Cirurgia Cardaca

Normotrmica

Os primeiros tempos da cirurgia para a

correo das leses intra-cardacas foram
caracterizados pelo emprego da hipotermia
como um mtodo capaz de reduzir as necessidades metablicas dos tecidos e, desse modo, permitir a correo de leses simples, como a comunicao interatrial,
durante curtos perodos de parada circulatria. Lewis [1], pioneiramente, e Swan [2]
obtiveram sucesso com o emprego dessa
tcnica, antes do advento da circulao
extracorprea. Gibbon e outros autores [3,4]
adotaram a hipotermia como um importante complemento da circulao extracorprea, em virtude da existncia de vrios fatores adversos, dentre os quais, a relativa
ineficcia dos oxigenadores e a freqente
ocorrncia de acidentes com os equipamentos artesanalmente construdos. A hipotermia, portanto, foi introduzida na circulao extracorprea com a finalidade de
conferir proteo aos rgos vitais contra
os efeitos da hipxia ou da isquemia e aumentar o grau de segurana dos procedimentos.
A cirurgia cardaca e a circulao extracorprea evoluram, ao longo do tempo,
mediante a alternncia de ciclos em que
predominavam a hipotermia ou a normotermia, segundo necessidades especficas,
514

27
quase sempre ditadas pela preservao do
miocrdio, durante os procedimentos cirrgicos.
Os anos sessenta testemunharam um
ciclo de cirurgia e perfuso normotrmicas,
estimulado por Cooley [5], ao preconizar a
parada cardaca anxica produzida pelo
simples clampeamento artico, para a realizao das operaes intracardacas. A
baixa tolerncia do miocrdio isquemia
normotrmica ficou demonstrada pela
descrio da contratura miocrdica isqumica (stone heart) que serviu de incentivo busca de novos mtodos de proteo
do miocrdio [6]. Apesar disso, o fator mais
importante para o sucesso cirrgico era o
tempo de clampeamento artico. Os cirurgies com maior destreza realizavam as
operaes mais rapidamente e obtinham
melhores resultados.
Os anos setenta marcaram a introduo da cardioplegia qumica como mtodo
de proteo do miocrdio, durante a isquemia produzida pela interrupo da circulao coronariana causada pelo clampeamento da aorta. A imediata interrupo da
atividade eletromecnica, o relaxamento
miocrdico e a grande proteo contra os
efeitos danosos da isquemia foram fatores
importantes na adoo da cardioplegia,

CAPTULO 27 CIRURGIA CARDACA NORMOTRMICA

como o principal mtodo de proteo do

miocrdio na cirurgia cardaca. A cardioplegia qumica, inicialmente cristalide foi,
em grande parte, substituda pela cardioplegia sangunea, em que uma variedade
de componentes qumicos so diludos em
um volume de perfusato e infundidos na
circulao coronariana. O agente causador da interrupo da atividade eletromecnica do miocrdio o potssio, em praticamente todas as formulaes. Algumas
formulaes acrescentam o magnsio.
Vrios autores [7 - 9] demonstraram que
a cardioplegia hipotrmica (cristalide ou
sangunea) possibilita um campo operatrio imvel e exangue; todavia, mantm o
miocrdio potencialmente anaerbico,
durante o perodo de clampeamento
artico. Como a hipotermia reduz a capacidade do miocrdio utilizar oxignio e
substrato, a infuso da cardioplegia hipotrmica resulta em uma parada cardaca
hipotrmica, isqumica e anaerbica [7].
Pacientes submetidos cirurgia de revascularizao, logo aps um episdio de
infarto agudo do miocrdio, apresentam
maior morbidade e mortalidade, possivelmente devido adio de um segundo insulto isqumico, durante a cirurgia. Para
obviar esse inconveniente, Lichtenstein e
colaboradores [10, 11] propuseram a cardioplegia morna contnua (parada cardaca
aerbica morna), como uma modalidade
alternativa de proteo do miocrdio para
os pacientes de alto risco, baseados em tcnicas de infuso contnua de sangue no
leito coronariano, por via antergrada e
retrgrada, conhecidas desde 1957 [12, 13].
O conceito essencial que rege a cardi-

