PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

ANALISA DATA
Nama klien

: .. No. Register

Umur

:...

Diagnosa Medis :.

Ruang Rawat : Alamat

TGL/JAM

DATA FOKUS

:.
:

ETIOLOGI

PROBLEM

TGL/JAM

DATA FOKUS

ETIOLOGI

PROBLEM

RENCANA TINDAKAN

No

Nama Klien

No. Register

Umur

Diagnosa Medis

Ruang Rawat

Alamat

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Rasionalisasi

Nama/TTD

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Rasionalisasi

Nama/TTD

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx

Nama Klien

No. Register

Umur

Diagnosa Medis

Ruang Rawat

Alamat

Tanggal

Jam

Implementasi

Evaluasi

Nama/TTD

No. Dx

Tanggal

Jam

Implementasi

Evaluasi

Nama/TTD

PRIORITAS DIAGNOSA