BAB.I.

Penyelengg
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

:
:
:

Surveior

Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2

0.00%
SKOR

EP 3
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3

0.00%
SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

0.00%
0.00%

10
30

0.00%
0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

0.00%
0.00%
0.00%

EP 4
EP 5
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

1.2.3.

0
SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2

0
SKOR

10
10
50

0.00%
0.00%
0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%
0.00%
0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%
0.00%
0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

SKOR Maksimal
10
10

0.00%
0.00%

EP 3
Jumlah

10
30

0.00%
0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

Kriteria 1.3.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
10
50

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0
590
0.00%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS

kesmas (PPP)

REKOMENDASI

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

10
10
10
10
0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

10
10
10
0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

10
10
10
0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.13.
EP 1
EP 2

SKOR

10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
Jumlah
KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
2.3.14.

SKOR

KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

2.4.1.

10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

0.00%

KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

KRITERIA 2.5.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

2.6.1.

10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

0
1210
0.00%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu

FAKTA/ANALISIS

emen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

BAB.III. Peningkata
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
SKOR

10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0
320
0.00%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS

eningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

:
:
:
:

KRITERIA 4.1.1.
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.3.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

7.14%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

KRITERIA 4.2.3.
1
2
3
4
5
6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.4.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.5.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.6

SKOR

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

1
2
3
4
5

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

5
530
0.94%

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran

FAKTA/ANALISIS

Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.V. Kepemimpinan dan M

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

Jumlah

60

0.00%

KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1010

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM

FAKTA/ANALISIS

dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2

SKOR
0
0

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
0
0
0
0
0

10
10
10
10
10
70

0.00%

0
290
0.00%

BAB. VI. Sasaran Kinerja

FAKTA/ANALISIS

an Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.VI
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

0.00%

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Jumlah

40

0.00%

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.10.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1510

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP

FAKTA/ANALISIS

nis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 8.1.1.
EP 1

: GAMBUT
: BANJAR
:
:
SKOR

SKOR Maksimal

FAKTA/ANALISIS

10

SOP pemeriksaan laboratorium

EP 2

10

Membuat Pola ketenagaan,

mengumpulkan persyaratan
kompetensi, SK ketentuan jam
buka pelayanan

EP 3

10

Persyaratan kompetensi, sertifikat

pelatihan

EP 4

10

Persyaratan kompetensi, SK
petugas laboratorium

Jumlah

40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

SOP permintaan pemeriksaan

EP 2

10

10

SOP permintaan pemeriksaan

EP 3

10

SOP pemantauan, hasil dan

tindak lanjut

EP 4

10

SOP penilaian ketepatan waktu

EP 5

10

SK dan SOP pelayanan diluar jam

kerja

KRITERIA 8.1.2.

12.50%

EP 6

10

SOP pemeriksaan lab yang

beresiko

EP 7

10

SOP kesehatan dan keselamatan

kerja

EP 8

10

SOP penggunaan dan

pemantauan penggunaan APD

SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun
SOP pengelolaan reagen

EP 9

10

EP 10

10

EP 11

10

Jumlah

45

110

SKOR

SKOR Maksimal

10

SK tentang waktu penyampain

laporan hasil pemeriksaan

KRITERIA 8.1.3.
EP 1

SOP pemantauan dan tindak

lanjut pengelolaan limbah,
laporan
40.91%

EP 2

10

SOP pemantauan waktu

penyampaian hasil pemeriksaan
lab urgen

EP 3

10

SK tentang waktu penyampain

laporan hasil pemeriksaan

Jumlah

30

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium kritis

EP 2

10

SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium kritis

EP 3

10

SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium kritis

0
0
15

10
10
50

KRITERIA 8.1.4.

EP 4
EP 5
Jumlah

16.67%

30.00%

KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

10

5
5
5
15

10
10
10
50

SOP penyimpanan reagen

SOP penyimpanan reagen
Pembuatan label reagen
30.00%

KRITERIA 8.1.6.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

Form laporan hasil pemeriksaan

lab

EP 3

10

Form laporan hasil pemeriksaan

lab

0
50

10
40

125.00%

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 8.1.8.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2
EP 3
EP 4

0
0
0

10
10
10

EP 5

10

SOP penerapan manajemen

resiko lab

EP 6

10

SOP keselamatan/keamanan kerja

EP 7

10

10

70

EP 4
Jumlah

Jumlah

14.29%

KRITERIA 8.2.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

SPO penilaian, pengendalian,

penyediaan dan penggunaan
obat

EP 2

10

10

SPO penyediaan dan penggunaan

obat

EP 3

10

10

SK Penanggung jawab pelayanan

obat

EP 4

10

10

SK dan SPO tentang penyediaan

obat yang menjamin ketersediaan
obat

EP 5

10

10

SK tentang pelayanan obat 24

jam

EP 6

10

EP 7

10

10

SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut

EP 8

10

10

SPO evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut

Jumlah

70

80

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

SK tentang persyaratan petugas yang

berhak memberi resep

EP 2

10

SK tentang persyaratan petugas yang

berhak menyediakan obat

KRITERIA 8.2.2.

