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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJA

CURSO DE MEDICINA

CLNICA MDICA:
PNEUMOLOGIA

ITAJA

2015

ANATOMIA PULMONAR

Sistema respiratrio constitudo por:


Pulmo
Pleura
Vascularizao
Mediastino
O pulmo dividido em duas partes:
Conduo na qual s ocorre a conduo do ar, constitudo pela: traqueia, Carina, brnquio e bronquolo.
Parnquima onde ocorrem as trocas gasosas: bronquolo terminal, saco alveolar, alvolo, septo alveolar.
- existe no pulmo uma quantidade de ar onde no ocorre troca gasosa, chamado de espao morto
- quando a hemcia passa 1/3 do alvolo ela j esta reduzida ligada ao oxignio
Epiglote - separa o sistema respiratrio em vias reas superior e inferior, sendo acima VAS e abaixo e VAI
- essa diviso importante para diferenciar uma infeco pulmonar de uma IVAS, ou a origem de um
sangramento, por exemplo
Os pulmes so divididos em lobos pelas fissuras, e estes so divididos em segmentos:
- Pulmo direito 3 lobos e 2 fissuras (horizontal e obliqua); brnquio principal mais grosso, curto e reto (corpo
estranho e intubao seletiva tendem a seguir para o brnquio direito).
Lobo superior 3 segmentos; lobo mdio 2 segmentos; lobo inferior 5 segmentos.
- Pulmo esquerdo 2 lobos e 1 fissura apenas a obliqua; brnquio principal mais fino, comprido e angulado.
Lobo superior 5 segmentos, lobo inferior 5 segmentos.
-os brnquios principais dividem-se em lobares superior, direito e esquerdo; assim que o brnquio superior
originado, torna-se brnquio intermedirio at seguir para o lobo mdio no pulmo direito e inferior no
esquerdo.
-os lbulos so formados por 3 a 5 cinos, que correspondem a conjunto de alvolos, esses se comunicam
atravs dos poros de Kohn
- os bronquolos e alvolos comunicam-se atravs dos canais de Lambert
- a presena de clios brnquicos faz parte da defesa mecnica do organismo, pacientes tabagistas perdem essa
funo
Radiografia alguns sinais radiolgicos servem para identificar a localizao da leso pulmonar com relao aos
lobos. Quando a silhueta cardaca esta borrada no lado direito, a consolidao est no lobo mdio, quando for
no lado esquerdo no lobo da lingula

Broncoscopia
- as cordas vocais apresentam-se mveis, brilhantes; observar se as duas se movimentam e se h presena de
edema
Imobilidade de corda vocal pode haver leso de nervo larngeo recorrente, presena de tumores, doenas
fngicas (histoplasmose, paracoccidiomicose)
- a traquia apresenta-se lisa, a movimentao da musculatura posterior evidente, a carina a principal
cartilagem lisa, mvel e final, quando apresenta-se grossa e abaulada pode haver gnglios ou leses que
alterem sua colorao neoplasias
Obs: os tumores pulmonares centrais apresentam sintomas mais precoces, como tosse e sangramento, devido a
proximidade com os brnquios; j os tumores perifricos apresentam sintomas mais sistmicos como
emagrecimento e astenia em casos de metstase pleural apresenta dor ventilatrio dependente, entre outros
sintomas possveis.
Pleura

- formada pela pleura parietal e visceral, entre elas h um espao virtual com acumulo de liquido (7 - 15ml), o
qual permite o deslizamento entre as duas pleuras durante a respirao, alm de servir como barreira para
traumas
- a anlise do liquido pode fornecer informaes como metstase de cncer, principalmente de mama
- o liquido produzido e absorvido, quando ocorre um desiquilbrio h acumulo de liquido, levando a um
derrame pleural
- juno das pleuras no hilo ligamento pulmonar
Vascularizao
- a oxigenao pulmonar dada por duas vias diferentes, as artrias pulmonares e as brnquicas, assim
incomum o infarto pulmonar pela presena da dupla circulao.

Mediastino
- regio entre os dois pulmes, possui suas delimitaes
- divido em posterior, mdio e anterior; existem patologias que so mais frequentes em determinados
mediastinos.
Limites
Anterior esterno
Posterior coluna vertebral
Caudal diafragama
Cranial introito torcico
SARA processo inflamatrio pulmonar (levado por um processo infeccioso) com quebra da homeostase entre
o alvolo e o capilar; o alvolo se enche de material proteico, dificultando a passagem do ar e a troca gasosa.
Ocorre em TODO o pulmo, difuso e no localizado assim a oferta de oxignio no o problema, e sim a
troca gasosa
Volumes pulmonares
Corrente volume que se mobiliza na respirao normal 500 ml
Reserva Inspiratoria ar adicional que pode ser inspirado 3000 ml
Reserva expiratria ar que pode ser expirado 1100 ml
Residual volume de ar que permanece aps expirao forada no possvel expirar 1200 ml
- pacientes com DPOC ou algumas outras doenas pulmonares, no conseguem expirar corretamente o ar,
fazendo com que o volume residual seja maior, diminuindo a capacidade respiratria; ocorre hiper-expanso do
pulmo. O RX apresenta-se hiper-transparente devido a presena do ar
A soluo aumentar presso nas vias reas, forar a expirao, para aumentar o tempo expiratrio autopico - assim as vias reas ficam mais tempo abertas para expirao
PNEUMOLOGIA MEIOS DIAGNSTICOS

Clinico - anamnese
- Idade, sexo, cor, profisso, residncia, origem so fatores que influenciam no diagnstico das doenas pois
ocorrem mais em idades especificas ou gnero; esto relacionadas com o trabalho da pessoa, local em que
mora devido a fatores ambientais
Doenas agudas - pneumotrax, infarto pulmonar, pneumonia, asma; podem acontecer de repente.
Doenas crnicas - TB, CA, micoses, DPOC

Antecedentes pessoais
Cirurgias recentes (abdominal/amigdaliana)

Tromboflebites de repetio sndrome paraneoplasica (neoplasias liberam citocinas vasoativas que dilatam as
veias), embolia pulmonar - TEP
Individuo preso ao leto reteno de secreo
Urticarias/eczemas/rinites/asma
Diabetes M.
Rx prvio com leso
CHV etilismo, fumo
AMF (antecedentes familiares) atopia, TBC, fibrose cstica
Tosse e expectorao
-Mecanismo de defesa do sistema respiratrio
-Inervao as vezes alguma alterao em outro local pode transmitir informao via inervao e acabar
causando tosse esofagite, otites
Via aferente trigmeo, glossofarngeo, larngeo superior e vago
Via eferente larngeo recorrente, frnico e espinhal
- Pontos de maior excitabilidade bifurcao traqueal (carina) e laringe
Caractersticas da tosse:
Improdutiva fase inicial do processo inflamatrio Ca, I.V.E., Pleurites, Dist. Emoc.
Produtiva mida, com secreo
Secreo eliminada pela tosse escarro, esputo, expectorao
Vmica abcesso de pulmo
Mucosa e clara viroses, irritao pelo fumo, alergia; irritaes
Esverdeada ou amarelada componente infeccioso, bacteriano na asma pode ocorrer escarro um pouco
amarelado, devido a presena de eosinfilos no processo inflamatrio, mas prevalece a cor clara.
Serosa asma, insuficincia cardaca edema agudo de pulmo (cor rsea)
Achocolatada amebase
Sanguinea bronquectasia, tbc, neoplasia, abcesso de pulmo, discrasia sanguneas
Odor abcesso de pulmo possui odor caracterstico, ftido devido ao processo infeccioso

Horrio
Manh bronquite crnica (paciente apresenta tosse e expectorao, durante a noite ele no expectora de
manha tem secreo acumulada no pulmo) bronquiectasias
Noite crianas, alergias sistema nervoso autnomo broncoconstrio no perodo noturno relaxamento
(Ach)
Timbre
Bitonal (paralisia de cordas vocais)
Rouca e afnica
Metlica (compresso brnquicas e traqueias)
Hemoptise eliminao de sangue pela boca, de origem subgltica; hemoptise ou escarros sanguneos. A
gravidade vai depender do volume e da repetio. As causas podem ser respiratrias (TB, abcesso, bronquite,
bronquiectasias, etc), cardiovasculares( ICE, TEP, ruprtura de aneurisma na arvore respiratria, estenose mitral)
ou de origem geral (prpura, hemifilia, endometriose pulmonar e vasculites).
-deve-se diferenciar de hematmese, epistaxe, hemorragia dentaria.

Dispneia dificuldade respiratria, diferente do cansao.


Hiperpneia alta amplitude

Polipneia e taquipneia aumento da frequncia respiratria


Oligopneia lenta e de menor volume
Ritmo Cheyne-Stokes(cardacos), Kussmaul (coma diabtico, doenas neurolgicas), Biot (meningite
totalmente irregular)
Influencia na mudana de posies
Ortopnia insuficincia cardaca, DBPOC, asma (deitado o corao precisa ser mais forte)
Trepopneia pleurites, pneumotrax (paciente se sente MELHOR deitando em cima do lado lesionado)
Platipneia shunt vasculo-pulmonar (ocorre hipoxemia em p, deitado o sangue circula melhor)
Esforo fsico
- DBPOC, asma por exerccio, agudo ou por crises (asma e pneumotrax)

Exame fsico
Posio, amplitude, ritmo, frequncia
Pontos de ancoragem, cornagem, tiragens
Cianose, torpor, coma
Sndrome da apneia obstrutiva do sono
No DPOC - paciente apoia cotovelos nos joelhos (marca nos joelhos) e boca semi-fechada; ou apoia as mos no
leito, atrs das costas (ponto de ancoragem) utilizando a musculatura acessria para respirao.
Dor torcica
-pode ser msculo-esqueltica
-deve-se sempre afastar as hipteses mais perigosas como: IAM, disseco da aorta, fraturas.
- o pulmo e a pleura visceral s possuem inervao vegetativa simptico e parassimptico, no existindo
sensibilidade dolorosa; o que di a pleura parietal
-a parede torcica e a pleura parietal alm dos rgos do mediastino (aumento de linfonodos, tumores) so
passiveis de funcionar como fontes de origem da dor
Ex: derrame pleural na fase inicial pode gerar dor

Dor pleurar
- normalmente sbita, forte, referida como pontada
Parietal
- msculos (pleurodimia)
- nervos (herpes zoster HIV, neuralgia intercostal, radiculites, Ca, hrnia de disco)
- osteoarticular mal de pott, fraturas costais, Sndrome de Tietze inflamao das cartilagens costais, vicio de
postura
- mediastnica IAM, pericardite, aneurismas, esofageana
Rouquido
- doenas da laringe
- doenas intratorcicas que atingem o nervo larngeo recorrente
Soluos contrao crnica do diafragma
Sintomas e Sinais gerais

Cianose colorao azulada da pele e mucosas, ocorre reduo da hemoglobina menos que 5% ou saturao
menor que 75%, CO2 aumentado.
- central DBPOC e doenas cardacas
- perifricas doenas venosas (obstruo) e doena de Raynaud (diversas causas)
Causas de cianose
- m ventilao obstruo, trauma de trax, depresso do centro respiratrio
-m difuso (passagem do O2 do alvolo para o capilar algo impede essa troca) edema agudo crnico,
sndrome da membrana hialina (crianas)
-m perfuso TEP, fistulas arteriovenosas

Outros sintomas:
Emagrecimento sempre quantificar e em quanto tempo ocorreu
Astenia
Febre
Exame fsico inspeo, palpao, percusso e ausculta

Sndromes Pulmonares:
Condensao ocorre em pneumonias e broncopneumonias bacterianas, tbc e infartos, alm de tumores ou
atelectasias
Sndrome Cavitria - Tbc, neoplasias, pneumonias (estafilococos)
Sndrome de Hiperareao - enfisema
Sndrome de Hipoventilao no Obstrutiva: obesidade, processos dolorosos, ps-cirrgicos
Sndromes Pleurais - pneumotrax
Sndrome Lquida - serofibrinoso/ hemorrgico/ purulento / quiliforme/ derrames livres/ interlobar/
infrapulmonar.
Sndromes Diafragmticas
Sndromes Mediastnicas

Mtodos diagnsticos

Radiografias - pode ser feita na regio frontal(PA ou AP), ou em perfil. Identifica tanto leses nas partes moles
quanto as sseas, deve-se observar a parede torcica, as partes moles, o parnquima pulmonra, a regio
mediastinal, o difragma, pescoo e abdome.
USG - permite a visualizao de liquido no parnquima pulmonar ou colapsos pulmonares, o ar impede a
visualizao do parnquima atravs da USG. Orienta procedimentos intervencionistas como bipsia pulmonar,
etc.
Tomogafia Computadorizada - utiliza-se de cortes em seces transversais, bastante utilizado para dignstico de
neoplasia pulmonar, ndulos, pesquisa de metstases, leses vasculares, doenas parenquimatosas difusas,
bronquiectasias, localizao para biopsia percutnea, etc. o mtodo adequado de imagens para o parnquima
pulmonar.
Ressonncia magntica - imagens em diversos planos, no utiliza radiao ionizante e no necessita de
contraste. O tempo de durao do exame maior. Usado principalmente nos casos de tumores, linfomas e
aneurismas de aorta torcica.
Cintilografia pulmonar - reflete a condio de irrigao das artrias pulmonares, a irrigao do ar nos alvolos.
Embolia pulmonar, doenas broncopulmonares, avaliao pulmonar pr e ps cirurgia torcica.

Mtodo de diagnstico bacteriolgico - escarro, secreo traquela, lavado broncoalveolar, exame direto,
cultura.

