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ISSN
11 n.1413-3555
1, 2007
Estudos de reviso sistemtica
Rev. bras. fisioter., So Carlos, v. 11, n. 1, p. 83-89, jan./fev. 2007
Revista Brasileira de Fisioterapia

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ESTUDOS DE REVISO SISTEMTICA: UM GUIA PARA SNTESE


CRITERIOSA DA EVIDNCIA CIENTFICA

SAMPAIO RF E MANCINI MC
Departamentos de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia
Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil
Correspondncia para: Rosana F. Sampaio, Rua Juvenal dos Santos, 222, apto. 602, Luxemburgo, CEP 30380-530,
Belo Horizonte, MG - Brasil
Recebido: 20/09/2006 - Revisado: 20/12/2006 - Aceito: 27/12/2006

RESUMO
Introduo: Agregar evidncias de pesquisa para guiar a prtica clnica uma das principais razes para se desenvolverem
estudos que sintetizam a literatura, mas no a nica. As revises sistemticas so desenhadas para ser metdicas, explcitas
e passveis de reproduo. Esse tipo de estudo serve para nortear o desenvolvimento de projetos, indicando novos rumos para
futuras investigaes e identificando quais mtodos de pesquisa foram utilizados em uma rea. Mtodos: Uma reviso sistemtica
requer uma pergunta clara, a definio de uma estratgia de busca, o estabelecimento de critrios de incluso e excluso dos
artigos e, acima de tudo, uma anlise criteriosa da qualidade da literatura selecionada. O processo de desenvolvimento desse
tipo de estudo de reviso inclui caracterizar cada estudo selecionado, avaliar a qualidade deles, identificar conceitos importantes,
comparar as anlises estatsticas apresentadas e concluir sobre o que a literatura informa em relao a determinada interveno,
apontando ainda problemas/questes que necessitam de novos estudos. Um trabalho de reviso sistemtica segue a estrutura
de um artigo original. Concluso: Boas revises sistemticas so recursos importantes ante o crescimento acelerado da informao
cientfica. Esses estudos ajudam a sintetizar a evidncia disponvel na literatura sobre uma interveno, podendo auxiliar
profissionais clnicos e pesquisadores no seu cotidiano de trabalho.
Palavras-chave: reviso sistemtica, ECA, sntese da literatura.

ABSTRACT
Systematic review studies: a guide for careful synthesis of the scientific evidence
Introduction: Aggregation of research evidence to guide clinical practice is one of the main reasons for conducting studies that
provide a synthesis of the literature, but it is not the only reason. Systematic reviews are designed to be methodical, explicit
and replicable. Such studies may help to guide project development, by indicating new directions for further investigations and
identifying which research methods have been used within a given area. Methods: Systematic reviews require straightforward
questions, search strategy definition, establishment of study inclusion and exclusion criteria and careful analysis of the selected
literature. The development process for reviews of this type includes characterization of each selected study, evaluation of their
quality, identification of important concepts, comparison of statistical analyses used and conclusions regarding what the literature
tells us about a specific intervention. Such reviews also suggest problems/questions that need further investigation. Systematic
review studies follow the structure of original articles. Conclusion: Good systematic reviews are important resources, in the light
of the accelerated growth of scientific information. These studies help in producing syntheses of the evidence available in the
literature on specific interventions, and may help clinicians and researchers in their work process.
Key words: systematic review, RCT, synthesis of the literature.

