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Introduo Circulao

Extracorprea

Podemos considerar que a fase moderna da cirurgia cardaca teve incio com o
advento da circulao extracorprea. Essa
tecnologia permitiu aos cirurgies parar o
corao, incisar suas paredes, examinar
detalhadamente o seu interior e corrigir as
leses existentes sob viso direta.
A circulao extracorprea, em um sentido mais amplo, compreende o conjunto de
mquinas, aparelhos, circuitos e tcnicas
mediante as quais se substituem temporariamente, as funes do corao e dos pulmes,
enquanto esses rgos ficam excluidos da circulao. As funes de bombeamento do corao so desempenhadas por uma bomba
mecnica e as funes dos pulmes so
substituidas por um aparelho capaz de realizar as trocas gasosas com o sangue. Um nmero de tubos plsticos une os diversos componentes desse sistema entre s e ao paciente,
constituindo a poro extracorprea da circulao. A oxigenao do sangue, o seu bombeamento e circulao, fazem-se externamente ao organismo do indivduo[1 - 4].
Na prtica, comumente se denomina o
sistema utilizado para a circulao extracorprea de mquina corao-pulmo artificial,
aparelho corao-pulmo artificial, ou, simplesmente, bomba corao-pulmo. No jargo da especialidade, as equipes costumam

referir-se simplificadamente bomba, para


designar o sistema corao-pulmo artificial.
A parte motora do aparelho coraopulmo artificial consiste de uma bomba
mecnica que impulsiona o sangue atravs
o sistema circulatrio do paciente e a parte
oxigenadora consiste de um aparelho, o
oxigenador, que permite a introduo do
oxignio no sangue e a remoo do dixido
de carbono (CO2)[3, 4].
Desde a pioneira operao realizada
por Gibbon em 1953 at os dias atuais,
ocorreram o nascimento, o crescimento e
o desenvolvimento da cirurgia cardiaca
moderna, e com ela, da circulao extracorprea, com velocidade inigualvel, sendo suplantada, apenas, pela velocidade do
desenvolvimento da informtica.
No seu incio, a circulao extracorprea
era limitada a oxigenar e bombear o sangue
por perodos curtos, suficientes apenas para a
realizao das operaes mais simples. Os
equipamentos eram artesanalmente construidos e as tcnicas eram rudimentares. Os
procedimentos de maior porte, freqentemente, se acompanhavam de grandes complicaes, raramente reversveis.
A circulao extracorprea moderna,
no apenas substitui as funes cardiopulmonares mas, ao mesmo tempo, preserva
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

a integridade celular, a estrutura, a funo


e o metabolismo dos rgos e sistemas do
indivduo, enquanto operaes mais complexas e prolongadas so realizadas pela
equipe cirrgica.
Os progressos com relao indicao
das cirurgias, a possibilidade da sua realizao em pacientes idosos e em crianas,
mesmo recm-nascidas, em portadores de
leses mais complexas, em pacientes graves com doenas sistmicas associadas, a
cirurgia na fase aguda e nas complicaes
do infarto do miocrdio, das disseces
articas, do implante de coraes artificiais e mesmo a cirurgia dos transplantes cardacos, estimularam a evoluo das tcnicas de circulao extracorprea e o desenvolvimento dos equipamentos mais sofisticados disponveis nos dias atuais [2, 5, 6].
CIRCULAO NORMAL
Na circulao natural, o sangue desoxigenado ou venoso, que cedeu oxignio
aos tecidos, retorna ao trio direito, atravs das duas grandes veias cavas, superior
e inferior. Do trio direito, o sangue alcana o ventrculo direito de onde bombeado para a artria pulmonar e seus ramos
para, finalmente, atravessar a rede capilar
pulmonar. Nos capilares pulmonares o sangue recebe o oxignio do ar contido nas vias
areas dos pulmes e nelas elimina o
dixido de carbono. Aps as trocas gasosas
nos capilares o sangue arterializado coletado pelo sistema de veias pulmonares e
dirigido ao trio esquerdo, de onde alcana o ventrculo esquerdo e bombeado
para a aorta e seus ramos arteriais, percorrendo o sistema arterial, arteriolar, e capi34

lar, na intimidade de todos os tecidos. Nessa imensa rede capilar do organismo, o sangue cede oxignio e outros elementos nutritivos aos tecidos e capta o dixido de carbono e outros dejetos produzidos pelo
metabolismo celular. Aps passar pelos capilares dos tecidos, o sangue alcana o sistema de vnulas e veias que convergem
para formar as grandes veias cavas superior e inferior, retornando novamente ao corao[1, 2, 7]. Esta atividade circulatria
ininterrupta mantm a viabilidade e a funo de todos os tecidos do organismo. (Fig.
2.1). O dixido de carbono eliminado pelos pulmes, enquanto outros dejetos so
eliminados pelos rins ou metabolizados no
fgado, para posterior excreo.