ASMA BRNQUICA
- a asma corresponde a uma doena inflamatria crnica das vias areas devido a uma hiperresponsividade das
vias a determinados estmulos
- h participao de leuccitos principalmente eosinfilos - e linfcitos que, em indivduos susceptveis,
promovem sintomas de obstruo de fluxo areo, devido a inflamao e broncoespasmo; os sintomas de crise
asmtica podem ser revertidos espontaneamente ou com uso de tratamento, porm o processo inflamatrio
persiste por tempo indeterminado, mesmo com a retirada do agente causal

Patologia e Patogenia
- macroscopicamente o paciente apresenta pulmes volumosos e distendidos, pois consegue aspirar o ar mas
no consegue expirar, alm de brnquios e bronquolos ocupados por tampes rolhas de muco
- microscopicamente observa-se hipertrofia e hiperatividade das glndulas submucosas, com as seguintes
alteraes
Rolhas mucosas (tampes)
Vasodilatao
Hipertrofia da musculatura lisa
Espessamento da membrana basal
Edema de mucosa e submucosa
Infiltrado celular
- a obstruo causada pela hiperresponsividade das vias areas, que leva a broncoconstrio aguda e edema,
formao das rolhas de muco, culminando com remodelamento das vias areas, onde o paciente pode comear
a se comportar como um DPOC crnico, tornando os canais rgidos e no conseguindo voltar ao normal
- para evitar a rigidez dos canais, os pacientes asmticos realizam tratamento contnuo, mesmo quando no
esto em crise
Imunopatologia
- em pacientes susceptveis, algum estimulo estimula o processo inflamatrio; o agente causal captado pelas
IgE, que opsonizam a molcula, permitindo sua ligao com os mastcitos que quando ativos liberam histamina,
interleucinas e leucotrienos; essas substncias ativam outras clulas inflamatrias, como linfcitos, neutrfilos e
eosinfilos, que so responsveis por manter o processo inflamatrio ativo
- alm disso, as substancias liberadas pelos mastcitos promovem vasodilatao e broncoconstrio
- o eosinfilo a principal clula envolvida no processo; e para quebrar a manuteno dessa inflamao
preciso o uso de corticoides

Diagnstico
- o diagnstico clnico baseia-se em quatro pontos principais
Sintomas compatveis os clssicos ocorrem principalmente nas crises, como a tosse (seca ou produtiva, com
escarro amarelado em casos de infeces), sibilos e dispneia
Sintomas episdicos alguns sintomas especficos que passam com ou sem o tratamento
Resposta a terapia paciente melhora com nebulizao e uso de corticoides
Excluso de diagnsticos diferenciais, como DPOC, Rinossinusite, refluxo gastroesofgico

Exames complementares
- outros exames funcionais auxiliam no diagnstico e no estadiamento da patologia, alm de serem uteis para o
acompanhamento do tratamento
- espirometria avalia a capacidade pulmonar do paciente, medindo:
CVF capacidade vital forada; corresponde ao mximo de ar que o paciente consegue inspirar
VEF1 volume expiratrio forado no primeiro segundo, no paciente com obstruo esse valor est diminudo

VEF/CVF relao entre volume inspirado e expirado essa razo medida pela escala de Fenaut; quando
menor que 70% considera-se obstruo, quando essa razo for normal, considera-se que o paciente apresenta
uma patologia restritiva
Curva Obstrutiva paciente enche e esvazia o peito de ar rapidamente, mostrando que h pouco volume de ar
no pulmo
Curva Restritiva paciente capta bastante ar, porm demora que expira-lo; o que acontece na asma
Obs: Asma uma patologia restritiva
- na asma a espirometria pode estar normal, pois fora dos momentos de crise o paciente no apresenta
broncoespasmo; para confirmar pode-se realizar o teste de broncoprovocao, no qual o paciente inala um
alrgeno, normalmente histamina ou carbapol, na dose inicial de 0,25mg subindo para 0,5mg e assim por diante
- quando o paciente muito hiperresponsivo o VEF1 diminui logo na primeira inalao, porm existem
pacientes que no so muito hiperresponsivos, assim aumenta-se a dose do alergeno esperando-se a
diminuio do VEF1
- quando a dose atinge 5mg e no h alterao de VEF1, o paciente considerado no asmtico
Teste de Exerccio quando a espirometria normal, o teste de exerccio pode auxiliar no diagnstico; o
paciente submetido a um exerccio fsico e realiza-se a espirometria logo aps o termino, 5 minutos depois, 10
e 15 minutos depois; quando o paciente asmtico o valor do VEF1 diminui gradativamente e depois volte ao
normal
Isso ocorre pois a hiperventilao gera uma reatividade brnquica momentnea, que volta ao normal com a
diminuio da frequncia respiratria
Pico do Fluxo Expiratrio (PFE) consiste em um aparelho onde o paciente sopra intensamente e por um longo
perodo, assim avalia-se o volume total que o paciente capaz de expirar; utilizado principalmente para
avaliao da asma ocupacional, na qual o paciente apresenta queda do volume expiratrio em determinados
locais, como no ambiente de trabalho
O teste realizado em vrios momentos do dia, e compara-se o resultado; com diminuio de 20% do valor,
pode-se considerar asma ocupacional
Esse aparelho pode ser carregado por pacientes com asma crnica grave, quando o paciente comea a se sentir
mal, ele realiza o teste e caso o resultado for alterado pode administrar corticoide VO na hora
Escarro induzido realiza-se nebulizao com soro fisiolgico hipertnico para aumentar a secreo da via rea
do paciente; colhe-se e avalia-se o escarro observando-se o numero de clulas epiteliais e a quantidade de
eosinfilos; o nmero de clulas epiteliais serve para indicar se o escarro proveniente do trato superior
(muitas clulas) ou inferior (poucas clulas); os eosinfilos, quanto maior o nmero maior a indicao para
presena de processo inflamatrio
Como realizar o diagnstico de asma
- paciente apresenta sintomas especficos tosse, sibilos, dispneia, intolerncia a esforos; realiza-se teste de
funo pulmonar (espirometria), para maiores de 6 anos
Resultados da espirometria
1 Apresenta obstruo de fluxo areo
- utiliza-se um broncodilatador e se a obstruo for revertida = ASMA
- caso o paciente no reverta a obstruo com os broncodilatadores, associa-se corticoides por 2-6 semanas, se
reverter a obstruo = ASMA
- se a obstruo no for revertida com o uso de broncodilatadores e corticoides, pensa-se em outras doenas
obstrutivas crnicas ou asma irreversvel
2 No apresenta obstruo de fluxo areo
- realiza-se teste de broncoprovocao e PFE, caso resultado seja negativo em ambos, no asma diagnsticos
diferenciais

- resultado positivo em um ou ambos, provvel asma; realiza-se tratamento com broncodilatador e corticoide
por 2-6 semanas e se houver melhora clnica e melhora nos resultados dos exames (elevao de PFE) = ASMA

Diagnstico
Diferencial
(alguns)
DPOC
Embolia
pulmonar
Fibrose cstica
Insuficincia cardaca
Apneia obstrutiva do sono
Aspergilose broncopulmonar alrgica
Bronquiectasias
Bronquiolites
Carcinoma brnquico
Discinesia de laringe
Disfuno das cordas vocais
Fatores precipitantes
- so fatores que podem agravar a doena com o tempo, e preciso observar se o paciente tem contato com
tais alergenos
Alrgenos domsticos
Asma ocupacional
Refluxo gastroesofgico
Asma noturna
Asma induzida por exerccios
Asma induzida por drogas e corantes
Infeces
Rinossinusite
Bronquite aguda
Plipos nasais
Poluio
Fatores psicossociais
Aspergilose broncopulmonar alrgica
Classificao da Gravidade

- Asma Intermitente os sintomas ocorrem menos de uma vez por semana; o paciente realiza suas atividades
normalmente, raramente falta ao trabalho/escola. As crises so leves e ocasionais e controladas pelo uso de
broncodilatadores
Sintomas noturnos ocorres menos de duas vezes ao ms
PFE ou VEF1 maior que 80%
- Asma persistente leve o paciente apresenta sintomas mais que uma vez por semana, porm menos que uma
vez ao dia; tem limitaes apenas para grandes esforos, com faltas ocasionais ao trabalho/escola. As crises no
so frequentes, porm quando ocorrem preciso do uso de corticoides
Sintomas noturnos so ocasionais duas vezes ao ms, menos que uma vez por semana
PFE ou VEF1 maior ou igual a 80%
- Asma Persistente Moderada sintomas so dirios, porm no so contnuos; as atividades do dia-a-dia so
comprometidas, com faltas ao trabalho/escola e falta de ar ao subir escadas, por exemplo; as crises so
frequentes e algumas idas a emergncia, com uso de medicao EV
Sintomas noturnos so comuns, porm menos que uma vez por semana
PFE ou VEF1 entre 60 e 80%
- Asma persistente grave os sintomas so dirios e contnuos, e o paciente apresenta dispneia aos esforos
mdios, como andar no plano; faltas frequentes ao trabalho/escola; as crises so frequentes e podem
apresentar risco de vida (tratamento EV), os sintomas noturnos so praticamente dirios
PFE ou VEF1 menor que 60%
Obs: paciente que apresentou uma vez sintomas com risco de vida, internao na UTI, intubao classificado
como grave, pois se a asma se comportou uma vez assim pode se manifestar novamente dessa mesma maneira
- com um sintoma compatvel a cada classe, o paciente j pertence a tal classe

Classificao quanto ao nvel de controle


Critrios
Sintomas diurnos
Limitaes nas atividades
Sintomas noturnos
Medicao de resgate
Funo pulmonar
Exacerbaes
- a asma controlada no apresenta nenhum dos critrios
- a asma parcialmente controlada apresenta de 1 a 3 critrios
- a asma descontrolada apresenta mais de trs critrios
Tratamento
- o tratamento da asma consiste em medicao para controle a alvio dos sintomas, melhorando a qualidade de
vida do paciente
Agonistas de Receptores Beta
- so catecolaminas de curta ou longa durao, atuam ativando os receptores beta aumentando a concentrao
de AMPc, o que leva ao relaxamento da musculatura lisa dos brnquios e acelerao da remoo muco-ciliar
- utilizados via inalatria, o tratamento de escolha para crises e asma aguda
- efeitos colaterais incluem taquicardia e tremores

Metilxantinas
- as metilxantinas atuam em diversos locais
Inibem fosfodiesterases relaxam mm lisa e tem ao anti-inflamatria
Inibem receptores de adenosina
Potencializa contratilidade do diafragma

Estimula centro reguladores da ventilao


- os efeitos colaterais incluem arritmias, nuseas, anorexia, insnia, irritabilidade
- febre, hepatopatias, IC e idade diminuem o metabolismo do organismo, aumentando ao do medicamento
- fumo aumenta o metabolismo diminui ao do medicamento
- fenitona, fenobarbital, rifampicina e carmabazepina aumentam a depurao
- so utilizados apenas quando o paciente no melhora com outros tratamentos
Cromoglicato e Nedocromil
- bloqueiam canais de clcio e estabilizam a membrana dos mastcitos, impedindo que ela se rompa e libere
substancias inflamatrias
- era utilizado em crianas com asma leve
Anticolinrgicos
- atuam bloqueando receptores muscarnicos, principalmente M3, reduzindo o tnus das vias areas
- medicamento de escolha para pacientes com broncoespasmo pelo uso de beta-bloqueadores
- curta durao: brometo de ipatrpio (atrovent) e brometo de tiotrpio (ispiriva) previnem crises asmticas
Antagonista de leucotrienos
- os leucotrienos so responsveis por broncoespasmo, edema, hipersecreo de muco, infiltrado eosinoflico;
assim os medicamentos inibem sua sntese e bloqueiam seus receptores, impedindo sua ao
- indicado para asma moderada pode ser usado em asma leve, grave ou induzida por exerccios
- efeito colateral elevao das transaminases e aumento da TAP
Corticides
- ligam-se a receptores nucleares e interferem na transcrio gnica, diminuindo efeitos inflamatrios
- uso clnico
Omalizumab Inibidores de IgE
- so anticorpos monoclonais humanizados, podem ser utilizados em pacientes acima dos 12 anos
- indicados para asma persistente grave
- para ser utilizada o paciente deve apresentar nveis sricos de IgE entre 30 e 700 UI/mL
Obs: a imunoterapia tem mais efeito na rinossinusite; so vacinas que dessensibilizam o paciente a
determinados alrgenos especficos
Escolha dos medicamentos

Asma intermitente
Agonistas beta de curta durao para alvio crises

Asma persistente leve


Agonistas beta de curta durao para alvio
Corticoide inalatrio em dose baixa como primeira escolha
Alternativas: antileucotrineo e cromoglicato, principalmente para crianas

Asma persistente moderada


Agonista beta de curta durao para alvio
Corticoide inalatrio (dose mdia ou alta) e agonista beta de longa durao como primeira escolha
Alternativas: corticoide inalatrio dose alta, associado ou no a agonistas beta de longa durao,
antileucotrienos ou teofilina (liberao lenta)
Asma persistente grave
Agonistas beta de curta durao para alvio

Corticoide inalatrio em dose alta, associado a agonistas beta de longa durao e corticoide via oral
Alternativas: Corticoide via inalatria e oral + agonistas beta longa durao, associados a antileucotrienos ou
teofilina liberao lenta
Obs: Efeitos colaterais dos corticoides inalatrios incluem amonliase oral ou rouquido, pede-se para o
paciente lavar bem a boca aps o uso
Efeitos colaterais do corticoide via oral catarata, hipertenso, diabetes, osteoporose, obesidade centrfuga
Agonistas beta curta durao - Salbutamina
Agonistas beta longa durao Salmotirol e Formotirol
ABORDAGEM HOSPITALAR
- na avaliao inicial colhe-se a histria do paciente, saturao e PFE ou VEF1 se possvel
- tratamento inicial inclui agonistas beta inalatrios 20 em 20 minutos por uma hora; oxigenoterapia,
corticoide EV
- reavaliao na primeira hora
DERRAME PLEURAL
- o liquido pleural produzido e reabsorvido, tendo como funo promover o deslizamento entre as pleuras
durante a respirao; quando h um desequilbrio entre a produo e reabsoro ocorre acumulo desse liquido
entre as pleuras, caracterizando o derrame pleural, que pode ter inmeras causas
Anatomia
- a pleura consiste em uma serosa que reveste os pulmes, caixa torcica, mediastino e diafragma, sendo
constituda de dois folhetos parietal e visceral, que se encontram no hilo formando o ligamento pulmonar
(pleural)
- a inervao pulmonar se d na pleura visceral e no na parietal, assim o sintoma de dor ocorre apenas quando
h acometimento da pleura parietal
- a presso na pleura parietal semelhante a do organismo, enquanto a pleural visceral possui presso
semelhante a presso pulmonar
- na pleura parietal h produo de liquido pleural, que absorvido por ambas as pleuras, sendo que a visceral
absorve principalmente agua e clulas pequenas
Avaliao inicial do derrame
- preciso realizar quatro observaes frente a um derrame pleural
1 Malignidade saber se o derrame maligno ou benigno, a histria do paciente e o exame fsico podem levar
a pensar em malignidade, como pacientes com histria de cncer de mama
2 Conduta Peculiar se o derrame exige ou no uma conduta peculiar, como puno ou drenagem; para isso
observam-se os sintomas do paciente, se ele apresenta dispneia importante, dor, se o derrame volumoso ou
no
3 Indcios clnicos ou radiolgicos da causa como cardiomegalias, presena de B3; desenvolvimento de uma
ICC; sintomas caractersticos de tuberculose, presena de cavitaes no pulmo; lipoproteinemia indicando
tranxsudato
4 Necessidade de investigao da pleura depende a causa e os dados clnicos pode-se indicar uma bipsia
pleural
Obs: A bipsia pleural realizada com anestesia local, acima da costela (abaixo passa o plexo neurovascular)

Fisiopatologia Mecanismos de acmulo


Aumento da presso hidrosttica ocorre na IC, a presso aumenta nos vasos sanguneos e ocorre
extravasamento de plasma
Aumento da presso onctica dentro do espao pleural ocorre h hipoproteinemia, assim o espao pleural
torna-se hipertnico em relao ao meio e o plasma passa por osmose, acumulando-se no espao pleural

