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GUANABARA J B / K O O G A N

viii

Colaboradores

Rudolf Wechsler
Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Pediatria
Geral e Comunitria e do Setor de Sade Mental do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM

Soraia Tahan
Doutora em Cincias. Mdica Assistente da Disciplina
de Gastroenterologia Peditrica do Departamento de
Pediatria da UNIFESP-EPM

Ruth Guinsburg
Professora Titular da Disciplina de Pediatria Neonatal
do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM

Vera Lcia Sdepanian


Professora Adjunta da Disciplina de Gastroenterologia
Peditrica do Departamento de Pediatria da UNIFESPEPM

Sandra de Oliveira Campos


Professora Assistente da Disciplina de Infectologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UNIFESPEPM
Srgio Satoshi Kuwajima
Doutor em Gncias. Mdico Ortopedista da Disciplina
de Ortopedia Peditrica do Departamento de Ortopedia
e Traumatologia da UNIFESP-EPM
Silmara da Costa Pereira Cestari
Professora Adjunta do Departamento de Dermatologia
da UNIFESP-EPM. Coordenadora do Ambulatrio de
Dermatologia Peditrica do Hospital So Paulo

Werther Brunow de Carvalho


Professor Adjunto e Chefe do Setor de Cuidados Intensivos em Pediatria, Disciplina de Especialidades Peditricas do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM
Wilson Maciel
Professor Adjunto Aposentado da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitria do Departamento de Pediatria
da UNIFESP-EPM

Apresentao

A assistncia peditrica apresenta particularidades reconhecidas e amplamente incorporadas na formao


dos profissionais e na estruturao dos servios de sade
em todos os seus nveis de complexidade. A necessidade
de uma abordagem diferenciada na assistncia e, em
especial, no ensino de Pediatria, data do final do sculo
XIX, quando da criao das ctedras de Pediatria nas
primeiras escolas mdicas do pas.
As especificidades da assistncia peditrica so inmeras, destacando-se o acompanhamento do crescimento
e do desenvolvimento, as mudanas observadas do recm-nascido adolescncia, a relao mdico-paciente
mediada pelo adulto (em geral, a me) e as diferentes
linguagens que compem a comunicao. Neste incio
de sculo XXI, novos desafios se apresentam. Os avanos
das cincias determinaram mudanas significativas no
perfil de morbidade e mortalidade em todo o mundo.
Em decorrncia desses avanos, sobretudo na Biologia,
Gentica e Imunologia, as duas ltimas dcadas foram
marcadas pelo desenvolvimento de novas abordagens
na preveno, no diagnstico e no tratamento de muitas doenas. Nesse processo, as exigncias profissionais
para a assistncia sade, peditrica em especial, so
cada vez mais complexas. Novas tecnologias e novas
demandas e necessidades em sade devem ser consideradas, assim como a constituio da famlia na atualidade, as expectativas e as exigncias em relao criana
e seu novo papel na sociedade contempornea.
Esse quadro, dentre outros fatores, tem impulsionado as
recentes mudanas curriculares dos cursos de Medicina
no que se refere a ampliao do ensino de Pediatria, destacando-se a incluso de contedos tericos e prticos
j nas primeiras sries do curso. nesse contexto que a
Semiologia Peditrica tem se inserido como disciplina
dotada de um campo de saber especfico.
Aps amplo processo de reforma curricular, iniciado
em 1997, o curso mdico da Universidade Federal de So

Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)


passou a contar com a Semiologia Peditrica como uma
das disciplinas componentes da unidade curricular de
Semiologia Humana, a qual inclui, tambm, as reas Clnica e Psicologia Mdica. Desde ento, o contedo e as
estratgias de ensino-aprendizagem de Pediatria tm sido continuadamente aprimorados, resultando desse processo a organizao de material didtico, atualizaes,
sistematizaes para o ensino das atividades prticas.
Desse trabalho e do esforo dos professores e profissionais envolvidos no ensino de Pediatria, nasceu a idia
deste livro - Semiologia da Criana e do Adolescente.
Na definio dos objetivos deste livro e dos contedos
de seus captulos, pudemos contar com a determinao
e a experincia de professores e profissionais empenhados na formao de profissionais competentes, crticos
e preparados para uma abordagem integral da criana
e do adolescente - sujeitos de direitos - considerando seus contextos familiar e social. Assim, os captulos
deste livro abordam temas especficos da Semiologia
Peditrica e outros que visam a contribuir para essa
formao mais completa.
O livro est organizado em cinco sees. Na primeira
seo abordada a histria da criana e do adolescente,
as mudanas de concepo e de seu papel na sociedade,
bem como o processo de organizao da assistncia peditrica, considerando o contexto dos servios de sade
no pas de forma mais ampla. Busca situar o profissional para uma ateno peditrica contextualizada, reconhecendo as principais questes da atualidade e seu
carter dinmico, respeitando a criana e o adolescente,
sua famlia e seus valores. A segunda seo aborda a
relao mdico-paciente e as especificidades da ateno peditrica, sobretudo por se tratar quase sempre de
uma relao mediada pelo adulto, pela sua famlia. Essa
questo particularmente importante nos dias de hoje,
quando os avanos da tecnologia e das possibilidades
de interveno tendem a ocupar o espao da consulta

Apresentao

peditrica e reduzir equivocada mente o papel do profissional. Naterceiraseo -Semiologia Geral seguem-se
os cinco captulos relacionados abordagem de temas
gerais - a anamnese, o exame fsico, o crescimento e o
desenvolvimento e as caractersticas de suas principais
fases, incluindo o recm-nascido e o adolescente. Na
quarta seo esto nove captuJos que abordam a Semiologia dos Sistemas - dados importantes da anamnese,
do exame fsico e da semiotcnica correspondente. Na
Ultima seo - Semiologia em Situaes Especficas so abordados temas relacionados a sinais e sintomas
freqentes em pediatria, como febre e dor, e semiologia
em situaes especiais, como na criana gravemente en-

ferma, nos acidentes e na violncia, em oncologia, em


inectologia, nas sndromes genticas.
Em todos os captulos, alguns princpios da assistncia
peditrica estaro sempre presentes - a importncia da
escuta, do dilogo e do reconhecimento da criana e sua
famlia como sujeitos, com nome, com uma histria de
vida, como seres humanos.

Rosana Fiorini Puccini


Maria Odete Esteves Hilrio

Prefcio

muito bem-vindo o livro Semiologia da Criana


e do Adolescente. Chega em hora oportuna e, pode-se
dizer, at com algum atraso, pois vem preencher uma
grande lacuna existente em nosso meio. Em abril de
1957, quando ainda ramos quartanistas de Medicina
na ento Escola Paulista de Medicina, foi lanado, no
Rio de Janeiro, o Semiologia Infantil, de autoria do ilustre
e saudoso Professor Doutor Csar Pernetta, livro que
favoreceu, por algumas dcadas, vrias geraes de
pediatras.
Com os extraordinrios avanos em biotecnologia e
mtodos de diagnstico microbiolgicos, sorolgicos,
medicina nuclear e por imagem, vem se observando
uma tendncia a minimizar o ensino da propedutica e
da semiologia mdicas, desconsiderando seus indiscutveis benefcios. Hoje, mais do que nunca, necessria
uma publicao atual sobre semiologia, pois esta e a
propedutica so artes que conferem aos mdicos uma
viso holstica da criana, que deve ser vista como um
todo em seu ambiente e sua famlia, estreitando a relao
mdico-paciente e restabelecendo a humanizao do
atendimento mdico.
Semiologia da Criana e do Adolescente tem como
editoras a Professora Rosana Fiorini Puccini, atual
Chefe do Departamento de Pediatria da Universidade
Federal de So Paulo (UNIFESP), e a Professora Maria

Odete Esteves Hilrio, Vice-chefe do Departamento de


Pediatria e Chefe do Setor de Reumatologia Peditrica
da UNIFESP-EPM.
Trata-se de trabalho muito interessante, abrangente
e cujos tpicos so abordados por autores capacitados
e experientes, todos fazendo parte dos quadros da
UNIFESP-EPM.
Esta obra consta de cinco sesses: I - A criana e o
adolescente na sociedade e a assistncia peditrica; II
- Relao pediatra-paciente-famlia; III - Semiologia
geral; IV - Semiologia por sistemas e aparelhos; V Semiologia em situaes especficas.
Recomendamos este livro para todos os pediatras,
desde o neonatologista at o hebiatra, pois, no mnimo,
estaro incorporando ao seu cabedal de conhecimentos
as ferramentas bsicas e imprescindveis para um melhor e mais seguro diagnstico clnico.
Confraternizamo-nos com as Professoras Rosana e
Maria Odete, com todos os colaboradores e tambm
com a nossa querida UNIFESP-EPM, pela aceitao e
pelo sucesso que, certamente, esta obra ter.

Benjamin Israel Kopelman


Calil Kairalla Farhat

Contedo

A Criana e o Adolescente na Sociedade e a


Assistncia Peditrica / 1
Rosana Fiorini Puccini
Histria Social da Criana, 3
A Histria Social da Criana no Brasil, 4
A Ateno Sade da Criana e do Adolescente
no Brasil - Cidadania e Direito, 5
A Ateno Peditrica na Contemporaneidade Novos Desafios, 6
Referncias Bibliogrficas, 12

Exame Fsico Geral, 43


Exame Fsico Especfico, 46
Semiologia Respiratria, 51
Semiologia Cardaca, 53
Referncias Bibliogrficas, 60
3

Relao Pediatra-Criana/AdolescenteFamlia, 13
Rudolf Wechsler e Mario Alfredo de Marco
Introduo, 15
Relao Mdico-Paciente e Comunicao, 16
Comunicao e Peculiaridades do Atendimento
Peditrico, 19
Referncias Bibliogrficas, 21
Semiologia Geral, 23
Rosana Fiorini Puccini e Domingos Palma
Anamnese e Exame Fsico em Pediatria, 25
Maria Elisabeth Benfatti Arruda Kobinger e Antonio
Vladir Iazzetti
Anamnese em Pediatria, 25
Componentes da Anamnese, 27
Exame Fsico, 30
Processo Diagnstico, 34
Superviso de Sade em Pediatria, 34
Referncias Bibliogrficas, 37
O Recm-nascido, 38
Amlia Miyashiro Nunes dos Santos, Ana Lcia Goulart,
4
Maria Fernanda Branco de Almeida e Milton Harumi
Miyoshi
Semiologia ao Nascimento, 38
Anamnese Materna, 39
Exame Fsico, 43

Crescimento - Avaliao e Critrios de


Normalidade, 62
Luiz Anderson Lopes, Maria Wany Louzada Strufaldi,
Anne Lise Dias Brasil, Domingos Palma e Rosana Fiorini
Puccini
Introduo, 62
Antropometria, 63
Antropometria - Tcnicas de Aferio, 63
Peso, 63
Estatura, 65
Permetro Ceflico, 67
Segmentos Corporais, 67
Envergadura, 68
Membro Inferior, 70
Dobras Cutneas, 70
Circunferncia Abdominal, 72
Avaliao do Crescimento, 73
Anamnese, 73
Exame Fsico, 74
Antropometria - ndices e Curvas de
Referncia, 74
Curvas de Crescimento, 75
Crescimento nos Primeiros Dois Anos de Vida, 76
Crescimento de 2 a 10 Anos de Idade, 77
Velocidade de Crescimento, 78
Maturao ssea - Idade ssea, 79
Desenvolvimento Dentrio, 79
Concluso, 79
Referncias Bibliogrficas, 80
Desenvolvimento, 81
Rosa Resegue Ferreira da Silva, Mary Lise Moyses Silveira,
Alexandra Huebner Giorge e Rosana Fiorini Puccini
Domnios de Funes do Desenvolvimento, 81
Desenvolvimento Sensorial, 81

xiv

OmliHidc

Audio, 81
Viso, 82
Paladar e Olfato, 82
Tato, 82
Desenvolvimento Motor Grosseiro, 83
Desenvolvimento Motor Fino, 85
Desenvolvimento da Linguagem, 85
Desenvolvimento Cognitivo, 88
Repensando a Teoria de Piaget - O Contexto
Cultural, 89
Desenvolvimento Psicossocial, 89
Avaliao do Desenvolvimento, 92
Referncias Bibliogrficas, 95
5

Exame Fsico, 118


Geral, 118
Inspeo, 118
Precrdio, 118
Palpao, 118
Sinais Vitais, 119
Pulsos, 119
Presso Arterial, 120
Ausculta, 120
Sopros, 122
Ausculta Pulmonar, 123
Palpao Abdominal, 123
Baqueteamento Digital, 124
Cianose Diferencial, 124
Referncias Bibliogrficas, 124

O Adolescente, 97
Maria Sylvia de Sousa Vitalle e lidc Helena Guidolin da
Rocha Medeiros
2 Respiratrio, 125
Gilberto Petty da Silva, Beatriz Neuhaus Barbisan e
Introduo, 97
Clvis Eduardo Tadeu Gomes
Peculiaridades da Consulta do Adolescente: do
Atendimento s Questes Legais, 97
Vias Areas Superiores, 125
Todos os Adolescentes Devem Receber
Anatomia e Fisiologia, 125
Orientaes, 98
Principais Sintomas das Vias Areas
Alimentao do Adolescente, 99
Superiores, 126
Esquema de Vacinao, 99
Coriza, 126
Crescimento e Maturao Sexual na
Dor de Garganta, 126
Adolescncia, 101
Espirros, 126
Desenvolvimento na Adolescncia, 105
Prurido, 126
O Trabalho na Adolescncia, 107
Tosse, 126
Referncias Bibliogrficas, 108
Obstruo Nasal, 126
Respirao Oral, 126
IV Sistemas, 109
Ronco, 126
Gilberto Petty da Silva e Maria Odete E. Hilrio
Apnia, 127
Padro de Sono e Sonolncia Diurna, 127
1 Crdio-circulatrio, 111
Clia Maria Camelo Silva e Antnio Carlos de Camargo Histria, 127
Sintomas Associados, 128
Carvalho
Antecedentes Familiares, 128
Condies Ambientais, 128
Introduo, 111
Exame Fsico, 128
Histria, 111
Geral, 128
Histria Pr-natal, 111
Uso de Medicamentos, 111
Avaliao Nutricional, 128
Doenas Maternas, 111
Sinais Vitais, 128
Histria Perinatal, 111
Fcies, 128
Cabea, 129
Malformaes Extracardacas, 111
Histria Familiar, 112
Nariz, 129
Sinais e Sintomas, 112
Respirao Ruidosa, 129
Crescimento e Desenvolvimento, 112
Voz, 129
Cianose, 113
Orofaringe, 129
Crises de Hipxia, 114
Gnglios, 129
Intolerncia ao Exerccio, 114
Vias Areas Inferiores, 129
Dispnia, 115
Desenvolvimento das Vias Areas, 130
Sncope, 117
Desenvolvimento dos Alvolos e do
Palpitao, 117
Parnquima Pulmonar, 130
Dor Torcica, 117
Desenvolvimento dos Vasos Pulmonares, 130

Contedo
Desenvolvimento dos Poros de Kohn e Canais
de Lamberts, 130
Desenvolvimento das Estruturas da Caixa
Torcica, 130
Principais Sintomas Associados s Doenas
Respiratrias, 131
Tosse e Expectorao, 131
Dispnia, 131
Sibilncia, 132
Dor Torcica, 132
Cianose, 133
Baqueteamento Digital, 133
Histria e Exame Fsico, 133
Antecedentes Pessoais e Familiares, 134
Antecedentes Alimentares, 134
Antecedentes Imunitrios, 134
Rotina Diria, 134
Condies Habitacionais, 135
Exame Fsico, 135
Referncias Bibliogrficas, 137
Urinrio, 139
Joo Toms de Abreu Carvalhaes e Maria Cristina de
Andrade
Histria e Exame Fsico, 140
Histria, 140
Histria Perinatal, 140
Histria Pr-natal, 140
Histria Ps-natal (Neonatal), 141
Malformaes Extra-renais, 141
Histria Pregressa, 142
Histria Familiar, 142
Histria Mdica Geral (Antecedentes
Pessoais), 142
Histrico Miccional, 143
Histrico Diettico, 143
Histrico Psicossocial, 143
Sinais e Sintomas do Sistema Urinrio, 143
Sinais e Sintomas com Relao Idade, 143
Hematria, 144
Anormalidades do Padro Miccional, 145
Distrbios no Volume e Freqncia da
Mico, 145
Retardo de Crescimento, 146
Edema, 146
Hipertenso Arterial, 147
Tcnicas de Medida, 148
Exame Fsico, 150
Geral, 150
Avaliao Nutricional, 150
Estado de Hidratao, 150
Exame Fsico, 150
Geral, 150

xv

Pele, 150
Presso Arterial, 153
Pulsos, 153
Especial, 155
Olhos, 155
Ouvidos, 156
Trax, 156
Abdome, 156
Genitais, 157
nus, Perneo e Coluna Lombossacra, 158
Sistema Nervoso, 158
Sistema Esqueltico, 158
Referncias Bibliogrficas, 159
14^ Digestrio, 160
Vera Lcia Sdepanian, Regina Helena G. Motta Mattar e
Soraia Tahan
Noes de Fisiologia, 160
Anamnese, 161
Exame Fsico, 167
Estado Nutricional, 167
Pele e Mucosas, 167
Exame Abdominal, 167
Inspeo do Abdome, 167
Ausculta, 168
Percusso, 168
Palpao, 169
Exame Proctolgico, 172
Referncias Bibliogrficas, 173
Neurolgico, 174
Marcelo Masruha Rodrigues, Murilo Gimenes Rodrigues
e Luiz Celso Pereira Vilanova
Introduo, 174
Princpios Fundamentais, 174
Fraqueza Muscular, 175
Alteraes do Tnus Muscular, 175
Distrbios da Coordenao, 176
Alteraes do Campo Visual, 177
Diplopia, 177
Paralisia Facial, 178
Disfonias, 178
Disartrias, 178
Afasias, 178
Anamnese Neurolgica, 179
Exame Fsico Geral, 179
Crnio, 181
Dimenses e Forma, 181
Consistncia, 183
Fontanelas e Suturas, 183
Percusso, 184
Ausculta, 184

xvi

Contedo

Princpios Gerais do Exame Neurolgico, 184


Motricidade, 185
Esttica, 185
Marcha, 185
Fora Muscular, 185
Tnus, 186
Coordenao, 186
Movimentos e Posturas Involuntrias, 187
Reflexos Profundos ou steo-tendinosos, 187
Reflexos Superficiais ou Cutneos, 188
Reaes Transitrias, 188
Sensibilidade, 189
Nervos Cranianos, 190
Nervos Olfatrios (I par), 190
Nervos pticos (II par), 190
Nervos Oculomotores (III par), Trodeares
(IV par) e Abducentes (VI par), 190
Nervos Trigmeos (V par), 192
Nervos Faciais (VII par), 192
Nervos Vestbulo-codeares (VIII par), 192
Nervos Glossofarngeos (IX par) e Nervos
Vagos (X par), 192
Nervos Acessrios (XI par), 193
Nervos Hipoglossos (XII par), 193
8
Sinais de Irritao Menngea, 193
Trofismo e Sistema Nervoso Vegetativo, 194
Estado Mental, 194
Praxias e Gnosias, 194
Exame Neurolgico Evolutivo, 195
Referncias Bibliogrficas, 196
Endcrino, 197
Angela Maria Spinola e Castro, Adriana Aparecida
Siviero-Miachon e Patrcia Dbora Cavalcanti Tosta
Hernandez
Introduo, 197
Consideraes Gerais, 197
Caractersticas da Avaliao Endcrina, 198
Anamnese, 199
Exame Fsico, 200
Antropometria e Puberdade, 200
Mos e Ps, 203
Braos, 205
Cabea e Pescoo, 205
Olhos, 206
Ureide, 206
Trax, Abdome e Sistema Cardiovascular, 206
Mamas, 208
Genitais, 208
Meninos, 209
Meninas, 209
Pele e Anexos, 209
Referncias Bibliogrficas, 211

Hematopoitico, 212
Josefina Aparecida Pellegrini Braga, Patrcia Belintani
Blum Fonseca, Andra Angel e Danilo Turcnto Ivankovich
Fisiologia da Hematopoiese, 212
Introduo, 212
Eritropoiese, 212
Leucopoiese, 213
Trombopoiese, 213
Semiologia, 213
Introduo, 213
Princpios Fundamentais, 213
Anamnese, 215
Exame Fsico, 216
Inspeo da Pele e Mucosas, 216
Crescimento, 216
Cabea, 217
Pescoo, 217
Tronco, 217
Abdome, 218
Membros, 218
Referncias Bibliogrficas, 219
Locomotor, 220
Maria Teresa R.A. Terreri, Cludio Arnaldo Len, Maria
Odete E. Hilrio, Akira Ishida, Jos Antonio Pinto e
Srgio Satoshi Kuwajima
Fisiologia do Aparelho Locomotor, 220
Classificao e Composio das Articulaes, 220
Ossos, 220
Tendes e nteses, 221
Ligamentos e Fscias, 221
Msculos, 221
Abordagem Clnica, 221
Anamnese, 221
Idade, 221
Sexo, 221
Etnia, 221
Histria Pregressa da Molstia Atual, 221
Exame Fsico, 225
Referncias Bibliogrficas, 230
Desvios da Normalidade e Malformaes
Congnitas - Abordagem Ortopdica, 230
Desenvolvimento Embrionrio e Fetal dos
Membros Inferiores, 230
Desenvolvimento Ps-natal do ngulo do
Joelho no Plano Frontal, 231
Genu Varum Patolgico, 231
Genu Valgum Patolgico, 232
Desenvolvimento Ps-natal da Toro dos
Membros Inferiores, 232
Anteverso Femoral, 234
Deformidades Posturais dos Ps, 235

Contedo
A Criana Portadora de Malformaes
Congnitas, 236
Referncias Bibliogrficas, 238
,9

Aspectos Gerais da Dor na Infncia, 260


Anamnese, 261
Exame Fsico, 262
Particularidades da Dor na Infncia, 262
Dor no Recm-nascido, 262
Importncia do Estudo da Dor no Recmnascido, 262
Como Avaliar a Dor do Recm-nascido, 263
Dor no Recm-nascido: Concluso, 266
Dor Recorrente na Infncia e na Adolescncia, 266
A Criana com Cefalia, 267
Classificao, 267
Fisiopatologia da Cefalia, 267
Abordagem Clnica da Criana com
Cefalia, 268
Anamnese, 268
Exame Fsico, 269
Exames Laboratoriais, 270
A Criana com Dor Abdominal Recorrente, 270
Abordagem Diagnstica, 271
A Criana com Dor em Membros (Msculoesqueltica), 271
Considerao Final, 272
Referncias Bibliogrficas, 272
Dor no Recm-nascido, 272
Cefalia, 272

Tegumentar, 239
Silmara da Costa Pereira Cestari
Fisiologia, 239
Perodo Neonatal, 239
Infncia, 240
Adolescncia, 240
Exame Dermatolgico, 240
Exames Complementares, 249
Referncias Bibliogrficas, 250

Semiologia em Situaes Especficas, 251


Josefina A. Pellegrini Braga e Cludio Arnaldo Len

Febre, 253
Sandra de Oliveira Campos e Ana Isabel Melo Pereira
Monteiro
Conceito, 253
Fisiologia, 253
Abordagem Diagnstica da Criana com Febre, 254
Primeiro Pico Febril, 254
Febre sem Sinais de Localizao (FSSL), 254
Bacteremia Oculta (BO), 254
Doena Bacteriana Grave (DBG), 255
Temperatura, 255
Grupo de Maior Risco para DBG, 255
Estado Geral, 255
Avaliao Laboratorial, 255
Contagem Total de Leuccitos (mm 3 ) e
Diferencial, 255
Velocidade de Hemossedimentao (VHS), 256
Propostas de Manejo da Criana Febril, 256
Momento Epidemiolgico, 257
Febre de Origem Indeterminada (FOI), 258
Conceito, 258
Etiologia, 258
Causas Mais Comuns de FOI, 258
Infecciosas, 258
Inflama trias No-infecciosas, 258
Doenas Neoplsicas, 258
Febre por Medicamentos, 258
Procedimentos e Manipulaes, 258
Concluso, 258
Referncias Bibliogrficas, 259

Dor na Infncia e na Adolescncia, 260


Ruth Guinsburg, Rosa Resegue Ferreira da Silva, Rudolf
Wechsler, Cludio Arnaldo Len e Josefina Aparecida
Pellegrini Braga
Fisiopatologia da Dor, 260

xvii

Dor Abdominal Recorrente, 273


Dor em Membros, 273
3

Dismorfologia, Sinais e Sintomas das Doenas


Genticas, 274
Ceclia Micheletti e Ana Maria Martins
Histria, 274
Intercorrncias Gestacionais, 274
Atividade Fetal, 274
Quantidade Anormal de Lquido
Amnitico, 274
Apresentao Plvica, 275
Retardo de Crescimento Intra-tero, 275
Adaptao no Perodo Neonatal, 275
Idade Materna, 275
Idade Paterna, 275
Histria Familiar, 275
Abortos de Repetio, 275
Exame Fsico, 275
Anomalias Congnitas, 275
Desvio Fenotpico e Variao do Normal, 276
Desvios Fenotpicos e seu Uso Diagnstico, 276
Etiologia, Diagnstico e Aconselhamento
Gentico, 277
Incio Pr-natal, 277
Defeito Primrio nico, 277
Sndromes de Malformaes Mltiplas, 278

xviii

Contedo

Aberraes Cromossmicas, 278


Alteraes Gnicas, 278
Teratognicas, 278
Desconhecidas, 278
Incio Ps-natal, 278
Causa Gentica, 278
Causa Ambiental, 278
Desconhecida, 279
Concluso, 279
Referncias Bibliogrficas, 279

