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Dr. Russel A. Barkley Copyright 2011
BIENVENIDOS
Hola, soy el Doctor Russell Barkley. Soy Profesor Clnico de Psiquiatra en la
Universidad de Medicina de Carolina del Sur (Medical University of South Carolina).
Bienvenidos a este curso por internet sobre la evaluacin del TDAH en nios y
adolescentes.
REVELACIN DE FUENTES DE INGRESOS
Antes de empezar, quiero compartir con Uds. mis fuentes de ingresos durante el ao
pasado, por si consideran que pueda existir algn conflicto de intereses en los
contenidos de esta presentacin. Estoy jubilado del Centro Mdico de la Universidad
de Massachusetts, pero como pueden comprobar, sigo en activo como mdico
clnico y docente. Durante el ltimo ao he impartido conferencias para diversas
asociaciones profesionales, hospitales, organizaciones de asistencia sanitaria y otros
grupos, que figuran en esta diapositiva, por las cuales he recibido una remuneracin.
Tambin recibo derechos de autor por los diversos productos que he desarrollado
sobre el TDAH, como libros, vdeos, boletines y cursos por Internet, como este, que
estn en el mercado. Finalmente, he asesorado y he trabajado como conferenciante
en representacin de varias de las principales empresas farmacuticas que
actualmente venden productos para el tratamiento del TDAH. Colabor tambin
como testigo experto en representacin de la empresa farmacutica Eli Lilly hace
aproximadamente un ao y medio, dentro de una disputa legal sobre patentes.
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Entrevista familiar
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FUNCIONES EJECUTIVAS
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PERSONALIDAD
MEMORIA
DESARROLLO
Observacin de la terapeuta.
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OBJETIVOS DE LA EVALUACIN
Para empezar, vamos a considerar los probables objetivos de la evaluacin. El
primero, claro est, es determinar la presencia o no del TDAH y diferenciarlo de
otros trastornos, que pueden crear problemas con la intencin.
Muchos trastornos crean problemas con la atencin, entre ellos el trastorno bipolar,
el de la ansiedad y la depresin y por tanto, es necesario que hagamos una
diferenciacin para ver si el TDAH, es el diagnstico ms acertado para los sntomas
que puedan estar presentes.
La segunda razn por la que realizamos la evaluacin, es para establecer si existen o
no, trastornos comrbidos con el TDAH del nio o adolescente. Se sabe que ms de
un 80% de las personas con TDAH, probablemente tienen otro trastorno, y es
probable que ms de la mitad tengan dos. Por tanto, no se trata simplemente de una
cuestin de diferenciar el TDAH de otro trastorno, sino de determinar el nmero de
trastornos que pueden estar presentes, dentro de un caso clnico en particular.
Otro objetivo de la evaluacin, es detectar la presencia de posibles trastornos
psiquitricos que pueden tener los padres y que podran afectar a la adaptacin del
nio o interferir con su tratamiento. Obviamente, este tipo de conclusin depende
en parte del contexto. Los mdicos clnicos, que tienen consultas privadas o que
trabajan en clnicas de salud mental, por ejemplo, probablemente podrn evaluar a
los padres o por lo menos una revisin, y as detectar la posible presencia de
trastornos psicolgicos. Pero para el personal que trabaja dentro del sistema
educativo, especialmente en la educacin pblica, este tipo de evaluacin a los
padres, como complemento de la evaluacin del nio, no es apropiado. Ya que los
podran no tolerar o negarse a participar.
Otro objetivo de esta evaluacin, es establecer las reas donde pueden existir
disfunciones y determinar su prioridad, a la hora de disear el tratamiento.
El TDAH interfiere con varias reas de las principales actividades de la vida, como por
ejemplo las relaciones dentro de la familia, el desarrollo de conductas adaptativas, la
auto-suficiencia, el rendimiento acadmico y las relaciones sociales como las que el
individuo desarrolla con sus iguales, etc..
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Una versin de una entrevista estructurada de este tipo, figura en mi Manual Clnico
Prctico para el TDAH. Es una entrevista que incluye los criterios del DSM para los
trastornos comrbidos ms frecuentes con el TDAH, como por ejemplo, el Trastorno
Negativista Desafiante y el Trastorno de Conducta.
Adems de las escalas de valoracin de gama amplia y las entrevistas estructuradas
con los criterios del DSM, el mdico clnico necesita unos buenos conocimientos,
bien afianzados de los diversos trastornos psiquitricos infantiles, para poder realizar
un diagnstico diferencial apropiado, del TDAH con Trastornos del Espectro Autista,
Trastornos Bipolares, ansiedad y depresin.
Si el mdico clnico no conoce la naturaleza de estos otros trastornos y sus criterios
de diagnstico, no podr realizar un diagnstico diferencial adecuado. Por este
motivo, frecuentemente son los profesionales de la salud mental, con una
preparacin especfica sobre trastornos psiquitricos infantiles, como los psiclogos
clnicos infantiles, especialistas en psiquiatra infantil, trabajadores sociales, y
psiclogos empleados en los colegios, los que pueden realizar estas evaluaciones.
