FMUP - Seminrio Biopatologia

2 de Novembro de 2006

Doenas pulmonares obstrutivas e patologia do

interstcio pulmonar
Os dois grandes grupos de doena pulmonar so as doenas obstrutivas e as
doenas restritivas.
As doenas pulmonares obstrutivas (doena das vias areas) caracterizam-se
por uma obstruo parcial ou total do fluxo de ar, em qualquer nvel das vias areas:
desde a traqueia, brnquios principais, brnquios segmentares at aos bronquolos
terminais.
Por isso levam a uma diminuio do fluxo de ar, e traduzem-se nas provas funcionais
respiratrias em:
- Volume Expiratrio Forado ao 1 minuto (FEV1) diminudo,
- Capacidade Vital Forada (FVC) normal ou diminuda.
- A razo entre as duas grandezas est diminuda.

As grandes doenas obstrutivas so a asma, o enfisema, a bronquite crnica, a

bronquiectasia, a fibrose cstica e a bronquiolite.
Nas doenas pulmonares restritivas (doenas do interstcio) aquilo que est
alterado a capacidade de expanso do parnquima pulmonar, que est reduzida,
traduzindo-se numa capacidade pulmonar total diminuda.
- FEV1 diminudo (em proporo com a FVC)
- FVC diminuda.
- A razo entre as duas grandezas mantm-se.
No o volume expiratrio forado no primeiro minuto, como acontece nas doenas
obstrutivas que est alterado, mas o que est alterado a capacidade vital do pulmo,
a elasticidade do pulmo.
Ocorrem em duas condies gerais:
(1) alterao da unidade alvolo-capilar:
Vejam nesta imagem a estrutura microscpica da parede alveolar: os alvolos so
constitudos por uma parede muito fina de clulas epiteliais - pneumcitos tipo I e
pneumcitos tipo II. A seguir tm uma membrana basal muito fina e logo o capilar
intersticial. Esta estrutura anatmica caracterstica ideal para permitir facilmente as
trocas gasosas entre o ar alveolar e o sangue dos capilares intersticiais. Nas doenas
pulmonares restritivas esta unidade alvolo-capilar est alterada/lesada, dificultando
as trocas gasosas. Isto ocorre nas doenas pulmonares intersticiais agudas (SDRA)

e crnicas (pneumoconioses, sarcoidoses e fibrose pulmonar ideoptica).

(2) desordens extrapulmonares:
H situaes que so extra-pulmonares, que podem condicionar patologia restritiva
por no permitirem a expanso do pulmo: indivduos que tm deformidades da
caixa torcica, ou da coluna vertebral (ex: escolioses) muito marcadas, ou que tm

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patologia neuromuscular, por exemplo, com alterao a nvel dos msculos

respiratrios.
De qualquer maneira vamo-nos hoje cingir s alteraes pulmonares. E vamos
comear por ver exemplos de patologia obstrutiva.

Caso 1
Homem de 68 anos, com hbitos tabgicos pesados. Nos ltimos anos
mantm tosse persistente no inverno, pelo menos durante 3 meses
consecutivos com expectorao abundante. As provas funcionais
respiratrias mostraram um padro obstrutivo.
Vamos comear por ver o caso de uma histria clnica de um homem de 68 anos
fumador crnico com hbitos pesados que nos ltimos trs anos mantm tosse
persistente no Inverno pelo menos durante 2 meses consecutivos com expectorao
abundante. As provas funcionais respiratrias indicam-nos imediatamente que h uma
patologia das vias areas com limitao do fluxo de ar.

Qual a hiptese de diagnstico? Bronquite crnica.

A definio de bronquite crnica uma definio que se baseia em dados clnicos,
clnica, de facto. Um indivduo que tem tosse persistente e expectorao no mnimo
durante 3 meses consecutivos em pelo menos dois anos seguidos, sem que tenha
outra patologia que justifique isso, tem critrios para o diagnstico de bronquite
crnica.