Fig.2.1 Representao esquemtica da circulao


normal. O sangue do corao esquerdo transita pelas
artrias at atravessar o sistema capilar do organismo
e retorna ao corao direito pelas grandes veias cavas
superior e inferior.

CAPTULO 2 INTRODUO

CIRCULAO EXTRACORPREA
Na circulao extracorprea, o sangue
venoso desviado do corao e dos pulmes ao chegar ao trio direito do paciente, atravs de cnulas colocadas nas veias
cavas superior e inferior. Da, por uma linha comum, o sangue venoso levado ao
oxigenador, onde, atravs de um percurso
por cmaras especiais, recebe oxignio e elimina gs carbnico e, em seguida, coletado para ser reinfundido ao paciente. Do
oxigenador, e j arterializado, o sangue
bombeado para um ponto do sistema arterial do paciente, geralmente a aorta ascendente, de onde percorre o sistema arterial
e distribuido a todos os rgos, cedendo
oxignio aos tecidos para a realizao dos
processos vitais, e recolhendo o dixido de
carbono neles produzido. Aps circular pelo
sistema capilar dos tecidos o sangue volta
ao sistema das veias cavas superior e inferior, onde continuamente recolhido, para
ser levado ao oxigenador[1,2,5,6]. Este processo mantido pelo tempo necessrio correo da leso cardaca e dele depende a
preservao da integridade morfolgica e
funcional de todos os rgos do paciente
(Fig. 2.2).
Isto significa que, em um adulto mdio, a mquina corao-pulmo artificial,
deve coletar 3 a 5 litros de sangue por minuto e distribu-lo em uma grande superfcie onde exposto ao oxignio para as trocas gasosas. A seguir, o sangue deve ser
novamente coletado, separado do excesso
de gs, filtrado e bombeado sob presso no
sistema arterial do paciente. O processo
deve ser continuado por perodos de at
algumas horas, se necessrio, sem alterar

CIRCULAO EXTRACORPREA

significativamente as propriedades biolgicas do sangue ou a integridade dos seus elementos celulares e proteinas[1, 6, 7].

Fig. 2.2. Representao esquemtica da circulao


extracorprea. O sangue recolhido das veias cavas
superior e inferior e drenado para o oxigenador, onde
arterializado. Em seguida, a bomba arterial impulsiona o
sangue oxigenado para o sistema arterial do paciente.

OXIGENADORES
Os oxigenadores so os aparelhos utilizados para a realizao das trocas gasosas
com o sangue, durante a circulao extracorprea. Estas consistem na captao de
oxignio pela hemoglobina das hemcias,
para distribuio aos tecidos e na remoo
do dixido de carbono produzido nos tecidos, para eliminao do organismo. Os oxigenadores mais utilizados nas ltimas dcadas so de dois tipos principais, confor35

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

me o mtodo utilizado para a introduo do


oxignio no sangue:
a. Oxigenadores de bolhas. So os mais
antigos. O oxignio dispersado no interior de uma coluna do sangue, em
microjatos, que produzem bolhas. As
trocas gasosas se processam na superfcie das bolhas[8,9]. Nos dias atuais esto
abandonados. So raramente usados e
seus fabricantes j interromperam a sua
produo.
b. Oxigenadores de membranas. So os
mais modernos. Existe uma membrana
semi-permevel que separa o sangue do
oxignio e as trocas gasosas so feitas
por difuso dos gases atravs a membrana ou atravs de poros existenes nas
membranas. Simulam, com grandes
vantagens, as trocas gasosas que ocorrem nos pulmes[10, 11].

MQUINA CORAO-PULMO
O conjunto de bombas, arterial,
aspiradoras e bomba dagua , geralmente,
montado em um nico suporte ou console,
e constitui a mquina extracorprea [1, 6].
Esta mquina o nico ponto do sistema
onde h gerao de energia, para impulsionar o sangue pelo sistema circulatrio do paciente e atravs dos componentes do prprio
oxigenador; para recolher o sangue extravasado ou coletado no campo operatrio, bem
como para as trocas trmicas (Fig. 2.3).
A energia necessria ao deslocamento
do sangue pelo circuito extracorpreo e
pelo sistema circulatrio dos pacientes
fornecida pela bomba arterial.
BOMBAS ASPIRADORAS
A abertura das cavidades cardacas,
as manobras cirrgicas no seu interior e
a circulao colateral, permitem o extravasamento de sangue no campo operatrio. Outras bombas, geralmente duas ou
trs, semelhantes bomba arterial, chamadas bombas aspiradoras, coletam o sangue do campo operatrio e o transportam
a um reservatrio especial, o reservatrio
de cardiotomia, de onde o sangue drenado para o oxigenador, mantendo o volume total constante, sem perdas externas. Uma dessa bombas usada para aspirar o sangue e evitar a distenso e conseqente injria do ventrculo esquerdo,
durante as operaes; denominada bomba de descompresso ventricular.
Fig 2.3. Mquina corao-pulmo completa, com as bombas
arterial e aspiradoras e bomba dgua. Hastes verticais servem
para fixar o oxigenador, focos de iluminao direta, mdulos
de monitorizao e outros acessrios necessrios perfuso.