Sndrome do Beb Sacudido, 295


Violncia Sexual, 295
Negligncia, 296
Violncia Psicolgica, 297
Interveno, 297
Referncias Bibliogrficas, 298
6

Sinais e Sintomas em Infectologia, 299


Antonio Vladir lazzetti, Daisy Maria Machado, Maria
Aparecida Gadiani Ferrarini e Regina Clia de Menezes
Succi

Sinais e Sintomas em Oncologia, 280


Anamnese, 299
Antnio Srgio Petrilli, El ia na Monteiro Caran e Monica
Gnero, Raa, Cor da Pele, Idade, 299
Cypriano
Ambiente, Contato com Doentes, Vacinao
Prvia, 300
Introduo, 280
Antecedentes Pr-natais, 300
Anamnese, 281
Exame Fsico Geral, 300
Cefalia, 282
Sinais Tpicos, 301
Dor ssea e Articular, 282
Exame da Pele, 302
Febre, 282
Piodermites, 302
Sangramento, 283
Celulites, 302
Antecedentes Mrbidos Familiares, 283
Exantemas, 302
Exame Fsico Geral, 283
Verrugas, 303
Pele, 283
Molusco Contagioso, 303
Cabea, 283
Exame dos Linfonodos, 303
Pescoo, 284
Aumento do Fgado e Bao, 304
Tronco, 285
Processos Infecciosos do Bao e Fgado, 304
Abdome, 285
Infeces Virais, 305
Urogenital, 288
Doenas Parasitrias, 305
Membros, 289
Outras Doenas Infecciosas, 305
Sistema Nervoso, 289
Exame do Corao, 305
Concluso, 289
Exame Neurolgico, 305
Referncias Bibliogrficas, 289
Meningites, Encefalites e Abscessos

Acidentes e Violncia, 291


Wilson Maciel, Renato Nabas Ventura, Glaura Csar
Pedroso e Antnio Jos Rabello
Introduo, 291
Acidentes: Conceito e Epidemiologia, 291
Acidente ou Violncia?, 292
Epidemiologia, 293
Condies de Suspeita de Violncia Observadas
na Anamnese, 293
Sinais de Alerta ao Exame Fsico, 293
Violncia Fsica - Sinais e Sintomas, 294
Sndrome da Criana Espancada - Quadro
Clnico, 294
Leses de Partes Moles (Cutneo-mucosas), 294
A Pele o Local Mais Atingido nas Crianas
Vtimas de Violncia Fsica, 294
Leses Esquelticas, 294
Leses em Regio Ceflica, 295
Leses em Regies do Trax e Abdome, 295

Cerebrais, 305
Infeces Congnitas, 307
Outras Infeces, 307
Exame do Aparelho Locomotor, 308
Referncias Bibliogrficas, 309
Semiologia do Paciente Gravemente
Enfermo, 310
Werther Brunow de Carvalho, Nivaldo de Souza e Nilton
Ferraro Oliveira
Introduo, 310
Semiologia Cardiocirculatria, 310
Obteno da Histria, 310
Taquicardia, 310
Pulso Arterial, 311
Pulsao e Presso Venosa Jugular, 312
Presso Arterial, 313
Perfuso Cutnea, 313
Semiologia Neurolgica, 314

Contedo
Avaliao do Nvel de Conscincia - Escala
de Coma de Glasgow, 316
Avaliao do Tronco Enceflico, 316
Avaliao do Padro Respiratrio, 319
Avaliao das Respostas Motoras Msculoesquelticas, 320

Semiologia Respiratria, 321


Sinais e Sintomas Respiratrios, 321
Referncias Bibliogrficas, 322
ndice Alfabtico, 323

xix

A Crintta e o Adolescente na Sociedade e a Assistncia Peditrica


lassistmcia peditrica apresenta algumas particu- fatores preponderantes na constituio dessas famlias.
Mlaridades em relao prtica mdica - o acom- Nesse contexto, j diverso do ponto de vista social e
panhamento do crescimento e do desenvolvimento, as de estrutura familiar, inseria-se a criana. O servio
mudanas e especificidades observadas do recm-nas- domstico e a aprendizagem junto aos artesos eram
cido adolescncia, a relao mdico-paciente mediada formas muito comuns de educao. A arte, a literatura,
pelo adulto (em geral a me), as diferentes linguagens os trajes desse perodo sugerem que as especificidades
que compem a comunicao. O reconhecimento dessa da criana, como a compreendemos hoje, no eram
especificidade e a organizao da assistncia voltada reconhecidas; no se atribuam a ela caractersticas
sade da criana e do adolescente constituem processos particulares - as crianas eram consideradas homens de
articulados que guardam forte relao com a histria, tamanho reduzido, que se vestiam e trabalhavam como
cultura e polticas de diferentes sociedades. Assim, os adultos e conduziam-se com bravura para a guerra.
o estudo da semiologia peditrica, hoje, requer uma Por volta do sculo XIII, a pintura revela um incipiente
compreenso do papel e do lugar da criana e do adoles- reconhecimento da fragilidade e da inocncia da criancente na famlia, nessas diferentes sociedades, nos seus a: anjos e almas so representados por crianas, com
diferentes momentos histricos. Neste captulo, sero traos redondos e graciosos, quando surgem as imagens
abordados aspectos relacionados histria da criana no do menino Jesus.
mundo ocidental e no Brasil, destacando alguns marcos
Entre os sculos XIV e XVI, grandes mudanas ocorda assistncia criana e suas relaes com as polticas rem na sociedade: um horizonte se abria para os jovens
pblicas da rea da sade em nosso pas, com o objetivo atrados pelas riquezas das novas terras recm-descode subsidiar o profissional frente s principais questes bertas; as cidades cresciam e a burguesia nascente recorelacionadas ateno peditrica.
nhecia cada vez mais o direito liberdade e igualdade:
nascia o indivduo e as possibilidades de escolhas. Nesse
novo contexto social, observa-se uma mudana na representao da criana. A iconografia passa a retrat-la com
Os estudos sobre a histria da criana e da famlia, a famlia, com os companheiros de jogos, em posio
segundo diferentes concepes ideolgicas, tm consi- de destaque no colo da me. As crianas surgem como
derado fontes diversas de informao - documentos de personagens de lendas e contos, fazendo-se presentes na
rgos governamentais, dados demogrficos, textos so- literatura, na pintura, na escultura, agora representadas
bre a pedagogia e psicologia da infncia, a arte, a msica, com caractersticas prprias.
os retratos de famlia. A interpretao desses estudos
O crescimento do comrcio e a conseqente acurequer, portanto, uma anlise contextualizada em rela- mulao de capital desencadeiam o desenvolvimento
o s mudanas polticas e econmicas das sociedades industrial: as invenes, a mquina a vapor, o sistema
e aos diferentes interesses entre classes sociais.
fabril, com sua organizao eficiente em grande escala.

HISTRIA SOCIAL DA CRIANA

A constituio da famlia atravessou sucessivas


formas de organizao, modificando-se medida que
a sociedade evolua, sendo dependente da cultura de
cada sistema social. Dos tempos pr-histricos para a
Idade Mdia, essa mudana vai se caracterizar por um
processo de reduo constante do crculo de abrangncia do ncleo familiar: da comunidade conjugai
entre os sexos abarcando a tribo inteira para a excluso
progressiva das possibilidades de unio - primeiro
dos parentes prximos, depois dos parentes distantes,
restando ento a famlia monogmica, cuja estrutura
ir garantir a hereditariedade indiscutvel e definio
do destino de bens e. da propriedade. Assim estavam
constitudas as famlias da Idade Mdia, que se formavam e agregavam-se em torno da prtica comum de
um ofcio e da ajuda mtua cotidiana. Nos meios mais
ricos, os privilgios, os regulamentos das corporaes, as
fronteiras estreitavam o crculo de relaes, sendo esses

No sculo X V m - o sculo das Luzes - o homem confia


na sua capacidade racional, exalta a cincia e deposita
esperana na tcnica, instrumento capaz de dominar a
natureza. Pela razo, o homem teria acesso verdade e
felicidade. A disciplina, a educao, a escolarizao, a
preocupao com o futuro da criana assumem grande
importncia. Esse processo, em seu incio, limitou-se s
famlias burguesas ou nobres; os filhos dos camponeses
conservaram por mais tempo o antigo modo de vida,
que no as separava dos adultos em seus trajes ou no
seu cotidiano.
No sculo XIX, as exigncias sociais no eram
apenas as dos interesses burgueses, mas tambm
as dos operrios, j que a Revoluo Industrial havia contribudo para uma crescente concentrao
urbana. As epidemias e as condies insalubres de
vida e trabalho nas cidades desencadearam aes
do Estado que contavam com o apoio e o interesse

Seantologiada Criana e do Adolescente

esquecidas em naufrgios e escravizadas. Essas


de elites que se viam ameaadas pela disseminao
crianas
realizavam a bordo todas as tarefas que
de doenas. As solues individuais e voluntrias j
normalmente seriam desempenhadas pelos adultos e,
no eram suficientes para conter problemas to exnesse cotidiano difcil, foram obrigadas a abandonar
tensos. Os avanos da bacteriologia, nesse perodo,
o universo infantil para enfrentar a realidade de uma
iriam constituir subsdio cientfico, reforando ainda
vida adulta. Representavam cerca de 5% do total de
mais a necessidade de medidas a serem assumidas
pelo Estado. Os trabalhadores passam a incluir entre
embarcados e encontravam-se entre as primeiras vsuas reivindicaes melhores condies de trabalho,
timas de doenas, da fome, de tempestades. Poucas
regulamentaes especficas para mulheres e crianas
sobreviviam e chegavam ao Brasil.
e, ainda, implantao da escola elementar universal, As crianas indgenas - diante da invaso europia,
gratuita e obrigatria, numa luta que se estender
os ndios defenderam at o limite possvel seu modo
por toda a Europa. As particularidades da criana e
de ser e viver. Diante das dificuldades de converso
suas necessidades especficas - higiene, alimentao,
da "gente crescida, to arraigada em seus pecados, to
sade, educao - esto definitivamente estabelecidas
obstinada no mal [...]", segundo expresso do padre
e iro se modificar e adaptar continuamente, acompaNbrega em carta a Dom Joo Dl, a evangelizao das
nhando as lutas sociais at a atualidade.
crianas assumiu grande importncia. No se tratava
apenas de aprender a doutrina e as coisas da f; era
preciso que as crianas indgenas adotassem bons I
A HISTRIA SOCIAL DA CRIANA
costumes, aprendessem algum ofcio e, sobretudo,
NO BRASIL
negassem os costumes de seus pais - a antropofagia, I
A histria da criana no Brasil, fortemente influena nudez e a poligamia. A educao das crianas impliciada pela dominao colonizadora desde o sculo
cava uma transformao radical dos jovens ndios, e,
XVI, apresenta caractersticas prprias, segundo as
para esse aprendizado, incluam-se a memorizao,
especificidades da formao do povo brasileiro e da
as msicas, as festas e o castigo fsico; este ltimo, j
nossa histria. Os estudos de Ribeiro (2001) enfatizam
considerado normal pelos jesutas, era anteriormente |
a complexidade dessa formao, em que houve a condesconhecido dos indgenas.
fluncia tnica e cultural de matrizes raciais diversas |
As crianas escravas - poucas eram as crianas filhas I
- colonizadores portugueses, ndios que aqui estavam
de escravos que chegavam com os navios negreiros. j
(dizimados aps algumas dcadas), negros africanos
Famintas e doentes, no eram consideradas bom in- .
escravizados, imigrantes de toda parte do mundo nos
vestimento. No mercado de escravos, muitas crian- I
sculos XIX e XX. Para Darcy Ribeiro, esse povo novo
as eram vendidas em separado de suas mes para i
[grifo do autor] se organizou num modelo de sociedaservir em trabalhos domsticos. Poucos escravos I
de que, embora estabelecesse diferentes composies e
conseguiam manter uma organizao familiar, e a j
intensa mestiagem, manteve e exacerbou um grande
falta de condies sanitrias, a alimentao inade- I
distanciamento entre classes sociais, fazendo com que
quada e o trabalho pesado impediam que muitas das ]
essas distncias se tornassem mais intransponveis que
gestaes chegassem ao fim. Diversos documentos 1
as diferenas raciais.
sugerem que, nos quilombos, a vida familiar era I
Assim, o lugar da criana vem se definindo na dimais possvel e que, em vrios deles, houve sig- I
versidade caracterstica da nossa sociedade: crianas
nificativo crescimento populacional. Os escravos, I
portuguesas embarcadas nos sculos XVI e XVII,
em sua maioria, no entanto, moravam em ranchos, I
crianas indgenas, crianas negras escravas, crianas
quando trabalhavam em minas (Minas Gerais), ou
mamelucas, crianas mulatas, crianas abandonadas,
em senzalas, com exceo daquelas escravas que
crianas de elite, crianas operrias, crianas.
tinham a funo de amas-de-leite e podiam ocupar
um lugar melhor nas casas, incluindo seus filhos.
As crianas portuguesas - embarcadas nos navios
Por volta dos 12 anos, entretanto, meninos e meninas
portugueses tinham idades que variavam entre
escravos j tinham uma profisso e passavam a ser
9 e 16 anos. Eram recrutadas como mo-de-obra
comercializados como os adultos; o aprendizado
entre famias pobres; outras eram crianas judias
adquirido anteriormente refletia-se no preo que
raptadas de suas famlias ou provinham de setores
alcanavam.
mdios urbanos. Foram vtimas de abusos sexuais,

A Crintta e o Adolescente na Sociedade e a Assistncia Peditrica 5


Da convivncia entre europeus, negros e ndios
vieram os mamelucos, os mulatos. Nesse universo
tnico, social e cultural diverso, a especificidade da
criana j podia ser constatada fortemente no sculo
XIX. As fotografias, os peridicos, as cartas mostram
que essas crianas, com seus afazeres, seus brinquedos,
seus desejos, eram objeto do olhar do adulto. Na corte, em 1845, havia 12 casas que vendiam brinquedos;
havia, tambm, anncio de mdicos especializados
em molstias infantis. Desse perodo, so vrios os
exemplos de u m a literatura voltada para crianas e
adolescentes, principalmente com orientaes para
os pais. Essa preocupao com o futuro e o acesso
educao, entretanto, estava ainda restrita s crianas
da elite; as crianas pobres, abandonadas, escravas,
operrias ingressavam no mundo dos adultos, aos 11
ou 12 anos.

A ATENO SADE DA CRIANA


E DO ADOLESCENTE NO BRASIL
- CIDADANIA E DIREITO
As primeiras iniciativas voltadas proteo da infncia
tiveram como foco as crianas enjeitadas ou expostas.
Desde a colnia at a crise do imprio, no final do sculo XIX, a criana abandonada era tratada pelos termos
"expostos" e "enjeitados". Esses termos correspondiam
ao tipo de abandono mais comum para o perodo e se
consubstanciavam nas prticas de enjeitar as crianas
expondo-as em locais onde seriam, muito provavelmente, recolhidas. Os locais mais comuns eram as igrejas e
conventos. Dependentes da caridade das pessoas, muitas vezes essas crianas eram escravizadas por quem
as criava em suas casas. Com base nesse argumento
que a "Roda" ou "Casa dos Expostos" instituda em
1732, oficialmente, anexa Santa Casa de Misericrdia
do Rio de Janeiro. Estima-se em quase 1.000 por ano o
nmero de crianas abandonadas, no perodo de 1810 a
1825, com uma mortalidade de aproximadamente 90%.
Fenmeno urbano no Brasil contou com 13 rodas de
expostos, a ltima extinta em 1950.

Hbitos e costumes indgenas e africanos, somados


s caractersticas climticas do pas, influenciaram fortemente os europeus que aqui viveram, por mais que
representassem e exercessem o papel de povo dominador. As crianas, quando pequenas, eram embaladas
por acalantos em beros, no colo ou na rede. Muitas
dessas canes vieram de Portugal, mas se agregaram
No incio do sculo XX, era grande o nmero de
s msicas indgenas e aos contos que as mes africanas mdicos que desenvolviam formao complementar na
trouxeram para o imaginrio infantil, at hoje presen- Europa, onde as prticas mdicas estavam fortemente
tes. No incio dos anos de 1900, desencadeia-se intenso voltadas higiene, ao controle. Na ateno peditrica,
processo de industrializao em So Paulo, perodo mais especificamente, a puericultura se difundia rapide expressiva imigrao de italianos; as crianas imi- damente, incluindo entre seus principais objetivos a
grantes foram precocemente inseridas no trabalho, e a normalizao de aspectos relacionados melhor forma
implantao da indstria e sua conseqente expanso de cuidar das crianas, com nfase na alimentao e
nortearam o destino de parcela significativa de crian- higiene. Congressos brasileiros de higiene, realizados
as e adolescentes. A vinda de imigrantes de todas as na dcada de 1920, apontavam a mortalidade infantil
partes do mundo - ocidental e oriental - mantm-se como grave problema de sade pblica e a alimentao
por todo o sculo XX, sendo caracterstica a diversidade e a higiene infantil como principais responsveis por
tnica e cultural, sobretudo de regies metropolitanas, esse quadro. Nesse perodo, a implementao de aes
em nosso pas. Foi um perodo marcado, tambm, por voltadas criana, pelo Estado, refletia, em grande
g r a n d e s m u d a n a s polticas, econmicas, sociais e parte, reivindicaes da sociedade e de movimentos
demogrficas. A populao brasileira, desde a dcada operrios do incio do sculo XX. Surgem propostas de
de 1970, predominantemente urbana. Reduziram-se controle do trabalho de crianas, licena-gestante de 1
as taxas de fecundidade, houve expressivo aumento ms no final da gestao e aps o parto. Em 1923, Carlos
da expectativa de vida ao nascer e registraram-se in- Chagas busca ampliar o atendimento sade por parte
tensas modificaes nas causas de morbimortalidade. da Unio, criando o Departamento Nacional de Sade
Houve reduo do analfabetismo, grandes avanos no Pblica. Estabelece, entre outras medidas, as atribuies
acesso ao saneamento bsico e melhora nas condies da Inspetoria de Higiene Infantil: assistncia prestada
de moradia. A ampliao do acesso aos servios de primeira infncia; medidas especiais de profilaxia de
sade, entretanto, considerada um dos mais impor- doenas transmissveis prprias das primeiras idades;
tantes determinantes para a evoluo favorvel desses orientao e propaganda da alimentao apropriada
indicadores, considerando que permanecem, ainda, primeira e segunda infncia nos estados hgido e
profundas desigualdades sociais.
patolgico; inspeo das escolas particulares, colgios,

Seantologiada Criana e do Adolescente

silos infantis, creches. Fica, assim, definido que o Estado deveria exercer sua funo de proteo criana
- defesa da integridade fsica, vigilncia, assistncia mdica, auxlio social educao sanitria. Ainda em 1923, o
decreto nfl 16.300 institui o Dia da Festa da Criana - 1 2
de outubro - e, em 1925, o decreto n 4.983 estabelece
medidas complementares s leis de assistncia e proteo de crianas abandonadas e delinqentes.
Durante o Estado Novo foi criado o Departamento
Nacional da Criana (1940) e, paradoxalmente, considerando a centralizao poltica desse perodo, a proposta
desse departamento implicava a participao ativa da
sociedade, sobretudo de mdicos, professores, autoridades pblicas e mulheres. A criao da Organizao
Mundial da Sade (OMS), em 1948, passa tambm a
influenciar o desenvolvimento das aes de sade na
rea materno-infantil no pas.
At 1950, a ateno criana mantinha-se com o
carter normativo voltada, sobretudo, ao meio urbano,
que assumia progressivamente maior importncia em
razo do desenvolvimento industrial. Posteriormente,
ocorre grande expanso da medicina previdenciria,
tendo como base a estrutura hospitalar privada. Nesse
perodo, o hospital assume posio central na prestao
de assistncia sade, definindo-se como o local de
encontro de diversas especialidades mdicas.
A emergncia de programas materno-infantis, na
dcada de 1970, configurou-se como uma das tentativas de racionalizar e implementar polticas sociais
que respondessem de alguma forma aos movimentos
populares por sade. O Programa de Assistncia Materno-infantil (1975) apresentava como prioridades a
imunizao e a preveno da desnutrio, esta constituindo um dos principais problemas de sade pblica
naquele perodo, responsvel direta ou indiretamente
por grandes contingentes de internaes e bitos
infantis. No ano de 1978, a Declarao de Alma-Ata
(OMS, 1978), ao eleger a Ateno Primria Sade
como estratgia de planejamento, funcionamento e
programao para os servios de sade visando Sade para todos no ano 2000, vai influenciar fortemente
polticas de sade em vrios pases, inclusive no Brasil.
Na dcada de 1980, estratgias como as Aes Bsicas
de Sade e, posteriormente, o Programa de Ateno
Integral Sade da Criana definem normas e priorizam o desenvolvimento das aes voltadas criana
- acompanhamento do crescimento e desenvolvimento,
aleitamento materno, controle de doenas diarricas,
controle de infeces respiratrias agudas e controle de
doenas imunoprevenveis - consideradas como eixo

nucleador da assistncia a ser prestada na rede bsica


de servios de sade do pafs.
Assim, as aes pblicas voltadas sade da criana
desenvolveram-se de forma integrada ao processo de estruturao da assistncia sade populao como um
todo, portanto, segundo os mesmos princpios e lgica
de organizao. At a dcada de 1970, a dicotomia entre
aes de sade coletiva (responsabilidade do Ministrio da Sade) e aes mdico-assistenciais individuais
(responsabilidade do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social) constitui o modelo de organizao em
todas as esferas do governo. A partir da dcada de 1980,
em decorrncia da grave crise da previdncia social, do
movimento da reforma sanitria, da redemocratizao
do pas, dentre outros fatores, verificam-se mudanas
profundas no sistema de sade, as quais rompem com
a fragmentao das aes (individuais x coletivas),
definindo-se a integralidade da ateno e a articulao
entre os governos municipais, estaduais e federal, como
princpios norteadores do sistema. Essas mudanas so
concretizadas com a criao do Sistema nico de Sade,
em 1988, que estabelece a sade como direito do cidado
e o dever do Estado para prov-lo.
Essa uma das mais importantes conquistas de nossa sociedade. Os princpios do SUS - eqidade, acesso
universal a todos os nveis de ateno, integralidade,
controle social - encontram-se em permanente construo. A ateno sade da criana desenvolveu-se
inserida nesse contexto, somando-se ainda direitos
garantidos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) - alojamento conjunto, acompanhante
na internao, a continuidade da educao escolar
hospitalar, para citar alguns artigos mais diretamente relacionados assistncia sade. O que se coloca
como fundamental que, com o ECA, o Estado define
responsabilidades sobre a assistncia infncia e
adolescncia - a criana torna-se sujeito de Direito pela
primeira vez na nossa histria.

A ATENO PEDITRICA NA
CONTEMPORANEIDADE NOVOS DESAFIOS
Os problemas de sade das populaes variam amplamente entre as naes do mundo, na dependncia de
inmeros fatores, destacando-se: condies socioeconmicas, educacionais e culturais; clima e geografia;
ecologia de agentes infecciosos e seus hospedeiros;
industrializao e urbanizao; e, em alguns casos, freqncia de genes para algumas doenas. Essas diferen-

A Crintta e o Adolescente na Sociedade e a Assistncia Peditrica


as vo indicar prioridades diversas, as quais tambm
esto relacionadas aos recursos e polticas relacionadas
abrangncia e qualidade da assistncia em cada local.
Os avanos das cincias, sobretudo do sculo XX,
determinaram mudanas significativas no perfil de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Em decorrncia
dos avanos, em especial da Biologia, Gentica e Imunologia, as duas ltimas dcadas foram marcadas pelo
desenvolvimento de novas abordagens na promoo da
sade, preveno, diagnstico e tratamento de muitas
doenas. A contribuio das Cincias Humanas - Sociologia, Antropologia, Psicologia - nos estudos sobre
problemas de sade permitiram maior compreenso e
ampliaram as possibilidades de atuao frente s complexas questes da contemporaneidade. Particularmente
na assistncia peditrica, aspectos relacionados ao comportamento, desenvolvimento, maus-tratos e s doenas
crnicas apresentam-se, hoje, como temas essenciais na
formao dos profissionais de sade que atuam nesse
campo. As possibilidades de interveno em todos os
nveis de assistncia - promoo da sade, preveno
de doenas, recuperao da sade e reabilitao - , entretanto, no esto ao alcance de forma igualitria em

todos os pases do mundo, e, internamente, persistem


nestes desigualdades regionais e entre classes sociais.
O acesso a essa assistncia, com qualidade, constitui
objetivo a ser perseguido pela sociedade, e os pediatras
tm se colocado lado a lado da criana e do adolescente,
sempre, nessa luta.
O Brasil um pas de grandes dimenses, e tm
sido significativas as mudanas verificadas nos seus
principais indicadores de sade - reduo nas taxas
de mortalidade infantil, aumento da esperana de vida
ao nascer, reduo de doenas imunoprevenveis e
infecciosas. Em 1980, a taxa de mortalidade infantil no
pas era de 75,9 por 1.000 nascidos vivos, e, na Regio
Nordeste, esse indicador chegava a 114,6 por 1.000 nascidos vivos. As doenas infecciosas representavam a
causa bsica de grande parte desses bitos. No Grfico
1, podemos verificar a mudana ocorrida nessas taxas
no perodo de 1997 a 2004, com o atual predomnio da
mortalidade neonatal (precoce e tardia); as causas perinatais e as malformaes assumem papel preponderante
na sua determinao (Quadro 1). A esperana de vida
ao nascer (Grfico 2) revela tambm uma mudana
significativa na composio etria de nossa populao.