Que alteraes espera encontrar nas vias areas deste doente? (Fig. 1)
Quais so as alteraes da bronquite crnica que esto representadas nesta figura?
Vemos um pulmo, um hilo pulmonar com segmentos brnquicos...E o que vemos
neste segmento do brnquio a obstruo do lumen do pela presena de muco.

Como interpreta os aspectos observados?

A hipersecreo de muco, comeando nas vias areas principais, de facto uma das
alteraes mais precoces e caractersticas das situaes de bronquite crnica.

Se este doente for submetido a uma bipsia pulmonar cirrgica, espera

encontrar alteraes ? De que tipo? (Fig. 2)
Se ns virmos agora histologicamente, percebemos porque h hiperproduo de
muco.
Aquilo que ns temos aqui representado um segmento do brnquio, com o epitelio
do tipo respiratrio prprio do brnquio, uma camada submucosa e uma membrana
basal. Reparem que a submucosa est muito espessada: temos hiperplasia das
glndulas mucosas, o que explica a hiperproduo de muco. Muitas vezes v-se um
nmero aumentado de clulas caliciformes, com perda concomitante de clulas
epiteliais ciliadas. Pode existir metaplasia de clulas epiteliais (que pode mais tarde
originar carcinoma broncognico).

Para alm das alteraes observadas nos brnquios, descreva as

alteraes que geralmente se observam nos bronquolos. Como explica a
sintomatologia?

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Depois destas alteraes mais precoces, que ocorrem sobretudo nas vias areas
principais, com o evoluir da doena vai haver alteraes a nvel das vias areas
terminais, sobretudo dos bronquolos respiratrios: bronquiolite obliterante. Esta
caracteriza-se por metaplasia das clulas caliciformes (normalmente escassas nas vias
perifricas), inflamao (edema e infiltrado inflamatrio), hiperplasia do msculo liso e
fibrose da parede dos bronquolos.
O infiltrado inflamatrio na mucosa (maioritariamente mononuclear mas por vezes
com neutrfilos), condiciona muitas vezes a eroso da parede do bronquolo nas fases
de agudizao. Estas leses de bronquiolite obliterante ocorrem tambm nos doentes
que tm bronquite crnica.

Nos doentes com esta patologia, associam-se frequentemente outras

alteraes morfolgicas. Descreva o que observa na Fig. 3 (setas) e na Fig. 4
(seta preta e setas vermelhas).
O factor etiolgico principal da bronquite crnica o fumo do tabaco (mais de 90%
dos doentes so fumadores). Por isso, existem outras alteraes pulmonares
associadas que so tambm consequncia da exposio ao fumo do tabaco. Quais so
estas alteraes? (enfisema)
Fig. 3 - Rarefaco? Portanto... d um aspecto de um parenquima pulmonar com
mais espaos do que normal.
Estes espaos, em que se formam pequenos cistos rodeados por parenquima normal,
esto localizados sobretudo nas regies centro-lobulares e centro-acinares e
caracterstico deste tipo de leses haver um envolvimento predominantemente dos
lbulos superiores.
Fig. 4 - Aqui temos uma fase mais avanada em que h mais destruio do
parenquima pulmonar e temos sobretudo o envolvimento dos lbulos superiores. Os
lbulos inferiores embora tenham algumas leses esto mais preservados. E agora a
que que isto corresponde morfologicamente/histologicamente?

Este o aspecto histolgico tpico. Descreva-o (Fig. 5).

Ns temos aqui a representao de parenquima pulmonar. Vemos um vaso, portanto
estamos na zona centro acinar, no eixo bronquiolo-vascular. O que ns verificamos
que h distenso dos espaos alveolares, com destruio da parede por ruptura de
septos alveolares. Isto o que caracteriza o enfisema.
Mas vemos que estas alteraes esto limitadas, esto em localizao centro-acinar.
Reparem que aqui o parenquima, mais perifrico, no tem estas alteraes. Isto o
que caracteriza o enfisema centro acinar, o tipo de enfisema mais frequente e que
ocorre sobretudo nos fumadores.
As substncias qumicas que so inaladas com o fumo do tabaco vo exercer as suas
aces e chamar polimorfonucleares sobretudo na bifurcao dos bronquolos
terminais. Aqui, substancias libertadas pelos polimorfonucleares, sobretudo proteases
como a elastase, so responsveis pela destruio das fibras elsticas do interstcio do
pulmo, levando ruptura e distenso dos espaos alveolares.