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CAPTULO 2 INTRODUO

PERMUTADOR DE CALOR
E HIPOTERMIA
A exposio do sangue do paciente
temperatura da sala de operaes, o contato com o oxignio e a evaporao de vapor
dagua propiciam perdas de calor e, portanto, a reduo da temperatura dos pacientes. Para compensar esse fenmeno, uma
bomba circula gua morna, uma temperatura mxima de 40 a 42oC, atravs de um
circuito especial existente dentro do oxigenador, onde se processam trocas trmicas, que reaquecem o sangue e mantm a
temperatura dos pacientes nos nveis determinados pela equipe cirrgica.
Outras vezes necessrio reduzir o dbito da bomba arterial, para facilitar as tcnicas operatrias e algumas manobras cirrgicas. Para compatibilizar essa menor
oferta de oxignio aos tecidos com o seu
consumo, costuma-se reduzir a temperatura
do organismo do paciente. A hipotermia
reduz a velocidade das reaes qumicas do
metabolismo e, em conseqncia, reduz as
necessidades de oxignio do organismo.
A hipotermia induzida pela circulao de gua gelada no permutador trmico
do oxigenador at o paciente alcanar a
temperatura desejada. A reverso da hipotermia, ou seja, o reaquecimento do paciente, se obtm circulando gua morna no
permutador de calor. Os mecanismos das
trocas de calor entre a gua que circula no
permutador trmico e o sangue, bem como
as trocas entre o sangue e o organismo do
paciente, so semelhantes, durante os procedimentos de hipotermia, em ambas as
fases, de resfriamento e de reaquecimento.
As temperaturas da gua, do sangue no

CIRCULAO EXTRACORPREA

oxigenador e do paciente so cuidadosamente monitorizadas para assegurar que


no haver desprendimento de gases em
conseqncia de alteraes da solubilidade por variaes trmicas bruscas.
CIRCUITO EXTRACORPREO
O conjunto de elementos da circulao extracorprea, tais como cnulas, tubos plsticos, conectores, reservatrios e
filtros, quando posicionados em seqncia
para uso, constituem o circuito extracorpreo, ou simplesmente, circuito. Podemos
definir o circuito como sendo o conjunto
de elementos que fazem a interligao entre a bomba, o oxigenador e o paciente.
Os circuitos podem ser de diversos tipos. Embora exista um desenho bsico, seus
detalhes, entretanto, costumam corresponder s preferncias da equipe cirrgica. Em
certos casos, os circuitos so desenhados
para atender s necessidades especiais de
determinados procedimentos cirrgicos.
O circuito representado na figura 2.4,
corresponde ao circuito bsico, para um
oxigenador de membranas, utilizado para
a maioria das operaes. As cnulas das
veias cavas superior e inferior so unidas
por um conector em formato de Y, originando a linha venosa, que leva o sangue venoso
do paciente at o reservatrio venoso do oxigenador. Esta drenagem se inicia por ao
da gravidade e se mantm por sifonagem. O
sangue escoa pela linha venosa graas ao
desnvel que deve existir entre o trio direito do paciente e a entrada do reservatrio venoso do oxigenador, geralmente de
40 a 60cm, para uma drenagem adequada.
As linhas aspiradoras servem para aspi37

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

rar o sangue extravasado das cavidades


cardiacas, atravs das bombas aspiradoras,
para o reservatrio de cardiotomia, onde filtrado e devolvido ao oxigenador atravs a
linha de cardiotomia, mantendo constante
o volume de sangue do paciente e do sistema extracorpreo. O reservatrio venoso do
oxigenador coleta o sangue j desborbulhado e filtrado, pronto para as trocas gasosas.
Desse reservatrio venoso, o sangue aspirado pela bomba arterial, que o impulsiona atravs do compartimento das membranas, onde recebe o oxignio e elimina o
dixido de carbono e, em continuidade para
a linha arterial, que termina na cnula arterial ou artica, inserida na aorta ascendente do paciente, de onde distribudo para
todo o organismo.

Os elementos acima analisados so os


componentes essenciais do circuito. Alguns
outros, freqentemente usados, tornam o
circuito mais complexo porm, aumentam
a segurana e a eficcia dos procedimentos. So elementos auxiliares e cumprem
importantes funes. Os principais so: filtros microporosos, catablhas, monitores
de presso, de fluxos e de temperaturas.
MATERIAIS E COMPATIBILIDADE
O sangue circula por um conjunto de
elementos, oxigenadores, tubos, reservatrios, filtros e conectores, com os quais tem
contato direto. Os materiais usados na
contruo dos componentes da circulao
extracorprea devem ser criteriosamente
escolhidos e testados. Esses materiais de-

Fig 2.4. Esquema representativo do circuito bsico da circulao extracorprea com oxigenador de membranas: 1.
reservatrio de cardiotomia integral; 2. compartimento das membranas; 3. linha venosa; 4. linha arterial; 5. expurgo
do filtro da linha arterial; 6. filtro arterial; 7. bomba arterial; 8. bombas aspiradoras; 9. bomba de descompresso
ventricular; 10. bomba de cardioplegia; 11. cardioplegia cristaloide; 12. linha de entrada de gua; 13. linha de sada de
gua; 14. linha de gs. (Davis RB et al. In Mora C. Cardiopulmonary bypass. Principles and techniques of extracorporeal
circulation, 1995).

