FIBRILACIN AURICULAR

Es un tipo comn de latido cardaco anormal. El ritmo cardaco es rpido y, en la mayora de los casos, irregular. Estos problemas pueden afectar tanto a
hombres como a mujeres. Se vuelven ms comunes con la edad.
Causas
Consumo de alcohol (especialmente con un consumo excesivo en un corto perodo de tiempo)
Ataque cardaco o ciruga de revascularizacin coronaria
Insuficiencia cardaca o agrandamiento del corazn
Hipertensin
Medicamentos
Glndula tiroides hiperactiva (hipertiroidismo)
Sntomas
Pulso que puede sentirse acelerado, rpido, palpitante, agitado, irregular o demasiado lento
Confusin
Vrtigo, mareo
Desmayos
Fatiga
Prdida de capacidad para el ejercicio
Dificultad respiratoria
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (TIH)
Es un trastorno protrombtico (es cuando una arteria, una vena o un capilar sufren una lesin o una rotura, se activa un sistema para taponar la fuga de sangre)
inmunomediado, inducido por medicamentos, asociado con trombosis venosa y/o arterial.
Aproximadamente un 1% de los pacientes expuestos a heparina durante al menos una semana desarrollan TIH, que es ms frecuente en mujeres.
TIH se produce por la unin de anticuerpos al complejo heparina FP4, los cuales activan las plaquetas va receptor Fcylla y causan la liberacin de
micropartculas protrombticas y trombocitopenia.
Los pacientes que presentan sta patologa por lo general experimentan un descenso brusco de la cuenta plaquetaria de hasta un 50%
EMBOLIA PULMONAR
Bloqueo sbito de una arteria pulmonar
Causa: Cogulo en la pierna llamado trombosis venosa profunda que se desprende y viaja por el torrente sanguneo hasta el pulmn.
Signos y sntomas: Tos con sangre
Puede causar: Dao permanente en el pulmn afectado
Hipoxemia Lesiones en otros rganos
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Cogulo o trombo que se forma en una vena profunda del cuerpo
Causa: Disminucin o cambio de flujo de sangre en las venas.
Puede ser por factores como embarazo, obesidad, cirugas recientes, catter o patologas como cncer, trastornos autoinmunitarios, cigarrillo, anticonceptivos
orales.
Signos y sntomas: Eritema, Dolor de pierna, Edema, Piel que se calienta al tacto
Puede causar: Embolia Pulmonar

Hematoma espinalHematoma la mdula espinal o hematomelia es una condicin poco frecuente, es el resultado de varios procesos de enfermedades poco
comunes. Las causas del hematoma medular incluyen malformaciones vasculares de la mdula espinal (el ms comn), trastornos de la coagulacin, la mielitis
inflamatoria, tumores de la mdula espinal, lesin de la mdula espinal y procedimientos quirrgicos que implican la mdula espinal. Signos y sntomas:
Presentan con dolor de espalda severo y hallazgos neurolgicos significativos
Prevencin secundaria de eventos cardiovasculares despus de un episodio coronario agudo (obstruccin de las arterias coronarias)
El estudio muestra que aadir unas dosis bajas de anticoagulantes a los antiagregantes puede ser til en la prevencin de recurrencias tras un sndrome
coronario agudo.
INTRODUCCIN
Los anticoagulantes son la terapia clave para la prevencin y tratamiento de la trombosis. Mientras los anticoagulantes son comnmente empleados, su uso a
menudo es asociado con efectos adversos y aumento de las tasas de readmisin. En los pacientes mayores que se presentan a un servicio de urgencias con
efectos adversos de warfarina, sobre la mitad requiere hospitalizacin. A pesar de que los nuevos anticoagulantes se han ofrecido como reemplazo para
warfarina y productos de heparina, rivaroxaban ha sido asociado con episodios trombticos graves mientras dabigatran ha sido asociado con hemorragia grave.
Ya que el uso de anticoagulantes aumenta el riesgo de visitas al servicio de urgencias tanto como 35 veces, los mdicos deben familiarizarlo con
anticoagulantes, sus propiedades farmacolgicas, dosificacin, supervisin y toxicidad.
FARMACOLOGA DE HEPARINAS Y FONDAPARINUX
Heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular (HBPM) son los anticoagulantes de eleccin en trombosis aguda debida a su rpido comienzo de
actividad antitrombtica. Las heparinas contienen una secuencia de pentasacarido activo que se une a AT. Una vez que la heparina se une y activa AT, sta
puede disociarse fcilmente y unirse a AT adicional, proporcionando un efecto anticoagulante continuo. Esta unin produce un cambio conformacional,
acelerando a la unin e inactivacin de los factores de coagulacin 12A, 9A, 11A, 10A y trombina. Fondaparinux es un anlogo sinttico del pentasacrido
natural que se encuentra en las heparinas. Fondaparinux se une selectivamente e irreversiblemente a AT. Esto da como resultado la neutralizacin del factor
9A, que en ltima instancia inhibe la formacin de trombina y el desarrollo de trombos.
HEPARINA NO FRACCIONADA (UFH)
Farmacodinamia y Monitoreo
Infusin intravenosa o inyecciones subcutneas son las rutas disponibles para la administracin de UFH y es preferida la intravenosa. Cuando se administra por
va subcutnea para la anticoagulacin teraputica, las dosis deben ser lo suficientemente grandes (>30.000 U / da) para superar la baja biodisponibilidad de
UFH. UFH se une fcilmente a las protenas plasmticas, las cuales contribuyen a su respuesta anticoagulante variable despus de la administracin

