lcera gstrica perforada en mujer adulta.

Caso clnico
RESUMEN
Introduccin. En 1893 se public un caso de lcera gstrica perforada, realizando gastrorrafia con resultados desfavorables en
una paciente de 20 aos de edad. El mismo escrito refiere que el primer caso exitoso de reparacin de lcera gstrica perforada
fue reportado en 1886 en la misma revista.
Caso clnico. Femenino de 48 aos con dolor epigstrico tipo urente de un mes de evolucin, tratada con antiespasmdicos e
inhibidores de bomba de protones, con mejora relativa intensificndose las ltimas 24 hrs, con irradiacin bilateral en cinturn
y hacia hemitrax izquierdo. A la exploracin fsica presenta facies dolorosa con signos vitales normales excepto taquicardia
(108 rpm), abdomen blando con dolor a la palpacin media y profunda en todo el abdomen con submatidez subcostal izquierda
y datos de irritacin peritoneal. Laboratorio: leucocitosis de 12,100/L, neutrofilia
90%, bandas 5%, glucosa 196 mg/dL, GGT 47 U/L, TP 15.2 seg, amilasa 186 UI/L, calcio srico 8.4 mg/dL. Los rayos X del
abdomen mostraron imagen en vidrio despulido. La tomografa axial computarizada mostr lquido libre y neu-moperitoneo. Se
interviene encontrando una perforacin de 0.6 x 0.4 mm en regin prepilrica; se realiza cierre primario en dos planos con
parche de Graham.

Discusin. En las perforaciones se presentan porcentajes de mortalidad hasta de 30%, sobre todo en pacientes ancianos.
Una clasificacin elevada segn la American Society Anesthe-siologists (ASA), presencia de estado de choque, ciruga abierta,
y tiempo quirrgico prolongado, son factores de riesgo elevados para la morbilidad en estos pacientes. En este caso no se
presentaron estos factores dada la prontitud del manejo quirrgico y por ello no hubo morbilidad postoperatoria.
Palabras clave: lcera pptica, perforacin, abdomen agudo, morbilidad.
INTRODUCCION
En 1893 Gilford H. (1) public un caso de lcera gstrica perforada realizando gastrorrafia, con resultados desfavorables en una
paciente de 20 aos de edad. En su mismo escrito, refiere que el primer caso exitoso de reparacin de lcera gstrica perforada
corresponde a Taylor JW reportado en 1886 en la misma revista.
Hasta principios del siglo XX, la enfermedad cido pptica era considerada como una enfermedad asociada con los hbitos alimen-tarios y el
estrs, y por lo tanto el tratamiento consista en reposo y dieta libre de irritantes as como el tratamiento de sus complicaciones mediante
procedimientos quirrgicos de escasa o nula eficacia.
Sin embargo, a partir de la ltima mitad del mismo siglo, se empe-zaron a desarrollar distintas tcnicas quirrgicas como las tcnicas de
vagotoma: vagotoma troncular con piloroplasta, vagotoma con antrectoma o vagotoma con gastroyeyunoanastomsis, vagotoma selectiva con
piloroplasta o con antrectoma, y la vagotoma super-selectiva; as como las resecciones gstricas, las cuales vinieron a cambiar el panorama de este
padecimiento, y an ms, con el desa-rrollo de medicamentos antisecretores H2 y los inhibidores de la bomba de protones (IBP), la ciruga electiva
para estos pacientes pas de 60 x 100,000 habitantes en el periodo de 1961 a 1965 hasta 7 x 100,000 habitantes en el periodo de 1981 a 1984, ello
solamente con la introduccin de frmacos antisecretores del cido en 1977. (2-5)

Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se en-cuentran entre los medicamentos ms comnmente utilizados en to-do el
mundo, y la toxicidad gastrointestinal, incluyendo la lcera pptica, es un efecto adverso comn de stos. Los factores de riesgo para lcera
pptica por AINEs incluyen una historia previa de lcera pptica, edad avanzada, dosis altas de AINEs, el uso concomitante de corticoides,
anticoagulantes y otros AINEs como la aspirina a dosis bajas. Las medidas de prevencin, como los bloqueadores de los receptores de la
histamina 2, los inhibidores de la bomba de protones o el misoprostol (anlogo semisinttico de la prostaglandina E1), se deben establecer
para los pacientes que requieren tratamiento con AINEs y que tienen factores de riesgo para la lcera pptica. Tambin se recomienda la
erradicacin del H. pylori de alto riesgo en usuarios de AINEs. Las estrategias de tratamiento para las lceras ppticas en usuarios de AINEs
son casi las mismas para las lceras ppticas en los no usuarios. (6, 7)
Con el descubrimiento del Helicobacter pylori (8) en 1984 como factor importante del desarrollo de la enfermedad, se increment la
eficacia del tratamiento de la enfermedad ulcerosa y disminuyeron todava ms los procedimientos quirrgicos electivos. Pero de ma-nera
inesperada, la ciruga para casos de complicaciones como he-morragia, estenosis y perforaciones se ha incrementado de manera importante.
Se conoce que la perforacin se presenta entre 2% al 10% de estos pacientes, superada solamente por la hemorragia en 10% al 20 % de los
casos y que requieren de manejo quirrgico y/o endos-cpico; (9) la mortalidad de la perforacin de la lcera pptica en general es de 10%
aunque puede variar entre 1.3% al 30%. (10)
Seguramente el manejo expectativo de la lcera perforada ha quedado en el pasado, sin embargo, tambin es una propuesta racional. Con las
mejoras modernas de reanimacin, la terapia de supresin cida con inhibidores de bomba de protones, y un abordaje quirrgico

menos agresivo, se ha demostrado eficacia en el tratamiento de la perforacin gastroduodenal.

En la mayora de los casos, el cierre simple con o sin parche de epipln en combinacin con el tratamiento mdico ptimo, incluyendo la
supresin de cido y antibiticos para el tratamiento del H. pylori, es suficiente. Los tratamientos resectivos, incluyendo un tratamiento

reductor de cido, son innecesarios en la mayora de los pacientes, y debe reservarse para aquellos pacientes que han fracasado con el
tratamiento mdico previo.
La ciruga puede realizarse ya sea abierta o laparoscpica con resultados equivalentes. En un pequeo subgrupo de pacientes que se
presentan con sntomas mnimos, con perforaciones contenidas y sin trastornos sistmicos, el tratamiento conservador es una opcin,
requiriendo una estrecha observacin y un bajo umbral de intervencin quirrgica si se desarrolla deterioro clnico.

CASO CLNICO
Femenino de 48 aos de edad con dolor epigstrico tipo urente de un mes de evolucin, tratada con antiespasmdicos e inhibidores de
bomba de protones, con mejora relativa intensificndose las l-timas 24 hrs, con irradiacin bilateral en cinturn y hacia hemitrax
izquierdo.
A la exploracin fsica presenta facies dolorosa con signos vitales normales excepto taquicardia (108 lpm), abdomen blando con
dolor a la palpacin media y profunda en todo el abdomen con submatidez subcostal izquierda y datos de irritacin peritoneal, con
peristalsis disminuida.
Laboratorios con leucocitosis de 12,100/L, neutrofilia 90%, ban-das 5%, glucosa 196 mg/dL, gammaglutamil transpeptidasa (GGT) 47 U/L,
tiempo de protrombina (TP) 15.2 seg, amilasa 186 UI/L, calcio srico 8.4 mg/dL. Rx simple de abdomen en decbito con imagen en vidrio despulido.
La tomografa axial computarizada (TAC) muestra lquido libre en cavidad abdominal y neumoperitoneo. Se establece diagnstico de abdomen
agudo por perforacin de vscera hueca y se solicita quirfano, encontrando lquido libre gastrointestinal, asas de intestino delgado despulidas con
natas de fibrina y una perforacin de 0.6 x 0.4 mm en regin prepilrica, cara anterior del antro gstrico

con abundante salida de lquido gastrobiliar. (Figura 1)

Se toma biopsia de mucosa gstrica y se realiza cierre primario en dos planos con parche de Graham, se realiza revisin y lavado de
cavidad as como colocacin de drenajes tipo penrose en corredera derecha y hueco plvico. Diagnstico postoperatorio: lcera gstrica tipo
III de Johnson ms peritonitis qumica.

