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CONOCIMIENTOS DEL MANEJO DEL PACIENTE CON DISFAGIA DENTRO

DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN ADULTOS

INVESTIGADORES:
Fonoaudilogas:
Erika Morillo Gmez
Liliana Martnez Moreno
Valentina Sierra Alzate

ASESORA CIENTIFICA
Dra. Maria Eugenia Lpez Yermanos
Fonoaudiloga
Especialista en desrdenes de alimentacin

ASESOR METODOLOGICO
Dr. Luis Gonzalo lvarez

DIPLOMADO DE DISFAGIA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD CES
MEDELLN, 2009

TABLA DE CONTENIDO:
1. FORMULACIN DEL PROBLEMA 3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3
1.2. JUSTIFICACIN 5
2. MARCO TEORICO 6
3. OBJETIVOS ..21
3.1. OBJETIVO GENERAL 21
3.2. OBJETIVO ESPECIFICO21
4. METODOLOGA 22
4.1 ENFOQUE METODOLOGICO DE LA INVESTIGACION 22
4.2 TIPO DE ESTUDIO 22
4.3 POBLACIN
22
4.4 DESCRIPCIN DE LAS VARIABLES 22

4.5 TCNICAS DE RECOLECCIN DE INFORMACIN 22


4.5.1 Fuentes de informacin 22
4.5.2 Instrumento de recoleccin de informacin. 22
4.5.3 Proceso de obtencin de la informacin .22
4.6. PRUEBA PILOTO
.22
4.7. TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANLISIS
DE LOS DATOS 23
4.8 PLAN DE DIVULGACIN DE LOS RESULTADOS ... 23
4.9 CONSIDERACIONES TICAS..23
5. RESULTADOS .24
6. DISCUSIN.27
7. CONCLUSIONES.. 29
8. RECOMENDACIONES 30
ANEXO 1. 31
BIBLIOGRAFA 34

1. FORMULACIN DEL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA


De acuerdo a la exploracin realizada en la Clnica de CES (estadstica ao
2005-2006) se analizaron los pacientes con alto riesgo de disfagia, y se
encontr la neumona aspirativa como diagnstico relevante; dicho diagnstico
se asocia directamente a una disfagia; por lo tanto, se evidenci la necesidad
de tener dentro del equipo de rehabilitacin la presencia del fonoaudilogo(a)
para la deteccin, evaluacin, y manejo. Se toma este anlisis como punto de
partida, para demostrar el poco conocimiento que hay en nuestro medio sobre
la intervencin del fonoaudilogo(a) dentro del equipo de rehabilitacin tanto en
hospitalizacin como en UCI; por lo tanto, nuestro estudio tiene como meta
principal evaluar a travs de encuestas qu conocimiento tienen el equipo
mdico y de rehabilitacin de la UCI de las clnicas: Cardiovascular, CES, Las
Vegas, Las Amricas y el Hospital Pablo Tobn Uribe de la Ciudad de Medelln.
De igual manera se pretende generar unas necesidades que permitan incluir
nuestra profesin dentro de un medio donde la formacin profesional exige una
preparacin especial para el manejo del paciente en estado crtico.
Existen investigaciones y reportes a nivel nacional y mundial que sustentan y
corroboran los mltiples trastornos que evidencia un paciente hospitalizado por
largo tiempo en la UCI, y sus secuelas. Factores que propician la disfagia y
otras alteraciones asociadas a inhabilidades comunicativas, donde la
intervencin recae obligatoriamente en el manejo del fonoaudilogo.
El documento publicado por Royal Collage of Speech & Language Therapists
Speech and Language Therapy in Adult Critical Care june 2006, demuestra en
diferentes estudios la incidencia de los trastornos de la deglucin del paciente
crtico y la necesidad de rehabilitacin en el rea de fonoaudiologa, mejorando
la calidad de vida del paciente.
En la Universidad Nacional, sede Bogot se encontr varias investigaciones
Fonoaudiolgicas relacionadas a la disfagia, Evaluacin fonoaudilogica del
paciente con traqueotoma que presenta disfagia orofarngea de origen
neurolgico (2008), Disfagia y accidente cerebro vascular (2006), Estudio cuasi
experimental de la eficacia del manejo fonoaudiolgico en pacientes
hospitalizados con disfagia de la clnica Carlos Lleras Restrepo (2003), Disfagia
orofarngea en el adulto: aproximaciones para la prestacin de servicios
fonoaudiolgicos (1999).
Se encontr en la Universidad Nacional de Colombia investigacin denominada
Estudio cuasiexperimental de la eficacia del manejo del fonoaudiolgico, en
pacientes con disfagia, hospitalizados en la clnica Carlos Lleras Restrepo que
busca identificar cuales son las fortalezas y debilidades frente a la intervencin

y manejo fonoaudiolgico a pacientes con disfagia orofarngea; cuyos


resultados determinan la presencia de cuatro situaciones que interfieren en el
desempeo fonoaudiolgico: un tardo proceso de deteccin, poco trabajo
multidisciplinario integral, escasez de recursos humanos e insumos, y
dificultades en la transferencia de estrategias teraputicas. Implementaron
alternativas que incorporaron el proceso de deteccin temprana al protocolo de
admisin a pacientes en ambientes hospitalarios, promocin del servicio y se
recomend la creacin de un equipo multidisciplinario.
La investigacin concluy como propsito fundamental para favorecer y
mejorar el servicio del fonoaudilogo dentro de la institucin, la implementacin
de estrategias fonoaudiolgicas que identifiquen y traten la disfagia orofarngea
oportunamente que ayude a optimizar la calidad de los servicios hospitalarios y
favorece la evolucin de los pacientes y la colaboracin de sus familiares.
Por medio de este estudio
exploratorio, se pretende,
evaluar qu
conocimiento tiene el equipo mdico y de rehabilitacin con respecto a la
deteccin, evaluacin y manejo del paciente con disfagia?

1.2. JUSTIFICACION

Basado en la revisin de la situacin actual del mercado de Fonoaudilogas


que trabajen en esta rea de las diferentes clnicas de la ciudad, se sabe que
hay un dficit de dichas profesionales ejerciendo dicha labor, y adems una
necesidad sentida de tener la especialista en fonoaudiologa en el manejo,
diagnstico y tratamiento del paciente en las Unidades de cuidados intensivos
(UCI) Es de vital importancia contar con personal capacitado y a la vez saber
qu conocimiento tiene el cuerpo mdico y el equipo de rehabilitacin, para as
aportar a todo el Equipo interdisciplinario las tcnicas adecuadas para el
tratamiento y recuperacin de pacientes con disfagia en sus diversas
patologas como son: Neurolgicas, Degenerativas, Traumticas, entre otras.
Se pretende mejorar la calidad de vida del paciente ofrecindole alterativas de
alimentacin, disminuyendo considerablemente periodos de permanencia
dentro de la U.C.I y brindndole a la familia asesora para el manejo y cuidado
de este tipo de pacientes.