parenteral. A pesar de estas limitaciones la administracin intravenosa alcanza rpidamente concentraciones plasmticas teraputicas que pueden ser
efectivamente supervisadas y ajustadas en base a las tasas de infusin
La eliminacin de UFH de la circulacin sistmica est relacionada con la dosis y se produce a travs de dos mecanismos independientes. La fase inicial es la
rpida y saturable unin a clulas endoteliales, macrfagos, y protenas locales donde UFH es despolimerizado. La segunda fase es ms lenta y no saturable,
limpieza mediada va renal. A dosis teraputicas, UFH se elimina principalmente a travs de la despolimerizacin, con las cadenas de mayor peso molecular,
siendo eliminadas ms rpidamente que sus homlogos de menor peso. Como eliminacin se vuelve dependiente de los riones, el aumento de la dosificacin
de UFH proporciona un aumento desproporcionado de la intensidad y la duracin del efecto anticoagulante. La respuesta anticoagulante a la administracin de
UFH se controla mediante el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT). La aPTT debe medirse cada 6 h con la administracin intravenosa, y las dosis
ajustadas en consecuencia, hasta que el paciente tenga niveles teraputicos sostenibles. Una vez que se alcanza el estado de equilibrio, la frecuencia de
monitoreo puede extenderse.
Indicaciones clnicas
Las indicaciones clnicas para UFH incluyen tratamiento de sndrome coronario agudo (ACS), tratamiento o prevencin de tromboembolismo venoso (VTE),
terapia de puente para la fibrilacin auricular (FA), y cardioversin (Tabla 2). La utilizacin de UFH ha sido disminuida con HBPM y la biodisponibilidad de
fondaparinux y sus perfiles farmacocineticos superiores. UFH, con una corta vida media y capacidad de reverso, sigue siendo la mejor opcin en pacientes que
requieren dosis ms altas de UFH, en pacientes con riesgo de hemorragia subyacente, o en aquellos crticamente enfermos con disfuncin de rganos. Los
pacientes con funcin renal fluctuante o con un eliminacin de creatinina inferior a 30 ml / min no son candidatos para HBPM o fondaparinux debido al riesgo de
acumulacin y el aumento del riesgo de hemorragia. Cuando se utiliza para la trombosis en pacientes mdicos, dosificacin tres veces al da de UFH
proporciona una mejor eficacia en la prevencin de eventos tromboemblicos venosos en comparacin con dosificacin de dos veces al da, pero genera ms
episodios de sangrado.
Complicaciones y reversin de efecto
La mayor complicacin de terapia con UFH incluye sangrado (sangrado mayor 0-7%; sangrado fatal 0-3%) y trombocitopenia inducida por heparina (HIT 1-5%).
Pacientes que reciben UFH por periodos de ms de un mes, tambin incrementa el riesgo de osteoporosis y desarrollo de fracturas vertebrales
(aproximadamente 2% de incidencia). Los episodios hemorrgicos estn asociados con la intensidad de anticoagulacin, ruta de administracin (continuas
infusiones son asociadas con bajas tasas), y concomitantemente el uso de inhibidores de glicoprotena llB/lllA, aspirina o terapia fibrinoltica. La relacin entre
niveles suprateraputicos de UFH (elevados aTTP, niveles de heparina o niveles anti-Xa) y mayor sangrado no est bien establecida y no ha sido comparada
prospectivamente en ensayos clnicos. El sangrado mayor puede ocurrir entre niveles teraputicos de anticoagulacin. Loa factores de riesgo son especficos
de cada paciente y son considerados los ms importantes para determinar el riesgo de sangrado, incluyendo: edad, sexo, insuficiencia renal, bajo peso corporal
y el consumo excesivo de alcohol.
Para reversin inmediata (<30 minutos desde la ltima dosis UFH [Heparina no fraccionada o HNF]), 1 mg de protamina es administrado por cada 100 U de
HNF y un seguimiento TPTa (Tiempo Parcial de Tromblopastina activado) puede evaluar la respuesta de reversin. Cuando HNF se administra como una
infusin intravenosa continua, solo la HNF entregada durante las 2-2,5 h anteriores debe ser incluida en el clculo para determinar la dosis de protamina. Si la
dosis de HNF es desconocida, 50 mg de protamina pueden ser administrados lentamente durante 10 minutos siguiendo las mediciones seriadas de TPTa. Las
reacciones adversas severas a la protamina, como hipotensin y bradicardia, son comunes. La gravedad de la reaccin se puede reducir al disminuir la
administracin durante 1-3 minutos (la velocidad mxima de administracin es 5 mg/min). Las respuestas alrgicas a la protamina son ms comunes en
pacientes que han sido previamente expuestos al medicamento para neutralizacin de HNF, o tratados con insulina que contiene protamina (protamina neutra
Hagedorn), que han sido sometidos a vasectoma o que tienen hipersensibilidad a los peces. Los pacientes con riesgo de desarollar anticuerpos antiprotamina
pueden ser tratados previamente medicamentos corticosteroides y antihistamnicos.
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM LMWHs)
Farmacodinamia y Monitoreo
