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Fundamentos da

Circulao Extracorprea

Fundamentos da
Circulao Extracorprea
Maria Helena L. Souza
Perfusionista

Decio O. Elias
Cirurgia Cardaca Peditrica

SEGUNDA EDIO

2006
Centro Editorial Alfa Rio
Rio de Janeiro/RJ Brasil

Souza, M.H.L.
Elias, D.O.
Fundamentos da Circulao Extracorprea
Segunda Edio
Rio de Janeiro, 2006.
Projeto e Produo:
Centro Editorial Alfa Rio
Rio de Janeiro/RJ Brasil
Diagramao, Editorao Eletrnica e Capa: Mrcia Mattos (Rio de Janeiro/RJ)
Registrado no Escritrio de Direitos Autorais
da Fundao Biblioteca Nacional. Rio de Janeiro, Brasil.

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao pode ser


reproduzida, modificada ou transmitida em qualquer forma ou por quaisquer meios,
sem autorizao escrita e expressa dos editores.

MARIA HELENA L. SOUZA E DECIO O. ELIAS

AGRADECIMENTOS
Nenhum livro foi escrito apenas pelos seus autores. Somos gratos aos
numerosos pesquisadores, cientistas, fisiologistas, cirurgies, anestesistas, perfusionistas e bioengenheiros, cujos nomes talvez no sejam
citados mas que contribuiram, direta ou indiretamente, para o aprendizado e o aperfeioamento das tcnicas e das informaes que apresentamos nesse livro. Somos gratos aos que nos ensinaram, por terem
acreditado em ns e confiado no nosso trabalho.
Finalmente, desejamos expressar o nosso mais profundo e respeitoso
agradecimento aos nossos pacientes, com os quais aprendemos mais
do que em todos os livros que conseguimos ler.
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MARIA HELENA L. SOUZA E DECIO O. ELIAS

PREFCIO
A Cirurgia Cardaca com Circulao Extracorprea representou uma das grandes
conquistas mdicas e da rea biologica no sculo XX. Ela pode perfeitamente ser comparada com a conquista do espao sideral e a chegada do homem Lua. Compara-se tambm com a evoluo desencadeada pelo domnio do tomo, que permitiu a produo de
grandes quantidades de energia partir da matria. Infelizmente, isto permitiu ao homem a criao de armas destruidoras que colocam em risco a prpria integridade do planeta em que vivemos. Ao contrrio desta, o advento da Circulao Extracorprea criou
novas possibilidades para a cura de doenas cardacas jamais imaginadas na primeira
metade do sculo passado. A possibilidade de corrigir defeitos do corao sob viso direta
foi sonho antigo, perseguido por muitos com insistncia, apesar dos sucessivos fracassos
que frustravam quantos se aventurassem a substituir a funo de bomba do corao e as
funes ventilatria e respiratria dos pulmes. Hoje fica difcil para os mais jovens avaliar as dificuldades que tiveram que ser superadas para que um dia o cirurgio pudesse desviar todo o sangue do paciente para um circuito externo, de forma que tivesse a possibilidade de adentrar as cavidades cardacas em um campo quase exangue e corrigir defeitos
congenitos ou adquiridos que limitavam a vida daqueles que tivessem a desventura de
apresentar tais problemas no rgo propulsor do sangue e da prpria vida. Poderia fazer
aqui um retrospecto de todas as experincias que foram realizadas por cientistas de renome, antes que os conhecimentos e as condies materiais permitissem que a batalha fosse
vencida. No o farei, pois os autores deste livro tiveram o cuidado de fazer um excelente
retrospecto histrico, que permitir ao leitor atento, sentir e vivenciar toda a saga que
representou o caminho para esta conquista de alto alcance cientfico e social, tendo que
para isto dominar preconceitos e tabus. No bojo desta nova tecnologia vieram muitos
outros conhecimentos relacionados fisiologia da circulao, s reaes do organismo s
agresses cirrgicas e o domnio do saber em relao ao meio interno, no qual todas as
nossas clulas esto imersas e onde o metabolismo se desenvolve, com a produo da
energia que nos faz viver. Destes estudos resultou tambm a compreenso da homeostase,
complexo sistema de auto regulao para manter os mltiplos parmetros vitais em nveis normais, durante a produo da referida energia. Deste processo resultam catablitos,
calor, gs carbnico, cidos, gua e outros elementos qumicos que tem que ser transformados e/ou eliminados. Isto permitiu grande avano da medicina e da pesquisa, no se
restringindo apenas ao sistema cardiovascular, mas beneficiando de forma conspcua o

