INFECTION OF SURGICAL SITE IN THE FOLLOWING POSTDISCHARGE:

IMPACT IN THE INCIDENCE AND EVALUATION OF THE USED METHODS

INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO EN EL SEGUIMIENTO DEPUS DELALTA HOSPITALARIO:
IMPACTO DE LA INCIDENCIA Y EVALUACIN DE LOS MTODOS UTILIZADOS

ARTIGO DE PESQUISA

Infeco de stio cirrgico

no seguimento ps-alta:
impacto na incidncia e
avaliao dos mtodos utilizados

Infeco de stio
cirrgico no seguimento
ps-alta: impacto na
incidncia e avaliao
dos mtodos utilizados

Adriana Cristina Oliveira1, Suely Itsuko Ciosak2

RESUMO
Trata-se de um estudo prospectivo realizado em dois
hospitais de ensino. Foram
acompanhados 501 pacientes
de agosto de 2001 a maro de
2002, submetidos cirurgia do
aparelho digestivo, sendo diagnosticadas 140 infeces do stio
cirrgico (ISC). 31 ISC intrahospitalares e 109 aps a alta.
A incidncia da ISC intrahospitalar foi de 6,2%, elevando-se para 28,0% com a vigilncia ps-alta. Os mtodos de
vigilncia ps-alta so discutidos e dentre as vrias opes
no h uma recomendada como
a melhor. Sugere-se, portanto,
que algum tipo de vigilncia
aps a alta seja realizada, mas a
escolha do mtodo depender
dos recursos de cada instituio.

ABSTRACT
It is a prospective study in two
teaching hospitals. They
accompanied 501 admitted
patients who were submitted to
the surgery of the digestive
system from August 2001 to
March 2002. In the period of
the study, 140 surgical site
infections (SSIs) were diagnosed. Thirty-one SSIs were
diagnosed in the hospital and
109 after the discharge. The
incidence of SSIs was of 6,2%,
rising for 28,0%, with postdischarge surveillance. The methods
of postdischarge surveillance
are also discussed and among
the several options, as there is
not one recommended as the
best. However, it is suggested
that some types of postdischarge surveillance must be
accomplished. The choice of the
method will depend on the
sources of each institution.

RESUMEN
Se trata de un estudio prospectivo realizado en dos
hospitales de enseanza. Fueron
acompaados 501 pacientes de
agosto de 2001 a marzo del
2002, sometidos a ciruga del
aparato digestivo, siendo
diagnosticadas 140 infecciones
del sitio quirrgico (ISQ). Del
total 31 ISQ fueron intra
hospitalarias y 109 despus del
alta. La incidencia de las ISQ
intra-hospitalarias fue de 6.2%
elevndose a 28.0% con la
vigilancia despus del alta. Los
mtodos de vigilancia post- alta
son discutidos y entre las varias
opciones no hay ninguna
recomendada como la mejor. Se
sugiere, por lo tanto, que algn
tipo de vigilancia despus del alta
sea realizada, mas la eleccin del
mtodo depender de los
recursos de cada institucin.

DESCRITORES
Infeco da ferida operatria.
Vigilncia (mtodos).

DESCRIPTORS
Surgical wound infection.
Surveillance (methods)

DESCRIPTORES
Infeccin de herida operatoria.
Vigilancia (metodos)

Recebido: 29/04/2003
Aprovado: 01/10/2003

1 Professora Doutora do
Departamento de
Enfermagem Bsica da
Escola de Enfermagem
da Universidade Federal
de Minas Gerais (UFMG).
acoliveira@enf.ufmg.br
2 Professora Doutora do
Departamento de
Enfermagem em Sade
Coletiva da Escola de
Enfermagem da
Universidade de So
Paulo (EEUSP).
siciosak@usp.br

379

Rev Esc Enferm USP

2004; 38(4):379-85.