Las HBPM tienen un incremento en la biodisponibilidad despus de la inyeccin subcutnea, depuracin renal que es independiente de la dosis, y una vida
media ms larga (17-21 h) en comparacin con la heparina no fraccionada (HNF). Las HBPM se administran en dosis fijas para la profilaxis de la trombosis, o
en dosis ajustadas al total de peso corporal para la anticoagulacin teraputica.
Gracias a su predecible respuesta a la dosis (pico actividad anti-Xa que se produce 3-5 h despus de la inyeccin) el monitoreo del laboratorio no suele ser
necesario. El monitoreo Anti-Xa (Anti-factor X activado) es una opcin en poblaciones de pacientes de alto riesgo (Insuficiencia renal, obesidad, embarazo,
incumplimiento) donde los ajustes de dosificacin pueden ser necesarios para adaptar el tratamiento. En estos casos los niveles plasmticos de anti-Xa se
dibujan 4 horas despus de la administracin, y la dosificacin posterior es ajustada a los niveles objetivos de pico de 0,5-1,1 IU/mL. Las pruebas anti-Xa
deberan estar supervisadas e interpretadas por el fabricante de la HBPM especfica que se utiliza.
Indicaciones Clnicas
Para los pacientes con enfermedades mdicas y posoperatorias que requieren profilaxis VTE o TEV (tromboembolismo venoso) parenteral, HBPM se han
convertido en un sustituto adecuado para HNF. Las HBPM requieren un menor nmero de inyecciones y producen menos efectos adversos. En los pacientes
mdicos hospitalizados que reciben tromboprofilaxis, las HBPM han sido asociadas con un menor riesgo de trombosis venosa profunda (TVP), menos
hematomas en el lugar de inyeccin y no hay diferencias en el sangrado en comparacin con la HNF.
Las HBPM han sustituido en gran medida la HNF intravenosa en pacientes con TEV aguda que son capaces de continuar la terapia, sin monitoreo en el medio
ambulatorio. En SCA o ACS (Sndrome Coronario Agudo), pacientes con infarto de miocardio con elevacin del segmento ST tratados con fibrinlisis y HBPM
tenan una menor incidencia de muerte o infarto recurrente de miocardio no fatal pero una mayor tasa de hemorragia mayor que los tratados con fibrinlisis y
HNF. Del mismo modo, en la angina inestable/ infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST, la terapia HBPM reduce la incidencia de muerte, infarto de
miocardo o revascularizacin urgente comparado con HNF.
Complicaciones y Reversin del Efecto
La hemorragia es la complicacin ms grave de HBPM, con algunos estudios que respaldan la disminucin de las tasas de hemorragia en comparacin a la
HNF. Las tasas de hemorragia fatal se reportan en 0-0,8% y la hemorragia grave en 0-3% de los pacientes. En el mbito quirrgico, la evaluacin del riesgo
periprocedimental tromboemblico, la evaluacin del riesgo de sangrado, y la preferencia del mdico jugarn un papel en la determinacin de si la dosificacin
profilctica HBPM se contina o se retiene. Para pacientes que recibieron la dosis teraputica HBPM, debe considerarse suspender 12-24 horas antes del
procedimiento, o ms largo en pacientes con disfuncin renal. Las dosis teraputicas de HBPM no deben ser renovadas durante 24 h despus de un
procedimiento principal o despus de la anestesia neuroaxial.
En el contexto de la sobredosis o hemorragia potencialmente mortal, protamina es administrada intravenosa. La Protamina no revierte completamente HBPM
pero puede neutralizar el efecto AT. Debido a que las cadenas de heparina ms largas de unen a la protamina, la protamina invierte completamente la actividad
anti-factor IIa de HBPM pero solo revierte el 60% de la actividad de anti-Xa. Si la reversin inmediata se justifica dentro de las 8 h de la administracin de
HBPM, una dosis de 1 mg de protamina neutraliza 100 u de anti-XA o 1 mg de HBPM. Si el sangrado continua, una segunda dosis de 0,5 mg de protamina para
100 U anti-Xa puede ser administrada. Dosis de protamina ms pequeas se requieren si el intervalo de administracin de HBPM est ms all de las 8 h.
Trombocitopenia inducida por heparina (HIT o TIH) y TIH con trombosis (HITT) son transtornos mediados inmunes que resultan a partir de anticuerpos que se
forman contra el complejo intravenoso heparina plaquetaria. La incidencia de HITT en pacientes crticamente enfermos vara de 1 a 5% y se asocia con el
desarrollo de trombocitopenia y trombosis potencialmente mortal en aproximadamente 30-50% de pacientes positivos HIT. Esta respuesta inmunomediada
ocurre tpicamente en pacientes expuesto a la HNF o HBPM durante 5-7 das, o antes si el paciente se expuso anteriormente. Una disminucin del 50% en el
recuento de plaquetas de produce 4-10 das despus de la iniciacin de la terapia con HNF o HBPM o la formacin de un nuevo trombo mientras la
anticoagulada puede ser indicativo de HIT. Los recuentos de plaquetas deben ser medidos antes de la iniciacin de HNF o HBPM y monitoreados cada dos das
durante los primeros 4-10 das de la terapia. La incidencia de HIT es aproximadamente una dcima parte inferior con HBPM que con HNF. En el caso de una