MS TEMAS A TRATAR Y MTODOS
Otro tema a considerar en esta evaluacin sera, hasta qu punto los sntomas del
nio no son los apropiados para su etapa de desarrollo. Cules son los mtodos
necesarios para determinarlo?
Uno podra ser, la entrevista estructurada que ya he comentado, porque repasa los
diversos sntomas de los trastornos y segn el nmero de sntomas que tiene, puede
aportar una buena orientacin de hasta qu grado stos son apropiados o no, en su
etapa de desarrollo. Adems, aqu podemos utilizar escalas de valoracin especficas
para el TDAH, que nos ayuden a medir la gravedad de los sntomas del nio en
comparacin con los baremos establecidos.
Dos de estas escalas son: el DSM-IV Rating Scale (Escala de Valoracin de TDAH IV)
de George DuPaul y las Escalas de Conners. Ambas tienen versiones especficas para
padres y profesores y baremos para la poblacin infantil, divididos por edad y
gnero. En Espaa existe el test EDAH para profesores y el ADHD.RS para padres y
profesores.
Es posible que, llegados a este punto, algunos mdicos clnicos quisieran utilizar
pruebas neuropsicolgicas para determinar la severidad de las dificultades que tiene
el nio, con la atencin y la inhibicin. Podran medirlas con un test de rendimiento
continuo. Los estudios demuestran, sin embargo, que estos test tienen una utilidad
muy limitada y no se deberan utilizar para diagnosticar el TDAH. Les explico por qu.
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Para empezar, estos test tienen una buena capacidad de pronstico, lo cual quiere
decir que, si un individuo tiene una puntuacin anormal, lo ms probable es que
tenga algn tipo de trastorno. Desgraciadamente, estos tests no determinan de qu
tipo de trastorno se trata.
Hay trastornos, adems del TDAH, que tienen muchas probabilidades de interferir
con los test de rendimiento continuo u otros test neuropsicolgicos, y por tanto, una
puntuacin anormal, no asegura que el individuo tenga TDAH.
Por ejemplo, algunos estudios que he realizado indican, que si la puntuacin es
anormal, slo existe de un 60% a un 70% de probabilidades de que el nio tenga
TDAH, aunque la probabilidad de que tenga algn otro tipo de trastorno, es de un
90%. Por tanto, sera necesario realizar una entrevista estructurada, para determinar
otros trastornos que pudiera tener el nio.
Pero el problema ms acuciante que tienen estos test psicolgicos, es que su
capacidad de pronstico negativo es muy pobre, lo que significa que dan demasiados
resultados negativos falsos. Es decir, que un individuo puede conseguir una
puntuacin normal en estos test, pero no descarta necesariamente que tenga TDAH,
porque muchas personas con este trastorno, especialmente las que tienen un
trastorno de ansiedad comrbido o un trastorno de interiorizacin, pueden pasar
estos test.
Por tanto, una puntuacin anormal puede ser significativa y puede indicar que existe
algn tipo de trastorno, pero no necesariamente el TDAH. Pero una puntuacin
normal no tiene significado ninguno, lo cual quiere decir que no puede descartar o
confirmar la presencia del TDAH u otro trastorno. Por esto, no recomiendo la
utilizacin de test neuropsicolgicos o test de rendimiento continuo, para
diagnosticar el TDAH, aunque pueden ser vlidos para abordar otras cuestiones.
Otro tema que hay que examinar en esta evaluacin, es hasta qu punto los
sntomas del TDAH estn generalizados. Esto se puede hacer en una entrevista con
los padres, durante la cual se les pregunta sobre varias situaciones en el hogar o en
la comunidad. Tambin se puede entrevistar a los profesores, sobre las diversas
situaciones en las que el nio presenta dificultades. Para un diagnstico de TDAH, es
necesario que el nio tenga dificultades en varias situaciones, como en casa, en el
entorno escolar o en la comunidad.
Otra manera de determinarlo, es con los Cuestionarios sobre Situaciones en el Hogar
y en el Entorno Escolar, que desarroll hace muchos aos y que estn incluidos en mi
Manual Clnico del TDAH (Clinical Workbook), con las instrucciones para su
puntuacin y los baremos para estos cuestionarios.
Para el diagnstico de cualquier tipo de trastorno, es necesario que existan
disfunciones. De qu manera se puede establecer la existencia de una disfuncin?
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Se puede hacer en una entrevista con los padres y con los profesores, sobre las
distintas reas en las que el nio tiene dificultades, por ejemplo, en las relaciones
sociales, el funcionamiento en el entorno escolar o dentro de la familia, y
encontrarn un ejemplo de este tipo de entrevista en mi Manual Clnico del TDAH.
Pero tambin es posible utilizar algunas escalas de valoracin, para descubrir la
presencia de disfunciones. Tanto el Child Behaviour Checklist, como el Sistema de
Evaluacin de la Conducta de Nios y Adolescentes (BASC) contienen preguntas
sobre amistades, relaciones con iguales, funcionamiento y notas en el entorno
escolar, etc.