Taxa/1.000 nascidos vivos

TMNP - Taxa de mortalidade neonatal precoce


TMNT -Taxa de mortalidade neonatal tardia
TMPN - Taxa de mortalidade ps-neonatal
TMI - Taxa de mortalidade infantil
GRFICO 1 Taxa de mortalidade infantil e seus componentes. Brasil, 1997 a 2004.

Fonte: DATASUS

Seantologiada Criana e do Adolescente

QUADRO 1 Nmero de bitos em crianas menores de 1 ano, s e g u n d o causas (CD-10). Brasil e Regies, 2 0 0 5
Norte 1 Nordeste

Captulo CID-10
1 Algumas afeces originadas no perodo perinatal

Malformaes congnitas, deformidades, anomalias 1

Sudeste 1

Sul

C.

Oeste

Total

2.08

29.694

3.341 1

10.941

10.233 |

3.09

751

2.135

3.062

1.1651

717

7.830

606

1.814

848

211

228

3.707

419

1.288

1.057

246

253

3.263
2.743

cromossmicas
Algumas doenas infecciosas e parasitrias
1 Doenas do aparelho respiratrio
Sintomas e sinais, achados anormais, exames
clnicos e laboratoriais NCOP

578

1.169

668

219

109

Causas externas de morbidade e mortalidade

55

188

520

248

107

1.118

79

1.034

Doenas endcrina s, nutricionais e metablicas


Doenas do sistema nervoso

156

538

200

61

78

252

259

67

66

722
445

Doenas do aparelho circulatrio

67

133

174

37

34

Doenas do aparelho digestivo

41

129

123

18

38

349

Doenas do sangue e rgos hematopoiticos,

31

174

65

15

19

304

Neoplasias

15

61

63

16

14

169

Doenas do aparelho geniturinrio

16

35

45

1 BI

alguns transtornos imunitrios

Doenas da pele e do tecido subcutneo

10 |

Doenas do ouvido e da apfse mastide

Doenas do sistema osteomuscular e tecido

6.172

18.874

17.328

iio||
31
20

3.760

51.544

- -

conjuntivo
Total:

1995

5.410

Q2005
74,17

73,49

73,19
72,05

71,47
70,29

70,03
68,50

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Brasil

Fonte: DATASUS
GRAFICO 2 Esperana de vida ao nascer - anos de vida esperados para ambos os sexos. Brasil e Regies, 1995 e

A Crintta e o Adolescente na Sociedade e a Assistncia Peditrica

4-i

3,58

11994

B2004

3.00

3-

2,53

1-

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Brasil

Fonte: DATASUS
GRFICO 3 Taxa d e fecundidade total - nmero mdio de filhos para mulher (15 a 49 anos) por ano. Brasil e Regies,
1994 e 2004.

O s d a d o s d a l t i m a d c a d a e m relao fecundidade e

verificamos a freqncia de trabalho infantil, segundo

e s c o l a r i d a d e total s o a l g u n s fatores que e x p l i c a m essa

a s regies.

transio epidemiolgica (Grficos 3 e 4). Nesse m e s m o

Acredita-se que o acesso aos servios d e sade em

perodo, verificou-se t a m b m q u e h o u v e m a i o r acesso

todos os nveis, sobretudo a partir da criao do SUS,

a o s a n e a m e n t o bsico, m e l h o r a n a s condies d e vida

foi u m dos principais determinantes das mudanas. A

e c r e s c e n t e u r b a n i z a o . N o s e u conjunto, esses fatores

evoluo m a i s recente nos indicadores de sade guarda

t m d e s e m p e n h a d o i m p o r t a n t e papel nessa evoluo,

estreita relao com a extenso e qualificao d a s aes

a i n d a q u e p e r s i s t a m p r o f u n d a s d e s i g u a l d a d e s sociais,

de sade desenvolvidas e no pode ser explicada por u m

reveladas pelas d i s c r e p n c i a s regionais desses indica-

crescimento econmico pouco significativo e desigual

d o r e s e pela persistncia d e situaes n o m a i s aceitas

e n t r e as Regies e classes sociais, acentuando, muitas

pela sociedade, m a s d e difcil superao. N o Grfico 5,

vezes, as diferenas j existentes.

> 8 anos de estudo


B1995

2005

55.76
51,89

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Brasil

Fonte: DATASUS

GRFICO 4 Escolaridade da populao com 15 anos e mais. Brasil e Regies, 1995 e 2005.

10

Seantologia da Criana e do Adolescente


1995

Norte

Nordeste

Centro-Oeste

Sudeste

B2005

Brasil

'Percentual da populao residente de 10 a 14 anos de Idade que se encontra trabalhando ou


procurando trabalho na semana referencial.
Fonte: DATASUS

GRFICO 5 Taxa de trabalho infantil*. Brasil e Regies, 1995 e 2005.


Esse quadro vem reforar os enormes desafios coloca-

necessidades em sade bastante complexas e de difcil

dos na formao e na atuao dos profissionais de sade.

abordagem: acidentes, violncia, trauma, prtica esporti-

A assistncia peditrica tem exigido conhecimentos cada

va, emergncias, uso de drogas e lcool, anticoncepo,

vez mais amplos. So novas tecnologias que precisam

a criana e o adolescente portadores de doena crnica,

ser apropriadas e, ao mesmo tempo, novas demandas e

a criana e o adolescente com necessidades especiais,

AFECESOHIG. DOENAS INFEC.E


P E R PERMATAL
PARASITRIAS

DOENAS AP.
RESPIRATRIO

MALFORMAES CAUSAS EXTERNAS


CONGNITAS

NEOPLA5IAS

767065

10 a 19 anos

55

1996

60

D2005

4*1
40
3026'

20
1S-

Fonte: DATASUS

10
6
0

5.35-.QO

CAUSAS
EXTERNAS

NEOPLASIA8

DOENAS AP.
RESPIRATRIO

5.29 a n7

4.00 3.4:

DOENAS AP. DOENAS INFEC;


CIRCULATRIO E PARASITRIAS

GRFICO 6 Mortalidade proporcional por grupos de causas, segundo faixa etria. Brasil, 1995 e 2005.

A Crinttae o Adolescente na Sociedade e a Assistncia Peditrica

11

N DE BITOS POR CAUSAS EXTERNAS

0 a 9 nnos
1995 - B.184
2005-4.614

ACID.

AFOGAM ENTO

HOMICDIOS

Q UE M A D U R A S

QUEDAS

TRANSPORTE

49.19

DE BITOS POR CAUSAS EXTERNAS


10 a 19 anos
1995-15.849

Fonte: DATASUS
AFOQAMENTO

SUICDIO

QUEDAS

GRFICO 7 Mortalidade proporcional por causas externas, segundo faixa etria. Brasil, 1995 e 2005.

legislao trabalhista para adolescentes, os processos

tricas, cuidados intensivos e m Pediatria; (d) atuao

de incluso. N o s Grficos 6 e 7 so apresentados dados

para g r u p o s especficos de pacientes - crianas com

referentes mortalidade proporcional por causas e a

deficincias. Esse crescimento, que contribuiu significa-

especificao e m relao s causas externas, respec-

tivamente para a melhora da assistncia peditrica, traz

tivamente, tornando evidente o desafio que se coloca

grandes implicaes para a organizao dos servios de

p a r a a sade pblica neste sculo que se inicia. Vale

sade e a incorporao desses profissionais de forma ar-

lembrar que as mudanas no se restringem apenas ao

ticulada, com atribuies e competncias bem definidas,

novo perfil epidemiolgico. H que considerar tambm

u m processo em permanente construo, intimamente

a constituio d a famlia na atualidade, as expectativas

relacionado ao perfil epidemiolgico da populao, s

e exigncias e m relao criana e seu novo papel na

caractersticas locorregionais desses servios, modelos

sociedade contempornea.

e polticas pblicas adotados.

A quantidade de informaes relevantes para a sade

Assim, a formao profissional e a peditrica, e m

da criana est se expandindo rapidamente, e ningum

especial, p r e s s u p e m a aquisio de competncias

pode considerar t-las d o m i n a d o completamente. Os

especficas da rea e tambm o desenvolvimento da

m d i c o s e s t o c a d a v e z m a i s d e p e n d e n t e s u n s dos

capacidade de escuta e reconhecimento do outro como

outros. A ramificao das especializaes na Pediatria

sujeito, com nome, com uma histria de vida, como ser

tem ocorrido de diferentes formas, no-exclusivas, e

humano. Compartilhar os problemas, o diagnstico,

que a t u a m de forma articulada: (a) por grupos etrios

as condutas mais adequadas para cada situao requer

- Neonatologia e Medicina do Adolescente; (b) sistemas

esse reconhecimento para que se estabelea de fato um

orgnicos - Cardiologia, Hematologia, Endocrinologia,

dilogo entre sujeitos. preciso resgatar uma concepo

Pneumologia, Gastroenterologia; (c) atuao no Sistema

da sade como um direito verdadeiramente de todos e

de Sade - Pediatria ambulatorial, emergncias pedi-

a ateno pessoa doente no como um somatrio de

12

Samlotogia da Criana e do Adolncenio

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procedimentos mdicos, simples ou complexos, m a s

como um esforo renovador da prtica profissional e

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Relao 1 ediafcra Criana/


Adolefecente-jamlia

Rodol II it
Mario llredo de i

Relao Pediatra-Criana/Adolescenle-Familia

INTRODUO
A relao mdico-paciente (RMP) baseia-se na interao entre dois ou mais seres humanos, na qual esto
envolvidas personalidades distintas, num contexto
especfico, de modo que tudo o que acontece nesse
processo de relacionamento pode e deve ser objeto de
estudo cientfico mdico.
Na histria da medicina, a RMP sempre foi destacada
como u m dos princpios bsicos e fundamentais para
se chegar ao diagnstico, conduta e aderncia ao tratamento. No entanto, transformaes na prtica mdica,
especialmente a partir de importantes descobertas cientficas no incio do sculo passado, e, mais recentemente,
os avanos da Bioqumica, Farmacologia, Imunologia e
Gentica, e o crescimento de especialidades contriburam para o desenvolvimento de um modelo biomdico
centrado na doena. Houve, nesse perodo, um destaque
incorporao tecnolgica em detrimento do interesse
pela experincia, vida e subjetividade do paciente, ou
seja, a relao pessoal entre mdico e paciente perdeu
brilho frente ao conhecimento e tecnologia.
Diversos autores abordaram o tema da RMP na segunda metade do sculo XX. Atualmente, essa temtica
encontra-se em franco desenvolvimento na produo
cientfica, na formao e na prtica mdica, com mais de
1.000 publicaes cientficas por ano. No Brasil, esse crescimento vem aumentando, embora ainda timidamente.
Se, por um lado, os avanos cientficos e tecnolgicos
trouxeram enormes benefcios para a prtica mdica,
como u m maior conhecimento sobre o funcionamento
do corpo e recursos para o diagnstico e tratamento, por
outro lado trouxeram srias conseqncias, como:

15

aumento da insegurana da populao em relao ao


seu estado de sade, com uma procura obsessiva de
um estado de perfeita sade (healthism);
aumento de crticas da populao aos servios mdicos; e
aumento da utilizao das medicinas no-convendonais.
Resultados levantados em estudos, por diversos autores, reforam estas observaes:
| 54% dos distrbios percebidos pelos pacientes no
so considerados pelos mdicos;
50% dos problemas psiquitricos e psicossociais no
so considerados;
em 50% das consultas, mdicos e pacientes no concordam sobre a natureza do problema principal;
65% dos pacientes so interrompidos pelos mdicos
depois de 15 segundos de explicao do problema;
| 39% dos mdicos no explicam, de forma clara e
compreensiva, o problema diagnosticado para os
pacientes;
em 58% das consultas, o mdico no verifica o grau
de entendimento do paciente sobre o diagnstico
dado;
em 53% das consultas, o mdico no verifica a compreenso do paciente sobre as indicaes teraputicas; e,
na grande maioria das consultas (91%), os mdicos
no exploram os medos e ansiedades dos pacientes.

elevado custo para o servio mdico e para o paciente;

Esses dados e informaes nos fazem pensar que


imprescindvel, alm de organizarmos melhor os servios de sade e continuarmos os investimentos em novos
conhecimentos e tecnologias em sade, considerarmos
como fundamental ampliar e aprofundar a RMP com
respeito dos valores subjetivos do paciente e de sua
diversidade social e cultural, bem como estimular a
promoo de sua autonomia.

aumento potencial de riscos iatrognicos decorrentes


do emprego de equipamentos, procedimentos e medicamentos (da quarta oitava causa de morte nos
EUA);

necessrio um processo de humanizao da medicina, reconhecendo uma maior sensibilidade diante


do sofrimento provocado pela doena. Esse um dos
desafios dos mdicos do sculo XXI.

fragmentao do ato mdico com uma taxa crescente


de encaminhamentos a especialidades, muitas vezes
mltiplas, levando a uma perda de referncia de
quem o mdico responsvel;

Apesar de todos esses fatos e consideraes, podemos observar que so pequenas as aes nessa direo,
mesmo aparecendo de forma crescente.
O ensino e discusso da RMP ainda no realidade
em todos os cursos mdicos e, na maioria deles, ainda
de responsabilidade apenas da Psicologia e / o u da Sociologia, muitas vezes margem da grade curricular. O
aprendizado baseado principalmente na vivncia em
enfermarias, prontos-socorros e ambulatrios hospita-

I aumento da solicitao de exames, procedimentos e


medicaes desnecessrias;

no-preocupao com o paciente em sua inteireza,


como u m ser biopsicossocial e, portanto, sem possibilidade de perceber o significado do adoecer;
aumento da desiluso e insatisfao com a carreira
mdica;

1 6Sea n t o l o g i ada Criana e do Adolescente

lares, atravs de modelos, c a RMP vista como alge


abstrato e no como algo cientfico.
Consideramos fundamental que essa discusso acontea em todas as prticas mdicas, que, assim como se
ensina fisiopatologia, patologia, diagnsticos diferenciais, exames subsidirios e tratamento, desenvolvam-se
espaos formais para discusso da RMP em todas as
especialidades mdicas, baseada na vivncia mdica
ocorrida, sem que seja atribuio nica do servio de
psicologia mdica, mas podendo contar com o apoio
desta, alm de poder fornecer base terica e cientfica
sobre esse assunto. Ganham todos, mdicos, especializandos, alunos e pacientes.
Hoje em dia crescente a discusso sobre cidadania,
com aspectos especficos na rea da sade que so as
conquistas dos direitos do paciente. No se aceita mais
a viso do mdico como detentor de todo o saber e poder do qual o paciente geralmente excludo e ao qual
submetido.
Hoje, j exigncia, regulamentada atravs dos conselhos de Medicina, que todo paciente seja devidamente
informado e esclarecido acerca de seus diagnsticos,
solicitao de exames subsidirios, intervenes e teraputica, e que tenha o seu consentimento. No entanto, o
que observamos na prtica uma dificuldade de modificar uma conduta antiquada, paternalista e onipotente
em prol de uma mais moderna, considerando o paciente
como sujeito e no como objeto. Muitas das mudanas
ocorridas so ainda decorrentes de prticas administrativas hospitalares que visam a proteger a instituio e
o profissional de possveis aes judiciais.

para ajudar no desenvolvimento da RMP. So todos


avanos, embora ainda insuficientes.

RELAO MDICO-PACIENTE E
COMUNICAO
Atualmente amplamente postulado que a comunicao
mdico-paciente um elemento crtico para a alta qualidade dos cuidados em sade, uma vez que impossvel
um atendimento que contemple a integral idade sem
uma comunicao efetiva e eficiente.
Os benefcios de uma boa comunicao so muito
amplos e j tm sido reiteradamente demonstrados em
estudos:
uma boa comunicao influencia a habilidade dos
pacientes para lembrar as recomendaes dos mdicos, ter maior satisfao e aderir aos regimes de
tratamento e, mesmo, alcanar evolues biomdicas I
de sade mais favorveis.
a satisfao global dos pacientes mais facilmente j
predizvel em funo do fornecimento de informa- 1
es pelos mdicos.
pacientes que recebem mais informaes esto mais
satisfeitos do que os que recebem menos.

Uma srie de estudos demonstrou associao positiva entre aspectos da comunicao mdico-paciente e
evoluo favorvel, tanto em aspectos diretamente relacionados doena (reduo de sintomas ou medicao,
melhora da presso sangnea ou nveis de acar no
sangue; diminuio do tempo de recuperao de cirurgia; melhora de estado geral de sade) como secundrios
(satisfao dos pacientes com os cuidados mdicos, lembrana do paciente sobre informaes de diagnstico e
tratamento, aderncia ou cooperao com as prescries
mdicas). Hoje, existem dados substanciais para afirmar
que a boa comunicao influi na evoluo.
Por outro lado, tambm j se demonstrou que:

Nas escolas mdicas, observamos o surgimento de


diversas discusses sobre ensino e aprendizagem com
propostas de novas metodologias como: a medicina
baseada em problemas; a medicina baseada em evidncias; modificaes de currculos com a utilizao
de novos cenrios fora do hospital; o currculo nuclear;
programas de aproximao prtica mdica desde os
primeiros anos de formao, com a participao de uma comunicao pobre entre mdicos e pacientes
diversos profissionais que atuam nos servios mdicos,
interfere com a habilidade do paciente para entender
desde as cadeiras bsicas como as clnicas, visando
suas opes, lidar com a ansiedade causada pela dointegrao de saberes; a tutoria; aulas mais dinmiena e tomar decises informadas sobre os prximos
cas e participativas; discusses em grupo; espaos
passos diagnsticos e teraputicos.
de preparo de casos onde se pode discutir tambm a queixas freqentes dos pacientes sobre comunicao
RMP; o uso de tcnicas de comunicao; servios de
pobre com mdicos, funcionrios do hospital e proacolhimento para os pacientes e de cuidado para os
fissionais de sade, tanto no setor pblico quanto no
cuidadores (mdicos, residentes e alunos); role-playing
privado, so achados universais nas pesquisas sobre
do papel profissional; dramatizaes de situaes ma satisfao dos pacientes.
dicas; provas de habilidades e atitudes, bem como de
os prprios mdicos experimentam frustrao com
prticas em sade transdisciplinares que caminham
pacientes que tm dificuldades para discutir seus sin-

I
I
I
j
1
|
I
]
1
4

1
I
i
I

Relao Pediatra-Criana/Adolescenle-Familia
tomas, expressar suas preocupaes e compreender
as recomendaes.
Um outro tpico de interesse tem sido a comunicao
entre os diferentes profissionais, bem como entre as
diferentes instituies prestadoras de cuidados. Com a
crescente especializao e fragmentao, esse tem sido
considerado um tema de extrema relevncia, pois interfere na questo da continuidade dos cuidados.
Destaca-se a importncia do investimento na comunicao entre os profissionais, particularmente a comunicao entre os mdicos hospitalistas e os mdicos de
cuidados primrios. Num estudo com 4.155 mdicos
membros da Califrnia Academy of Family Physicians
para determinar sua satisfao e preferncias com a comunicao com os hospitalistas, verificaram que apenas
56% estavam satisfeitos.
Baseados nessas ligaes estabelecidas empiricamente entre comunicao e evoluo mais favorvel, esforos
substanciais foram empreendidos para desenvolver
e avaliar programas de interveno para melhorar as
habilidades de comunicao tanto por parte dos profissionais de sade quanto dos pacientes.
Observou-se que o treinamento em habilidades de
comunicao auxiliou os profissionais a detectar e lidar
com o estresse emocional dos pacientes, melhorando
o processo e a evoluo dos cuidados, sem alongar
o tempo da consulta. Verificou-se que o treinamento
melhorou as atitudes e a confiana na sensibilidade
psicolgica, ajudando a lidar com pacientes que apresentavam somatizaes.

17

Essas confirmaes inevitavelmente nos remetem a


uma srie de observaes e questionamentos:
nossa formao profissional incluiu esse tipo de preparo? (aqui, seguramente, a resposta da maioria vai
ser negativa ou, quando muito, a de que houve um
preparo mnimo e no-estruturado, pois, no currculo
de nossas carreiras, foram esquecidos sistematicamente os aspectos da comunicao humana; em geral
se assume acriticamente que um profissional de sade
sabe entrevistar);
como saber se j estou preparado? ( possvel que a
maioria se considere relativamente preparada, e isso
pode ser creditado parcialmente a um desconhecimento da complexidade do tema e do preparo que
envolve, e ao fato, j mencionado, de assumirmos
acriticamente ser inerente ao profissional de sade
j saber entrevistar);
como alcanar preparo e aperfeioamento nesse tpico?
No pretendemos, neste captulo, oferecer um substitutivo s deficincias de nossa formao, mas sim ajudar
a identificar as carncias (claro que tambm ajudar a
nomear e identificar o que cada um j foi aprendendo e
construindo atravs da experincia). A idia oferecer
estmulos curiosidade que possam colocar em movimento uma busca ativa na direo da ampliao desses
conhecimentos e habilidades.
J na prpria definio de comunicao, podemos
colocar em marcha essa estimulao a uma busca ativa
de conhecimentos, pois, evidentemente, no existe uma

Os resultados desses trabalhos voltados para o treinamento so muito importantes para dirimir uma dvida freqentemente levantada em relao s habilidades
de comunicao: possvel ensinar essas habilidades
Ou elas so caractersticas pessoais que no dependem
de aprendizado e treinamento?

um processo de interao no qual compartilhamos

Como podemos depreender dos trabalhos citados, a


experincia tem demonstrado sobejamente que essas
habilidades podem ser ensinadas e treinadas!

de vida e cultura", at uma definio mais lacnica e

Todas essas observaes nos trazem algumas confirmaes importantes:


* que a qualidade da consulta e da relao entre o
profissional e o paciente amplamente dependente
de como ocorre o processo de comunicao (isso
provavelmente ns j sabamos, ou pelo menos desconfivamos).
que habilidades de comunicao podem ser ensinadas e aperfeioadas (nesse tpico, possvel que
tivssemos mais dvidas).

definio simples e universalmente aceita; temos, desde


uma definio mais extensa e explicativa: "comunicao
mensagens, idias, sentimentos e emoes, podendo
influenciar o comportamento das pessoas que, por sua
vez, reagiro a partir de suas crenas, valores, histria
altamente pragmtica que postula que "a comunicao
o efeito que produz".
Este s mais um assinalamento, pois no vamos nos
deter nessa discusso; apresentamos, entretanto, alguns
axiomas considerados bsicos:
no possvel no comunicar-se;
toda comunicao tem um aspecto de contedo e um
aspecto relacionai;
todos os intercmbios comunicativos so simtricos
ou complementares, dependendo de como estejam
baseados na igualdade ou na diferena;

18Sea n t o l o g i ada Criana e do Adolescente

a qualidade do intercmbio comunicativo depende bem ou, se o paciente est triste, dizermos que isso no
de algumas capacidades bsicas. Dentre elas, as quer nada etc.). Mas, no pode haver coisas mais distintas.
Quanto dinmica, a comunicao pode ser mais
consideramos mais importantes so: observao]
I bem descrita em termos de processo composto de uma
perspectiva, continncia e empatia.
srie de condutas comunicativas incluindo todos os
Observao: evidente que uma boa comunicao
aspectos verbais e no-verbais que os interlocutores
vai depender de nossa capacidade de observao. Se
colocam em jogo durante a interao.
observarmos mal, vamos nos comunicar mal! Quanto
O que um fato ou uma conduta comunicativa?
menos corretamente observamos mais nos aproximamos
importante nos abrirmos para a percepo de que
do monlogo e nos distanciamos do dilogo, pois vamos
conduta ou fato comunicativo envolve no apenas a fala
interagir mais com nossas impresses e imagens pr-condiscursiva, mas o tom de voz, a postura, os gestos, a |
cebidas do que com o interlocutor. Por exemplo, podemos
respirao, entre uma srie de outros elementos.
muitas vezes falar com o paciente como se j o conhecs habitual, para efeitos didticos, examinar nas
semos (na verdade, estamos nos relacionando com alguma
condutas comunicativas os aspectos verbais e no-ver- I
imagem preestabeledda, derivada de nossas experincias
bais.
prvias). Isso faz parte dos esteretipos que carregamos:
A linguagem no-verbal a mais importante do ponto
todos estereotipam, e os esteretipos muito polares estade vista comunicativo, uma vez que uma taxa de 65% |
belecem relaes enrijecidas com pad res pouco flexveis
a 70% do total da informao transmitida em qualquer
(pode ocorrer em qualquer estrutura vincular por exemconversao no-verbal.
plo, me-criana, pai-filho adolescente).
Ela mais primitiva, e atravs dela que transmi- ,
No se pode desfazer facilmente um padro estetimos os sentimentos (afetividade). inconsciente e
reotipado, mas sua percepo nos ajuda a deix-lo
dificilmente controlvel pela vontade; em geral, no j
sob observao, e isso benfico para o processo de
somos conscientes do que expressamos gestualmente, i
comunicao
mas existe ao longo da vida um aprendizado que pode
Perspectiva: capacidade de identificar diferentes
ser parcialmente controlado e amplificado. O aprendi- 1
perspectivas um complemento da capacidade de obzado da comunicao no-verbal ocorre ao longo da I
servao. a percepo de que no existe uma forma
vida do indivduo, atravs de imitao, automodelao, 1
nica de observar e vivenciar determinada realidade.
adaptao a instrues e retroalimentao a partir das j
Por exemplo, a noo e as vivncias que o paciente vai
reaes de outros indivduos.
ter sobre sua doena so prprias dele (dependem de
A comunicao no-verbal costuma ser categorizada 1
sua constituio, de sua histria etc. e, seguramente,
em: paralinguagem, proxmica e cinsica.
so diferentes das noes e vivncias do profissional),
Paralinguagem: refere-se s qualiddes da emisso I
e muito importante para a boa comunicao que o
vocal (altura, intensidade, ritmo etc.) que fornecem 1
profissional possa respeitar e procurar conhecer essa
informaes sobre o estado afetivo do emissor, bem j
perspectiva.
como outras produes vocais, como o riso, o grito, o I
Continncia: capacidade de permanecer com aquilo
bocejo, a tosse etc.
que , sem tentativas prematuras (geralmente em funPodemos agrupar essas manifestaes nas catego- |
o de ansiedade) de se "resolver" ou se "livrar". Por
rias:
exemplo, poder permanecer com dvidas diagnsticas;
poder permanecer em contato com estados emocionais
do paciente (tristeza, raiva etc); poder permanecer em
contato com os prprios estados emocionais.
Empatia: capacidade de se identificar com o outro,
conseguindo se aproximar vivencialmente do que esse
outro est experimentando e expressar (verbal ou noverbalmente) solidariedade emocional Por exemplo,
poder permanecer junto a um paciente que est triste,
comunicando de alguma forma que aceitamos e compreendemos esse seu estado. Importante destacar que
empatia muitas vezes confundida com reasseguramento (por exemplo, dizer ao paciente que tudo vai correr

I qualidade da voz, que inclui a altura do tom de voz, I


a qualidade de articulao e o ritmo;
qualificadores vocais, que incluem a forma como as
palavras so emitidas (extenso, timbre, intensida- |
de);
caracterizadores vocais, que incluem certos sons
bem reconhecidos, como o suspiro, o bocejo, o riso,
o choro, o grito etc;
secrees vocais, que incluem sons que participam
do fluxo da fala sem que as palavras signifiquem
alguma coisa (ahn, hum, hen, aha, pausas e outras
interrupes de ritmo).