alergia HIT o si se han detectado anticuerpos HIT positivos, HBPM no se puede utilizar debido a la reactividad cruzada entre los glicosaminoglicanos. Los
inhibidores directos de la trombina (DTIs) son el tratamiento de eleccin para los pacientes con HIT o HITT.
Segn los informes, la osteoporosis ocurre menos frecuentemente en pacientes tratados con HBPM en comparacin con HNF, y que por lo general se asocia
con la terapia a largo plazo.

Fondaparinux
Farmacodimamia y Monitoreo
Despus de la administracin subcutnea, el Fondaparinux se absorbe rpida y completamente, exhibiendo una vida media de 17 a 21 h en pacientes con
funcin renal normal. El Fondaparinux es excretado principalmente inalterado en la orina con un aclaramiento reducido en pacientes con insuficiente renal.
Similar a la HBPM, con una farmacocintica predecible, la monitorizacin de los niveles de anti-Xa no se recomienda durante la administracin de
Fondaparinux.
Indicaciones clnicas
El Fondaparinux ha demostrado ser al menos tan seguro y eficaz como tratamiento de la trombosis venosa profunda (DVT) y la embolia pulmonar (PE) como
HBPM y HNF, respectivamente. Fondaparinux ha sido estudiado extensamente para la tromboprofilaxis en pacientes con enfermedades mdicas y quirrgicas.
En tres ensayos el Fondaparinux ha mostrado una eficacia superior en la reduccin de VTE en pacientes sometidos a artroplastia de rodilla, artroplastia de
cadera y ciruga de fractura de cadera. En un anlisis combinado, la incidencia global de hemorragia fue estadsticamente superior con Fondaparinux (2,7%) en
comparacin con HBPM (1,7%). Sin embargo, la incidencia de hemorragia clnicamente relevante, segn se define el sangrado conduce a la muerte,
reoperacin, o que se presenta en un rgano crtico, no fue diferente entre los agentes. Las diferencias en los resultados de eficacia y seguridad podran estar
relacionados con la dosis, as como el calendario de administracin del frmaco perioperatorio. La administracin de Fondaparinux dio menos de 6 h despus
de la ciruga se ha asociado con una mayor frecuencia de hemorragia mayor. Sosteniendo la terapia durante al menos 6 h despus del procedimiento, puede
ser aconsejable en pacientes con riesgo de hemorragia. El Fondaparinux puede ser una opcin potencial para la profilaxis de la trombosis en el entorno de una
alergia HIT, pero no existen datos concluyentes. Si bien el Fondaparinux se ha estudiado en ACS, no ha recibido aprobacin de la FDA.
Complicaciones y Reversin del efecto

Fondaparinux est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal severa.

No debe utilizarse para la profilaxis VTE ( tromboembolismo venoso que es la formacin de un trombo o cogulo sanguneo en el interior del sistema
venoso)

Ni en pacientes con un peso inferior a 50 kg.

Si bien no existe un antdoto especfico para la hemorragia relacionada con fondaparinux, la administracin del factor VII activado recombinante
(rFVIIa) puede normalizar los tiempos de coagulacin y la generacin de trombina
(rFVIIa) Activacin directa del factor X en factor Xactivado, inicia la conversin de protrombina en trombina, produciendo el cogulo hemosttico por la
conversin de fibringeno en fibrina.
LOS INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA (IDT)
Ejercen su efecto antitrombtico de manera directa, selectiva y reversible de unin al sitio activo de la trombina. Esto conduce a la inhibicin de reacciones
catalizada por trombina o inducidas, incluyendo la formacin de fibrina, activacin de factores coagulantes V, VIII, XIII, protena C, y la agregacin plaquetaria.
Farmacologa, farmacodinamia y Monitoreo
La seleccin DTI a menudo depende de las caractersticas especficas del paciente tales como la edad, la funcin cardaca comprometida, inestabilidad
hemodinmica y disfuncin heptica o renal. Los pacientes crticos suelen requerir ms bajas tasas de infusin de lo recomendado por el fabricante debido a la
disfuncin de rganos.
Bivalirudina y desirudina son anlogos sintticos de r-hirudina ya que ejerce actividad anticoagulante mediante la unin reversible en el sitio cataltico
enzimtico y el sitio de unin de aniones de la trombina.
Argatroban, derivado del aminocido arginina, es un pequeo inhibidor sinttico de la trombina que se une de forma reversible (no covalente) al sitio activo de la
trombina.
La bivalirudina tiene la vida media ms corta, lo que es un agente particularmente til en el perodo procesal.
En la Desirudina el nivel del TTPa se debe medir cada 6 h hasta que el paciente tenga niveles teraputicos sostenibles.
Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) tiempo que tarda en formarse un cogulo en una muestra de sangre.
Indicaciones clnicas

ITD puede ser utilizado como un anticoagulante alternativo para el tratamiento de la HIT o HIT-T. La administracin de argatroban redujo
significativamente las tasas de complicaciones tromboemblicas en pacientes con HIT.

La bivalirudina se ha utilizado con seguridad en pacientes crticamente enfermos y pacientes HIT (Trombocitopenia inducida por heparina); est
indicado para su uso como anticoagulante en el tratamiento de pacientes con moderado ACS (El sndrome coronario agudo) de alto riesgo, infarto de
miocardio que se someten a tratamiento precoz invasivo, y en pacientes sometidos a ICP.

Argatroban y bivalirudina se indican como anticoagulantes para la prevencin de la trombosis en pacientes sometidos a intervencin coronaria
percutnea (ICP).

Complicaciones y Reversin del efecto

La hemorragia es la complicacin ms comn con los IDT

Los rFVIIa son utiles en el tratamiento inmediato de la hemorragia que amenaza la vida.

