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INVESTIGADORES:
Fonoaudilogas:
Erika Morillo Gmez
Liliana Martnez Moreno
Valentina Sierra Alzate
ASESORA CIENTIFICA
Dra. Maria Eugenia Lpez Yermanos
Fonoaudiloga
Especialista en desrdenes de alimentacin
ASESOR METODOLOGICO
Dr. Luis Gonzalo lvarez
DIPLOMADO DE DISFAGIA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD CES
MEDELLN, 2009
TABLA DE CONTENIDO:
1. FORMULACIN DEL PROBLEMA 3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3
1.2. JUSTIFICACIN 5
2. MARCO TEORICO 6
3. OBJETIVOS ..21
3.1. OBJETIVO GENERAL 21
3.2. OBJETIVO ESPECIFICO21
4. METODOLOGA 22
4.1 ENFOQUE METODOLOGICO DE LA INVESTIGACION 22
4.2 TIPO DE ESTUDIO 22
4.3 POBLACIN
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4.4 DESCRIPCIN DE LAS VARIABLES 22
1.2. JUSTIFICACION
2. MARCO TEORICO
del baln ya que el sitio de la fenestracin esta por encima del baln. Por
esta razn, la mayora de personas con riesgo de aspiracin no los
mantienen con tubos de traqueostoma fenestrada.
Con el tiempo, el uso de una abertura y desinflado el baln puede ayudar
a optimizar el flujo de aire para la limpieza de vas respiratorias. Para
reducir los riesgos el profesional debe evaluar que la cnula fenestrada no
debera estar en funcionamiento durante la evaluacin. 5
Cuando de la UCI realizan una interconsulta a la fonoaudiloga para
evaluar y tratar la deglucin de un paciente por sospecha de disfagia, se
debe intervenir de forma urgente y definitiva para concretar el mtodo de
alimentacin, tipo de dieta, posturas y maniobras de facilitacin de la
deglucin que eliminen los riesgos de complicaciones. El fonoaudilogo
ser el responsable de disear estrategias de acuerdo al futuro de la
alimentacin y de desempeo del paciente, de acuerdo a sus dificultades
y secuelas. 3
La deglucin es una funcin biolgica, coordinada en el cual las
sustancias pasan de la cavidad oral por la faringe para llegar al esfago.
i
Es el traslado del alimento de la boca al estomago, el cual debe realizarse
de manera segura y eficaz. Se trata de un proceso fisiolgico que se
compone de una etapa voluntaria y otra refleja. 4
Hablamos de la deglucin como un proceso neuromuscular complejo, en
el cual participan diferentes estructuras anatmicas y funcionales, para
ello el sistema nervioso central y perifrico deben estar en perfectas
condiciones para ejecutar las acciones que les corresponde llevar a cabo,
depende de la coordinacin de 26 msculos y 5 pares craneales (V
trigmino, VII facial, IX glosofarngeo, X vago XII hipogloso).7
La deglucin consta de 4 etapas, las cuales estn controladas por los
nervios que comunican el tracto digestivo con el cerebro. A continuacin
citaremos cada una de estas fases.
1. La fase preoral es voluntaria, involucra postura y preparacin de las
estructuras intraorales para la formacin y trnsito del bolo
alimenticio. Su duracin es de 1 a 20 segundos. Finaliza al formar
el bolo. En esta el velo del paladar ayuda a mantener la comida en
la boca, descansando contra la base de la lengua y sellando la
cavidad nasal. 5
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Signos orales:
Dificultad para iniciar los movimientos orales
Insuficiente cierre labial. Falta de sensibilidad
Reducido rango de movimientos linguales
Debilidad e incoordinacin de la musculatura oral
Patrones de masticacin excesivos
Signos orofarngeos:
Retardo ausencia reflejo deglutorio
Insuficiente cierre velofarngeo
Inadecuado cierre larngeo
Tos con la alimentacin
Ausencia de tos (Aspiraciones silentes)
Arcadas durante la alimentacin
Comer lentamente.
Tos durante o despus de la deglucin.
Regurgitacin nasal.
Carraspeo.
Dificultad para mantener, masticar y controlar la comida en la
boca.
Sialorrea.
Acumulacin de la saliva en la boca.
