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-Por qu necesita estupefacientes, seor Lee?- es una pregunta que suelen hacer los
psiquiatras estpidos.
- Necesito droga para levantarme de la cama por la maana, para afeitarme y para
desayunar. La necesito para seguir vivo- esa es la respuesta.
semanas de referencia seleccionadas por el Plan Nacional Sobre Drogas para el Indicador
Urgencias Hospitalarias de los aos 2005 al 2011.
Puesto que la proporcin de hombres en todos estos aos es tres veces mayor que en las
mujeres (74% hombres 26% mujeres), podemos llegar a la conclusin de que (en caso de
tomar como representativos los datos obtenidos de este hospital), se da un mayor abuso de
alcohol, pero no por ello necesariamente un mayor consumo, por parte de los varones.
homicidios en los Estados Unidos guardan algn tipo de relacin con la ingesta de alcohol.
En cuanto a los sntomas de intoxicacin, a medida que aumenta el consumo de
alcohol y aumenta el nmero de copas ingeridas, comienzan a alterarse los mecanismos finos
de control que mantienen nuestro sentido del equilibrio, motivada por la accin del alcohol en
el cerebelo. Cuando se sigue aumentando la dosis ingerida, el habla se vuelve incomprensible
e incoherente, el equilibrio se ve gravemente deteriorado y se desarrolla una conducta poco
correcta e imprudente. Las respuestas a los estmulos se vuelven ms lentas y se empiezan a
sentir los trastornos musculares; sobreviene entonces la torpeza caracterstica, ataxia y
nistagmo. En este estado de borrachera intensa, se da una reduccin de la agudeza visual,
desorientacin, confusin mental, vmitos y letargo. En este estado, puede llegarse a la
prdida de la conciencia (coma etlico). De no ser as, en dosis ms altas todava (3-5 g/L
sangre), se presenta una imposibilidad de caminar o mantenerse en pie, que va seguida del
coma, que podra ir seguida de una depresin respiratoria que terminase con la muerte.
En cuanto a los sntomas de intoxicacin, mencionbamos al comienzo, la
inespecifidad del alcohol y su afinidad con los receptores GABA situados en diversas reas
cerebrales, lo que nos permite entender otros efectos derivados de la ingesta del mismo, como
son la perturbacin del equilibrio y la postura, as como un estado de inhibicin y depresin
en diferentes reas del sistema nervioso central. La ingesta de alcohol inhibe la produccin de
la hormona testosterona, lo que explicara las alteraciones dadas en la funcin sexual tras la
ingesta de alcohol. Adems, en el hipocampo, puede perturbar la formacin y la recuperacin
de la memoria. Por otro lado, la depresin grave de la respiracin y el aumento de la presin
de la sangre a dosis elevadas se deben a la accin del alcohol sobre las partes ms bajas del
cerebro que regulan estas actividades vitales.
Asimismo, se ha comprobado como el alcohol estimula las vas dopaminergicas de la
recompensa que transmiten el refuerzo positivo en otras drogas adictivas. La implicacin de
las vas crtico-meso-lmbicas, los ganglios basales y la corteza prefrontal, sern las que
refuercen, una vez establecido, el hbito alcohlico. No obstante, para dejar de hablar de
hbito y pasar a hablar de sndrome de dependencia al alcohol, formulado por la OMS en
1977, han de darse cambios de la conducta, subjetivos y psicobiolgicos, caracterizados
principalmente por la falta de control sobre la ingestin de la substancia. Como en todas las
adicciones, su desarrollo se da en base a un continuo en cuyo comienzo, se bebe en busca de
placer, sin embargo, a medida que la dependencia progresa, mayores sern las dosis
necesarias, ya que la persona se habita a los efectos del producto; el placer que se busca
aparece cada vez ms tardamente, tras ingerir altas cantidades de alcohol, y con una duracin
del efecto o del xtasis sentido cada vez ms efmera y voltil. De este modo, se ha observado
y constatado empricamente como en la ltima fase de la toxicomana, el sujeto ya no tiene
la nocin de placer al beber, sino que a lo que es adicto y por la razn que bebe es por la
necesidad de hacer desaparecer el malestar debido a la falta de la ingesta. En palabras de
sujetos considerados como alcohlicos afirman que a veces no sienten ningn placer cuando
se alcoholizan y que incluso sienten rechazo por si mismos al verse en dicho estado.
Este proceso ha sido analizado por Orford (1976) quien not que el reforzamiento por
la ingesta de alcohol en el caso de los humanos es tanto farmacolgico (los efectos eufricos
y desinhibidores del alcohol) como social (para abordar a otras personas y lograr integracin).