Una estrategia clnica segura y eficaz es evitar la trombosis o el sangrado.

ANTICOAGULANTES ORALES-ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
Los antagonistas de la vitamina K (AVK) producen su efecto anticoagulante por inhibicin de la vitamina K epxido reductasa, que se requiere para la
conversin de la vitamina K en su forma activa de vitamina KH2 (vitamina K hidroquinona).

La relacin entre la dosis de warfarina y la respuesta vara entre los pacientes y es modificado por factores genticos y ambientales (la ingesta
alimentaria, las interacciones medicamentosas, enfermedad crtica, etc.) ya que pueden influir en la absorcin de la warfarina, su farmacocintica y
farmacodinamia

Se requiere una amplia gama de dosificacin para mantener un INR teraputico con dosis relativamente bajas; a menudo se requieren para los
ancianos y los pacientes con comorbilidades subyacentes.
Indicaciones clnicas

La warfarina es eficaz para la prevencin primaria y secundaria de VTE, para la prevencin de la embolia sistmica en pacientes con vlvulas cardacas
protsicas, para la prevencin primaria de infarto agudo de miocardio en los hombres de alto riesgo, y para la prevencin de accidente cerebrovascular, infarto
recurrente o muerte en pacientes con infarto agudo de miocardio.
Complicaciones y Reversin del efecto
La hemorragia es una de las principales preocupaciones con la terapia con warfarina debido a la influencia de los factores ambientales y las interacciones
medicamentosas en la fijacin de un ndice teraputico estrecho.
El tratamiento con AVK aumenta el riesgo de hemorragia grave de 0.3-0.5% por ao y el riesgo de hemorragia intracraneal en aproximadamente un 0,2% por
ao en comparacin con los controles. Los factores de riesgo ms importantes para la hemorragia en la terapia con AVK incluyen: intensidad del efecto
anticoagulante, tiempo dentro del rango teraputico, y las caractersticas del paciente.
Vitamina K:
En los pacientes con hemorragia clnicamente significativa, la administracin de vitamina K es fundamental para contrarrestar los efectos anticoagulantes de los
AVK. En el contexto de un INR(razn normalizada internacional) entre 4,5 y 10, hay un sangrado significativo, las dosis de warfarina deben ser declarados y el
INR evaluados. Cuando el INR es >10 y el paciente no presenta signos significativos de sangrado, las guas recomiendan la disminucin de la warfarina y la
administracin de vitamina K.
Las dosis ms altas de vitamina K son eficaces, pero pueden conducir a la resistencia AVK durante ms de una semana.
La vitamina K se puede administrar por va oral o parenteral. Las vas intramuscular o subcutnea no se recomiendan en el estado crtico debido a la absorcin
impredecible.
Los eventos adversos no hemorrgicos de la warfarina incluyen necrosis cutnea aguda y gangrena del miembro; estas complicaciones poco frecuentes se
observan en el tercer y el octavo da de la terapia.
Los pacientes con AVK y que requieren ciruga debe mantener la terapia aproximadamente 5 das antes de la intervencin. AVK se puede reanudar 12-24 h
despus de la ciruga, dependiendo del riesgo de sangrado y la hemostasia. Evaluacin de la INR debe llevarse a cabo antes de realizar la anestesia
neuroaxial. Para los pacientes con un catter permanente que reciben warfarina, el catter debe ser removido cuando el INR es inferior a 1,5. Los pacientes con
un bajo riesgo de sangrado pueden someterse a una ciruga con un INR de 1,3-1,5
ANTICOAGULANTES DE DIANA ESPECFICA
Dabigatran, rivaroxaban y apixaban son anticoagulantes orales nuevos que ofrecen mayores ventajas sobre los agentes actuales. Tienen un inicio rpido y la
respuesta de los anticoagulantes es predecible, lo cual elimina la necesidad de monitoreo.
Los ensayos clnicos se han completado con los tres agentes para la prevencin y tratamiento de las tres principales causas de muerte cardiovascular:

Infarto de miocardio

Accidente cerebrovascular

VTE (Enfermedad tromboemblica venosa)

FARMACOLOGA, FARMACODINMICA Y MONITOREO

Dabigatrn etexilato mesilato (pradaxa) es un pro-frmaco que no tiene actividad farmacolgica. Luego de la administracin oral, dabigatrn etexilato se
absorbe rpidamente y se convierte a dabigatrn por medio de la hidrlisis catalizada por esterasas en el plasma y el hgado. Dabigatrn es un potente
inhibidor directo, competitivo y reversible de la trombina, y es el principal principio activo en plasma. Dabigatran es DTI (
inhibidor directo de la trombina) que ejerce su accin de manera reversible, de unin competitiva al sitio activo en la Trombina. Adems, Dabigatran ejerce
indirectamente un efecto antiplaquetario reduciendo el impacto de la trombina en la activacin y agregacin plaquetaria. El Dabigatran se elimina por
filtracin renal con hasta un 80% de la dosis excretada sin cambios en la orina. La eliminacin terminal media de Dabigatrn se prolonga en pacientes con
disfuncin renal. No existe un antdoto disponible para revertir o atenuar el efecto anticoagulante.
Rivaroxaban es un inhibidor oral altamente selectivo, directo y competitivo de Factor Xa. La inhibicin del factor Xa conduce a la interrupcin de las vas de
la coagulacin tanto intrnsecas como extrnsecas, evitando de esta manera la generacin de trombina y la formacin de trombos subsiguientes. La
inhibicin de Rivaroxaban tanto de factor Xa libre como de fibrina unida diferencia su accin del HBPM (heparinas de bajo peso molecular) o
Fondaparinux. Rivaroxaban ejerce un efecto mnimo sobre la funcin plaquetaria.
INDICACIONES CLNICAS