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CAPTULO 2 INTRODUO

vem ser resistentes aos impactos para evitar fraturas durante o uso, no devem reagir quimicamente com os componentes do
sangue nem liberar resduos qumicos na
corrente sangunea.
As superfcies com as quais o sangue
tem contato devem ser polidas, extremamente lisas, apresentar potencial de cargas
eltricas negativas e ter muito baixo nvel
de absoro de gua.
Todas as peas devem ser construidas de
modo a ter bordas arredondadas ou boleadas,
sem arestas vivas e sem recessos onde bolhas
gasosas, grumos celulares ou fibrina do sangue possam ser acumulados[12,13].
ANTICOAGULAO
O sangue permanece na forma lquida
enquanto se mantm em contato com as superfcies internas do corao (endocrdio) e
dos vasos sanguneos (endotlio). Quando o
sangue entra em contato com outra superfcie, de qualquer natureza, biolgica ou no,
ocorre um conjunto de reaes que resultam
na coagulao.
Durante a circulao extracorprea, h
necessidade de fazer o sangue circular atavs
de um intrincado circuito, em cuja construo se utilizam diversos materiais, com os
quais o sangue entra em contato. Embora
biocompatveis, todos aqueles materiais estimulam, em maior ou em menor grau, as reaes que levam coagulao do sangue.
, portanto, essencial que a coagulao do sangue seja inibida, para que os procedimentos de circulao extracorprea
possam ser realizados. A heparina a droga anticoagulante utilizada com essa finalidade. Ela administrada em doses que va-

CIRCULAO EXTRACORPREA

riam de 2 a 4mg/Kg de peso do paciente,


imediatamente antes da insero das cnulas arterial e venosas, respectivamente,
na aorta e no trio direito dos pacientes.
Dessa forma, os fenmenos da coagulao
do sangue so inibidos, antes de qualquer
contato com as superfcies do circuito extracorpreo. A anticoagulao mantida
por todo o tempo necessrio utilizao
da circulao extracorprea. A atividade
anticoagulante da heparina monitorizada
e doses adicionais podem ser administradas, se necessrio, conforme os protocolos
previamente estabelecidos para a anticoagulao[2,14,15].
Ao final do procedimento, constatada a
adequcia do reparo cirrgico, as cnulas so
removidas e a heparina neutralizada, com o
objetivo de permitir a normalizao das funes do sistema de coagulao. O antdoto
universalmente utilizado para a neutralizao
da heparina a protamina, sob a forma de
cloridrato ou, mais comumente, o sulfato. A
equivalncia da atividade biolgica entre a
heparina e a protamina de aproximadamente 1:1, significando que cada 1 miligrama de
heparina neutralizado por 1mg. de protamina [16, 17]. Prefere-se, contudo, usar as unidades internacionais, como padro de concentrao eficaz da heparina, ao invs da
massa. Nesse contexto, cada 1 mg de
heparina corresponde aproximadamente
100 UI (unidades internacionais).
Aps a neutralizao da heparina a
hemostasia revista e a operao terminada pelo fechamento da cavidade torcica
e drenagem do mediastino.
Se um determinado paciente apresenta reaes prvias ou secundrias ao uso da
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

heparina, esta pode ser substituda por drogas alternativas, para a anticoagulao,
embora esse procedimento seja de maior
complexidade.
TRAUMATISMO DO SANGUE
O bombeamento artificial do sangue e
a sua circulao por superfcies plsticas rgidas ou pouco flexveis e no biolgicas,
produzem traumatismo e injria aos elementos celulares e proteicos, diretamente
proporcional ao tempo de durao do procedimento. Embora este traumatismo seja
bem tolerado pela maioria dos pacientes,
em determinadas circunstncias os seus
efeitos adversos so mais pronunciados e
podem tornar-se clinicamente aparentes,
contribuindo substancialmente para o desenvolvimento de complicaes aps a
operao.
A escolha adequada dos equipamentos e circuitos e a conduo criteriosa dos
procedimentos de circulao extracorprea,
contribuem significativamente para minimizar a injria ao sangue e demais tecidos
do paciente, permitindo reduzir o nmero
e a severidade das complicaes [18, 19].
PROTEO DO MIOCRDIO
O acesso ao corao implica, necessariamente, na interrupo do seu funcionamento, por um perodo de tempo suficiente para a correo das leses existentes no
seu interior. Portanto, necessrio utilizar
mtodos capazes de impedir o desenvolvimento de leses do miocrdio, produzidas
pela interrupo do fornecimento do oxignio utilizado no seu metabolismo. Num
sentido amplo, aqueles mtodos so conhe40