Restos de alimento en la boca.
odinofagia
Cambios en las cualidades de la voz despus de ingerir el
alimento (voz
spera o hmeda).
Prdida de apetito.
Prdida de peso y/o desnutricin.
Infecciones respiratorias frecuentes.
Excesivas secreciones.
Picos de fiebre sin causa aparente.
Regurgitar o vomitar con frecuencia.
Estornudos frecuentes despus de comer.
Deshidratacin.
Reflujo gastroesofgico
Como se menciono en el prrafo anterior la Auscultacin cervical, es una
herramienta de evaluacin subjetiva, diagnostica y teraputica. Es una
tcnica utilizada para detectar sonidos de la deglucin a travs de un
estetoscopio colocado en la laringe (Bosman 1992).5, se lleva a cabo en
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corta entrada de los nervios centrales del nervio frnico. Dao en los
nervios del cuello uterino por debajo de las vrtebras cervicales cuarta
piezas de repuesto del diafragma, pero otros msculos de la inspiracin y
espiracin se deterioran. Al carecer de la capacidad de utilizar los
msculos intercostales y de la musculatura abdominal, el paciente
tetrapljico es incapaz de utilizar la respiracin forzada. La prdida de la
espiracin activa y de la musculatura abdominal afectar la capacidad de
empujar con fuerza el diafragma hacia arriba y producir una tos eficaz
(Bach, 1996). Esto es caracterstico de un patrn respiratorio restrictivo.
Pacientes con una lesin alta de la mdula espinal (LME) requieren
ventilacin mecnica. 5
Tambin encontramos desrdenes cardiopulmonares y sndrome de
dificultad respiratoria aguda en adultos (SDRA).5
Se ha documentado la presencia de disfagia en pacientes que han sufrido
daos uni o bilaterales de tallo cerebral, cortical y subcortical. 10
Cualquiera de estas patologas puede desencadenar la disfagia preoral,
oral y farngea, que se pueden manifestar cuando el individuo presenta
dificultad para la formacin del bolo alimenticio debido a trastornos oromotores, y falencia para catapultar el alimento. La disfagia orofarngea se
debe a enfermedades neuromusculares que afecta la hipofaringe y la
parte superior del esfago, permitiendo que en ocasiones se observen
penetraciones y broncoaspiraciones que puede generar broncoespasmo,
laringoespasmo y/o neumona.5
Cuando se genera una patologa que altera el funcionamiento del sistema
nervioso central, (enfermedades vasculares, de Parkinson, esclerosis
mltiple o esclerosis lateral amiotrofica), se podra asociar directamente
con una disfagia orofarngea. En cambio la disfagia esofgica tiene mayor
relacin con los trastornos de la motilidad debido a una actividad motora
anmala de la musculatura lisa del cuerpo esofgico y/o del esfnter
esofgico inferior, puede tener origen motor o ser debida a obstrucciones
mecnicas. 11
En un estudio realizado en octubre de 2009 A Feasibility Study of the
Sensitivity of Emergency Physician Dysphagia Screening in Acute Stroke
Patients resalta la funcin del fonoaudilogo dentro de la UCI como
profesional encargado de evaluar pacientes con disfagia secundario a
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3. OBJETIVOS:
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4. METODOLOGA:
4.1 ENFOQUE METODOLOGICO DE LA INVESTIGACION: Cuantitativo
4.2 TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo - exploratorio.
4.3 POBLACIN: Equipo mdico y de rehabilitacin de las Unidades de
cuidados intensivos en 5 instituciones de salud (Clnica Las Amricas,
Clnica las Vegas, Clnica CES, Clnica Cardiovascular Santamara,
Hospital Pablo Tobn Uribe)
4.4 DESCRIPCIN DE LAS VARIABLES:
Encuesta, conformada por 12 preguntas cerradas, de seleccin mltiple.
Son cualitativas, de un nivel de medicin nominal. Ver anexo No 1
4.5 TCNICAS DE RECOLECCIN DE INFORMACIN:
4.5.1 Fuentes de informacin: cinco instituciones de salud; Clnica Las
Amricas, Clnica Cardiovascular, Clnica CES, Clnica Las Vegas y el
Hospital Pablo Tobn Uribe; en la unidad de cuidados intensivos de
adultos.
4.5.2 Instrumento de recoleccin de informacin: Formulario
(encuesta, conformada por 12 preguntas cerradas, de seleccin mltiple).