Mientras Dabigratan ha sido comparada con enoxaparina por la profilaxis VTE y con la warfarina en el tratamiento y la prevencin secundaria del VTE solo
cuenta con la aprobacin de la FDA para la prevencin del ictus en la fibrilacin auricular.
RE-LY fue un ensayo de no inferioridad diseado para determinar la seguridad a largo plazo y la eficacia del Dabigatran administrado 2 veces/da comparado
con la warfarina en pacientes con fibrilacin auricular no-valvular. A los pacientes se les requera tener al menos un factor de riesgo de tromboemolismo. El
resultado principal de eficacia fue definido como la aparicin de un accidente o embolismo sistmico.
Rivaxoraban ha sido estudiado en un ensayo clnico a gran escala, cuenta con la aprobacin de la FDA para una variedad de indicaciones. La variable principal
de eficacia fue la VTE total, el compuesto de cualquier DVT (trombosis venosa profunda), PE no faltal (Embolismo pulmonar), y la mortalidad por todas las
causas.
Rivaroxaban ha sido evaluado para la prevencin del ictus en pacientes con FA no valvular; ha sido estudiado para el tratamiento de la trombosis venosa
profunda aguda y el tratamiento de PE adems para la prevencin secundaria a largo plazo de VTE recurrente.
COMPLICACIONES Y REVERSIN DEL EFECTO
Los eventos adversos ms comunes reportados con DABIGATRAN son

Dispepsia (Trastorno de la digestin que aparece despus de las comidas y cuyos sntomas ms frecuentes son nuseas, pesadez y dolor de
estmago, ardor y flatulencia)

Mareos

Dolor de cabeza

Disnea

Dificultad para respirar

El dolor abdominal y sntomas de gastritis pueden estar relacionados con la formulacin en cpsulas y pueden ser combatidos si se consume el medicamento
simultneo con la comida.
No hay pruebas de coagulacin especficas por la Supervisin del laboratorio de nuevos anticoagulantes orales, el tiempo de trombina (Enzima de la sangre
que cataliza la transformacin del fibringeno en fibrina durante el proceso de coagulacin. y aPTT se pueden utilizar para detectar la presencia de Dabigatrn
en el plasma.
Del mismo modo Rivaroxaban y Apixaban prolongan el tiempo de protrombina (Protena precursora de la trombina en el proceso de coagulacin de la sangre.) y
aPTT. (tiempo de tromboplastina parcial activada)

En la actualidad no existe un antdoto para revertir Dabigatrn, Rivaroxaban o Apixaban. En el caso de sobredosis se recomienda uso temprano del carbn
activado.
La interrupcin de terapia del Dabigatran, Rivaroxaban o Apixaban puede ser suficiente para revertir cualquier efecto anticoagulante excesivo debido a sus
cortas vidas medias. Si bien la dilisis, durante 2 a 3 horas remueve hasta el 60% de Dabigatran no tiene impacto en Rivaroxaban o Apixaban.
Existen datos limitados que indican que la hemorragia potencialmente mortal es producida por nuevos anticoagulantes. Los ensayos recientes han sugerido que
CCP o rFVIIa pueden ofrecer beneficios mediante la normalizacin de los parmetros de coagulacin, an se requiere su evaluacin, su uso y su funcin en el
mbito clnico. En caso de sangrado se debe iniciar el tratamiento sintomtico de la hemorragia.
Para los nuevos agentes, la confusin y el debate puede sobrevenir si se prescriben en las poblaciones de pacientes como aquellas con embarazo, vlvulas
cardiacas mecnicas y trombofilia, donde existe pocos datos del estudio y experiencia clnica. Del mismo modo, los procedimientos quirrgicos e invasivos
adicionan niveles de complejidad donde el tratamiento puede continuarse, interrumpirse o sustituirse por va parenteral a corto plazo o la terapia de puente
CONCLUSIONES

HNF (heparina no fraccionada), EBPM, fondaparinux, IDTs, y warfarina se han utilizado ampliamente para la prevencin y el tratamiento de la trombosis.
Los anticoagulantes orales nuevos han surgido gracias al desarrollo clnico y se espera que reemplacen los agentes ms antiguos, por su facilidad de uso
y perfiles farmacodinmicos ms favorables.
La hemorragia es el principal evento adverso en relacin a todos los anticoagulantes.
Es importante que los mdicos tengan una buena comprensin sobre la farmacologa anticoagulante, la dosificacin, el seguimiento y la toxicidad para
interceptar y evitar complicaciones.

Por qu se utilizan antagonistas de la vitamina K?