Cualquiera de estas dos, se podra utilizar para conseguir alguna indicacin global
sobre posibles disfunciones en estas reas. Si el tema se centra en las relaciones
sociales, se podra utilizar el Sistema de Valoracin de Habilidades Sociales, para
tener una idea de disfunciones, en estas reas. Esta escala de valoracin pregunta
tambin sobre otros problemas conductuales y podra indicar la presencia de
problemas de conducta, en el hogar y en el colegio.
Y finalmente, les puede interesar la Escala de Valoracin de Disfuncin Infantil, que
desarroll Greg Fabiano, entre otros, en la Universidad de Buffalo.
Se puede conseguir en la pgina web que figura aqu. Se trata de una escala de
valoracin muy til, para recoger informacin sobre varias reas de disfuncin.
Desgraciadamente, al no tener baremos nacionales, no se puede utilizar para
conseguir un ndice cuantitativo que indique el grado de severidad de la disfuncin
del nio, en comparacin con otros nios del mismo grupo de edad.
De todos modos, puede resultar muy til para obtener informacin cualitativa sobre
la disfuncin.
MS TEMAS A TRATAR Y MTODOS
Otro tema a considerar en la evaluacin, es la presencia de comorbilidades. Qu
mtodos podemos emplear para determinarla? Est claro que sera muy til, una
entrevista estructurada y basada en criterios del DSM para otros trastornos, como la
que est en mi Manual Prctico Clnico del TDAH. Pero hay muchas probabilidades
de que los nios con TDAH, tambin tengan dificultades de aprendizaje. De hecho,
hasta un 50% de estos nios, puede tener algn trastorno relacionado con la lectura,
las matemticas, la ortografa, la escritura o el lenguaje.
Por este motivo, la entrevista debera incluir una revisin rpida de estos trastornos
de aprendizaje primarios, por ejemplo: en Estados Unidos utilizamos el WRAT - Wide
Range Achievement Test, el WIAT Wexler Individual Achievement Test o la Batera
Psico-Educativa Woodcock-Johnson y el Peabody Individual Archievement Test.
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Recomiendo que dediquen por lo menos 30 o 40 minutos para realizar una breve
revisin del nio, y detectar posibles trastornos de aprendizaje, tengan o no TDAH.
Los nios con TDAH tienen una alta probabilidad de tener estos trastornos de
aprendizaje. En Espaa se detectan a travs de una entrevista clnica y pruebas
especficas.
Para ms informacin de estas pruebas, ver la ficha de Evaluacin Psicopedaggica al
comienzo de este captulo.
Es necesario tambin realizar una revisin rpida, para descartar la presencia de un
retraso intelectual. Con este fin, se puede utilizar una herramienta de revisin breve
de la inteligencia como el K ABC (Test de Kaufman), o el WISC (Test de Wechsler)tests que existen en Espaa, para descartar un posible retraso mental o nivel
cognitivo por debajo de lo normal. Si el nio no pasa el test o saca una puntuacin
baja, se puede concertar otra cita para aplicar una batera intelectual ms amplia,
pero no es necesario aplicar tests completos de coeficiente intelectual, para la
evaluacin de los nios con TDAH, ya que la mayora tienen una inteligencia normal,
y se puede determinar su coeficiente intelectual, con una revisin muy rpida de 10
a 15 minutos.
Por supuesto, otro tema a tener en cuenta, como he comentado anteriormente, es la
adaptacin psicolgica de los padres. No sera apropiado evaluar a los padres sus
propios trastornos, dentro del entorno escolar. Pero en los centros de salud mental,
es muy importante hacerlo y determinar sus problemas psicolgicos, ya que pueden
interferir en los tipos de tratamiento que implementemos para abordar los
problemas del nio.
Qu mtodos podemos emplear para hacer una revisin rpida de los padres, para
detectar posibles problemas psicolgicos?
En nuestras clnicas, en Estados Unidos, nos gusta utilizar el Symptom Checklist 90Revisado, que detecta una variedad de dificultades psicolgicas para los padres.
Tambin nos gusta realizar una revisin para detectar el TDAH en adultos, porque
hay muchas probabilidades que los padres de los nios con TDAH, tengan el mismo
trastorno. Para este tipo de revisin, existen varias escalas de valoracin, que se
pueden utilizar.
Mi escala de valoracin del TDAH en adultos, ya est disponible en la Editorial
Guilford y tiene baremos nacionales a lo largo de las etapas vitales, tanto para
hombres como para mujeres. Tambin se pueden utilizar las escalas de valoracin de
Conners para el TDAH en adultos, que son bastante buenas.
Existen adems en Estados Unidos, las Escalas de Brown para el TDAH. Sea cual sea
las escalas que utilicen, asegrense de que tengan los datos normativos apropiados
para su poblacin, tanto masculina como femenina.
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Aunque esto se puede hacer dentro de la entrevista inicial con los padres, prefiero
dejarlo para una segunda entrevista, en la que el anlisis de estos comportamientos
se convierte en muy til, a la hora de planificar las estrategias que sern
recomendadas a los padres.
