Perforasi Distal Torakal

Akibat Trauma Tumpul

Case report

Esophagus

Sekunder

Dirk C Strauss, Ruchi Tandon and Robert C Mason*

Address: Department of General Surgery, St. Thomas' Hospital, Lambeth Palace Road, London SE1 7EH, UK
Email: Dirk C Strauss - dirkcstrauss@yahoo.co.uk; Ruchi Tandon - rc_tandon@hotmail.com; Robert C Mason* Robert.Mason@gstt.nhs.uk
* Corresponding author

Latar belakang
Perforasi esofagus dapat disebabkan oleh iatrogenik, penetrasi atau trauma tumpul.
Kebanyakan terjadi di esofagus cervikal. Trauma tembus sebanyak 20-25 %. Trauma tumpul
kurang dari 10% dari semua cedera esofagus. Perforasi intratorakal esophagus adalah kejadian
yang sangat langka [1,2], dengan kejadian kurang dari 0,2% [2-4]. Review terbaru oleh Monzon
dkk
menemukan
hanya
enam
belas
kasus
dalam
literatur
dunia
[5].
Perforasi esofagus adalah cedera serius bagi saluran pencernaan. Tingkat mortalitas antara 530%[6-8] diperburuk oleh keterlambatan dalam diagnosis: pengobatan setelah 24 jam dapat
meningkatkan angka kematian sampai dengan 50% [9,10]. Mekanisme perforasi esofagus toraks
di trauma tumpul masih tidak jelas. Teori yang paling umum diterima, mirip dengan mekanisme
sindrom Boerhaave, adalah peningkatan tekanan intraluminal disertai tertutupnya glotis. Hal ini
merobek pada titik terlemah dari dinding esofagus, biasanya sepertiga distal esofagus di sebelah
kiri. Teori lain meliputi; gangguan suplai darah esofagus mengakibatkan iskemia dan akhirnya
perforasi, atau efek ledakan disebabkan oleh bersamaan dengan cedera trakea. Cedera langsung
mungkin juga akibat dari vertebra thorakal yang patah atau kompresi antara tulang sternu dan
vertebra thorakal, seperti yang diamati dalam kecepatan tinggi kecelakaan lalu lintas. [5,11-14].
Kami menguraikan kasus seorang pasien yang menderita rupture distal esofagus dan
mendiskusikan kesulitan manajemennya
.

Laporan Kasus
Seorang laki-laki berusia 28 tahun melompat dari apartemen yang terbakar pada lantai
ketiga. Pasien masuk diresusitasi sesuai dengan ATLS. Pada pemeriksaan ia sadar dengan dada
terkompresi, nyeri pada seluruh perut dan fraktur pada kedua ekstremitas bawah. Vertebra
cervical, lumbal, pelvis dan calcaneal semua dalam batas normal. CT- thoraks dan abdomen
menggambarkan adanya pneumotoraks bilateral, udara dan hematoma dalam mediastinum
namun tidak ada tanda-tanda dari rupture aota thorakal (Gambar 1A dan 1B). Ditemukan
sejumlah udara yang signifikan dalam ruang intraperitoneal. Setelah resusitasi dan torakotomi
bilateral segera dilakukan laparatomi. Meskipun tidak ditemukan cedera. Post operasi ITU

kondisi pasien terus memburuk. CT-scan ulang menunjukkan progresifitas mediastinitis.

Endoskopi upper gastrointestinal menunjukkan robek yang tebal bilateral ujung bawah esofagus.
Pasien kemudian dilakukan torakotomi dan laparotomi ulang ditemukan laserasi yang luas pada
distal esofagus. Tingkat mediastinitis dan luasnya cedera esofagus menjadi perhatian utama
untuk diperbaiki. Maka dilakukan esophagectomy dan oesophagostomy serviks. Lalu
dekompresi dengan gastrostomy dan pemberian makan melalui jejunostomi adalah metode yang
sering digunakan. Prosedur ketiga untuk membersihkan mediastinum dan memasang drain pada
dada sebelum kondisinya stabil. Lima hari kemudian, ia tiba-tiba memburuk, perdarahan segar
terlihat melalui drain pada dadanya dan meskipun dilakukan emergensi torakotomi, pasien tetap
meninggal. Hasil otopsi menunjukkan pericardiak tamponade.