cidos como mtodos de proteo do miocrdio. Os mtodos mais usados incluem a


reduo das necessidades metablicas pela
hipotermia miocrdica e o suprimento intermitente ou contnuo de sangue oxigenado, com ou sem variaes da sua temperatura. Estes mtodos incluem a infuso de
solues ricas em potssio na circulao
coronariana, para promover a parada quase instantnea do corao, sem consumo
de energia. As solues que tem essa propriedade so chamadas de solues
cardioplgicas. A proteo do miocrdio
contra a injria isqumica durante a operao essencial para assegurar a recuperao funcional imediata do corao [20 - 24].
BASES FISIOLGICAS
DA CIRURGIA CARDACA
Os pacientes submetidos cirurgia do
corao e dos grandes vasos torcicos diferem uns dos outros pela natureza e pela severidade das leses cardacas que apresentam. Diferem, tambm, dos demais pacientes cirrgicos, pela natureza das tcnicas
operatrias e auxiliares empregadas, bem
como, pela possibilidade do comprometimento simultneo de outros sistemas orgnicos, principalmente os sistemas nervoso,
pulmonar e renal.
O objetivo fundamental do tratamento cirrgico das doenas do corao e dos
grandes vasos o restabelecimento da funo cardaca. As manifestaes das doenas cardacas ou dos grandes vasos so variveis e dependem, em grande parte, da
capacidade de reserva do corao e dos
seus mecanismos de compensao.
As doenas do corao e dos grandes

CAPTULO 2 INTRODUO

vasos podem ser de natureza congnita ou


adquirida, sendo estas ltimas representadas principalmente pela febre reumtica e
pela aterosclerose. Independente da natureza da doena, se congnita ou adquirida,
a falncia funcional do corao, ocorre em
conseqncia de um dos seguintes mecanismos:
a. Dificuldade de enchimento ventricular;
b. Resistncia ao esvasiamento ventricular;
c. Afluxo excessivo de sangue aos
ventrculos;
d. Afluxo excessivo de sangue aos
pulmes;
e. Insuficiente afluxo de sangue aos
pulmes;
f. Insuficiente fluxo sanguneo coronrio;
g. Contrao miocrdica inadequada;
h. Distrbios da conduo eltrica.
Os mecanismos acima assinalados podem ser desencadeados por uma enorme variedade de leses localizadas nos grandes vasos arteriais (aorta e artria pulmonar), nas
grandes veias (cavas e pulmonares), nos trios ou no septo interatrial, nos ventrculos ou
no septo interventricular, nas vlvulas cardacas, no sistema especial de conduo
eltrica intra-cardaca ou no sistema de irrigao do miocrdio ventricular (circulao coronariana)[25 - 27].
O grau de benefcio da correo cirrgica depende da extenso do comprometimento da funo do miocrdio e da
vasculatura arteriolar pulmonar, produzido
pelas doenas. Quanto menor o comprometimento do miocrdio pela doena, tanto melhor, via de regra, a recuperao funcional aps a operao.
A sobrevida imediata e a sua qualida-

CIRCULAO EXTRACORPREA

de aps a cirurgia dependem, fundamentalmente: a. da extenso das leses permanentes produzidas pela doena sobre o miocrdio ou outros rgos; b. da capacidade
do corao e demais rgos vitais de tolerar o estresse imposto pela cirurgia e por
eventuais complicaes ps-operatrias; c.
da recuperao funcional dos sistemas cardiovascular e respiratrio, at um ponto em
que as necessidades metablicas do paciente, para as suas atividades dirias, possam
ser inteiramente supridas[27].
Os sistemas que podem apresentar alteraes funcionais aps a cirurgia cardaca so, principalmente, o cardiovascular, o
respiratrio, o sistema renal e o sistema
nervoso central. A funo normal de todos
os sistemas do organismo, depende do adequado suprimento de oxignio para as suas
atividades metablicas. Quando a funo
cardaca, aps a operao, adequada, o
fornecimento de oxignio e outros
metabolitos est assegurado e a sobrevida
do paciente a regra. Ao contrrio, o organismo tolera um dbito cardaco baixo,
apenas por determinados perodos de tempo, antes que as funes dos diversos sistemas entrem em colapso. Quando as medidas de apoio funo cardaca, farmacolgico ou mecnico, no so suficientes para
normalizar ou para, pelo menos, manter um
dbito cardaco marginal, a sobrevida torna-se altamente improvvel[27, 28].
A qualidade do dbito cardaco imediatamente aps a operao, depende do adequado planejamento e conduo dos seguintes procedimentos da sala de operaes e do
ps-operatrio: a. Procedimento anestsico;
b. Correo intra-cardaca; c. Proteo do
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

