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Extracorprea
Desde o advento da circulao extracorprea, numerosas complicaes e acidentes tem sido relatados como resultado
dessa tecnologia. Algumas das mais frequentes, como as hemorragias, tornaramse bem conhecidas e podem, at certo ponto, ser efetivamente prevenidas ou tratadas. Outras, ao contrrio, como as
complicaes neurolgicas, ocorrem, algumas vezes sem antecedentes detectveis, e
seu curso, com frequncia, se acompanha
de elevadas morbidade e mortalidade.
A diferenciao entre acidente e
complicao da circulao extracorprea,
na prtica, nem sempre fcil; algumas
vezes, a natureza do evento por s, esclarece a sua definio. Outras vezes acidente e complicao cursam em tal intimidade que sua separao torna-se, praticamente, impossvel. indiscutvel,
entretanto, que a ocorrncia do acidente pode levar ao desenvolvimento da
complicao. Acidente, em geral, costuma ser descrito como a ocorrncia de um
acontecimento imprevisto ou inesperado. A complicao, na maioria das vezes, tambm tem a caracterstica da
imprevisibilidade. A desconexo de um
tubo mal adaptado ao conector de uma
linha arterial um acidente, provocado
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rgida rotina de trabalho, da qual o perfusionista, por mais experiente que possa ser,
no deve se afastar, em nenhuma hiptese. A rotina deve abranger todas as etapas
do trabalho do perfusionista, desde a montagem da bomba e do oxigenador, at a
conduo e sada da perfuso. A repetio
diria da rotina o fator mais importante
para o adestramento do perfusionista, que
ser de grande importncia nas situaes
de emergncia, quando os acidentes ocorrem com mais facilidades.
O conhecimento da estrutura e dos
mecanismos de funcionamento dos oxigenadores e demais aparelhos utilizados,
a observao atenta e minuciosa, a monitorizao contnua dos parmetros do
paciente e a ateno ao detalhe, tem
mostrado, na prtica, ser a melhor receita para evitar os acidentes e prevenir as
complicaes.
A circulao extracorprea usada
milhares de vzes no mundo, a cada dia,
no tendo, entretanto, atingido um estgio de segurana absoluta. Admite-se que
ocorre um incidente srio a cada 300
perfuses e um acidente fatal, em cada
1.500 perfuses. Algumas circunstncias
aumentam os riscos dos procedimentos. A
perfuso que se prolonga por mais de 3 horas, tem maiores chances de se acompanhar de complicaes, bem como a perfuso para pacientes com poucos dias de
vida, a perfuso de idosos e de pacientes
em ms condies orgnicas.
De um modo geral, os acidentes e as
complicaes observados durante a circulao extracorprea esto relacionados s
falhas mecnicas ou eltricas dos diversos
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almente fatal, que requer uma resposta rpida e bem coordenada. Groom [6] e colaboradores observaram um aumento do nmero de
oxigenadores que necessitam substituio
durante a perfuso, especialmente dos aparelhos de ltima gerao, em virtude de vrias causas, dentre as quais predominam as elevaes do gradiente trans-oxigenador. Para
lidar com esse fato e tornar a substituio de
um oxigenador um procedimento simples os
autores recomendam inserir um shunt de 25
a 30cm de comprimento entre a entrada e a
sada do compartimento das membranas.
Nesse shunt os autores instalam o monitor
de presso da linha arterial e, desse modo,
podem conhecer as presses pr e ps oxigenador e determinar a ocorrncia de gradientes elevados. Quando isso ocorre, o shunt
usado para a instalao de um novo oxigenador em paralelo ao primeiro, sem precisar
interromper a perfuso. O procedimento
simples e pode ser feito sem riscos, desde
que o shunt tenha sido montado no circuito da CEC.
EMBOLIAS
A produo de mbolos durante a
circulao extracorprea, pode causar
complicaes de extrema gravidade, que
resultam em sequelas permanentes ou
podem ser fatais.