Otro objetivo de esta entrevista parental, es formular un diagnstico o determinar
un diagnstico diferencial del TDAH en relacin con otros trastornos, y desarrollar un
plan de tratamiento. Y finalmente, como Uds. sabrn, esta entrevista aporta a los
padres una oportunidad para la catarsis, para que puedan descargar algo de la
angustia que sienten, respecto a cmo lidiar con este nio.
ENTREVISTA PARENTAL - CONTENIDO
Ahora sigamos adelante, para examinar el contenido de la entrevista parental. Har
un repaso rpido de esta diapositiva, porque ya hemos cubierto parte de esta
informacin. Tomen nota de que prefiero entrevistar a los padres sin tener el nio
presente, porque creo que la presencia del hijo corta a los padres a la hora de
compartir informacin, especialmente informacin acerca del nio que puede
resultar muy personal o sensible. As que frecuentemente realizo estas entrevistas
sin la presencia del nio, a quien entrevisto por separado.
Obviamente utilizamos esta entrevista, para determinar cules son las
preocupaciones de los padres, en relacin con el nio. Tambin nos sirve para
repasar con los padres, el desarrollo del nio en distintas reas de su evolucin
psicolgica, cuya evaluacin es muy importante.
Cmo est el desarrollo de las capacidades motoras del nio?, Hay indicios de
retrasos o dificultades con el lenguaje?, En las habilidades visuales, espaciales o
mecnicas?, Demuestra el nio indicios de retrasos intelectuales?, Cmo van sus
habilidades acadmicas y su rendimiento en el entorno escolar?, Qu tal sus
relaciones sociales con sus hermanos y con otros nios? Tambin repaso con los
padres, posibles indicios de dificultades emocionales, y por supuesto su salud, etc.
Repaso cada una de estas reas y pregunto a los padres si existen indicios de
problemas.
Tambin es importante revisar con los padres de forma especfica, los sntomas y
criterios relevantes para otros trastornos infantiles adems del TDAH, que podran
ser comrbidos con el TDAH del nio. Es necesario, por supuesto, obtener el historial
acadmico del nio, para hacer un seguimiento de su funcionamiento en el entorno
escolar y de los tratamientos que recibe o que ha recibido. Es importante recoger
esta informacin de cada curso, para poder obtener un historial detallado de su
experiencia escolar.
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Creo que ayuda no solamente a la hora de recopilar informacin valiosa, que ser
muy til a la hora de consultar con el colegio, sino tambin para determinar las
posibilidades de que el nio pueda necesitar servicios de educacin especial en el
colegio. Y finalmente, dar un tiempo a los padres, puede ayudar a la hora de
informar sobre otros problemas que pueda tener el nio.
Y si el nio ha recibido algn tipo de servicio especial o ayuda en el colegio, el
mdico clnico querr, por supuesto, obtener una autorizacin por parte de los
padres, para tener acceso a esas evaluaciones.
Tambin es importante, determinar si ha recibido algn tipo de tratamiento fuera
del entorno escolar, por problemas de salud mental. Si es as, debera tambin
obtener autorizacin, para poder acceder a esos historiales o evaluaciones mdicas o
psiquitricas. Me gusta preguntar a los padres sobre cualquier historial suyo o de sus
familiares inmediatos, en relacin con otros trastornos psiquitricos, ya que pueden
aportar informacin sobre un posible riesgo que podra tener el nio, de desarrollar
trastornos especficos.
Se sabe, por ejemplo, que los nios que tienen un riesgo de desarrollar un trastorno
bipolar, tienen una probabilidad 7 u 8 veces mayor, que el resto de la poblacin, de
tener familiares con ese trastorno. Este tipo de historial, puede ser muy til para
hacer un diagnstico diferencial del TDAH, a diferencia del trastorno bipolar de inicio
en la infancia.
Tal como ya he dicho anteriormente, la entrevista con los padres, puede ser
indispensable para determinar los puntos fuertes y dbiles del nio, sus habilidades,
sus talentos e intereses. Y para terminar, investigo tambin en esta entrevista, los
recursos disponibles para apoyar el tratamiento.
ENTREVISTA CON EL NIO - OBJETIVOS
Ahora bien, me gusta entrevistar al nio pero esta informacin no la tengo muy en
cuenta en mi evaluacin, por la baja fiabilidad y validez que tienen los auto informes
de los nios. Utilizo la entrevista con el nio, sin embargo, para establecer una
relacin inicial con l o con ella, obtener una impresin de primera mano de su
apariencia, su personalidad y, por supuesto, del estado de su desarrollo.
Ciertos trastornos de desarrollo, pueden ser muy evidentes en esta evaluacin. Por
ejemplo, si el nio tiene un retraso intelectual o de lenguaje, o si muestra seales
serias de un trastorno psiquitrico infantil, como el autismo, los sntomas se veran
muy claramente, en este tipo de entrevista.
Tambin me parece interesante, determinar la percepcin que tiene el nio del
motivo de esta evaluacin. Qu le han contado sobre el objetivo de esta visita?