Adems del condicionamiento operante, el proceso de condicionamiento clsico tambin
puede servir para producir dependencia alcohlica. Los estmulos neutros relacionados al
alcohol llegan a desencadenar el deseo y el acto de beber. Los estmulos de la bebida son una
amplia gama que incluyen la vista o el olor de las bebidas alcohlicas, los lugares donde se
bebe y las circunstancias (agradables o desagradables) que han precedido a la ingestin del
alcohol en el pasado.
Este condicionamiento es el que nos permite entender por qu la prdida de control es
inherente al comportamiento de adiccin: La persona continuar su ingesta a pesar de las
negativas consecuencias fsicas, psquicas y sociales. Es por ello, que podramos definir el
comportamiento adictivo en las siguientes caractersticas:
-
Farmacodinammica
Los efectos agudos del etanol en el sistema nervioso central, como es bien sabido,
estn en estrecha dependencia de la dosis, de tal forma que niveles plasmticos vajos se
correlacionan con un efecto aparentemente estimulante mientras que consumos moderados o
altos se acompaan de efectos inhibidores. Los efectos estimulantes responden en realidad a
una accin farmacolgica de tipo inhibidor, ya que lo que provoca el etanol a dosis bajas es
una disfuncin de los circuitos nervioso que limitan la actividad cortical; por tanto, la
hipocampo. Este efecto podra explicar en cierta medida los efectos perjudiciales del alcohol
sobre la memoria y otras funciones cognitivas.
Por otro lado, otro lugar de accin del alcohol es el receptor GABA A. El alcohol se une a
uno de los varios lugares de unin de este receptor y aumenta la efectividad del GABA para
abrir el canal de cloro y para producir potenciales postsinpticos inhibitorios. Los
barbitricos y las benzodiacepinas tienen efectos muy similares a los del alcohol, ambas
drogas actan como agonista indirecto del receptor GABA A. Sin embargo, los lugares de
unin para el alcohol y los barbitricos son diferentes, por ello si una persona toma una dosis
moderado de alcohol y otra tambin moderado de barbitricos las consecuencias pueden ser
fatales. Libro Fisiologa de la conducta
Resumiendo lo expuesto, las acciones del etanol con los canales descritos explican en
su conjunto un efecto inhibidor sobre la actividad neuronal, lo que se correlaciona con sus
propiedades fisiopatolgicas. Existen otros canales que tambin se ven modificados por la
presencia de etanol, como son los asociados a receptores 5 HT3 para serotonina (cuya
funcin se ve potenciada), y los asociados a receptores nicotnicos; en este ltimo caso, los
efectos se suelen observar a dosis ms altas y por tanto parecen participar en menor medida
que los canales anteriores en la generacin de las acciones del etanol (Valbuena Briones,
lamo, Gonzlez, 1996)
Acciones farmacolgicas crnicas del etanol
Tras un consumo crnico de etanol, muchos de los mecanismos bioqumicos implicados
en sus acciones agudas se ven alterados de forma compatible con la aparicin de tolerancia y
dependencia. As, la administracin repetida de etanol disminuye sus efectos sobre la fluidez
de la membrana, un efecto en el que participan cambios en la composicin de la misma y en
el metabolismo de fosfolpidos. Tambin desparece el efecto inhibidor de la fosfolipasa A2,
cuya funcin incluso aumenta en respuesta a frmacos como el carbacol o la noradrenalina.
El consumo crnico de etanol tambin modifica sus acciones sobre canales inicos.
En el caso de los canales de CA+2 se observa una atenuacin del efecto inhibitorio del etanol,
probablemente como resultado de cambios en la regulacin gentica de la sntesis de los
canales: Parece existir un incremento del nmero de sitios de unin para dihipropiridinas y
por tanto un aumento del flujo de Ca+2 que contrarrestara el efecto inhibitorio del etanol.
Cuando se interrumpe el consumo, la persistencia de un nmero incrementado de canales
puede dar lugar a un fenmeno de hiperexcitabilidad que puede ser la base del sndrome de
abstinencia, de hecho, los sntomas de este sndrome son controlables con antagonistas del
Ca+2
Las alteraciones de los canales asociados a otros receptores tambin pueden explicar
los fenmenos de tolerancia y la hiperexcitabilidad del sndrome de abstinencia. El alcohol
administrado de forma prolongada se acompaa de una disminucin de sus efectos a nivel del
receptor GABAa, en este fenmeno est implicada una disminucin de la transcripcin de los
genes que codifica para algunas de las subunidades del receptor. Por el contrario, se ha
observado un incremento de receptores NMDA que explica el hecho de que tanto los
antagonistas NMDA competitivos como los no competitivas, inhiban el sndrome de
abstinencia de etanol.
