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Corao artificial

Temporrio e Definitivo

As doenas cardiovasculares constituem a principal causa de morte e de


invalidez, principalmente nos pases mais
desenvolvidos, onde as condies scioeconmicas permitiram a elevao da qualidade da medicina preventiva e curativa
e, dessa forma, propiciaram a reduo da
mortalidade produzida pelas doenas infecciosas. Nos Estados Unidos da Amrica do Norte e na maioria das naes industrializadas, as doenas cardiovasculares
constituem um importante problema de
sade pblica.
Numerosas doenas cardiovasculares,
congnitas ou adquiridas, podem ser tratadas por medidas farmacolgicas ou cirrgicas. Os seus portadores h algumas dcadas podem desfrutar de uma sobrevida
mais longa e, freqentemente, sem sintomas [1, 2]. Entretanto, a hipertenso arterial, as doenas do miocrdio, as doenas isqumicas (coronariopatias) e algumas
formas severas de cardiopatias congnitas,
tm contribudo para aumentar progressivamente o nmero de indivduos portadores de insuficincia cardaca. Nos dias atuais, cerca de 4,8 milhes de habitantes dos
Estados Unidos sofrem de insuficincia
cardaca congestiva em conseqncia de
miocardiopatias isqumicas, idiopticas ou
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produzidas por vrus. A insuficincia cardaca congestiva causa direta de 40.000


bitos anuais e, indiretamente, contribui
com outras 250.000 mortes [3]. comum
dizer-se que h uma epidemia de insuficincia cardaca em curso, para alertar a sociedade sobre a dimenso do problema.
As opes de tratamento para os pacientes portadores de insuficincia cardaca
aumentaram substancialmente nas ltimas dcadas. Nos dias atuais, o tratamento das formas avanadas de insuficincia
cardaca congestiva constitudo por trs
modalidades teraputicas: tratamento farmacolgico, tratamento cirrgico e substituio cardaca. Quando as terapias mdicas e cirrgicas so ineficazes, a nica
opo restante a substituio do rgo
danificado. Isto pode ser feito pelo transplante cardaco ou, na sua impossibilidade, pelo implante de um corao artificial.
Essa ltima alternativa objeto de numerosas pesquisas e sua aplicao na prtica
clnica tem encontrado um nmero crescente de defensores [4 - 6].
NOTAS HISTRICAS
Cinco anos aps o primeiro uso bem
sucedido da circulao extracorprea,
Akutsu e Kolff [7] descreveram o uso de duas

CAPTULO 45 CORAO ARTIFICIAL TEMPORRIO E DEFINITIVO

bombas compactas inseridas no trax de


animais, em substituio ao corao nativo. Nos anos setenta foi possvel manter
bezerros vivos por mais de 260 dias com o
emprego de um corao artificial acionado por uma bomba pneumtica [4, 8]. Cooley
[9]
realizou o primeiro implante de um corao artificial em seres humanos, em 1969.
Em 1983, na Universidade de Utah,
DeVries e colaboradores [10], realizaram um
implante de corao artificial que manteve o paciente vivo por quase quatro meses. Diversos outros pesquisadores, como
DeBakey, Liotta, Akutsu e Jarvik, dentre
outros, construram modelos de corao
artificial implantveis, com vrios graus
de sucesso [2, 4]. Nos dias atuais, embora
numerosos grupos mantenham programas de desenvolvimento de coraes artificiais implantveis, apenas uns poucos
modelos so usado com algum sucesso,
na prtica clnica.
DESENVOLVIMENTO
DO CORAO ARTIFICIAL
O primeiro implante de corao artificial feito por Cooley deveu-se impossibilidade de remover um paciente da circulao extracorprea, aps a resseco de um
aneurisma do ventrculo esquerdo. O corao artificial funcionou adequadamente
por 64 horas, at que o encontro de um
doador compatvel tornou possvel a realizao do transplante cardaco. Esse foi o
primeiro uso de um corao artificial
implantvel, temporariamente, para permitir ao paciente a espera por um transplante.
O transplante cardaco considerado
o tratamento preferencial para os pacien-