Adriana Cristina Oliveira

Suely Itsuko Ciosak

INTRODUO
Dentre as infeces hospitalares, a infeco do sitio cirrgico (ISC) a segunda mais
importante entre os pacientes hospitalizados,
sendo suplantada somente pela infeco
urinria. No entanto, em diversas instituies
a ISC ainda ocupa o primeiro lugar, sendo a
infeco mais prevalente(1-3).
Estima-se que no Brasil, a ISC apresente
uma incidncia de 2,8 a 20%, (mdia de 11%)
dependendo do tipo de vigilncia realizada,
das caractersticas do hospital, do paciente e
do procedimento cirrgico(4). Estudos revelam que a ocorrncia da ISC pode elevar em
mdia a permanncia hospitalar de 7,4 para
14,3 dias(2-3,5).
A ISC, especialmente aquela relacionada
rgos ou cavidades profundas, importante causa de morbi-letalidade e da variao do custo do tratamento relacionado
necessidade da terapia antimicrobiana,
ocasionais reintervenes cirrgicas com
aumento do tempo de permanncia e ainda
a possibilidade de exposio a patgenos
multirresistentes(1-6).
A ocorrncia da ISC no deve ser considerada apenas no perodo de hospitalizao,
segundo a vigilncia do paciente cirrgico,
proposta pelo Centro de Controle de Doenas de Atlanta, nos Estados Unidos, (CDC)
em 1992. Os pacientes cirrgicos devem ser
acompanhados desde a cirurgia at a alta
hospitalar e seguidos aps a alta hospitalar,
pelo perodo de at trinta dias da data da cirurgia ou em caso de implante de prtese at
um ano(5,7).
Entretanto, muitas vezes a vigilncia
epidemiolgica dos pacientes cirrgicos s
ocorre durante o perodo de internao e a
incidncia da ISC no inclui as infeces apresentadas pelo paciente aps a alta hospitalar,
devido a no realizao de controle ps-alta.
O Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) que no possui controle de egresso cirrgico gera taxa subnotificada(3,7). E, para
o CDC a incidncia de ISC aps a alta hospitalar pode variar entre 12 a 84%(1).

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A deteco da ISC aps a alta hospitalar

uma forma essencial para obteno de taxas
acuradas, alm disso, a Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organization

(JCAHO) considera que fazer a vigilncia psalta, entre outras coisas, imprescindvel por
permitir comparaes inter-hospitalares(8).
Os mtodos de seguimento do paciente
aps a alta, mais utilizados atualmente, so:
retorno ambulatorial, contato telefnico, carta-questionrio, divergindo entre si a indicao e a acurcia de cada um deles(1,3,7-9).
Reconhecendo a relevncia do tema e a
participao direta do enfermeiro no processo de vigilncia epidemiolgica das infeces
hospitalares, este estudo teve por objetivos
determinar a incidncia da ISC nos pacientes
submetidos Cirurgia do Aparelho Digestivo (CAD) durante a hospitalizao e no acompanhamento em Ambulatrio de Egressos;
verificar o impacto da sub-notificao da ISC
aps a alta hospitalar e discutir os mtodos
de vigilncia utilizados.
METODOLOGIA
Tratou-se de um estudo epidemiolgico,
descritivo, tipo coorte e prospectivo, realizado em dois hospitais de grande porte, de cuidados tercirios localizados na cidade de So
Paulo.
Para a incluso dos pacientes no estudo,
foi utilizada a recomendao do National
Nosocomial Infection Surveillance (NISS)(7).
Assim, foram acompanhados todos os pacientes da CAD admitidos no perodo de agosto de 2001 maro de 2002, durante a
internao e aps a alta hospitalar, que atendiam aos seguintes critrios(7): ser admitido
para cirurgia do aparelho digestivo, permanecer hospitalizado por mais de 24 horas e
realizar um procedimento cirrgico que inclusse inciso e sutura, antes do paciente deixar o centro cirrgico.
Cabe ressaltar que foram acompanhados
os pacientes cirrgicos, somente, para diagnstico da infeco do stio cirrgico, no
tendo sido aqui referido, outras infeces,
por no constiturem objetivo deste estudo.
Aps a admisso, todos os pacientes cirrgicos foram acompanhados diariamente,
at a alta hospitalar. Os dados foram coletados
durante a internao atravs de busca ativa
nos pronturios dos pacientes, registros mdicos e de enfermagem e, algumas vezes, por
visitas para avaliao da inciso cirrgica, em
relao presena de infeco.