Aumento da permeabilidade da pleura ocorre em doenas inflamatrias e infecciosas, alm de neoplasias


Distrbios de drenagem linftica
Passagem transdiafragmtica quando ocorre passagem de liquido do abdmen para o espao pleural, atravs
dos hiatos; ocorre na ascite aguda grave
- nas patologias como IC e hipoproteinemia, a pleura encontra-se saudvel, e o derrame consequncia de
alguma outra patologia extra-pulmonar; assim o lquido acumulado tem caractersticas de tranxsudato,
apresentando poucas clulas
- nos derrames cuja causa provem de doenas pleurais infeces e inflamaes, o liquido acumulado possui
caractersticas diferentes, sendo considerado exsudato, por ter origem inflamatria; apresenta mais clulas e de
origem inflamatria
- quando h presena de bactrias no liquido, caracteriza-se o Empiema
Etiologia
- a grande maioria dos derrames pleurais (90%) possuem origem devido a:
ICC
Pneumonias
Neoplasias malignas
TEP
- quando o paciente jovem (menos de 45 anos) a principal causal pneumonia ou tuberculose; j nos
pacientes idosos as chances de TEP, Neoplasias e ICC aumentam
Diagnstico
- os principais sintomas do derrame pleural so:
Tosse
Dispneia
Febre febrcula
Restrio dos movimentos torcicos
- pode haver ainda sudorese noturna, astenia e perda de peso casos crnicos
- no exame fsico a inspeo e palpao podem estar alteradas, assim como os resultados de exames
complementares
Exame fsico
- a inspeo pode apresentar o Sinal de Hoover em derrames significativos o paciente realiza inspirao
forada e possvel observar que o movimento no hemitrax saudvel amplo e possui maior expansabilidade;
a musculatura intercostal no lado acometido est comprometida
- na palpao o frmito toraco-vocal est diminudo no lado acometido (som propaga-se mais devagar no
lquido)
- a percusso apresenta macicez na rea acometida
- na ausculta pode-se ouvir o atrito pleural no inicio do derrame quando esse pequeno, em derrames maiores
o MV encontra-se ausente ou diminudo

Exames complementares
- Radiografia de trax revela opacidade e borramento dos seios costofrnicos; na incidncia em PA preciso de
pelo menos 300mL para ser visvel; em perfil uma quantidade pequena j pode borrar a regio posterior; em
perfil observa-se tambm o Sinal de Menisco, que corresponde a opacidade das vertebras mais inferiores, que
normalmente so mais radiotrasparentes
Ocorre desvio do mediastino para o lado saudvel, devido a presso exercida pelo liquido
Borramento da silhueta cardaca indica leso em lobo mdio
Rx em decbito lateral observa-se o espalhamento do lquido nos derrames livres
Sinal de Menisco depsito de liquido nas bases pulmonares

Derrame Subpulmonar quando o paciente apresenta o ligamento pulmonar curto e grosso ele levanta
pulmo, tracionando para cima nos derrames de base o liquido ao invs de formar o sinal de menisco,
deposita-se embaixo dos pulmes e no ao redor aumento do espao entre pulmo e bolha gstrica, ou
aumento da cpula diafragmtica
Derrame pleural septado ocorre formao de septos no espao pleural devido ao aumento de fibrina,
formando pequenos derrames espalhados e no uma cavidade nica
- a USG utilizada para localizar o local exato do derrame, principalmente em derrames menores ou derrames
septados; observam-se grumos que indicam a formao de septos
- a TC quantifica e qualifica o derrame, mostrando se a leso perifrica ou central e presena de outras
alteraes como infiltrados
- a Toracocentese utilizada para puno e anlise do lquido pleural para auxiliar no diagnstico, ou para
teraputica drenagem do derrame
Anlise do lquido
Colorao normalmente claro, a presena de pus indica empiema e necessidade de drenagem
Bacterioscopia e cultura
Citologia
Protenas e LDH diferenciar transudato de exsudato
Glicose normalmente 2/3 da glicemia sistmica; em patologias com presena de empiema e na artrite
reumatoide, a glicose esta diminuda no liquido
pH quando baixo indica necessidade de drenagem, pois a chance de complicaes como septao alta
Amilase pancreatite ou ruptura de esfago
Sistema complemento
Lipdeos
PCR para antgenos especficos
Ac. Hialurnico diferencia mesotelioma de sarcoma; no mesotelioma o acido aumentado
ADA diagnstico de tuberculose
Obs: o paciente com tuberculose pleural normalmente no tem acometimento pulmonar no inicio do quadro,
assim a tosse seca e a dor piora ao decbito no lado saudvel pois o liquido do derrame cai e comprime o
pulmo bom; a dor alivia ao decbito no lado acometido
- com a evoluo do quadro pode haver acometimento pulmonar
- preciso realizar biopsia e puno pleural

Transudato x Exsudato
- o derrame pleura considerado transudato quando formado devido a uma doena sistmica que apresenta
repercusso na pleura saudvel; as principais causas so
Aumento da presso capilar sistemica (presso hidrosttica)
Aumento da presso capilar pulmonar
Diminuio da presso osmtica
Reduo da presso intra-pleural
- o exsudato formado devido a alteraes na drenagem linftica ou no coeficiente de permeabilidade pelural,
devido a aes inflamatrias
Critrios de Light diferenciar exsudato de transudato
Relao entre protenas plasmticas e pleurais menor que 0,5 no transudato e maior que 0,5 no exsudato
LDH menor que 0,5 no transudato e maior que 0,5 no exsudato
LDH 2/3 mais elevado que no sangue exsudato
Obs: a dor ventilatrio dependente fala a favor do exsudato
Derrame pleural na ICC

- o derrame um transudato, com protena e LDH em baixa concentrao; liquido apresenta colorao clara ou
amarelo citrino
- h predomnio de linfcitos e glicose normal
- no h dor torcica ventilatrio dependente de origem pleural
- pH maior que 7,2 (normal)
- no Rx observa-se rea cardaca aumentada e presena de B3 no exame fsico
Derrame pleural na tuberculose
- pode ser uni ou bilateral, com ou sem leso pulmonar, pois a tuberculose pode ser pleural
- no inicio h um infiltrado difuso com evoluo para leses cavitrias
- a analise do liquido revela um exsudato, colorao amarelada, predomnio de linfcitos, protenas e LDH
aumentados e glicose diminuda
- pH menor que 7,2 e ADA maior que 40
- clulas mesoteliais ausentes
Derrame Pleural em Neoplasias
- o derrame normalmente unilateral e volumoso, possuindo recidiva rpida aps drenagem
- o liquido possui caractersticas de exsudato, com predomnio linfocitrio, LDH e protenas elevadas, podendo
haver presena de sangue
- glicose diminuda e muitas clulas mesoteliais
Padro ouro diagnstico bipsia
Obs: para diferenciar derrames de origem devido a tuberculose ou neoplasias observa-se a presena de clulas
mesoteliais, que so aumentadas na neoplasia e ausentes na TB; alm disso, nas neoplasias o LDH muito mais
elevado, e as protenas, apesar de elevadas so menos elevadas que na TB
Derrame pleural na Pneumonia
- presena de exsudato unilateral, no muito volumoso, no mximo moderado; colorao do liquido amarelada,
com protenas e LDH aumentados
- glicose diminuda
- pH normal
Em casos complicados pode ser mais volumoso e purulento, com exacerbao dos valores de protenas, LDH e
glicose e o pH diminudo septao
Fases evolutivas
- na fase aguda realiza-se drenagem pleural fechada
- na transio preciso pleuroscopia e decorticao pulmonar precoce
- na fase crnica a pleurotomia pode ser realizada, pois a produo de pus no cessa mesmo com a drenagem; a
decorticao pulmonar tambm realizada
Na pleurotomia feito um stio que permanece aberto at serem realizadas lavagens suficientes para limpeza
do espao, retirando todas as bactrias

Fluxograma do Derrame Pleural


- suspeita clinica confirmada por Rx de trax em decbito lateral indica derrame pleural, realiza-se puno e
anlise do lquido
- liquido de aspecto no purulento observa-se o pH, glicemia e DHL, que se aumentados =
ANTIBIOTICOTERAPIA
- liquido de aspecto purulento ou presena de germes = EMPIEMA confirmado com TC ou ECO, realiza-se a
definio da fase evolutiva
Aguda drenagem pleural fechada
Transio pleuroscopia e decorticao pulmonar precoce
Crnica pleuroscopia e decorticao pulmonar

Obs: a retirada da pleura pode ser realizada o nico efeito adverso pode ser a presena de dor leve e restrio
de movimentos
DBPOC Doena Broncopulmonar Obstrutiva Crnica
- consiste em uma doena respiratria previnvel e tratvel, apresentando manifestaes sistmicas e
caracterizando-se pela obstruo crnica do fluxo areo
- principal agente causal do DPOC o tabagismo a longo tempo 40 anos ou mais; para desenvolver sintomas o
paciente precisa apresentar 1/3 de comprometimento pulmonar
- normalmente vem associada ao enfisema pulmonar; sendo que a bronquite ou o enfisema so predominantes;
a destruio dos alvolos forma bolhas que se juntam e diminuem a rea de troca gasosa enfisema; quando as
bolhas estouram provocam pneumotrax
Pacientes longilneos (altos e magros) normalmente apresentam predomnio de enfisema, tendo como principal
sintoma a dispneia
Pacientes brevelnios (baixos e gordinhos) normalmente apresentam predomnio de bronquite, tendo como
principal sintoma a tosse com expectorao

Principais causas
Tabagismo
Tabagismo passivo
Tabagismo na gravidez baixo peso ao nascer com prejuzo do desenvolvimento pulmonar, que pode ser
considerado fator de risco para desenvolvimento de DPOC
Poeira ocupacional e irritantes qumicos
Fumaa de lenha
Alfa-1-antitripsina a deficincia dessa enzima pode provocar DPOC grave em pacientes jovens; uma doena
gentica que pode ser controlada pela reposio da enzima
Diagnstico
- o diagnstico feito devido a presena de sintomas respiratrios crnicos associados a historia de exposio e
obstruo de fluxo areo
Os principais sintomas so:
Tosse
Expectorao
Dispneia
Sibilos
- sintomas no apresentam ordem de aparecimento e no so sequenciais; ocorre agravo dos sintomas durante
resfriados, mudanas climticas ou aumento da poluio
A Exposio pode ser o tabagismo, poeira ou fumaa ocupacional e ainda fumaa de lenha
- o diagnstico confirmado pela espirometria
Obstruo de fluxo areo
- alguns componentes determinam a presena da obstruo, e podem aparecer em graus variveis; so eles:
Espessamente da parede brnquica ocorre devido ao trauma do epitlio pela fumaa principalmente; as
clulas caliciformes se alteram aumentando de tamanho e produzindo mais muco, que torna-se ineficaz pois
desprovido das qualidades necessrias
Aumento da quantidade de muco intraluminal e de baixa qualidade paciente apresenta como principal
sintoma a tosse matutina com muito escarro
Alteraes de pequenas vias areas ocorre destruio dos clios e deficincia no mecanismo de limpeza,
ocorrendo acumulo de secreo
Perda da retrao elstica do pulmo ocorre destruio dos alvolos e da elastina, o que prolonga o tempo
expiratrio retendo CO2 no pulmo

Paciente inspira, enche o pulmo de ar, porm na expirao no consegue jogar todo o CO2 para fora devido ao
dano do interstcio pulmonar paciente comea a inspirao sem terminar a expirao aumento do volume
residual
Utilizao da musculatura acessria para respirao, auxiliando no esvaziamento do pulmo causa fadiga
Perda dos pontos de fixao das vias areas terminais aos alvolos ocorre destruio da sustentao dos
alvolos e dos brnquios, diminuindo a luz
Efeitos Sistmicos
Caquexia
Anemia
ICC e coronariopatias isqumicas
Osteoporose
Depresso
Sndrome Metablica
- na maioria das vezes a DPOC no apresenta sintomatologia, assim subdiagnosticada o inicio dos sintomas
pode se dar apenas nas fases moderadas ou graves; a principal ao na DPOC deve ser a preveno, pois
pacientes que j esto em fase avanada j apresentam comprometimento pulmonar muito extenso e danos
irreversveis
O padro ouro para diagnstico a espirometria, feita com e sem broncodilatador, servindo tambm para
estadiar a doena e acompanhar o grau de comprometimento

Diagnstico por Imagem Rx


- as principais caractersticas da radiografia so
Hiperinsulflao pulmonar
Horizontalizao dos arcos costais
Cpulas diafragmticas retificadas
Aumento do dimetro antero-posterior
Corao em gota
Obs: o bronquitico crnico no apresenta hiperinsulflao pulmonar, porm pode desenvolver cor-pulmonale,
como uma IC direita, aumentando o tamanho do corao
Classificao anatmica do Enfisema Pulmonar
Centrolobular acinar proximal; presente nos bronquolos respiratrios centrais no centro do lobo pulmonar,
principalmente lobo superior
Principal causa: tabagismo
Paraseptal acinar distal; presente na periferia dos lobos pulmonares, nos ductos e sacos alveolares,
principalmente nas regies apicais e em indivduos jovens causando pneumotrax
Panlobular panacinar; destri todo o parnquima pulmonar; ocorre nas deficincias por alfa-1-antitripsina,
fumo e drogas; principalmente nas bases
Diagnsticos Diferenciais
- as bolhas apresentam parede mais fina e ocorrem principalmente nos enfisemas paraseptais e centrolobulares
- as fibroses e bronquiectasias apresentam cistos, que possuem parede mais espessa e no tem relao com o
fumo
- o faveolamento apresenta achados de fibrose e mltiplas camadas, ao contrrio do enfisema

ndice de Dispneia do MRC (Modificado)


0 falta de ar ao realizar exerccios intensos normal
1 falta de ar ao apressar o passo, subir escadas ou ladeiras
2 preciso parar algumas vezes quando anda, ritmo mais lento que as outras pessoas da mesma idade

3 para muitas vezes ao caminhar devido a falta de ar, anda no mximo 100 metros
4 a falta de ar to intensa que o paciente no sai de casa, precisa de ajuda para se vestir e tomar banho
Estadiamento da doena
ESTGIO
Doena leve
Doena moderada
Doena grave
Muito grave

RELAO VEF1/CVF
Menor que 70%
Menor que 70%
Menor que 70%
Menor que 70%

VEF1
Normal
Entre 50 e 80%
Entre 30 e 50%
Menor que 30%

Obs: pacientes com VEF1 menor que 50% e sintomatologia grave, como dispneia a pequenos esforos,
considerado DPOC muito grave, podendo fazer hipoxemia

