PANITIA ORIENTASI STUDI PENGENALAN

LINGKUNGAN
MAHASISWA BARU 2015
SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI NASIONAL
YOGYAKARTA
Sekretariat : Gedung A Lt.1, Jl. Babarsari Caturtunggal
Depok Sleman Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 488984

Foto
3x4
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Asli
:
Nama Panggilan
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Agama
:
Alamat Asal
:
Alamat Sekarang
:
No. Mahasiswa
:
Jurusan
:
Alergi Makanan
:
Penyakit yang pernah di derita :
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa SANGGUP / TIDAK SANGGUP* (*coret salah
satu) mengikuti dan mentaati peraturan OSPELMAB STTNAS Yogyakarta 2015 dengan baik.
Apabila melanggar aturan maka saya bersedia dikenakan sanksi.
Yogyakarta, Agustus 2015
Hormat Kami

(
NB:

-Formulir langsung dikembalikan kepada panitia

-Membawa surat keterangan dokter paling lambat tanggal 25 Agustus 2015