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

conhecimento que se fazia necessrio em quase todos os campos da biologia. Cito como
exemplos, a compreenso das variaes dos equilibrios cido-bsico e hidro-salino, indispensveis para conseguir a estabilidade destes sistemas durante a Circulao
Extracrporea. Estes conhecimentos beneficiaram no s a Cirurgia Cardiovascular, mas
todas as especialidades, criando conceitos bsicos para os cuidados aos pacientes durante as intervenes cirrgicas de grande ou pequeno porte, incluindo o subsequente perodo ps-operatrio. Dominado este campo da fisiologia, foi possvel entender as consequncias dos desequilbrios acido-bsico e hidro-salino em estados crticos, como o
choque cardiognico, o choque septico e tantos outros. Ser de grande utilidade ler este
captulo, que dar ao leitor um entendimento slido sobre este tema de suma importncia para todos os mdicos e paramdicos, Torna-se tambm fundamental para a equipe
multidisciplinar que realiza a Cirurgia Cardaca, comprendendo: Cirurgies Cardacos,
Anestesiologistas e Perfusionistas, debruar-se sobre cada captulo deste livro resultado
que de uma experincia acumulada pelos autores, em anos de prtica e estudos dentro
deste atraente campo. O Perfusionista, em particular, tem grande responsabilidade durante o procedimento cirrgico, pois virtualmente ter em suas mos e sob seus olhos a
vida do paciente que est sendo operado. Neste perodo em que a circulao sangunea e
a respirao esto sendo mantidas artificialmente, a fisiologia orgnica deve ser
monitorada e ajustada para ficar dentro dos mais estritos parmetros da normalidade. O
estudo das trocas gasosas fundamental para a conduo correta da Circulao Extracorprea e, sem conhec-la de forma adequada ser impossvel manter o paciente em
condies perfeitas de fornecimento de oxigenio e retirada de gs carbnico. O contrle
da temperatura durante toda a operao um outro ponto de grande importncia e suas
implicaes, tanto no perodo de hipotermia, muitas vezes necessria para diminuir o
metabolismo, como o perodo do aquecimento, devero fazer parte dos conhecimentos
slidos do perfusionista e de toda a equipe responsvel pela conduo do ato cirrgico. A
hipotermia profunda com parada circulatria total um procedimento que transcende a
nossa imaginao, dando-nos a possibilidade de parar totalmente a circulao por uma
hora ou mais e depois do aquecimento, conduzido com critrios rgidos, ver o paciente
voltar ao seu estado de metabolismo homeotrmico e vida. Esta tcnica permite restaurar leses em cardiopatias congenitas complexas, em crianas de muito baixo peso, ou de
forma geral, em reas de difcil acesso, dando ao cirurgio a oportunidade de trabalhar
com campo exangue na correo de defeitos que de outra forma seriam impossveis de
corrigir. O estudo dos equipamentos de circulao extracorprea e o conhecimento de
cada detalhe do seu funcionamento so fundamentais e indispensveis no s para o perVIII