Tratamento
Objetivos do tratamento
Melhorar oxigenao e manter saturao entre 90-92%
Diminuir resistncia das vias areas broncodilatadores, corticoides e fisioterapia respiratria
Melhorar funo respiratria nutrio adequada, suporte ventilatrio no invasivo, ventilao mecnica
Tratar infeces associadas, TEP, pneumotrax, isquemias cardacas, arrtmias, ICC condies que exarcebam o
DPOC
Tratamento do DPOC estvel - realizado conforme a gravidade do quadro do paciente; do menos para o mais
grave
1 Brometo de ipatrpio ou agonista beta2 de curta durao
2 Brometo de tiotrpio ou agonista beta2 de longa durao
3 Brometo de tiotrpio e agonista beta2 de longa durao
4 Brometo de tiotrpio, agonista beta2 de longa durao e teofilina de liberao lenta
Obs: em casos de DPOC grave ou muito grave associa-se corticoide inalatrio e reabilitao ao tratamento
Exacerbaes (crises)
- o paciente entra em crise quando observa-se que ele veio a muito tempo em uma mesma condio que se
altera de repente, o paciente relata piora dos sintomas, como piora da dispneia nas atividades do dia-a-dia e
aumento da tosse e do escarro
- o tratamento feito com antibiticos na presena de infeces, broncodilatadores inalatrios, corticoides e
oxignio
Pontos Chave do tratamento
- a abordagem teraputica deve ser individualizada, cada paciente tem sua particularidade e deve ser avaliado
de acordo com o gravidade da doena
- o tratamento tem como objetivo principal reduzir sintomas e complicaes, melhorando a qualidade de vida
do paciente
- broncodilatadores inalatrios so as principais drogas
- a reabilitao pulmonar essencial para melhora dos sintomas
- a oxigenoterapia melhora a sobrevida de pacientes que fazem hipxia, e deve ser feita no mnimo 18 horas por
dia
Tratamento Cirurgico
- a cirurgia indicada apenas em casos mais avanados nos quais a teraputica no apresenta mais efeito;
podem-se retirar as bolhas do enfisema que comprimem o parnquima saudvel, melhorando a hematose Bulectomia

- a cirurgia redutora de volume consiste na retirada de pedaos do pulmo que apresenta reas localizadas de
enfisema, retirando esse pedao o pulmo saudvel que estava ao redor ocupa aquela area, e a capacidade
respiratria aumenta de 10 a 15%, o que melhora a qualidade de vida do paciente at esse conseguir um
transplante
- pode-se ainda colocar uma vlvula na rea do pulmo afetada, permitindo que o ar saia mas no que entre,
assim ocorre colabamento daquela regio, dando espao para o pulmo saudvel
Obs: as cirurgias so indicadas para pacientes com VEF1 muito baixo, dispneia importante apesar do tratamento
No so realizadas em pacientes fumantes

Ventilao no invasiva
- indicada para pacientes que encontram-se estveis, de acordo com os seguintes critrios
Hipercapnicos crnicos pacientes com dispneia persistente mesmo com terapia
Hipoxemia refratria ao uso de O2
Recorrentes admisses requerendo ventilao
Concomitncia com outras doenas
- em pacientes em que o acumulo de CO2 leva a outras sintomas, como confuso mental, a ventilao mecnica
no eficaz, preciso internao em CTI
Prognstico de mortalidade no DPOC
- existem ndices que permitem avaliar quanto tempo de vida resta ao paciente; o aumento da mortalidade est
diretamente relacionado com
Diminuio de VEF1
Diminuio de PaO2
Aumento de PaCO2
Diminuio do IMC aumento da massa corprea
Diminuio da capacidade de exerccios, avaliada na distncia em metros que o paciente consegue caminhar
Aumento da dispneia (ndice MRC)
Seleo das variveis para realizar o ndice
Body-mass index - IMC
Obstruo de fluxo VEF1
Dispneia - MRC
Exerccios (capacidade)
- existe uma tabela de scores para o BODE que cai uma curva dizendo quanto tempo de vida o paciente tem
SINUSOBRONQUITE
- corresponde a uma resposta inflamatria da mucosa naso-sinusal que pode estender-se para o epitlio e osso
adjacente
- a inflamao nasal isolada muito incomum, normalmente vem acompanhada da inflamao dos seios
paranaisais, garganta e/ou brnquios
Seios paranasais
Ao nascer seio maxilar e etmoidal
1 a 2 anos seio esfenoidal
Sete anos seio frontal
- a funo dos seios diminuir o peso da caixa craniana e absorver impacto, alm de influenciar na voz,
funcionando como uma caixa de ressonncia
- existem orifcios de drenagem dos seios stios os clios presentes em toda a mucosa varrem a secreo em
direo ao stio
Rinossinusite
- infeco do trato respiratrio superior ocorrendo principalmente em pacientes com asma, DPOC e outras
comorbidades, podendo exacerbar os sintomas

Fisiopatologia
- a inflamao dos seios leva a reduo da drenagem, pela inflamao do stio, ocorrem alteraes no
transporte mucociliar, drenagem de secrees e processo inflamatrio celular
- isso leva a uma obstruo da drenagem e ventilao, alterando a composio do muco, os componentes
gasosos e o metabolismo da mucosa
- leva a leso dos clios e alteraes epiteliais

Causas fatores predisponentes


Agresso viral
Rinite alrgica
Tabagismo
Contaminao ambiental
Intolerncia a FAINES causam rinite pelo aumento da produo de leucotrienos; bloqueiam COX e como
consequencia aumentam LIPOX (responsvel pela produo de leucotrienos)
Refluxo gastroesofgico pode causar rinite
Exposio a temperaturas extremas
Natao (cloro na agua)
Ar condicionado ar frio faz com que o nariz edemacie para aumentar a superfcie de contato para o que ar seja
aquecido quando passe
Descongestionantes tpicos leso estrutural
Causas mecnicas
Hipertrofia de adenoide
Alterao nos septos
Plipos
Traumas
Corpos estranhos
Neoplasias
- crianas com deformidades no crescimento sseo fazendo com que a respirao seja pela boca precisa ser
avaliadas, pois pode haver aumento de amigdalas e adenoide que obstruem a passagem do ar, podendo levar a
alteraes crnio-faciais permanentes
Obs: adenoide s apresenta papel imunolgico at os 3 anos de idade
- o lado no qual o paciente dorme normalmente o lado lesionado, pois dormindo assim mantem o lado
saudvel livre; se dormir com o lado saudvel para baixo aumenta o fluxo sanguneo para a regio e vasodilata,
diminuindo a cavidade para passagem do ar
Classificao
Aguda sintomas com durao menor que 4 semanas
Subaguda sintomas entre 4 semanas e 3 meses
Aguda recorrente 3 episdios agudos por ano
Crnica mais que trs meses de sintomas
- a exacerbao da rinossinusite crnica ocorre quando os sintomas duram mais de 3 meses com episdios de
agudizao
- a rinossinusite complicada ocorre quando h complicao local ou geral em qualquer fase; como cefalites e
cardites
Fase aguda Resfriado comum
- os sintomas duram menos de 10 dias e apresentam evoluo espontnea; sendo o quadro clinico leve ou
moderado
- no so utilizados remdios, apenas sintomticos

- as alteraes radiolgicas so reversveis e no apresentam importncia clnica, no valendo a pena solicitar Rx


dos seios da face
Obs: a gripe apresenta durao maior que 10 dias e a sintomatologia mais severa, incluindo tosse e febre alta,
perturbando o paciente; alm de histria de contato com outros pacientes doentes
Fase bacteriana aguda
- corresponde a uma complicao do resfriado que no melhorou; durando mais de 10 dias e apresentando
como sintomas a rinorria com secreo amarelada e febre
- quadro arrastado e demorado
- uso de antibiticoterapia

Sintomas Maiores
Tosse diurna
Cefaleia
Dor facial
Congesto nasal
Rinorreia posterior gotejamento nasal
Hiposmia
Secreo nasal mucopurulenta

Sintomas Menores
Febre
Halitose
Dor dentria
Tosse noturna
Otalgia principalmente em crianas

Principais Patgenos
S. penumoniae
H. influenzae
S. aureus
- a investigao etiolgica realizada em pacientes imunodeprimidos, atravs da coleta da secreo ou de
dentro dos seios paranasais, servindo para direcionar o tratamento
Tratamento
- quando o paciente apresenta sintomatologia grave realiza-se antibioticopterapia
- com durao maior de 10 dias realiza-se antibiticoterapia e terapia coadjuvante (sintomticos); com durao
menor de 10 dias realiza-se apenas tratamento sintomtico assumindo-se etiologia viral
- os descongestionantes nasais devem ser utilizados por no mximo 5 dias, pois podem lesionar a mucosa e
causar problemas cardacos
- os agentes antimicrobianos so utilizados de 10 a 14 dias
- corticosteroides em alergias ou sinusites recorrentes
- pode-se utilizar ainda agentes mucolticos e anti-histaminicos (alergias)
TOSSE CRNICA
- o reflexo da tosse pode ser originado pelas vias aferentes ou eferentes, por diferentes nervos; assim a tosse
pode ser originada por patologias e vias que no correspondem ao sistema respiratrio
- o parnquima pulmonar e os alvolos no possuem inervao que origine reflexo da tosse; assim patologias
que acometem apenas essas regies do pulmo no apresentam tosse como sintoma; porm incomum uma
doena afetar alvolos e no afetar os brnquios

Classificao
Aguda durao menor que 3 semanas, principal causa IVAS
Crnica durao maior que 8 semanas, o quadro clnico e sinais radiolgicos so sugestivos, porm o Rx de
trax pode ser normal, principalmente em fumantes
Causas
- a maioria das vezes a tosse crnica apresenta mais de uma causa, porm 90% das causas so:
Drenagem ps-nasal (STVAS)
Tosse com variante de asma (HRB hiper-reatividade ou responsividade de vias areas) pode ser asma
(dispneia e chiado) ou bronquite eosinoflica (alrgica)
Esofagites doena do refluxo gastroesofgico
- alguns medicamentos, como inibidores de ECA ou beta-bloqueadores podem ser responsveis pela tosse
devido a broncoconstrio efeito colateral do remdio
- preciso tratar a causa, sempre, pois a tosse o sintoma

Reflexo da tosse
- a tosse estimulada por diversos fatores, mecnicos, qumicos ou inflamatrios; os receptores nos nervos
sensitivos so ativados e liberam mediadores levando o impulso atravs do nervo vago, glossofarngeo e
trigmeo, para o centro da tosse no SNC
- o centro da tosse estimula o crtex que volta o impulso atravs dos nervos efetores frnico, larngeo
recorrente e vago, estimulando a glote, msculos expiratrios e pelve, levando a contrao dos mm abdominais,
compreenso das vias reas e sada explosiva de alto fluxo de ar tosse
- os receptores da tosse localizam-se em diversos locais
Ouvido
Esfago
Traqueia e Laringe
Pulmo
Vsceras intra-abdominais

Complicaes
Hipotenso e desmaios ocorre diminuio do retorno venoso e aumento da presso intracraniana
Hemorragias
Alteraes neurolgicas perda da conscincia, cefaleia, AVC, aneurismas, convulso e problemas no sono
Gastrointestinais refluxo pelo aumento de presso, hrnias e ruptura de bao
Incontinncia urinria, inverso da bexiga atravs da uretra
Fratura de costelas, dores torcicas
Hrnia intercostal, leso de vias areas, crises de asma, enfisema rompimento do alvolo, pneumotrax
Rouquido, exausto e problemas familiares

Mecanismos habituais da tosse


Nervo vago recebe estmulos
Grandes vias reas HRB
Mucosa esofgica e inferior da faringe Refluxo e Gotejamento
Vias reas inferiores Bronquite crnica
Receptores irritativos locais Infeces
Nervo Trigmeo
Receptores nasais e ps-nasais Gotejamento
Nervo Glossofarngeo
Receptores na faringe posterior Gotejamento
Caractersticas da tosse

TIPO DE TOSSE
AFECO PROVVEL
mida, descontnua e produtiva
Bronquite (asmtica), fibrose cstica, bronquiectasia
Metlica
Traquete, hbito da tosse
Crupal (cachorro)
Laringite
Desaparece ao dormir
Psicognica, estados moderados de hiper-secreo
Paroxstica (com ou sem vmito)
Coqueluche, corpo estranho, fibrose
Noturna
Reao alrgica, sinusite, refluxo, fibrose
Mais intensa ao acordar
Bronquite crnica, bronquiectasias
Aparece ou piora com exerccio
Asma induzida pelo exerccio, bronquite asmtica
Obs: Tosse e dispneia psicognica sintomas de ansiedades, o ar no completa e no enche o pulmo
principalmente em mulheres, porm some com o sono
Fluxograma da tosse crnica
- paciente com tosse crnica (mais de 3 semanas) e imunocompetente, com Rx normal; quando possvel
estabelece-se um diagnstico com base clnica Gotejamento ps nasal, Refluxo ou HBR, com teraputica
efetiva prossegue-se com o tratamento
- se no possvel estabelecer o diagnstico com base clnica ou o tratamento no efetivo, realiza-se
espirometria, que se for indicativa de asma faz terapia com broncodilatador, corticoides e outros medicamentos
conforme necessidade (se terapia efetiva, prosseguir)
- espirometria no indicativa de asma, teste de broncoprovocao (metacolina e carbacol), se positivo terapia
para asma
- caso broncoprovocao negativa e tratamento no efetivo, monitora-se o pH do paciente, se demonstrar
refluxo gastroesofgico tratar com bloqueadores de acido, agentes pro-cineticos e medidas farmacolgicas; se
efetivo prosseguir
- se tratamento no for efetivo ou paciente no apresentar refluxo na monitorizao, avaliar ORL, radiografia de
seios da face e TC; se no conseguir um diagnstico especfico com tais exames parte-se para broncoscopia,
seguido de TC que se negativa para bronquiectasias, assumir tosse psicognica e orientar tratamento especfico
Vias areas superiores Rinossinusite
- a rinite geralmente precede a sinusite e uma geralmente acompanha a outra devido a continuidade das
mucosas nasal e sinusal
- com obstruo nasal apresentam-se os sintomas, principalmente a rinorria
Asma e Rinite
- muitos pacientes asmticos apresentam sintomas nasais concomitantes, e alguns pacientes com rinite
evoluem para asma
- a maioria das radiografias de seios da face vem alteradas em pacientes em crise asmtica
- o tratamento feito com anti-histaminicos e descongestionantes, antibioticoterapia se necessrio

Refluxo Gastroesofgico
- as causas podem ser diversas, principalmente devido a variaes anatmicas dos pacientes; os sintomas
esofgicos incluem:
Pirose
Regurgitao
Dor
Disfagia
Sialorreia
- sintomas extra-esfagicos mais comuns so pigarro, tosse, chiado, rouquido e nuseas
Diagnstico da tosse por refluxo
- a maioria dos pacientes no tem pirose