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Sampaio RF e Mancini MC

INTRODUO
A demanda por qualidade mxima do cuidado em sade,
combinada com a necessidade de uso racional de recursos
tanto pblico quanto privado, tem contribudo para aumentar
a presso sobre os profissionais da rea no sentido de
assegurar a implementao de uma prtica baseada em
evidncias cientficas. A expresso medicina baseada em
evidncia surgiu na dcada de 1980 para descrever a
aprendizagem baseada em problemas, usada pela MacMaster
University Medicine School1. Prtica baseada em evidncia
(PBE) e cuidado em sade baseado em evidncia
compreendem os mesmos conceitos e princpios da medicina
baseada em evidncia, sendo empregados por diferentes
profissionais e em diversos contextos de sade1.
PBE tem sido definida como o uso consciente, explcito
e criterioso da melhor e mais atual evidncia de pesquisa na
tomada de decises clnicas sobre o cuidado de pacientes2.
A PBE tem-se sustentado em um trip que leva em conta a
sntese da melhor evidncia externa ou de pesquisa, a
experincia do profissional e os valores e preferncias do
paciente, isto , centrada no paciente e na famlia. Pesquisas
desenvolvidas de forma criteriosa fornecem certezas para
auxiliar na tomada de deciso clnica, mas nunca substituem
o raciocnio e a experincia do profissional para decidir qual
interveno efetiva ou no para um paciente especfico3.
O processo de PBE semelhante em todas as profisses
da sade, mas existem especificidades relacionadas com os
diferentes domnios da prtica e com os modelos tericos
adotados por determinado grupo de profissionais, como nas
profisses que compem a rea da reabilitao1. Questes
clnicas so identificadas com base na necessidade de
informao para a tomada de deciso, respeitando-se pacientes
ou grupos de pacientes que esto em tratamento, assim como
o contexto em que esse est sendo oferecido. A busca por
resposta na literatura cientfica feita pela procura da melhor
evidncia disponvel. Nem todos os estudos so bem
desenvolvidos; dessa forma, se faz necessria uma avaliao
cuidadosa da sua validade e da aplicabilidade clnica dos
resultados.
A PBE envolve a superao de alguns desafios, a saber:
como se manter atualizado diante da crescente disponibilidade
de informaes na rea da sade? Quais as melhores fontes
de informao? Como avaliar criticamente a informao
encontrada? Como integrar as evidncias selecionadas e a
experincia clnica diante das necessidades apresentadas pelos
pacientes? A anlise de evidncias de pesquisa exige dos
profissionais novos conhecimentos e habilidades para capacit-los a ter autonomia na avaliao crtica das informaes
cientficas que sero utilizadas para diminuir as incertezas
das decises tomadas na clnica4.
consenso que os ensaios clnicos aleatrios (ECA)
so os estudos mais adequados para fornecer evidncias sobre
os efeitos de uma interveno. No entanto, os resultados de

Rev. bras. fisioter.

apenas um desses estudos no so suficientes para esclarecer


sobre determinada questo de pesquisa ou pergunta clnica.
As concluses so mais robustas quando diferentes estudos
investigam os efeitos de uma interveno e fornecem dados
que suportam as mesmas concluses. Nesse sentido, revises
sistemticas e metanlise so os mtodos mais adequados
e atuais para resumir e sintetizar evidncias sobre a eficcia
e os efeitos de intervenes5. Mtodos sistemticos so usados
para evitar vis e possibilitar uma anlise mais objetiva dos
resultados, facilitando uma sntese conclusiva sobre
determinada interveno. O presente artigo tem como objetivo
definir e descrever as etapas envolvidas no desenvolvimento
de uma reviso sistemtica da literatura.
O que uma reviso sistemtica?
Uma reviso sistemtica, assim como outros tipos de
estudo de reviso, uma forma de pesquisa que utiliza como
fonte de dados a literatura sobre determinado tema. Esse tipo
de investigao disponibiliza um resumo das evidncias
relacionadas a uma estratgia de interveno especfica,
mediante a aplicao de mtodos explcitos e sistematizados
de busca, apreciao crtica e sntese da informao
selecionada. As revises sistemticas so particularmente teis
para integrar as informaes de um conjunto de estudos
realizados separadamente sobre determinada teraputica/
interveno, que podem apresentar resultados conflitantes
e/ou coincidentes, bem como identificar temas que necessitam
de evidncia, auxiliando na orientao para investigaes
futuras 5.
Ao viabilizarem, de forma clara e explcita, um resumo
de todos os estudos sobre determinada interveno, as revises
sistemticas nos permitem incorporar um espectro maior de
resultados relevantes, ao invs de limitar as nossas concluses
leitura de somente alguns artigos. Outras vantagens incluem
a possibilidade de avaliao da consistncia e generalizao
dos resultados entre populaes ou grupos clnicos, bem como
especificidades e variaes de protocolos de tratamento6.
importante destacar que esse um tipo de estudo retrospectivo
e secundrio, isto , a reviso usualmente desenhada e
conduzida aps a publicao de muitos estudos experimentais
sobre um tema. Dessa forma, uma reviso sistemtica depende
da qualidade da fonte primria.
Existe inconsistncia na terminologia usada para se
descrever revises sistemticas, considerando que algumas
incluem uma sntese estatstica dos resultados dos estudos
e outras no. Autores apontam que revises sistemticas com
metanlise so diferentes de outras revises por seu componente metanaltico6. Metanlise a anlise da anlise, ou seja,
um estudo de reviso da literatura em que os resultados
de vrios estudos independentes so combinados e sintetizados
por meio de procedimentos estatsticos, de modo a produzir
uma nica estimativa ou ndice que caracterize o efeito de
(uma) determinada interveno7. Em estudos de metanlise,
ao se combinar amostras de vrios estudos, aumenta-se a