Aspecto do TAC. Relacione com os aspectos morfolgicos que

descreveu. (Fig. 6 -seta)
No TAC temos a imagem ntida daquilo que acontece: a destruio dos espaos
alveolares em localizao centro-acinar, tpica do enfisema centro-acinar.

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E aqui temos, mais uma vez, a representao da rea do cino destruda por este tipo
de leso: o bronquolo respiratrio dos cinos mais proximais. Os cinos mais distais
so preservados pelos menos numa fase precoce da doena.

Como se designa este grupo de doenas pulmonares? Qual o principal

agente etiopatognico? Quais os mecanismos que levam diminuio do
fluxo de ar nestes doentes? (Fig. 7)
Este grupo de doenas pulmonares designa-se por DPCO (doena pulmonar
obstrutiva crnica) e engloba as duas entidades: bronquite crnica e enfisema.
Normalmente as duas patologias ocorrem associadamente porque so ambas
consequncia da exposio ao factor de risco que o tabaco. Um doente com
bronquite crnica tem tambm geralmente enfisema do tipo centro-acinar: tem uma
DPCO.
Como j disse, numa fase precoce vai existir hipersecreo de muco que leva
obstruo das vias areas, provocando tosse e expectorao persistentes. Depois vai
levar a alteraes quer da mucosa quer das reas peribrnquicas: alteraes
inflamatrias com chamada de clulas polimorfonucleares e fibrose e isto constitui a
bronquiolite obliterativa. Associadamente vai haver alteraes que vo levar dilatao
dos espaos alveolares e ruptura dos septos e temos um enfisema.

H uma forma de enfisema que no se associa a exposio ao fumo do

cigarro. Ao contrrio do que ocorre com os fumadores, este enfisema
panacinar (Fig. 8 - compare com a Fig. 5) e ocorre em idades mais precoces.
Qual a etiopatognese?
Agora temos o exemplo de outro tipo de enfisema que ocorre no associado (ou
pelos menos com uma associao muito menos evidente) ao fumo do tabaco, mas
numa outra patologia.
Ns vimos h bocado que o enfisema dos fumadores era tipicamente um enfisema
centro-acinar, com leses mais localizadas nas bifurcaes dos bronquolos terminais.
Agora temos antes um enfisema pan-acinar (pan significa que todo o cino est
envolvido). Temos distenso dos espaos alveolares e ruptura de septos interalveolares
de forma difusa e envolvendo toda a extenso do cino, desde os bronquolos
terminais, bronquolos respiratrios, at s reas mais distais dos cinos.
Este tipo de enfisema pan-acinar ocorre sobretudo associado a uma doena
hereditria autossmica recessiva, a deficincia de alfa-1-antitripsina. uma enzima
produzida no fgado com uma actividade anti-protesica muito exuberante.
O que que acontece no enfisema, quer seja pan-acinar condicionado pela
deficincia de alfa-1-antripsina quer um centro-lobular tpico dos fumadores? Fig 13-7
do Robbins Basic, 7 edio.
Ou porque o indivduo tem
uma deficincia congnita de
alfa-1-antitripsina ou porque os
radicais livres do fumo do tabaco
tambm inibem a actividade das
anti-proteases (nomeadamente
da
alfa-1-antitripsina),
as
proteases
(principalmente
elastase) vo exercer as suas
aces proteolticas sem terem o

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controlo anti-protesico, levando a uma destruio do parenquima pulmonar.