87.50%

EP 3

10

10

SK tentang pelatihan bagi petugas yang

diberi kewenangan menyediakan obat
tetapi belum sesuai persyaratan

EP 4

10

10

SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan

pengelolaan obat

EP 5

10

10

SPO menjaga tidak terjadinya pemberian

obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu stok/kendali

EP 6

10

EP 7

10

10

SK dan SPO peresepan psikotropika dan

narkotika

EP 8

10

10

SK dan SPO penggunaan obat yang

dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

EP 9

10

10

SPO pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika

Jumlah

70

90

SKOR
10
0

SKOR Maksimal
10
10

EP 3

10

10

SPO pemberian obat kepada pasien dan

pelabelan

EP 4

10

10

SPO pemberian informasi penggunaan

obat

EP 5

10

10

SPO pemberian informasi ttg efek

samping obat atau efek yang tidak
diharapkan

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2

77.78%

SPO penyimpanan obat

EP 6

10

10

SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di

rumah

EP 7

10

10

SK dan SPO penanganan obat

kedaluwarsa/rusak

EP 8

10

10

SK dan SPO penanganan obat

kedaluwarsa/rusak

Jumlah

70

80

87.50%

KRITERIA 8.2.4.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2

10

EP 3

10

10

SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan

efek samping obat, KTD,

EP 4

10

10

SPO tindak lanjut efeksamping obat dan

KTD

Jumlah

30

40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2

10

EP 3

10

10

EP 4
Jumlah

0
20

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

KRITERIA 8.2.5.

KRITERIA 8.2.6.

SPO pelaporan efek samping obat

75.00%

SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC

SK Penanggung jawab tindak lanjut

pelaporan
Laporan, dan bukti perbaikan
50.00%

EP 1

10

10

SK dan SPO penyediaan obatobat emergensi di unit kerja.

Daftar obat emergensi di unit
pelayanan

EP 2

10

10

SPO penyimpanan obat

emergensi di unit pelayanan

EP 3

10

10

SPO monitoring penyediaan obat

emergensi di unit kerja. Hasil
monitoring dan tindak lanjut

Jumlah

30

30

100.00%

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.4.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

SK tentang Standarisasi kode

klasifikasi diagnosa dan
terminologi yang di gunakan

EP 2

10

Standarisasi kode klasifikasi

diagnosa dan terminologi di
puskesmas

EP 3

10

Jumlah

10

30

33.33%

KRITERIA 8.4.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

Mempunyai SK dan SPO tentang

akses terhadap RM

EP 2

10

Terdapat papan OPEN / CLOSE

EP 3

10

Terdapat buku register pelayanan

RM

0
15

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

10

30

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.

Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1

37.50%

Terdapat SK pelayanan rekam

medis dan metoda identifikasi
Terdapat SPO Penyimpanan
Rekam Medis
33.33%

Terdapat SK Isi Rekam Medis

EP 2

10

Terdapat SPO penilaian,

kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut
penilaian

EP 3

10

Terdapat SPO kerahasiaan Rekam

Medis

10

30

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1

33.33%

SK dan SOP pemantauan

lingkungan fisik puskesmas

EP 2

10

SOP pemeliharaan dan

pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain

EP 3

10

SOP jika terjadi kebakaran,

ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR

EP 4

10

10

SK dan SOP pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan

EP 5

10

EP 6

10

35

60

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

SK dan SOP inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2

10

10

SK dan SOP pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya

10

SOP pemantauan pelaksanaan

kebijakandan prosedur
penanganan bahan berbahaya,
bukti pemantauan dan tindak
lanjut

Jumlah
KRITERIA 8.5.2.

EP 3

Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
58.33%

EP 4

Jumlah

10

30

40

SOP pemantauan pelaksanaan

kebijakandan prosedur
penanganan bahan berbahaya,
bukti pemantauan dan tindak
lanjut
75.00%

KRITERIA 8.5.3.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

Rencana program keamanan

lingkungan fisik puskesmas

EP 2

10

10

SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik puskesmas

EP 3

10

Rencana program keamanan

lingkungan fisik puskesmas
memuat perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas

EP 4

10

Bukti pelaksanaan program,

evaluasi, dan tindak lanjut

25

40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2

10

Jumlah
KRITERIA 8.6.1.

62.50%

SOP memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor,
SOP sterillisasi

EP 3

10

10

SOP pemantauan
berkalapelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterillisasi
instrumen dan SK petugas
pemantauan

EP 4

10

SOP tentang penanganan

bantuan peralatan

30

40

Jumlah

75.00%

KRITERIA 8.6.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

Daftar inventaris perlatan klinis di

puskesmas

EP 2

10

SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan
kalibrasi

EP 3

10

SOP kontrol peralatan, testing,

dan perawatan secara secara
rutin untuk peralatan klinis

EP 4

10

Dokumentasi hasil pemantauan

EP 5

10

SOP penggantian dan perbaika

alat yang rusak

10

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

Pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang
memberi pelayanan klinis

EP 2

10

SOP penilaian kualifikasi tenaga

dan penetapan kemenangan

10

SOP kredenlisasi, tim

kredenlisasi, bukti-bukti sertifikat
dan lisensi

10

SOP peningkatan kompetensi,

pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi

15

40

Jumlah
KRITERIA 8.7.1.