miocrdio; d. Perfuso; e. Manuseio ps-operatrio. O planejamento ou a conduo inadequada de qualquer desses eventos intimamente relacionados, pode ser causa de
insucesso do tratamento cirrgico.
Um nmero de fatores ligados s doenas cardiovasculares e a associao com
outras doenas interfere nos resultados do
tratamento cirrgico. Essas associaes
constituem fatores que acentuam os riscos
habitualmente envolvidos naqueles procedimentos. Os fatores de risco mais importantes so: disfuno ventricular, elevao
da resistncia vascular pulmonar, idades
extremas (recm nato ou idoso), complexidade da doena cardaca, desnutrio,
disfuno renal, alteraes da coagulao,
tempo de perfuso prolongado, diabetes,
obesidade, hipertenso arterial, doenas
respiratrias, infeco ativa (endocardite)
e leses neurolgicas recentes.
COMPLICAES
Uma das caractersticas dos pacientes
submetidos cirurgia cardaca com circulao extracorprea a facilidade com que
os demais sistemas orgnicos podem ser
afetados, por alteraes primrias da funo do sistema cardiovascular. As funes
pulmonares, neurolgicas, renais e hepticas, principalmente, dependem da adequada e contnua nutrio e, rapidamente
colapsam, diante de redues do dbito
cardaco.
Uma variedade de complicaes pode
ocorrer, aps a cirurgia do corao e dos
grandes vasos, algumas relacionadas ao
manuseio anestsico, outras relacionadas
cirurgia e outras relacionadas circula42

o extracorprea. Com freqncia, difcil atribuir uma determinada complicao


um procedimento especfico, em funo
da interrelao dos procedimentos na sala
de operaes. As complicaes mais
freqentemente encontradas so: hemorragias, baixo dbito cardaco, disfuno respiratria, disfuno renal, alteraes neurolgicas e infeces[19,29,30].
O SERVIO DE CIRURGIA CARDACA
O tratamento cirrgico das doenas
cardiovasculares em todas as suas fases, properatria, intra e ps-operatria envolve
a participao integrada e harmnica de diversos servios, laboratrios e especialistas,
constituindo uma equipe multidisciplinar
[31]
. O comando geral da equipe bem como
o inter-relacionamento com os demais especialistas, em todas as circunstncias,
da responsabilidade do cirurgio. A interdependncia dos servios, laboratrios e especialistas envolvidos no tratamento dos
pacientes representada na figura 2.5.
A SALA DE OPERAES
Devido natureza das tcnicas cirrgicas empregadas e necessidade da circulao extracorprea nos centros cirrgicos dos hospitais, existem salas de operaes especificamente destinadas cirurgia cardaca, de maior complexidade
que aquelas destinadas aos procedimentos cirrgicos gerais.
A sala de operaes planejada em
integrao com as demais reas de apoio
do centro cirrgico, para facilitar a movimentao e circulao dos pacientes e do
pessoal cirrgico, isolar as reas limpas e

CAPTULO 2 INTRODUO

evitar contaminao externa. Uma sala


para cirurgia cardaca deve ser ampla, com
rea mnima de 25 a 30 m2, devido necessidade de abrigar uma grande variedade de equipamentos especiais, como os aparelhos para monitorizao hemodinmica,
colcho trmico e seu mdulo de controle,
desfibrilador, mquina corao-pulmo, e
mdulos de hipotermia, dentre outros, alm
dos equipamentos habitualmente disponveis nas salas de operaes. A sala deve ter
boa iluminao, com um foco central e focos accessrios, livremente ajustveis e sem
espelhos refletores para minimizar a produo de calor. A temperatura ambiente
deve ser ajustada em 20 - 22o C e a umidade do ar deve estar em torno dos 55 a
60%[32].
Anexa sala de operaes, existe uma

CIRCULAO EXTRACORPREA

sala menor, que serve estocagem dos equipamentos e aparelhos de uso dirio na cirurgia e na circulao extracorprea. Esta
sala ainda abriga um refrigerador, que mantm diversas solues baixa temperatura, para o preparo das solues de
cardioplegia e para irrigao do corao, e
uma mquina para produzir gelo, que ser
usado com a bomba dgua durante os procedimentos com hipotermia. A sala serve
ainda para a montagem preliminar da bomba corao-pulmo.
Anexa s salas anteriores, ou nas suas
proximidades, uma outra pequena sala
abriga uma extenso do laboratrio central, que realiza exames de controle dos
pacientes durante a operao, principalmente as dosagens dos gases sanguneos,
hematcrito e dosagens de eletrolitos e

Fig 2.5. Grfico demonstrativo da relao ntima do servio de cirurgia cardaca com diversas disciplinas, laboratrios
e especialistas. A prtica da cirurgia cardaca requer uma equipe multidisciplinar. A colaborao estreita entre os
diversos membros da equipe contribui para a melhora dos resultados e o aperfeioamento da equipe.