Para alm disto, no caso dos fumadores, a nicotina e os radicais livres de oxignio
vo estimular os neutrfilos a produzir uma grande quantidade de elastase, que destri
o tecido elstico do pulmo. Os prprios macrofagos alveolares so tambm
estimulados produzir proteases que vo contribuir para a destruio do tecido.
Assim temos um enfisema pulmonar pan-acinar: quer seja por que h uma inibio
funcional da alfa-1-antitripsina devido exposio a determinadas substncias, quer
por que o indivduo tem uma doena que a deficincia de alfa-1-antitripsina.

Caso 2
Criana de 5 anos, desde h 2 dias com tosse no produtiva e dificuldade
respiratria com agravamento progressivo e sem resposta medicao
instituda. Auscultao pulmonar com sibilos bilaterais. bito ao 3 dia. No
exame necrpsico encontraram-se os pulmes com estas alteraes (Fig. 9).
O que est assinalado pela seta?
Trata-se de outro exemplo de patologia obstrutiva das vias areas: asma.
Fig. 9 - Mais uma vez estamos a ver parenquima pulmonar, aqui temos a pleura,
folheto visceral, e aqui temos uma seco da arvore brnquica. Mais uma vez o que
vemos? Obliterao do brnquio por secrees.
A asma uma situao em que h obstruo das vias areas, normalmente
reversvel. Os indivduos fazem episdios de obstruo por broncoespasmo, crises de
asma que a maior parte das vezes cedem teraputica. Nas situaes raras em que o
individuo no tem resposta teraputica mantm uma obstruo sustentada que
acaba por entrar no mal asmtico, (?) condicionando muitas vezes o bito.

Na Fig. 10 esto assinaladas algumas alteraes estruturais da parede

brnquica dos asmticos. O que est assinalado pela seta maior? E pela seta
menor?
Quais so as alteraes estruturais?
Fig.10 - Vemos que h de novo uma hipersecreo de muco. Temos uma metaplasia
mais uma vez de clulas caliciformes no epitlio brnquiolar que vo produzir uma
grande quantidade de muco; temos uma membrana basal espessada (por aumento da
produo e deposio de colagneo); e temos uma camada muscular hipertrofiada.
A asma caracteriza-se por broncoconstrio do musculo liso das paredes dos
brnquios e por hipertrofia da camada muscular.
Outra vez representado o mesmo aspecto, temos aqui um segmento do brnquio, o
lmen est preenchido por muco e polimorfonucleares, o epitlio pode ter eroso e
ulcerao, com edema, hiperemia e infiltrado inflamatrio nas paredes brnquicas
(predominantemente eosinfilos), a membrana basal muito ntida e evidente resultado do aumento da deposio do colagnio - , e mais uma vez a hipertrofia da
camada muscular.

Descreva o que observa na Fig. 11? Qual o seu diagnstico? Conhece

alguma variabilidade gentica que confira susceptibilidade a esta doena?

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Fig. 11 - Na hipersecreo devido hiperplasia de glandulas mucosas, o muco de

tal maneira espesso e abundante, s vezes, que se formam estas estruturas que
parecem helicoidais: as espirais de Curschmann.
Qual o mecanismo fisiopatolgico da asma?
A maior parte das asmas so extrnsecas ou alrgicas. So doentes com
hipersensibilidade do tipo I que vo reagir de uma forma exagerada quando expostos a
determinados alergnios, a determinados antignios.
Existem outras formas de asmas, intrnsecas, em que a etiopatogenia no imune.
Muitas vezes coexistem os dois mecanismos no mesmo doente. So os doentes que
desenvolvem a asma com o esforo ou quando so expostos ao frio e fazem crises de
bronco-espasmos.
O
que

