PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

KECAMATAN MONTASIK
GAMPONG BIRA COT

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 500/87/BRC/2016

Keuchik Gampong Bira Cot Kecamatan Montasik Kabupaten Aceh

Besar dengan ini menerangkan :
Nama

: MULIA

NIK

: 1106061012770001

Tempat/ Tgl. Lahir: Lambirah, 10-11-1977

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Honorer

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Alamat

: Gampong Bira Cot Kecamatan Montasik

Kabupaten Aceh Besar

adalah benar nama yang disebutkan di atas merupakan penduduk

Gampong

Bira

Cot

Kecamatan

Montasik

Kabupaten

Aceh

Besar,

selanjutnya dijelaskan bahwa sepanjang pengetahuan kami selama

menjadi penduduk Gampong Bira Cot yang bersangkutan berkelakuan
baik, tidak pernah terlibat atau tersangkut dalam perkara tindak pidana,
atau hal-hal yang dapat merong-rong Pemerintahan Republik Indonesia.
Surat keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan pengurusan
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
Demikianlah

surat

keterangan

ini

dikeluarkan

untuk

dapat

dipergunakan seperlunya.

Bira Cot, 23 Juni 2016

Keuchik Gampong

(JUNAIDI)

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

KECAMATAN MONTASIK
GAMPONG BIRA COT
SURAT KETERANGAN ANAK YATIM PIATU
Nomor : 450/89/BRC/2016

Keuchik Gampong Bira Cot Kecamatan Montasik Kabupaten Aceh

Besar dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap

: Aditia

Tempat/Tgl. Lahir : Bira Cot, 09 Februari 2003

Jenis Kelamin
Pekerjaan

: Laki-laki
: Siswa

Status

: Belum kawin

Agama

: Islam

Alamat Sekarang : Bira Cot, Kec. Montasik, Kab. Aceh Besar

Benar nama yang tersebut di atas adalah penduduk Gampong Bira
Cot, Kecamatan Montasik Kabupaten Aceh Besar. Yang bersangkutan
adalah salah seorang anak yatim piatu di Gampong Bira Cot, anak dari
almarhum Irzaidi dan Asni.
Demikian surat keterangan ini kami keluarkan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Bira Cot, 23 Juni 2016

Keuchik Gampong

(JUNAIDI)