- realiza-se pHmetria observa-se a variao do pH em 24 horas; indicaes para o exame so


Tosse inexplicada aps protocolo e sem pirose
Tosse sem melhora com tratamento da causa especfica
Tosse sem melhora com tratamento emprico anti-refluxo
Uso de medicamento anti-refluxo em altas doses
Possibilidade de cirurgia
- a confirmao diagnstica feita quando h melhora devido ao tratamento
Tratamento
- no incio recomendam-se medidas gerais, como dieta leve (menos gorduras), comer mais vezes ao dia em
menor quantidade, cabeceira elevada, e o uso de anti-cidos
- na fase II utilizam-se anti-histaminicos e pr-cinticos
- com a evoluo do quadro, na fase III, utilizam-se inibidores das bombas de prton (omeprazol), iniciando com
dose maior e reduzir a cada ms; associao com anti-histaminicos a noite
- na fase IV indicam cirurgia anti-refluxo, quando no h adeso ao tratamento clnico
Obs: pr-cinticos doperidona, digeplus
Exames
- no existem exames definidores que confirmem o diagnstico, esse confirmado com a melhora do paciente
devido ao tratamento
- o paciente pode demorar at 5 meses para melhorar
Outros exames alternativos endoscopia com fundo de esfago, variao de pH (pHmetria), manometria
esofgica observar presena de dismotilidades
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
- transporte de cogulos sanguneos trombos- desenvolvidos em algum local da circulao venosa sistmica,
com posterior impactao dentro de um ou mais ramos da artria pulmonar; os trombos so formados
principalmente nas veias profundas dos membros inferiores
- a manifestao maior ou menor dependendo da quantidade de cogulos e da artria obstruda tamanho do
trombo, e reserva funcional do paciente
Fisiopatologia
-formao de trombos ocorre principalmente em MMII, porm tambm podem ocorrer nos MMSS e na pelve
(mais raro), esses trombos se despreendem e caem na circulao atingindo as artrias pulmonares, causando
uma obstruo arterial pulmonar e promovendo a liberao de agentes vasoativos pelas plaquetas
- ocorre aumento da resistncia vascular pulmonar e aumento do espao morto espao onde h ar porm no
ocorre hematose; a redistribuio do fluxo sanguneo leva a hiperventilo
- broncoconstrio reflexa leva a diminuio da oxigenao, levando a diminuio da saturao, alm de
diminuir a complascncia pulmonar, o que pode gerar um cor-pulmonale
- ocorre aumento da ps carga de VD, gerando uma insuficincia aguda do ventrculo direito devido ao aumento
rpido e intenso da resistncia vascular pulmonar

Fatores de Risco para TEP:


- Fatores de Virchow
Trauma
Hipercoagulabilidade (hematcrito aumentado IC, neoplasias)
Estase (imobilizao)
Outros fatores
Predisposio gentica
Obesidade
Tabagismo pesado

HAS
Gestao principalmente na purpera (depois do parto)
ACO anticoncepcional oral
Reposio hormonal
Neoplasias (pode levar a hipercoagulabilidade)
Ps-operatrio mais comum dentro de 15-30 dias, podendo ocorrer depois de 30 dias; ocorre principalmente
em cirurgias ortopdicas
Trauma, cirurgia, imobilizao

Trombofilia
- consiste na tendncia apresentada por alguns pacientes a formao de trombos de repetio; esses so
formados em stios habituais e so geralmente grandes
- deve-se investigar trombofilia quando:
Paciente apresentar TEP sem causa aparente
Histria familiar de TEP e morte sbita
Pacientes com idade superior a 70 anos
Trombose em stios incomuns
Trombose venosas macia
Episdios recorrentes

as principais causas de trombofilia so:


Alterao no Fator V de Leiden
Hiper-homocistenemia tratado com vitamina B
Anticoagulante lpico

Diagnstico
- o paciente apresenta histria caracterstica, sendo os principais sintomas:
Dispneia (geralmente de incio sbito) sintoma mais frequente, ocorrendo devido ao aumento do espao
morto do pulmo
Taquipneia sinal mais frequente - aumento da FR
Obs: dispneia associada a sncope e cianose indica TEP macio
- TEP uma causa frequente de sncope, porm pode indicar obstruo de cartida e arritmias
Quadro clssico - dor torcica ventilatrio dependente SBITA, com tosse, as vezes hemoptoica
Exame fsico:
- o exame fsico normal na maioria das vezes, exceto por aumento da FC e FR
- o ECG pode mostrar alterao de ritmo
-a disfuno de VD pode causar manifestaes de cor-pulmonale como:
Turgncia jugular
Presena de sopro falncia da vlvula (insuficincia), levando a sopro sistlico na borda esternal direita, que
aumenta com a insipirao profunda pelo aumento do retorno venoso; Insuficincia tricuspede
- ocorre diminuio da saturao do paciente levando a hiperventilao, podendo haver acidose respiratria na
gasometria
ECG:
- inverso de onda T
- bradicardia e Fibrilao atrial no so comuns
- taquicardia sinusal, onda S apiculada em D1, onda Q aumentada em D3 e onda T invertida e aumentada em D3
Rx de Trax:
- pode ser normal, porm pode apresentar sinais como:

Oligoemia sinal de Westermark - a rea pulmonar acometida no chega a infartar porm ocorre diminuio
dos vasos, diminuindo a vascularizao
Sinal de Hampton - consolidao triangular com bases voltadas para pleura
Atelectasias laminares com pequeno derrame pleural e elevao da cpula diafragmtica
Aumento da artria pulmonar direita
Obs: Nem todo TEP causa infarto pulmonar, pois o pulmo possui circulao dupla artrias pulmonares e
artrias brnquicas
Gasometria arterial:
- devido a hipoxemia a hipocapnia o paciente hiperventila levando ao aumento da FC e acidose respiratria,
com aumento de bicarbonato srico
- o paciente solta muito CO2 e no consegue captar O2

Outros exames
USG venosa
Cintilografia perfusional do pulmo
T.C. helicoidal
Ecocardiograma alteraes no VD (40%)
Angiografia pulmonar contrastada exame padro ouro (cateterismo pulmonar)
Tratamento
- pacientes com grandes repercusses e sem contra-indicaes utiliza-se tromboltico, na UTI com
monitoramento; uma dose de ataque e depois manuteno por 12 horas
Trombolticos so utilizados principalmente em TEP macio, choque cardiognico com instabilidade
hemodinmica e disfuno de VD
- controle da coagulao aps uso tromboltico, comeando com heparina de baixo peso molecular,
anticoagulante que acelera a ao da anti-trombina III
RNI Relao de normatizao internacional padro que permite comparar o paciente a um padro para
avaliar seu estado
- dosa-se o tempo de ativao da protrombina (TAP), com RNI normal TAP encontra-se entre 2 e 3 mostrando
que o paciente encontra-se anticoagulado o sangue dele est de 2 a 3 vezes mais difcil de coagular do que o
normal; anticoagular demais leva a hemorragias
Atingindo RNI = 3, utiliza-se anticoagulante oral por 3-6 meses
- pacientes que no esto em estado grave e no apresentam indicaes para tromblise, utilizado apenas
heparina e anticoagulao oral
- quando o paciente est em uso de heparina, a coagulao controlada atravs do KPTT, pois a heparina atua
na via extrnseca da coagulao; a contagem do TAP refere-se a via intrnseca da coagulao (para uso de
trombolticos)
KTPP aumentado de 2 a 3 vezes o ideal
- retira-se o anticoagulante oral quando o paciente atingir o RNI entre 2 e 3
Obs: nunca inicia-se o tratamento com anticoagulantes orais pois esses alteram a via extrnseca, podendo
aumentar a via intrnseca para compensao, levando a hipercoagulao
- no TEP crnico realiza-se embolectomia por cateter ou a cu aberto

Profilaxia
- em pacientes acamados utilizam-se
Meias elsticas
Filtros colocados na VCI impedindo a passagem dos trombos
Compensao pneumtica intermitente
- estmulos a movimentao quando possvel
Medicamentos heparina subcutnea

Pneumologia - Resumo M3
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
- transporte de cogulos sanguneos trombos- desenvolvidos em algum local da circulao venosa sistmica,
com posterior impactao dentro de um ou mais ramos da artria pulmonar; os trombos so formados
principalmente nas veias profundas dos membros inferiores
- a manifestao maior ou menor dependendo da quantidade de cogulos e da artria obstruda tamanho do
trombo, e reserva funcional do paciente
Fisiopatologia
-formao de trombos ocorre principalmente em MMII, porm tambm podem ocorrer nos MMSS e na pelve
(mais raro), esses trombos se despreendem e caem na circulao atingindo as artrias pulmonares, causando
uma obstruo arterial pulmonar e promovendo a liberao de agentes vasoativos pelas plaquetas
- ocorre aumento da resistncia vascular pulmonar e aumento do espao morto espao onde h ar porm no
ocorre hematose; a redistribuio do fluxo sanguneo leva a hiperventilo
- broncoconstrio reflexa leva a diminuio da oxigenao, levando a diminuio da saturao, alm de
diminuir a complascncia pulmonar, o que pode gerar um cor-pulmonale
- ocorre aumento da ps carga de VD, gerando uma insuficincia aguda do ventrculo direito devido ao aumento
rpido e intenso da resistncia vascular pulmonar

Fatores de Risco para TEP:


- Fatores de Virchow
Trauma
Hipercoagulabilidade (hematcrito aumentado IC, neoplasias)
Estase (imobilizao)
Outros fatores
Predisposio gentica
Obesidade
Tabagismo pesado
HAS
Gestao principalmente na purpera (depois do parto)
ACO anticoncepcional oral
Reposio hormonal
Neoplasias (pode levar a hipercoagulabilidade)
Ps-operatrio mais comum dentro de 15-30 dias, podendo ocorrer depois de 30 dias; ocorre principalmente
em cirurgias ortopdicas
Trauma, cirurgia, imobilizao

Trombofilia
- consiste na tendncia apresentada por alguns pacientes a formao de trombos de repetio; esses so
formados em stios habituais e so geralmente grandes
- deve-se investigar trombofilia quando:
Paciente apresentar TEP sem causa aparente
Histria familiar de TEP e morte sbita
Pacientes com idade superior a 70 anos
Trombose em stios incomuns
Trombose venosas macia
Episdios recorrentes

as principais causas de trombofilia so:


Alterao no Fator V de Leiden
Hiper-homocistenemia tratado com vitamina B
Anticoagulante lpico
Diagnstico
- o paciente apresenta histria caracterstica, sendo os principais sintomas:
Dispneia (geralmente de incio sbito) sintoma mais frequente, ocorrendo devido ao aumento do espao
morto do pulmo
Taquipneia sinal mais frequente - aumento da FR
Obs: dispneia associada a sncope e cianose indica TEP macio
- TEP uma causa frequente de sncope, porm pode indicar obstruo de cartida e arritmias
Quadro clssico - dor torcica ventilatrio dependente SBITA, com tosse, as vezes hemoptoica
Exame fsico:
- o exame fsico normal na maioria das vezes, exceto por aumento da FC e FR
- o ECG pode mostrar alterao de ritmo
-a disfuno de VD pode causar manifestaes de cor-pulmonale como:
Turgncia jugular
Presena de sopro falncia da vlvula (insuficincia), levando a sopro sistlico na borda esternal direita, que
aumenta com a insipirao profunda pelo aumento do retorno venoso; Insuficincia tricuspede
- ocorre diminuio da saturao do paciente levando a hiperventilao, podendo haver acidose respiratria na
gasometria
ECG:
- inverso de onda T
- bradicardia e Fibrilao atrial no so comuns
- taquicardia sinusal, onda S apiculada em D1, onda Q aumentada em D3 e onda T invertida e aumentada em D3

Rx de Trax:
- pode ser normal, porm pode apresentar sinais como:
Oligoemia sinal de Westermark - a rea pulmonar acometida no chega a infartar porm ocorre diminuio
dos vasos, diminuindo a vascularizao
Sinal de Hampton - consolidao triangular com bases voltadas para pleura
Atelectasias laminares com pequeno derrame pleural e elevao da cpula diafragmtica
Aumento da artria pulmonar direita
Obs: Nem todo TEP causa infarto pulmonar, pois o pulmo possui circulao dupla artrias pulmonares e
artrias brnquicas
Gasometria arterial:
- devido a hipoxemia a hipocapnia o paciente hiperventila levando ao aumento da FC e acidose respiratria,
com aumento de bicarbonato srico
- o paciente solta muito CO2 e no consegue captar O2

Outros exames
USG venosa
Cintilografia perfusional do pulmo
T.C. helicoidal
Ecocardiograma alteraes no VD (40%)
Angiografia pulmonar contrastada exame padro ouro (cateterismo pulmonar)

Tratamento
- pacientes com grandes repercusses e sem contra-indicaes utiliza-se tromboltico, na UTI com
monitoramento; uma dose de ataque e depois manuteno por 12 horas
Trombolticos so utilizados principalmente em TEP macio, choque cardiognico com instabilidade
hemodinmica e disfuno de VD
- controle da coagulao aps uso tromboltico, comeando com heparina de baixo peso molecular,
anticoagulante que acelera a ao da anti-trombina III
RNI Relao de normatizao internacional padro que permite comparar o paciente a um padro para
avaliar seu estado
- dosa-se o tempo de ativao da protrombina (TAP), com RNI normal TAP encontra-se entre 2 e 3 mostrando
que o paciente encontra-se anticoagulado o sangue dele est de 2 a 3 vezes mais difcil de coagular do que o
normal; anticoagular demais leva a hemorragias
Atingindo RNI = 3, utiliza-se anticoagulante oral por 3-6 meses
- pacientes que no esto em estado grave e no apresentam indicaes para tromblise, utilizado apenas
heparina e anticoagulao oral
- quando o paciente est em uso de heparina, a coagulao controlada atravs do KPTT, pois a heparina atua
na via extrnseca da coagulao; a contagem do TAP refere-se a via intrnseca da coagulao (para uso de
trombolticos)
KTPP aumentado de 2 a 3 vezes o ideal
- retira-se o anticoagulante oral quando o paciente atingir o RNI entre 2 e 3
Obs: nunca inicia-se o tratamento com anticoagulantes orais pois esses alteram a via extrnseca, podendo
aumentar a via intrnseca para compensao, levando a hipercoagulao
- no TEP crnico realiza-se embolectomia por cateter ou a cu aberto

Profilaxia
- em pacientes acamados utilizam-se
Meias elsticas
Filtros colocados na VCI impedindo a passagem dos trombos
Compensao pneumtica intermitente
- estmulos a movimentao quando possvel
Medicamentos heparina subcutnea
AFECES RESPIRATRIAS EM PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS

Pneumonias
- a maioria dos pacientes HIV positivos (90%) apresentam afeces pulmonares, sendo que dessas, 60%
complicam e podem evoluir para bito
Tipos de Infeco
Pneumonias Bacterianas
Pneumonias por P. jiroveci (pneumocistose)
Micobactrias
Fungos criptococos, histoplasma e aspergillus
Vrus CMV, Herpes, adenovrus
Protozorios toxoplasma, strongyloides
- a contagem de clulas CD4 do paciente pode avaliar o risco de contaminao por determinados patgenos

Pneumonias Bacterianas
- pacientes com CD4 acima de 500 clulas normalmente apresentam de 2 a 3 episdios de pneumonias por ano,
porm com CD4 abaixo de 200 clulas, as pneumonias ocorrem de 8 a 10 vezes ao ano

- um paciente HIV positivo com mais de 2 episdios de pneumonia bacteriana j pode ser considerado paciente
com AIDS
- o principal grupo de risco para pneumonias bacterianas so pacientes usurios de drogas injetveis, pois a
agulha acaba inoculando bactrias diretamente na circulao sangunea, o que tambm leva a formao de um
abcesso local

Principais agentes etiolgicos


S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus - principalmente em usurios de drogas
Bacilos gram negativos
Quadro Clnico
- inicia-se com um quadro viral que evolui com tosse seca ou produtiva, acompanhada de dor ventilatrio
dependente
- a bacteremia muito comum
Alteraes radiogrficas
Pneumococo consolidaes
Influenzae aspecto de broncopneumonia
S. aureus e P. aeruginosa cavitaes
Obs: a diferena para idenficao de pneumonias com cavitaes ou TB encontra-se no tempo de evoluo do
quadro do paciente, que na TB arrastado, dentre 2 e 3 meses, e na pneumonia questo de dias ou semanas
Diagnstico
- o paciente pode ser avaliado atravs do CURB 65, estratificao de risco que avalia se o paciente deve ser
tratado ambulatorialmente ou internado, e se a antibioticoterapia necessria
O CURB 65 avalia:
Confuso estado mental do paciente
Uria nveis acima de 50mg/dL
Respirao (FR) acima de 30 rpm
Blood pressure presso sangunea menor que 90x60mmHg
65 idade acima de 65 anos
- cada critrio conta um ponto, sendo que o tratamento ambulatorial feito com pontuao zero ou 1;
pontuao 2 pode ser feito ambulatorial porm com superviso, acima disso o paciente internado. Pontuao
de 5 o paciente deve ser internado em UTI.
- caso paciente seja internado, sempre deve-se solicitar hemograma, BAAR e pesquisa de pneumocistose (P.
jiroveci ou carinii) identificao do patgeno possibilita tratamento direcionado
- o tratamento deve cobrir o paciente contra bactrias comuns e incomuns
Profilaxia
- todos os pacientes HIV positivos devem ser vacinados com Vacina antinfluenza e antipneumococica
- a profilaxia das infeces feita de acordo com o CD4 do paciente, com TMP e SMX (trimetropim e
sulfametaxazol)
Pneumonia por P. jiroveci Pneumocistose
- atualmente a pneumocistose considerada uma pneumonia fungica e muito comum em pacientes com CD4
abaixo de 200 clulas
- o quadro clnico mais arrastado do que as outras pneumonias, dificultando do diagnstico e podendo-se
pensar em TB; o paciente apresenta quadro de 2 a 4 semanas, febrcula, emagrecimento e sudorese, sendo que
as principais queixas so dispneia e tosse seca
- o exame fsico pouco significante para o diagnstico, a ausculta pode estar normal, porm o paciente pode
apresentar-se taquicardico e taquipneico

A principal alterao a hipoxemia, vista na gasometria arterial, e em casos mais severos pode haver cianose a
hipoxemia resultado da destruio da membrana alveolar pelo patgeno
O Rx de trax normalmente apresenta-se com infiltrado hilar bilateral, sendo padro de vidro fosco o mais
comum. As leses csticas so observadas da TC, pela formao de cistos difusos devido a destruio dos
alvolos, caso esses cistos rompam para a pleura pode haver pneumotrax

Principais exames
Exame de escarro altamente sensvel
Lavado broncoalveolar (LBA) melhor que o exame de escarro
Biopsia
LDH o aumento da desidrogenase ltica ocorre devido a destruio celular
Gasometria mostra hipxia
Cintilografia pulmonar
PCR
- muitos pacientes abrem o quadro de AIDS com pneumocistose
Tratamento
TMP + SMX 20 e 100mg por kg, por 21 dias
Corticoides associados a destruio do patgeno leva a um processo inflamatrio que pode piorar a
hipoxemia, o uso de corticoides contra a inflamao
- 40mg iniciais, reduo da dose para 20 e 10mg
Alternativas
Clindamicina primeira escolha
Pentamicina muitos efeitos colaterais e s existe EV
Primaquina
Dapsona
Profilaxia
- a profilaxia primria realizada em pacientes HIV positivos com CD4 abaixo de 200 clulas; utiliza-se TMP e
SMX 800mg em dias alternados, ou 400mg dirios
- a profilaxia secundria realizada em pacientes que j apresentaram pneumocistose, e aps o tratamento
inicial dos 21 dias utiliza-se terapia de recuperao at atingir CD4 de 300 clulas; a profilaxia consiste em TMP e
SMX 800 ou 400mg
Tuberculose
- a tuberculose pode se apresentar no paciente HIV positivo com qualquer contagem de CD4, o que muda so as
alteraes radiolgicas e sintomticas, pois pacientes com CD4 mais elevado conseguem ativar uma resposta a
infeco, formando cavitaes, reagindo ao PPD e tendo sintomas caractersticos, o que no acontece quando o
paciente no tem clulas de defesa o suficiente para reagir ao bacilo
- em crianas comum o desenvolvimento da primo-infeco, enquanto em adultos o mais comum a
reinfeco
Alteraes Radiolgicas
- h aumento de densidade nos pices que pode progredir para cavitaes e padro de arvore em brotamento
(na TC)
- as escavaes podem ser nicas ou mltiplas, principalmente quando h disseminao broncognica, devido a
abertura de cavitao nos brnquios
- a apresentao mais grave a TB miliar, quando h disseminao hematognica, formando um padro
micronodular difuso
- na TB ganglionar a principal alterao corresponde ao aumento dos linfonodos mediastinais bilaterais
Obs: em todos os casos pode haver derrame pleural, principalmente quando h acometimento da pleura
- as situaes de urgncia para tratamento incluem a TB miliar e casos de meningite

Fases avanadas
Pode ou no apresentar febre, as vezes uma febrcula vespertina que passa despercebida pelo paciente
Tosse seca o paciente no consegue escavar e no h produo de secreo
Sudorese noturna
Padro miliar
Adenomegalias
Derrame Pleural
BAAR pode ser negativo
Obs: pacientes com imunidade muita baixa menor que 50 clulas de CD4 podem ter infeco pelo M. avium,
havendo comprometimento do estado geral, com hepato e esplenomegalia, emagrecimento e prostao, porm
o quadro pulmonar sutil quadro consumptivo
Profilaxia
- a profilaxia feita com Isoniazida 300mg por seis meses, e indicada em casos de:
Paciente com CD4 abaixo de 200 clulas
Histria de contato com doente
PPD acima de 5mm
Radiografia apresentando infiltrado, cicatrizes em LLSS com paciente sem historia previa de tratamento ou
sintomas
Paciente que teve PPD forte reator (maior que 5mm) e em um segundo momento no reagiu ao exame teve
queda brusca da imunidade celular
Exames
Hemocultura
Biopsia de linfonodo
Biopsia de fgado ou medula ssea em casos severos
Tratamento
- o tratamento de escolha Rifampicina, Etambutol e Claritromicina; outra escolha pode ser Rifampicina,
Etambutol, Ciprofloxacina e Amicacina
- em casos de febre persistente utiliza-se amicacina

Doenas Fngicas
- ocorrem com CD4 abaixo de 100 ou 50 clulas, e normalmente so reativaes de focos latentes da infeco
Criptococose Criptococcus neoformans
- o paciente apresenta um quadro de febre, tosse e dispneia
- quando h acometimento das meninges apresenta-se sonolento e as vezes pode haver confuso mental e
perda de conscincia
A puno lombar (PL) identifica a presena do fungo, e 10 horas aps o tratamento com Anfotericina B o
paciente j acorda e apresenta melhora significativa do quadro
- a radiografia apresenta infiltrado bilateral ou focal, presena de ndulos, adenomegalias, podendo haver
escavaes e derrame pleural
- o diagnstico feito principalmente com escarro ou lavado broncoalveolar, biopsia pulmonar de liquido
pleural
Obs: o antgeno no soro realizado para acompanhamento do paciente ou em pesquisas cientficas

Histoplasmose Histoplasma sp.


- a doena relaciona-se com contato com morcegos e pombos, assim a anamnese do paciente essencial para o
diagnstico correto
- paciente apresenta foco pulmonar latente que se reativa devido a imunidade extremamente baixa, e a doena
passa a ser sistmica devido a disseminao hematognica
- h acometimento do fgado, medula ssea, sistema reticuloendotelial dentre outros
- a alterao radiogrfica mais comum o infiltrado intersticial ou reticulo-nodular
Aspergilose Aspergillus sp.
- consiste em uma patologia extremamente invasiva em termos de parnquima pulmonar e brnquios, levando
obstruo de vias areas e dispneia intensa
- a radiografia apresenta-se com infiltrado ou ndulos, podendo haver escavaes mltiplas
- o tratamento feito com Anfotericina B, e o paciente normalmente apresenta-se internado devido a
comorbidades como insuficincia renal, assim ele precisa ser controlado
Uma vez que o paciente tem melhora do quadro o tratamento continuado com antifngicos orais, como
Fluconazol ou Itraconazol
Infeces Virais
- o CMV um dos principais patgenos, podendo estar associado a presena de outros microorganismos; o
diagnstico feito com base no quadro clnico do paciente, sinais radiolgicos e presena de clulas com
incluses intra-citoplasmticas
O prognstico no bom, e o tratamento feito com Ganciclovir 5mg/kg
- outros agentes causadores de infeces virais incluem o vrus da Herpes Simples e o Vrus da Influenzae
Doenas No-infecciosas
Sarcoma de Kaposi
- ocorre principalmente em pacientes homossexuais
- o CD4 encontra-se extremamente baixo e o paciente apresenta leses cutneas do tipo ppulas ou placas
avermelhadas (prpura), localizadas principalmente na face, nariz e mucosas
Pode haver envolvimento heptico, esplnico ou pulmonar, em caso de acometimento do pulmo o paciente
apresenta dispneia importante, acompanhada de tosse seca, dor torcica e hemoptise no recomenda-se
biopsia pois o sangramento intenso
- a radiografia pode apresentar-se normal, porm quando est alterada normalmente apresenta adenopatias e
derrame pleural
- o quadro grave e a mortalidade elevada
- o tratamento realizado com radio ou quimioterapia, sendo a sobrevida dentre 3 e 8 meses
Linfoma No-Hodking
- compromete principalmente o SNC levando a edema perilesional, porm pode atingir o pulmo
- tratado com quimioterapia e o prognstico ruim
INSUFICINCIA RESPIRATRIA (IR)
- pode ser classificada em agua ou crnica, sendo a ultima encontrada em casos de DPOC por exemplo

Insuficincia Respiratria Aguda


- consiste na incapacidade do sistema respiratrio manter a ventilao e/ou oxigenao do paciente, sendo sua
instalao sbita
O sistema respiratrio consiste em:
Centro respiratrio no Bulbo (SNC)
Nervos perifricos

Musculatura
Caixa torcica
Vias areas
Parnquima pulmonar
Circulao pulmonar
- qualquer alterao em um dos seus componentes pode levar a IR aguda
Diagnstico
- a gasometria arterial o principal exame utilizado, podendo tambm indicar a origem da IR
PaO2 menor que 60mmHg
PaCO2 maior que 50mmHg
Ambas alteraes instaladas de forma aguda indicam IR aguda se o paciente apresenta esses valores como
basais no considera-se IR aguda, como por exemplo em pacientes DPOCs, que os valores basais de CO2 so
mais elevados
- em uma tentativa de compensar a IR o paciente pode hiperventilar e ocasionar uma diminuio drstica da
PaCO2, porm o paciente evolui com fadiga e acaba no ventilando corretamente, aumentando o PaCO2
Obs: quando h hipoventilao o paciente tem aumento dos nveis de CO2 e quando h hiperventilao, h
diminuio do CO2. O mecanismo compensatrio de hiperventilao no eficaz pois no consegue aumentar
os nveis de O2, apenas diminui os de CO2, isso ocorre pois a troca de CO2 na membrana alveolar muito mais
rpida que a de O2
- o diagnstico clnico feito com base na dispneia e cianose do paciente, porm pode ainda haver confuso
mental, sonolncia ou agitao de inicio repentino
- a gasometria arterial essencial e define o grau de IR, porm pode-se realizar o Rx de trax
Obs: deve-se SEMPRE realizar oxigenoterapia e acesso venoso imediatos, mantendo o paciente vivo at
estabelecer-se a conduta adequada
Classificao
IR Tipo I (Respiratria) h dficit na oxigenao, e a PaO2 encontra-se diminuda; o paciente pode apresentar
PaCO2 normal ou diminuda devido a hiperventilao
IR Tipo II (Ventilatria) h alterao na ventilao do paciente (hipoventilao), havendo PaO2 diminuda e
PaCO2 aumentada, pois o paciente no consegue excretar o CO2
Insuficincia Ventilatria TIPO II
Causas alguma alterao que impea a ventilao pulmonar adequada, como:
Disfunes do SNC TCE, AVC ou intoxicao por barbitricos
Disfunes do sistema neuro-muscular traumas cervicais, poliomielite, miastenia gravis
Disfunes da caixa torcica traumas ou escolise
Disfunes das vias areas intra ou extratorcicas, como aspirao de corpo estranho ou compresses
(tumores)
Problemas pleurais hidropneumotrax e fibrose da pleura
Insuficincia Respiratria TIPO I
- na IR do tipo I h um desequilbrio entre a ventilao e perfuso nas reas pulmonares, quando a rea
ventilada no h perfuso e vice-versa; essa alterao chamada Disturbio VQ
Obs: na IR crnica a diminuio concomitante da ventilao e perfuso
Ex: na IR aguda devido ao TEP o paciente ventila normalmente porm tem pouca perfuso na rea pulmonar
afetada
Paciente com ventilao normal apresenta apenas disfuno na perfuso; a PaO2 e a saturao encontram-se
diminudas, e a PaCO2 aumentada. Com oxigenoterapia e ventilao mecnica possvel aumentar os nveis de
PaO2 e saturao, e caso os nveis de PaCO2 no normalizem, a otimizao da ventilao pode ajudar