Neurobiologa del abuso de alcohol
Como en el caso de otras drogas de abuso, las vas dopaminergicas mesolmbicas
juegan un papel preponderante en el consumo del etanol. Esta droga potencia la actividad de
las neuronas dopaminergicas del AVT y en consecuencia incrementa los niveles de dopamina
en las reas que inerva como el NAcc. Esto se ha comprobado, dado que la administracin
localizada de antagonistas dopaminrgicos en NAcc, disminuye la autoadministracin del
etanol. Otros estudios muestran tambin que los mecanismos serotoninrgicos juegan un
importante papel, de forma que un incremento de dopamina y una disminucin de serotonina
en NAcc actan conjuntamente potenciando el consumo de etanol. De acuerdo con esta idea,
la potenciacin de mecanismos serotoninrgicos disminuye el consumo de produccin de
etanol y la preferencia por esta droga. Adems, otros estudios han mostrado un importante
grado de participacin de las vas gabrgicas que parten de NAcc e inervan la sustancia
inominada y el plido ventral, constituiran una va final comn a todos los efectos
reforzadores de las drogas. En cuanto a las vas excitatorias centrales, existen evidencias que
muestran su participacin en los efectos subjetivos del etanol; de esta forma los antagonistas
de receptores NMDA sustituyen al etanol en estudios de discriminacin,.
Estos estudios nos permiten contar en la actualidad con herramientas farmacolgicas tiles
para el tratamiento de la dependencia y el sndrome de abstinencia al etanol: Hipnosedantes.
Farmacocintica
http://www.murciasalud.es/toxiconet.php?iddoc=167566&idsec=4095
El etanol se consume por va oral. Tras su ingestin es rpidamente absorbido por la mucosa
del estmago en un 30% y despus por el intestino delgado proximal en el 70% restante. La
absorcin del etanol se produce muy rpidamente, a nivel gstrico (20-30%) completndose
este proceso en unos 30-60 minutos, aunque puede retrasarse hasta 2-3 horas con la ingesta
alimentaria. Se puede absorber por el colon y se han descrito casos mortales por absorcin
pulmonar por alcohol vaporizado. Se distribuye por los tejidos siguiendo el espacio del agua
corporal y es casi completamente oxidado en el hgado a un ritmo de 15 a 20 mg/dl/hora
dependiendo del peso corporal y probablemente del peso del hgado. Los alcohlicos
crnicos pueden metabolizar el alcohol con doble rapidez cuando an sus rganos no se han
visto severamente afectados. El alcohol, Sufre un primer y dbil paso metablico en la
mucosa gstrica que contiene alcoholato deshidrogenasa y despus difunde a todo el
organismo por su coeficiente grasa/agua favorable. Su degradacin es esencialmente por
oxidacin heptica en un 90% y un 10% puede ser eliminado por vas accesorias como son el
rin y el pulmn.
El primer paso en el metabolismo del etanol ocurre a nivel heptico por la va de la enzima
alcohol-deshidrogenasa (ADH), que lo transforma en acetaldehdo. Aunque la mayora del
metabolismo (90%) tiene lugar en el hgado, la ADH tambin se localiza en la mucosa
gstrica. Una pequea parte del alcohol etlico (2-10%) es eliminado inalterado por sudor,
orina y pulmn, y de forma proporcional a su concentracin plasmtica, lo que permite inferir
sta a partir de las concentraciones en aire espirado con mucha precisin.