DISCUSIN
La lcera pptica es una prdida circunscrita de tejidos que alcanza la mucosa, submucosa y muscular y se produce en las partes del tubo
digestivo expuestas a la accin del jugo gstrico. Bockus seala que hasta 10% o ms de la poblacin adulta de los pases desarrollados ha
presentado o presentar lceras. Actualmente la prevalencia de esta afeccin en Noruega es de 10%, en Estados Unidos de 9.4%, y en
Finlandia de 5.9%, y en la mayora de los estudios este porcentaje flucta entre 5 al 15%. (13)

Las causas de perforacin de la lcera pptica se dividen en:

1) traumticas: iatrogenia, cuerpos extraos y violencia
2) no trau-mticas: lcera gstrica, lcera duodenal, obstruccin, isquemia, y cncer y las complicaciones usualmente se presentan con dolor abdominal e irritacin peritoneal por la fuga del contenido gstrico cido. Sin embargo, el examen fsico puede ser indolente y la peritonitis puede ser
mnima o estar ausente principalmente en paciente con fuga cida contenida. Sin embargo, pacientes muy graves tambin pue-den presentarse con
estado mental alterado, complicando an ms en el examen clnico y los resultados de laboratorio en este escenario son inespecficos, aunque la
leucocitosis, la acidosis metablica y la amilasa srica elevada pueden estar asociadas con perforacin.

Las indicaciones de ciruga electiva para la enfermedad cido-pptica son: historia prolongada y falla al tratamiento mdico,
estenosis pilrica persistente o estrechez en reloj de arena del est-mago, sospecha de malignidad y complicaciones previas como la
hemorragia o la perforacin, la mayora de ellas casi en extincin debido a los avances en el tratamiento mdico sobre la inhibicin
del cido y la erradicacin del H. pylori. (14)
Casali, et al., (15) encontraron una asociacin significativa entre el H. pylori y la presencia de perforacin, y recomiendan que para
confirmar la presencia de esta bacteria se puede realizar mediante serologa y/o la prueba rpida de ureasa obtenida de la cavidad peritoneal o de la luz gstrica o duodenal; en la paciente de este caso se obtuvo biopsia de la lesin.
Por otra parte, las complicaciones de la enfermedad ahora ocu-pan un lugar preponderante en su evolucin y en el caso de las hemorragias,
los mtodos diagnsticos y teraputicos basados en la endoscopia han venido a resolver una gran cantidad de casos con esta complicacin,
sobre todo en etapa aguda; sin embargo, la ciruga an ofrece alternativas de curacin definitivas y entre las tcnicas quirrgicas se cuenta
con la vagotoma troncular ms sutura-ligadura de la lcera, la vagotoma troncular con antrectoma con reseccin o sutura ligadura de la
lcera y la vagotoma superselectiva con duodenotoma y sutura-ligadura de la lcera.

En cuanto a las perforaciones se han reportado porcentajes de mortalidad hasta del 30%
relacionadas con el entorno del paciente que con los procedimientos a que son sometidos.

(16)

sobre todo en pacientes ancianos, ms

Es indudable que la identificacin del H. pylori como agente causal de la mayora de los casos de enfermedad lcero-pptica ha venido a
revolucionar la comprensin y el manejo de esta enfermedad, y debido a ello, han disminuido los tratamientos quirrgicos diseados para la misma,
de tal forma que son escasamente realizados en la actualidad. La deteccin de H. pylori pas dramticamente de 97,823 casos en 1998 hasta 54,115;
de tal manera que la perforacin disminuy de 2,816 a 1,106 casos en el ao 1993. De manera significativa los procedimientos quirrgicos tambin
se vieron afectados, ya que la antrectoma con anastomosis duodenal pas de 6,040 a 1,722 casos, la antrectoma con anastomosis al yeyuno pas de
13,516 a 8,630 casos, es decir, que la incidencia operatoria durante este periodo dis-minuy hasta 47% del total.

Con respecto a las vagotomas stas disminuyeron de 5,059 a 932 casos, la vagotoma troncular de 9,718 a 1,902 casos; la vagotoma
altamente selectiva de 1,290 a 262 y otras vagotomas selectivas de 2,015 a 587 casos en el mismo periodo de estudio (1993 a 2007).

Todo ello conlleva a un cambio en los programas de entrenamiento quirrgico de los mdicos residentes en formacin.

