatamente
por debajo del lmite del cartlago de crecimiento y el plano en que el cuello se
confunde con la cara interna del macizo trocantereano.
Fracturas pertrocantereanas: son aqullas que cruzan oblcuamente el macizo
troncantereano, desde el trocnter mayor al menor.
Fracturas subtrocantreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al
trocnter menor.
Fractura Sub-trocantericas del fmur
Las fracturas subtrocantreas son fracturas del fmur proximal que pueden
extenderse proximalmente hacia la fosa piriforme o distalmente hasta el istmo del
fmur.
De todas las fracturas de la extremidad superior del fmur, las localizadas en el
rea subtrocantrea son las menos frecuentes.
Las fracturas subtrocantreas difieren de las del cuello e intertrocantricas en su
anatoma, biomecnica, tratamiento y resultados.
Este tipo de fracturas asociadas a diversos grados de conminucin son muy
difciles de reducir y de mantener, dando lugar a muchas complicaciones (coxa
vara, migracin medial, falta de unin).
Clasificacin:
Fielding
Tipo 1: A nivel del trocanter menor
Tipo 2: Entre 2.5 y 5cm del trocanter menor
Tipo 3: Entre 5 y 7.5cm del trocanter menor

Seinsheimer
Basada en el nmero de fragmentos, la localizacin y configuracin de las
lneas de Fx.
1- Fx no desplazada
2- Fx dos fragmentos
3- Tres fragmentos
4- Conminuta, ms de 4 fragmentos
5- Configuracin sub e intertrocantrica

Russell-Taylor
Basado en la continuidad del trocnter menor y en la extensin posterior de la
fractura alcanzando la fosa trocnter mayor.
Las Tipo I: no se extiende hasta la fosa trocanterica, mientras que si lo hacen
las del tipo II.

Valoracin y manejo principal

El paciente joven con fractura subtrocantrea tiene mltiples lesiones
(traumatismos craneales, torcicos y abdominales)
El sangrado de estas fracturas puede ser significativo, y el paciente puede
necesitar la reposicin de volumen.
El miembro inferior acortado y en rotacin externa.
El fragmento proximal est flexionado y abducido, debido al efecto de los
msculos iliopsoas y glteos.
Tratamiento
Existen dos tipos de implante para estabilizar las fracturas subtrocantreas de
fmur:
1. dispositivos de placa y tornillo que se usan mediante reduccin
abierta y fijacin interna,
2. clavos intramedulares aplicados mediante tcnicas abiertas o
cerradas mnimamente invasivas

Complicaciones De Las Fracturas

Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa ndole.
Inicialmente debemos distinguir las complicaciones inmediatas, es decir, el dao
que pueden haber sufrido los tejidos circundantes a la fractura, y las repercusiones
que stas puede tener para el paciente. Podemos encontrarnos una hemorragia
importante que ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento
de la fractura pasar a un segundo trmino. Puede aparecer una infeccin, en el
caso de fractura abierta, etc. Pueden existir complicaciones derivadas del reposo
prolongado (neumona, trombosis, etc.) o de la propia intervencin quirrgica.
Todas ellas implican un elevado riesgo, en que estn en juego valores tan altos
como prdida de funcin de la extremidad o de la vida, sin contar con los
sufrimientos fsicos, psquicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperacin.

Complicaciones inmediatas
a. Shock traumtico
Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse
que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de generar una
hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros de sangre,
generando una anemia aguda y shock hipovolmico.
b. Lesiones neurolgicas
Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura
o directamente por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan,
elongan o seccionan el nervio.
Son clsicos los ejemplos:

Lesin del radial en fractura de la difisis humeral.

Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron.
Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares
Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el
compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.
Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de
necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del
segmento distal al dao arterial.

Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura,

por los extremos seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado
sobre la arteria.
Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera
adems un espasmo que agrava an ms el problema circulatorio.
Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina
dficit vascular distal con gangrena de la extremidad.
Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa.
Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales:
Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur,
desplazando hacia dorsal por accin de los gemelos.
Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la
tibia, desplazada hacia dorsal.
Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del hmero.

d. Fractura expuesta
Que lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura.
Complicaciones tardas
a. Enfermedad tromboemblica (Embolia grasa)
Son las gotas de grasa provenientes de la mdula sea de la zona fracturada que
ingresan al torrente venoso, las cuales al llegar a los capilares finos, taponan la
circulacin distal, ocasionando un cuadro bien definido segn la zona que es
afectada. Cuando se trata de los pulmones, existe agitacin sbita, disnea, tos con
espectoracin sanguinolenta y cianosis. Afortunadamente es poco frecuente.
En ciertas fracturas:

De los miembros inferiores.