oplegia morna o fato de que as necessidades de oxignio do miocrdio so substancialmente reduzidas pela interrupo do
trabalho mecnico do corao. temperatura normal, o miocrdio em assitolia
reduz o consumo de oxignio em cerca de
90%. Em consequncia da necessidade de
manter um fluxo contnuo de soluo cardioplgica morna pela circulao coronariana para a proteo do miocrdio, tornase necessrio conduzir a circulao
extracorprea, nesses pacientes, em normotermia, sem qualquer resfriamento adicional, a no ser, em algumas ocasies, o
resfriamento leve produzido pela exposio
do sangue ao meio ambiente da sala de
operaes (isotermia).
CARDIOPLEGIA SANGUNEA MORNA
Alguns autores verificaram, tanto experimentalmente quanto na sala de operaes, que os pacientes em choque cardiognico produzido por infarto agudo do
miocrdio, podiam ser submetidos cirurgia de revascularizao em condies de
emergncia quando a ressuscitao prvia do miocrdio era feita mediante o emprego de cardioplegia sangunea morna
enriquecida pela adio de aminocidos
(aspartato e glutamato). Essa administrao inicial de cardioplegia sangunea permitia a recuperao metablica e funcional do miocrdio e das reservas dos fosfatos
de alta energia. Com essa conduta, os resultados da revascularizao cirrgica nos
pacientes de maior gravidade tornaram-se
bastante superiores aos resultados obtidos
com o emprego das tcnicas convencionais. A oxigenao e a oferta de substratos
515

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

metablicos ao miocrdio, antes e durante

o procedimento cirrgico, permitem a manuteno da homeostase celular, a recuperao da injria celular e a repleo das
reservas energticas. Procedimentos cirrgicos complexos e longos perodos de clampeamento artico so melhor tolerados
pelo emprego da cardioplegia morna infundida conforme as necessidades e convenincias, por via antergrada, retrgrada ou pela combinao de ambas [14 - 16].
Alguns inconvenientes observados
com o emprego dessa tcnica so a relativa facilidade com que o miocrdio recupera a atividade mecnica, durante o procedimento cirrgico e a necessidade de
infundir grandes volumes de soluo cardioplgica para obteno da parada cardaca, com ocasional produo de hiperpotassemia e hiperglicemia. A adoo da
cardioplegia normotrmica de baixo volume elimina as principais desvantagens relacionadas ao potssio, devido ao emprego
de solues com elevadas concentraes
desse on para infuso de pequenos volumes. A experincia com a tcnica e a
segurana conferida pela hipotermia permitiram emergir o emprego da cardioplegia isotrmica em que a soluo administrada ao miocrdio tem a temperatura
do perfusato.
A cardioplegia sangunea contnua
morna considerada capaz de oferecer
melhor proteo do miocrdio porque evita a hipotermia, a isquemia e a injria de
reperfuso e preserva as mitocndrias, as
membranas celulares e as funes enzimticas [17]. Entretanto, a infuso contnua
ocasionalmente interfere com a realizao
516

da cirurgia e a experincia mostra que curtos intervalos de interrupo do fluxo da

cardioplegia, de um modo geral, so bem
tolerados e mantm a excelncia da proteo conferida ao miocrdio [18].
Salerno e colaboradores [19] introduziram um novo conceito de proteo do miocrdio durante a cirurgia valvular e outros procedimentos de maior complexidade,
baseados na administrao contnua de
sangue normotrmico em infuso simultnea, antergrada e retrgrada, na circulao coronariana com o corao batendo
vazio, sem trabalho mecnico de propulso. A tcnica tem o objetivo essencial de
evitar qualquer perodo de isquemia, a denominada isquemia mandatria, que
ocorre com o uso das demais tcnicas de
proteo do miocrdio. Os perodos em que
no h circulao de sangue atravs do leito
coronariano so sucedidos por um tipo especial de disfuno, secundria injria
isqumica e seu cortejo de consequncias.
Apesar do uso das habituais estratgias de
proteo do miocrdio, mediante o emprego de cardioplegia hipotrmica antergrada, retrgrada ou combinada, o baixo dbito cardaco (choque cardiognico) ainda
ocorre, especialmente nos pacientes com
severo comprometimento da funo ventricular esquerda [20]. As bases para esse
novo mtodo de proteo do miocrdio
constituem a cirurgia cardaca normotrmica. O miocrdio hipotrmico est submetido isquemia e parada anaerbica.
Considerando que a cardioplegia morna
acrescenta proteo ao miocrdio, os autores optaram por utilizar a infuso contnua de sangue normotrmico por via