La vitamina K activa la protrombina y a los factores de coagulacin VLL, IX, y X. Es decir que va a permitir que se d la cascada de coagulacin. Por esto es
necesario usar antagonistas de la protena K, ya que evitar la coagulacin.
Antagonistas de la vitamina K
Los antagonistas de la vitamina K son frmacos de manejo complejo, tienen un margen teraputico es estrecho, requieren monitorizacin peridica para
conseguir mantener unos niveles razonables de seguridad y eficacia, tambin tienen mltiples interacciones con otros frmacos, con la ingesta diettica de
vitamina K o alcohol, con enfermedades intercurrentes y otros factores. A pesar de que se han realizado avances significativos en el manejo de los AVK
mediante unidades de control del tratamiento anticoagulante y con la introduccin del autocontrol y automanejo por los propios pacientes, an siguen existiendo
muchos problemas y se calcula que los AVK estn implicados en gran nmero de ingresos hospitalarios, urgencias y complicaciones hemorrgicas. Se realiza la
investigacin para encontrar una alternativa a los AVK se ha concentrado en el desarrollo de un anticoagulante oral con amplio margen teraputico y escasa
variabilidad intraindividual e interindividual que pueda administrarse con una dosis fija sin necesidad de monitorizar sistemticamente la coagulacin y con
pocas interacciones, adems de que sea ms seguro y eficaz.
En la actualidad existen tres inhibidores directos del factor X activado que son rivaroxabn, apixabn y edoxabn, y un inhibidor directo de la trombina el
dabigatrn (indicado en profilaxis y tratamiento antitrombtico). Es poco probable que un nico frmaco reemplace a los AVK en todas las indicaciones y, como
habr diversas opciones, ser necesario un proceso de seleccin especfico ajustado para cada paciente. Estos cuatro nuevos anticoagulantes tienen un
desarrollo clnico ms avanzado. Como veremos las dianas farmacolgicas de estos medicamentos son la trombina o el factor X, es decir, que actan
directamente al mecanismo. Su inicio de accin es ms rpido, tanto como las heparinas subcutneas.
Rivaroxabn
El rivaroxabn es un inhibidor potente y selectivo del factor Xa. Se une al centro activo del factor Xa y lo inhibe de manera reversible y competitiva. Inhibe el
factor Xa libre y el Xa unido en el complejo protrombinasa. Se absorbe va oral y su biodisponibilidad es superior al 80%. La comida no interfiere en su
absorcin. El pico plasmtico se consigue a las 3 h y su t. vida es de 5-9 h en adultos jvenes y 11-13 h en ancianos. Un tercio se excreta va renal sin
metabolizar, y el resto de forma inactiva va renal y en heces en partes iguales. El rivaroxabn prolonga el tiempo de protrombina y reduce el tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPA).
Apixabn
El apixabn es un inhibidor selectivo y reversible del centro activo del factor Xa. Al igual que el rivaroxabn, inhibe el factor Xa libre y el que est unido en el
complejo protrombinasa. El frmaco se absorbe va oral y su biodisponibilidad es superior al 50%. El pico plasmtico se consigue a las 3 h y su t. vida puede
oscilar entre 8 y 15 h. Aproximadamente el 25% se excreta va renal, mientras el resto aparece en las heces.
Edoxabn
El edoxabn es un inhibidor selectivo del factor Xa. Se absorbe va oral y su biodisponibilidad es superior al 50%. El pico plasmtico se consigue entre 1 y 2
horas y su t. vida es de 9-11 horas h. Aproximadamente el 35% se excreta va renal, mientras el resto aparece en las heces.
Dabigatrn etexilato
Su metabolito activo es el dabigatrn. Es un inhibidor directo de la trombina. La biodisponibilidad va oral es baja, del 6%. El pico plasmtico se consigue en 2 h
y su t. vida es de 8 h tras una dosis nica y de 12-17 h tras mltiples dosis. El 80% se elimina va renal sin metabolizar. El dabigatrn prolonga el tiempo de
tromboplastina parcial activado y tiene un efecto mnimo en el tiempo de protrombina. Prolonga el tiempo de trombina de una manera dependiente de la dosis.
Papel en la prctica clnica
El desarrollo clnico de los nuevos anticoagulantes se ha centrado en la prevencin y el tratamiento de la tromboembolia venosa (sucede cuando se forma un
cogulo sanguneo en una vena que se encuentra profundo de una parte del cuerpo), la prevencin del ictus (afeccin de los vasos sanguneos que suministran
la sangre al cerebro, ya sea porque se rompan, o porque haya una obstruccin del paso normal sanguneo ) y la embolia de origen cardiaco (Es una interrupcin
repentina del flujo de sangre a un rgano o parte del cuerpo debido a un cogulo) en pacientes con FA (fibrilacin auricular(enfermedad que se caracteriza por
latidos auriculares descoordinados y desorganizados, produciendo un ritmo cardaco rpido e irregular)) no valvular y en prevencin secundaria despus de un
sndrome coronario agudo. En la tabla se muestran las indicaciones actualmente aprobadas por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para los diferentes
anticoagulantes. Para la profilaxis de la tromboembolia venosa tras ciruga ortopdica, estn aprobados el rivaroxabn, el apixabn y el dabigatrn, porque en
diversos ensayos clnicos se ha demostrado eficacia y seguridad. El edoxabn est disponible en Japn. El rivaroxabn est aprobado como tratamiento inicial
de la trombosis venosa profunda, de la embolia pulmonar (bloqueo sbito de una arteria pulmonar) y tambin en la prevencin de recurrencias a largo plazo. El
dabigatrn ha mostrado eficacia y seguridad similares a las de la warfarina en el tratamiento de la tromboembolia venosa.
Consideraciones generales en la prctica clnica
Dada la reciente aparicin de los nuevos anticoagulantes, todava no hay una experiencia amplia sobre su uso en la vida real, sobre todo a largo plazo. Su
seguridad y su eficacia fuera del contexto de los ensayos clnicos an no son conocidas. Un problema general de este tipo de frmacos que no precisan control