tes portadores de insuficincia cardaca


avanada, em estgio terminal. Entretanto, o transplante tem grandes limitaes
devido crnica deficincia de doadores,
em nmero suficiente para atender s necessidades sempre crescentes. O nmero
de doadores disponveis permite o transplante cardaco em pouco menos de 10%
dos pacientes das listas de espera. Alm
disso, o transplante cardaco envolve uma
estratgia de ao que, no seu conjunto,
constitui um procedimento de elevado
custo. Uma outra limitao, igualmente
importante, reside na expectativa de vida
de um corao doado. A sobrevida de um
rgo transplantado de 10 anos em mdia e de 20 anos, no mximo. Essa
sobrevida permite deduzir que, nos pacientes jovens, com idade inferior a 40 anos, o
transplante de um rgo heterlogo e a sua
manuteno com os protocolos de tratamento anti-rejeio, pode constituir uma
terapia de mdia durao capaz de necessitar de transplantes subseqentes [11 - 13].
Apesar dos extraordinrios progressos
dos transplantes cardacos e dos medicamentos mais eficazes contra a rejeio de
rgos, a perspectiva de dispor de rgos
artificiais prontos para uso, quando necessrio, constitui o fator crucial na motivao dos grupos de pesquisadores que se dedicam construo de aparelhos capazes
de substituir integralmente as funes do
corao [14, 15].
A maioria dos dispositivos construdos
na primeira fase de desenvolvimento do
corao artificial utilizava bombas pneumticas para a impulso do sangue, em
substituio propulso ventricular. A au775

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

sncia de materiais com elevado grau de


biocompatibilidade tornava freqente a
ocorrncia de tromboses e embolias. As
grandes dimenses das bombas pneumticas tornavam obrigatria a exteriorizao
de tubos conectados ao corao para a
conduo do gs e, por essa razo, mantinham os pacientes confinados ao leito e
sujeitos a elevadas taxas de infeces [4, 11].
A necessidade de dispor de aparelhos
capazes de sustentar a circulao por perodos prolongados prontificou o desenvolvimento de dispositivos mais complexos,
capazes de substituir o corao de forma
temporria. O sucesso obtido pelo uso prolongado de alguns modelos de corao artificial prontificou seus pesquisadores a
examinar a possibilidade de manter o dispositivo implantado de forma permanente. Esses dispositivos pertencem a uma
nova gerao que fornece fluxo pulstil, ao
invs do fluxo linear proporcionado pelas
bombas centrfugas ou de roletes em que
se baseiam os dispositivos de assistncia
ventricular de curta durao.
CORAO ARTIFICIAL TEMPORRIO
Os primeiros dispositivos capazes de
substituir as funes de ambos os ventrculos so denominados dispositivos de suporte circulatrio mecnico e, essencialmente, constituem os aparelhos utilizados
para manter os pacientes nas melhores
condies hemodinmicas possveis, enquanto aguardam a disponibilidade de doadores compatveis, para a realizao dos
transplantes [16, 17]. Alguns pacientes com
o corao artificial temporrio, apresentaram ao longo do tempo, acentuada melho776

ra das condies de funcionamento e puderam ser removidos da assistncia circulatria. Diz-se, nessas circunstncias, que
o corao artificial foi utilizado como ponte para a cura.
Em geral, os dispositivos para o uso
temporrio so constitudos por cmaras
de impulso pneumtica e a fonte geradora de energia externa. Um exemplo dessa categoria o dispositivo de assistncia
ventricular Thoratec, representado nas figuras 45.1 e 2. Alguns outros aparelhos diferem apenas em detalhes de construo
e, mais especificamente, na fonte da energia propulsora. Os dispositivos mais mo-

Fig. 45.1. O diagrama representa dois ventrculos de uso


temporrio Thoratec. Na ilustrao, o nmero 1
representa o trio direito, 2 representa a aorta
ascendente, 3 representa a artria pulmonar, 4 representa
o ventrculo esquerdo, 5 representa as linhas de coleta
do sangue, 6 representa as linhas de propulso dos dois
ventrculos representados por 7 (direito) e 8 (esquerdo);
9 representa as linhas do gs propulsor das cmaras
ventriculares.