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amostra total, melhorando o poder estatstico da anlise, assim


como a preciso da estimativa do efeito do tratamento6.
Atualmente, ainda so poucas as revises sistemticas
com metanlise disponveis na Fisioterapia e na Terapia
Ocupacional bem como em outras reas da sade. Segundo
Magee, as razes que dificultam a realizao desse tipo de
estudo incluem a utilizao de diferentes protocolos de pesquisa
(e.g., seleo, interveno, mensurao dos efeitos) e variaes
na qualidade metodolgica (e.g., que pode ser classificada
como forte, moderada ou fraca)8. O presente artigo ter como
foco estudos de reviso sistemtica sem metanlise.
A posio ocupada pela reviso sistemtica na hierarquia
da evidncia ilustra a sua importncia para a clnica e a
pesquisa. Nessa hierarquia, quando procuramos por evidncia
sobre a eficcia de interveno ou tratamento, estudos de
reviso sistemtica com metanlise ou sem ela, que incluem
ECA e estudos experimentais, tendem geralmente a disponibilizar
evidncia mais forte, ou seja, so estudos mais adequados
para responder a perguntas sobre a eficcia de uma
interveno9,10. Essa hierarquia norteia os critrios de
classificao de nveis de evidncia para diferentes tipos de
estudo (prognstico, diagnstico, teraputico, estudos de
prevalncia e de anlise econmica)*.
Antes de se iniciar uma reviso sistemtica, trs etapas
precisam ser consideradas, quais sejam: definir o objetivo
da reviso, identificar a literatura e selecionar os estudos
possveis de serem includos. Essas etapas preliminares so
importantes, uma vez que auxiliam os pesquisadores a adequar
a pergunta norteadora da reviso com base na informao

Reviso
Sistemtica de
ECA com
Metanlise ou
sem ela
Ensaio Clnico Aleatrio (ECA)
Estudo Coorte
Estudo Caso-Controle
Estudos Quase-experimentais
Estudos Descritivos
Experimental de Caso nico, Srie de Casos
Opinio de Experts, Relato de Caso

Figura 1. Hierarquia da evidncia: investigaes com localizao superior


na hierarquia indicam maior fora da evidncia.
*

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disponvel sobre o tema de interesse11. Cabe destacar que uma