Relao Pediatra-Criana/Adolescenle-Familia

19

COMUNICAO E PECULIARIDADES
DO ATENDIMENTO PEDITRICO

Proxmica: refere-se ao uso do espao - distncia,


territrio e ordem ( muito importante nos animais)
na c o m u n i c a o h u m a n a ; o jogo de distncias e
Em Pediatria, a comunicao ganha contornos partiproximidades que se entretecem entre as pessoas e
culares em funo das peculiaridades do atendimento:
o espao, e t r a d u z as formas como nos colocamos
na consulta peditrica, h sempre ao menos trs pese movemos em relao aos outros, como gerimos e
soas envolvidas, sendo em sua formatao mnima um
ocupamos nosso espao. Define a relao que os coencontro entre dois adultos (geralmente o mdico e a
municantes estabelecem entre si, a distncia espacial
me/acompanhante) e uma criana.
entre eles, a orientao do corpo e do rosto, a forma
Essa situao tem gerado confuses e distores.
como se tocam ou se evitam, o modo como dispem e
Uma das distores mais habituais que, usualmente,
se posicionam entre os objetos e os espaos. Envolve
as crianas participam minimamente nos encontros
desde a forma como nos aproximamos do paciente
e, nesse sentido, podem ser consideradas um grupo
(contato corporal, angulao do corpo como sinais
marginalizado, com caractersticas em comum com os
de aceitao, rechao e hierarquia) at a utilizao e
idosos e com os pacientes que falam uma lngua difedistribuio dos espaos (decorao, barreira da mesa
rente do mdico.
etc.), propiciando um trabalho em c a m p o tenso ou
Um fato curioso que, embora os primeiros estudos
c a m p o relaxado.
da comunicao mdico-paciente tenham sido realiCinsica: refere-se aos gestos e movimentos corpo- zados num cenrio peditrico, surpreendentemente o
rais e estende-se por cinco reas: contato visual, gestos, papel especfico da criana no dilogo mdico no tem
expresses faciais, postura e movimentos da cabea.
sido considerado ponto de interesse. As pesquisas tm
Apresenta diferenas significativas dependendo do se focado principalmente na interao didica entre
ciclo de vida (criana, adulto e idoso) e da sociedade adultos. Mesmo no caso de a abordagem ser dirigida
e cultura (a maioria dos autores considera que no h para a trade mdico-parente-criana, a contribuio
expresses universais e que qualquer expresso facial, da criana freqentemente ignorada.
atitude ou posio corporal tem significados diferentes
O que tm mostrado as pesquisas especficas nessa
nas diversas sociedades).
rea?
Em relao ao importante tpico do aprendizado
dessas habilidades, j mencionamos que elas podem
ser ensinadas e aperfeioadas. A aprendizagem ocorre
por imitao, automodelao e adaptao s instrues
e retroalimentao a partir das reaes de outros indivduos, e pode ocorrer espontaneamente no decorrer
da vida cotidiana (geralmente inconsciente e na forma de conhecimento emprico no-sistematizado) ou
programadamente, atravs de aquisio de informao
e formao especfica, ou de leituras, cursos, laboratrios de experimentao, anlise da experincia
prtica etc. (o conhecimento se torna mais consciente
e sistematizado).
O conhecimento e o desenvolvimento das habilidades de comunicao so de grande importncia para
qualquer atividade e para a prpria vida. Contudo, para
algumas atividades e profisses, eles se tornam mais
fundamentais ainda (os polticos tambm j descobriram isso), e a Medicina , sem dvida, uma dessas reas.
Em algumas especialidades mdicas (como o caso
da Pediatria), nas quais a linguagem verbal apresenta
limitaes, o conhecimento e o desenvolvimento dessas
habilidades so ainda mais fundamentais.

Eis alguns pontos importantes detectados:


8 na conversao, a criana, enquanto paciente, freqentemente ignorada tanto pelo mdico como pelo
genitor;
* os pais, independentemente da idade da criana,
tendem a tentar controlar a situao, interferindo na
interao mdico-criana;
* em Pediatria, habitual que paciente se refira ao familiar (geralmente a me);
* os mdicos esto inclinados a se envolver mais diretamente na interao com crianas mais velhas;
* pouca importncia conferida comunicao mdico-criana ou influncia do terceiro participante;
| a contribuio especfica da criana, quando observada, refere-se a um esteretipo da participao da
criana, sendo restrito proviso de informao mdica e manuteno de uma "relao brincalhona"
com o mdico;
* ainda que o mdico dirija uma quantidade considervel de fala criana, raramente discute questes de
condutas e cuidados com ela, mesmo em se tratando
de crianas mais velhas ou, at mesmo, adolescentes.

20

Seantologiada Criana e do Adolescente


Existem, entretanto, indicaes, tanto tericas c o m o

adoecer. A forma c o m o as informaes d e v e m ser dis-

clnicas, d e que o papel da criana no dilogo merece

ponibilizadas tem sido objeto d e vrios estudos, e elas

u m a ateno especial.

d e m o n s t r a r a m a importncia da aceitao pela c r i a n a

Eis o que o s estudos tm mostrado a

respeito:

crianas parecem estar aptas a entender mais sobre


c o n c e i t o s d e s a d e e doena d o que geralmente
assumido;
j foi repetidamente demonstrado que u m a comunic a o mais direta entre o mdico e a criana contribui
para u m a m e l h o r relao em termos d e satisfao
c o m o s cuidados, aderncia ao tratamento e melhor
evoluo;
as crianas desempenham u m papel muito mais
ativo na interao c o m os adultos d o que tem sido
assumido;
o papel da criana na consulta mdica d e v e ser to
importante quanto o d o genitor; importante que a
prpria criana seja elevada posio d e comunicante
e envolvida (dentro d a s suas possibilidades d e participao) e m decises sobre seus prprios cuidados
em sade, pois a posio d e no-comunicante c o m promete a adeso a o tratamento e o desenvolvimento
psicolgico.

da necessidade d e t o m a r a s medicaes na forma e x a t a


em que foram prescritas e relatar o s efeitos colaterais.
A confiana na relao outro fator da m a i o r importncia. A adeso fica prejudicada q u a n d o as c r i a n a s /
adolescentes e suas famlias se sentem s e m u m s u p o r t e
apropriado ou julgados pelo profissional.
Se as perspectivas so discrepantes ou n o - c o m p a r t i ihadas, a aderncia fica comprometida, estabelecendo-se
u m p a d r o adaptativo d e no-adeso.
O papel das crenas e atitudes m u i t o i m p o r t a n t e e
tem sido m u i t o estudado. A crena dos familiares n a
seriedade das condies d e seu filho e na g r a v i d a d e d a s
complicaes que p o d e m ocorrer, se n o h o u v e r u m a
observncia d a s prescries, relaciona-se positivamente
com a tomada d e aes d e cuidados e m s a d e q u e c o o peram c o m a preveno e o tratamento.
Por o u t r o lado, a a n s i e d a d e d o s f a m i l i a r e s p o d e
ser transmitida criana e afetar sua habilidade d e se
envolver nos autocuidados, a s s i m c o m o a d e p r e s s o
no cuidador principal p o d e prejudicar a adeso. E s s e s
dados mostram a importncia de u m a o b s e r v a o e

Finalmente, a consulta p e d i t r i c a nica, n o q u e


tange comunicao, por u m a srie d e motivos, m a s

d e u m cuidado abrangente que envolva a m p l a m e n t e o


paciente e os cuidadores.

principalmente porque propicia a oportunidade d e re-

Face a o exposto, consideramos, finalmente, q u e u m a

lacionamento tanto c o m os pais quanto c o m o paciente,

d a s tarefas d o atendimento peditrico avaliar e forta-

bem como propicia a oportunidade d e o b s e r v a r m o s o

lecer o vnculo e a comunicao entre a c r i a n a e s e u s

relacionamento e a comunicao que se estabelece entre

genitores. Essa a tarefa por excelncia, na m e d i d a e m

o paciente e seus pais (essa possibilidade geralmente no

que o sucesso d e todas as outras orientaes e c o n d u t a s

aproveitada em todas as suas potencialidades).

d e p e n d e dela.

A s potencialidades que podem ser proporcionadas

U m vnculo e u m a comunicao perturbados p o d e m

pela observao da relao entre o genitor e o paciente

a c a r r e t a r perturbaes dos cuidados e d o desenvolvi-

so muito amplas no sentido d e ajudar a diagnosticar

mento.

e cuidar precocemente dos distrbios n o vnculo e na

C o m o peculiaridades do atendimento peditrico,

comunicao que, quando no detectados, podem favo-

vrias outras questes poderiam ser apresentadas; no

recer tanto a ecloso de doenas quanto dificuldades no

entanto, pelas caractersticas deste livro, apenas as des-

tratamento e na adeso. A comunicao u m elemento

tacaremos, embora as consideremos como fundamentais

central na adeso ao tratamento.

para o c o n h e c i m e n t o da clnica peditrica; s u g e r e - s e

O s fatores que favorecem a adeso s recomendaes

assim leitura d e literatura especializada: o significado

e ao tratamento tm sido objetos de numerosos estudos,

do adoecer para a criana/adolescente e para a famlia;

que tm demonstrado que esse u m tpico de grande

desestruturaes familiares e desenvolvimento infantil;

complexidade. A comunicao efetiva entre o profissio-

famlias difceis; novas configuraes familiares; crian-

nal d e sade e o paciente tem sido criticamente impor-

as adotadas; os significados da hospitalizao/interven-

tante para favorecer a adeso e u m a boa evoluo.


O fornecimento

de informaes famlia vital para

a observao d a s prescries. Para a criana, as inform a e s so essenciais para favorecer suas capacidades
de enfrentamento das situaes mobilizadas pelo

es cirrgicas para as crianas/adolescentes e famlia;


crianas e adolescentes c o m necessidades e s p e c i a i s ;
repercusses e significados das doenas c r n i c a s / g r a v e s
no contexto familiar; significados e cuidados da terminalidade e da morte, entre as principais.

Relao Pediatra-Criana/Adolescenle-Familia

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Semiolog i a

Rosana Fiorini Puicio


Jomingos Palma

Anamnese e Exame Fsico


em Pediatria
Maria Elisabeth Benfatti Arruda Kobinger
Antonio Vladir lazzetti

consulta peditrica apresenta algumas especificida-

Ides, com nfase quelas relacionadas ao processo


de crescimento e desenvolvimento, que deve sempre
ser considerado na avaliao do paciente, a relao
mdico-paciente mediada pelo adulto na maioria das
consultas e os diferentes padres de normalidade de
dados obtidos no exame fsico nas diferentes faixas etrias. H, tambm, a necessidade de orientaes voltadas
promoo da sade e preveno de doenas de forma
mais marcante quando comparada clnica de adultos,
sendo a consulta de superviso sade muito freqente
em pediatria. Assim, neste captulo, essas questes sero
tratadas de forma articulada e, didaticamente, esto
estruturadas nos seguintes tpicos - anamnese, exame
fsico, processo diagnstico e superviso de sade em
pediatria.

ANAMNESE EM PEDIATRIA

dimento. Acredita-se que a histria clnica adequadamente realizada possa firmar o diagnstico correto em
aproximadamente 60% dos casos e, ao final do exame
fsico, em 75 a 90% dos atendimentos.
A anamnese deve ser conduzida tanto pelo paciente,
ao qual deve ser possibilitada a expresso espontnea
de suas preocupaes, quanto pelo mdico, que pode
analisar as queixas pela perspectiva do seu conhecimento tcnico sobre a histria natural das doenas e dos
problemas. No contato entre mdico e paciente, deve-se
ampliar o conhecimento sobre as condies culturais e
sociais do paciente, sobre sua preocupao com doenas
graves e no intimid-lo ou sugestion-lo com perguntas
que revelem idias preconcebidas.
Deve-se considerar que o paciente pode apresentarse com sinais e sintomas relacionados a uma doena
estabelecida, mas tambm pode trazer queixas que o
preocupam por diferentes motivos, dentre eles seu
estado emocional, relaes sociais e outros. Portanto,
importante a observao mais ampla e no voltada
para a doena, compreendendo que as preocupaes
do paciente nem sempre coincidem com as do mdico.

A anamnese o componente essencial no processo de


definio do diagnstico mdico, pois permite ao mdico estabelecer o diagnstico mais provvel, bem como
os diagnsticos diferenciais cabveis ao caso. Por meio
da anamnese so identificados fatos relevantes junto
O tempo de realizao da anamnese varivel;
pessoa que se sente adoecida, constituindo um dos mais
importantes momentos da prtica clnica porque possi- quando ocorre adoecimento agudo, de incio recente ou
bilita o estabelecimento da relao mdico-paciente e, grave, ela pode ser mais curta, voltada para o problema
complementada pelo exame fsico, define a maioria dos e com interveno mais objetiva. Durante internao,
diagnsticos e condutas. Portanto, deve ser realizada a anamnese pode ser completada pela observao por
com o mximo cuidado e sem pressa, sempre buscando um tempo mais demorado, em geral mais direcionada
a uma doena especfica, contando com a agilidade de
o que nos interessa para a elucidao diagnstica.
Ao conhecer a histria clnica e os aspectos peculiares exames subsidirios. Consultas ambulatoriais so mais
de vida do paciente, possvel estabelecer estratgias demoradas, mais abrangentes, porm, se muito longas
de exame fsico e priorizar intervenes laboratoriais e sem objetivo claro do que est sendo avaliado, podem
e teraputicas que definem o sucesso ou falha do aten- ser improdutivas e cansativas, especialmente para a

26

Seantologiada Criana e do Adolescente

criana. Portanto, o controle sobre o tempo de consulta


necessrio e deve ser definido pelo mdico sem comprometer a qualidade do atendimento.
A postura durante a realizao da anamnese deve ser
condizente com o tipo de consulta e novos problemas ou
queixas requerem uma nova histria, informaes adicionais e observao das reaes que surgem nessa nova
situao, independentemente das consultas anteriores.

relaes com a famlia-cuidadores. Atravs da observao de suas reaes, possvel programar estratgias
de exame fsico, avaliar etapas do seu desenvolvimento
(socializao, habilidade motora e de expresso-linguagem) e antecipar dados de exame fsico, como o
grau de desconforto, agitao, hipoatividade e outros.
As percepes durante a consulta constituem oportunidade de fornecer informaes ou orientaes para os
pais e estratgias para abordagem de problemas, especialmente os mais delicados como relaes familiares e
problemas emocionais. Assim, durante a anamnese, a
informao verbal e a informao no-verbal so igualmente importantes e devem ser harmonizadas durante
todo o atendimento.

A parte mais importante na anamnese a identificao da queixa, sintoma ou problema que motivou o
atendimento, seja pelo relato do paciente ou pela identificao de uma condio de risco detectada pelo mdico, e
disso depende a conduo do restante do interrogatrio,
as formas de observao e relacionamento com o paciente, as hipteses diagnsticas e as condutas. conhecido
Consultas de seguimento ambulatorial permitem
que os mdicos tendem a direcionar o interrogatrio tambm conhecer as relaes criana-famlia em mopara questes especficas que consideraram importantes mentos diferentes: durante as consultas de puericultumesmo antes de os pacientes completarem a descrio de ra (nas quais no existe doena) e naquelas em que o
seus problemas e, geralmente, nos primeiros minutos da adoecimento muda os comportamentos do paciente e
consulta. No permitir ao paciente completar o relato de de seus cuidadores.
suas preocupaes principais pode comprometer todo
Crianas a partir de 2 ou 3 anos de idade podem e
o processo diagnstico e teraputico.
devem participar ativamente da consulta, relatando seus
A anamnese na prtica peditrica peculiar, pois o problemas e opinando sobre "por que sua me trouxe
paciente raramente discorre sobre sua prpria histria, voc aqui hoje?", "parece que voc no est se sentindo
e mesmo crianas maiores ou adolescentes, ao relata- bem?" e "como voc est indo na escola?". Nos primeiros
rem seus problemas, em geral no conseguem separar anos de vida, apesar de poderem entender um grande
suas opinies daquelas emitidas por seus familiares. nmero de palavras, as crianas apresentam expresso
Freqentemente, queixas, comportamentos e problemas limitada, devido ao vocabulrio ainda incipiente, bem
relatados pelos pais ou cuidadores so interpretaes
como devido s dificuldades em relao ao significado
daquilo que a criana expressa ou faz. Nesse processo,
das palavras.
h sempre o risco de os responsveis transferirem suas
Na entrevista peditrica necessrio olhar direta e
prprias preocupaes, em detrimento daquelas da
criana, ou selecionarem aspectos que mais incomodam, alternadamente para a criana e seus pais, e, no atendifazendo suposies sobre alguma doena. Outro aspecto mento de crianas de maior idade, preciso escutar seu
relevante que, durante a obteno dos dados clnicos, relato com seriedade, no considerando "engraadinha"
deve-se continuamente considerar a idade da criana e sua queixa nem brincando com suas colocaes. Com
o estgio de desenvolvimento em que se encontra, pois adolescentes, deve-se respeitar sua postura e, s vezes,
sua indiferena, pois talvez no tenham plena capaciisso pode auxiliar na conduo da abordagem.
dade para expressar seus problemas.
Durante a anamnese, as preocupaes do pediatra e
Mesmo crianas de baixa idade devem ser estimuda criana-famlia devem ser conciliadas; preciso no
ladas
a falar de seus problemas, e aquelas em idade
ignorar nem subestimar as preocupaes da famlia,
especialmente quando diferem do motivo principal do escolar ou os adolescentes podem ser atendidos sem a
atendimento. Ou seja, preciso considerar a possibili- presena dos pais.

A estrutura da consulta peditrica no p o d e ser


rgida, mas deve permitir questionar sobre diferentes
assuntos e observar. Deve-se detectar o motivo da
consulta e sua natureza, emergencial ou eletiva, para
orientao (puericultura) ou avaliao de queixas ou
problemas especficos. Como uma parte significativa das
importante valorizar, tambm, a entrevista como consultas peditricas ocorre para superviso sade,
processo interativo e de observao da criana e das suas preciso identificar que aspectos da sade da criana

dade de que queixas "ocultas" estejam presentes, especialmente nas consultas ambulatoriais e de superviso
sade ou de puericultura. Perguntas sobre quais so
os medos da famlia em relao condio da sade
da criana podem revelar dados importantes que no
surgiriam no interrogatrio habitual.

Setniologia Geral
os pais consideram importantes e suas dvidas, para
melhor estruturao do atendimento. Acredita-se que
aproximadamente metade dos atendimentos peditricos
sejam realizados para superviso da sade, sem que a
criana esteja adoecida.
Na obteno dos dados, deve-se alternar perguntas
abertas e fechadas. Embora inicialmente permita-se aos
pais que contem sua histria de maneira espontnea e
sem interrupes, questes mais fechadas devem ser utilizadas sempre que forem importantes para melhorar o
dado tcnico. Assim, medida que os pais relatam que a
criana apresenta tosse, por exemplo, preciso conhecer
as caractersticas dos sintomas, sua evoluo temporal,
as medidas tomadas frente ao problema e outros dados
que sero obtidos com perguntas dirigidas.
Usar perguntas fechadas desde o incio pode limitar
a qualidade da consulta e direcionar o atendimento sem
levar em considerao as preocupaes dos pais e suas
expectativas.
Quando a prpria criana relata sua histria, podem
ocorrer perodos de pausas e silncios que requerem
tcnica de interrogatrio diferenciado. Na consulta de
superviso da sade ou de puericultura pode no existir
uma queixa, e necessrio perguntar sobre preocupaes,
rever antecedentes e consultas anteriores, buscando detectar situaes de risco para dimensionar a anamnese
e as orientaes. Nessas consultas, preciso desenvolver
habilidades que permitam lidar com a impreciso do
dado clnico e com a subjetividade do informante. De
um modo geral, mais fcil para o mdico perguntar
sobre doenas bem definidas do que obter dados sobre
dificuldades escolares ou de comportamento, crises de
birra, dores crnicas, problemas alimentares e outros.

27

crescimento, desenvolvimento, imunizao e alimentao. Alm disso, os pais tm muitas dvidas, solicitando
informaes sobre muitas questes relacionadas aos
cuidados da criana. Alguns servios optam por agilizar o atendimento solicitando aos pais que respondam
questionrios pr-consulta. Tal procedimento pode ser
til desde que, durante a consulta, os dados anotados
sejam valorizados e ampliados pelo mdico.

Componentes da Anamnese
A anamnese uma forma sistematizada de perguntar
sobre os problemas ou doenas do paciente e segue uma
ordem tradicionalmente aceita, listada no Quadro 1.1.
geralmente dividida em trs partes principais. Incia-se
com o entendimento do motivo da consulta atravs da
queixa e durao, histria da molstia atual e interrogatrio sobre os diferentes sistemas. Na segunda parte,
buscam-se dados sobre os antecedentes da criana e
dos familiares: condies da gestao, do nascimento
e ps-natal e doenas pregressas. A terceira parte da
anamnese voltada para a compreenso das condies
de vida da criana e sua famlia, independentemente da
condio de doena.
A anotao dos dados obtidos extremamente importante. Deve ser feita de forma legvel e precisa para facilitar o seguimento clnico e por motivos legais; porm,
a anotao cuidadosa, manual ou eletrnica, no deve
impedir o mdico de observar o paciente, seus familiares
e as reaes desencadeadas no relato dos fatos. Deve-se
valorizar a anotao tanto dos dados positivos quanto
dos negativos frente a cada questo formulada.
Na primeira consulta, inicia-se com a obteno de
dados pessoais (nome, idade, data e local de nascimento, procedncia, sexo, raa e outros), nome dos pais e
de quem cuida da criana, fonte do encaminhamento,
endereo atual e formas de contato; alguns desses dados
devem ser revistos nas consultas de retorno. O local de
nascimento e a procedncia so fundamentais, pois h
doenas endmicas em um local e no em outros. Por
exemplo, para uma criana que nasceu na rea rural do
Nordeste e a viveu at 1 ms atrs e que se apresenta
com quadro febril crnico, devemos pensar na possibilidade de calazar como diagnstico.

Mesmo diante de sinais e / o u sintomas claramente


associados a doenas, os pais podem no ser capazes de
distinguir relaes temporais entre as diferentes queixas
dentro de u m processo de doena, de uma variao da
normalidade ou um problema emocional. Assim, por
exemplo, uma criana que fica "roxinha" quando chora
pode ser interpretada pelos pais como "birrenta" ou
causar grande preocupao por ser considerada como
tendo "problema no corao". O grau de preocupao
que sinais e sintomas causam para os pais, as expectativas em relao soluo do problema ou cura, a forma
O sexo do paciente nos conduz a algumas possibicomo o problema est sendo conduzido pela famlia e lidades diagnsticas, tais como a estenose hipertrfica
outros aspectos devem estar claros durante a anamnese, do piloro, que tem predileo pelo sexo masculino. A
especialmente na criana de baixa idade, que no pode infeco urinaria muito mais freqente no perodo
ainda se expressar.
neonatal no sexo masculino e, depois, predomina no
A consulta ambulatorial nos primeiros anos de vida sexo feminino, alm de doenas genticas ligadas ao
tende a ser mais longa, pois so avaliados aspectos como sexo como a hemofilia A.

28

Seantologiada Criana e do Adolescente

QUADRO 1.1 Componentes da anamnese


1. Identificao e fonte de encaminhamento
2. Fonte da histria e confiabilidade
3. Queixa principal e durao
4. Histria da molstia atual
5. Interrogatrio dos diversos sistemas:
sintomas gerais, pele e anexos
cabea
olhos
ouvidos
nariz
garganta
sistema respiratrio
sistema cardiovascular
sistema digestivo
sistema urinrio
sistema genital
extremidades
sistema hemolinfpoitico

Um aspecto importante da anamnese avaliar o grau


de relacionamento entre o informante e a criana e a
confiabilidade das informaes. Sugere-se que, tambm
nessa fase inicial, busque-se identificar as condies de
vida da famlia e a situao da criana nesse ncleo, i
ou seja, irmandade, idade dos pais e sua escolarizao,
situao marital, quem responsvel pelos provimentos
e outros dados.
A seguir, identifica-se a queixa principal, descrita
com as prprias palavras do informante e/ou da criana,
estabelecendo sucintamente o motivo do atendimento.
Nas consultas de puericultura, pode-se anotar que
no existem queixas nem problemas. Porm, preciso
cuidado, pois, mesmo quando a queixa referida, pode
no ser a razo principal pela qual a criana est sendo
trazida consulta, e torna-se importante perguntar diretamente sobre qual a preocupao e ouvir o relato
mais amplamente antes de iniciar a etapa seguinte, que
sobre a histria da doena atual. Tambm podem ser
includas na queixa principal a durao, periodicidade,
intensidade do sintoma e certas condies importantes
para o seu entendimento, como, por exemplo, "caiu da
bicicleta ontem e est com dor no brao h 4 horas".