2. MARCO TEORICO

Una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o unidad de vigilancia (UVI), es una


instalacin especial de un hospital que proporciona medicina intensiva. 1
Los cuidados intensivos generalmente slo se ofrecen a pacientes cuya
condicin sea potencialmente reversible y que tengan posibilidad con la ayuda
de los Cuidados Intensivos. El equipo interdisciplinario, que acompaa al
paciente en su patologa; se encontrara en primera instancia el mdico
intensivista como jefe de la unidad, la jefe y auxiliares de enfermera, y dentro
del grupo de rehabilitacin: fisioterapeuta, terapeuta respiratoria, fonoaudiloga
y nutricionista. 2
Los pacientes neurolgicos en la UCI en gran medida presentan dificultades
especficas en el control de sus propias secreciones, por lo que se debe recurrir
en algunos casos a la traqueostoma, la cul requiere de un abordaje
fonoaudiolgico especfico. La traqueostoma altera funciones esenciales de la
va area superior, tales como: calentar, filtrar y humidificar el aire, tos y
estornudos, olfato, gusto y deglucin. 3
Los pacientes que presentan patologa aguda del sistema nervioso central
(SNC) pueden desarrollar diversas complicaciones respiratorias, que van desde
alteraciones de la va area y de la musculatura ventilatoria, hasta problemas
intrnsecos del pulmn como infecciones, embolia pulmonar y sndrome de
dificultad respiratoria aguda. La prevalencia del problema respiratorio en
pacientes con patologa aguda del SNC depende del mecanismo del dao y de
la gravedad de la lesin neurolgica. Pacientes neuroquirrgicos con dao
cerebral severo a menudo requieren soporte ventilatorio mecnico prolongado.
Este grupo presenta mayor incidencia de infeccin pulmonar y problemas de la
va area, requiriendo estancias prolongadas en UCI. Aquellos sometidos a
ciruga electiva pueden requerir ventilacin mecnica, hasta lograr un nivel de
conciencia y respuesta que asegure un adecuado manejo de la va area,
evitando depresin respiratoria y la posibilidad de retencin de CO2, la que a su
vez produce aumento importante en la presin intracraneana. El objetivo
primario de manejar a los pacientes con lesin cerebral aguda en UCI es
minimizar la lesin secundaria, manteniendo presuncin cerebral, oxigenacin
y metabolismo aerobio. 3

Los mdicos que trabajan con personas traqueostomizadas o


dependientes de ventilador deben entender sobre los principios bsicos
de ventilacin mecnica. El terapeuta respiratorio y personal medico son
los principales responsables de la toma de decisiones respecto de la
necesidad de apoyo mecnico y modo de ventilacin de un paciente.
Otros profesionales de la salud, como el fonoaudilogo, da
recomendaciones teraputicas para el proceso la deglucin y del habla,
enfermera asiste permanentemente en la evolucin clnica del paciente,
realizando monitoreo consecutivo.5
Cuando hay un fracaso del sistema respiratorio y los msculos
respiratorios, como en las
siguientes enfermedades: enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, Enfisema, Trastornos pulmonares
restrictivos,
desrdenes
cardiopulmonares,
Enfermedades
Neuromusculares, Insuficiencia respiratoria. El mecanismo fsico que
mueve el aire dentro y fuera de los pulmones, se ve afectada la
interrupcin del mecanismo de las vas respiratorias, a nivel de tallo
cerebral puede afectar la circulacin del aire dentro y fuera de los
pulmones, en ambos casos el dixido de carbono en la sangre aumenta el
PaO2 (presin alveolar) en la sangre y el oxigeno disminuye. La
musculatura respiratoria falla por causa de acumulacin de dixido de
carbono resultante de la hipoventilacin alveolar. 5
A pesar de la fuerza respiratoria adecuada la hipoventilacion afecta el
intercambio de gases a nivel de los alveolos.13
Un paciente con una o ambas de estas condiciones ser necesario algn
tipo de ventilacin mecnica para ayudar en el proceso de intercambio de
gas, la reanudacin de la circulacin de aire dentro y fuera de los
pulmones.13
Dentro de las Complicaciones de la ventilacin mecnica pueden ser:
Infeccin intrahospitalaria incluida neumona, Sepsis, hipovolemia,
taponamiento cardiaco, tromboembolia pulmonar, edema pulmonar
cardiognico, edema pulmonar no cardiognico, lesin pulmonar asociada
a transfusin, neumotrax o neumomediastino por colocacin del catter rotura del esfago.
Las complicaciones a nivel pulmonar son: barotramumatismo,
neumotrax, neumomediastino, lesin pulmonar aguda, hipoventilacin,
neumona relacionada con ventilador, atelectasia y rara vez ototoxicidad
por O2. (13)

Si un paciente est dependiente del respirador, es prudente esperar hasta


que las medidas objetivas pueden ser utilizadas antes de emitir
cantidades significativas de alimentos por boca. La prueba de colorante
azul puede proporcionar informacin til tanto para el neumlogo,
terapista respiratoria y fonoaudilogo en la competencia de la va area.
Una persona que est tolerando el baln desinflado, posiblemente con
una vlvula de Passy-Muir, con un estado pulmonar ms estables, puede
tolerar la evaluacin de deglucin con la prueba de colorante azul,
usndose alimentos y lquidos durante la evaluacin.5

La atencin para pacientes traqueostomizados y dependientes de


ventilacin mecnica debe tener una intervencin ptima por parte del
equipo interdisciplinario: mdico, enfermera, terapeuta respiratorio,
nutricionista quienes registran la situacin del paciente adaptando cada
profesional desde su rea un plan de tratamiento cuyo objetivo es
normalizar y estabilizar al paciente. El fonoaudilogo es el miembro del
equipo interdisciplinario que se encarga de realizar evaluacin de la
disfagia y su intervencin; esta evaluacin es solicitada por el mdico
cuando el paciente es admitido con un diagnstico de disfagia o comienza
a demostrar sntomas disfgicos. La evaluacin suele ser ms eficaz
cuando sta es realizada con pacientes que tienen algn grado de
cooperacin, especialmente para la evaluacin de las capacidades de
proteccin de las vas respiratorias.5
Durante la evaluacin el fonoaudilogo comienza con una cuidadosa
revisin de la historia clnica, se debe basar tambin en datos brindados
por el mdico (intensivista), terapeuta respiratorio, personal de
enfermera, nutricin, la familia y si es posible el paciente. El equipo
interdisciplinario brindar informacin fundamental para una buena
intervencin. Una revisin cuidadosa de la historia clnica es esencial.
Hendrix en (1999) escribe que la historia clnica es el primer paso al
conocimiento de los sntomas del paciente y orienta a un diagnstico que
a su vez conducir a un tratamiento racional.5
TUBO DE TRAQUEOSTOMIA FENESTRADA:
Durante la evaluacin el profesional debe tener en cuenta la presencia de
un tubo de traqueostoma fenestrada.
Si la cnula interna no esta fenestrada puede existir otra fuente potencial
de entrada de secreciones o alimentos a esa rea. Por ejemplo el material
aspirado y agrupado en la parte superior del tubo de la traqueostoma
puede caer a travs de la fenestracin. Esto ocurre a pesar de la inflacin