Para o diagnstico da ISC, conforme a

metodologia utilizada (NNIS), considerouse como padro-ouro a presena de secreo purulenta (com ou sem confirmao
laboratorial) desde que a secreo purulenta no caracterizasse reao local ao
ponto.
A ISC foi classificada como: superficial
(se localizada acima da fscia muscular), profunda (se localizada entre a fscia e a camada muscular) e rgo/cavidade (quando envolvesse estruturas anatmicas, abertas ou
manipuladas, durante o ato cirrgico)(5,7).
A vigilncia ps-alta, do paciente cirrgico, foi realizada por meio do retorno
ambulatorial e de contato telefnico. Os pacientes foram avaliados em torno de sete a
dez dias, aps a data da cirurgia, no retorno
ambulatorial para retirada de pontos e, posteriormente, o segundo contato foi realizado
por telefone, no perodo de 14 a 30 dias tambm em relao data da cirurgia.
O contato ambulatorial foi realizado de
acordo com a data agendada para o controle
mdico (retirada de pontos/reviso da cirurgia) a fim de evitar ao paciente custos adicionais com transporte. Neste retorno, o paciente foi avaliado em momentos distintos, pela
equipe mdica e pela equipe do estudo, sendo que, em caso de dvidas, as equipes discutiam o caso especfico.

Depois de coletados, em instrumentos

especficos, os dados foram codificados para
as diversas variveis do estudo e digitados
em banco de dados destinado este fim, em
ACESS, sendo posteriormente utilizado para
a anlise estatstica juntamente com o SPSS,
a partir de freqncia simples, absoluta e
percentual.

Infeco de stio
cirrgico no seguimento
ps-alta: impacto na
incidncia e avaliao
dos mtodos utilizados

RESULTADOS E DISCUSSO
A amostra foi composta por 501 pacientes.
Durante o perodo do estudo foram diagnosticadas 140 ISC, com uma incidncia global de
28,0%, sendo que 31 destas ISC (31/140) foram
diagnosticadas no perodo intra-hospitalar
(22,1%) e 109 foram diagnosticadas aps a alta
(77,9%), conforme apresentado na Tabela 1.
Desta forma, pode-se constatar que o impacto
da incidncia da ISC com o controle ps-alta
foi de 21,8%.
Este achado traduz o que ocorre na maioria dos servio de controle de infeco hospitalar que no realizam a vigilncia ps-alta
do paciente cirrgico, pois o diagnstico de
apenas 31 ISC durante o perodo de inter-nao fornece um falso parmetro de incidncia
de 6,2%, onde o resultado obtido denota uma
pseudo tranqilidade em relao a incidncia
real da ISC, impedindo que medidas de preveno e controle sejam adotadas de forma
eficiente e eficaz.

Tabela 1 Distribuio da infeco do stio cirrgico (ISC) segundo

o momento do diagnstico e a incidncia. (So Paulo, 2002)
ISC

Momento do
diagnstico

Taxa ISC*

Sim

Intra-hospitalar
Aps a alta

31
109

22,1
77,9

6,2
21,8

TOTAL

140

100,0

28,0

Dentre as 140 ISC diagnosticadas no perodo do estudo, 127 (90,7%) foram classificadas como superficiais, 10 (7,2%) foram pro-

fundas e 3 (2,1%) como de rgo/cavidade,

conforme apresentado na Tabela 2.

Tabela 2 Distribuio da infeco do stio cirrgico (ISC) segundo a

classificao da ISC e o momento diagnstico. (So Paulo, 2002)
ISC
Classificao
da ISC

Total

Intra-hospitalar

Ps-alta

100,0%

Superficial
Profunda
rgo/ cavidade

22
8
1

(17,3)
(80,0)
(33,3)

105
2
2

(82,7)
(20,0)
(66,4)

127
10
3

(100,0)
(100,0)
(100,0)

TOTAL

31

(22,1)

109

(77,9)

140

(100,0)