Durante o detalhamento da histria da molstia


atual, busca-se ordenar a cronologia dos eventos e a
estado psquico
correlao entre os dados relatados, incluindo tratamen6. Antecedentes pessoais:
tos (uso de medicamentos, dose, via de administrao e
temporabilidade da dose, bem como a resposta a eles),
antecedentes pr- e ps-natal
exames subsidirios e resumos de internao ou outros
histria patolgica pregressa
atendimentos. Deve-se anotar em relao ao nmero I
estado de sade atual
de dias, meses ou anos antes da consulta ou em datas
histria alimentar
especficas. Essa parte da anamnese deve ser anotada
com termos mais tcnicos, trocando as palavras do
situao vacinai
paciente, quando for necessrio, por termos mdicos,
desenvolvimento e crescimento
e deve ser concisa, evitando tornar a histria um do7. Hbitos de vida
cumento prolixo. Para cada queixa, perguntar o incio, 8. Antecedentes familiares
como evoluiu at a data da consulta. Outro ponto que
19. Condies socioeconmicas e culturais
no deve ser esquecido perguntar sobre os contatos
com pessoas doentes ou possveis viagens. Perguntar
A idade fator de extrema importncia. Na etiologia sobre os diversos aparelhos relacionados ou no com
das doenas infecciosas, como, por exemplo, na menin- a doena atual.
gite neonatal, predominam o estreptococo beta-hemoSe os antecedentes pessoais ou familiares forem
ltico e os bacilos Gram-negativos entricos, ao passo importantes para a doena atual, faz-se um resumo
que, aps essa idade e at os 5 anos, o predomnio do dos dados mais importantes. Nas doenas crnicas, de
meningococo e do hemfilo encapsulado do grupo B. longa durao, pode-se relatar os eventos nos ltimos
A raa tambm pode constituir elemento importante meses para esclarecer melhor detalhes que podem ser
para definio diagnostica: por exemplo, pessoas da esquecidos com o passar do tempo.
raa negra apresentam maior prevalncia de anemias
Devem ser perguntados de forma mais precisa e anofalei formes, ao passo que brancos oriundos do Medi- tados todos os dados relacionados queixa principal (ou
terrneo (italianos, espanhis e portugueses) so mais queixas), buscando-se padres reconhecveis de doenas
acometidos pela talassemia.
ou buscando-se confirmar ou afastar hipteses diagnssistema nervoso

Setniologia Geral

29

ticas geradas durante o atendimento. Quem organiza da criana e se h queixa relacionada, como intolerncia,
a ordem cronolgica, a evoluo dos problemas e suas diarria, constipao, dor abdominal, alteraes de peso
inter-relaes o mdico, e deve-se incluir a repercus- e outros. Nos lactentes, o tempo de aleitamento e a fase
so desses problemas na vida da criana e da famlia. de transio alimentar devem ser detalhados quanto
Nessa fase, intercalam-se perguntas abertas e fechadas e tcnica, quantidade, qualidade e aceitao e reaes
ordena-se a informao de forma a possibilitar relaes durante a introduo dos alimentos (Quadros 1.2 e 1.3),
de causa-efeito mais claras.
e tambm o dia alimentar da criana.
Nos antecedentes pessoais ou histria mdica preO histrico vacinai deve ser obtido da carteira de
gressa, so pesquisados dados significativos para a imunizao, com data e nmero de doses recebidas e
doena atual e para condutas posteriores. A anotao reaes vacinais adversas. Deve-se considerar que o
deve pontuar o significado dos eventos relatados na calendrio vacinai sofre mudanas peridicas e que as
vida da criana. Deve-se perguntar sobre a gestao adequaes ao esquema vigente dependem da idade,
e sua evoluo, especialmente os agravos (infeces, doenas pregressas e da regio de residncia e procetabagismo, uso de drogas e medicamentos), exames dncia da criana. Nos Quadros 1.4 e 1.5 encontram-se
subsidirios (ateno especial s sorologias) e caracte- os calendrios vacinais preconizados pelo Ministrio
rsticas da movimentao fetal. Esses dados podem ser da Sade e Sociedade Brasileira de Pediatria, respectiobtidos de forma mais sucinta quando as crianas so vamente.
mais velhas, mas devem ser detalhados na avaliao dos
Os dados referentes ao crescimento e desenvolvimenprimeiros anos de vida e, sempre que possvel, verificar to pregresso e atual so fundamentais na consulta pecarto do pr-natal.
ditrica, e so discutidos detalhadamente nos captulos
Perguntar sobre as condies do parto e histrico correspondentes. Como processos longos e continuados
neonatal, como peso, estatura, permetro ceflico, idade que integram diferentes setores, as perguntas devem ser
gestacional ao nascimento, peso de alta, Apgar, neces- dimensionadas em funo da queixa, dos fatores de risco
sidade de reanimao, ictercia, anemia, convulses e detectados e das hipteses aventadas durante o atendioutros; se a criana necessitou permanncia mais pro- mento. Muitas vezes so necessrias vrias consultas
longada no berrio, deve-se detalhar os procedimentos para que se possa firmar um diagnstico.
realizados, solicitando laudo mdico ou resumo de alta
Deve-se, tambm, conhecer sobre a rotina de vida e
para a obteno de informaes mais precisas.
os comportamentos da criana, sono, estado de humor,
Antecedentes de doenas devem ser conhecidos,
assim como a condio da criana antes do atual adoecimento. Sempre que possvel, deve-se obter dados
confiveis dos diagnsticos anteriores, como exames
subsidirios, laudos de internao ou de seguimento
especializado, tipo de cirurgia, ocorrncia de reaes
adversas ou alrgicas, especificando o desencadeante,
e outros.
Dependendo da idade, alguns antecedentes mrbidos
podem perder sua importncia e deve-se considerar
que, principalmente no incio da vida, a criana adoece
mais e, em geral, por doenas benignas e autolimitadas.
Portanto, torna-se importante analisar o risco desses
problemas sobre seu processo de crescimento e desenvolvimento. Nos adolescentes, amplia-se a investigao
sobre gravidez, doenas venreas e outros. No captulo
O Adolescente, esses aspectos so discutidos de forma
mais detalhada.
Nos antecedentes ps-natais, tambm so importantes histria alimentar, vacinao, crescimento e desenvolvimento. O histrico alimentar, pregresso e atual,
tambm pode ser dimensionado de acordo com a idade

hbitos (intestinal, urinrio), disciplina e escola e possveis correlaes com a queixa atual. Freqentemente, a
criana passa uma parte do tempo na creche ou escola,
tornando-se importante conhecer h quanto tempo est
no local e suas caractersticas fsicas, quais as atividades
que realiza e como se alimenta e cuidada.
O histrico familiar realizado verificando-se se algumas categorias de doenas ocorrem nos familiares em
primeiro e segundo graus, como, por exemplo, doenas
cardiovasculares, pulmonares, diabetes, convulses,
alergias, doenas hereditrias ou contagiosas. Procurase anotar dados positivos e negativos e a confiabilidade
do diagnstico ou tipo de tratamento. Uma outra opo
elaborar um mapa gentico iniciando-se dos avs e
descrevendo idades, consanginidade, doenas apresentadas por cada membro da famlia.
As condies de vida devem ser detalhadas - nmero de pessoas na habitao e as caractersticas do
local onde a criana vive: presena de animais domsticos, recolhimento de lixo, acesso s redes de gua
e esgoto. Lembrar que essas informaes devem ser
pesquisadas em relao prpria casa ou quela em

Seantologiada Criana e do Adolescente

30

QUADRO 1.2 Esquemas para transio alimentar - crianas em aleitamento materno


|Idade

N de refeies

Quantidade aproximada

16 ao

7a

Leite materno

ms

Suco de fruta
Papa de fruta
Papa de transio

la2
1
1

30 a 100 mL
Vi a 1 unidade
2 a 4 colheres de sopa

1 a 2 (como complemento
aps almoo e jantar)
2
2

50 a 150 mL

Suco de fruta

1 unidade
4 a 10 colheres de sopa

Papa de fruta
Papa salgada

200 mL

2 a 3 (como complemento
aps almoo e jantar)
2
2

50 a 150 mL

8 ao 12 ms

12 ao 24 ms

Tipo de alimento
Leite materno

0 ao 6 ms

Leite materno

1 unidade

Frmula infantil
Leite de vaca fluido
Leite de vaca em p a 15%
Suco de fruta
Fruta
Alimentao da famlia

Fonte: Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM.

que passa a maior parte do tempo. Incluir informaes


sobre o dormitrio (nmero de pessoas, umidade etc.).
Pergunta-se a idade dos pais, escola ri zao, estado
marital, vida profissional, renda familiar e sua fonte,
as atitudes diante da criana e seus comportamentos.
Deve-se obter informaes, tambm, sobre gestaes
anteriores da me, uso de lcool e drogas pelos pais
e irmos, cirurgias realizadas e internaes. Verificar,
ainda, a situao da criana na irmandade, idade dos
irmos e as caractersticas do cuidador.
O interrogatrio dos diversos aparelhos ou sistemas
visa obteno de informaes adicionais eventualmente omitidas durante o relato da doena atual. Pergunta-se
se est ocorrendo algum sintoma ou sinal em diferentes
reas, iniciando-se na regio da cabea e pescoo at as
extremidades, alm do sistema neurolgico, pele e condio psquica (Quadro 1.1). Se a informao est contida
na histria da molstia atual ou nos antecedentes, podese anotar "vide HMA" ou "vide antecedentes".
O interrogatrio sobre os diferentes sistemas uma
parte importante da anamnese, e no se deve perguntar somente se h ou no uma queixa em determinado
sistema. Assim, por exemplo, no se deve perguntar
somente se a criana tem problemas para urinar, mas
tambm como ela pede para ir ao banheiro, se h desconforto ou posturas especiais para a mico, se foi
observada alterao na urina e outros. Especialmente

diante de queixas como dor, cansao, agitao, falta de


apetite e outras, deve-se buscar entender no somente as
caractersticas clnicas (evoluo temporal, localizao,
sintomas associados), mas tambm identificar as modificaes em relao a um padro anterior e as repercus-. j
ses na vida da criana. Os pais podem ter dificuldade
de entender exatamente o que a criana est sentindo [
e, sempre que possvel, deve-se solicitar criana que
fale do seu problema.
Ao perguntar sobre febre, vmitos, ictercia, cianose, I
inchao, dispnia e outros, preciso verificar se o mdico
e os pais esto se referindo ao mesmo problema; assim,
por exemplo, a febre pode ser somente uma sensao j
e no ter sido aferida; a pele "amarelada" pode ser
palidez ou ictercia; o inchao pode ser edema ou uma
tumorao.
Durante o interrogatrio dos diferentes aparelhos,
pode-se rever dados de qualquer item da anamnese
sempre que necessrio. Assim, por exemplo, diante
da queixa de tosse, pode-se rever se no h casos de
tuberculose nos contactantes, se no ocorreu ingesto
de corpo estranho, se houve contato com doenas infecciosas.

EXAME FSICO
O exame fsico em Pediatria apresenta caractersticas
especficas, os procedimentos no so os mesmos

Setniologia Geral

31

QUADRO 1.3 Crianas em aleitamento artificial sem possibilidade de relactao


Idade

N" de refeies

Quantidade aproximada

Tipo de alimento

0 ao 4 ms

30 mL/kg

Frmula infantil
Leite de vaca fluido a 2 / 3
Leite de vaca em p a 10%

4 a ao 6 ms

30 mL/kg

Frmula infantil
Leite de vaca fluido
Leite de vaca em p a 15%

la2
1a2
6 a ao 7a ms

Suco de fruta
Papa de fruta

30-25 mL/kg

Frmula infantil
Leite de vaca fluido
Leite de vaca em p a 15%

1 a 2 (como complemento
aps almoo e jantar)
2

30 a 100 mL

Suco de fruta

la2

2 a 4 colheres de sopa

8 ao 12 ms

12fl ao 24 a ms

30 a 100 mL
Vi a 1 unidade

1 unidade
25 mL/kg
(mximo 200 a 250 mL)

Papa de fruta
Papa de transio
Frmula infantil
Leite de vaca fluido
Leite de vaca em p a 15%

1 a 2 (como complemento
aps almoo e jantar)
2
2

50 a 150 mL

Suco de fruta

1 unidade
4 a 10 colheres de sopa

Papa de fruta
Papa salgada

200 mL

2 a 3 (como complemento
aps almoo e jantar)
2
2

50 a 150 mL
1 unidade

Frmula infantil
Leite de vaca fluido
Leite de vaca em p a 15%
Suco de fruta
Fruta
Alimentao da famlia

Fonte: Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM.

quando comparados aos da semiologia do adulto e a desagradveis ou dolorosas. A seqncia de realizao


interpretao dos achados do exame varia segundo a do exame fsico geralmente segue o sentido crnio-cauidade da criana e com as queixas trazidas pela fam- dal e, para alguns sistemas, executam-se a inspeo,
lia consulta. Embora, nos captulos correspondentes percusso, palpao e ausculta e, para outros, testes
aos sistemas e aparelhos, sejam detalhadas as tcnicas de avaliao de funes. As medies de freqncia
semiolgicas, assim como a interpretao dos achados, cardaca, respiratria, por exemplo, geralmente so
importante considerar como pode ser realizada a realizadas no incio da avaliao com o paciente com
abordagem da criana para que os procedimentos vestimenta adequada. Ainda que a seqncia no seja
possam ser mais facilmente obtidos e de forma mais rgida, importante que a anotao no pronturio seja
confortvel. Em Pediatria, a seqncia de realizao sistematizada em tpicos, preferencialmente nesta
do e x a m e fsico pode variar e, de um modo geral, ordem:
deve-se iniciar com os procedimentos que requerem a
Exame fsico geral - neste item devem ser anotacriana calma e deixar para o final as manobras mais dos: estado geral do paciente, grau de conscincia, sua

32

Seantologiada Criana e do Adolescente

QUADRO 1.4 Esquema de vacinao do Ministrio da Sade do Brasil


I Vacinas

I Idade

BCG-id + HB

Ao nascer
h1 ms
A

HB
Tetravalente + Sabin + rotavrus

2 meses
4 meses

Tetravalente + Sabin + rotavrus

6 meses

Tetravalente + Sabin + HB

9 meses

Febre amarela (rea endmica)

12 meses

SCR

15-18 meses

DPT + Sabin

4-6 anos

SCR + DTP + Sabin

10-11 anos

dT + febre amarela (rea endmica)

BCG-id (tuberculose), HB (hepatite B), tetravalente (difteria, ttano, coqueluche e anti-Haemophilus mflticiizae), Sabin (poliomielite oral), SCR (sarampo. cflxumbn, rubola), D T P (difteria, ttano, coqueluche).

condio de contato com os familiares e com o profissional, se est irritado ou no, chorando, colaborando
e participando do exame (se pertinente em relao
idade). Este item importante, pois algumas tcnicas
semiolgicas podem ficar prejudicadas e essa informao deve ser anotada no pronturio para interpretao

mais adequada dos achados. Nesse item so ainda


registrados: colorao de mucosas, presena ou no de
cianose, ictercia, edema, grau de hidratao, temperatura, freqncia cardaca, respiratria, presso arterial.
O exame das cadeias ganglionares pode, tambm, ser
anotado nesse tpico.

QUADRO 1.5 Calendrio Vacinai 2007 - Sociedade Brasileira de Pediatria: vacina indicada por
idade ou faixa etria
Ao
nascer

1
ms

Hepatite B

BCG-id

2
ms

3
ms

4a
ms

5
ms

6
ms

7
mes

12
ms

15
ms

18
ms

4-6
anos

Rotavrus

DTP ou DTPa

dT ou dTpa

Hib

VOP ou VIP

SCR
Pneumococo
Influenza

Hepatite A
Febre amarela

Varicela
Meningococo C

15
anos

Aps 9 meses (rea endmica)

BCG-id (tuberculose), DTP (difteria. ttano, coqueluche), DTPa (difteria, ttano, coqueluche acelular), dT (difteria, ttano tipo adulto), dTpa (difteria. ttano, coqueluche acelular tipo adulto), Hib (Hamophilus), VOP (poliomielite oral), VIP (vacina inativada contra poliomielite), SCR (sarampo,
caxumba e rubola).

Setniologia Geral
Antropometria - peso, estatura, permetro ceflico
e outras medidas (detalhadas no captulo Crescimento
- Avaliao e Critrios de Normalidade).
Exame fsico especfico:
Cabea
Pescoo
Trax
Abdome
Locomotor/Membros superiores e inferiores
Genitais
Sistema nervoso/Desenvolvimento
Pele e anexos
Como a criana vive um processo de crescimento e
desenvolvimento contnuo, sua participao no exame
fsico varivel. Nos primeiros meses de vida, os bebs
geralmente so passivos, participam pouco das manobras e so assistidos o tempo todo pelos pais. Mesmo assim, necessrio explicar algumas tcnicas que podem
gerar ansiedade nos cuidadores, como, por exemplo,
avaliao e cauterizao do coto umbilical, pesquisa de
hrnia umbilical ou de displasia de quadril e outros, pois
geralmente so considerados dolorosos pelos familiares,
especialmente os mais inexperientes. medida que a
criana cresce, m a s ainda nos primeiros anos de vida,
sua capacidade de entender os procedimentos limitada e geralmente ocorrem reaes de medo ou recusa.
Espera-se que a criana normal, a partir dos 9 meses
de idade, estranhe o mdico e dificulte a realizao do
exame fsico; essa reao indica a normalidade do beb
no seu processo de desenvolvimento. Deve-se ento
solicitar que os pais participem das avaliaes como
medio de peso, altura e permetro ceflico, otoscopia,
ausculta pulmonar e cardaca e outros.
Crianas de baixa idade podem sentir-se instveis,
quando colocadas na balana, ou ter medo do antropmetro; portanto, essas manobras devem ser realizadas com
movimentos calmos e de forma confortvel. Os exames da
orofaringe, otoscopia e oftalmoscpico podem ser realizados mais adequadamente se a criana estiver sentada no
colo de um dos pais, que ajude na conteno. importante
deixar os aparelhos preparados, com luz forte e espculo
adequado para que o exame seja rpido, evitando-se movimentos bruscos como o de trao da orelha para retificao
do canal auditivo, que podem causar dor. Na utilizao da
esptula para visualizao da orofaringe, deve-se evitar
posicionamento muito posterior e a extruso da lngua,
que torna a manobra nauseante.
Crianas mais velhas geralmente gostam de participar
dos procedimentos semiolgicos, mostram interesse pelos

33

aparelhos e podem ser estimuladas a auxiliar nas manobras e, tambm, na obteno dos dados de anamnese.
Mesmo assim, deve-se comunicar criana, de forma
calma, confiante e clara, o que ser realizado e buscar
realizar avaliaes precisas, evitando-se desconforto.
O exame fsico fica mais fcil medida que o examinador torna-se familiar e sua presena mais constante na vida da criana, especialmente nas avaliaes
ambulatoriais.
importante considerar que parte do exame fsico
inicia-se na recepo criana e na observao de como
trazida ou entra no consultrio; isso pode fornecer
dados sobre o desenvolvimento, a gravidade da doena,
entre outros. O interesse da criana pelo mdico e pelas
coisas ao seu redor permite avaliar o estado emocional,
o grau de sofrimento e auxilia na programao dos
procedimentos que sero realizados a seguir.
Durante a realizao da anamnese, busca-se elaborar
de que forma ser realizado o exame fsico, dependendo
da queixa, dos riscos detectados, do comportamento da
criana e da famlia durante a entrevista e da idade do
paciente. A cada exame, em qualquer idade, deve-se
avaliar o grau de urgncia e de sofrimento presente na
consulta para priorizar procedimentos e evitar aqueles
desnecessrios no momento.
Nas consultas de rotina, com a criana sadia, geralmente so realizadas avaliaes mais completas e
detalhadas, mas, se existe pouca colaborao, alguns
procedimentos podem ser deixados para a consulta
subseqente. Assim, consultas peridicas permitem a
repetio de manobras semiolgicas que tiveram sua
realizao comprometida, permitindo aprimorar a interpretao do dado clnico obtido. Por outro lado, nas
consultas com adoecimentos agudos ou graves, alm de
estruturar a avaliao a partir do que foi detectado na
anamnese, devem ser priorizadas manobras que permitam um diagnstico mais rpido e adequado, mesmo
que sejam desagradveis ou dolorosas.
Nas crianas de baixa idade, que colaboram pouco
ou naquelas mais adoecidas, inicia-se o exame pelas
reas ou sistemas considerados fundamentais para a
elucidao diagnstica.
Embora, em algumas situaes, parea desnecessrio
e incmodo tirar a roupa da criana e fazer a inspeo
geral, isso deve ser sempre realizado, pois permite o
exame da pele e mucosas, a avaliao do padro respiratrio, do aspecto do trax e da regio dorsal e sacral,
a deteco de alteraes dismrficas e do aspecto geral,
alm de garantir medies mais precisas, especialmente
do peso.

34

SemroJogw da Criana e do Adolescente

Para a inspeo geral e antropometria, pede-se |vamente completos e, por ltimo, anlise (confirmao
me que retire a roupa do beb ou prpria criana, ou negao) de hipteses suscitadas durante a narrativa
na dependncia de faixa etria; isso pode ocorrer em do paciente. Ao seguir protocolos especficos ou guiarqualquer momento do exame fsico. No adolescente, se por padres reconhecveis de problemas ou doenbusca-se sua colaborao explicando os objetivos do as, corre-se o risco de conduzir a entrevista somente1]
exame e, algumas vezes, as avaliaes podem ser feitas dentro da perspectiva do mdico, considerando pouco
em consultas subseqentes. Outra etapa do exame fsico ou ignorando as necessidades e demandas do pacientei
que pode causar constrangimento o exame da regio! e sua famlia. Assim, acredita-se que a estratgia mais j
plvica e genital. Deve-se explicar como ser o exame e adequada para conduzir a anamnese seja analisando e
realiz-lo conforme a aceitao do paciente, exceto se for investigando os dados relatados pelo paciente no con-1
imprescindvel por alguma suspeita especfica.
texto das hipteses diagnsticas que surgem durante 1
Algumas medidas, como altura/estatura ou presso a entrevista. Esse processo valoriza a experincia e o .
arterial, podem ser imprecisas nas crianas de baixa conhecimento tcnico do mdico, no cansa o paciente e 1
idade, que geralmente so pouco colaborati vas. Aceita-se no o exclui do processo, ao mesmo tempo que permite 1
que a presso arterial deva ser sistematicamente avaliada a ateno para problemas no claramente definidos. Por I
a pa rtir dos 3 anos de idade, quando no existem fatores outro lado, a coleta de dados sem hiptese diagnsticajfl
de risco, mas, nas medidas iniciais, a criana pode sentir no gera questionamentos para obteno de novas infor- .
medo do procedimento, e as primeiras medidas no per- maes e no leva ao entendimento do significado dos 1
mitem estabelecer diagnstico. Da mesma forma, vrios fatos. Embora convencionalmente seja ensinado que as 1
testes para avaliaes funcionais, inclusive aqueles que hipteses diagnsticas devem ser geradas somente ao I
fazem parte do exame neurolgico, so imprecisos at trmino da anamnese e exame fsico, esta parece no ser 1
que a criana tenha capacidade de execut-los e aprenda a melhor forma de conduo da consulta mdica.
como devem ser feitas as manobras, lembrando que as
Assim, sugere-se que, visando a estabelecer um I
medies e vrias etapas do exame neurolgico reque- diagnstico, sejam consideradas inicialmente vrias I
rem que a criana esteja calma e desperta.
hipteses compatveis com a queixa principal e que I
Um outro aspecto importante a ser considerado se busque excluir ou afastar as doenas mais comuns. 1
a anotao dos dados do exame fsico, assim como os No entanto, deve-se tambm avaliar a possibilidade de 1
da anamnese, incluindo-se achados positivos e negati- doenas mais raras, especialmente as que necessitam 1
vos. Como a criana est em processo de crescimento de diagnstico mais rpido devido necessidade de 1
e desenvolvimento, a deteco de anormalidades em instituio teraputica ou possibilidade de c a u s a r e m
determinado momento pode ser comparada a dados danos irreparveis.
anteriores obtidos em uma seqncia de atendimenSugere-se tambm que, na formulao das perguntas;*
tos. Por exemplo, medidas anteriores de estatura so sejam testadas as hipteses diagnsticas, que no se force
importantes para avaliar o processo de crescimento de a obteno de dados somente para confirmar uma h i p - 9
um paciente com baixa estatura; dados pregressos de tese e que sejam utilizados no raciocnio clnico os dados
ausculta cardaca podem auxiliar na avaliao de um de exames e procedimentos compatveis com a queixa, 'M
sopro cardaco detectado recentemente.
importante considerar que paciente com mltiplas I
queixas pode ter diferentes doenas, e aqueles com
doenas j estabelecidas podem ter outras que seriam
PROCESSO DIAGNSTICO
esperadas na populao em geral ou que incidem mais
O objetivo central da consulta alcanar um diagnstico
nesse grupo especfico. As hipteses podem ser f o r - 1
atravs de um inqurito cuidadoso dos dados clnicos
muladas, aceitas, rejeitadas e modificadas em qualquer
e do exame fsico. Entretanto, ainda no totalmente
compreendido como ocorre o processo diagnstico e momento da entrevista ou do processo de resoluo do |
problema.
qual a melhor maneira de conduzi-lo.
Durante a anamnese, o mdico geralmente se utiliza
de estratgias para chegar ao diagnstico clnico, as
quais podem ser agrupadas em quatro itens: reconhecimento de padres que se associam a doenas especficas;
seguimento de protocolos conhecidos para diversas
doenas; realizao de histria e exame clnico exausti-