(17)

Sin

embargo, el nmero de pacientes admitidos para ciruga de emergencia por perforacin de lcera pptica no ha sufrido una
disminucin similar y la perforacin de las lceras ppticas permanece como un problema de salud importante. (18-21)
Jae-Myung Kim, et al., (22) encontraron que una clasificacin elevada de la American Society of Anesthesiologists (ASA), la pre-sencia de
estado de choque preoperatorio, ciruga abierta, y tiempo quirrgico prolongado mayor de 150 minutos, son factores de riesgo elevados para
la morbilidad en estos pacientes. En contraste, no hay asociacin entre morbilidad postoperatoria y enfermedades comr-bidas en pacientes
con lcera pptica perforada. Para estos pacientes se debe hacer un esfuerzo para acortar el tiempo operatorio, asimismo, la ciruga
laparoscpica para reparacin primaria puede ser una estrategia quirrgica para disminuir la morbilidad postoperatoria a menos que la
inestabilidad hemodinmica del paciente no lo permita. Para el presente caso no se tuvo ninguno de estos factores dada la prontitud del
manejo quirrgico y por ello no hubo morbilidad post-operatoria.

Chalya, et al., (23) encontraron que la perforacin de la lcera pptica permanece como un problema clnico frecuente que afecta
predominantemente a hombres jvenes que desconocan que pa-decan de enfermedad ulcerosa y el cierre simple con parche de
omento da excelentes resultados en la mayora de los pacientes. En este caso el paciente fue femenino con edad adulta y fue tratada de
la misma manera con iguales resultados.
En cuanto a los IBP Hermansson, et al., (24) cuando compararon los periodos antes y despus de la introduccin de stos tambin
encontraron una disminucin significativa en la incidencia de las complicaciones de la lcera pptica en la poblacin sueca despus de 1988
cuando se introdujo en el mercado. La causa de este decremento probablemente es multifactorial incluyendo el hbito tabquico, el consumo
de AINEs, la prevalencia de H. pylori y la introduccin de los inhibidores de bomba de protones (IBP).
Con respecto a la incidencia de hospitalizaciones por esta cau-sa, Manfredinni (25) et al., encontraron una variacin estacional de
hospitalizacin por enfermedad lcero-pptica (EUP), que se caracteriza por tres picos de mayor incidencia (otoo, invierno y primavera).
Cuando se analizan los datos corregidos por las pro-porciones de ingreso mensual, los finales del verano, otoo e invierno se confirman como
los perodos de mayor riesgo. Los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes son desconocidos, y surge la necesidad de ms estudios. En los
sujetos con mayor riesgo, ciertos perodos del ao podran merecer una adecuada proteccin farmacolgica para reducir el riesgo de
hospitalizacin por EUP. En el Hospital General de Playa del Carmen se presentaron dos casos a finales de diciembre lo cual concuerda con
este estudio.
Finalmente, la tendencia actual para el manejo de esta patologa demuestra un incremento en el uso de la tomografa axial computada como
la herramienta de diagnstico principal de la lcera pptica perforada y la ciruga laparoscpica como tratamiento quirrgico.
Sin embargo, estos cambios en la forma de manejo aun no modifican los resultados finales.

CONCLUSIN
La enfermedad lcero-pptica contina siendo un problema de salud al cual hay que prestarle la debida atencin, ya que aunque
farmacolgicamente haya cambiado la historia natural de la enfer-medad a partir del descubrimiento de los bloqueadores H2 (cimetidina,
famotidina, ranitidina); de los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol) y del descubrimiento del H. Pylori
y su tratamiento de erradicacin, existen grupos expuestos, sobre todo aquellos consumidores crnicos de AINEs sin control mdico (incluida
la aspirina a dosis bajas de amplio uso en cardiologa y medicina interna) que los puede conducir a complicaciones graves como la
hemorragia y perforacin gastroduodenal que requerirn de manejo quirrgico de urgencia en la mayora de los casos y que ponen en riesgo
la vida.

Para estos pacientes ancianos que estn tomando medicamentos, como los AINEs y aspirina, el uso concomitante de inhibidores de
bomba de protones (IBP) o antagonistas de los receptores H2 o el misoprostol, deben considerar para proteger del desarrollo de
lceras ppticas, as como la erradicacin del H. pylori para evitar recidivas de las misma.