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Suely Itsuko Ciosak

Pode-se afirmar que a infeco da ferida

cirrgica um risco inerente ao ato cirrgico, sendo a complicao mais freqente, que
pode manifestar-se pela presena de eritema
local, edema, calor, dor deiscncia e secreo purulenta. Porm, pela subjetividade/dificuldade na interpretao dos sinais de inflamao e, tambm pelo fato de que estes
podem estar atribudos a outro evento que
no especificamente a ISC, que se aceita a
definio de infeco da ferida cirrgica
como aquela que apresenta drenagem de
secreo purulenta isoladamente, desde que
no restrita ao ponto, com ou sem confirmao laboratorial(5,10-11). Este critrio, constitui algumas vezes, uma questo de divergncia entre o diagnstico da ISC pela equipe mdica e a do controle de infeco, fato
este que refora a ocorrncia da subnotificao ps-alta pelo cirurgies.
Segundo o intervalo do diagnstico da
ISC intra-hospitalar e aps a alta, verificou-se que no perodo de 0 <7 dias foram
diagnosticados 50 ISC (37,5%), no perodo
7 <14 dias 56 (40,0%), no perodo
14 <21 dias 18 (12,9% ) e no perodo
21 dias 16 (11,5%).
Assim sendo, verifica-se que 90,4% das
ISC se manifestaram at o vigsimo-primeiro
dia da data da cirurgia.
Dados como o intervalo em dias, entre a
data da cirurgia e a ocorrncia da ISC, constituem de importncia fundamental para que
cada instituio estabelea seu perodo ideal
para o seguimento do paciente cirrgico,
tendo em vista que o perodo de trinta dias
muitas vezes controverso para alguns
autores(5,12).
Por outro lado, a realizao da vigilncia
ps-alta apesar de ser importante como parte
da vigilncia do paciente cirrgico, nem sempre to fcil de ser implementada, considerando que a escolha do mtodo depende de:
estrutura da instituio, tipo de hospital, tipo
de clientela atendida, infra-estrutura e recursos humanos disponveis.

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Alguns pontos merecem destaque sobre

a avaliao dos mtodos de vigilncia psalta descritos na literatura e a experincia
vivenciada neste estudo. Verifica-se, na prtica, que a implementao do controle psalta, atravs de ambulatrio de retorno (ou de
egresso) do paciente cirrgico, na maioria das

vezes, s se torna possvel e concreta em

hospitais pblicos e/ou universitrios, onde
a clientela atendida retorna mesma instituio, para a retirada dos pontos e controle
mdico da cirurgia.
Um dos servios de referncia, no Brasil,
para o seguimento do paciente cirrgico aps
a alta hospitalar, em ambulatrio, o servio
do Hospital das Clnicas da Universidade
Federal de Pernambuco (HC/UFPE), que realiza este servio desde 1979(12). H ainda, o
ambulatrio de egressos cirrgicos, do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de
Minas Gerais, que funciona desde 1998(9).
O aspecto positivo deste tipo de vigilncia, por ambulatrio, alm da busca ativa dos
casos, a consistncia dos dados obtidos.
Sendo o avaliador um profissional do Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH),
a confiabilidade do servio consitui outro
fator de extrema importncia, no momento de
retorno das taxas ao cirurgio, que pode ser
considerada pela padronizao de critrios
diagnsticos utilizados intra-hospitalar e
aps a alta, bem como, a capacitao e experincia do profissional.
A mesma facilidade para a implementao
do servio de vigilncia do paciente cirrgico, por ambulatrio de egresso, nem sempre
conseguida em instituies privadas, onde
o retorno do paciente geralmente ocorre em
consultrios particulares, impedindo que os
esforos da SCIH possam alcanar a notificao dos pacientes com ISC aps a alta.
O uso de mtodos como carta-questionrios aos cirurgies, pacientes ou a ambos,
nem sempre confivel, pois o retorno destas, em geral baixo, apesar do envio de cartas seladas sem nenhum custo para seu retorno. Por outro lado, h que se considerar,
tambm, que a homogeneidade de critrios
utilizados para o diagnstico da ISC, como j
apontado, freqentemente, divergem entre a
equipe mdica e a equipe do SCIH.
O SCIH geralmente adota os critrios padronizados pelo CDC, onde o padro-ouro
para a identificao da ISC a presena da
secreo purulenta(1,5). Em contra partida,
verifica-se que para o cirurgio, na maioria
das vezes, a presena de secreo purulenta,
(no restrita ao ponto), nem sempre significa
a necessidade de notificao da ISC. Para ele,
a secreo purulenta geralmente produto