reviso sistemtica segue a estrutura de um artigo original,
incluindo sees de introduo, mtodos, resultados e
discusso.
DESCRIO E ELABORAO DE UMA
REVISO SISTEMTICA
A seguir ser feita uma descrio das etapas que
constituem o processo de elaborao de um estudo de reviso
sistemtica. Em cada passo, uma ilustrao do contedo
especfico ser apresentada, tomando como exemplos
informaes publicadas em uma reviso sistemtica sobre
a eficcia de programas de treinamento de fora muscular
para indivduos com paralisia cerebral12.
A realizao de uma reviso sistemtica envolve o
trabalho de pelo menos dois pesquisadores, que avaliaro,
de forma independente, a qualidade metodolgica de cada
artigo selecionado. importante que os pesquisadores
elaborem um protocolo de pesquisa que inclua os seguintes
itens: como os estudos sero encontrados, critrios de incluso
e excluso dos artigos, definio dos desfechos de interesse,
verificao da acurcia dos resultados, determinao da
qualidade dos estudos e anlise da estatstica utilizada8.
Passo 1: Definindo a pergunta
Assim como qualquer outra investigao cientfica, uma
boa reviso sistemtica requer uma pergunta ou questo bem
formulada e clara. Ela deve conter a descrio da doena ou
condio de interesse, a populao, o contexto, a interveno
e o desfecho.
O objetivo desta reviso foi determinar se o fortalecimento
muscular produz desfechos benficos para indivduos com
paralisia cerebral (PC) 12.

Passo 2: Buscando a evidncia


Os pesquisadores devem se certificar de que todos os
artigos importantes ou que possam ter algum impacto na
concluso da reviso sejam includos. A busca da evidncia
tem incio com a definio de termos ou palavras-chave,
seguida das estratgias de busca, definio das bases de dados
e de outras fontes de informao a serem pesquisadas. Para
mais detalhes, consultar www.bireme.br e Oxman13.
A busca em base de dados eletrnica e em outras fontes
uma habilidade importante no processo de realizao de uma
reviso sistemtica, considerando que sondagens eficientes
maximizam a possibilidade de se encontrarem artigos relevantes
em um tempo reduzido6,13. Uma procura eficaz envolve no
s uma estratgia que inclua termos adequados, mas tambm
a escolha de base de dados que insiram mais especificamente
o tema (e.g., biblioteca Cochrane, MEDLINE, EMBASE,
CINAHL, SciELO, entre outras). Orientaes de estratgias

Para definio dos nveis de evidncia, ver <http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#/levels>; Figura adaptada de Evans (2003); Akonbeng(2005b).

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Sampaio RF e Mancini MC

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Definir a pergunta cientfica, especificando


populao e interveno de interesse

Identificar as bases de dados a serem


consultadas; definir palavras-chave e
estratgias de busca

Estabelecer critrios para a seleo dos


artigos a partir da busca

Conduzir busca nas bases de dados escolhidas


e com base na(s) estratgia(s) definida(s)
(pelo menos dois examinadores independentes)

Comparar as buscas dos


examinadores e definir a seleo
inicial de artigos

Aplicar os critrios na seleo dos artigos e


justificar possveis excluses

Analisar criticamente e avaliar todos os


estudos includos na reviso

Preparar um resumo crtico, sintetizando as


informaes disponibilizadas pelos artigos que
foram includos na reviso

Apresentar uma concluso, informando a


evidncia sobre os efeitos da interveno

Figura 2. Descrio geral sobre o processo de reviso sistemtica da literatura.

que aumentam a sensibilidade e especificidade das buscas


foram descritas por Sackett et al.2.
Bases de dados eletrnicas (MEDLINE, PubMed, EMBASE,
CINAHL, Sports Discus, DARE, PsychInfo, ERIC, AusportMed,
AMI, Cochrane, PEDro) foram consultadas retrospectivamente
at o ano de 1966, usando as seguintes palavras-chave:
paralisia cerebral (cerebral palsy) combinada com exerccio
(exercise), fora (strength) e treinamento fsico (physical
training). A busca se limitou aos artigos escritos em ingls12.