Shunts
- o extremo do distrbio VQ, o paciente tem perfuso porm o sangue passa da direita para a esquerda sem
ser ventilado h troca, porm no h ventilao pois o paciente no consegue respirar oxignio para dentro da
rvore brnquica
- ocorre na SARA sndrome da angustia respiratria aguda, pois h um processo inflamatrio alveolar que leva
um dficit de perfuso na membrana alveolar
Causas
Atelectasias
Pneumonias
SARA
Hemorragias alveolares
- nesses casos o aumento da oferta de oxignio no melhora o quadro do paciente, pois o O2 no consegue
chegar nos alvolos
preciso a utilizao de um ventilador para otimizar a ventilao do paciente e tentar levar o mximo de
oxignio possvel para o alvolo; o tratamento consiste na cura da causa de base da IR, como antibioticoterapia,
estancamento de hemorragias, etc
Obs: os ventiladores mantem uma presso positiva (PP) impedindo o colabamento dos alvlos na expirao,
diminuindo o gasto de energia para inspirao
Cada paciente possui uma presso positiva adequada, que calculada de acordo com a idade, grau da leso,
peso do paciente, complascncia pulmonar, etc
Outras causas de IR
- a hipoxemia durante o exerccio fsico causada pois h um aumento de velocidade do fluxo sanguneo
(taquicardia), o que faz com o que o sangue passe rapidamente pelo alvolo e a troca gasosa menor
Como o CO2 tem capacidade de difundir mais facilmente pela membrana normalmente no h aumento de
PaCO2, o que ocorre o aumento do gradiente A/aO2, que corresponde relao entre a quantidade de oxignio
no alvolo e nos capilares
- essa diferena melhora com a oferta de O2
O tratamento consiste no cateter nasal ou mascara de oxignio, mantendo-se sempre as vias areas e a
circulao do paciente
Obs: Gasometria essencial
- a intubao orotraqueal recomendada em casos que paciente no consegue manter a mascara devido a
agitao, pacientes em choque, entre outras indicaes; pode-se usar Midazolam para sedar o paciente e
auxiliar no processo
ABSCESSO DE PULMO
- consistem em processos infecciosos caracterizados por supurao, necrose e cavitao, onda h destruio de
determinada rea pulmonar delimitada por uma parede neoformada, que contm grande quantidade de
secreo purulenta
Obs: quando ocorre nos bronquios chamada de Bronquiectasias
- para ser caracterizado um abscesso a leso precisa ter pelo menos 2 centmetros de dimetro e apresentar pus
em seu interior

Classificao os abscessos podem ser primrios ou secundrios


- abscessos primrios ocorrem devido a destruio de uma rea pulmonar lesada, devido a um processo
infecciosos como pneumonias ou embolia sptica
- os abscessos secundrios ocorrem devido a obstruo brnquica e no a doenas especficas do tecido
pulmonar
Causas intraluminares tampes de secreo, aspirao de vmito ou corpo estranho
Causas extraluminares hiperplasia de linfonodos, Ca metasttico, tumores de mediastino, linfoma, etc

Vias de formao de asbcessos


Aspirativa o paciente aspira alguma secreo sptica que se aloja no parnquima pulmonar e origina um
abscesso. O principal fator de risco a boca sptica, como em gengivites, amigdalites ou mau higiene dentria,
pois a flora nasofarngea abundante em bactrias anaerbicas, e as vias areas inferiores so estreis
- ocorre principalmente em pacientes masculinos, entre 30 e 50 anos de idade e alcoolatras ao ficarem
inconscientes devido ao consumo excessivo de lcool aspiram contedos orais
- outros grupos de risco so pacientes com IVAS, epilepsia ou distrbios de deglutio
Obstrutiva ocorre obstruo do brnquio, e os principais fatores pre-disponentes so as neoplasias, CE,
linfonodomegalias
Emblicas infeces no pulmonares originam embolos spticos que chegam ao pulmo atravs da circulao,
obstruindo veias e originando uma rea de infarto que evolui para um abscesso. Ex: embolos trombticos de
membros inferiores
- os principais fatores de risco so pacientes com histria de trombose, acamados por longo perodo, ou histria
de doenas infecciosas como endocartide bacteriana
Ps-pneumnica microorganismos que destroem o parnquima pulmonar, como S. aureus, Klebsiella, S.
pneumoniae e microorganismos anaerbicos

Quadro Clnico
- o quadro arrastado, com evoluo de aproximadamente 2 semanas; a principal diferena com o quadro de
pneumonia
Os principais sintomas so:
Halitose, que pode levar a nuseas e vmitos devido ao odor intenso, porm no patognomnico da doena
Escarros sanguinolentos
Tosse com expectorao
Dor torcica
Ao exame fsico, pode haver a sndrome da condensao, que consiste em um achado na ausculta no local do
abscesso h um sopro tubo-cavitrio, onde o MV no encontra-se normal, mas sim menos intenso
- em casos crnicos, com demora do diagnstico, o paciente pode evoluir com hipocratismo digital
Obs: sempre que um paciente DPOC no tem hipocratismo e evolui com tal sinal deve-se pensar em neoplasias
- as alteraes radiogrficas so caractersticas, com consolidaes pulmonares que podem cavitar e formar
nvel hidroareo
Diagnstico
- sempre importante diferenciar os abscessos de infartos pulmonares; embolias pulmonares podem evoluir
para infartos e abscessos
Condies locais para desenvolvimento do abscesso Ca de pulmo, bronquiectasias
Condies sistmicas DM, neoplasias, terapia com imunossupressores ou corticoides
- o principal sinal que o paciente apresenta a vmica, esse patognomnico; o paciente relata que ao tossir
expectorou pus em grande quantidade, de odor ftido
- o principal exame auxiliar o Rx de trax, e TC no necessria na maioria dos casos; as leses normalmente
so encontradas nos LLSS ou LLII e mais a direita, devido a posio anatmica das vias areas
Obs: pacientes que aspiram contedos enquanto inconscientes deve-se analisar a sua posio no decbito
lateral direito mais provvel que o abscesso desenvolva-se do lado direito, porm ao decbito lateral
esquerdo, mais provvel no lado esquerdo
- alm disso, as pores superiores dos lobos e segmentos so as mais acometidas, principalmente ao decbito
dorsal
- aos escavarem, principalmente nos LLSS, as leses podem lembrar tuberculose, porm deve-se sempre pensar
em abscessos
Fases

Fase inicial opacidade na regio pulmonar acometida sinal muito inespecfico


Aps abertura cavidade circular de paredes espessas, liquido no interior formando nvel hidroareo imagem
caracterstica; no apresentam infiltrado ao seu redor, o que se diferencia das leses neoplsicas (geralmente
espiculadas, com linfangite carcinomatosa)

Diferenciar de:
Empiemas septados via USG ou TC; so abscessos pleurais, que no Rx formam ngulo obtuso com a pleural,
quando nas doenas pulmonares o ngulo agudo
Ca abscessado
TB
Infeces pr-existentes (cistos)
Hrnias de hiato tem localizao retrocardiaca e rudo hidroareo a ausculta
Hernias diafragmticas
Wegner vasculite; o paciente apresenta sinusopatias, fenmeno de Reynaud, problemas renais, dentre outras
alteraes
Micoses pulmonares
Infartos cavitrios
Sequestro pulmonar existe um lobo pulmonar sem comunicao com a rvore brnquica, porm nutrido por
um ramo da aorta
- sempre observar a CLINICA do paciente

Exames Auxiliares
- a broncoscopia pode ser de meio diagnstico ou teraputico em todo o abscesso de pulmo crnico deve ser
feito broncoscopia para afastar hipteses de corpo estranho ou tumores
Obs: tem fim teraputico quando o abscesso invade brnquio e h obstruo, assim pode-se realizar a
drenagem
- exame de escarro (liquido expectorado) observar aspecto, viscosidade, odor; pesquisar fungos e bactrias
Bacterioscopia
Cultura
TSA
Obs: o escarro no padro ouro pois pode ser contaminado pela flora da orofaringe
- os principais agentes so anaerbicos, assim quando no sabe-se a etiologia, sempre trata-se com antibiticos
para anaerbicos
Outros exames
Hemograma
Hemocultura
Liquido pleural principalmente empiema
LBA (lavado broncoalveolar)
Aspirado transtraqueal (ATT)
Aspirao percutnea

Complicaes
Empiema quando abscesso rompe para dentro da pleura
Septicemia abscesso rompe para dentro de vasos sanguneos
Hemoptise
Anemia em abscessos crnicos
Fistula broncopleural comunicao entre o brnquio e a pleura (pneumotrax)

Tratamento
- preciso tratar os sintomas do paciente e realizar a antibioticoterapia

- pode-se realizar drenagem postural tratamento fisioterpico, em que o paciente faz movimentos e presso
pulmonar afim de expulsar a secreo purulenta
- broncoscopia teraputica para drenagem
Cirurgias em casos de complicaes e na falncia do tratamento anterior; as drenagens podem ser externas,
por agulhas ou resseco (tratamento definitivo)

Medicamentos
Clindamicina
Penicilina G
Clorafenicol
Amoxicilina + Clavulanato
- tratar por 2 a 4 semanas
Profilaxia
Atentar a aspirao de corpo estranho
Tratar IVAS
Tratamento dentrio
Higiene
Anestesias de faringe e laringe sempre com o paciente em jejum
No extubar pacientes precocemente
MICOSES PULMONARES
- intimamente relacionadas com a imunidade do paciente os agentes vivem em focos latentes no pulmo e
com a imunossupresso se reativam, causando a doena
Obs: ocorrem principalmente em imunodeprimidos, CD4 abaixo de 100 ou 50 clulas

Principais agentes etiolgicos


PB micose paracoccidioides braziliensis
Histoplasma capsulatum
Blastomyces dermatidis
Criptococcus neoformans (variedade gatti)
Em imunodeprimidos
Candida sp.
Criptococcus neoformans
Aspergillus fumigatus (niger e flavus) principalmente em pacientes com imunossupresso induzida por
medicamentos
PARACOCCIDIOIMICOSE
- ocorre principalmente em homens agrcolas, entre 30 e 50 anos; ocorre pouco em mulheres pois o estrgeno
exerce um papel protetor do organismo contra a doena
O habitat natural do fungo so morros, encostas, locais rurais tocas de tatu, etc
- consiste em uma doena granulomatosa causada pelo PB micose um fungo dimrfico, a 25 apresenta-se em
forma filamentosa e ao invadir o organismo, na temperatura corporal de 37 transforma-se em levedura
Ciclo
- o homem inala o fungo na sua forma filamentosa de microcondeos, que se alojam no pulmo e transformamse em leveduras
- h disseminao pelo sistema linftico ou via hematognica; o organismo responde contra a infeco e inativa
o fungo, deixando-o em sua forma latente, caracterizando a primo-infecao

- quando h diminuio da imunidade o fungo pode se reativar, disseminar-se via linftica ou hematognica e
causar a doena
Obs: pode haver a re-exposio ao fungo, porm menos comum

Formas de apresentao
Primo-infecco assintomtica ou apresenta sintomas brandos, devido a formao do complexo primrio; os
sintomas simulam uma gripe ou pneumonia, tratada isoladamente
- testes cutneos para o patgeno tornam-se positivos, e so realizados para fins epidemiolgicos
Doena pode se manifestar na forma aguda ou subaguda juvenil, podendo apresentar-se de maneira unifocal,
atingindo apenas o pulmo, ou multifocal, acometendo diversos rgos
- a forma subaguda juvenil a evoluo do complexo primrio em crianas e adolescentes, e apresenta taxa de
mortalidade muito alta, pois h acometimento sistmico, e o tratamento deve ser imediato e agressivo
Principais sintomas Forma aguda ou subaguda juvenil
Febre, astenia, perda de peso e anemia
Linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia
Leucocitose e eosinofilia
Supurao de massas ganglionares cervicais
OBS: O comprometimento pulmonar raro nesses casos
Apresentao Unifocal acometimento apenas pulmonar
Histria clinica semelhante a tuberculose quadro arrastado e crnico
Tosse, dispneia, perda de peso, febre e dor torcica
H dissociao da clinica e dos exames de imagem o paciente apresenta sintomas brancos e poucos, enquanto
as alteraes radiogrficas so intensas e disseminadas
- alteraes radiogrficas so as mais diversas possveis, podendo apresentar-se em forma de ndulos, cistos,
bolhas, cavidades, opacidades lineares, consolidaes alveolares, bandas parenquimatosas, etc todas juntas e
misturadas
Normalmente as alteraes poupam as bases pulmonares e regies posteriores, acontecendo mais nas metades
superiores; pode-se observar o sinal de borboleta caracterstico do edema agudo de pulmo
Obs: o principal diagnstico diferencial a tuberculose
Apresentao Multifocal a mais comum
Estomatite moriforme leses de mucosa oral lembrando morangos ou amoras, podendo haver sialorria,
odinofagia e rouquido quando as leses invadem a faringe
H tropismo para pele, ssos e glndulas adrenais podendo haver insuficincia adrenal e escurecimento da
pele do paciente
Tosse, febre, perda de peso, dispneia e dor torcica
Leses ulceradas nos lbios, nariz, cavidade oral e anus
Linfonodomegalia cervical e submandibular que podem supurar o principal diagnstico diferencial linfoma e
neoplasias, alm de TB sempre fazer biopsia
Acometimento do SNC menos comum
Epididimite
- nas doenas multifocais quase sempre h acometimento pulmonar e em 10 a 15% dos casos h infeco
concomitante com TB pulmonar nos exames sempre pedir BAAR de escarro
Diagnstico
Histria hbitos de vida, moradia
Exames de imagem que possam sugerir a doena
Micolgico direito, cultura ou inoculao em camundongo; utiliza-se escarro, lavado broncoalveolar, raspado de
leses em mucosas, biopsia de gnglios (pus), urina, liquor

Obs: Mickey
Histopatolgico biopsia da leso apresenta necrose no caseosa
Meios imunolgicos, como imunodifuso (melhor); ELISA, Western Blott e outros no so realizados devido ao
alto custo do procedimento
PCR mais utilizado para estudos
Tratamento
- a escolha do tratamento depende das condies clinicas e sociais do paciente, alm do estgio da doena e
perfil imunolgico
Medicamentos
SMX e TMP 3 comprimidos a cada 12 horas por 21 dias, seguido de 1 comprimido a cada 12 horas por 2 anos
Cetoconazol 200 a 400mg dirios por 1 ano
Obs: o medicamento diminui ao da rifampicina, no deve ser utilizado para tratar TB associada; aumenta
efeito de medicamentos digitais, hipoglicemiantes e warfarin
Itraconazol 100 a 200mg dirios por 6 meses
Fluconazol 400mg dirios por 6 meses
Anfotericina B utilizado em pacientes com formas graves, alrgicos, resistentes ou intolerantes a sulfas
DOSE 1mg/kg dirio e manuteno com sulfa por 1 a 3 anos
Efeitos colaterais febre, calafrios e flebite
Critrios de cura
- melhora da clinica e exames radiolgicos com 3 micolgicos negativos
- VSH e eletroforese de protenas normais por 3 meses consecutivos
Obs: o paciente pode permanecer com tosse e escarro como consequncia de cicatrizes pulmonares
sintomticas, porm a melhora significativa e o paciente permanece estvel
- os exames de imagem demoram para melhorar, e a cicatriz deve ser controlada por 3 a 6 meses para ter
certeza de que no evoluiu
HISTOPLASMOSE
- o patgeno tem predileo por ambientes com substancias nitrogenadas, assim encontrado principalmente
em fezes de animais, como morcegos e pombos
Observar histria do paciente em relao ao contato com cavernas, ocos de arvores, galinheiros, etc
- consiste em um fungo dimrfico, e o ciclo igual a PB micose e TB, comeando com uma primo-infeco que
fica latente, e evolui para a doena com a diminuio da imunidade do paciente