del baln ya que el sitio de la fenestracin esta por encima del baln. Por
esta razn, la mayora de personas con riesgo de aspiracin no los
mantienen con tubos de traqueostoma fenestrada.
Con el tiempo, el uso de una abertura y desinflado el baln puede ayudar
a optimizar el flujo de aire para la limpieza de vas respiratorias. Para
reducir los riesgos el profesional debe evaluar que la cnula fenestrada no
debera estar en funcionamiento durante la evaluacin. 5
Cuando de la UCI realizan una interconsulta a la fonoaudiloga para
evaluar y tratar la deglucin de un paciente por sospecha de disfagia, se
debe intervenir de forma urgente y definitiva para concretar el mtodo de
alimentacin, tipo de dieta, posturas y maniobras de facilitacin de la
deglucin que eliminen los riesgos de complicaciones. El fonoaudilogo
ser el responsable de disear estrategias de acuerdo al futuro de la
alimentacin y de desempeo del paciente, de acuerdo a sus dificultades
y secuelas. 3
La deglucin es una funcin biolgica, coordinada en el cual las
sustancias pasan de la cavidad oral por la faringe para llegar al esfago.
i
Es el traslado del alimento de la boca al estomago, el cual debe realizarse
de manera segura y eficaz. Se trata de un proceso fisiolgico que se
compone de una etapa voluntaria y otra refleja. 4
Hablamos de la deglucin como un proceso neuromuscular complejo, en
el cual participan diferentes estructuras anatmicas y funcionales, para
ello el sistema nervioso central y perifrico deben estar en perfectas
condiciones para ejecutar las acciones que les corresponde llevar a cabo,
depende de la coordinacin de 26 msculos y 5 pares craneales (V
trigmino, VII facial, IX glosofarngeo, X vago XII hipogloso).7
La deglucin consta de 4 etapas, las cuales estn controladas por los
nervios que comunican el tracto digestivo con el cerebro. A continuacin
citaremos cada una de estas fases.
1. La fase preoral es voluntaria, involucra postura y preparacin de las
estructuras intraorales para la formacin y trnsito del bolo
alimenticio. Su duracin es de 1 a 20 segundos. Finaliza al formar
el bolo. En esta el velo del paladar ayuda a mantener la comida en
la boca, descansando contra la base de la lengua y sellando la
cavidad nasal. 5

2. La fase oral es voluntaria. Se realizan acciones coordinadas de


labios, lengua, mejillas, paladar blando y mandbula. Su duracin
es de 1 segundos. Finaliza al propulsar el bolo alimentico hacia la
faringe. 5
Los alimentos se mastican y se humedecen con saliva, por lo tanto,
la saliva debe mantener la cavidad oral lubricada y humedecida.
Ambas son funciones de la saliva: como un emoliente para
ablandar y un dulcificante para reducir irritacin (Zemlin, 1981).
3. La fase farngea inicia cuando el bolo pasa a travs de las fauces,
la deglucin farngea. Durante este tiempo, el velo se eleva y se
contacta con la pared posterior farngea y cierra la cavidad nasal.
Cuando la deglucin farngea se despierta, la funcin esencial es
proteger el paso del aire ocurrido por el movimiento larngeo en una
posicin anterior y superior estirada por el hueso hioides. Como la
laringe se sube, la epiglotis se desplaza, se inclina para desviar la
comida. 5
4. La fase esofgica es involuntaria, inicia cuando el bolo alimenticio
atraviesa el esfnter esofgico superior. El bolo es propulsado a
travs de las ondas peristlticas, hasta llegar al esfnter esofgico
inferior, se dilata cuando el alimento entra al estomago. 5
Cuando se presentan trastornos en los mecanismos fisiolgicos de la
deglucin y no se llevan a cabo de manera correcta en una o ms de
estas fases, con alimentos en diferentes consistencias (lquidos, lquidos
espesos, slidos blandos, slidos duros, entre otros) se llama disfagia.
La disfagia tiene mltiples causas, por lo cual un paciente adulto puede
estar en un inminente riesgo de broncoaspiracin. Dentro de las
patologas ms comunes que se manejan en las UCI son las de origen
neurolgico, traumtico, quirrgico, degenerativo, cncer de cabeza y
cuello, entre otras. Es importante que los siguientes signos de alarma
sean tenidos en cuenta para la remisin y/o interconsulta a la
fonoaudiloga con entrenamiento en disfagia para determinar conducta a
seguir de acuerdo a los resultados obtenidos en las valoraciones clnicas
de la deglucin, como son auscultacin cervical, prueba de colorante
azul, evaluacin de rganos Fono-Articuladores (OFA), evaluacin de
reflejos, lenguaje y cualidades de la voz.
Segn el artculo de fonoaudiologa y disfagia (Lic. Laura Kolodny) y
evaluacin y manejo de la disfagia (J. Logemman) describen algunos de
los signos que se evidencian en los trastornos de deglucin.

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Signos orales:
Dificultad para iniciar los movimientos orales
Insuficiente cierre labial. Falta de sensibilidad
Reducido rango de movimientos linguales
Debilidad e incoordinacin de la musculatura oral
Patrones de masticacin excesivos
Signos orofarngeos:
Retardo ausencia reflejo deglutorio
Insuficiente cierre velofarngeo
Inadecuado cierre larngeo
Tos con la alimentacin
Ausencia de tos (Aspiraciones silentes)
Arcadas durante la alimentacin
Comer lentamente.
Tos durante o despus de la deglucin.
Regurgitacin nasal.
Carraspeo.
Dificultad para mantener, masticar y controlar la comida en la
boca.
Sialorrea.
Acumulacin de la saliva en la boca.
Restos de alimento en la boca.
odinofagia
Cambios en las cualidades de la voz despus de ingerir el
alimento (voz
spera o hmeda).
Prdida de apetito.
Prdida de peso y/o desnutricin.
Infecciones respiratorias frecuentes.
Excesivas secreciones.
Picos de fiebre sin causa aparente.
Regurgitar o vomitar con frecuencia.
Estornudos frecuentes despus de comer.
Deshidratacin.
Reflujo gastroesofgico
Como se menciono en el prrafo anterior la Auscultacin cervical, es una
herramienta de evaluacin subjetiva, diagnostica y teraputica. Es una
tcnica utilizada para detectar sonidos de la deglucin a travs de un
estetoscopio colocado en la laringe (Bosman 1992).5, se lleva a cabo en

11

posicin sedente, se ubica el estetoscopio a cada lado de la laringe, antes


de la ingesta de alimento, para escuchar el paso de aire por la laringe.
Para dicha evaluacin la fonoaudiloga debe tener una sensibilidad
auditiva frente a los ruidos que escucha para diferenciarlo de la
normalidad. 6
El profesional puede aprender a detectar la presencia o ausencia de
sonidos respiratorios en la faringe durante la deglucin.5
La tcnica puede ser efectiva incorporndola dentro de la evaluacin
clnica y nos dar una informacin adicional, complementando la prueba
con colorante azul.5
La evaluacin es tolerada fcilmente por los pacientes ya que slo
implica la colocacin de un estetoscopio en la laringe. Para la ejecucin
de esta evaluacin en pacientes conectados a ventilacin mecnica o
traqueostomizados puede ser ms difcil ya que puede interferir limitando
la discriminacin de los sonidos al tragar disminuyendo objetividad a la
prueba.8
Huckabee y Pelletier (1999) sostienen sobre otro posible uso de la
auscultacin como una herramienta de retroalimentacin que facilite el
uso correcto de las tcnicas de tratamiento como retencin de la
respiracin supragltica. Con la informacin obtenida durante este
proceso el profesional se mover ms seguro.5
La prueba de azul de metileno o prueba con colorante azul se usa durante
la evaluacin de pacientes con traqueotoma para detectar presencia o
no de broncoaspiracin. Se suministra al paciente 1cc, 2cc, 5cc del
alimento con el tinte azul, y se verifica sntomas como tos, carraspera y
alteracin en las cualidades de la voz. El resultado es positivo si sale por
la traqueotoma alimentos tenidos de azul y es negativo si no sale
contenido teido por la misma traqueotoma. 7
En la evaluacin de los OFA la fonoaudiloga observa al paciente en
cuanto a la debilidad muscular generalizada de labios, lengua, mejillas,
paladar blando y mandbula. Se evidencia con sntomas como derrame de
alimento por las comisuras labiales, residuos de alimento intra y extraoral.
La evaluacin objetiva de la deglucin, se hace a travs de la
videofluoroscopia de la deglucin (VFD), este examen es radiolgico y se
lleva a cabo con medio contraste bario, el cual muestra todo el proceso
de deglucin desde la etapa preoral hasta la esofgica, nos indica el