Passo 3: Revisando e selecionando os estudos


Durante a seleo dos estudos, a avaliao dos ttulos
e dos resumos (abstracts) identificados na busca inicial deve
ser feita por pelo menos dois pesquisadores, de forma
independente e cegada, obedecendo rigorosamente aos
critrios de incluso e excluso definidos no protocolo de
pesquisa. Quando o ttulo e o resumo no so esclarecedores,

Adaptado de Domholdt (2005), Law & Philp (2002) e Magee (1998).

deve-se buscar o artigo na ntegra, para no correr o risco


de deixar estudos importantes fora da reviso sistemtica.
Os critrios de incluso e excluso so definidos com
base na pergunta que norteia a reviso: tempo de busca
apropriado (e.g. 5 anos), populao-alvo (e.g. adulto, criana,
atleta), intervenes, mensurao dos desfechos de interesse,
critrio metodolgico, idioma, tipo de estudo, entre outros.
As discordncias que por ventura ocorram devem ser
resolvidas por consenso14.
No Anexo 2 encontram-se algumas regras que podem
auxiliar na seleo inicial dos artigos.
[..]. artigos identificados pela estratgia de busca inicial
foram avaliados independentemente por dois autores,
conforme os seguintes critrios de incluso: (1) populao
(adultos ou crianas), (2) interveno (treinamento de fora
ou programa de exerccio de resistncia progressiva), (3)
desfecho (medida de mudana na fora, atividade, ou
participao)12.

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Estudos de reviso sistemtica

Passo 4: Analisando a qualidade metodolgica dos estudos


A qualidade de uma reviso sistemtica depende da
validade dos estudos includos nela. Nesta fase importante
que os pesquisadores considerem todas as possveis fontes
de erro (bias), que podem comprometer a relevncia do
estudo em anlise. Um conhecimento aprofundado de mtodos
de investigao e de anlise estatstica, bem como das medidas
ou dos instrumentos de mensurao empregados, requisito
indispensvel para que os pesquisadores possam desempenhar
a sua tarefa.
Existem diferentes escalas que auxiliam na avaliao dos
estudos, tais como lista de Delphi, PEDro, OTSeeker, critrios
de Maastricht, escala de Jadad, entre outras. Atualmente, a
mais usada na rea da reabilitao a escala PEDro (PEDro
scale, http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au). Essa escala foi
desenvolvida pela Physiotherapy Evidence Database para ser
empregada em estudos experimentais e tem uma pontuao
total de at 10 pontos, incluindo critrios de avaliao de
validade interna e apresentao da anlise estatstica empregada.
Para cada critrio definido na escala, um ponto (1) atribudo
presena de indicadores da qualidade da evidncia apresentada,
e zero ponto (0) atribudo ausncia desses indicadores.
A escala PEDro composta pelos seguintes critrios:
1) especificao dos critrios de incluso (item no pontuado);
2) alocao aleatria; 3) sigilo na alocao; 4) similaridade
dos grupos na fase inicial ou basal; 5) mascaramento dos
sujeitos; 6) mascaramento do terapeuta; 7) mascaramento
do avaliador; 8) medida de pelo menos um desfecho primrio
em 85% dos sujeitos alocados; 9) anlise da inteno de tratar;
10) comparao entre grupos de pelo menos um desfecho
primrio e 11) relato de medidas de variabilidade e estimativa
dos parmetros de pelo menos uma varivel primria15,16.
Depois de a escala ter sido usada de forma independente
pelos pesquisadores, cabe analisar a concordncia entre eles.
Nessa anlise pode ser empregado, por exemplo, o ndice
Kappa (K). Considerando que a escala PEDro apresenta nveis
moderados de confiabilidade entre avaliadores (ICC= 0,68;
IC 95% = 0,57-0,76), discordncias entre os pesquisadores
podem ser resolvidas por discusso e consenso, quando
possvel16.
Os estudos que cumpriram os critrios de incluso foram
avaliados quanto qualidade metodolgica com a escala
PEDro, baseada na lista Delphi, descrita por Verhagen et al.
[...] estudos com baixa qualidade metodolgica (escore
PEDro menor que 3) foram excludos. Foram excludos
tambm artigos que apresentavam informaes repetidas ou
disponveis em outros artigos12.