EP 3

EP 4
Jumlah

20.00%

37.50%

KRITERIA 8.7.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

SOP penilaian kinerja petugas

pemberi pelayanan klinis

EP 2

10

Bukti analisis, bukti tindak lanjut

EP 3

10

SK tentang keterlibatan petugas

pemberi pelayanan klinis

10

30

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah
KRITERIA 8.7.3.

33.33%

EP 1

10

Bukti penyediaan informasi

tentang peluang pendidikan dan
pelatihan

EP 2

10

Bentuk-bentuk manajemen untuk

pendidikan dan pelatihan

EP 3

10

SOP evaluasi hasil mengikuti

pendidikan dan pelatihan

EP 4

10

Dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan

Jumlah

40

KRITERIA 8.7.4.

SKOR

12.50%

SKOR Maksimal

Uraian tugas petugas pemberi

layanan klinis dan kewenangan
klinis

10

SK tentang pemberi kewenagan

jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan

EP 2

10

Penilaian oleh tim kredensial

tentang kompetensi petugas

EP 3

10

SOP evaluasi terhadap uraian

tugas dan pemberi kewenagan

EP 4

10

10

40

Jumlah

25.00%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

650
1720
37.79%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

SK jenis-jenis pemeriksaan laboraturium, brosur

SK kebijakan petugas dalam permintaan pemeriksaan

Laporan hasil pemantauan

SK kebijakan petugas terhadap ketentuan waktu penyerahan hasil

Sosialisasi
Sosialisasi, penyediaan alat pelindung diri
Laporan hasil pemantauan

SOP pengelolaan limbah

SOP pengelolaan reagen

Sosialisasi

SK penetapan nilai ambang kritis

Sosialisasi
Sosialisasi
SOP monitoring dan tindak lanjut, rapat

SK tentang jenis reagenisasi dan bahan lain

SK tentang kapan reagen tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
Register reagen
Laporan evaluasi dan tindak lanjut

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan, acuan pedoman hasil (RSUD
Ulin)
acuan pedoman hasil laboratorium (RSUD Ulin), sosialisasi

SOP evaluasi dan tindak lanjut rentang nilai

SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

SOP kalibrasi dan validasi instrumen
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi
SOP perbaikan, laporan perbaikan
SK tentang PME, hasil PME
SOP rujukan laboratorium, alur rujukan
SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME

SK Kebijakan keselamatan/keamanan laboratorium, kerangka acuan dan bukti

pelaksanaan program
SOP pelaporan program keselamatan dan insiden, bukti laporan
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

SOP pelatihan dan pendidikan prosedur baru, bahan berbahaya, bukti pelaksanaan
pelatihan

Rapat

Survei ketersediaan obat

Bukti pelaksanaan pengawasan

Pembakuan singkatan yang di gunakan

Menambahkan daftar jam buka dan tutup pelayanan loket pendaftaran pada hari senin sabtu.

Membuat buku daftar peminjaman catatan RM

SK tentang pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

SK Penyimpanan Rekam Medis

SK, bagan alur

SK, surat tugas, hasil pemantauan

SK, sertifikat pelatihan APAR

SK, SOP, bagan alur, jadwal pelaksanaan pemantauan

SK,SOP hasil pemantauan

SK, hasil pemantauan dan dokumentasi

SK, hasil pemantauan dan dokumentasi

SK, SOP, kerangka acuan, bagan alur, hasil evaluasi, dokumentasi

SK, SOP, kerangka acuan, hasil evaluasi, dokumentasi

SK, SOP, hasil evaluasi, dokumentasi

sk memisahkn alatyg bersih dan yg kotor

SOP tentang penanganan bantuan peralatan

SK, SOP, kerangka acuan, hasil evaluasi, dokumentasi

SK,SOP, kerangka acuan, hasil evaluasi

SK, SOP, hasil evaluasi, dokumentasi

SK, SOP, kerangka acuan, hasil evaluasi, dokumentasi

SK, SOP, hasil pelaksanaan

SK, SOP, kerangka acuan

SK, SOP

SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis d

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

FAKTA/ANALISIS

EP 5
Jumlah

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

0.00%

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 9.4.4.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
40

0.00%

0
580
0.00%

an Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

TOTAL SKOR

650

0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7

ELURUH BAB

an Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

590

0.00%

1210

0.00%

320

0.00%

530

0.94%

1010

0.00%

290

0.00%

1510

0.00%

1720

37.79%

580

0.00%

7760
0.00%