12

comportamiento del alimento dentro de la boca, el nivel de penetracin y


aspiracin a la va area.8
Para lograr el almacenamiento permanente, las imgenes de este
examen deben ser grabadas en un video permitiendo ver de cuadro a
cuadro el anlisis de los patrones de movimiento de las diversas
estructuras y del bolo de alimento o lquido. Los objetivos de este estudio
es medir la velocidad y la eficiencia de la deglucin, definir los patrones de
movimiento de la cavidad oral, farngea, larngea y esofgica, definir las
alteraciones en la anatoma y la fisiologa que causa que el paciente
tenga estos sntomas y para identificar y evaluar las estrategias de
tratamiento que pueden permitir que el paciente pueda comer con
seguridad y eficiencia, igualmente evala el funcionamiento de la vlvulas
y el peristaltismo esofgico. 8
Este tipo de examen, debe ser realizado teniendo en cuenta la conducta y
disposicin del paciente, el nivel cognitivo, la habilidad del paciente para
aceptar la comida dentro de la boca, la reaccin oral placentera de varios
sabores, temperaturas y texturas en la cavidad oral; la postura a nivel
cervical y torxica, la presencia de alguna apraxia de la deglucin o algn
reflejo oral anormal como mordida fsica, todo esto busca favorecer la
realizacin del estudio radiogrfico con mayor facilidad y efectividad, y
determinar el tipo de disfagia. 8.
Segn J. Logemann, El fonoaudilogo participa en la evaluacin y
tratamiento de la disfagia en las fases oral y farngea de la deglucin, es
quien lidera el examen y modificacin de la deglucin con bario para
evaluar los componentes neuromusculares de la deglucin y el lugar
donde el paciente tenga el mnimo riesgo de aspiracin. Los
procedimientos teraputicos y compensatorios, son entonces
implementados para mejorar la funcin orofarngea. 9
Al unir los antecedentes de la historia clnica y el examen objetivo de la
deglucin (VFD) se confirma el diagnstico de disfagia, por lo cul, dicho
examen es decisivo para el manejo integral de pacientes con esta
patologa,
es primordial un diagnstico temprano para evitar
complicaciones respiratorias, nutricionales o que incrementan el tiempo de
hospitalizacin, ya que este trastorno de la deglucin puede causar
aspiracin (los alimentos o lquidos ingresan a la va area). La aspiracin
de alimentos es la causa de neumona aspirativa como signo de la
broncoaspiracin, entendindose por lo tanto que es el mayor riesgo al

13

que conlleva la disfagia 3. Comnmente este signo esta asociado a


patologas neurolgicas en etapa aguda, hospitalizados en cuidado
intermedio o intensivo, con compromiso del estado de conciencia
requiriendo vigilancia constante de la va area superior. 3.
Son mltiples Las patologas asociadas a la disfagia. Algunas
enfermedades neurolgicas pueden desencadenar alteraciones de la
deglucin como trauma craneoenceflico (TEC), Enfermedad cerebro
vascular (ECV), demencias de Alzheimer, Corea de Huntingtons,
Enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, neoplasma, miastenia
gravis, enfermedades infecciosas, entre otras.5
El terapeuta se encontrar con una variedad de enfermedades y
afecciones del sistema respiratorio. Estas condiciones pueden ser
divididas en aquellos que causan la enfermedad pulmonar intrnseca y los
que afectan a la funcin de la musculatura respiratoria.5
Una visin general de los trastornos ms frecuentes, con consecuencias
para el sistema respiratorio-fonacin incluye enfermedades obstructivas y
restrictivas / condiciones, trastornos neuromusculares, y las condiciones
cardiopulmonares. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es
un trmino que abarca una serie de trastorno pulmonar irreversible que
pueden requerir una traqueostoma y / o ventilador de apoyo. Tpica los
desrdenes pulmonares restrictivos incluyen neumona. Muchas
condiciones neuromusculares de impacto sobre el estado de las vas
respiratorias mediante la interrupcin de la funcin. Lesiones de la
mdula espinal, la esclerosis lateral amiotrfica, la esclerosis mltiple,
sndrome de Guillan-Barr, sndrome post-polio, y la enfermedad vascular
cerebral. La insuficiencia respiratoria debida a estos trastornos puede ser
causa secundaria de una insuficiencia cardiaca. Estos desordenes
afectan principalmente el corazn y/o el sistema vascular y causar
insuficiencia respiratoria.5
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
BRONQUITIS CRNICA: se define por la presencia de una tos productiva
de un mnimo de 3 meses durante 2 aos consecutivos (Owens, 1992).
Se trata de una produccin excesiva de moco y el estrechamiento de las
vas respiratorias pequeas secundaria a edema. Con el tiempo,
verdaderos cambios estructurales en las vas respiratorias y los pulmones,
con el desarrollo de la fibrosis del tejido, se producen debido a los
episodios repetidos de la irritacin y la inflamacin.5

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EFISEMA: El enfisema se caracteriza tambin por los cambios en el tejido


pulmonar, especialmente el deterioro de las paredes alveolares.
Finalmente, la destruccin de las paredes alveolares conduce a la prdida
de sus propiedades de recuperacin elstica. A medida que el paciente
inspira, los volmenes pulmonares secundarios deben ser utilizados ya
que el aire queda colapsado en el pulmn detrs de las vas respiratorias.
El diafragma se hace menos eficiente porque est siendo aplastado por
los pulmones hiperinflados. El paciente trabaja ms duro usando los
msculos accesorios de la respiracin para levantar el trax y ventilar los
alvolos.5
Normalmente, la bronquitis y el enfisema co-existir en cierto grado en
cada paciente con EPOC. Los pacientes con EPOC puede requerir la
traqueostoma para facilitar eliminacin de las secreciones de las vas
respiratorias y de largo plazo de apoyo ventilatorio.5
TRASTORNOS PULMONARES RESTRICTIVOS
Trastornos pulmonares restrictivas, a diferencia de la enfermedad
intrnseca, como EPOC, implican una combinacin de debilidad muscular
o parlisis respiratoria mecnica y los factores que afecta los pulmones y
la pared torcica (Bach & Ishikawa, 2000). Los pacientes con condiciones
restrictivas, con una incapacidad para respirar profundamente, se
describen como poseedoras de la hipoventilacin crnica de los
pulmones. Trastornos pulmonares restrictivos tpicamente involucran
reduccin de los volmenes pulmonares y la disminucin de la
distensibilidad pulmonar. El cumplimiento se refiere a la cantidad de
elasticidad de los pulmones y la pared torcica. Se puede reducir el
pulmn o enfermedades neuromusculares. La distensibilidad pulmonar
reducida crea un pulmn rgido que es resistente a la inflacin. Como
consecuencia hay una disminucin de la ventilacin debido a un volumen
suficiente de aire que no llega a los alvolos. Las infecciones y la
inflamacin tambin pueden daar las delicadas paredes alveolares y el
impacto sobre el intercambio gaseoso. Algunos ejemplos de procesos de
enfermedades y afecciones agudas que conducen a los restrictivos
sndromes pulmonares.5
TRASTORNOS DEL TEJIDO CONECTIVO afectan la distensibilidad
pulmonar por la prdida de tejido pulmonar y los cambios de fibra ptica
en los pulmones. La esclerodermia y el lupus sistmico se incluyen en
esta categora. Esquelticos con deformidades torcicas (Ej., artritis,
escoliosis) pueden afectar los volmenes pulmonares fsicamente la