SUPERVISO DE SADE EM PEDIATRIA


O atendimento seqencial e programado da criana
sadia considerado uma prtica preventiva importante,
estimando-se que aproximadamente 50% dos atendimentos do pediatra geral ocorram com esse enfoque. 1

Setniologia Geral
A freqncia das consultas e os objetivos de cada uma
delas so sugeridos em protocolos ou recomendaes
desenvolvidas a partir da opinio de especialistas, e tm
sido periodicamente revistos pelas sociedades e academias de Pediatria. As revises ocorrem principalmente
para abordar as novas morbidades que so detectadas,
como, por exemplo, problemas comportamentais, obesidade, restrio de crescimento intra-uterino e outros.
Embora se discutam a validade e a efetividade de tais
orientaes, a avaliao peridica da criana sadia parece ser importante para deteco e interveno precoce
de certos problemas, o que pode alterar o prognstico
final.
Nesse tipo de consulta, quando no h queixa especfica, a anamnese e o exame fsico devem buscar
fatores de risco para o adoecimento em cada faixa etria,
considerando-se a histria de vida de cada criana e de
sua famlia. Detectado o risco, pode-se atuar atravs
de orientaes antecipatrias, exames peridicos com
especialistas (exames oftalmolgico e odontolgico, teste
auditivo) e / o u atravs de exames laboratoriais.
Os questionamentos sobre tal prtica surgem, principalmente, em relao ao nmero de consultas de superviso recomendadas por faixa etria, se a realizao
de exames laboratoriais ser em funo de achados de
exame fsico ou se sero realizados mesmo sem alteraes, e quais exames devem ser solicitados e em que
faixas etrias.
Tm sido recomendadas as seguintes avaliaes, alm
da consulta na sala de parto e berrio: com 2 e / o u 4
semanas de vida; aos 2 , 4 , 6 , 9 , 1 2 , 1 5 , 1 8 e 24 meses; anual
entre 3 e 6 anos, e bianual a partir de ento. Aceita-se
que, nessas idades ou faixas etrias, possam ser detectadas situaes de risco especficas em cada momento.
Programas de sade pblica de ateno criana, em
geral, tm estabelecido critrios de risco segundo o perfil
epidemiolgico e social do municpio/regio visando ao
desenvolvimento de aes voltadas para segmentos mais
vulnerveis da populao, utilizando-se de diferentes
cronogramas de atendimento, alm de inclurem outros
profissionais, sobretudo da rea da enfermagem, de
forma a complementar essa assistncia.
Na avaliao peridica da criana sadia, a cada faixa
etria possvel prever quais sero as prioridades do
atendimento, assim como as queixas mais freqentes
durante as consultas.
Nos atendimentos do 1 ano de vida, avaliam-se regularmente a velocidade de crescimento fsico e o processo
de maturao neurolgica, pois, nessa fase, a criana
no somente apresenta expressivo crescimento linear,

35

com aumento de peso e altura e permetro ceflico, mas


tambm adquire habilidades motoras e de organizao
psquica que necessitam ser monitoradas. Para avaliao do processo de crescimento e desenvolvimento,
necessrio que exista uma continuidade, pois cada etapa
constri a prxima, tornando-se importante a vigilncia
sobre os desvios que podem compromet-lo.
Nas consultas iniciais do recm-nascido, avaliam-se
a recuperao do peso aps a perda fisiolgica, a velocidade de ganho em gramas por dia e centmetros por
ms, e pesquisam-se a adaptao da me ao beb, a amamentao, o desenvolvimento. Nessa fase so comuns
problemas como ictercia fisiolgica, granuloma do coto
umbilical, suspeita do quadril displsico, e, em alguns
casos, deve-se avaliar a recuperao do beb aos agravos
neonatais. Avaliam-se, tambm, os resultados do teste de
triagem neonatal. Em geral, as consultas dos primeiros
meses de vida ocorrem para esclarecimento das dvidas
dos pais sobre os cuidados com o beb - sono, clicas,
banho, ansiedade e certo grau de cansao diante de uma
nova rotina de vida. Geralmente o pediatra o primeiro
a detectar problemas mais graves, entre os familiares,
que podem afetar o desenvolvimento do beb, como,
por exemplo, a depresso ps-parto.
importante, nessa fase, avaliar riscos e definir
atuaes em relao a intercorrncias na gestao e/ou
a doenas familiares de carter hereditrio, condies
sociais, culturais que possam ter repercusso sobre o
desenvolvimento da criana.
Entre o 2 a e o 6 a ms de vida, em geral os bebs estabelecem um relacionamento maior com os pais, esto
em amamentao exclusiva e restritos ao ambiente
familiar, com pouco risco de adoecimento. E uma fase
considerada pelos pais como um perodo feliz que
pode ser aproveitado pelo pediatra para orientaes
antecipatrias sobre os perodos seguintes. Nessa fase,
a velocidade de ganho de peso e altura e as aquisies
do desenvolvimento so muito importantes e rpidas,
e, em todas as consultas, esses aspectos devem ser avaliados juntamente com a vacinao e possveis reaes
adversas.
Entre o 6 a e o 12a ms de vida, a criana progride na
sua capacidade de movimentao, de manipulao e
explorao das coisas ao seu redor, buscando sua independncia. Isso pode causar ansiedade nos pais, alm
de aumentar o risco de acidentes. tambm a fase de
transio alimentar e de dificuldades na introduo
de novos alimentos, com possibilidade de no-aceitao, reaes e intolerncias. Para algumas crianas,
o momento de entrada na escolinha, de adaptao a

36

Seantologiada Criana e do Adolescente

outro meio com maior risco de agravos, principalmente


infecciosos. Essas situaes devem ser abordadas de
forma antecipada nas consultas anteriores, assim como
podem ser sugeridas vacinas fora do calendrio oficial.
Ao redor do 9 ms de vida, esperado que a criana
estranhe outras pessoas que no seus pais, inclusive o
pediatra e outros familiares.
Durante o 2 ano de vida, a velocidade de crescimento
linear est diminuda e a criana comea a seguir um
padro familiar; ocorre tambm reduo na aceitao
alimentar, gerando preocupao e a necessidade de
orientao adequada para evitar erros alimentares e uso
indevido de medicaes. , tambm, uma fase de maior
independncia e de aquisies como linguagem e cognio. Atrasos ou dificuldades nessas etapas devem ser
abordados precocemente. Pode-se discutir com a famlia
a necessidade de estimular aquisies sem excessos e, ao
mesmo tempo, orienta-se a importncia de estabelecer
limites de comportamentos atravs de medidas afetivas
e efetivas de obter tal disciplina, especialmente nas situaes como a de birra. Em nosso meio, essa tambm
a fase de introduo de rotinas na vida da criana e
de incio do treinamento esfincteriano, que deve ser
orientado adequadamente durante as consultas. Durante
os primeiros anos de vida so freqentes tambm as
consultas por adoecimentos, especialmente envolvendo
as vias areas, e problemas como otites, rinofaringites,
crises de sibilnda e outros requerem um seguimento
apropriado at que seja possvel definir se existe uma
doena mais grave ou se tais eventos so compatveis
com a normalidade.
Na fase pr-escolar, entre os 2 e 6 anos de idade, as
crianas dividem seu tempo em diferentes atividades
em casa e fora dela, e, apesar de terem mais facilidade
de adaptao, ainda tm limitaes das habilidades,
necessitando de superviso da famlia. As dificuldades
alimentares preocupam os pais nessa fase, pois a criana
modula sua ingesto de acordo com suas necessidades e,
em geral, no aceita a regulao dos pais. A orientao
adequada para lidar com esse problema pode ser efetiva
para evitar complicaes futuras, como constipao,
obesidade, dietas preferenciais e outros. A criana em
idade pr-escolar aceita bem a consulta, tenta falar de
seus problemas e, ao exame clnico, participa das etapas,
auxiliando nos procedimentos. Embora, nessa fase e nas
subseqentes, a ocorrncia de doenas diminua, devese estar atento possibilidade de surgirem patologias
mais raras e graves.

bilidades cognitivas para buscar integrao com outros


grupos alm do familiar. A velocidade de crescimento
linear mantm-se baixa at o estiro da puberdade, e,
em geral, as condies de sade so muito boas. Nas
consultas desse perodo, deve-se atentar para problemas
como sedentarismo, obesidade, excesso de atividades
escolares, excesso de prticas esportivas, alteraes
comportamentais como timidez, preocupaes com seu
prprio corpo (especialmente no incio da puberdade)
e outros. Espera-se que, nessa fase, algumas consultas I
ocorram em funo de problemas escolares, dificuldade
de ateno, situaes de constrangimento (lembrar de
situaes relacionadas violncia), em casa ou na escola
e de algumas queixas, como dores recorrentes. A criana
deve ser estimulada a participar da consulta e expressar
seus problemas, mesmo sabendo-se da influncia da
opinio dos pais sobre suas queixas, e deve ser envolvida
nos tratamentos que forem necessrios. Apesar de as consultas serem menos freqentes nessa fase e, geralmente,
ocorrerem em funo de doenas ou problemas, importante abordar tambm alguns aspectos preventivos como
atualizao vacinai, reavaliao oftalmolgica, mudana
de hbitos de vida que possam representar risco (excesso
de tempo na televiso ou computador, atividade fsica
reduzida, alimentao inadequada).
Em relao aos exames subsidirios, as recomenda-1
es mais comuns em nosso meio so a triagem neonatal
(teste do pezinho), avaliaes oftalmolgica, odontol-1
gica e auditiva. A realizao de triagem para anemia e
para si tose intestinal controversa, sendo recomendvel i
considerar a epidemiologia regional para solicitao
desses exames.
A avaliao visual e auditiva e suas tcnicas nas
diferentes faixas etrias esto descritas no captulo de
semiologia do recm-nascido e do desenvolvimento. A
avaliao peridica da dentio pode ser iniciada pelo
pediatra orientando adequadamente a limpeza da cavidade oral, a qual deve ser intensificada com o surgimento do primeiro dente. Seguem-se avaliaes a partir da
dentio decdua e consultas peridicas para deteco
de problemas, como cries e aplicao de flor.

Outras formas de triagem na infncia tm gerado


controvrsias; por exemplo, a triagem neonatal para
displasia de quadril. Em geral so encaminhadas para
estudo ultra-sonogrfico crianas com teste de Ortolani
positivo detectado no berrio; porm, discute-se que
deveriam ser encaminhadas somente aquelas que permanecessem com a alterao na consulta da segunda
Aps os 6 anos de vida e at o incio da adolescncia, semana de vida, pois alteraes iniciais podem reprea criana torna-se cada vez mais independente, com ha- sentar variaes da normalidade.

Setniologia Geral
A s controvrsias s o m a i o r e s e m relao triagem
na infncia d e problemas d o adulto, c o m o hipercolesterolemia e diabetes tipo 2, especialmente nos pacientes
pertencentes a g r u p o s de risco para doena cardiovascular. E m b o r a seja c o n h e c i d o que certas doenas d o
adulto tm incio n a infncia, a forma m a i s adequada
de fazer u m a triagem antecipatria ainda discutvel,
e o s valores de normalidade na criana ainda no esto
a d e q u a d a m e n t e determinados.
Fica claro que a consulta peditrica bastante
c o m p l e x a , e, s e m d v i d a , as r p i d a s m u d a n a s que
o c o r r e m durante esse perodo constituem u m dos
fatores p r i n c i p a i s d e s s a c o m p l e x i d a d e e d a necessid a d e d e p r e p a r o p a r a o a t e n d i m e n t o e m Pediatria.
H especificidades p a r a c a d a u m a d a s faixas de idade
- n a a n a m n e s e , n o e x a m e fsico, n a s prioridades, n a
morbidade - e esses aspectos devem ser considerados n o a c o m p a n h a m e n t o da criana do nascimento
adolescncia.

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50

ORec

^nascido
Amlia Miyashiro Nunes dos Santos 1
Ana Lcia Goulart I
Maria Fernanda Branco de Almeida \
Milton Harumi Miyoshi 1

possibilidade de doenas no recm-nascido, tais como 1


consanginidade, anomalias congnitas e / o u patolo- I
gias de origem cromossmica e/ou gentica. J a idade, I
cor/raa, procedncia, escolaridade, ocupao e estado ]
civil dos pais alertam para aspectos psicossociais da
dinmica familiar. Os antecedentes gestacionais devem 1
ser detalhados em relao poca, vitalidade (aborta- I
Inicialmente necessrio conhecer os conceitos mentos, perdas fetais e neonatais com as possveis cau- I
inerentes a essa faixa etria, com base nas definies sas) e qualidade de vida dos filhos vivos (prematuros I
adotadas pela Organizao Mundial da Sade que levam e a termo). Na gestao atual, verifica-se a realizao 1
em conta o perodo de vida aps o nascimento e a idade da assistncia mdica, calcula-se a idade gestacional
gestacional ao nascer. O perodo neonatal definido e investiga-se a presena de intercorrncias clnicas e
como aquele que comea ao nascimento e termina aps obsttricas. Os resultados de exames so verificados: J
28 dias completos de vida; o perodo neonatal precoce tipo sangneo, sorologias para sfilis, toxoplasmose,
vai do nascimento at o 7* dia, e o perodo neonatal citomegalovirose, rubola, hepatites B e C, HIV, alm da I
tardio, do 8C ao 28c dia de vida. Quanto idade gesta- colonizao vaginal e retal para estreptococo do grupo I
cional ao nascimento, o recm-nascido classificado B. Diagnsticos de imagem, procedimentos cirrgicos, 1
como: pr-termo, ao nascer com menos de 37 semanas; hbitos (lcool, tabaco e drogas ilcitas) e m e d i c a m e n - 1
a termo, se o nascimento ocorre de 37 semanas a me- tos tambm precisam ser averiguados. A monitorao -1
nos de 42 semanas; e ps-termo, quando nasce com 42
durante o trabalho de parto e parto permite avaliar o J
semanas ou mais de gestao. Ressalta-se que o grupo
bem-estar fetal, assim como o tempo de rotura de mem- I
de prematuros bastante heterogneo, incluindo desde
branas, aspecto do lquido amnitico, apresentao fetal, I
pacientes no limite da viabilidade (22 semanas) at 37
tipo de parto e aspectos do cordo umbilical e placenta 9
semanas incompletas. Assim, a partir de 2006, o conceito
auxiliam na hiptese diagnstica ao nascer.
de prematuridade tardia foi institudo como a faixa de
Imediatamente aps o nascimento, os sinais de 1
34 0 / 7 semanas at 36 6/7 semanas de idade gestacional
vitalidade compreendem a presena da respirao, a 1
ao nascer.
freqncia cardaca e a cor das mucosas e extremidades. I
Alm destes, verificam-se o tnus muscular e a irritabi- I
SEMIOLOGIA AO NASCIMENTO
lidade reflexa, completando assim os cinco parmetros 9
Antes do nascimento, o pediatra realiza a histria pre- do escore de Apgar avaliado ao I a e 5 o minutos de vida 1
gressa, que inclui dados familiares e maternos, alm (Quadro 2.1). J na sala de parto, possvel, por meio 1
dos eventos presentes durante a gestao e o parto. do exame fsico geral e simplificado, verificar o grau de I
As condies presentes nos familiares (avs, tios, pais, maturidade fetal (prematuro, a termo ou ps-termo), 9
irmos, primos, entre outros) podem estar associadas adequao do peso idade gestacional e o sexo, alm de 1
Semiologia a parte da Medicina relacionada ao
Hestudo dos sinais e sintomas das doenas humanas,
sendo muito importante para o diagnstico da maioria
das enfermidades. Devido s peculiaridades do recmnascido, s possvel diagnosticar as doenas por meio
da histria pregressa, primordialmente da me, e da
presena de sinais clnicos no neonato.

Semiologia Geral

39

Q U A D R O 2.1 Boletim de Apgar


Sinal
Freqncia cardaca
Esforo respiratrio
Tnus muscular

Ausente

Inferior a 100 bpm

Superior a 100 bpm

Apnia

Irregular

Regular ou choro

Hipotonia acentuada

Alguma flexo das extremidades

Movimentao ativa

Ausente

Reao fraca

Espirros

Cianose central ou
palidez cutnea

Corpo rseo e cianose de


extremidades

Corpo e extremidades
rseos

Irritabilidade reflexa
Cor

detectar malformaes, deformaes, distrbios crdiorespiratrios, entre outros sinais.


Nos primeiros minutos de vida, certifica-se de que o
coto umbilical apresenta duas artrias e uma veia com
a finalidade de detectar a artria umbilical nica, que
pode se associar a anomalias renais ou gastrintestinais.
A placenta deve ser pesada e examinada, sendo as de tamanho pequeno decorrentes de insuficincia placentria
e as grandes presentes nos casos de diabetes, infeces
perinatais e hidropisia fetal.
A histria pregressa e a realizao do exame fsico ao
nascer permitem diferenciar os recm-nascidos a termo
hgidos, que podero permanecer com suas mes e ser
encaminhados a alojamento conjunto, daqueles pacientes que necessitaro de cuidados especiais ou intensivos
em unidade de internao.

ANAMNESE MATERNA
Antes de assistir o recm-nascido na sala de parto,
fundamental verificar os antecedentes clnicos e obsttricos da me, a idade gestacional e as condies de
nascimento. N a anamnese, importante questionar
sobre os seguintes antecedentes:
Pr-natal

turo, pr-eclmpsia e eclmpsia, amniorrexe prematura


e bito fetal.
* Hipertenso arterial
Os estados hipertensivos na gestao ocorrem em cerca de 10% das gestaes e compreendem a hipertenso
arterial crnica e a pr-eclmpsia.
A hipertenso arterial crnica caracteriza-se pela elevao da presso arterial antes d 20 a semana de idade
gestacional, ou hipertenso que aparece tardiamente
na gestao mas que no desaparece aps o parto. A
pr-eclmpsia caracteriza-se por hipertenso arterial
aps a 20 a semana de gestao, acompanhada de edema
e proteinria.
A hipertenso arterial crnica pode aumentar o risco
de descolamento prematuro da placenta, sofrimento fetal crnico, asfixia perinatal, prematuridade e restrio
de crescimento intra-uterino. No caso de descolamento
prematuro de placenta ou asfixia perinatal, o recm-nascido pode apresentar palidez cutnea, sinais de choque
ou outros sinais de sofrimento fetal agudo, como apnia
ao nascer, bradicardia e hipotonia. Nesses casos, muitas
vezes h necessidade de reanimao na sala de parto,
podendo apresentar evoluo, nos primeiros dias de
vida, sinais de comprometimento de mltiplos rgos.

O pr-natal deve ser iniciado o mais precocemente


possvel, de preferncia antes do final do 1B trimestre
da gestao. O intervalo entre as consultas deve ser de,
no mximo, 5 semanas entre uma consulta e outra e, no
ltimo ms, esse intervalo dever ser semanal.

O recm-nascido com asfixia perinatal ou restrio


de crescimento intra-uterino pode ter distrbios metablicos, como hipoglicemia nos primeiros dias de vida.
Na presena de hipoglicemia, o recm-nascido pode ser
assintomtico ou apresentar tremores, vmitos, distenso abdominal, apnia ou convulses.

No Brasil, o Programa de Humanizao no Pr-natal


e Nascimento (PHPN) estabelece que o nmero mnimo
de consultas de pr-natal dever ser de seis consultas,
preferencialmente, uma no Jf trimestre, duas no 2 trimestre e trs no ltimo trimestre. A maior freqncia
de visitas no final da gestao visa avaliao do risco
perinatal e das intercorrncias clnico-obsttricas mais
comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prema-

Quando ocorre a restrio de crescimento intra-uterino, em geral o recm-nascido tem peso ao nascer abaixo
do percentil 10 da curva de crescimento intra-uterino e
policitemia. Alm disso, esse neonato apresenta aspecto
caracterstico.
Na policitemia, o recm-nascido tem hematcrito
acima de 65% ou taxa de hemoglobina acima de 22 g/dL,
e, nesses casos, o neonato pode apresentar cianose de

52

Seantologiada Criana e do Adolescente


a espinha bfda, a sndrome de Dandy-Walker e a
microcefalia. As malformaes do trato gastrintestinal
mais freqentes so a atresia anal ou de reto e atresia
de duodeno, alm de hipoplasia do clon esquerdof
|que uma alterao transitria.
Tocotraumatismos podem ocorrer com certa freqn-lj
da nos filhos de mes diabticas, sobretudo devido j
ao aumento do permetro torcico com dificuldade j
para liberao dos ombros no parto. Em conseqn-a
cia, pode ocorrer estiramento do plexo braquial com
paralisia braquial e / o u paralisia do nervo frnico I
e fraturas de clavculas e mero. Alm disso, pode
haver trauma de vsceras abdominais, como fgado |
e bao, com hemorragia nesses rgos.
S Distrbios metablicos so bastante freqentes em
filhos de mes diabticas, sobretudo a hipoglicemia. 1
A hipoglicemia ocorre por hiperinsulinismo fetal I
provocado pelo regime de hiperglicemia a que so I
submetidos durante a gestao com mau controle I
glicmico. Alm da hipoglicemia, podem ocorrer a I
hipocalcemia e a hipomagnesemia. Assim, funda- ]
mental a pesquisa de distrbios metablicos em tais I
neonatos aps o nascimento ou na presena de q u a l - 1
quer manifestao clnica, como tremores, nuseas, I
vmitos, distenso abdominal, hipoatividade, apnia 1
ou convulses.
J Policitemia pode ocorrer em 20 a 40% dos recm- I
nascidos de mes diabticas e, em muitos casos,
acompanhada de hiperviscosidade sangnea, que .
pode provocar fenmenos isqumicos e t r o m b o e m - 1
blicos como enterocolite necrosante, trombose de |
veia renal e supra-renais. A policitemia ocorre por I
estmulo excessivo da eritropoiese devido a horm- I
nios insulina-Zzfce ou por hipxia intra-uterina. E s s e s *
recm-nascidos podem se apresentar pletricos ao I
exame fsico, com cianose de extremidades, tremores
e, por vezes, hipoglicemia.
S Hiperbilirrubinemia mais freqente e m filhos de I
mes diabticas, sendo de incio tardio (aps 24 ho- I
ras de vida), com maior intensidade e durao que a l
ictercia fisiolgica, sendo necessrio, muitas vezes, 1
o uso de fototerapia para diminuir a intensidade e 1
a durao da ictercia. A hiperbilirrubinemia pode <
ocorrer pela poliglobulia, presena de hematomas I
e equimoses, bem como dificuldades para iniciar e ;
manter o aleitamento materno adequado.

extremidades, tremores e sinais de hiperviscosidade


sangnea.
J na presena de pr-eclmpsia, o recm-nascido i
pode evoluir com asfixia perinatal, mas raramente tem
restrio de crescimento intra-uterino.
Diabetes melito
Essa doena pode estar presente antes da gestao ou
surgir durante a gravidez, e estima-se que a sua freqncia na gestao seja ao redor de 3-5%. As repercusses
do diabetes para o feto e o recm-nascido dependem do
grau de controle da doena antes e no curso da gravidez,
e compreendem:
* Macrossomia (peso ao nascer superior a 4.000 g) ou
recm-nascido grande para idade gestacional (peso ao
nascer acima do percentil 90 para a idade gestacional)
decorrente da hiperglicemia materna e hiperinsulinismofetal,que favorecem o crescimento fetal. Os filhos
de mes diabticas, alm da macrossomia, podem
apresentar-se pletricos, com aspecto cushingide,
fcies de querubim barroco e com aumento de pilificao.
/ Quando existe comprometimento vascular materno
decorrente de diabetes, em 20% dos casos ocorre a
restrio de crescimento intra-uterino.
S Prematuridade, que ocorre com freqncia de 25 a
35% das gestaes, provavelmente devida maior
freqncia de pr-eclmpsia, polidrmnio, infeco
urinaria e sofrimento fetal em gestantes diabticas.
Em decorrncia da prematuridade e do retardo na
maturao pulmonar, os recm-nascidos de mes
diabticas podem tambm apresentar, com maior
freqncia, sndrome de desconforto respiratrio ou
membrana hialina.
J Malformaes congnitas esto presentes em 6 a 9%
das gestaes em mulheres diabticas, sobretudo
naquelas com mau controle clnico da doena. As
malformaes cardacas observadas nesses recmnascidos podem ser a transposio de grandes vasos
(mais especfica), a comunicao interventricular
(mais comum), coarctao da aorta, comunicao
interatrial, situs inversus, hipoplasia do ventrculo
esquerdo, ventrculo nico, atresia tricspide, persistncia do canal arterial, alm de cardiomiopatia
hipertrfica, que uma alterao cardaca transitria.
A sndrome de regresso caudal ocorre em 1% dos
recm-nascidos de me diabtica e bastante caracterstica de tais neonatos. Entre as malformaes do
sistema nervoso, destacam-se a anencefalia, a holoprosencefaiia, a meningomielocele, a encefalocele,

* Infeces congnitas
As infeces congnitas ocorrem em 0,5 a 3,5% dos
nascimentos e incluem, com maior freqncia, a rubola,
o citomegalovrus, a toxoplasmose, a sfiiis, as hepatites

Setniologia Geral
B e C , o HIV, o herpes e a varicela. A maior parte dos
recm-nascidos que apresentam infeco congnita
assintomtica ao nascimento e, por vezes, com sinais
e sintomas aps o perodo neonatal, ou seja, aps 28
dias de vida.
Algumas infeces congnitas podem causar prematuridade, restrio de crescimento intra-uterino, baixo
peso e bito fetal. Em pacientes sintomticos, os sinais e
sintomas mais importantes que podem estar presentes
em vrias doenas so: hepatomegalia, esplenomegalia,
adenopatia, anemia, ictercia, prpura, pneumonite,
miocardite, hidropisia fetal, microcefalia, hidrocefalia,
convulses, coriorretinite, catarata, glaucoma, microftalmia, entre outras.
Determinadas manifestaes so mais comumente
associadas a algum patgeno especfico, como: microcefalia com calcificaes periventriculares no citomegalovrus; catarata, retinopatia pigmentar e persistncia de
canal arterial ou estenose pulmonar na rubola; vesculas na pele, ceratoconjuntivite, meningoencefalite aguda
no herpes simples; cicatrizes cutneas distribudas em
dermtomos, atrofia muscular assimtrica, hipoplasia de
membros, convulses, sndrome de Horner ou vesculas
cutneo-mucosas na varicela; hidrocefalia, calcificaes
intracranianas difusas e coriorretinite na toxoplasmose; exantema maculopapular, pnfigo palmo-plantar,
coriza piossanguinolenta, pseudoparalisia de Parrot e
sndrome nefrtica na sfilis.
As infeces pelo HTV, vrus das hepatites B e C so,
em geral, assintomticas ao nascimento, mas podem
apresentar sinais de comprometimento no futuro.
Como a maior parte dessas infeces assintomtica
ou apresenta sinais e sintomas inespecficos nas gestantes e em recm-nascidos, importante verificar os
resultados das sorologias para tais infeces realizadas
durante a gestao.
O Ministrio da Sade do Brasil recomenda a realizao de teste para deteco do HTV, com aconselhamento e com consentimento, para todas as gestantes
na primeira consulta pr-natal. Enfatiza a necessidade
de realizar pelo menos uma sorologia durante o perodo gestacional. A repetio da sorologia para HTV, ao
longo da gestao ou na admisso para o parto, dever
ser considerada em situaes de exposio constante
ao risco de aquisio do vrus ou quando a mulher se
encontra no perodo de janela imunolgica.
A realizao da sorologia para HIV tem por objetivo
diminuir a taxa de transmisso vertical do HIV por meio
do uso de drogas anti-retrovirais durante a gestao, no
parto e no recm-nascido.