43

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

glicose, dentre outras. So os exames in


situ ou exames realizados junto aos pacientes. Cada vez mais, um maior nmero de
exames realizado junto aos pacientes,
para avaliao imediata dos resultados, ao
invs de serem realizados no laboratrio
central do hospital. Com freqncia, aquele laboratrio anexo sala de operaes serve de apoio ao banco de sangue, para estocar o sangue e derivados que sero utilizados nas cirurgias.
Todos os preparativos da sala de operaes so feitos pelo enfermeiro do centro
cirrgico e pela instrumentadora cirrgica
designada para a operao, enquanto o
perfusionista prepara a mquina coraopulmo para a circulao extracorprea. O
preparo preliminar antecede a chegada do
paciente sala de operaes, para reduzir
a sua ansiedade e outros inconvenientes de
uma espera prolongada e, principalmente,
desnecessria. Os principais elementos que
devem ser providenciados pela equipe do
centro cirrgico so: material de anestesia
adequado ao paciente, cilindro de oxignio de reserva, para emergncias com a fonte de gs da circulao extracorprea, colcho trmico sobre a mesa cirrgica,
monitor de eletrocardiograma e desfibrilador com cabos, ps, pasta eletroltica,
teletermmetro e transdutores apropriados,
bistur eltrico, caixa bsica de instrumentos cirrgicos, caixa especializada com instrumental para cirurgia do corao e dos
grandes vasos, afastadores de esterno, serra eltrica para a esternotomia, bandejas
para puno ou disseco arterial e venosa, para cateterismo vesical, para antissepsia, soro fisiolgico morno, gelo para uso
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na perfuso e sangue, previamente testado


e cruzado para o paciente, na sala de operaes.
Em geral, o paciente recebido na sala
de operaes, pelo enfermeiro da sala que
confere a sua identificao, o pronturio
mdico e o mapa operatrio. Imediatamente aps, so instalados os eletrodos para a
monitorizao do eletrocardiograma, enquanto uma veia perifrica puncionada e
a anestesia induzida pelo anestesista. Todos os demais preparativos, de um modo
geral, so feitos com o paciente j
anestesiado, exceto quando circunstncias especiais recomendam o contrrio.
O PERFUSIONISTA
O desenvolvimento da circulao extracorprea e a sua introduo na sala de
operaes, gerou a necessidade de um profissional qualificado para ministrar aqueles
procedimentos. Inicialmente, com formao apenas prtica, um tcnico de circulao extracorprea, auxiliava os cirurgies
com aquela maquinria e seu manuseio [33].
Os progressos na construo e utilizao
dos equipamentos, o desenvolvimento de
tcnicas mais refinadas, o melhor conhecimento da fisiologia e da fisiopatologia da
circulao extracorprea, tornaram necessria a presena de um especialista, para a
ministrao adequada daqueles procedimentos, o Perfusionista[34,35].
O perfusionista um membro da equipe cirrgica com pr-requisitos definidos
na rea das cincias biolgicas e da sade,
com conhecimentos bsicos de fisiologia
circulatria, respiratria, sangunea e renal, de centro cirrgico e esterilizao e

CAPTULO 2 INTRODUO

com treinamento especfico no planejamento e ministrao dos procedimento de


circulao extracorprea [36 - 38].
ROTINAS E PROTOCOLOS
DE TRABALHO
Rotinas descrevem linhas gerais de conduta para determinados procedimentos
freqentemente utilizados. As rotinas tem o
objetivo de padronizar os procedimentos, facilitando a sua rpida execuo por todos os
membros da equipe. Protocolos detalham
cada passo de uma determinada rotina ou
de um procedimento especfico, orientando minuciosamente a sua aplicao.
A experincia tem demonstrado que
nas atividades em que h envolvimento e
participao coletiva, como na cirurgia cardaca, a existncia de um conjunto de rotinas e protocolos, contribui para a ministrao de um cuidado melhor e mais cientfico aos pacientes, alm de assegurar a
indispensvel continuidade dos tratamentos habitualmente ministrados.
A ampla integrao e comunicao
entre os diversos membros da equipe envolvidos nos procedimentos contribui para
aprimorar a qualidade dos seus resultados.
A perfuso inclui uma srie de procedimentos bem padronizados e repetitivos,
alm das condutas gerais, que so melhor
desempenhados, quando obedecem uma
clara e especfica rotina de trabalho, previamente estabelecida.
As rotinas para a circulao extracorprea devem incluir o inventrio das mquinas, equipamentos, aparelhos e complementos habitualmente utilizados, bem
como um planejamento para a sua manu-