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Y entonces uno puede utilizar la entrevista con l, para conseguir informacin sobre
varios trastornos infantiles. La entrevista con el nio no es suficiente, para
determinar la presencia de trastornos perturbantes como el TDAH, el Trastorno
Negativista o el Trastorno de Conducta, porque los nios frecuentemente, refieren la
gravedad de los sntomas de estos trastornos exteriorizantes muy por debajo de su
nivel real. Pero por otro lado, los informes aportados por los nios sobre sus
trastornos de interiorizacin, han demostrado ser bastante fiables y vlidos.
Al fin y al cabo, quin va a comunicar mejor las emociones internas y estados de
nimo, que el mismo nio?
La entrevista con el nio se puede utilizar adems, para recabar informacin sobre la
presencia de cualquier otro retraso evolutivo que pueda existir. Pero hay que tener
en cuenta, que la fiabilidad y la validez de los auto-informes de los nios,
especialmente en relacin con sus sntomas de exteriorizacin, es bastante baja
hasta que lleguen a la adolescencia o el inicio de la edad adulta. Otro objetivo de
esta entrevista, es el mismo que tenemos con la entrevista con los padres
conseguir una visin de los puntos fuertes y dbiles de los nios, sus intereses y
talentos, lo que les gusta y no les gusta. Todos estos datos, pueden ser tiles a la
hora de planificar el tratamiento.
ESCALA DE VALORACIN DEL TDAH-IV
Adems de las entrevista con los padres y con el nio, tal como he comentado, las
escalas de valoracin pueden resultar muy tiles a la hora de determinar hasta qu
punto son apropiados o no los sntomas del nio, para su etapa evolutiva.
Aqu pueden observar una versin de la escala de valoracin del TDAH-IV (Rating
Scale), desarrollado por George DuPaul y sus compaeros y publicada por la editorial
Guilford Publications. Esta escala de valoracin incluye 18 sntomas del TDAH, tal
como estn representados en el DSM-IV. Se les pide a los padres que punten la
conducta de su hijo en una escala de 0 a 3, en cuanto al grado de frecuencia y
severidad de cada sntoma.
Existe tambin una versin de esta escala de valoracin para los profesores, para
recoger informes sobre la conducta del nio, en el entorno escolar. Se puede calcular
la puntuacin del test, para obtener resultados en relacin con el grado de
inatencin y conducta hiperactiva y se puede obtener tambin una puntuacin
global de la severidad del TDAH. Entonces se pueden comparar estas puntuaciones,
a los baremos que acompaan al manual clnico para esta escala de valoracin.
Existen baremos para los nios de distintas edades, entre los 5 y los 18 aos,
divididos por gnero.
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La versin de esta escala utilizadas en Espaa son: EDAH y ADHD-RS. Basadas en los
los criterios del DSM IV.
Para ms informacin ver la ficha de evaluacin psicopedaggica al comienzo de este
captulo.
CUESTIONARIO DE SITUACIONES EN EL HOGAR
Adems de la Escala de Valoracin de DSM-IV, como he comentado, hay dos escalas
de valoracin que resultan tiles para, determinar la generalizacin de los problemas
de conducta del nio y no simplemente la severidad de sus sntomas de TDAH.
En Estados Unidos, utilizamos estas dos escalas que son: los Home and School
Situations Questionnaires (Cuestionarios Situacionales para el hogar y el entorno
escolar), que estn incluidos en mi Manual Prctico Clnico del TDAH (Clinical
Workbook). Aqu pueden observar el Cuestionario sobre Situaciones en el Hogar.
El Cuestionario de Situaciones en el Hogar, que pueden observar aqu, evala 16
situaciones problemticas que pueden ocurrir en el hogar y en la comunidad. Los
padres puntan cada una de estas situaciones, sobre si resultan problemticas o no,
al contestar S o No. Si la situacin es problemtica, pedimos a los padres que
punten la severidad del problema de conducta. De esta manera, este cuestionario
nos aporta varias puntuaciones, por ejemplo, el nmero de situaciones
problemticas. Tambin es posible sumar todos los nmeros que se ven a la derecha
y dividir la suma por el nmero de Ses, y el resultado es lo que denominamos
puntuacin de la severidad.
As obtenemos una valoracin de la generalizacin, segn el nmero de situaciones
que resultan problemticas y tenemos tambin una medida de la severidad con la
puntuacin del promedio de la misma. Entonces se pueden comparar estas
puntuaciones con los baremos que hay en mi Manual Prctico Clnico del TDAH, para
esta escala de valoracin. Esta escala funciona bien, para evaluar la generalizacin
de los problemas de conducta. Resulta muy til tambin a la hora de planificar el
tratamiento, por ejemplo, el entrenamiento conductual parental, y concentrar las
intervenciones en las reas especficas, que resultan ms problemticas para los
padres.
En Espaa se utiliza el BASC Historia estructurada del desarrollo, Sistema de
Evaluacin de Conducta de Nios y Adolescentes para Padres, Tutores y
Autoinformes. C.R. Reynolds y R. W. Kamphaus (2000)
Para ms informacin ver la ficha de evaluacin psicopedaggica al comienzo de este
captulo.