De um modo geral, as embolias geradas pela circulao extracorprea podem
ser agrupadas em trs categorias, conforme a natureza do material que constitui
os mbolos:
1 - Embolia de material biolgica
2 - Embolia de material estranho
3 - Embolia gasosa
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Trocar as linhas das cnulas da aorta ascendente e da veia cava superior. A perfuso retrgrada feita, atravs a veia cava
superior, com fluxos de cerca de 2.000 ml/
min, durante alguns minutos, at que o retorno pela aorta seja normalizado. A seguir,
recolocam-se as linhas na posio normal
e a perfuso reiniciada [1, 39]. Apesar da
perfuso retrgrada, a injuria produzida
pela embolia area macia extensa e deixa sequelas graves, quando no fatal.
Outras medidas, como a oxigenao
hiperbrica e o coma barbitrico foram recomendadas para o tratamento desse grave acidente.
FLUXOS DE PERFUSO
A bomba arterial o nico ponto do
circuito extracorpreo, onde o dbito pode
ser medido e conhecido. A sua calibrao
deve ser correta e permanecer estvel durante toda a perfuso, independente das
alteraes da temperatura ou da velocidade de rotao. As oscilaes nas presses
vasculares durante a perfuso, especialmente por oscilao da resistencia arterial
periferica, no devem influir no volume de
sangue distribuido aos tecidos, ou seja, no
dbito da bomba arterial. Para obter um
fluxo constante, a calibrao dos roletes da
bomba deve estar no ponto oclusivo.
Quando a bomba no oclusiva, ocorre
refluxo a cada rotao.
Algumas vezes, seja por defeitos do sistema de calibrao dos roletes, por
calibrao inadequada ou por erro no clculo dos fluxos, o fluxo da perfuso inferior ou superior ao fluxo necessrio. Erros
dos fluxmetros ou dos sistemas de moni-
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HIPERFLUXO DE PERFUSO
O hiperfluxo pode ocorrer por erro nos
clculos dos fluxos de perfuso. A perfuso com hiperfluxo arterial gera um estado
circulatrio hipercintico, com grande velocidade de circulao. O consumo de
oxigenio pequeno, em relao ao fluxo
oferecido e o sangue venoso ter a cor do
sangue arterial. A gasometria venosa mostra saturao e PO2 elevadas.
No transcurso da perfuso, surge hipertenso arterial, que pode ser severa,
principalmente em pacientes idosos, que
com facilidade desenvolvem edema e hemorragia cerebral. Em crianas de baixo
peso, h tendencia ao desenvolvimento de
edema tissular.
A condio fcil de identificar e o tratamento consiste em reduzir os fluxos ao
nvel das necessidades do paciente.
HIPOFLUXO DE PERFUSO
Esta uma complicao quase sempre relacionada s alteraes mecnicas
do sistema de calibrao dos roletes, embora possa tambm decorrer de clculos
incorretos.
Quando o fluxo de perfuso insuficiente para as necessidadeds metablicas do
paciente ocorre hipxia tissular. Os tecidos
so mal perfundidos, o metabolismo gera
cidos no volteis que levam acidose
metablica e sofrimento tissular. A injria
mais grave, freqentemente, ocorre no tecido cerebral. A perfuso cerebral regulada pela PO2, PCO2, temperatura e pres-
EQUILBRIO CIDOBASE
O manejo dos oxigenadores, fluxos de
perfuso, hemodiluio e hipotermia, altera o equilibrio cido-base do organismo.
A ventilao insuficiente ou em excesso, altera a oxigenao e a remoo do dixido de carbono do sangue; a hipotermia
altera a solubilidade do dixido de carbono e com isto o equilibrio do sistema de
bases do bicarbonato; a hemodiluio altera a proporo de clulas vermelhas no
sangue que perfunde os rgos e, o hipofluxo arterial determina hipxia tissular e
acidose metablica.
Diversos distrbios do equilbrio ci367
Tabela 22.1 Principais alteraes do equilbrio cido-base, durante a perfuso. Relaciona os achados no sangue arterial,
as possveis causas e a soluo mais eficaz.
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Tabela 22.2 Lista de checagem da perfuso. Marcar cada item medida em que verificado no circuito.
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A. No deixa sequelas,
B. Eventualmente pode deixar sequelas,
C. Pode deixar sequelas ou pode ser fatal.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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6.
Groom RC, Forest RJ, Cormack JE, et al. Substituio em paralelo do oxigenador que no transfere
oxignio: O procedimento Pronto. Rev Latioamer
Tecnol Extracorp 11,1,2004.
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