CIRCULAO EXTRACORPREA

teno e reposio[8,11,25].
Os dados relativos aos pacientes, tais
como a doena bsica e outras associadas,
a idade, o peso, a altura, o hematcrito e a
operao proposta, devem ser do conhecimento do perfusionista, para o planejamento e montagem do circuito e a adequada conduo do procedimento.
Na linguagem corrente do ambiente
hospitalar, a circulao extracorprea
comumente referida como perfuso extracorprea, ou simplesmente perfuso.
Embora inapropriada, a denominao foi
consagrada pelo uso corrente que garante
o entendimento do seu significado.
A circulao extracorprea uma
tecnologia em permanente evoluo, na
qual os princpios bsicos se encontram
bem estabelecidos. Seus efeitos sobre o
organismo humano ainda no esto inteiramente esclarecidos, bem como ainda so especulativos diversos mecanismos das reaes do organismo circulao extracorprea.
Nos dias atuais, as administraes e as
equipes tem a permanente preocupao
com os custos sempre crescentes dos procedimentos teraputicos, especialmente os
procedimentos cirrgicos de grande porte.
essencial que os perfusionistas tenham a
preocupao com a economia de custos e
com o melhor aproveitamento possvel das
verbas destinadas prtica da circulao
extracorprea. Um rgido protocolo de controle de custos e um sistema de controle de
qualidade permitem a melhor avaliao da
relao entre os custos e os benefcios dos
procedimentos.
A contnua melhora dos resultados
45

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

obtidos com o tratamento cirrgico das


doenas cardiovasculares depende do diagnstico completo, da correo precisa das
leses existentes e do minucioso planejamento e conduo da perfuso e da proteo do miocrdio.[39].
RECENTES PROGRESSOS
Na medida em que a perfuso se tornou
uma tecnologia rotineira e segura na vida
hospitalar, seu uso foi estendido a outras indicaes, alm da correo de leses
intracardacas e dos grandes vasos torcicos.
Usa-se, com alguma freqncia, a circulao extracorprea convencional ou alguma de suas variantes, em diversas outras reas da cirurgia, como por exemplo:
1. Neurocirurgia - Para a resseco de grandes aneurismas das artrias intracranianas,
correo de malformaes artrio-venosas
e remoo de certos tumores cerebrais, em
um campo operatrio exangue, pela utilizao da parada circulatria total hipotrmica[40, 41];
2. Cirurgia de tumores renais com invaso
de veia cava inferior, com tcnicas semelhantes s utilizadas em neurocirurgia[42 - 44];
3. Cirurgias de tumores da traquia, envolvendo a sua bifurcao, podem ser realizadas, com o auxlio da perfuso, para a
oxigenao do paciente durante a remoo de segmentos da traquia e dos grandes brnquios[45 - 47];
4. Cirurgias de transplante de fgado [48, 49];
46

5. Em determinadas patologias pulmonares reversveis, que cursam com grave comprometimento do parnquima pulmonar e
impedem as trocas gasosas eficazes, utiliza-se a assistncia ventilatria prolongada com
oxigenadores de membrana, que pode durar at vrios dias[50 - 52].
6. Em casos onde aps a cirurgia da leso
cardaca, a funo contrtil do corao no
se recupera adequadamente, a perfuso
pode ser continuada, como uma forma de
suporte circulatrio, podendo tambm se
prolongar, conforme as necessidades individuais[53 - 55];
7. Como mtodo exclusivo de assistncia
circulatria, para falncia de um ou de ambos os ventrculos, em pacientes no operados, candidatos a cirugia imediata ou
espera de doadores para transplantes[54, 55];
8. Como adjunto de suporte circulatrio na
sala de hemodinmica, para determinados
casos de angioplastia coronria, em que a
cirurgia contra-indicada[56];
9. Como veculo de concentraes elevadas de drogas quimioterpicas ou para produzir hipertermia regional, em segmentos
especficos do organismo, geralmente as extremidades, no tratamento de determinados tipos de cncer, constituindo as tcnicas
de perfuso regional[57, 58];
10. Nos pases de clima frio da Europa e da
Amrica do Norte, para o reaquecimento
lento, com suporte circulatrio de pacientes tornados hipotrmicos pela exposio

CAPTULO 2 INTRODUO

acidental ao frio ambiente[59,60];


11. Nas unidades de emergncia para a
ressuscitao de pacientes vitimados por
certos envenenamentos, choque cardiognico refratrio ou parada cardio-respiratria de diversas etiologias.
O espectro de aplicao das tcnicas
de circulao extracorprea, tem aumentado significativamente, ao longo dos anos.
O desenvolvimento de novos materiais e
equipamentos e, principalmente, novas
aplicaes tem mantido essa tecnologia em
evoluo ininterrupta, desde a sua introduo o que permite imaginar que, com
toda probabilidade, os seus limites ainda
no esto definidos.
cada vez mais intensa a busca das
equipes de cirurgia cardaca para a utiliza-

CIRCULAO EXTRACORPREA

o da tecnologia extracorprea em aplicaes cirrgicas no cardacas, em aplicaes clnicas ou como suporte para remoo de CO2, suporte circulatrio temporrio ou como medida de ressuscitao
de pacientes, intoxicaes e outras situaes de emergncia[61].
A mdia mundial de operaes cardacas com circulao extracorprea
pode ser estimada em aproximadamente
1.200.000 a cada ano. Cerca de 700.000
daquelas operaes so realizadas nos
Estados Unidos da Amrica do Norte [62].
No Brasil, as estimativas apontam a realizao de aproximadamente 40.000 operaes a cada ano e estima-se um crescimento significativo para os prximos
anos, em funo de necessidades ainda
no atendidas da populao.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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