de drenagem espontnea, sendo algumas

vezes indicado apenas o uso de calor local,
sem nenhuma necessidade do uso de agentes antimicrobianos. Porm, esta a ISC que
mais freqentemente ocorre aps a alta hospitalar, ou seja, infeces que se localizam
superficialmente acima do tecido celular subcutneo(1,5,8-9).
Constata-se, portanto, que a vigilncia psalta deve ser realizada por um profissional treinado segundo os critrios diagnsticos utilizados pelo SCIH, de forma a manter a homogeneidade da conduta diante da notificao
da ISC, durante a internao e aps a alta.
Alm disso, observa-se na literatura alguns estudos que enviam junto carta-questionrio aos cirurgies, os critrios de notificao utilizados pelo SCIH. Nesta situao,
h que se destacar a importncia de um trabalho prvio, a fim de despertar a motivao
e o interesse da equipe cirrgica em participar e colaborar com o SCIH, pois, a maioria
destes estudos, ainda, mostram uma baixa
adeso da equipe cirrgica no retorno dos
questionrios(1,8).
Um fato negativo, que tambm merece
destaque, a rotatividade da equipe mdica,
quando se considera a sua participao neste tipo de vigilncia em hospitais pblicos e/
ou universitrios, onde existam programas de
treinamentos em residncia mdica.
Outro mtodo de vigilncia ps-alta, refere-se monitorizao/vigilncia por telefone.
Neste tipo de vigilncia o contato direcionado ao paciente, aps sua alta, entre o
stimo e dcimo dia e, um segundo contato
entre o dcimo-quarto e trigsimo dia da data
da cirurgia.
Para a garantia do registro correto do nmero do telefone, se possvel, recomenda-se
que o mesmo seja checado individualmente
com cada paciente, a fim de se estabelecer
um contato inicial de identificao do SCIH e
destacar o acompanhamento que ser realizado aps sua alta, obtendo o seu consentimento para tal.
Desta forma, o contato telefnico necessita ser realizado de forma padronizada, atravs de um impresso previamente testado e
validado pelo SCIH, onde as perguntas sejam direcionadas ao paciente de forma objetiva, no induzindo a respostas que levem a
supernotificao da ISC.

importante levar em conta que mesmo

que, mesmo que o paciente apresente ISC no
primeiro contato, a realizao do segundo
contato imprescindvel, para confirmao
de que a ISC se manteve no mesmo stio especifico, notificado anteriormente (superficial, profunda ou de rgo/cavidade), alm de
se obter um melhor controle da evoluo da
mesma.

Infeco de stio
cirrgico no seguimento
ps-alta: impacto na
incidncia e avaliao
dos mtodos utilizados

Algumas dificuldades a serem evitadas

com o uso da vigilncia por telefone, referemse ao agendamento de cada paciente, sempre
agrupando o maior nmero possvel de pacientes para contato no mesmo dia, considerando o intervalo entre a cirurgia e o perodo
de retirada de pontos (padronizada pelo servio de cirurgia da instituio), alm de um
segundo controle aps o perodo destinado
pela equipe cirrgica para a reviso da cirurgia realizada.
As ligaes telefnicas devem ter, preferencialmente, dia fixo para sua realizao
impedindo o excessivo desgaste da equipe
do SCIH com a realizao deste tipo de vigilncia de forma desordenada, o que poder ocasionar uma sobrecarga de trabalho, refletindo no desnimo para a continuidade da vigilncia.
Assim sendo, os contatos telefnicos
devem ser planejados, organizados por pacientes, com a disponibilidade dos impressos
utilizados durante a internao, de forma que
o profissional possa ter em mos, no momento do contato todo o histrico de internao
do paciente como: nome completo, data da
admisso, data da cirurgia, tipo de cirurgia
realizada, equipe mdica que a realizou e se
houve ou no o diagnstico da ISC durante a
internao, evitando assim, o consumo excessivo do tempo nas ligaes e tambm
questionamentos desnecessrios ao paciente, que possam ser interpretados como uma
baixa credibilidade no SCIH e na instituio.
No obstante, dos diversos mtodos de
vigilncia ps-alta discutidos neste estudo,
foram utilizados a vigilncia em ambulatrio
associada a vigilncia por contato telefnico. Pode-se afirmar que a abrangncia do retorno das informaes (por retorno
ambulatorial e contato telefnico) foi
satisfatria, com um ndice de perda inferior a
10%. Tais perdas foram associadas a um pequeno nmero de pacientes que no possuam telefone, alguns telefones que foram