4.5.3 Proceso de obtencin de la informacin:
Las fonoaudilogas a cargo de la investigacin realizarn una encuesta
de forma directa en las 5 instituciones mdicas antes mencionadas,
especficamente en las Unidades de cuidados intensivos de adultos, al
equipo mdico y de rehabilitacin, durante el mes de septiembre y octubre
de 2009.
4.6 PRUEBA PILOTO
Se realizara una encuesta en las Unidad de cuidados intensivos de
adultos, al equipo mdico y de rehabilitacin en la Clnica las Amricas,
con previa autorizacin. Ello permitir realizar ajustes a la encuesta, si
esta lo requiere, como tambin permitir establecer el tiempo y la
logstica. Los datos obtenidos en la prueba piloto (Clnica Las Amricas),
se incluyeron dentro de la investigacin, porque no se hicieron ajustes al
formulario.
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5. RESULTADOS
Se entrevistaron 44 profesionales de 5 instituciones medicas (cuatro
Clnicas; Las Amricas, Cardiovascular, Las Vegas, CES y el Hospital
Pablo Tobn Uribe) de la ciudad de Medelln, donde se evalu el
conocimiento general en la UCI del equipo mdico y de rehabilitacin
sobre disfagia; los profesionales entrevistados fueron: 9 intensivistas, 10
enfermeros jefes, 6 auxiliares de enfermera, 8 terapeutas respiratorias, 6
nutricionistas y 5 fisioterapeutas.
Las encuestas realizadas a los diferentes profesionales del rea de la
salud, se llevo a cabo a travs de 12 preguntas de seleccin mltiple.
Partiendo del conocimiento que tiene el equipo mdico y de rehabilitacin,
respecto a las indicaciones medicas que requieren de la evaluacin
fonoaudilogica, se encontr que el 90.9% respondieron traqueostoma,
seguida de Intubacin prolongada con un 70.4% y con el 59% paciente
con dificultades en el manejo de las secreciones. Adems de las opciones
anteriores por debajo del 50%, incluyeron pacientes con cerclaje y
ventilacin mecnica, lo que da a entender, en trminos generales que los
profesionales que intervienen a pacientes en la UCI tienen un bajo
conocimiento sobre el tema.
Los profesionales ms acertados en la respuesta de las indicaciones
mdicas que requieren de la evaluacin Fonoaudilogica fueron en su
orden: intensivistas, nutricionista, y auxiliares de enfermera.
Partiendo de estas respuestas, se encontr que se tiene una significativa
falta de informacin frente a las pruebas que utilizan las fonoaudilogas
dentro de la UCI en pacientes traqueostomizados; para un resultado
acertado con solo del 29.5% (prueba con colorante azul), en los
enfermeros jefes y terapeutas respiratorios; adems se observo que
quien restablece la va oral en las diferentes instituciones en un 65.9% es
el medico intensivista, seguida de la fonoaudiloga con el 38.6% y el
nutricionista con el 22.7%. La respuesta acertada es el fonoaudilogo,
quienes se enfocaron ms asertivamente fue el enfermero jefe y el
fisioterapeuta.
El Conocimiento del equipo de la UCI, respecto al estudio objetivo de la
deglucin, que debe ser realizado por el fonoaudilogo respondieron
acertadamente con un 61.3%, que es la videofluroscopia, siendo los
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6. DISCUSIN
Despus realizar el anlisis de las encuestas llevadas a cabo por el
personal medico y de rehabilitacin de la UCI, se puede cuestionar
circunstancias puntuales del conocimiento que se tiene sobre disfagia en
estas unidades.
La unidad de cuidados intensivos (UCI) est conformada por Intensivista,
Enfermeros jefes, auxiliares de enfermera, nutricionistas, terapeutas
respiratorias y fisioterapeutas; quienes fueron los encargados de
responder las encuestas.