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fusionista, como para toda a equipe que dever trabalhar em perfeito entrosamento, para
que nenhum detalhe que escape observao correta e instantnea possa por em risco a
vida do paciente. A entrada de ar no circuito arterial, por exemplo, um descuido desastroso, dependente de ateno permanente do Perfusionista, que pode ser auxilidado neste mister por sensores que detetem bolhas, que devem ser incorporados nos equipamentos atuais, Na verdade, a Cirurgia Cardaca com circulao extracorprea um
procedimento de alta complexidade e assim deve ser entendido. Para que os profissionais
possam realiz-la com segurana devem ter conhecimentos profundos que estejam incorporados ao seu raciocnio, de tal forma que as decises sejam automticas e imediatas.
Para adquirir estas habilidades, duas premissas devem ser contempladas: Conhecimentos
tericos profundos e Treinamento exaustivo em servios que tenham condies de ensinar com competncia e segurana aos profissionais da rea. Este livro escrito pela experiente Perfusionista Maria Helena L. Souza e pelo excelente Cirurgio Cardaco Decio O.
Elias, agora em sua segunda edio, permitir aos Perfusionistas, Anestesiologistas e Cirurgies que se dedicam a Cirurgia Cardiovascular, ter uma viso completa atual e moderna das tcnicas e cuidados que devero incorporar-se ao dia a dia daqueles que se
dedicam atividade de devolver a sade e a qualidade de vida queles que por doenas
cardacas, congnitas ou adquiridas, as perderam. Leitores deste volume sero recompensados ao adquirir todos os conhecimentos tericos necessrios, neste muito bem editado e completo livro. Tanto os autores como eu tivemos o privilgio de viver quase toda
a evoluo da Cirurgia Cardaca nestes ltimos cinquenta anos e podemos garantir-lhes
que participar desta aventura foi uma vivncia que no pode ser descrita em simples palavras. Certamente quem tiver a oportunidade de ler esta obra vai reviver
conosco uma experincia admirvel, que deixar em cada um a marca indelvel de
uma das maiores conquistas no campo da medicina. Permanecer contudo o desafio
da suprema regra de ouro da Cirurgia Cardaca: No dia seguinte operao o paciente dever estar estvel, acordado, alerta, unrinando adquadamente, com exames normais extubado e pronto para ser transferido da UTI para o quarto. No necessrio
dizer que neste momento o eventual sangramento tambm j ter cessado. Mais um
paciente foi salvo e nossa misso foi cumprida.
Domingo Braile
Prof. Livre Docente de Cirurgia Cardaca da FAMERP e UNICAMP

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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PREFCIO DA PRIMEIRA EDIO


A prtica da circulao extracorprea, nos dias atuais, consiste na simulao mecnica de princpios da fisiologia humana relacionados circulao, respirao e aos balanos hidro-eletroltico e cido-base. Para a funo celular no faz diferena se a fora que
impulsiona o sangue pelos capilares provm da contrao do corao ou de uma bomba
mecnica; tambm no importa funo celular se o oxignio obtido atravs das trocas
gasosas no pulmo natural ou em um oxigenador.
As duas primeiras dcadas da circulao extracorprea, constituiram a fase essencialmente mecnica, de melhor conhecimento e utilizao dos materiais, do desenvolvimento e construo de aparelhos e da otimizao dos fluxos e das temperaturas para os
procedimentos. Reduzida a intensidade do trauma fsico, a identificao e caracterizao das alteraes induzidas pelo contato com os elementos celulares e sistemas proteicos
do sangue, marcaram o incio da fase eminentemente fisiolgica que atravessamos.
Embora o tema, desde o seu advento, tenha entusiasmado e estimulado os cirurgies,
perfusionistas, anestesistas e fisiologistas, para citar apenas alguns especialistas, o ensino
e a difuso do seu conhecimento, sempre foram de natureza prtica, atravs do contato
dirio no laboratrio e, posteriormente, na sala de operaes.
Contam-se em poucas unidades as publicaes, livros ou revistas, dedicadas circulao extracorprea, tanto em nosso meio quanto no exterior. A raridade de artigos, referncias ou relatos de experincias, dificulta a catalogao das idias e a ordenao das
informaes adquiridas ao longo da formao e do treinamento, experincia comum, vivida por todos os que se dedicam essa atividade. O carter eminentemente multidisciplinar da assistncia ao cardiopata operado, contribui para a disperso das experincias e
exige a consulta de interminveis fontes, em busca das informaes fundamentais. O
objetivo do presente texto foi agrupar um conjunto de noes bsicas, necessrias formao do perfusionista, aos principais fundamentos mecnicos, qumicos e fisiolgicos,
essenciais compreenso das reaes do organismo humano circulao extracorprea.
Para a materializao daquele objetivo, foi essencial o nascimento do Centro Editorial Alfa Rio, que inicia a sua vida, publicando uma parte das nossas.
Tambm foi inestimvel o trabalho dos profissionais da Solu Soft que deram aos nossos manuscritos o seu melhor talento, desde a orientao de cada detalhe da publicao
at a transformao da tela do computador no retrato das nossas idias.
Esperamos, sinceramente, que nosso objetivo tenha sido, ao menos parcialmente,
alcanado.
Maria Helena L. Souza
Decio O. Elias
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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SUMRIO
Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Prefcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