que
acontece
na
asma
alrgica? Fig 13-2
As pessoas quando
so expostas a um
alergnio, (ex: p da
casa, poln das plantas,
caros) ele vai-se ligar
a receptores de clulas
TCD4, do tipo TH2,
levando-as a produzir
Interleucina-4. A IL-4
vai
estimular
os
linfcitos B a produzir
IgE.
Estas
imunoglobulinas
vo
agora
ligar-se
a
receptores especficos
das membranas dos
mastcitos,
estimulando-o
a
produzir interleucinas,
nomeadamente IL-3, IL-20, que vo agora chamar eosinfilos e que vo levar
desgranulao com a libertao de mediadores. Isto que acontece numa primeira
fase.
Quando o individuo volta a ser exposto ao mesmo antignio ele j est sensibilizado,
j h imunoglobulinas ligadas aos receptores dos mastcitos. Agora o mesmo antignio
vai-se ligar s IgEs e desencadear toda aquela crise com a libertao de mediadores
que vo:
- aumentar a permeabilidade muscular,
- recrutar eosinfilos e
- levar libertao de grande quantidade de outros mediadores responsveis por
toda a sintomatologia: edemas, chamada de clulas inflamatrias e broncoconstrio
caracterstica da crise aguda.
Os doentes ficam com dispneia, uma dificuldade expiratria muito acentuada com
diminuio volume expiratrio forado, e tm gatinhos: que so os sibilos
auscultatrios.

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Actualmente esto ser estudados vrios genes e parece haver susceptibilidades

individuais. H indivduos que tm determinados polimorfismos genticos que os
tornam mais susceptveis de terem uma reaco de hipersensibilidade tipo 1 quando
expostos a um alergnio.
As metaloproteinases de matriz enzimas responsveis pela remodulao da matriz
do tecido conjuntivo - tm sido muito estudadas. Pensa-se, por exemplo, que h uma
metaloproteinase de matriz, a Adam 33, que se estiver em grandes quantidades
estimula a proliferao do tecido muscular liso da parede dos brnquios. Estes
indivduos podero ser mais susceptveis ao desenvolvimento de asmas. H outro tipo
de metaloproteinases de matriz tipo 9 ainda controverso - que existem nas clulas
epiteliais da mucosa brnquica. Quando est expressa de forma exagerada poder
tornar essa mucosa muito mais reactiva exposio de determinados alergnios.
Assim, estes polimorfismos das enzimas, nomeadamente das metaloproteinases,
podero ser responsveis pelo desenvolvimento da hipersensibilidade.
Agora s tu Filipa!!! Boa sorte!... uff

Vimos at agora exemplos da patologia obstrutiva com envolvimento sobretudo das

vias areas, com diminuio do volume expiratrio forado.
Vamos agora ver exemplos de patologia restritiva, como vimos no aquela que
leva obstruo das vias areas mas aquela que leva a alteraes ao nvel do
parenquima pulmonar diminuindo a elasticidade do pulmo, que deixa de ser capaz de
se expandir durante os movimentos respiratrios.

Caso 3
Doente de 62 anos, do gnero feminino que apresenta, aproximadamente
desde h 2 anos, quadro de incio insidioso, caracterizado por tosse no
produtiva e dispneia com agravamento progressivo, actualmente para
pequenos esforos. No exame fsico apresenta cianose da pele e mucosas.
Provas funcionais respiratrias mostram um padro restritivo. A TAC
mostra fibrose predominantemente em localizao sub pleural e reas com
padro em favo de mel (Fig. 12).
Aspecto macroscpico do pulmo (Fig. 13). A que correspondem as reas
assinaladas?
Temos sobretudo leses no parnquima pulmonar, leses essas de localizao
subpleural e paraseptal. Temos leses difusas, mas as reas mais centrais do pulmo
esto poupadas. Isto tpico da patologia que vamos ver.
A que que correspondem estas leses? Este o aspecto macroscpico do pulmo
com estas caractersticas, em que mais uma vez ns vemos que sobretudo em
localizao subpleural e sobretudo nos lobos inferiores que esto as leses.

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Estes so os aspectos histolgicos observados. Como os descreve? (Fig.