CAPTULO 45 CORAO ARTIFICIAL TEMPORRIO E DEFINITIVO

dernos e com maior potencial de uso so


movidos por baterias eltricas.
Copeland e colaboradores [18] realizaram um estudo comparativo dos coraes mecnicos CardioWest, Novacor e
Thoratec, como ponte para o transplante cardaco em 142 pacientes, includos em
um total de 209 pacientes. A escolha do
dispositivo para o implante dependeu da
disponibilidade da instituio, das preferncias da equipe cirrgica e do custo. Todos os pacientes eram dependentes de doses crescentes de drogas inotrpicas ou no
puderam ser removidos da circulao ex-

Fig. 45.2. Fotografia de um corao (ventrculo auxiliar


paracorpreo) Thoratec, para uso temporrio.

tracorprea. A mdia de permanncia com


os aparelhos foi de 128 dias. Os pacientes
foram mantidos sob anticoagulao e as
principais complicaes so relacionadas
a tromboses e embolias, hemorragias, infeces, insuficincia renal e falncia mltipla de rgos. Sessenta por cento dos pacientes sobreviveram at receber um
transplante cardaco e 52% tiveram alta
hospitalar.
CORAO ARTIFICIAL DEFINITIVO
Os sistemas de assistncia ventricular
esquerda ou biventricular implantveis so
dispositivos em desenvolvimento acelerado. Representam um importante progresso no tratamento de pacientes portadores
de doenas cardacas em estgio terminal,
porque tem o potencial de constituir-se em
substitutos permanentes. Esses dispositivos,
na maioria das vezes, so implantados em

Figura 45.3. Representa o corao artificial CardioWest


(Jarvik-7), um dos modelos mais usados at os dias atuais.
Notam-se as bordas de tecido sinttico contendo as
vlvulas mecnicas. As bordas so anastomosadas aos
trios. Na poro superior do dispositivo observam-se os
dois enxertos tubulares para anastomose aos grandes
vasos, aorta e artria pulmonar. Da base dos ventrculos
emergem os tubos (corrugados) que conduzem o gs para
o bombeamento das cmaras ventriculares.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

posio ortotpica, ou seja, na cavidade


mediastnica, ocupando o espao do corao nativo ou, menos freqentemente, em
posio heterotpica, ou seja, em local diferente do espao mediastnico ocupado
pelo corao nativo. Os implantes
heterotpicos em geral preservam o corao e ocupam a poro superior da cavidade abdominal. O aparelho Siymbion Jarvik7 (figura 45.3), atualmente produzido pela
empresa CardioWest, tem sido utilizado em
alguns pacientes em posio ortotpica [19,
20]
. Para esses implantes, os ventrculos so
removidos ao nvel do sulco trio ventricular. As bordas cncavas do aparelho,
contendo as prteses valvares trio-ventriculares so anastomosadas s paredes dos
trios nativos. Dois enxertos tubulares,
originados nos dois ventrculos mecnicos
so anastomosados s artrias aorta e pulmonar. Dois tubos condutores de gs so
tunelizados atravs o tecido subcutneo e
exteriorizados na pele da parede abdomi-

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nal, para conexo ao gerador de energia.


Um modelo de corao artificial produzido pela AbioCor se encontra em fase
de experimentao para uso como um substituto cardaco definitivo. Na Europa, o
modelo denominado Berlin Heart
comercializado para uso adulto e peditrico.
H, nos Estados Unidos e na Europa,
pacientes em uso de diversos modelos de
corao artificial implantvel. Um paciente na Europa usa um modelo Jarvik 2000
por quase 5 anos. Nos Estados Unidos 12
pacientes receberam alta hospitalar usando o mesmo aparelho. Um desses pacientes mantm o implante por 2 anos [16].
indiscutvel que os progressos da
bioengenharia permitiro a construo de
aparelhos totalmente im plantveis com
fontes de energia eltrica ou nuclear, capazes de sustentar a circulao por perodos
prolongados, constituindo, desse modo,
uma alternativa mais atraente aos transplantes cardacos.

CAPTULO 45 CORAO ARTIFICIAL TEMPORRIO E DEFINITIVO

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