Diskusi
Pasien dengan perforasi esofagus dapat ditemukan gejala-gejala seperti odynophagia,
nyeri dada, dan dyspnoea. Takikardia, demam, emfisema akibat pembedah dan mugkin disertai
dengan sepsis [11,12]. Kasus ini tidak jarang ditemukan udara bebas intraperitoneal yang
berhubungan dengan pneumomediastinum dan pneumotoraks bilateral. Temuan pada dada
dikaitkan dengan fraktur pada tulang rusuk dan / atau trauma pada paru-paru. Laparotomi
dilakukan untuk mengidentifikasi perforasi organ berongga intraabdominal. Ketika tidak ada
perforasi yang jelas diidentifikasi melalui laparotomi udara bebas intraperitoneal ini disebabkan
udara dari rongga pleura ke dalam rongga perut melalui anterior dan posterior jalur transdiafragma [15,16].
Untuk mendiagnosis suatu ruptur esofagus pemilihan pemeriksaannya dengan menelan
kontras yang larut dalam air. Hal ini memerlukan sikap kooperatif dari pasien. Pasien agresif atau
mereka yang membutuhkan perawatan intensif dan ventilasi. Kurang lebih 10-40% dari kontras
yang ditelan akan memberikan hasil negatif palsu [8,17,18]. CT- Thoras dapat mengidentifikasi
gejala sisa dari perforasi esofagus, diidentifikasi oleh daerah dinding esofagus yang menebalan
dan atau adanya udara mediastinum, tetapi ini sering dikaburkan oleh edema atau perdarahan
[12] udara Mediastinal ini tidak jarang ditemukan pada pasien dengan politrauma. CT adalah
metode yang paling akurat untuk menggambarkan manifestasi ruptur para-esofagus seperti abses
dan efusi [17,19,20]. CT adalah pemeriksaan yang lemah untuk mendeteksi adanya atau tempat
dari pecahnya esofagus. Ketika menelan sebuah benda yang secara teknis tidak mungkin ditelan
atau ada indeks kecurigaan yang tinggi meskipun oesophagogram negatif, maka dapat digunakan
Esofagoskopi. Ini adalah pemeriksaan yang memungkinkan visualisasi langsung dari muksa
esofagus. Sensitivitas mencapai 70-100% dan spesifisitas sekitar 96% [17] dengan tingkat
morbiditas hanya 0,2% [21,22]. Dengan demikian kedua metode ini yang aman dan efektif untuk
mendeteksi dan eksklusi yang dicurigai trauma esofagus.

Pilihan pengelolaan cedera esofagus yang konservatif atau bedah dan dirangkum dalam Tabel 1.

Dalam hal ini tingkat sepsis mediastinum dan tingkat cedera esofagus menghalangi
perbaikan primer. Reseksi kerongkongan yang rusak berat dan serviks oesophagostomy dianggap
pengobatan yang paling tepat. Namun, pasien meninggal karena gagal multi-organ sekunder
untuk sepsis, dimana kontribusi Faktor keterlambatan dalam mendiagnosis cedera esofagus.

Kesimpulan
Pecahnya kerongkongan akibat trauma tumpul adalah kasus yang jarang. Udara
intraperitoneal setelah trauma tumpul tidak bisa diabaikan. Di atas meja endoskopi pada operasi
pertama akan menentukan diagnostik. Sangat penting untuk mencapai diagnosis dini untuk
membatasi kontaminasi dada dan meningkatkan kelangsungan hidup.