14, 15 e 16)
E agora o que que caracteriza estas leses e esta patologia? Estamos aqui a ver
parnquima pulmonar e temos aqui a pleura, portanto, parnquima pulmonar
subpleural. Reparem que o que aconteceu a este pulmo que os septos
interalveolares esto extremamente espessados, extremamente fibrosados. H aqui
uma deposio de colagnio que vai condicionar uma remodelao, uma alterao da
arquitectura normal do pulmo. Temos grandes quantidades e grande deposio de
colagnio que caracteristicamente tm localizao subpleural.
E agora quando olhamos para este slide, ns vemos que temos de facto deposio
de colagnio denso, hialino, pouco celular (com poucas clulas), que d reas
sequenciais e que faz cicatrizes. Mas estas reas esto alternadas com outras em que
o parnquima j est muito mais preservado, ou seja, vemos zonas de fibrose muito
densa e hialina, mas continuamos a ver septos alveolares relativamente finos e
espaos alveolares preservados. Isto tpico desta patologia: a existncia de reas de
fibrose densa alternando com outras em que o parnquima pulmonar est
relativamente preservado (padro hetrogneo). Para alm destas 2 reas, temos
outras zonas de fibrose que no so to densas nem to hialinas, em que ainda no h
deposio de colagnio, que se caracterizam pela presena de numerosos fibroblastos
numa matriz que mais ou menos imperfeita.

Qual o seu diagnstico?

Isto tpico de uma patologia designada de Patologia Intersticial Usual. Este o
termo morfolgico que se usa para um quadro clnico que se chama Fibrose Pulmonar
Idioptica. E idioptica porqu? Porque no se conhece qual o mecanismo que
desencadeia nem qual o agente agressor que vai desencadear este processo todo.
Poder ser um agente infeccioso, vrico, poder ser secundrio inalap de fumos,
txicos, secundrio exposio a determinadas drogas Seja qual for o agente, ele
vai desencadear uma estimulao mediada por linfcitos B, os quais vo produzir
imunoglobulinas, levando formao de imunocomplexos que estimulam os
macrfagos alveolares. O mesmo antignio tambm pode estimular os linfcitos T,
levando-os a produzir citocinas que vo por sua vez activar os macrfagos dos espaos
alveolares. Seja por que mecanismo for, os macrfagoas activados vo libertar
substncias que vo destruir, agredir os pneumcitos tipo I, os quais vo agora
estimular a hiperplasia compensatria dos pneumcitos tipo II. Quer a estimulao dos
pneumcitos tipo II, quer a estimulao directa dos fibroblastos, vo levar a uma
produo de tecido conjuntivo por parte dos fibroblastos, que se vai acumular dando
aquelas reas cicatriciais. Este processo perpetua-se no tempo e o indivduo est
constantemente a ser agredido pelo antignio.

Qual a caracterstica morfolgica mais importante desta patologia?

A Pneumonia Intersticial Usual caracteriza-se por um parnquima pulmonar com
leses heterogneas. Assim, temos reas de fibrose muito densa, reas de fibrose
pouco acentuada, reas preservadas e reas terminais. Estas ltimas, que aparecem
em fases terminais do processo e so visualizadas no TAC com o tal padro em favo
de mel, so caracterizadas por uma destruio da arquitectura normal do pulmo com
formao de espaos csticos que contm muco e algumas clulas inflamatrias, em
que os pneumcitos sofreram uma metaplasia, e so revestidos por um epitlio do tipo
brnquico epitlio cilndrico ciliado. Temos ainda o espessamento de septos com a
fibrose e algum infiltrado inflamatrio. Macroscopicamente estas reas em favo de

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mel caracterizam-se por espaos csticos que correspondem a destruio do

parnquima pulmonar.
O exemplo que acabmos de ver, da Pneumonia Intersticial Usual o exemplo de
uma patologia restritiva crnica em que h uma evoluo arrastada, com um quadro
clnico que se vai agravando progressivamente. A maior parte das vezes responde mal
s teraputicas que so institudas e o doente acaba por ir tendo uma deteriorao
progressiva da funo respiratria, mas num intervalo de tempo que varivel 3 ou
4 anos.
Agora vamos ver um exemplo de uma situao em que h uma patologia restritiva
aguda.