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Cuando examinamos la relacin de los tests de las funciones ejecutivas con diversas
medidas de disfuncin psicolgica, por ejemplo, la disfuncin en el rendimiento
escolar, laboral o en las relaciones sociales, etc., encontramos que estos tests
muestran poca o ninguna relacin con las medidas de disfuncin.
De hecho, he publicado varios estudios durante el ltimo ao sobre este tema, que
encontraron precisamente este resultado. Cuando utilizamos las escalas de las
funciones ejecutivas ocurre lo contrario, casi siempre se correlacionan de manera
significativa con las evaluaciones de disfuncin, en varias de las actividades
principales de la vida.
Por esta razn, si utilizamos los tests, stos guardan poca relacin con las
evaluaciones u otras medidas de disfuncin y por tanto, no son buenos
pronosticadores de las disfunciones, que estas personas probablemente van a
experimentar. Entonces, si la capacidad de pronosticar disfunciones es un ndice de
validez, las escalas de valoracin de las funciones ejecutivas tienen mayor valor que
los tests de dichas funciones.
Independientemente de lo que indican los resultados, la bibliografa actual sobre
este tema, indica claramente que los tests de las funciones ejecutivas no miden las
mismas capacidades que las escalas de valoracin de las funciones ejecutivas. Por mi
lado, prefiero utilizar las escalas de valoracin, porque los datos disponibles indican
que dan una idea mucho ms clara que los tests, sobre las disfunciones en una
variedad de actividades principales de la vida diaria.
De hecho, en mi opinin, no existe ninguna necesidad de administrar bateras de
tests de las funciones ejecutivas, para diagnosticar el TDAH, aunque estos puedan
tener utilidad en otros contextos.
ESTUDIO DE ADULTOS CON TDAH DERIVADOS A CLNICA
(Barkley & Murphy, 2010)
Permtanme que les explique por qu. Aqu estn los resultados de uno de los
estudios que he realizado, con tres grupos de adultos. El primero, es una muestra
amplia, de hecho se trata de 149 adultos diagnosticados con TDAH, que recibieron
tratamiento en una clnica para adultos con este trastorno. Y tenemos un grupo de
control de adultos, atendidos en la misma clnica, que no fueron diagnosticados con
TDAH, pero s tenan otros trastornos clnicos como ansiedad o depresin, o algunos
sntomas de TDAH, pero no al nivel necesario para alcanzar un TDAH diagnosticable,
segn los criterios del DSM-IV.
Muchos de ellos, de hecho, probablemente tenan TDAH No especificado o un caso
de TDAH por debajo del umbral del diagnstico, pero no cumplieron los criterios
para el trastorno completo.
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Observen los tests de las funciones ejecutivas que fueron una batera de pruebas
muy distinta a la que se utiliz en el estudio anterior. Pero vemos exactamente la
misma pauta de resultados.
Si usamos las escalas de valoracin, las personas con TDAH persistente, tienen
muchas probabilidades de mostrar dficit de las funciones ejecutivas, pero si usamos
los tests psicolgicos, la mayora no mostr estos dficits.
De nuevo cul de las dos valoraciones es la correcta? Por los datos que tenemos
disponibles actualmente, creo que las escalas de valoracin, funcionan mucho mejor
que los tests psicolgicos para pronosticar disfunciones, en las principales
actividades vitales.
INDICACIONES TILES PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ahora nos vamos a dirigir a otro tema, el del diagnstico diferencial. Voy a compartir
con Uds., algunas indicaciones que les pueden resultar tiles, a la hora de diferenciar
el TDAH de otros trastornos. Para empezar, el TDAH se inicia muy temprano en la
infancia. El 99% de los casos de TDAH se desarrollan antes de los 16 aos, el 90%
antes de los 12 aos y del 65% al 75%, antes de los 7. Muy pocos trastornos
infantiles, con la excepcin del Trastorno Bipolar, el Autismo, el trastorno de
desarrollo o el retraso mental, tienen probabilidad de desarrollarse a una edad tan
temprana. De hecho, la edad de inicio del TDAH, es menor que la de trastornos como
la ansiedad o la depresin. Por tanto, una indicacin para el diagnstico diferencial,
es la edad de inicio.
Si los sntomas de inatencin, hiperactividad e impulsividad, se inician a una edad
relativamente temprana, y si son crnicos y sin perodos de remisin, tal como se
observa aqu, lo ms probable es que se trate del TDAH. Otros trastornos que
interfieren con la atencin, suelen ser ms episdicos.
Ahora, cuando digo que el TDAH es un trastorno relativamente crnico, me refiero a
los sntomas. La disfuncin puede variar en el tiempo o segn el entorno, porque el
grado de disfuncin que producen los sntomas, se determina, en parte, por la
naturaleza de la situacin, las exigencias a las que estn sometidos los sntomas y los
ajustes que se pueden haber hecho en cada situacin, relacionados con estos
sntomas. En el caso del TDAH los sntomas en s no remiten, aunque las disfunciones
pueden variar con el tiempo. En mi opinin, uno de los indicadores ms importantes
para diferenciar el TDAH de otros trastornos, es la manifestacin de un trastorno de
inhibicin o control de la impulsividad y la auto-regulacin.