15

reduccin de la expansin del pulmn. La fibrosis intersticial es una


condicin inflamatoria de los pulmones (alvolos) que eventualmente
puede causar el engrosamiento de los tejidos y la fibrosis. El patrn
excesivamente restrictivo de estas condiciones es que los pulmones no
pueden expandirse plenamente (Frownfelter & Dean, 1996).
LA NEUMONA es una infeccin aguda y la inflamacin de las regiones de
intercambio gaseoso de los pulmones. Clnicamente, los pacientes
pueden presentar fiebre y dificultad para respirar. La neumona es
comnmente causada por virus o bacterias. La neumona por aspiracin
es frecuente en pacientes con disminucin de la funcin de deglucin. Es
el resultado de la entrada de material extrao, como la saliva o los
alimentos en el tracto respiratorio. Las consecuencias de la aspiracin
puede ser una irritacin qumica localizada o una infeccin bacteriana
secundaria en los pulmones. Una aspiracin severa puede afectar la
respiracin lo suficiente como para provocar un paro cardiorrespiratorio.
La neumona por aspiracin repetida puede causar que el tejido de
pulmn para ser cada vez ms fibroso, debido a repetidas infecciones e
inflamaciones, lo que disminuye la distensibilidad pulmonar.5
CONDICIONES DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
Las enfermedades neuromusculares degenerativas como esclerosis
lateral amiotrfica (ELA), esclerosis mltiple (MS), la distrofia muscular
(DM), sndrome de Guillan-Barr y la poliomielitis afecta a la musculatura
respiratoria. Accidente vascular cerebral (AVC) y ciruga mdula espinal
(SCI), tambin pueden causar disfuncin neurolgica que influyen en el
estado respiratorio. Estas enfermedades y condiciones tambin pueden
ser clasificadas como trastornos pulmonares restrictivas debido a la
insuficiencia de los msculos respiratorios. Que tienen en comn es el
trastorno del sistema nervioso central, el regulador de la respiracin.
Adems, muchos de estos efectos las condiciones de la musculatura de la
faringe, dando lugar a disminucin de la tos y el riesgo de aspiracin
mayor. La enfermedad pulmonar intrnseca puede ocurrir como
complicacin secundaria de enfermedades neurolgicas.5
La ELA afecta a las neuronas motoras del cerebro y la mdula espinal y,
en consecuencia provoca el deterioro de los msculos respiratorios y la
laringe. Los pacientes pueden presentarse con hipoventilacin. Esto se
debe a una ventilacin inadecuada en este caso por la funcin del
msculo debilitado, a menudo la parlisis diafragmtica. Adems del

16

dficit motor fsicos, respiratorios y el deterioro progresivo que produce en


el habla, sobre todo cuando el paciente se presenta con la forma bulbar
de la enfermedad. Este tipo de disfuncin neurolgica afecta a la
musculatura oral, faringe y la laringe y as interrumpe la funcin de la va
area superior y la deglucin, as como la musculatura respiratoria. La
mayora de los pacientes con ELA suelen mostrar el funcionamiento
cognitivo y lingstico intacto.5
La mayora de pacientes con ELA debe tomar una decisin respecto a la
traqueotoma y la asistencia respiratoria en el curso de la enfermedad,
como la participacin del diafragma y la aspiracin repetidas infecciones
pulmonares relacionadas son las principales causas de mortalidad.5
La esclerosis mltiple es una enfermedad desmielinizante de la sustancia
blanca del sistema nervioso central que provoca la formacin de placas en
el cerebro y la mdula espinal. A medida que la enfermedad avanza,
avanza el deterioro neuromuscular, fsico - motor, cognitivo-lingstico del
habla, deglucin y habilidades se ven afectadas. Los problemas
respiratorios se plantean al final del proceso de la enfermedad, afectando
y puede provocar insuficiencia respiratoria. Adems, la disfagia de la fase
farngea, la proteccin de las vas respiratorias es pobre con disminucin
de la tos, y la aspiracin crnica son comunes.5
Insuficiencia respiratoria es una secuela frecuente de la distrofia muscular
(DM), una enfermedad hereditaria progresiva. El deterioro muscular
comienza en la infancia y es progresiva. La debilidad afecta a todos los
grupos de msculo estriado, el corazn y el diafragma. Hay una gran
variedad de tipos de distrofia muscular. Cada uno se presenta con un
patrn caracterstico de debilidad. Al igual que en ELA, debilidad de los
msculos respiratorios es la causa de la hipoventilacin crnica en la
mayora
de
los
pacientes
con
Distrofia
Muscular.5
Sin embargo, una disfuncin en el centro respiratorio del cerebro puede
contribuir a la insuficiencia respiratoria en la distrofia muscular miotnica
(Bach, 1996). Disfagia de la fase farngea tambin puede ser visto,
especialmente en pacientes con Duchenne 's distrofia muscular.5
El sndrome de Guillan. Barr se caracteriza por un inicio agudo y rpido
deterioro de la funcin muscular de las extremidades. Dos tercios de los
casos se presentan con una historia anterior de infeccin viral, la ciruga,
la inmunizacin, o un trastorno inmunolgico. A diferencia de las
anteriores condiciones, los pacientes pueden recuperarse completamente.

17

Aunque rpido deterioro fsico-motor es caracterstico de la enfermedad,


cognitivos -lingsticos estn a salvo. Del habla y el deterioro de la
deglucin puede ser evidente sobre todo en los casos graves, cuando se
considera la participacin de las vas respiratorias. Guillan-Barr es una
enfermedad desmielinizante, que a menudo conduce a la alteracin de la
funcin muscular respiratoria con insuficiencia respiratoria aguda en al
menos el 25% de los casos (Scanlan y Gupta, 1.990).5
Trauma (accidente cerebrovascular) puede afectar el control central de la
respiracin, es decir, la regulacin efectiva de la ventilacin. Esto ocurre
con un accidente cerebrovascular del SNC como una lesin de la mdula.
Golpes corticales que no afectan el tronco cerebral tienen un efecto
perifrico sobre la respiracin. Esto incluye cambios en el tono muscular
abdominal y torcico y la postura corporal, que en ltima instancia, el
impacto de la expansin pulmonar. Debido a la participacin de los
nervios
craneales
IX-XII,
el
habla
y
la
deglucin.5
Los dficit pueden ser graves, con anartria y disfagia (deglucin deterioro)
expuestos. Anartria es la forma ms severa de la debilidad oro-motora y
se caracteriza por la ausencia de la produccin del lenguaje funcional.
Cuando deglute, la tos se ve gravemente afectado, las personas con ACV
del tronco cerebral a menudo requieren una traqueostoma permanente
para facilitar la eliminacin de las secreciones de las vas respiratorias.
El Funcionamiento cognitivo-lingstica sigue intacto en los casos de
afectacin del tronco cerebral puro, por lo tanto, las tcnicas de
comunicacin aumentativa se utilizan con frecuencia en esta poblacin.5
La poliomielitis es una enfermedad viral que puede causar debilidad
muscular severa, con insuficiencia respiratoria asociada. Playa, Alba.
Bohatiuk, Saporito, y Lee (1987) afirm que "la insuficiencia respiratoria
asociada con la polio ocurre ya sea por la destruccin de las clulas del
asta anterior de la mdula espinal que inervan los msculos respiratorios
o por la destruccin de las neuronas del centro respiratorio en la mdula o
ambos". La poliomielitis aguda normalmente requiere la asistencia
respiratoria mecnica. Las complicaciones asociadas con el sndrome
pospolio incluyen insuficiencia respiratoria, debilidad muscular progresiva
y disfagia.5
Lesin de la mdula espinal (LME) pueden ocurrir en cualquier nivel de la
columna cervical o dorsal. La rotura de la mdula espinal cervical por
encima de la cuarta vrtebra cervical genera alteracin musculatura
respiratoria no funcional. El diafragma, el msculo principal de la
inspiracin, se convierte ya sea total o parcialmente paralizar como se