41

O rastreamento universal da sfilis recomendado


na primeira consulta de pr-natal para toda gestante,
para que seja institudo o tratamento da gestante e do
seu parceiro com penicilina benzatina o mais precocemente possvel. Deve-se realizar nova sorologia com 28
semanas de gravidez e, novamente, no dia do parto.
A gestante tambm deve ser rastreada quanto sua
imunidade contra rubola, citomegalovrus e toxoplasmose. As mulheres susceptveis para rubola devem
ser aconselhadas sobre os riscos da infeco durante
a gravidez, e devem ser orientadas a se vacinarem no
puerprio.
O rastreamento da hepatite B com o antgeno de
superfcie (HBsAg) deve ser realizado na primeira
consulta de pr-natal. Os recm-nascidos de mes
portadoras crnicas do antgeno HBs devem receber,
nas primeiras 12 horas de vida, a imunoglobulina hiperimune contra hepatite B e a vacina contra a hepatite B,
devendo ser seguidos no ambulatrio de especialidade
at descartar a possibilidade de infeco pelo vrus.
Para recm-nascidos de me no-portadora crnica
do v r u s da hepatite B, recomenda-se a vacinao
universal de todos os recm-nascidos nas primeiras
12 horas de vida.
O rastreamento da hepatite C pode ser realizado
em gestantes de risco (presidirias, usurias de drogas
injetveis, gestantes HIV positivo, mulheres expostas a
derivados de sangue ou submetidas a transfuso sangnea, parceiras de homens HIV positivo, mulheres com
alterao da funo heptica, com mltiplos parceiros
ou tatuadas).
Incompatibilidades de grupos sangneos
Na presena de incompatibilidade sangnea do grupo Rh (me Rh negativo e recm-nascido Rh positivo)
ou ABO (me O e recm-nascido A ou B) entre a me e
seu recm-nascido, importante observar a presena de
sinais de clnicos de doena hemoltica no recm-nascido. Na doena hemoltica, os seguintes sinais podem
ocorrer desde as primeiras horas de vida: anemia, ictercia, hepatomegalia, esplenomegalia e, eventualmente,
presena de sinais de comprometimento neurolgico
como apnia, hipotonia, hipertonia, convulses.
Aps a resoluo da fase aguda da doena hemoltica,
importante observar sinais de anemia progressiva
em tais recm-nascidos no decorrer dos primeiros 6
meses de vida, visto que, enquanto houver presena
de anticorpos maternos na circulao da criana, tais
anticorpos podem hemolisar as hemcias, aumentando
o grau de anemia.

42

Seantologiada Criana e do Adolescente

Outras doenas ou intercorrncias


crnio-faciais (fissura palpebral pequena, ptose palpeAlm dos antecedentes maternos discutidos anterior- bral, estrabismo, prega epicntica, microftaimia; orelhas
mente, outras doenas ou intercorrncias na gestante em conchas, rodadas posteriormente; nariz pequeno,
podem afetar a evoluo da gestao e o prognstico com filtro longo; lbio superior fino, retrognatia, fenda
do feto e recm-nascida
palatina com lbio leporino); alteraes do sistema]
O hipotireoidismo materno pode levar a prematuri- nervoso central (retardo mental, microcefalia, irritabi- '
dade e baixo peso. Essa situao em geral bem con- Iidade); malformao cardaca; defeitos renais e genitais j
trolada com o tratamento de reposio na gestante. J e hemangiomas.
o hipertireoidismo materno traz maiores repercusses
O tabagismo durante a gestao est associado a
para o feto. A tireotoxicose materna no tratada pode abortamento espontneo, prematuridade e baixo peso j
se associar a prematuridade, baixo peso e bito fetal. ao nascer.
A administrao de drogas antitireide me pode
As gestantes usurias de cocana apresentam risco
reduzir a produo fetal de hormnios tireoidianos e de abortamento espontneo, parto prematuro, des- 1
provocar hipotireoidismo e bcio no feto ou recm- colamento prematuro de placenta, rotura prematura
nascido. Por outro lado, os anticorpos estimulantes da de membranas. A cocana leva diminuio do fluxo 9
tireide, comumente presentes na doena de Graves, sangneo placentrio e contraes uterinas. Os neo- I
podem atravessar a placenta e causar hipertireoidismo natos apresentam retardo de crescimento intra-uterino,
fetal e neonatal.
sndrome de abstinncia, atresias intestinais, acidentes
O lpus eritematoso sistmico na gestao pode se vasculares cerebrais,
associar a aborto espontneo, prematuridade e bito
Dessa forma, pode-se dizer que a avaliao dos
fetal. O recm-nascido pode apresentar quadro clnico antecedentes clnicos e obsttricos da criana fornece I
transitrio semelhante ao lpus com exantema, pia- subsdios para explicar grande parte dos sinais e sin- j
quetopenia e alteraes cardacas devido passagem tomas que podero ser observados na semiologia do
de anticorpos maternos atravs da placenta. Quando recm-nascido.
h passagem de anticorpos anti-Ro (SS-A) para o feto,
A idade gestacional e as condies de nascimento
pode ocorrer bloqueio de ramos com alterao no ritmo tambm podem influenciar nos achados do exame fsico I
cardaco.
e interferir no prognstico do recm-nascido.
O uso de anticonvulsivantes durante a gestao pode
se associar a prematuridade, defeitos congnitos, bito
fetal, depresso neonatal e hemorragias. Neonatos de
mes tratadas com anticonvulsivantes, especialmente
barbitricos, podem exibir sinais de depresso, hipotonia muscular, diminuio do reflexo de suco. Tambm podem apresentar sintomas de abstinncia, como
tremores, agitao, hipertonia e hiperventilao, na Ia
semana de vida. Alm disso, pode ocorrer a doena
hemorrgica por deficincia de fatores de coagulao
dependentes da vitamina K em neonatos de gestantes
que receberam fenitona, fenobarbital e primidona. O
sangramento ocorre nas primeiras 24 horas de vida e
acomete, em geral, o sistema nervoso central, sendo
muito grave e podendo evoluir para bito.

* Idade gestacional
A data provvel do parto pode ser calculada a partir
da data do I a dia da ltima menstruao, da seguinte forma: somando 7 ao dia e subtraindo 3 do ms ou somando
9 ao ms da data informada. A data provvel do parto
eqivale a uma gestao de 40 semanas ou 9 meses. A
idade gestacional (tempo de gestao) calculada pela
soma dos dias a partir do I a dia da ltima menstruao
at a data da consulta; dividindo-se esse resultado por
7, obtm-se o nmero de semanas j transcorridas. Na
gestao normal, o parto dever ocorrer em um perodo
de mais ou menos 2 semanas da data calculada,
Quando a data da ltima menstruao no confivel, a idade gestacional pode ser estimada por meio

Os efeitos provocados pela administrao de outros do exame ultra-sonogrfico, realizado, de preferncia,


medicamentos durante a gestao constituem um ca- entre 10 e 13 semanas de gestao e / o u pela avaliao
ptulo parte e dependem do mecanismo de ao da de caractersticas somticas e neurolgicas do recmdroga, da sua farmacocintica e da poca e tempo de nascido pelo mtodo de New Ballard.
administrao.
A avaliao da idade gestacional ao nascer im-

1
j
I
|

I
I
I
9
I

1
I
I
1

O uso de lcool na gestao, em baixas doses, pode portante porque as intercorrncias clnicas no recm- 1
levar a baixo peso. Doses maiores podem provocar a nascido variam de acordo com a idade gestacional. I
sndrome alcolica fetal caracterizada por alteraes Assim, por exemplo, o recm-nascido pr-termo pode \

Setniologia Geral
apresentar maior risco de desconforto respiratrio por
imaturidade pulmonar, maior risco de anemia e de leses neurolgicas. J o recm-nascido ps-termo pode
apresentar maior risco de asfixia perinatal e de sndrome
de aspirao de mecnio.
Asfixia perinatal
As condies ao nascimento podem influenciar na
evoluo clnica do recm-nascido. Algumas intercorrncias clnicas na gestao, no trabalho de parto
e parto podem desencadear a asfixia perinatal, tais
como: prematuridade, diabetes melito, hipertenso
arterial crnica, pr-eclmpsia e eclmpsia, trabalho
de parto prolongado, tocotraumatismo, descolamento
prematuro da placenta, prolapso ou compresso do
cordo umbilical. Nessas circunstncias, o neonato pode
nascer em apnia, bradicrdico, com tnus muscular
diminudo e cianose central, sendo necessrio realizar
manobras de reanimao. Pacientes com asfixia podem
apresentar escore de Apgar baixo com 1 , 5 , 1 0 , 1 5 e at
20 minutos de vida (Quadro 2.1) e sinais de comprometimento sistmico e / o u neurolgico, que compreendem
depresso respiratria, hipotenso arterial, insuficincia
renal e cardaca, distrbios metablicos, hipotonia ou
hipertonia muscular, convulses, letargia ou coma.
Tal evoluo ocorre, em geral, em recm-nascidos que
apresentam Apgar de 10 minutos inferior ou igual a 3
e pH de artria umbilical inferior a 7.
As alteraes neurolgicas podem ser transitrias ou
persistir alm do perodo neonatal, levando a quadro
de paralisia cerebral, com hipertonia espstica, comprometimento cognitivo e comportamental.

EXAME FSICO
O exame fsico deve ser realizado de maneira delicada
em local com boa iluminao, de preferncia natural, em
temperatura ambiente de 25 a 27C com o recm-nascido
despido, aproveitando os momentos sem choro junto
me, quando a termo. J os prematuros so examinados
geralmente dentro de incubadoras.

Exame Fsico Geral


O exame fsico geral inicialmente inclui a determinao
dos dados antropomtricos e da temperatura e a observao da pele e anexos.
Os dados antropomtricos incluem peso corpreo,
comprimento e permetros ceflico, torcico e abdominal. Deve-se usar balana calibrada e eletrnica digital,
antropmetro e fitas mtricas no-distensveis prprios
para recm-nascidos.

43

O peso ao nascer mensurado durante a I a hora de


vida, sendo o recm-nascido classificado, segundo a
Organizao Mundial da Sade, como: peso insuficiente,
entre 2.500 e 2.999 g; baixo peso ao nascer, se peso inferior a 2.500 g; muito baixo peso ao nascer, se abaixo de
1.500 g; e peso extremamente baixo ao nascer, quando
for inferior a 1.000 g.
Vrios fatores podem estar associados ao baixo peso
ao nascer, tais como a prematuridade, as infeces
congnitas, o tabagismo materno, a hipertenso arterial
crnica. Alm disso, na presena de qualquer alterao
no peso ao nascer, necessrio pesquisar outros sinais
com o objetivo de detectar possveis causas ou fatores
associados anormalidade.
Aps o nascimento, avaliada a adequao do peso
para a idade gestacional especfica por meio de curvas
de crescimento intra-uterino. Os recm-nascidos com
peso ao nascer entre os percentis 10 e 90 da curva
so considerados adequados para a idade gestacional
(AIG), enquanto aqueles abaixo do percentil 10 ou
acima do percentil 90 so denominados, respectivamente, pequenos (PIG) ou grandes (GIG) para a idade
gestacional. Atualmente, a curva de referncia mais
utilizada em nosso meio a de Alexander et al. (1996),
que foi calculada a partir de cerca de 3 milhes de
nascidos vivos nos Estados Unidos em 1991 (Quadro
2.2). Essa classificao gera nove classes de recm-nascidos, sendo os prematuros AIG, PIG e GIG; os recmnascidos a termo AIG, PIG e GIG e os recm-nascidos
ps-termo AIG, PIG e GIG. Essa informao pode ser
til para definir o risco de morbidade e mortalidade no
perodo neonatal e a repercusso das doenas maternas
sobre o recm-nascido. Os recm-nascidos pequenos
e os grandes apresentam maior morbidade neonatal
em relao aos adequados para uma idade gestacional
especfica.
Durante a internao, o peso deve ser determinado
diariamente, pois a sua evoluo depende da idade
gestacional e da alimentao. Recm-nascidos a termo
que iniciam o aleitamento materno na sala de parto permanecem em alojamento conjunto contnuo e mamam
em livre demanda, tm a mdia da perda mxima de
peso de 5% entre o 2 a e 3 a dias de vida, com recuperao do peso ao nascer, em mdia, no 5 dia de vida.
Posteriormente, recm-nascidos do sexo masculino e
feminino tm ganho ponderai, respectivamente, de 36
g / d i a e 35 g / d i a no l c ms. Em prematuros internados
sob cuidados intensivos, a perda mxima de peso no
deve ultrapassar 15% do peso ao nascimento. O perodo
de perda e estabilizao varia de 7 a 21 dias, sendo tanto
maior quanto menor a idade gestacional. Posteriormen-

44

Seantologiada Criana e do Adolescente

QUADRO 2.2 Percentis de peso ao nascer (g) para a idade gestacional de 3.134.879 nascidos vivos nos EUA
em 1991 (Alexander et al.t 1996)
Idade gestacional

Percentis

95

(sem.)

10

50

90

20

249

275

412

772

912
957
1.023

21

280

314

433

790

22

330

376

496

826

23

385

440

582

882

1.107
1.223

24

435

498

674

977

25

480

558

779

1.138

1.397

26

529

625

899

1.362

1.640

27

591

702

1.035

1.635

1.927

28

670

798

1.196

1.977

2.237

29

772

925

1.394

2.361

2.553

30

910

1.085

1.637

2.710

2.847

2.986

3.108

31

1.088

1.278

1.918

32

1.294

1.495

2.203

3.200

3.338

33

1.513

1.725

2.458

3.370

3.536

34

1.735

1.950

2.667

3.502

3.697

35

1.950

2.159

2.831

3.596

3.812

3.668

3.888

36

2.156

2.354

2.974

37

2.357

2.541

3.117

3.755

3.956

38

2.543

2.714

3.263

3.867

4.027

39

2.685

2.852

3.400

3.980

4.107

40

2.761

2.929

3.495

4.060

4.185

41

2.777

2.948

3.527

4.094

4.217

42

2.764

2.935

3.522

4.098

4.213

43

2.741

2.907

3.505

4.096

4.178

44

2.724

2.885

3.491

4.096

4.122

te, inicia-se a fase de ganho de peso, que deve ser ao


redor de 15 a 30 g/dia.

torcico, sendo maior em at 2 a 3 cm nas ltimas se-1


manas de gestao.

Pa ra avaliao do comprimento, utiliza-se um anA medida da temperatura realizada com termtropmetro, ajustando-se a parte superior abbada metro digital de uso individual inserido na axila ou
craniana e o seu brao mvel ao calcneo, e faz-se a no reto, sendo considerados normais os valores entre
leitura. Para o recm-nascido a termo, o comprimento 36,5 e 37C. Hipotermia e hipertermia correspondem/1
varia entre 45 e 51 cm, nas meninas, e de 45 a 55 cm, respectivamente, temperatura inferior a 36 e superior
em meninos.
a37C.
A mdia do permetro ceflico no recm-nascido a
termo de 32 a 36 cm, podendo ser menor nas primeiras Pele
2 a 3 horas de vida devido ao acavalgamento das sutu- A pele de um recm-nascido a termo macia, mida,
ras dos ossos cranianos decorrente do parto vaginal. O aveludada e quente ao toque, apresentando geralmente
permetro ceflico no deve ser menor que o permetro uma lanugem protetora nos ombros e costas e uma quan-

Setniologia Geral
tidade moderada de vrnix caseoso (substncia gordurosa, espessa e esbranquiada) durante as primeiras
horas de vida. Em relao ao prematuro, medida que
diminui a idade gestacional, a pele mais fina, transparente, avermelhada, com pouca lanugem protetora,
com pouco vrnix caseoso e com os vasos sangneos
visveis, devido escassez de tecido adiposo e superficialidade da rede capilar. J o recm-nascido ps-termo
possui pele seca, inelstica, quebradia e desprovida
de lanugem e vrnix caseoso, apresentando tambm
grande quantidade de sulcos plantares e palmares, por
vezes com descamao.
A maturao da pele avaliada nas primeiras 12 horas
de vida, por meio das suas caractersticas, presena
de lanugem e aspecto da superfcie plantar auxilia na
determinao da idade gestacional pelo mtodo New
Ballard.
Ao nascimento, a colorao da pele rseo-avermelhada, aparentemente pletrica, diminuindo em 2 4 - 4 8
horas. A partir do segundo dia de vida, surge um grau
varivel de descamao fisiolgica, por perda transepidrmica de gua com subseqente desidratao do
estrato crneo, que permanece nos primeiros dias de
vida. Quando o recm-nascido persiste com a pletora
ou colorao avermelhada, isso pode denotar aumento
de volume eritrocitrio, como nos recm-nascidos de
mes diabticas, poligloblicos ou com sofrimento fetal
crnico, entre outros.
A cianose perifrica, cor azulada somente em mos e
ps, denomina-se acrocianose. decorrente de uma vasoconstrio perifrica muito freqente, desencadeada
pela menor temperatura ambiente em relao a corprea. A cianose central de pele e membranas mucosas
a expresso da baixa saturao de oxignio no sangue
arterial e decorre de doenas crdio-pulmonares ou
neurolgicas.
A ctis marmorata e a colorao tipo arlequim so
consideradas fenmenos vasculares transitrios. A ctis
marmorata uma cianose reticular de todo o corpo e extremidades. A colorao tipo arlequim encontrada na
pele quando o recm-nascido est deitado na horizontal.
S um lado do corpo apresenta-se com colorao eritematosa brilhante, e a outra metade apresenta-se branca
e plida. Tem durao aproximada de 3 semanas.
Palidez da pele um sinal de anemia, hipoperfuso
e / o u hipoxemia. Ao nascimento, pode ser acompanhada
de edema generalizado, denominado hidropisia, decorrente de doena hemoltica imune grave. Sbita palidez
pode ocorrer devido a sangramentos cerebrais, em especial a hemorragia periintraventricular no prematuro,
ou a hemorragias viscerais traumticas.

45

A colorao amarelo-esverdeada da pele ao nascimento pode ser decorrente da impregnao do lquido


amnitico meconial, mais freqente em pacientes nascidos de apresentao plvica, sofrimento fetal, restrio
de crescimento intra-uterino ou nos ps-termo.
A ictercia, ou seja, a colorao amarelada da pele
e das mucosas, tem progresso cfalo-caudal (cabea,
tronco e membros) e denota hiperbilirrubinemia. Esse
sinal pode ser avaliado por meio da compresso do dedo
indicador na regio pesquisada. Cerca de dois teros
dos recm-nascidos a termo apresentam ictercia na I a
semana de vida, sendo necessrio determinar se a sua
etiologia fisiolgica ou patolgica.
O edema freqente nos prematuros, em especial
nos membros inferiores e face, desaparecendo em
alguns dias. Edemas localizados e acompanhados d e
eritema podem decorrer de quadros inflamatrios
e / o u infecciosos, principalmente em locais de puno
vascular. O edema generalizado ou anasarca ocorre
em situaes de insuficincia cardaca congestiva, hipoproteinemia, insuficincia renal etc. O esclerema
de consistncia endurecida (sinal de Godet negativo)
e geralmente se inicia na face, estendendo-se at os
membros inferiores. raro e resulta de um distrbio
metablico grave associado a infeco bacteriana prterminal com hipoperfuso perifrica e coagulao de
tecido adiposo subcutneo.
As dermatoses aparecem em 99% dos recm-nascidos,
podendo ou no ter algum significado clnico-patolgico. As dermatoses pustulares benignas com durao
autolimitada incluem: eritema txico, melanose pustulosa, acropustulose, miliria, milios (millium), hiperplasia
sebcea, prolas de Epstein e crosta lctea.
No recm-nascido a termo, entre o 2 a ou 3 a dia e 3
semanas de vida, podem aparecer mculas e ppulas
puntiformes com base eritematosa difusa, sugestivas
de eritema txico, que so freqentes na face, tronco e
membros, devido a possvel reao alrgica subcutnea
com migrao eosinoflica, hipersensibilidade imediata a alrgenos ou resposta estimulao trmica ou
mecnica do recm-nascido. O eritema txico regride
espontaneamente em 2 a 3 semanas.
A melanose pustulosa inclui leses micropustulosas
em mento, pescoo, trax, abdome, regio sacral e coxas. Duram vrios dias, tornam-se crostosas e depois
descarnam, deixando pequenas mculas cicatriciais
hipocrmicas que desaparecem em dias.
A acropustulose uma erupo ppulo-pustulosa
nas palmas das mos e plantas dos ps, podendo atingir
outras reas do corpo. Ocorre no perodo neonatal e
persiste em crises at os 2 anos de idade.

46

Seantologiada Criana e do Adolescente

As descamaes decorrentes de doenas compreenA miira resulta da obstruo ao fluxo de sada do


dem:
pnfigo palmo-plantar da sfilis congnita, pnfigo
suor com conseqente ruptura do dueto da glndula
da
eritrodermia
descamativa estafiloccica, pnfigo da
sudorpara crina. So microvesfculas claras (miliria
epidermlise bolhosa e ictiose congnita. Estas duas lticristalina) ou vermelhas (miliria rubra) localizadas na
mas doenas so extensas e desfigu rantes, e representam
lace, pescoo e tronca
uma ameaa imediata vida do recm-nascido.
Milios so leses micropapulares, de cor amareloperolada, que resultam em cistos e incluso de restos
epidrmicos do aparelho pilossebceo, localizadas na
regio frontal, ma lares, dorso do nariz e mento. J as O exame fsico especfico refere-se avaliao minuleses papulares pequenas, gordurosas, de cor amare- ciosa dos vrios segmentos corporais, rgos e sistelada, nas regies malares, asas do nariz e lbio superior, mas. O exame deve ser feito de forma sistematizada;
so denominadas hiperplasia sebcea. Pequenas placas preferencialmente na seqncia apresentada a seguir,
gordurosas de cor amarelada, localizadas no couro ca- porque reduz a possibilidade de alguma alterao no
beludo e sobrancelhas, caracterizam a crosta lctea.
ser detectada.
A mancha monglica uma leso macular arredondada, de cor cinza-escuro ou azul-escura, geralmente
localizada na regio lombossacra e ndegas, porm
No exame do crnio, observam-se sua forma e dimenpodendo ser encontrada em todo o corpo.
ses e realiza-se a palpao para avaliar partes moles,
Outras leses cutneas transitrias compreendem suturas e fontanelas.
a necrose gordurosa (ndulos em reas de traumas de
Crnio anormalmente grande em geral secundrio
parto ou hipotermia), unhas encravadas no polegar a hidrocefalia, e o aumento das dimenses acompae hlux, bolhas e exulceraes decorrentes de suco nhado de fontanelas e suturas amplas. A diminuio
intra-tero, alm das equimoses, petquias, ulceraes acentuada do volume do crnio, denominada de microe eroses decorrentes de traumas durante o parto.
cefalia, resulta do dficit de crescimento do encfalo; a

Exame Fsico Especfico

Crnio

Algumas leses na pele podem sugerir doenas de


repercusso sistmica. As manchas acrmicas ovaladas
em forma de folha no tronco so marcadores precoces
para esclerose tuberosa. Manchas hipercrmicas tipo
caf-com-leite ou eflides no tronco e axilas so marcadores para a neurofbromatose. Mculas e ppulas
com ou sem vesculas, isoladas ou em placas, de cor
eritmato-acastanhada, distribudas em todo o corpo,
sugerem mastocitose e requerem investigao do aparelho gastrintestinal, medula ssea, pulmes, rins e
sistema nervoso centrai J as leses maculares, placas e
ndulos eritematosos localizados na face e no tronco podem ser leses de lpus eritematoso neonatal. As leses
congnitas vasculares arteriais, venosas e/ou linfticas
e as nvicas tambm necessitam de acompanhamento.

cabea permanece pequena, porm simtrica, e no h


sinais de hipertenso intracraniana. A fontanela anterior
fecha mais cedo, mas as suturas no se obliteram precocemente. Algumas vezes, a microcefalia evidente ao
nascimento, mas, em outras, s pode ser confirmada ou
detectada no acompanhamento da criana. Na anencefalia, a abbada craniana est ausente ou rudimentar.