Passo 5: Apresentando os resultados


Os artigos includos na reviso sistemtica podem ser
apresentados em um quadro que destaca suas caractersticas
principais, como: autores, ano de publicao, desenho
metodolgico, nmero de sujeitos (N), grupos de comparao,

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caracterizao do protocolo de interveno (tempo,


intensidade, freqncia de sesses, etc.), variveis dependentes
e principais resultados. O Anexo 1 ilustra um exemplo de
apresentao de parte dos resultados de uma reviso
sistemtica12.
A seo de mtodos especialmente importante e
necessita ser bem detalhada (e.g. estratgias de busca, como
os estudos foram selecionados para incluso na reviso
sistemtica, entre outros) e passvel de reproduo. Informaes sobre a confiabilidade entre examinadores na avaliao
da qualidade da evidncia precisam ser apresentadas assim
como os critrios usados para resolver as discordncias entre
eles.
Segundo Law et al.7, muitos autores de revises
sistemticas tendem a comunicar somente os resultados
positivos de ensaios clnicos, ou seja, os resultados de
intervenes que produziram efeito. importante apresentar
tambm os resultados negativos dos estudos, j que os
profissionais que esto na clnica necessitam dessa informao
para mudar a sua prtica. Publicar nas revises sistemticas
os aspectos positivos e negativos das intervenes/tratamento
s aumentar o conhecimento a respeito da sua eficcia e
da sua limitao.
COMENTRIOS FINAIS
Conhecer o processo de desenvolvimento de uma reviso
sistemtica pode auxiliar o leitor a compreender esse tipo de
estudo. No entanto, o leitor tem de se preparar ainda para
avaliar a qualidade da reviso sistemtica17,18 e para selecionar
o que interessa entre diferentes revises sobre o mesmo tema19.
importante considerar como as concluses desse tipo de
estudo podem ser aplicadas na prtica clnica, levando-se em
conta o paciente e o contexto em que essa ser implementada.
A publicao de estudos de reviso sistemtica, bem
como de outros que sintetizam resultados de pesquisa, um
passo para a prtica baseada em evidncia. Mas, para que
isso ocorra de fato, torna-se necessria uma mudana de
comportamento por parte dos profissionais da sade. Essa
mudana implica no s consumir a literatura disponibilizada,
mas tambm levar essa informao para a prtica clnica
cotidiana. O objetivo final desse processo melhorar a
qualidade dos cuidados oferecidos pelos profissionais da sade.
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PEDro

Escore

6-12 anos

Idade

Deambulao: seis

Gravidade

para marcha

espstica precisavam de auxlio

D&h

Tipo PC

Programa

Resistncia

mxima

isotnica
cadncia...

velocidade da marcha;

Escore do GMFM;

Desfechos

O perodo de acompanhamento foi suficiente e completado adequadamente?

A amostra foi representativa e com caractersticas bem definidas em momento semelhante no processo da doena ou condio de sade?

Os desfechos e exposies foram mensurados da mesma forma nos grupos que foram comparados?

Houve grupo(s) de comparao semelhante (s) em relao a outros fatores determinantes do desfecho, alm do desfecho de interesse?

A amostra incluiu um grupo adequado de participantes para os quais o teste diagnstico poder ser aplicado na prtica clnica?

Houve uma comparao mascarada e independente, com um padro de referncia?

semanas

por semana por seis

cinco repeties; trs vezes

Peso-livre; quatro sries de 65% da fora

Todos os participantes que entraram no estudo foram adequadamente avaliados?

A alocao dos participantes para o(s) tratamento(s) foi aleatria?

Adaptado de Magee (1998).

Prognstico

Dano

Diagnstico

Terapia

inferiores

Membros

muscular

Grupo

ANEXO 2

11

Amostra

Orientaes para selecionar artigos que podem fornecer resultados vlidos.

Damiano & Abel

Estudo

Exemplo de apresentao de parte dos resultados de uma reviso sistemtica.

ANEXO 1

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