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Suely Itsuko Ciosak

fornecidos incorretamente e outros que estavam programados para no receber ligaes.

cidncia da ISC, obtida apenas durante o perodo de internao, foi de 6,2% (31/501).

Os dados do nosso estudo apresentam

melhores resultados que os encontrados em
1995 (12) , no qual a variao do retorno
ambulatorial do paciente de 64% a 84%, foi
considerado como satisfatrio. Este diferencial pode ser atribudo ao seguimento misto
que adotamos, ou seja, realizado atravs do
ambulatrio e do contato telefnico.

Em relao avaliao dos mtodos de

vigilncia aps a alta hospitalar do paciente
cirrgico, considera-se que dentre as vrias
opes comentadas no estudo, no h uma
delas que possa ser recomendada como a
melhor, porm sugere-se que algum tipo de
vigilncia ps-alta seja realizada.

Adicionalmente, este tipo de vigilncia

tambm possui, um lado de marketing
institucional, que pode influenciar na ampliao da credibilidade do servio prestado, permitindo ao paciente interpretar que a preocupao com a vigilncia ps-alta no se baseia
na alta taxa de ISC da instituio, mas sim
por representar um servio de melhoria contnua da assistncia prestada em todos os nveis, funcionando como um controle de qualidade do servio prestado pela instituio.
A incidncia de ISC com a vigilncia aps
a alta hospitalar fundamental nos servios
de sade pois, traduz um dos indicadores da
qualidade da assistncia prestada numa instituio, requerida sempre e principalmente
para a acreditao hospitalar, alm da fiscalizao pelos servios de vigilncia epidemiolgica regional, estadual e federal.
CONCLUSES
Por meio deste estudo, foi possvel verificar que o impacto da sub-notificao da ISC
foi de 21,8%, sendo que 77,9% das ISC no
teriam sido notificadas sem a realizao do
seguimento ps-alta, considerando que a in-

A escolha do mtodo de vigilncia, depender das condies de cada instituio

considerando: tipo de gesto, tipo de clientela atendida, nmero de pessoal disponvel
no SCIH, estrutura fsica do hospital e funcionamento dos ambulatrios (se h retorno
centralizado dos pacientes etc.), alm do
envolvimento tcnico da equipe cirrgica com
o SCIH.
Estas consideraes podem, ainda, serem
analisadas sob o enfoque da importncia da
incidncia da ISC, enquanto um indicador da
qualidade do servio prestado. Dado o contexto atual, onde o perodo de internao dos
pacientes tem sido cada vez menor, com uma
mdia de permanncia de dois a trs dias, os
resultados deste estudo reforam a importncia do seguimento ps-alta para a deteco
de ISC adicionais que vo se manifestar aps
a alta hospitalar.
E, caso este seguimento no seja realizado, no ser permitido ao SCIH e equipe
cirrgica conhecer a real incidncia de ISC,
impedindo assim que esforos sejam
direcionados reduo desta tipo de infeco, que ocupa um lugar de destaque no contexto das infeces hospitalares com uma alta
taxa de morbi-mortalidade.

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Correspondncia para:
Adriana Cristina Oliveira
Rua Guajajaras, 201 - Ap. 402
Bairro Funcionrios Belo Horizonte CEP - 30180-100 - MG

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