puede ser una menor adherencia de los pacientes al tratamiento. Aunque los nuevos anticoagulantes orales representarn un avance en el tratamiento
anticoagulante, se plantean retos y cuestiones que no estn completamente clarificadas.
Determinacin del efecto de los nuevos anticoagulantes
A pesar de que no es necesaria la monitorizacin sistemtica, en ciertas circunstancias puede ser recomendable. Por ejemplo, para evaluar el cumplimiento, en
situacin de complicacin tromboemblica o hemorrgica, antes de procedimientos invasivos o ciruga o en caso de anestesia neuroaxial ( acta bloqueando
el impulso doloroso a nivel de la mdula espinal). Tambin puede ser recomendable conocer las concentraciones para ver si es posible realizar una trombolisis
(Disolucin de un cogulo sanguneo) en caso de ictus o infarto. La prueba ms sensible candidata a utilizarse en su monitorizacin es la determinacin de las
concentraciones de anti-Xa, ms especfica por ser su mecanismo de accin.
Interacciones farmacolgicas
Los AVK tienen gran nmero de interacciones farmacolgicas, dietticas, con preparados de herboristera, suplementos alimentarios o cambios de dieta. Esto
facilita su potenciacin con el aumento del riesgo hemorrgico o la disminucin de efecto. Con los nuevos anticoagulantes, la situacin es diferente. Estos
frmacos son tambin susceptibles de interacciones farmacocinticas, pero no hay demasiada informacin sobre este campo. El dabigatrn, el rivaroxabn y el
apixabn son sustratos de la glucoprotena P (GP-P), que es un transportador que funciona como una bomba de flujo que dificulta la absorcin de determinadas
sustancias. Los inhibidores de la GP-P (como la amiodarona, el Ketoconazol, la quinidina y el verapamilo) aumentan la absorcin, por lo que causan incremento
en las concentraciones plasmticas, y los inductores de la GP-P como la rifampicina, la hierba de san juan (antidepresivo), carbamazepina (anticonvulsivante) y
fenitona (antiepilptico), las disminuyen. Ya que se tienen poco conocimiento del campo, existen diversidad de recomendaciones por parte de las agencias
reguladoras, por ejemplo, el Ketoconazol incrementa la exposicin a dabigatrn un 140-150%. La FDA de Estados Unidos no recomienda un ajuste de dosis,
mientras que Canad y la EMA contraindican esa combinacin. El dabigatrn no se metaboliza por el sistema del citocromo P450 (CYP), pero el rivaroxabn y
el apixabn s. Parece que el CYP3A4 acta de manera sinrgica con la GP-P aumentando la biodisponibilidad.
Uso en pacientes con insuficiencia renal
Los pacientes con insuficiencia renal anticoagulados muestran un aumento del riesgo de hemorragia. Los nuevos anticoagulantes tienen un grado variable de
eliminacin renal. El 80% del dabigatrn se elimina por va renal, el 36% del rivaroxabn y el 25% del apixabn, teniendo en cuenta esto, el dabigatrn no est
indicado en pacientes con creatinina < 30 ml/min y el rivaroxabn no est recomendado en pacientes con creatinina < 15 ml/min. Pero aun as el
desconocimiento de estos frmacos provoca que entidades de salud indiquen o no indiquen estos frmacos en estos pacientes, por ejemplo la a FDA aprob la
dosis de 150 mg/12 h para todos los pacientes con creatinina > 30 ml/min y una dosis de 75 mg/12 h para los pacientes con creatinina 15-30 ml/min basndose
en modelos farmacocinticos, aunque esta dosis no se ha evaluado clnicamente, pero otras entidades como la Agencia Europea del Medicamento (EMA) lo
contraindican.
Tratamiento en caso de sangrado
Los pacientes anticoagulados pueden sufrir hemorragias por el efecto propio de los frmacos anticoagulantes o por situaciones intercurrentes que puedan
desencadenar un sangrado, como traumatismo, cadas, lesiones anatmicas, etc. El tratamiento de la hemorragia relacionada con estos frmacos consiste en
las medidas generales de soporte vital, transfusin de hemoderivados (transfusin en la que se administran componentes especficos de la sangre), mantener
la volemia (trmino mdico que se refiere al volumen total de sangre circulante de un individuo) y esperar a que su efecto desaparezca, dado que su vida media
es corta y su eliminacin, rpida. En el caso del dabigatrn, puede acelerarse la eliminacin por dilisis o forzando la diuresis. Aun as, puede ser necesario
antagonizar su efecto con agentes hemostticos como los concentrados de factores del complejo protrombnico, concentrado de factores del complejo
protrombnico con factores activados o factor VIIa recombinante, que generen trombina suficiente para favorecer la hemostasia. La experiencia clnica es
escasa, pero se proponen porque hay datos experimentales en modelos animales o en voluntarios sanos. El artculo que fue del ao 2013 indica que no se ha
desarrollado un antdoto para estas hemorragias, pero un equipo de investigadores en el 2015 ha diseado un antdoto, 'andexanet alfa', capaz de revertir una
hemorragia aguda de manera rpida y eficaz, an se conoce poco sobre el mecanismo de accin ya que an est bajo investigaciones, pero al parecer lo que
hace es restaurar la trombina que se haba inhibido.