18

corta entrada de los nervios centrales del nervio frnico. Dao en los
nervios del cuello uterino por debajo de las vrtebras cervicales cuarta
piezas de repuesto del diafragma, pero otros msculos de la inspiracin y
espiracin se deterioran. Al carecer de la capacidad de utilizar los
msculos intercostales y de la musculatura abdominal, el paciente
tetrapljico es incapaz de utilizar la respiracin forzada. La prdida de la
espiracin activa y de la musculatura abdominal afectar la capacidad de
empujar con fuerza el diafragma hacia arriba y producir una tos eficaz
(Bach, 1996). Esto es caracterstico de un patrn respiratorio restrictivo.
Pacientes con una lesin alta de la mdula espinal (LME) requieren
ventilacin mecnica. 5
Tambin encontramos desrdenes cardiopulmonares y sndrome de
dificultad respiratoria aguda en adultos (SDRA).5
Se ha documentado la presencia de disfagia en pacientes que han sufrido
daos uni o bilaterales de tallo cerebral, cortical y subcortical. 10
Cualquiera de estas patologas puede desencadenar la disfagia preoral,
oral y farngea, que se pueden manifestar cuando el individuo presenta
dificultad para la formacin del bolo alimenticio debido a trastornos oromotores, y falencia para catapultar el alimento. La disfagia orofarngea se
debe a enfermedades neuromusculares que afecta la hipofaringe y la
parte superior del esfago, permitiendo que en ocasiones se observen
penetraciones y broncoaspiraciones que puede generar broncoespasmo,
laringoespasmo y/o neumona.5
Cuando se genera una patologa que altera el funcionamiento del sistema
nervioso central, (enfermedades vasculares, de Parkinson, esclerosis
mltiple o esclerosis lateral amiotrofica), se podra asociar directamente
con una disfagia orofarngea. En cambio la disfagia esofgica tiene mayor
relacin con los trastornos de la motilidad debido a una actividad motora
anmala de la musculatura lisa del cuerpo esofgico y/o del esfnter
esofgico inferior, puede tener origen motor o ser debida a obstrucciones
mecnicas. 11
En un estudio realizado en octubre de 2009 A Feasibility Study of the
Sensitivity of Emergency Physician Dysphagia Screening in Acute Stroke
Patients resalta la funcin del fonoaudilogo dentro de la UCI como
profesional encargado de evaluar pacientes con disfagia secundario a

19

ACV. Lo que afianza y reitera la importancia frente al desempeo como


profesional, esencial en la UCI. 12

20

3. OBJETIVOS:

3.1. OBJETIVO GENERAL:


Evaluar el conocimiento que tiene el equipo mdico y de
rehabilitacin de la UCI con relacin a la deteccin, evaluacin y
rehabilitacin de los pacientes con disfagia, en las Clnicas: Las
Amricas, Cardiovascular, CES, Las Vegas y el Hospital Pablo
Tobn Uribe de la Ciudad de Medelln.

3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:


Explorar que conocimientos tiene el equipo mdico de la UCI
acerca de la disfagia.
Conocer cules son las patologas ms frecuentes que el equipo
interdisciplinario identifica y/o reporta, asociadas a trastornos de la
deglucin y sus conocimientos frente a la intervencin teraputica
de la disfagia en la UCI.
Identificar con qu frecuencia los profesionales de las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) incluyen al Fonoaudilogo con manejo
integral del paciente con disfagia.

21

4. METODOLOGA:
4.1 ENFOQUE METODOLOGICO DE LA INVESTIGACION: Cuantitativo
4.2 TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo - exploratorio.
4.3 POBLACIN: Equipo mdico y de rehabilitacin de las Unidades de
cuidados intensivos en 5 instituciones de salud (Clnica Las Amricas,
Clnica las Vegas, Clnica CES, Clnica Cardiovascular Santamara,
Hospital Pablo Tobn Uribe)
4.4 DESCRIPCIN DE LAS VARIABLES:
Encuesta, conformada por 12 preguntas cerradas, de seleccin mltiple.
Son cualitativas, de un nivel de medicin nominal. Ver anexo No 1
4.5 TCNICAS DE RECOLECCIN DE INFORMACIN:
4.5.1 Fuentes de informacin: cinco instituciones de salud; Clnica Las
Amricas, Clnica Cardiovascular, Clnica CES, Clnica Las Vegas y el
Hospital Pablo Tobn Uribe; en la unidad de cuidados intensivos de
adultos.
4.5.2 Instrumento de recoleccin de informacin: Formulario
(encuesta, conformada por 12 preguntas cerradas, de seleccin mltiple).
4.5.3 Proceso de obtencin de la informacin:
Las fonoaudilogas a cargo de la investigacin realizarn una encuesta
de forma directa en las 5 instituciones mdicas antes mencionadas,
especficamente en las Unidades de cuidados intensivos de adultos, al
equipo mdico y de rehabilitacin, durante el mes de septiembre y octubre
de 2009.
4.6 PRUEBA PILOTO
Se realizara una encuesta en las Unidad de cuidados intensivos de
adultos, al equipo mdico y de rehabilitacin en la Clnica las Amricas,
con previa autorizacin. Ello permitir realizar ajustes a la encuesta, si
esta lo requiere, como tambin permitir establecer el tiempo y la
logstica. Los datos obtenidos en la prueba piloto (Clnica Las Amricas),
se incluyeron dentro de la investigacin, porque no se hicieron ajustes al
formulario.

22

4.7 TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LOS DATOS:


.
Se creo una base de datos en el programa Excel para digitar toda la
informacin recolectada en los formularios (encuestas). Esta informacin
se import luego a un programa estadstico (SPSS, versin 8, bajo
Windows) donde se utiliz la estadstica descriptiva, mediante frecuencias
absolutas y relativas expresadas en porcentajes para resumir y presentar
la informacin. Tambin se hicieron grficas de barras simples y
compuestas para representar, esquematizar, graficar la informacin
recolectada.
4.8 PLAN DE DIVULGACIN DE LOS RESULTADOS:
Presentacin en el mes de noviembre al grupo que compone la
diplomatura de disfagia y a la Universidad CES (docentes del diplomado).
Se realizar publicacin en la revista mdica de la Universidad CES.
4.9 CONSIDERACIONES TICAS:
Este estudio no genera ningn problema tico. La recoleccin de la
informacin, se efecta por medio de una encuesta, realizada al equipo
mdico y de rehabilitacin de las unidades de cuidados intensivos, por lo
cual no se tiene contacto con los pacientes de esta unidad.

