No : ......

LEMBAR PERSETUAN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Judul
: Perbandingan Hasil CBT UKMPPD Nasional Antara
Mahasiswa
yang Bimbingan di Kampus dengan Mahasiswa yang
Bimbingan
di Kampus dan Bimbingan di Luar Kampus di
Fakultas
Kedokteran Universitas Lampung Periode Agustus
2015 Mei
2016
Peneliti
: Siti Nur Indah
NPM
:
Saya telah diminta dan diberikan izin untuk melibatkan diri saya untuk berperan
sebagai responden dalam penelitian yang berjudul Perbandingan Hasil CBT
UKMPPD Nasional Antara Mahasiswa yang Bimbingan di Kampus
dengan Mahasiswa yang Bimbingan di Kampus dan Bimbingan di
Luar Kampus di Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Periode Agustus 2015 Mei 2016.
Nama :
Umur :

tahun

Saya mengerti resiko yang akan terjadi sangat kecil dan saya juga mengerti bahwa
penelitian ini tidak membahayakan fisik dan kesehatan saya, serta berguna untuk
pengembangan kualitas pelayanan keperawatan. Apabila pertanyaan pertanyaan
menimbulkan perasaan tidak nyaman atau berakibat negatif bagi diri saya, maka
saya berhak untuk menghentikan atau mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa
sanksi apapun.
Saya mengerti bahwa catatan atau data mengenai penelitian ini akan dirahasiakan.
Kerahasiaan ini dijamin secara legal. Semua berkas yang mencantumkan identitas
subjek penelitian hanya digunakan untuk pengolahan data dan bila penelitian
sudah selesai akan dimusnahkan. Tidak ada jawaban yang salah ataupun benar,
jawaban saya berdasarkan dengan yang saya rasakan dan dialami saat ini.
Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun , saya
bersedia berperan serta dalam penelitian ini.
Bandar Lampung, Agustus 2016

ANGKET

Angket ini bertujuan untuk memperoleh data dalam penulisan skripsi dengan
judul Perbandingan Hasil CBT UKMPPD Nasional Antara Mahasiswa yang
Bimbingan di Kampus dengan Mahasiswa yang Bimbingan di Kampus dan
Bimbingan di Luar Kampus di Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Periode Agustus 2015 Mei 2016.

Petunjuk Pengisian Angket

1. Pernyataan mohon diisi semua, jangan ada nomor yang tertinggal/
terlewatkan.
2. Berikan tanda () yang sesuai dengan pilihan anda pada kotak jawaban yang
telah disediakan.
3. Bila anda tidak mengerti mintalah petunjuk pada peneliti.

Identitas Responden
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nomor Responden
:
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Usia
:
Tahun Masuk Kuliah
:
Bulan/Tahun Selesai koass :
Periode UKMPPD
:
Pengambilan Ujian ke
:
Hasil Kelulusan
:

Laki laki

Perempuan

Lulus

Tidak lulus

ANGKET

1. Apakah Anda mengikuti Bimbingan Belajar UKMPPD yang dilakukan di

kampus?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menurut Anda bimbingan UKMPPD yang dilakukan di kampus
mendukung dalam meningkatkan kemampuan dalam menghadapi UKMPPD?
a. Sangat mendukung
b. Mendukung
c. Cukup
d. Tidak mendukung
e. Sangat tidak mendukung
3. Apakah Anda mengikuti Bimbingan Belajar UKMPPD di lembaga bimbingan
belajar informal di luar kampus?
a. Ya
b. Tidak
4. Materi apa yang dipelajari saat Anda mengikuti bimbingan belajar di luar
kampus?
a. CBT
b. OSCE
c. Keduanya
5. Berapa kali pertemuan/tatap muka Anda mengikuti bimbingan belajar
UMMPPD di luar kampus?
a. < 10 kali
b. > 10 kali
6. Apakah Anda mengadakan belajar kelompok antara teman teman yang
mengikuti UKMPPD ?
a. Ya
b. Tidak