Formas de apresentao
Infeco assintomtica ou com sintomas brandos que regridem ou so tratados isoladamente primo-infeco
Crianas e adolescentes apresentam quadro sistmico grave
Progresso do quadro para a doena reativao de foco latente
- Formas regressivas histoplasmose aguda ou infeco assintomtica
- Formas progressivas histoplasmose disseminada ou pulmonar crnica
Diagnstico
Exames micolgicos culturas
Histopatolgicos
Imunolgicos
Sorologia; teste de imunodifuso presena a Banda M indica infeco recente que pode ter evoludo para
cura; enquanto banda H indica doena ativa
- exame de fixao do complemento (FC) ttulos acima de 1:32 indicam atividade da doena, que confirmada
pelo aumento progressivo do valor
- testes cutneos indicam contato com a doena, utilizados para fins epidemiolgicos

Tratamento
- a forma aguda regride espontaneamente em pacientes imunocompetentes, normalmente so utilizados
medicamentos sintomticos, como antitrmicos
- a forma disseminada atinge todo o organismo, principalmente rgos como fgado, bao e gnglios,
acometendo tambm os pulmes, ele e sistema digestivo, com evoluo para bito
O tratamento realizado com:
Anfotericina ou Itraconazol forma aguda com sintomas persistentes
Itraconazol forma crnica, principalmente em pacientes com alteraes estruturais do pulmo, como
cicatrizes da tuberculose, bronquiectasias, etc
Anfotericina B e Itraconazol AIDS
ASPERGILOSE PULMONAR
- o fungo Aspergillus sp. encontrado no solo, gua e ar, atingindo principalmente pacientes
imunodeprimidos, como HIV positivos
- o fungo mais comum em formas latentes no organismo, colonizando vias areas de paciente saudveis
Obs: em locais de demolio e construes podem haver epidemias

Manifestaes Clnicas
Sintomas de atopia pacientes com hipersensibilidade ao fungo podem apresentar asma, rinite aspergilose
broncopulmonar alrgica
- o processo inflamatrio nos brnquios pode levar a formao de bronquiectasias cilndricas, assim pacientes
asmticos que apresentem bronquiectasias deve-se suspeitar de aspergilose broncopulmonar alrgica, que
confirmada pela presena de infiltrado pulmonar migratrio e aumento de IgE total ou especfica
- exame de escarro com aspergillus, e expectorao em moldes brnquicos
Leses estruturais do pulmo o fungo coloniza o pulmo e forma a bola fngica, sendo que o principal sintoma
a hemoptise pois a bola se movimenta conforme o paciente e acaba estourando pequenos vasos
- o tratamento a cirurgia para remoo, e pode ser feita injeo de anfotericina B via broncoscopia
Imunodeprimidos apresentam a forma invasiva, o sinal radiogrfico caractersticos so ndulos que cavitam
Obs: os principais sintomas so asma refratria e expectorao em moldes brnquicos
O tratamento realizado com Itraconazol por 3 a 6 meses, e na presena de bola fungica realiza-se cirurgia
- na forma invasiva, o tratamento realizado com Anfotericina B
CRIPTOCOCOSE
- micose sistmica causada pelo Cryptococcus neoformans, fungo cujo habitat o solo contaminado por excretas
de aves
Obs: os pacientes acometidos normalmente apresentam aves em casa, principalmente pombos
- em pacientes imunocompetentes o fungo forma uma massa pulmonar, que pode ser nica ou no,
assintomtica, cujo principal diagnstico diferencial so tumores
- em pacientes imunodeficientes (portadores de HIV) o criptococo pode provocar meningoencefalite, pois o
fungo apresenta tropismo pelo SNC
Sintomas febre vespertina, tosse seca, dispneia progressiva, dor torcica e perda de peso
Tratamento Anfotericina B associada a Fluocitosina ou Itraconazol/Fluconazol
CNCER DE PULMO
- o carcinoma brnquico corresponde a 90% de todos os canceres de pulmo, e ocorrem principalmente em
pacientes fumantes, sendo os demais fumantes passivos
Ocorre principalmente em pacientes acima dos 40 anos, principalmente em torno dos 60 e em homens
Obs: leses menores que 1,5 ou 2 centmetros no so visveis no Rx, assim necessria a TC na suspeita de Ca
de pulmo
Classificao

- as neoplasias pulmonares podem ser divididas em dois grandes grupos


Carcinoma pulmonar de pequenas clulas altamente agressivo e apresenta comportamento diferenciado,
provocando metstases precocemente (principalmente em gnglios); considerado o grupo mais maligno
Carcinoma pulmonar no de pequenas clulas engloba trs tipos de carcinomas:
- Carcinoma Espino-celular (carcinoma escamoso)
- Adenocarcinoma dentro desse grupo, o carcinoma bronquolo-alveolar um dos principais, caracterizado
pela produo de grande quantidade de secreo e manifestao similar a pneumonias alveolares no Rx; o
paciente tratado como pneumonia porm no h cura, e a posterior fibrobroncoscopia revela leso neoplsica
- Carcinoma de grandes clulas
Fatores Causais
Tabagismo
Poluio atmosfrica
Exposio profissional
Fatores genticos
Fumo, abesto, crisolite, crocidolita, amosita e antofilita
Metais nquel, cromo, arsnio, berlio, cdmio, cobre e chumbo
Radiao ionizante urnio provoca desenvolvimento de Ca de pequenas clulas
Alimentos a ingesto de vitamina A diminui a incidncia de neoplasias, enquanto gordura, colesterol e caf
aumentam
Formas de apresentao
- a deposio de partculas inaladas nas bifurcaes da rvore brnquica origina ndulos ou massas, com
contorno irregular devido a presena de um halo de infiltrao perifrico, e sem calcificaes, principalmente na
regio medular do pulmo
Obs: ndulos so menores que 3 centmetros de dimetro, e massas maiores que 3 centmetros
Pode haver obstruo, gerando atelectasias e broncopneumonias secundrias, assim como escavaes de
paredes espessas ou ndulos solitrios
Tumores de localizao perifrica adenocarcinomas e carcinoma de grandes clulas; podem invadir a parede
torcica e causar destruio de arcos costais e vrtebras
- quando ocorre no pice pulmonar chamado de Tumor de Pancoast
Tumores de localizao central carcinoma epidermide e carcinoma de pequenas clulas; o carcinoma de
pequenas clulas geralmente ocorre em brnquios calibrosos e provoca adenomegalia mediastino-pulmonar
- os tumores tem predileo pelo pulmo direito e principalmente nas metades superiores, mais
especificamente nos segmentos anteriores dos LLSS
- metstases so comuns e muitas vezes so o meio diagnstico do tumor, principalmente nos tumores de
pequenas clulas, que fazem metstases precoces em gnglios
Critrios de Avaliao de Malignidade/Benignidade dos Ndulos
Tamanho ndulos maiores geralmente so malignos
Bordos espiculados falam a favor de malignidade, enquanto bordos lisos so encontrados geralmente em
ndulos benignos
Presena de calcificaes ambos podem calcificar, porm apenas ndulos benignos calcificam de forma
homognea no centro
Crescimento ndulos benignos no se alteram significativamente com o tempo, permanecem longos perodos
sem modificaes (2 anos)
Resumindo: Sinais de BENIGNIDADE calcificaes mltiplas e centrais, bordos lisos e longo perodo de tempo
sem modificaes
Obs: os tumores podem diminuir de tamanho quando h necrose central devido ao crescimento prvio
demasiado

Diagnstico
- baseado em achados clnicos, radiolgicos e anatomopatolgicos; os tumores centrais provocam mais
sintomas do que os perifricos, pois esto mais prximos das vias areas calibrosas, provocando tosse,
expectorao, pneumonias obstrutivas ou recorrentes
- o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de tumores a fibrobroncoscopia
Meios diagnsticos
Radiografias anormais
Citopatologico de escarro principalmente em leses centrais e deve ser realizado como exame preventivo
Fibrobroncoscopia coleta de material para estadiamento do cncer; pode provocar sangramentos na hora da
biopsia
Puno por Agulha Fina (PAF) usado em leses perifricas
Puno Transcutnea leses perifricas, pode levar a complicaes como pneumotrax e sangramentos
RNM (Ressonncia) pacientes que apresentam dor, sugerindo invaso pleural ou de arcos costais
Mediastinoscopia e Mediastinotomia estadiamento de tumores
Toracotomia Diagnstica apenas para ndulos pulmonares pequenos
Metstases ocorrem principalmente no crebro (calota craniana, meninges e parnquima cerebral), fgado,
adrenais e ssos (pelve, coluna vertebral, costelas e fmur)
Manifestaes Clnicas
Carcinoma brnquico central tosse, escarros hemticos, pneumonias de repetio e dispneia (atelectasias
obstrutivas)
Carcinomas brnquicos perifricos no h sintomas broncopulmonares ou dor; quando existe, a dor indica
extenso da leso para pleura parietal/parede torcica
Obs: as principais causas de dispneia em pacientes neoplsicos so atelectasias, obstrues brnquicas,
linfangite carcinomatosa, grande crescimento tumoral com compresso pulmonar, derrames pleurais
volumosos, paralisia do diafragma

Extenso para o mediastino disfonia pelo acometimento do nervo larngeo recorrente ou das cordas vocais,
sndrome da veia cava superior, dispneia pela invaso da traqueia ou acometimento do nervo frnico (elevao
da cpula), arritmias, taquicardia ou fibrilao atrial em funo da invaso do corao ou pericrdio
Extenso para parede torcica invaso dos arcos costais (dor) ou plexo braquial pelo Tumor de Pancoast, que
pode provocar:
Sndrome de Claude-Bernar-Horner paralisia do nervo simptico cervical, provocando enoftalmia (contrario de
exoftalmia), miose, ptose palpebral e anidrose
Sndrome de Dejerine-Klumpke acometimento do plexo braquial, causando dor em MMSS
Destruio de arcos costais posteriores
Extenso para o diafragma pode haver dor referida para ombro ou soluos

Extenso para os gnglios


Mediastinais: sndrome da veia cava superior, disfonia, disfagia e dispneia
Supra-claviculares: massas palpveis
Extenso hemtica
Ossos dor
Fgado hepatomegalia e ictercia
Cebrebrais perda motora, cefaleia, convulses e alteraes de conduta deve-se solicitar RNM cerebral

Manifestaes Sistemicas
Astenia
Anorexia
Emagrecimento

Febre
Manifestaes Paraneoplsicas

Osteoarticulares
Hipocratismo Digital
Osteoartropatia Hipertrfica
Hormonais
Sindrome de Cushing
Sindrome Carcinide
Sindrome de Schwartz-Bertter secreo inadequada de ADH
Hematolgicas e Vasculares
Anemia
Prpura
Trombocitose
Tromboflebite migratria
Endocardite no bacteriana
Cutneas
Esclerodermia
Dermatomiosite
Neuromusculares
Neuropatias, encefalopatias e miopatias
Mielopatia necrosante
Sindrome Miasteniforme
Sndrome de Polimiosite
Degenerao cerebelar cortical
BLA BLA BLA
Tratamento
- os sintomas aparecem normalmente aps o tumor atingir pelo menos 2 centmetros de dimetro, sendo que o
diagnstico radiolgico de tumores menor que 1 centmetro incomum
Formas de tratamento cirurgia, radioterapia, quimioterapia e imunoterapia podem ser isoladas ou
combinadas entre si
Critrios de cura paciente sobreviver 5 anos desde o inicio do tratamento
Estadiamento do Tumor
- possui diversos objetivos, dentre eles auxiliar o mdio no planejamento teraputico, indicar prognstico e
avaliar resultados de tratamento
Estadiamento pelo Sistema TNM

Fator T Extenso do tumor primrio


T0 ausncia de tumor
Tis tumor in situ (claro).
Tix tumor oculto no possvel sua visualizao via exames radiolgicos ou fibrobroncoscopia, porm os
exames citolgicos so positivos
T1 tumor menor ou igual a 3 centmetros, localizados na pleura visceral ou no pulmo, sem invaso para
brnquios
- T1a tumor menor que 2cm T1b tumor maior que 2 e menor que 3 cm
T2 tumor entre 3 e 7 centmetros, ou tumor de qualquer tamanho que invada a pleura provocando
atelectasias ou pneumonias obstrutivas

T2a - tumor entre 3 e 5cm T2b entre 5 e 7 cm


T3 tumor maior que 7 centmetros com invaso para parede torcica, incluindo tumor de Pancoast
diafragma, pleura mediastinal, pericrdio, grandes vasos, traqueia, esfago e corpos vertebrais. Tumores
brnquicos principais
T4 tumor de qualquer tamanho com invaso de mediastino ou corao, grandes vasos, traqueia, esfago,
corpos vertebrais e carina. Tumores com presena de derrame pleural maligno e ndulos em diferentes lobos
do tumor primrio
Fator N Metstases em linfonodos regionais
N0 sem metstases
N1 metstases para linfonodos peri-brnquicos, hilares do mesmo lado da leso
N2 metstase para linfonodos mediastinais do mesmo lado da leso e subcarinais
N3 metstases para linfonodos do outro lado da leso (contralaterais), escalnicos do mesmo lado ou
contralaterais e linfonodos supraclaviculares
Fator M Metstases a distncia
M0 sem metstase conhecida
M1 presena de metstase a distncia, sem especificar local
Estdios
Carcinoma oculto Tx, N0 e M0
Estdio 0 Tis carcinoma in situ
Estdio IA T1a ou T1b, N0 e M0
Estdio IB T2a N0 e M0
Estdio IIA T2b N0, M0 OU T1a/T1b N1 M0 OU T2a N1 M0
Estdio IIB T2 N1 M0 OU T3 N0 M0
Estdio IIIA T1a/T1b/T2a/T2b N2 M0 OU T3 N1/N2 M0 OU T4 N0/N1 M0
Estdio IIIB qualquer T, N3 M0 OU T4, qualquer N2 M0
Estdio IV qualquer T, qualquer N e M1
- os pacientes possveis candidatos a cirurgias encontram-se nos estgios at IIIA, acima desse no possvel
realizar cirurgias