Otros trastornos, como el Trastorno Bipolar, la depresin, trastornos de ansiedad,
ataques de pnico, etc., pueden interferir con la atencin.
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Por este motivo, la intencin no es una caracterstica especfica solamente del TDAH
y no nos ayuda a la hora de diferenciar el TDAH de otros trastornos. Pero existen
muy pocos trastornos de la inhibicin, que tengan un inicio temprano, stos son
crnicos y no tienen perodos de remisin. Y aunque s que Uds. comprenden que el
Trastorno Bipolar est frecuentemente asociado con la impulsividad, es cclico y
tiene perodos de remisin. Es frecuente que la impulsividad ocurra slo, durante los
episodios de mana. Por tanto, el TDAH es un trastorno crnico de la inhibicin,
mientras que la Bipolaridad es un trastorno episdico de la inhibicin.
Aparte de estos dos, hay pocos o ningn trastorno relacionado con la inhibicin y
desde luego, ningn otro que tenga su inicio en la infancia.
Entonces, para identificar casos legtimos de TDAH, concntrense en la inhibicin o
control de la impulsividad.
Para resumir, como he indicado anteriormente, las personas con TDAH tienen dficit
de las funciones ejecutivas generalizadas, segn las escalas de valoracin. As que,
estas escalas pueden aportar informacin til para el diagnstico. Aunque otros
trastornos pueden interferir con las funciones ejecutivas, es poco probable que
produzcan dficit en todas las reas de las escalas de valoracin, tal como lo hace el
TDAH.
OTRAS INDICACIONES TILES PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ahora vamos a examinar otras indicaciones diagnsticas, que pueden resultarles
tiles a la hora de diferenciar el TDAH, de otros trastornos.
Igual que el TDAH, otros trastornos probablemente afectarn la memoria de trabajo,
pero lo ms habitual es que no produzcan dficits crnicos, que se inician en la
infancia. Se sabe, por ejemplo, que el Trastorno Bipolar puede afectar la memoria de
trabajo verbal y no-verbal, de manera episdica, lo mismo ocurre con los Trastornos
del Espectro Autista, que afectan ms bien a la memoria de trabajo verbal. De todas
maneras, estos trastornos no producen la disfuncin severa, generalizada, crnica y
sin remisin de la memoria de trabajo, especialmente la no-verbal, como suele
causar el TDAH.
El TDAH est relacionado con la hiperactividad, especialmente durante la infancia, en
la mayora de los casos. Pero al llegar a la adolescencia o la edad adulta, la
hiperactividad tiene poco valor diagnstico. Tiende a reducirse notablemente con el
paso de los aos y al llegar a la edad adulta, lo ms habitual es que se convierta en
algo ms subjetivo e interiorizado que el individuo expresa como una sensacin de
inquietud fsica interior, o la necesidad generalizada de estar siempre ocupado,
haciendo algo. Su nivel de actividad externa no es necesariamente excesivo, en
comparacin con otros individuos, tal como habr sido durante su infancia.
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De hecho, los estudios que he realizado, indican que esta inquietud fsica e
incapacidad de quedarse quieto, mientras se est sentado, se asocian ms y ms con
trastornos de ansiedad, una vez pasados los 30 aos de edad.
Entonces no se debera dar una importancia especial a la hiperactividad, a la hora de
diagnosticar el TDAH en los adolescentes y adultos porque, aunque es til para el
diagnstico en la infancia, a estas edades es un factor que ya no tiene valor.
MS INDICACIONES PARA EL DIAGNSTICO
Muchos trastornos interfieren con la regulacin emocional y el TDAH no es una
excepcin. Pero produce lo que llamo un problema de jerarqua en el control de las
emociones normales y en su auto-regulacin, para que stas sean ms socialmente
apropiadas. Pueden encontrar ms informacin sobre este tema, en el curso que
ofrezco en esta pgina web, sobre La Importancia de las Emociones en el Diagnstico
y Tratamiento del TDAH.
Pero para lo que nos concierne aqu, es suficiente recordar que el problema que
tienen las personas con TDAH, es con las emociones impulsivas. Las emociones que
tienen, son muy racionales y de hecho, son las mismas que otras personas tendran
en respuesta al mismo acontecimiento.
La diferencia es que las personas que no tienen TDAH, normalmente inhiben las
emociones fuertes y actan para moderar o regular esa emocin a un nivel ms
aceptable en la sociedad, antes de expresarlo a travs de un proceso autotranquilizante y calmante, la reevaluacin del acontecimiento y otras tcnicas
cognitivo conductuales. As que las personas con TDAH, muestran emociones que
son racionales pero ms impulsivas, ms crudas por decirlo de alguna manera. Sus
emociones se expresan, sin haberse moderado.
Los trastornos de estado de nimo, al contrario, suelen producir unos estados
emocionales mucho ms duraderos que los del TDAH, que son especficos a la
situacin. Y estos problemas frecuentemente son ms severos, caprichosos, lbiles e
irracionales, en el sentido de que la emocin no est provocada necesariamente por
un acontecimiento o situacin especfica. De hecho, el estado de nimo o la
emocin, puede prolongarse a travs de diversas situaciones.