Al no existir un fonoaudilogo presente en la mayora de las UCI, en las
instituciones mdicas encuestadas, no se puede pretender que el
conocimiento de el personal mdico y de rehabilitacin frente al
profesional que se encarga de restablecer la va oral sea el
fonoaudilogo, porque cada quien de acuerdo a su experiencia y a sus
capacidades determinara quien es el que fortalece ms dicho proceso con
el personal que trabaja en dicha clnica u hospital. En el momento de
analizar que prueba es la que emplea el fonoaudilogo en pacientes
traqueostomizados, se observo que el trabajo interdisciplinario con el
Fonoaudilogo con nfasis en disfagia, retroalimenta el conocimiento de
todo el equipo conociendo la implementacin de la prueba de colorante
azul para determinar si la deglucin es segura antes de iniciar va oral.
Esto se evidenci en una de las clnicas donde cuentan con profesional
en fonoaudiologa.
La auscultacin cervical no es una prueba objetiva, es un complemento
subjetivo que puede ser empleada sola o con la prueba de colorante azul
y no se identifica como tcnica primordial para el manejo de pacientes
con disfagia en la UCI, es indispensable para los fonoaudilogos, con el
fin de escuchar los sonidos propios de la deglucin en todo paciente que
presente trastornos en la deglucin.
La complejidad de los pacientes de la UCI, requieren de la intervencin de
diferentes profesionales, por lo cul la importancia de una evaluacin
exhaustiva en todo momento desde que entra a esta unidad y en su
estada all, se debe discernir en sntomas principales de la presencia de
disfagia, el personal mdico debe estar ms alerta en estos sntomas y
permitir una remisin oportuna a fonoaudiologa para realizar la
evaluacin y el proceso de rehabilitacin en el rea de deglucin.
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7. CONCLUSIONES:
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8. RECOMENDACIONES:
-
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ANEXO 1
CONOCIMIENTOS DEL MANEJO DEL PACIENTE CON DISFAGIA DENTRO DE LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN ADULTOS
Fonoaudilogas Erika Morillo, Liliana Martnez, Valentina Sierra.
D
HORA
ENCUESTA
Profesin: __________________________________________________
Institucin:_________________________________________________
La siguiente encuesta tiene como objetivo sondear la informacin que se
tiene acerca de la funcin del fonoaudilogo dentro de la UCI.
1. Cul o cules de estas indicaciones mdicas requieren de la
evaluacin Fonoaudilogica?
a.
Pacientes con Traqueostoma
b.
Pacientes con ventilacin mecnica
c.
Paciente con intubacin prolongada
d.
Paciente con dificultades en el manejo de las secreciones
e.
Paciente con cerclaje
f.
Todas las anteriores
g.
Ninguna de las anteriores
2. Cul es la prueba que utiliza la Fonoaudiloga para evaluar la
deglucin en
pacientes traqueostomizados?
a.
Tcnica de Payne
d.
Dinamometra
b.
Logoaudiometra
e.
Auscultacin
cervical
c.
Prueba con colorante azul.
3. Qu profesional se encarga de restablecer la va oral?
a.
Intensivista
d.
Enfermeras
b.
Fonoaudilogo
e.
Fisioterapeuta
c.
Nutricionista
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32
f.
realizado
por
la
OBSERVACIONES:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Gracias por su inters y colaboracin.
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BIBLIOGRAFA
1. Unidad de Cuidados Intensivos
(http://es.wikipedia.org/wiki/Unidad_de_Cuidados_Intensivos)
(actualizado octubre 2 de 2009) disponible en: Wikipedia.
2. Medicina intensiva
(http://es.wikipedia.org/wiki/Unidad_de_Cuidados_Intensivos)
(actualizado octubre 22 de 2009) disponible en: Wikipedia.
3. E.C.Wilches, M.E. Lpez, G.P.Arango. Rehabilitacin funcional del
paciente neurolgico en la UCI. Unidad de cuidado intensivo, gua
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4. Kolodny L. Fonoaudiologa / disfagia. disponible en: (www.acepar.com.ar)
5. Karen J. Dikeman, Marta S. Kazandjian. Communication and swallowing
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6. Leslie, P., Drinnan, M., Zammit, I.,Coyle, J., Ford, G., Wilson J. Reabilitily
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videopfluroscopy. Dysphagia. Vol. 19. Pag. 225 - 234.
7. Memorias diplomatura en disfagia, evaluacin y diagnstico. Modulo II.
M. E. Lpez. 2009.
8. Logemann, J. Manual for the videofluroscophic study of swallowing.
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9. Logemann, J. The role of the speech language pathologist and the
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105 - 106
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