Despus de la absorcin se distribuye de un modo ms o menos uniforme en todos los tejidos
y lquidos del cuerpo. Adems, el nivel de alcoholemia es el resultado de la absorcin
digestiva, de la distribucin tisular, de la oxidacin y de su eliminacin. Se determina, bien
por la medida directa de la concentracin de etanol en sangre o bien indirectamente por la
medida de la tasa en el aire espirado. Este nivel de etanolemia, vara segn diferentes factores
dietticos, genticos, hormonales y farmacolgicos. En general aumentan la absorcin y su
nivel sanguneo: el mayor flujo sanguneo esplcnico, la bebidas de moderada graduacin
(vinos), la motilidad intestinal aumentada, el ayuno, la ingestin de alimentos en pequea
cantidad, los alimentos ricos en hidratos de carbono, despus de ciruga gstrica. Por otro
lado disminuyen la absorcin o los niveles de etanol: las bebidas de alta graduacin (inhiben
EL SNDROME DE KORSAKOFF
El sndrome de Korsakoff se caracteriza por un fuerte deterioro en las funciones de la
memoria antergrada y de la memoria retrgrada, apata, y preservacin de las capacidades
sensoriales y otras capacidades intelectuales (Ekhardt y Martin, 1986). (CITA DEL LIBRO
QUE NO HE MIRADO COMO SE LLAMABA DE LA BIBLIO)
Puede ir ligado a la encefalopata de Wernicke, evidencindose en un gran nmero de
los sujetos que se han recuperado de esta encefalopata. Sin embargo, aunque este vnculo no
es necesario, ya que se ha observado amnesia de Korsakoff en individuos que nunca haban
tenido encefalopata de Wernicke, es muy frecuente encontrar un emparejamiento,
dado que hay zonas cerebrales que se ven deterioradas en ambas. Una vez establecido el
sndrome de Korsakoff, el pronstico es malo. Cerca de un 80% de estos pacientes permanece
con una alteracin crnica de memoria, siendo la recuperacin lenta e incompleta. Garca, R.,
et al., 2010
La Encefalopata de Wernicke est producida por la deficiencia de tiamina (vit]amina
B1), vitamina hidrosoluble y termolbil que no se sintetiza en hgado y que se almacena slo
en pequeas cantidades en el organismo, por lo que es importante la ingesta continuada de
alimentos que la contengan. Desempea un papel importante como coenzima en el
metabolismo de los carbohidratos y en el ciclo del cido ctrico, por lo que la deficiencia de
vitamina B1 afecta al metabolismo oxidativo (Martnez, A., & Rbano, A., 2002).
Los grupos de mayor riesgo de padecer EW son los que presentan alcoholismo
crnico y/o malnutricin severa secundaria a trastornos gastrointestinales. El abuso crnico
de alcohol no resulta en EW si la dieta en tiamina fuese la adecuada. Factores que
contribuyen a esta deficiencia en tiamina seran: bajo contenido de vitaminas y minerales en
bebidas alcohlicas, malnutricin, transporte disminuido a travs de mucosa intestinal de
tiamina, baja capacidad heptica para almacenar vitaminas, conversin defectuosa de tiamina
a su forma activa tiamina pirofosfato y aumento de la demanda de tiamina por metabolismo
heptico del alcohol. Se ha observado que no todos los pacientes alcohlicos en similares
condiciones de desnutricin desarrollan la enfermedad, sin embargo el abuso de alcohol es
considerado como el factor ms importante para el desarrollo de EW Sechi 2007 citado por.
Garca, R., et al., 2010.
No es usual que en individuos no alcohlicos pero que han tenido una encefalopata,
se presente el sndrome de Korsakoff. Esto hace suponer que en la etiologa de este sndrome
la contribucin de la neurotoxicidad inducida por alcohol tiene un peso especfico.
Mientras que en el sndrome de Korsakoff encontramos que las neuronas ms afectadas por la
accin neurotxica son las neuronas colinrgicas del complejo basal, lesiones que pueden
explicar la preponderancia de los sntomas amnsicos u el cuadro demencia, a veces
asociados a ste sndrome. Lo dficits en tiamina pueden provocar depleciones de
neurotransmisores, en concreto de las neuronas de acetilcolina, y contribuir as tambin a la
prdida de memoria. (LIBRO DE LA BIBLIO QUE TENGO QUE MIRAR LA
BIBLIOGRAFA). En cuanto a la encefalopata de Wernicke que se ha observado que se
afectan ciertas reas especficas, principalmente la sustancia gris periacueductal, los cuerpos
mamilares y el tlamo medial. Se ha evidenciado que el 100% de los pacientes muestra
lesiones bilaterales en los ncleos talmicos dorsomediales y un 30% en el vermis cerebelar
superior. Se postula que estas reas especficas presentan un elevado metabolismo y
requerimiento por tiamina, lo que las predispondra al dao por su dficit (Garca, R., et al.,
2010).Adems, en el caso del alcohol el hecho de que exista dependencia cruzada permite
que sea posible el tratamiento del sndrome de abstinencia de la dependencia alcohlica por
medio de la administracin de otro sedante que posteriormente puede descontinuarse en
forma gradual. Histricamente se han venido usando para este propsito el paraldehdo y los
babituricos, en tiempos ms recientes el clormetiazon, y en la actualidad e tratamiento de
eleccin es a base de benzodiacepinas.