Caso 4
Homem de 45 anos politraumatizado, submetido a esplenectomia;
desenvolve quadro de dispneia de instalao sbita, com evoluo rpida
para insuficincia respiratria e necessidade de ventilao mecnica. bito
ao 5 dia.
um doente politraumatizado, submetido a um stress muito grande e no decurso
desse acidente desenvolve um quadro de insuficincia respiratria aguda, rapidamente
progressiva que em muito pouco tempo necessria ventilao mecnica.

Descreva o aspecto macroscpico dos pulmes (Fig. 17).

Temos aqui um hilo pulmonar com a septao dos brnquios. Quando olhamos para
este parnquima pulmonar, o que que nos chama a ateno? Est muito
congestionado, tem um aspecto muito compacto, um parnquima pulmonar que no
parece arejado.

Como justifica este aspecto? Que estrutura est assinalada pela seta?
Na Fig. 18 indique o que assinala cada uma das setas.
Esta fase aguda pode ocorrer cerca de 30min aps a agresso, portanto, uma
agresso de tal maneira grave que tem repercusses imediatas.
E o que que acontece na fase aguda desta doena e porque que os pulmes tm
macroscopicamente aquele aspecto to compacto e to avermelhado? Ns estamos
aqui a ver (fig18) espaos alveolares, septos interalveolares. Os septos interalveolares
esto muito congestionados e da aquele aspecto muito vermelho dos pulmes. Os
capilares dos septos interalveolares esto muito trgidos, muito congestionados.
A revestir estes espaos alveolares ns temos este material cor-de-rosa e parece que
est a tapetar os espaos alveolares, este material designa-se membranas hialinas
(seta pequena) e tpico da fase aguda da doena.
Espaos alveolares revestidos por: membranas hialinas, septos interalveolares com
edema e congesto acentuada.
Comea a haver chamada de clulas inflamatrias (seta grande), nomeadamente
polimorfonucleares que se vem aqui no interstcio

Que causas conhece que possam desencadear o mesmo quadro pulmonar

no adulto?

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As causas podem ser variadssimas, as mais comuns so pneumonia, por exemplo

pneumonia vrica; aspirao do contedo gstrico, por exemplo doentes que esto em
coma e que fazem aspirao do vmito, a agresso dos cidos gstricos no
parnquima pulmonar de tal maneira grave que vai desencadear um quadro destes;
situaes de spsis; e em situaes de traumatismo severo, como neste caso. H
outras causas menos comuns, mas que podem levar a um quadro semelhante: pode
ser secundrio a determinadas drogas, que so agressivas para o parnquima
pulmonar; anemia; pancreatites agudas; inalao de fumos. E muitas vezes no se
sabe porque que o indivduo desencadeou aquele quadro, no h causa conhecida.
Trata-se ento de um Sndrome da dificuldade respiratria do adulto que por ser
idioptico se designa Pneumonia Intersticial Aguda. Em termos morfolgicos a
Pneumonia Intersticial Aguda semelhante ao Sndrome da dificuldade respiratria do
adulto, a nica diferena ser idioptico.
Sem um tratamento eficaz a fase aguda da doena mantm-se durante uma semana.
Uma vez que este doente morreu ao 5 dia, j estvamos espera que apresentasse
no pulmo caractersticas da fase aguda desta patologia.