A menudo los padres, los mdicos clnicos y los profesores, no saben necesariamente
qu acontecimiento ha provocado el estado de nimo o la emocin que est
experimentando el nio y ciertamente puede ser, que no haya habido ninguno.
As que estos trastornos producen estados de nimo que son ms irracionales,
severos, caprichosos y duraderos, que las dificultades emocionales propias del TDAH,
que son reacciones emocionales impulsivas a acontecimientos especficos.
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Espero que estas indicaciones para el diagnstico, les ayuden a diferenciar las
dificultades emocionales propias del TDAH, que son ms bien del control jerrquico
de las mismas, en comparacin con las expresiones ms bien primarias y severas de
los estados de nimo y de los problemas emocionales provocados por ellos.
LA COMORBILIDAD
Otro tema a considerar es la comorbilidad y es necesario tener presente que es muy
comn en las personas que tienen TDAH. Tal como he indicado anteriormente, ms
del 80% de los nios y adultos con TDAH tienen por lo menos un trastorno
comrbido y ms de la mitad, tienen por lo menos dos. Por tanto, una parte de la
evaluacin, se va a dedicar a la identificacin de los trastornos comrbidos que
coexisten con el TDAH. Esta cuestin, a veces, puede complicar el diagnstico
diferencial, porque no intentamos comparar un trastorno con otro, sino identificar
los numerosos trastornos, que pueden coexistir en el individuo.
El trastorno negativista, es el ms comn de las comorbilidades, que experimentan
las personas con TDAH. De un 25% a un 45% de los casos de TDAH, pueden tener
tambin un Trastorno de Conducta.
Otros trastornos que tienen mayores probabilidades de coexistir con el TDAH, son la
personalidad anti-social, trastornos de drogodependencia, de ansiedad, distimia,
depresin e incluso trastornos del espectro autista. En algunos casos de nios y
adultos con TDAH, es posible encontrar trastorno de bipolaridad, trastorno obsesivocompulsivo e incluso psicosis u otros trastornos de pensamiento, aunque son
relativamente raros y mucho menos frecuentes, que los que he mencionado
anteriormente.
As que, como ya he comentado, es importante tener una buena base de
conocimientos sobre el diagnstico diferencial, para realizar una evaluacin clnica
completa y apropiada de los nios y los adolescentes.
REUNIN INFORMATIVA POSTERIOR A LA EVALUACIN
Ahora vamos a examinar, el contenido de la reunin informativa posterior a la
evaluacin. En esta reunin, el mdico clnico va a hacer un resumen de los temas
que preocupan a los padres y de los motivos de la evaluacin. Repasa con ellos cada
fuente de informacin que se ha recabado en la misma y lo que indican o revelan los
resultados, en relacin con la presencia de ciertos trastornos de este nio.
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FUNDAMENTOS ADICIONALES
Y para terminar, me parece que un mensaje de esperanza ayuda concluir esta
reunin informativa. Es cierto que el TDAH es un trastorno muy serio. Es cierto que
interfiere con muchas de las actividades principales de la vida. Y es cierto tambin,
que puede ser crnico y perjudicial a lo largo del tiempo, si no se trata de forma
apropiada. Pero lo padres deberan saber que por lo menos, entre una sexta parte a
un tercio de los nios con TDAH, tienen probabilidades de superar este trastorno al
final de la dcada de los 20 aos o el inicio de la treintena.
Por lo tanto, existen esperanzas de que, con el tiempo, esta persona tenga
posibilidades de superar el trastorno cuando llegue a la edad adulta, aunque un
mnimo de dos tercios de las personas con TDAH, probablemente mantengan el
diagnstico.
Pero incluso para las personas que lo mantengan, me gusta recalcar que el TDAH es
uno de los trastornos psiquitricos ms tratables que se conocen actualmente. Y
tenemos ms tratamientos disponibles para este trastorno, que producen mayor
mejora en los sntomas, en un porcentaje mayor de pacientes, que para cualquier
otro trastorno que se trata en las consultas ambulatorias.
Por tanto, existen muchas esperanzas, en relacin con la probabilidad de que los
tratamientos consigan controlar el TDAH de este nio y aumentar su efectividad, a la
hora de abordar las diversas actividades principales de la vida.
Tambin comunico a los padres, que el TDAH es uno de los trastornos que ms se ha
estudiado, en cuanto a la informacin cientfica que est disponible. De hecho, se
han publicado ms de 10.000 estudios sobre el trastorno, ms de 3.000 de ellos,
durante los ltimos 4 o 5 aos. As que sabemos mucho ms sobre este trastorno y
su tratamiento. Tal como he dicho anteriormente, existen ms tratamientos que son
ms efectivos, con mayores niveles de mejora y para un porcentaje mayor de
pacientes, que para cualquier otro grupo de personas con trastornos psiquitricos.
Y de hecho, los pacientes con TDAH, demuestran mayores niveles de normalizacin
en respuesta a estos tratamientos, especialmente a los medicamentos.
Por lo tanto, es importantsimo utilizar estos mensajes, para inspirar una actitud
esperanzadora en los padres.
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