23

5. RESULTADOS
Se entrevistaron 44 profesionales de 5 instituciones medicas (cuatro
Clnicas; Las Amricas, Cardiovascular, Las Vegas, CES y el Hospital
Pablo Tobn Uribe) de la ciudad de Medelln, donde se evalu el
conocimiento general en la UCI del equipo mdico y de rehabilitacin
sobre disfagia; los profesionales entrevistados fueron: 9 intensivistas, 10
enfermeros jefes, 6 auxiliares de enfermera, 8 terapeutas respiratorias, 6
nutricionistas y 5 fisioterapeutas.
Las encuestas realizadas a los diferentes profesionales del rea de la
salud, se llevo a cabo a travs de 12 preguntas de seleccin mltiple.
Partiendo del conocimiento que tiene el equipo mdico y de rehabilitacin,
respecto a las indicaciones medicas que requieren de la evaluacin
fonoaudilogica, se encontr que el 90.9% respondieron traqueostoma,
seguida de Intubacin prolongada con un 70.4% y con el 59% paciente
con dificultades en el manejo de las secreciones. Adems de las opciones
anteriores por debajo del 50%, incluyeron pacientes con cerclaje y
ventilacin mecnica, lo que da a entender, en trminos generales que los
profesionales que intervienen a pacientes en la UCI tienen un bajo
conocimiento sobre el tema.
Los profesionales ms acertados en la respuesta de las indicaciones
mdicas que requieren de la evaluacin Fonoaudilogica fueron en su
orden: intensivistas, nutricionista, y auxiliares de enfermera.
Partiendo de estas respuestas, se encontr que se tiene una significativa
falta de informacin frente a las pruebas que utilizan las fonoaudilogas
dentro de la UCI en pacientes traqueostomizados; para un resultado
acertado con solo del 29.5% (prueba con colorante azul), en los
enfermeros jefes y terapeutas respiratorios; adems se observo que
quien restablece la va oral en las diferentes instituciones en un 65.9% es
el medico intensivista, seguida de la fonoaudiloga con el 38.6% y el
nutricionista con el 22.7%. La respuesta acertada es el fonoaudilogo,
quienes se enfocaron ms asertivamente fue el enfermero jefe y el
fisioterapeuta.
El Conocimiento del equipo de la UCI, respecto al estudio objetivo de la
deglucin, que debe ser realizado por el fonoaudilogo respondieron
acertadamente con un 61.3%, que es la videofluroscopia, siendo los

24

intensivistas los que ms acertaron respecto a la remisin de este estudio.


La videofluoroscopia de la deglucin, como examen diagnstico, la
remiten mas a pacientes con lesiones cerebrales en un 75%, seguida de
cncer (lengua laringe) con un 72.7% y en igual proporcin la Esclerosis
lateral amiotrfica y los
politraumatizados con un 40.9%, no se
evidenciaron respuestas relevantes para las opciones de cardiopata, que
puede conllevar a una disfagia y la neumona, que es un signo de alerta
que el personal mdico y de rehabilitacin de la UCI deben tener ms
presente. El intensivista y el nutricionista presentaron mayor nmero de
respuestas correctas.
Las patologas que mas asocian a la disfagia los profesionales que
trabajan en la UCI, , son los pacientes neurolgicos, como ACV con un
79.5%, miastenia gravis con un 63.6%, y pacientes con cncer de cabeza
y cuello con un 61,3%, las cuales presentaron mayores porcentajes de
respuestas por parte
del intensivista, enfermero jefe y terapeuta
respiratorio, y el rea de rehabilitacin como fisioterapia y nutricin
relacionaron sus respuestas no solo en la parte neurolgica, si no en otras
enfermedades como EPOC, IMOC y Parkinson.
Los nutricionistas identificaron ms sntomas que determinan la presencia
de disfagia. El nivel de respuesta ms predominante fue la dificultad para
controlar la saliva o el alimento en la boca o garganta con un 86.3%, la tos
con un 75% y esfuerzo o ahogo al tragar con un 72.7% Los sntomas de
disfona, reflujo, voz hmeda tambin hacen parte de la sintomatologa
que determina la presencia de disfagia, las cuales tuvieron poca
relevancia entre los dems profesionales de la UCI. La neumona a
repeticin se considera un signo relevante en el paciente con disfagia,
obtenindose un porcentaje importante del 86.3% en el total de las
encuestas. Los terapeutas respiratorios, fisioterapeutas, auxiliares de
enfermera y enfermeros jefes tuvieron un porcentaje menor.
Todos los sntomas y signos descritos anteriormente nos permiten estar
ms alertas de la presencia de disfagia, determinando que esta patologa
puede disminuir la calidad vida del paciente y a su vez amenazar la vida
del mismo, el resultado fue del 100% para todo el personal mdico y de
rehabilitacin, confirmando que la disfagia es una urgencia. Por tal razn
la intervencin oportuna del fonoaudilogo en la UCI traera beneficios, lo
que se demostr en las respuestas con un porcentaje mayor del 70%, en
mejorar la movilidad, coordinacin y sincrona de los OFA (rganos
Fonoarticuladores), fortalecer la deglucin de la saliva y optimizar la

25

calidad de vida. El establecer la produccin de la voz fue relevante para


los intensivistas y fisioterapeutas por la relacin directa que esto tiene con
la proteccin de la va a area, fortaleciendo el reflejo de tos y carraspeo.
Los beneficios para la Institucin de Salud que trae consigo el adecuado
manejo del paciente con disfagia por parte del fonoaudilogo (con nfasis
en disfagia) incluye la claridad en el diagnostico, disminuir tiempo de
hospitalizacin y recuperacin de la seguridad de la deglucin y por ende
de la nutricin con un 81.8%.

26

6. DISCUSIN
Despus realizar el anlisis de las encuestas llevadas a cabo por el
personal medico y de rehabilitacin de la UCI, se puede cuestionar
circunstancias puntuales del conocimiento que se tiene sobre disfagia en
estas unidades.
La unidad de cuidados intensivos (UCI) est conformada por Intensivista,
Enfermeros jefes, auxiliares de enfermera, nutricionistas, terapeutas
respiratorias y fisioterapeutas; quienes fueron los encargados de
responder las encuestas.
Al no existir un fonoaudilogo presente en la mayora de las UCI, en las
instituciones mdicas encuestadas, no se puede pretender que el
conocimiento de el personal mdico y de rehabilitacin frente al
profesional que se encarga de restablecer la va oral sea el
fonoaudilogo, porque cada quien de acuerdo a su experiencia y a sus
capacidades determinara quien es el que fortalece ms dicho proceso con
el personal que trabaja en dicha clnica u hospital. En el momento de
analizar que prueba es la que emplea el fonoaudilogo en pacientes
traqueostomizados, se observo que el trabajo interdisciplinario con el
Fonoaudilogo con nfasis en disfagia, retroalimenta el conocimiento de
todo el equipo conociendo la implementacin de la prueba de colorante
azul para determinar si la deglucin es segura antes de iniciar va oral.
Esto se evidenci en una de las clnicas donde cuentan con profesional
en fonoaudiologa.
La auscultacin cervical no es una prueba objetiva, es un complemento
subjetivo que puede ser empleada sola o con la prueba de colorante azul
y no se identifica como tcnica primordial para el manejo de pacientes
con disfagia en la UCI, es indispensable para los fonoaudilogos, con el
fin de escuchar los sonidos propios de la deglucin en todo paciente que
presente trastornos en la deglucin.
La complejidad de los pacientes de la UCI, requieren de la intervencin de
diferentes profesionales, por lo cul la importancia de una evaluacin
exhaustiva en todo momento desde que entra a esta unidad y en su
estada all, se debe discernir en sntomas principales de la presencia de
disfagia, el personal mdico debe estar ms alerta en estos sntomas y
permitir una remisin oportuna a fonoaudiologa para realizar la
evaluacin y el proceso de rehabilitacin en el rea de deglucin.