Que inducen a la postracin: fractura de pelvis, de cuello del fmur.

b. Retraccin isqumica de Volkman

Producida generalmente por dao de la arteria humeral, sea por espasmo,
contusin, desgarro, compresin por el hematoma de fractura (sndrome del
compartimiento), o por presin de los fragmentos seos sobre la arteria. En todos
estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duracin; es insuficiente
para provocar una gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las
masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los
dedos. El msculo necrtico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa,
retrctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra tpica; contractura en
extensin o hiperextensin de las metacarpofalngicas y contractura en flexin de
las articulaciones interfalngicas.

c. Atrofia sea aguda de Sdeck

Corresponde a un estado patolgico caracterizado esencialmente por una
acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho ms all de la que
normalmente acompaa al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por
lo general en el esqueleto de la mueca, carpo y falanges; menos frecuentemente
en los huesos del pie. Adems, se acompaa de evidentes trastornos trficos: la
mano est aumentada de volumen por edema, brillante, congestiva, dolorosa al
ms mnimo movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a
desaparecer de los huesos del carpo.
Probablemente hay un trastorno simptico-vascular reflejo, determinado por dolor,
con hiperemia del segmento lesionado, xtasis vascular; el dolor determina la
inmovilidad, se acenta la atrofia sea, sta genera dolor, el enfermo se niega a
intentar ningn movimiento y se genera el crculo vicioso que agrava
progresivamente el problema.
El cuadro puede iniciarse an con un traumatismo leve, o una fractura de pequea
magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como
complicacin de la fractura de Colles.
d. Necrosis sea avascular
Corresponde a una complicacin probablemente ms frecuente de lo que se
piensa. Los signos clnicos y radiogrficos son tardos en aparecer y por ello se
detectan meses y aun aos despus del accidente; ello explica que en la historia
del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una
complicacin inherente a la fractura.
Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos seos,
determinando largos perodos de evolucin, de meses o aun aos para poder
llegar a la consolidacin, generando con frecuencia graves secuelas por rigideces,
atrofias musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que
agravan an ms la evolucin de la fractura.
El tejido seo pierde su vascularizacin, con muerte celular y necrosis del hueso.
Durante un largo tiempo, la estructura sea permanece inalterada y nada hace
sospechar todava el desarrollo de la complicacin.
La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en
los segmentos seos, que siguen manteniendo su circulacin normal; no ocurre
as en los que han perdido su irrigacin. En ellos la densidad clcica del tejido
seo se mantiene, toda vez que carecen de vascularizacin; ello determina que la
imagen radiogrfica de los segmentos seos necrticos (secuestros),
relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad sea aumentada en
relacin al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional.
Quizs sea este el signo ms precoz con que se manifiesta la complicacin.

Si el diagnstico es precoz, y el hueso necrtico, descalcificado, se protege de la

carga del peso, puede sobrevenir la fase de curacin, con revitalizacin del
segmento seo por neo-vascularizacin y despus de meses y aun aos, llegarse
a una reestructuracin ad-integrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la
complicacin, la carga del peso, ausencia de inmovilizacin, llevan
indefectiblemente a la destruccin del hueso avascular, reabsorcin por accin
osteoclstica y ausencia de consolidacin de la fractura.
Resulta til por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por dao
vascular de los segmentos seos, practicar radiografas con intervalos no
superiores a los 30 das; la aparicin de segmentos seos de densidad clcica
ms elevada que los segmentos seos vecinos, debe constituirse en un signo de
alarma, que no debe pasar inadvertido.
La cintigrafa sea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un
mtodo semiolgico til.
Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis sea: cualquier fractura
puede ser afectada por esta complicacin, sea que los extremos seos queden
desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas
multifragmentarias. Pero, en fracturas de segmentos seos irrigados por vasos
arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicacin
descrita debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben
extremarse las medidas para obtener un diagnstico precoz de la necrosis
avascular:

Fractura del cuello del fmur.

Fractura del escafoides carpiano.
Fractura o luxo-fractura del semilunar.
Fractura del cuello del astrgalo.
Fractura del 1/3 distal de la tibia.
Luxo-fractura del cuello del hmero.
Fractura del cndilo externo del hmero.
Incluimos la luxacin traumtica de la cadera.

El pronstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los

segmentos seos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidacin o
pseudoartrosis es inminente, el perodo de reparacin es prolongado, la
inmovilizacin tambin lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces
articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables.
El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de
progreso de la necrosis sea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc.
Inmovilizaciones prolongadas, injertos seos en el foco de fractura, resecciones de
los segmentos seos necrticos con sustituciones seas o protsicas, etc., son
algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos

quirrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con

importante compromiso de la funcin de la extremidad.
Alteraciones de la consolidacin
Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de
una fractura: el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. Son dos procesos
diferentes, tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento.
Retardo de la consolidacin
Corresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada una de sus
diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se
van sucediendo, es ms lenta que lo normal.
Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero ste prosigue su
marcha hacia la consolidacin en forma normal; de tal modo que si se permite su
evolucin natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras
del proceso fisiopatolgico reparativo, la consolidacin llegar a establecerse en
forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de
consolidacin, de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso
biolgico; el considerarlo as, en forma precipitada, puede llevar a adoptar
conductas teraputicas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre.
El que el retardo de consolidacin sea un proceso fisiopatolgico en marcha hacia
un fin normal, como es el callo seo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un
proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un
pronstico y un tratamiento totalmente diferentes.
Causas de retardo de consolidacin
La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidacin retardada
es larga; algunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y
otros al manejo mdico del enfermo:

Inmovilizacin inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar

para fractura del 1/3 distal del cbito (no impide el movimiento de
pronosupinacin), yeso suelto, etc.
Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo
innecesarios.
Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o
quirrgicas).
Importante prdida de sustancia sea.
Irrigacin sangunea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3
inferior del cbito, del escafoides carpiano).
Traccin continua excesiva y prolongada.

Edad avanzada.
Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura (desperiostizacin y
osteosntesis).
Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres,
secuestros, etc.).

De todas estas circunstancias, slo la inmovilizacin inadecuada, interrumpida,

quizs sea la nica que, por s sola, es capaz de generar una pseudoartrosis; las
dems, de existir, slo lograrn alterar la velocidad del proceso osteogentico de
reparacin sea (retardo de consolidacin); pero si, pese a todo, se persiste en la
inmovilizacin ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la
consolidacin se realizar en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de
las causas sealadas.
Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura est
evolucionando con un retardo de consolidacin, hay abandono de la inmovilizacin
(retiro precoz del yeso por ejemplo) o sta se mantiene en forma deficiente (yeso
quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos),
etc., el proceso de reparacin se detiene, el tejido osteoide de neo-formacin
involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocar con seguridad en una
pseudoartrosis.

Sntomas del retardo de la consolidacin

Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento seo.

Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura.
En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensacin de falta de
seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la
sensacin de "ir pisando sobre algodn".
Radiolgicamente hay: descalcificacin de los extremos seos, el canal
medular (oprculo) no est cerrado, el contorno de los extremos seos
permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar
sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura
(callo seo incipiente).
El tiempo de evolucin no es un ndice seguro para catalogar la evolucin
del proceso de consolidacin; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ms
meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el
proceso de consolidacin existe y llegar a formar un callo seo despus
de uno o varios meses si la inmovilizacin se mantiene.

Pseudoartrosis
Es la falta de consolidacin definitiva de una fractura. El fenmeno que aqu se
produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente patolgico y
corresponde a la formacin de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por
medio de un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El
tejido cicatricial, fibroblstico en s mismo, es normal y constituye una excelente
cicatriz fibrosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no hubo integracin
osteoblstica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido
seo, indispensable para cumplir con su funcin especfica.
Causas de pseudoartrosis:

Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida.

Separacin excesiva de los fragmentos seos.
Interposicin de partes blandas (masas musculares).
Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos comprometidos.
Fractura de hueso patolgico.

En general son causas poco frecuentes y susceptibles de correccin. En resumen,

las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidacin o una
pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas
susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la
mayora de los casos est presente e influyendo de manera decisiva la movilidad
anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de
casos extremos, slo agravan las condiciones clnicas adversas determinas por la
ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.
Sntomas de la pseudoartrosis
Derivan del estado fisiopatolgico del proceso:

Foco de fractura indoloro o con poco dolor.

Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora.
Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de apoyo.

Radiolgicamente

Recalcificacin y esclerosis de los extremos seos.

Extremos seos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma
convexa y el otro cncavo, simulando una articulacin condlea.
Cierre del canal medular.
Ausencia de sombra de osificacin en torno al foco de fractura.
Separacin entre los extremos seos.

A veces engrosamiento de los extremos seos (pseudoartrosis hipertrfica),

por calcificacin de tejido fibroso cicatricial.