CAPTULO 27 CIRURGIA CARDACA NORMOTRMICA

antergrada e retrgrada simultaneamente, aps o clampeamento artico. Com essa

tcnica, a perfuso do miocrdio mantida
durante todo o tempo da cirurgia. O eletrocardiograma permanece normal, enquanto o corao vazio, sem carga, mantm os seus batimentos inalterados.
As principais tcnicas de cardioplegia
so descritas com detalhes no captulo 20.
PERFUSO NORMOTRMICA
O sucesso obtido com o emprego da
cardioplegia normotrmica em associao
circulao extracorprea sem a utilizao
de hipotermia, prontificou o emprego da
perfuso normotrmica em uma variedade de circunstncias. O fechamento de
comunicaes intra-cardacas atriais e algumas valvotomias constituem bons
exemplos de procedimentos de curta durao, que a maioria das equipes prefere
realizar com o emprego da perfuso normotrmica.
Os equipamentos, os aparelhos, o preparo, a conduo e a monitorizao da perfuso normotrmica no diferem substancialmente da perfuso geral para pacientes
adultos detalhadamente descrita no captulo 24. As pequenas nuances da perfuso normotrmica, contudo, sero analisadas.
O circuito para a perfuso normotrmica o mesmo circuito convencionalmente usado para a circulao extracorprea.
O perfusato deve ser aquecido at os 36 37o C antes do incio da perfuso e o pH
deve ser ajustado, conforme as necessidades. Um perfusato puramente cristalide,
em virtude da hemodiluio e consequente
reduo da viscosidade sangunea, sem o

estmulo da hipotermia para a liberao dos

hormnios adrenrgicos, faz com que a
presso arterial mdia caia mais acentuadamente do que na perfuso hipotrmica.
Alm da liberao adrenrgica, a resistncia vascular sistmica, durante a perfuso,
depende da hemodiluio, da viscosidade
sangunea e de reflexos originados nos
baroreceptores. Um dos fatores mais importantes na reduo da resistncia
vascular perifrica a liberao endotelial
de xido ntrico (NO). Essa particularidade responde, ao menos parcialmente, pela
maior incidncia de sndrome vasoplgica
em pacientes operados com normotermia
[21]
, embora outros autores no ressaltem
esse fenmeno [22].
A adio de solues de colides ao
perfusato cristalide mantm a viscosidade sangunea e contribui para manter a
presso arterial mdia em nveis capazes de
assegurar uma perfuso tissular adequada
s necessidades dos pacientes e, ao mesmo
tempo, reduz a necessidade da administrao de agentes vasoconstritores que elevam a presso arterial mas podem reduzir
a perfuso tissular.
Os fluxos da perfuso normotrmica
devem ser elevados, da ordem de 2,2 a 2,6
l/m2/min e a monitorizao da saturao
de oxignio do sangue venoso o indicador mais preciso da sua adequcia. Os demais parmetros de monitorizao no diferem do modelo clssico da perfuso,
exceto no que diz respeito anticoagulao. O consumo da heparina pelo organismo em normotermia maior e o tempo de
coagulao ativada (TCA) deve ser monitorizado a intervalos mais curtos. O pH
517

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

mantido na faixa normal ou, durante os

procedimentos isotrmicos, deve seguir o
protocolo alfa-stat.
A perfuso estritamente considerada
normotrmica, na realidade, requer o contnuo aquecimento do perfusato para compensar as perdas de calor que habitualmente ocorrem para o ambiente da sala de
operaes. Para evitar a perfuso cerebral
e de outros rgos nobres com sangue arterial temperaturas elevadas recomendvel permitir que a temperatura do paciente caia espontaneamente at os 34 - 35o
C, sem aquecer o sangue arterial. Esse procedimento, na verdade mais freqentemente utilizado, denominado perfuso
isotrmica e tem todas as vantagens da
perfuso realizada temperatura de 37o C,
alm de oferecer uma maior margem de
segurana, no caso de surgirem defeitos
mecnicos que requeiram reparo ou substituio de componentes do circuito.
A circulao extracorprea se associa
ao aumento da produo de elastase
neutroflica e grande aumento da sntese
de fraes do complemento, citoquinas e
radicais livres. Especulou-se que, em normotermia, devido manuteno da atividade enzimtica tima, a produo de
muitos desses fatores responsveis pela resposta inflamatria sistmica do organismo
seria mais acentuada. A prtica, entretanto, demonstrou que a produo daqueles
fatores no depende da temperatura [23].
CIRURGIA COM O
CORAO BATENDO
Alguns autores liderados por Salerno
[19]
, introduziram um novo conceito de pro518

teo do miocrdio, durante a realizao

de cirurgia valvular e de outros procedimentos complexos, baseados na aplicao
da perfuso coronariana com sangue
normotmico, contnuamente, por vias
antergrada e retrgrada simultneas, no
corao vazio e batendo. A necessidade de
operar pacientes cada vez mais idosos e
portadores de leses complexas ou em estgios terminais de doena coronariana
com funo ventricular extremamente deprimida, permitiu a observao de que a
realizao desses procedimentos no corao batendo sem carga de trabalho pode
oferecer vantagens, quando comparados
aos resultados obtidos com outras tcnicas
convencionalmente usadas.
Dados publicados por diversos autores
[24, 25]
sugerem que a cirurgia valvular com
o corao batendo segura e benfica, especialmente nos pacientes de alto risco.
Acredita-se que a perfuso coronria combinada, antergrada e retrgrada, confere
a melhor proteo miocrdica possvel.
Alm disso, a cirurgia da vlvula mitral e
outros procedimentos podem ser realizados com o corao batendo, sem necessidade de clampeamento artico, eliminando a necessidade de perfuso miocrdica
adicional, por via retrgrada.
CIRURGIA VALVULAR