27

Los sntomas de la disfagia son mltiples y se pueden observar varios en


un mismo paciente, la prevaleca de las respuestas fueron sntomas
orofarngeos, relacionados ms con ahogo, poco control de la saliva y tos;
sin embargo tambin se debe tener presente las alteraciones en las
cualidades de la voz antes y despus de la alimentacin y el reflujo; todos
de igual importancia para la remisin oportuna a la evaluacin de la
deglucin.
Si el paciente no es capaz de controlar la saliva o sus propias
secreciones, es un signo de alerta para posibles complicaciones como la
broncoaspiracin, que conlleva a una neumona aspirativa. Los
mecanismos de defensa como tos y carraspeo, normalmente pueden
estar ausentes o muy dbiles. En las encuestas se encontr que aunque
el porcentaje afirmativo para responder sobre la relacin entre el signo de
neumona a repeticin podra relacionarse con disfagia fue del 86%, se
identifico que para algunos profesionales (terapeuta respiratorio,
fisioterapia y enfermeros jefes) tuvieron un porcentaje menor en esta
pregunta, indicando poco conocimiento en relacin directa entre la
neumona aspirativa y la disfagia.
Uno de los principales beneficios que se obtendra con la intervencin
oportuna del fonoaudilogo sera disminuir la estancia en la UCI, lo cul
no fue relevante para el personal mdico y de rehabilitacin de las
instituciones mdicas; la intervencin Fonoaudilogica es una cadena, ya
que cuando se fortalece la deglucin de saliva, se mejora el proceso
respiratorio y se disminuye el riesgo de broncoaspiracin, logrando as
degluciones seguras, mostrando beneficios para el paciente y
optimizando la calidad de vida de este; es de vital relevancia determinar
que cuando el paciente logra el control de sus propias secreciones ser
capaz de alimentarse y completar los requerimientos nutricionales sin
necesidad de mtodos alternos de alimentacin o por lo menos mixtos en
una etapa y luego buscar la independencia y exclusividad de la va oral
segura.
Existe conciencia del personal de la UCI, sobre la importancia del manejo
interdisciplinario con el fonoaudilogo a fin de enriquecer sus
conocimientos frente a la disfagia.

28

7. CONCLUSIONES:

- El personal medico y de rehabilitacin tiene pocos conocimientos que


relacionen sntomas y signos que conllevan a la disfagia en pacientes en
la UCI.
- La escasa intervencin fonoaudiolgica en la UCI propician el
desconocimiento sobre la funcin del fonoaudilogo, frente a la
intervencin y evaluacin a pacientes con disfagia.
- El profesional de nutricin presento mayor proximidad y profundidad en
las respuestas de los sntomas que determinan la presencia de disfagia,
ya que son profesionales que trabajan conjuntamente con el
fonoaudilogo para un restablecimiento de va oral.
- Las patologas neurolgicas son las que el personal mdico y de
rehabilitacin asocian ms a la disfagia.

29

8. RECOMENDACIONES:
-

Crear el servicio de Fonoaudiologa en el manejo de la deglucin


para pacientes con disfagia dentro de la UCI.

Implementar un protocolo que sea de fcil manejo para todos los


profesionales que favorezca la deteccin de disfagia de forma
oportuna y ayude a optimizar la calidad de los servicios de la UCI.

Promocionar el servicio y crear la necesidad de conformar un


equipo interdisciplinario que proporcione a los pacientes una mejor
intervencin en el rea de Fonoaudiologa (disfagia) fortaleciendo y
mejorando su calidad de vida.

30

ANEXO 1
CONOCIMIENTOS DEL MANEJO DEL PACIENTE CON DISFAGIA DENTRO DE LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN ADULTOS
Fonoaudilogas Erika Morillo, Liliana Martnez, Valentina Sierra.
D

HORA

ENCUESTA
Profesin: __________________________________________________
Institucin:_________________________________________________
La siguiente encuesta tiene como objetivo sondear la informacin que se
tiene acerca de la funcin del fonoaudilogo dentro de la UCI.
1. Cul o cules de estas indicaciones mdicas requieren de la
evaluacin Fonoaudilogica?
a.
Pacientes con Traqueostoma
b.
Pacientes con ventilacin mecnica
c.
Paciente con intubacin prolongada
d.
Paciente con dificultades en el manejo de las secreciones
e.
Paciente con cerclaje
f.
Todas las anteriores
g.
Ninguna de las anteriores
2. Cul es la prueba que utiliza la Fonoaudiloga para evaluar la
deglucin en
pacientes traqueostomizados?
a.
Tcnica de Payne
d.
Dinamometra
b.
Logoaudiometra
e.
Auscultacin
cervical
c.
Prueba con colorante azul.
3. Qu profesional se encarga de restablecer la va oral?
a.
Intensivista
d.
Enfermeras
b.
Fonoaudilogo
e.
Fisioterapeuta
c.
Nutricionista

31

4. En qu tipo de pacientes ha sugerido Ud. El estudio de


deglucin
(Videofluroscopia)? Seale todas las opciones posibles.
a.
Lesiones cerebrales
d.
Cardiopata
b.
Esclerosis Lateral Amiotrfica
e.
Cncer
(lengua laringe)
c.
Politraumatizados
f.
Neumonas.
5. Con cul de estas patologas
considera usted esta
relacionada la disfagia?
Seale todas las opciones posibles:
a.
EPOC
b.
Diabetes
c.
Politraumatizados
d.
Miastenia gravis
e.
Insuficiencia Motriz de Origen Central (IMOC)
f.
Parkinson
g.
ACV
h.
Cncer de cabeza y cuello
6. Cul de estos sntomas determina la presencia de disfagia?
Seale todas las opciones posibles:
a.
Tos.
b.
Sensacin de ahogo.
c.
Voz hmeda.
d.
Sialorrea.
e.
Dificultad para controlar la saliva o el alimento en boca o
garganta.
f.
Odinofagia.
g.
Reflujo.
h.
Disfona.
i.
Esfuerzo o ahogo al tragar.
7. La intervencin oportuna de la fonoaudiloga en los
pacientes con disfagia
que beneficios mostrara?
a.
Reduccin de estancia en la UCI
b.
Fortalecer deglucin de saliva
c.
Optimizar la calidad de vida
d.
Mejorar la movilidad, coordinacin y sincrona de los OFA
(rganos fono- articuladores)
e.
Establecer produccin de la voz

32

f.

Mejorar el proceso respiratorio

8. Ud. considera que la disfagia amenaza la vida del paciente?


SI ___ NO ___
9. Ud. considera que la disfagia disminuye la calidad de vida del
paciente?
SI ____ NO _____
10. Considera que el signo de neumona a repeticin podra
relacionarse con
disfagia?
SI ____ NO _____
11. Los beneficios de manejar un paciente con disfagia por parte
de un profesional experto (fonoaudilogo especialista en disfagia)
para la institucin sera:
a.
Claridad en el diagnstico
b.
Disminuir tiempo de hospitalizacin.
c.
Recuperacin de la seguridad de la deglucin y por ende de
la nutricin
d.
Todas las anteriores
e.
Ninguna de las anteriores
12. El estudio objetivo de la deglucin
fonoaudiloga es:
a.
Esfago, estomago, duodeno.
b.
Endoscopia digestiva.
c.
Videofluroscopia de la deglucin.
d.
Esofagograma.

realizado

por

la

OBSERVACIONES:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Gracias por su inters y colaboracin.

33

BIBLIOGRAFA
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(http://es.wikipedia.org/wiki/Unidad_de_Cuidados_Intensivos)
(actualizado octubre 2 de 2009) disponible en: Wikipedia.
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34

35

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