Captulo 1 Circulao Extracorprea. Histrico e Desenvolvimento . . . . . . . . . 1


Captulo 2 Introduo Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Captulo 3 Fisiologia Cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Captulo 4 Fisiologia Respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Captulo 5 Fisiologia Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Captulo 6 Fisiologia do Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Captulo 7 Fisiologia da gua e dos Eletrlitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Captulo 8 Materiais e Biocompatibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Captulo 9 Oxigenadores e Reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Captulo 10 Bombas Propulsoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Captulo 11 Permutador de Calor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Captulo 12 Filtros na Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Captulo 13 Circuitos e Canulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Captulo 14 Anticoagulao: Heparina e Protamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Captulo 15 Hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Captulo 16 Hemodiluio e Perfusato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Captulo 17 Alteraes do Equilbrio cido-Base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Captulo 18 Conduo e Monitorizao da Perfuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Captulo 19 Hemodinmica da Perfuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Captulo 20 Proteo do Miocrdio. Bases e Mtodos . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Captulo 21 Resposta do Organismo Humano Circulao Extracorprea . . . . 336
Captulo 22 Acidentes na Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Captulo 23 Complicaes da Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . 377
XIII

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Captulo 24 Perfuso Geral para Adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407


Captulo 25 Parada Circulatria Hipotrmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Captulo 26 Perfuso para a Cirurgia da Aorta Torcica . . . . . . . . . . . . . . . 472
Captulo 27 Cirurgia Cardaca Normotrmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Captulo 28 Circulao Extracorprea sem Sangue de Doadores . . . . . . . . . . 523
Captulo 29 Priming Autlogo Retrgrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
Captulo 30 Perfuso Peditrica e Neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
Captulo 31 Perfuso para Pacientes Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
Captulo 32 Perfuso para Pacientes Obesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608
Captulo 33 Perfuso para Pacientes Gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624
Captulo 34 Perfuso para Portadores de Hemoglobinopatias . . . . . . . . . . . . 643
Captulo 35 Perfuso para Pacientes com Insuficincia Renal . . . . . . . . . . . 654
Captulo 36 Perfuso para Pacientes Portadores de Coagulopatias . . . . . . . . 662
Captulo 37 Perfuso para Cirurgia No Cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676
Captulo 38 Perfuso Regional no Tratamento do Cncer . . . . . . . . . . . . . . 686
Captulo 39 Perfuso para Cirurgia Minimamente Invasiva . . . . . . . . . . . . . 697
Captulo 40 Minicircuitos de Perfuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
Captulo 41 Ultrafiltrao na Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . 713
Captulo 42 Assistncia Circulatria Balo Intra-Artico . . . . . . . . . . . . . . 740
Captulo 43 Assistncia Respiratria Extracorprea Prolongada (ECMO ECLS)

755

Captulo 44 Assistncia Circulatria Extracorprea Prolongada . . . . . . . . . . 767


Captulo 45 Corao Artificial Temporrio e Definitivo . . . . . . . . . . . . . . . 774
Captulo 46 Computadores na Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . 780
Captulo 47 Atribuies do Perfusionista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784
ndice Remissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797

XIV