A canulao artica realizada da forma convencional, atravs da aorta ascendente e a canulao venosa feita mediante a insero de cnula nica de duplo
estgio no trio direito ou, alternativamente (quando for necessria a cirurgia mitral),
a canulao direta da veia cava superior,

CAPTULO 27 CIRURGIA CARDACA NORMOTRMICA

enquanto uma cnula especial inserida

na veia cava inferior e, mediante um orifcio lateral, recolhe o sangue drenado pelo
seio coronrio.
A cirurgia isolada da vlvula artica
requer a insero de um cateter no seio
coronrio para a perfuso coronariana retrgrada. Imediatamente aps o clampeamento artico, inicia-se a retroperfuso do
seio coronrio com sangue do oxigenador,
mediante uma bomba adicional, com o
cuidado de manter as presses do seio
coronrio abaixo de 55 mmHg. Na maioria dos sistemas a presso prximo da bomba de perfuso retrgrada alcana os nveis de 250 - 260 mmHg. O fluxo da perfuso retrgrada de aproximadamente 300
ml/min. A aorta aberta do modo habitual e o ventrculo esquerdo descomprimido mediante uma cnula apropriada,
inserida atravs da veia pulmonar superior direita. Imediatamente aps a abertura
da aorta, a artria coronria esquerda
canulada para a perfuso antergrada; preferencialmente, ambas as artrias coronrias so canuladas. Um conector em Y extrai uma linha originada na linha da perfuso retrgrada para a perfuso antergrada
das coronrias. O procedimento sobre a vlvula artica transcorre da forma habitual.
Pequenas variaes desse procedimento
podem representar as preferncias individuais da equipe cirrgica.
Nos pacientes sem insuficincia
artica, a vlvula mitral reparada ou substituda em primeiro lugar; a cirurgia da
vlvula artica realizada em seguida, da
forma j descrita.
A cirurgia das leses isoladas da vlvu-

la mitral realizada do modo convencional. Um cateter inserido na aorta ascendente e mantido sob baixa aspirao durante todo o procedimento, como medida
auxiliar na preveno das embolias areas. O paciente mantido na posio de
Trendelemburg e a presso arterial mdia
elevada at os 80 - 90 mmHg para manter a vlvula artica fechada. Um curto perodo de fibrilao ventricular induzida
permite a abertura do trio esquerdo,
quando a vlvula mitral competente,
como medida adicional de segurana para
evitar a ejeo de ar. Uma cnula de drenagem introduzida no ventrculo esquerdo, atravs da vlvula mitral, para prevenir a distenso ventricular e a ejeo
acidental de ar. O procedimento cirrgico
sobre a vlvula depende das leses existentes e das preferncias da equipe [26].
OUTRAS CIRURGIAS

Nessa modalidade tcnica a cirurgia

das coronrias realizada com o corao
batendo, antes do incio da circulao extracorprea. Em seguida, mediante o emprego das canulaes j descritas, realizam-se os procedimentos sobre as vlvulas
ou eventuais leses intra-cardacas [27].
Como um passo adicional para simplificar a cirurgia com perfuso normotmica
em coraes batendo sem carga de trabalho, algumas equipes, na atualidade, usam
sistemas miniaturizados para a conduo
da perfuso [28]. Esta conduta, entretanto,
ainda no encontrou seu real espao no
arsenal de recursos que a circulao extracorprea moderna oferece.
O objetivo primrio das tcnicas de
519

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

cirurgia e perfuso normotrmicas com

o corao batendo sem carga de trabalho evitar a injria de isquemiareperfuso em pacientes com deteriorao severa da funo ventricular e baixa
reserva cardaca. Numerosos estudos
comparativos favorecem o emprego da
perfuso normotrmica em relao perfuso hipotrmica. Esta ltima, encontra cada vez menos adeptos e, de um
modo geral, usada mediante indicaes
bastante precisas [12]. Os resultados favorveis obtidas com a perfuso normo-

520

trmica (isotrmica) em adultos e em

crianas em idade escolar, prontificaram
alguns autores a experimentar essa modalidade de perfuso em crianas de baixo
peso e mesmo em neonatos e lactentes [29].
A associao de normotermia, fluxos
de perfuso elevados, mnima hemodiluio e cardioplegia sangunea morna contnua, ganha novos adeptos a cada dia.
Estamos, nos dias atuais, presenciando a
consolidao de um novo ciclo de predomnio da circulao extracorprea conduzida temperatura normal.

CAPTULO 27 CIRURGIA CARDACA NORMOTRMICA

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