Na Fig. 19 e na Fig. 20 documenta-se caso semelhante em que a morte

ocorreu no ao 5 dia, mas sim ao 15 dia aps o inicio dos sintomas. Que
alteraes morfolgicas espera encontrar? Que clulas esto assinaladas na
Fig. 20? Qual o diagnstico?
Se o doente no morrer na primeira semana, vai evoluir para uma fase de
organizao, que surge mais ou menos na 2semana e que se matem at ao final do
1 ms, aproximadamente.
O que que acontece nesta fase de organizao? Reparem que as membranas
hialinas desapareceram ou pelo menos temos muito poucas membranas hialinas
porque elas foram fagocitadas e incorporadas no interstcio e esto a ser
reorganizadas. Est a haver uma digesto e destruio das membranas que foram
incorporadas. Mas o que ns vemos agora que este interstcio est extremamente
espessado. Os septos interalveolares esto muito espessados, h edema do interstcio
e uma proliferao acentuada de fibroblastos. Reparem que agora comeamos a ter
aqui pneumcitos com alteraes reactivas a revestir os espaos alveolares. Isto o
que caracteriza a fase de organizao desta doena.
Ateno que esta patologia tem uma mortalidade muito elevada. H uns anos atrs,
a mortalidade era quase 90%, mas hoje em dia, com cuidados intensivos e tratamento
eficaz a mortalidade diminuiu bastante, mesmo assim cerca de 50 a 60% dos doentes
morre na fase aguda. Os doentes que no morrem na fase aguda vo evoluir para uma
fase crnica, para uma fase de fibrose em que temos uma destruio da arquitectura
completa do pulmo e em que temos a presena de tecido conjuntivo no interstcio,
que vai levar a um espessamento total dos septos e formao de reas cicatriciais e
a uma metaplasia do epitlio de revestimento dos alvolos que muitas vezes
extremamente exuberante.
Diagnstico: Sndrome da Dificuldade Respiratria do Adulto (ARDS). O ARDS um
termo clnico, no um termo morfolgico e caracteriza-se por aquele quadro clnico:
um doente que sofre determinada agresso e que muito rapidamente evolui para
uma insuficincia respiratria aguda, muito grave com necessidade sempre de
ventilao mecnica. sempre necessrio suporte ventilatrio no ARDS.
O ARDS a designao clnica que corresponde em termos anatomo-patolgicos ao
dano alveolar difuso. Difuso no significa que o pulmo esteja difusamente envolvido,

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significa que o alvolo pulmonar est difusamente afectado, todas as estruturas do

alvolo foram lesadas pelo agente agressor, no s os pneumcitos tipo I e II, como
tambm as membranas basais e capilares alveolares.
O que que acontece nesta situao? Perante uma determinada agresso, por
exemplo inalao de um produto txico, os macrfagos alveolares vo evocar
determinados factores, nomeadamente IL8 que um factor muito potente, que vai
levar ao prolongamento e chamada dos polimorfonucleares da circulao dos
capilares alveolares que se vo comear a acumular na microcirculao e que depois
vo ser chamados para os espaos alveolares. Estes polimorfonucleares activados vo
agora libertar substncias, por exemplo leucotrienos, que vo destruir e levar
necrose no s das clulas de revestimento dos alvolos (pneumcitos), mas tambm
necrose dos capilares e destruio das membranas basais. As membranas hialinas
caractersticas desta patologia resultam da acumulao de fibrina e de detritos
nucleares e celulares que resultam da necrose celular. Com o evoluir do tempo vai
haver regenerao dos pneumcitos que ficam com aquele aspecto muito reactivo e os
macrfagos vo ser responsveis pelos factores que levam fibrose. ltima fase a
fase de fibrose.
Seja qual for a etiologia ou idioptica, so sempre estas as alteraes que ocorrem.

Na criana existe, tambm, uma doena com idnticas alteraes

morfolgicas. Qual ? Consulte o Robbins pg. 481.
H uma outra situao Sndrome do Stress Respiratrio do Recm-nascido que se
caracteriza tambm pela formao de membranas hialinas, em tudo semelhantes s
anteriores. O mecanismo etiopatognico que diferente. O SSRR ocorre na grande
maioria das vezes em recm-nascidos prematuros que tm imaturidade pulmonar e
portanto, em que os pneumcitos tipo II no esto ainda capazes de produzir
quantidades suficientes de surfactante. O surfactante uma glicoprotena essencial
para que os alvolos pulmonares no colapsem. Se no houver surfactante suficiente
os alvolos pulmonares vo colapsar, comea a haver hipxia e a hipxia vai agora
desencadear um processo semelhante a este com formao das membranas hialinas e
necrose das clulas epiteliais. Quadro morfolgico sobreponvel, mecanismo diferente.
Finalmente acabei! :)
Boa Sorte para todos!
Aula desgravada por:
Filipa Bianchi Aguiar
Filipa Alexandra F. Godinho

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