A forma do crnio pode ser modificada pela presso exercida intra-tero ou durante o parto, que pode
causar assimetria acentuada de crnio e face, de desaparecimento lento. Na apresentao plvica pode haver
aumento importante da dimenso occipito-frontal, achatamento parietal e proeminncia frontal aparente. Essa
forma normal deve ser diferenciada da proeminncia
occipital anormal observada quando existem massas
Os hemangiomas so manchas vinhosas bem delimi- de fossa posterior, proeminncia frontal por aumento
tadas localizadas na pele e mucosas, presentes desde o do volume do crnio ou escafocefalia por sinostose da
nascimento. Podem comprometer extenses variadas sutura sagital. Nos primeiros meses de vida, o crnio
desde milmetros at grandes reas na superfcie corp- apresenta maior plasticidade, especialmente em premarea. So consideradas malformaes do tecido vascular turos, cedendo s compresses prolongadas e levando a
e representam um aumento na rede de capilares da deformidades que tambm desaparecem gradualmente
derme, sendo classificados como planos ou tumorais. com as mudanas de posio.
Os hemangiomas planos no devem ser confundidos
A palpao do crnio detecta a mobilidade ou fircom as manchas rseas freqentes nos recm-nascidos, meza dos ossos, tamanho das suturas e fontanelas e
comprometendo principalmente plpebras, glabela e defeitos dos ossos ou da derme. Durante o trabalho de
nuca. Essas manchas desaparecem no 1B ano de vida.
parto ocorre um acavalgamento dos ossos do crnio,

Semiologia Cerol
com sobreposio varivel das suturas sagitais, coronais ou lambdides. Suturas que esto sobrepostas
e no-fundidas mostram u m a depresso abrupta
palpao, enquanto aquelas que esto fundidas no
apresentam esse desnvel. Alm disso, quando h
craniossinostose, as suturas fundidas no se movem
livremente ao se pressionarem alternadamente os
lados. Craniossinostose isolada ocorre em 0,6 por
1.000 nascidos vivos, e as suturas afetadas so a metpica em 50%, sagital em 28%, coronal em 16,5% e
lambdide em 5,5%.
Em geral, o crnio est bem ossificado desde o nascimento. Na osteogenesis imperfecta, o crnio exibe largas
zonas de amolecimento e, s vezes, tem espessura muito
reduzida em toda a sua extenso. No recm-nascido,
a palpao dos ossos adjacentes sutura sagital pode
revelar uma depresso e retorno semelhante ao que se
sente ao pressionar uma lata de alumnio. Essas reas
amolecidas indicam craniotabes, e so mais freqentes
em prematuros ou em gestaes a termo quando a cabea do feto ficou comprimida contra a pelve materna
por vrias semanas. Craniotabes fisiolgica desaparece
poucas semanas aps o nascimento. A forma patolgica
ocorre na sfilis e no raquitismo, mas geralmente no se
manifesta no perodo neonatal precoce.
Para medir a fontanela anterior ou bregmtica, tomase o dimetro fronto-parietal, isto , a distncia entre a
borda frontal de um lado e a parietal do lado oposto.
Quando as suturas cranianas so largas, confunde-se
com a fontanela, dificultando a avaliao de sua dimenso. No recm-nascido, as medidas so muito variveis,
sendo em mdia de 2,5 cm. Algumas vezes, logo aps
o parto, quase no se palpa a fontanela em decorrncia
do acavalgamento dos ossos do crnio; at o 3 dia, os
ossos assumem sua posio normal e a fontanela adquire
forma e dimenses reais. Normalmente, a fontanela encontra-se no mesmo nvel dos ossos cranianos vizinhos,
apresenta leves pulsaes e torna-se um pouco tensa
durante o choro. Nos estados febris, salienta-se um
pouco e pulsa mais fortemente, e, quando h hipertenso intracraniana, apresenta abaulamento acentuado.
O aumento da tenso da fontanela anterior um sinal
tardio de crescimento anormal; o alargamento das
suturas e o crescimento excessivo da cabea ocorrem
mais precocemente.
Na prtica clnica, a medida da fontanela anterior na
avaliao de rotina no tem utilidade porque as dimenses so muito variveis e a reprodutibilidade fraca.
Alm disso, o crescimento da cabea ocorre de forma
normal com fontanelas aparentemente fechadas.

47

Alm da fontanela anterior, o crnio do recm-nascido


apresenta mais cinco fontanelas: a posterior ou fontanela lambdide, situada entre os parietais e o occipital,
e as laterais (duas de cada lado). Tm pouco significado
clnico, e s a posterior pode ser palpada; as outras so
visveis somente nas radiografias.
Existem outros achados caractersticos do perodo
neonatal na palpao da cabea. O mais freqente o
caput succedaneum, ou bossa serossangunea, que detectado ao nascimento como edema e, inicialmente, mostra-se mais proeminente sobre a rea de apresentao
durante o trabalho de parto. Trata-se de derrame seroso
que se desenvolve entre o couro cabeludo e o peristeo
nos recm-nascidos que, durante o trabalho de parto,
encontravam-se em apresentao ceflica. Apresenta
dimenses mximas ao nascimento e diminui rapidamente. Tem limites amplos e imprecisos, no respeita
as suturas, no se restringe rea de um s osso e pode
ser recoberto de petquias ou equimoses.
O cefalematoma uma tumefao firme e flutuante,
na maioria das vezes nica, que aparece no 2 a ou 3 a dia
de vida sobre um osso craniano, geralmente um dos
parietais. Pode ser causado, durante o trabalho de parto,
pela compresso do crnio contra a pelve materna ou, no
parto, pelo trauma mecnico causado pelo uso do frripe. Caracteristicamente no transpe nenhuma sutura
ou fontanela, graas slida aderncia entre o osso e o
peristeo existente na periferia dos ossos cranianos.
palpao da periferia do hematoma, sente-se um anel
duro delimitando-o, enquanto o centro permanece mole;
essa caracterstica pode levar a diagnstico errneo de
fratura com afundamento. Os cefalematomas aumentam
de volume durante 1 ou 2 dias, permanecem estacionrios por tempo varivel e, em seguida, comeam a
regredir; a maioria reabsorvida entre 2 semanas e 3
meses, dependendo do tamanho. Alguns ficam calficados e podem persistir por vrios meses, raramente
at 18 meses.
Hemorragia subgaleal uma coleo de sangue nos
tecidos frouxos entre a glea aponeurtica e o peristeo
do crnio, que apresenta maior incidncia aps partos
instrumentais (frcipe ou vcuo). As manifestaes
precoces podem ser limitadas a palidez, hipotonia e
edema difuso do couro cabeludo. O desenvolvimento
de uma massa flutuando sobre as suturas e fontanelas
altamente sugestivo do diagnstico. Pode ter equimose
do couro cabeludo e tambm se espalhar para o pescoo
e lateralmente, provocando deslocamento anterior das
orelhas. Edema e equimose periorbital so comumente
observados.

48

Seantologiada Criana e do Adolescente

identific-lo, incide-se uma luz nos olhos da criana,


colocada em frente ao seu rosto, na linha mediana. Se
o reflexo luminoso na crnea em um dos olhos estiver
no centro da pupila e o outro no, h estrabismo. Por
outro lado, o estrabismo constante unilateral deve ser
avaliado precocemente porque pode ser indicativo da
presena de ambliopia, possivelmente causada por uma
leso orgnica como retinoblastoma ou coriorretinite.
Movimentos espontneos e incoordenados dos olhos
podem ser observados em recm-nascidos normais.
A conjuntiva apresenta-se congestionada na presena
de infeco. No recm-nascido tem importncia especial
Olhos
a conjuntivite causada pelo gonococo que provoca leses
de crnea rapidamente. A conjuntivite gonoccica
A nfase no exame ocular do recm-nascido na estrutura e aparncia do olho eregiesadjacentes. O exame caracterizada por reao inflamatria intensa, com
inclui a observao do tamanho, forma e posio dos edema de plpebra e conjuntiva e secreo purulenta
olhos e a demonstrao de que a criana parece ter viso abundante, que geralmente surgem no 2 ou 3 dia de
vida. Pode ocorrer perfurao da crnea em poucos dias,
pelareao luz.
causando perda do olho ou cicatriz de crnea e cegueira. I
Quanto posio dos olhos, pode-se observar uma
Atualmente, a infeco por Chlamydia trachomatis a
distncia exagerada entre eles, que denominada hiperoftalmia neonatal mais comum. Produz uma conjuntitelorismo ocular e est presente em algumas doenas
vit leve e crnica, com formao de pseudomembrana
congnitas.
e cicatrizes de crnea; os primeiros sinais surgem entre
A ptose palpebral congnita evidente ao nascimento
4 e 12 dias de vida.
e pode comprometer a viso de duasformas.Se a ptose
A conjuntivite qumica um processo inflamatrio |
total ou quase total, o eixo visual fica obstrudo e a
criana pode desenvolver ambliopia por deprivao. no-infeccioso, com manifestaes leves de hiperemia e
Esse acontecimento incomum porque raramente a secreo que surgem nas primeiras horas de vida e per- j
ptose total, permitindo que a criana eleve o queixo e sistem por 2 a 3 dias. Em geral causada pela aplicao |
enxergue sob a plpebra comprometida. Um mecanismo do nitrato de prata ao nascimento.
Entre os defeitos de tubo neural, encontra-se a meningocele, uma tenda na abbada do crnio pela qual
emeree uma tumefao formada pelas meninges e que
pode ser acompanhada de parte do encfalo (meningoencefalocele). A lenda geralmente localiza-se na linha
mediana e a tumefao tem dimenses variveis, sendo
pedunculada ou sssil, redonda e de consistncia elstica; pulsa sincronicamente com o batimento cardaco, I
expande-se durante o choro e, quando comprimida,
acarreta manifestaes de hipertenso intracraniana.
Pode ou no ser recoberta pelo couro cabeludo.

mais provvel de comprometimento visual por astigmatismo induzido pela presso causada pela plpebra
pttica sobre a crnea, causando ambliopia refrativa.
Hemangiomas, linfangiomas e cistos dermides da
plpebra tambm so observados ao nascimento.

A obstruo congnita do canal nasolacrimal pode


manifestar-se como conjuntivite no recm-nascido, com I
exsudato mucoso ou mucopurulento, que persiste por
vrias semanas. Tambm pode ocorrer epfora, que o
escoamento contnuo de lgrimas pela face. Normalmen-1
Na avaliao do volume dos olhos, pode-se detectar te, os canais lacrimais so permeveis ao nascimento, I
a presena de microftalmia que a diminuio de vo- mas, em cerca de 5% das crianas, a canalizao atrasa, 8
fi
lume do globo ocular, unilateral ou bilateral, de origem ocorrendo apenas no fim do l ano de vida. Ocasional- 1
mente
ocorre
infeco
secundria
da conjuntiva e do
gentica ou adquirida (retinopatia da prematuridade),
que pode ser acompanhada de enoftalmia (depresso saco lacrimal, que se torna saliente e cuja compresso I
dos olhos). A microftalmia varia de um olho com volume faz sair muco ou pus pelo pertuito lacrimal.
levemente menor que o normal, porm intacto em outros
aspectos, a um olho que no pode ser encontrado em
exame rotineiro (anoftalmia). A buftalmia o aumento
do volume do globo ocular, decorrente de glaucoma
congnito; pode ser acompanhada de exoftalmia ou
proptose, que so os olhos salientes.
O estrabismo (falta de paralelismo dos eixos visuais) no-paraltico fisiolgico no recm-nascido e
pode persistir at o 6 ms de vida, sendo decorrente
da incoordenao dos movimentos dos olhos. Para

Dacriocistocele uma dilatao do sistema de drenagem lacrimal por obstruo nas duas extremidades e
preenchimento do espao fechado. observada ao nas- j
cimento como cistos imveis, tensos, menores que 1 cm,
localizados logo abaixo do canto interno dos olhos.
No exame da crnea, pode-se observar a presena
de megalocrnea associada ao glaucoma congnito,
quando a crnea amplia-se em virtude do aumento de
volume de todo o globo ocular. Outros sinais de glaucoma congnito que podem estar presentes no perodo

Setniologia Geral
neonatal incluem fotofobia, lacrimejamento excessivo e
opacidade de crnea.
Tocotraumatismo, em geral induzido por frcipe
aplicado sobre o olho ou prximo a ele, pode causar opacidade de crnea que desaparece em poucos dias, mas
pode deixar cicatrizes. Freqentemente acompanhado
de edema e equimose de plpebra e de hemorragia subconjuntival. A leso da crnea pode deixar cicatrizes
no eixo visual ou induzir a erro refrativo significante,
causando comprometimento visual. A hemorragia subconjuntival isolada comum no recm-nascido, ocorre
durante o parto e desaparece em 1 a 2 semanas, no
trazendo repercusses.
A compresso da cabea durante o parto vaginal
freqentemente resulta em hemorragia de retina. No
entanto, mesmo comprometimentos extensos reabsorvem em at 6 semanas aps o nascimento, e raramente
as hemorragias na fvea resultam em ambliopia.
A ausncia de ris (aniridia) geralmente tem origem
gentica. Quando isolada compatvel com boa viso,
mas pode estar associada com outras alteraes oculares como catarata, opacidade de crnea, hipoplasia de
fvea e glaucoma, que comprometem a viso. Tem sido
relatada associao de aniridia espordica com tumor
de Wilms em at u m tero dos casos. Coloboma da ris
u m a fissura congnita, geralmente localizada na parte
inferior e interna, podendo ser uni- ou bilateral.
O teste do reflexo vermelho simples e rpido, devendo ser pesquisado nas primeiras horas ou dias de vida. O
exame deve ser realizado na penumbra utilizando-se um
oftalmoscpio direto. O reflexo vermelho simultneo
obtido examinando-se ambos os olhos simultaneamente
com o oftalmoscpio a uma distncia de 1 m; o mtodo
exige que a criana fixe ambos os olhos na fonte de luz.
No recm-nascido realizado exame monocular que
no to informativo, devendo-se repetir o teste quando
a criana desenvolver fixao bilateral. Incidindo um
feixe de luz sobre a pupila, observa-se u m reflexo em
tons de vermelho, laranja ou amarelo, indicando que a
luz refletida pela retina e que as principais estruturas
internas do olho esto transparentes. O reflexo branco
I olho de gato, pupila branca ou leucocoria - indica
opacidade em qualquer dos meios oculares, sendo os
diagnsticos mais importantes o retinoblastoma e a
catarata. Tambm pode indicar grandes diferenas de
refrao entre os olhos.
O retinoblastoma o mais comum dos tumores intraoculares na infncia, apresenta alta malignidade, geralmente unilateral e manifesta-se com maior freqncia
nos primeiros 2 anos de vida.

49

A catarata congnita total ou parcial, num s olho


ou em ambos, observada ao nascimento ou pouco
tempo depois. A opacificao das lentes (catarata) pode
ser isolada ou associada a doenas sistmicas. Cerca de
25% das cataratas na infncia so hereditrias, especialmente quando bilaterais. Dessa forma, na investigao
da criana com catarata, recomenda-se avaliao dos
pais e irmos. Doenas metablicas, como hipoglicemia
neonatal, diabetes materno, galactosemia e hipoparatireoidismo, podem causar catarata. Entre as infeces
congnitas, a que mais se associa com catarata a rubola, mas tambm encontrada no herpes simples e
na varicela.

Orelhas
Cada orelha deve ser examinada para avaliar sua forma,
tamanho, posio, presena do canal e deformidades.
As malformaes de orelha podem se associar com
perda auditiva.
A incidncia de perda auditiva na populao infantil
varia de 1 a 6:1.000 nascidos vivos normais, e 50% das
perdas congnitas so idiopticas, ou seja, as crianas
no apresentam fator de risco detectvel. O diagnstico
da deficincia auditiva deve ser feito nos primeiros 3
meses para permitir que o tratamento seja iniciado nos
primeiros 6 meses de vida. Embora deva ser pesquisada em todo recm-nascido, a reao comportamental a
estmulos sonoros padronizados exclui apenas dficits
auditivos graves. Dessa forma, recomenda-se que seja
feita triagem auditiva em todas as crianas at os 3 meses
de idade, por meio da emisso otoacstica, que, entre
os mtodos eletrofisiolgicos, o mais simples, rpido
e com menor custo.
Os apndices pr-auriculares apresentam-se como
processos digitiformes contendo rudimentos de cartilagem, estando associados com risco aumentado de
anomalias renais.

Nariz
O nariz avaliado em sua forma, tamanho, tamanho do
filtro, definio do sulco nasolabial e permeabilidade. As
anomalias estruturais congnitas so pouco freqentes.
Deformao nasal, com assimetria das narinas e desvio
aparente, ocorre como parte da compresso intra-tero
e modelagem.
A permeabilidade do nariz avaliada pela passagem
de uma sonda pelas narinas numa distncia de 3 a 4 cm.
A obstruo pode indicar a presena de atresia de coanas
- ocluses membranosas, cartilaginosas ou sseas das
aberturas posteriores das fossas nasais, que podem ser

50

Seantologiada Criana e do Adolescente

Wiedemann, algumas doenas de depsito, entre outras;


nesses casos, os lbios no podem ser completamente
oeludos. Por outro lado, se a lngua protrusa por hipotonia orofacial, a ocluso dos lbios possvel.
O freio lingual pode ser curto e fibroso e limitar a
movimentao da lngua, causando dificuldades na fala
e at na suco. Essa condio denominada anquiloglossia e, quando a ponta da lngua pode ser impelida
alm do lbio, no traz conseqncias.
Na candidase oral, a mucosa apresenta-se vermelha,
Boca
e, nas gengivas, bochechas e lngua, encontram-se peA boca deve ser examinada com a criana em repouso
quenas placas esbranquiadas, semelhantes a grumos
e chorando. O recm-nascido pode apresentar desvio
de leite, que so difceis de destacar e deixam uma
de mandbula pela posio intra-tero, alterao que se
superfcie vermelha ao serem removidas.
resolve espontaneamente, mas pode causar dificuldades
Excepcionalmente, o recm-nascido pode apresentar
amamentao. Na paralisia facial ocorre assimetria
um ou dois dentes ao nascimento, na regio dos incida boca durante o choro, com desvio para o lado no
sivos centrais inferiores. Podem ser dentes normais ou
acometido e rugas mais profundas no lado no-comprosupranumerrios; no segundo caso, em geral so rudimetido. Na paralisia central, os movimentos da fronte
mentares, devendo ser extrados porque interferem na
e da plpebra no so alterados, enquanto na perifrica
amamentao e podem cair e ser aspirados. A avaliao
o olho no lado afetado permanece aberto por causa da
deve ser feita por odontopediatra.
paralisia do msculo orbicular, e a fronte lisa.
A lngua, superfcie oral, palato e vula devem ser
Pescoo
examinados. Nos lactentes com aleitamento materno,
observam-se, nos primeiros meses de vida, duas for- O pescoo deve ser estendido para verificar a presena I
maes epiteliais que desaparecem aps o desmame: o de fendas ou cistos. O istmo de uma tireide normal
ndulo de suco no meio do lbio superior e as placas apenas palpvel na frcula estemal com o pescoo I
de suco ao longo dos lbios. Podem ser observados estendido; raramente, observam-se alargamentos na
pequenos ndulos brancos, ao longo da linha mdia linha mediana que representam um bcio. Outras
do palato (prolas de Epstein) e nas gengivas (ndulos massas congnitas do pescoo incluem higroma cstico,
de Bohn), que so cistos de reteno das glndulas mu- linfangioma e teratoma cervical. O higroma cstico
cosas; no tm significado patolgico e desaparecem um tumor benigno cstico, multiloculado, mole, flutu- I
espontaneamente em algumas semanas. A rnula uma ante, que apresenta transiluminao positiva e pode I
formao cstica no assoalho da boca, com tamanho atingir grandes dimenses. Pregas cutneas excessivas I
varivel, que tambm representa um cisto mucoso de so caractersticas das sndromes de Down, Turner e
reteno e geralmente no necessita tratamento. A gen- Noonan.
giva deve ser palpada com dedo enluvado, procurando
O pescoo tambm examinado passivamente para
a presena de massas.
rotao, flexo lateral, flexo anterior e extenso. Na
unilaterais ou bilaterais. A obstruo unilateral pode
ser assintomtica por perodos prolongados, enquanto a
bilateral manifesta-se com esforo inspiratrio vigoroso
e cianose (que melhora com o choro) e dificuldade para
sugar e deglutir.
A presena de secreo piossanguinolenta nas primeiras semanas de vida pode ser decorrente de sfilis
congnita.

O lbio leporino pode ser uni- ou bilateral, localizase um pouco para fora da linha mediana e varia de um
pequeno entalhe na borda labial a uma fenda que corta
o lbio superior em toda sua altura e estende-se at o nariz. Pode ou no ser acompanhado de fenda palatina. O
palato deve ser inspecionado, inclusive posteriormente,
para excluir a presena de fenda posterior. Tambm deve
ser palpado para identificar uma fenda submueosa ou
fenda palatina posterior. A micrognatia (hipoplasia do
maxilar) pode estar associada fenda palatina posterior
e glossoptose - queda da lngua para trs.
A lngua pode ser protrusa quando muito grande,
como ocorre no hipotireoidismo, sndrome de Beckwith-

sndrome de Klippel-Feil h diminuio do nmero de


vrtebras e fuso de duas ou mais vrtebras; o pescoo I
parece mais curto que o normal, com a mobilidade <]
limitada em todas as direes.
O torcicolo congnito apresenta-se como tumorao
indolor, dura efibrosasituada dentro do msculo esternocleidomastideo. Pode estar presente ao nascimento, I
mas geralmente observada entre 2 e 8 semanas de :
vida. Com o encurtamento do msculo, a cabea fica
inclinada para o lado afetado e o mento voltado para o
lado oposto; a apfise mastide do lado comprometido
puxada para baixo. O ombro do lado comprometido
apresenta-se elevado, e pode ocorrer escoliose cervical

Setniologia Geral
e torcica. A face do lado do msculo acometido tende
a ser hipoplsica, causando assimetria de face.

Trax
O trax de u m neonato normal apresenta o formato de
um sino levemente achatado na base, ou seja, a parte superior mais estreita e arredondada, enquanto a inferior
alargada e um pouco elptica. O ndice torcico (dimetro ntero-posterior/dimetro horizontal) situa-se
entre 0,9 e 1,0 e o permetro torcico, para todas a idades
gestacionais, em mdia de 1 a 2 cm inferior ao ceflico.
Com o crescimento, observa-se um alongamento caudal
do trax com diminuio do ndice torcico.
O trax do recm-nascido pode ser assimtrico, sendo necessrio determinar qual o lado anormal. As
assimetrias decorrem da ao de foras internas que
interferem no volume pulmonar, como pneumotrax,
enfisema intersticial e atelectasias, ou da presena de
massas intratorcicas anormais, como contedo abdominal herniado na hrnia diafragmtica congnita. Alm
disso, a assimetria pode decorrer de fatores externos
que comprimem o trax fetal, como miomas, formato
anormal da cavidade uterina e oligomnio.
Durante a gestao, as m a m a s do feto se desenvolvem c o m acentuao da cor e do pontilhado da
arola e aumento do t a m a n h o do tecido mamrio.
O estgio do desenvolvimento m a m r i o um dos
parmetros utilizados na avaliao da idade gestacional do neonato. E m geral, o t a m a n h o do boto
m a m r i o maior nos recm-nascidos grandes para
a idade gestacional e m comparao aos adequados e
pequenos para a idade gestacional, no se observando
diferenas significativas entre os sexos. Em resposta
exposio aos hormnios maternos (transplacentrios
ou pelo leite humano), pode-se observar hipertrofia
m a m r i a c o m produo de u m lquido semelhante
ao colostro. Essa p r o d u o inicia-se no final da I a
semana, cessando normalmente ao final do l c ms
de vida. A hipertrofia mamria deve ser diferenciada
da mastite, geralmente causada por Staphylococcus
aureus, onde, alm do ingurgitamento, observam-se
sinais inflamatrios como calor e hiperemia. A distncia entre os mamilos comparada com a medida
da circunferncia torcica, e essa relao deve ser
inferior a 0 , 2 8 . 0 aumento da distncia intermamilar
(hipertelorismo) pode ser visto em vrias condies,
tais como sndrome da hidantona fetal, trissomias do
4, 8 , 1 8 e 20 e sndrome de Turner. Observar ao longo
da linha mamria a presena de mamilos acessrios
ou supranumerrios.

51

palpao da parede torcica, avaliam-se a complacncia e a consistncia do subcutneo, incluindo a


presena de edema. A palpao da clavcula possibilita o
diagnstico de fraturas decorrentes do trauma de parto.
As fraturas de costelas so pouco comuns no perodo
neonatal devido grande flexibilidade ssea, e a sua
ocorrncia sugere presena de estrutura ssea anormal,
como osteognese imperfeita, raquitismo e osteopenia.
A palpao, os pequenos ndulos arredondados na
juno condrocostal, localizados prximo ao esterno,
so conhecidos como rosrio raqutico. Normalmente
no esto presentes ao nascimento, podendo surgir em
neonatos susceptveis nos primeiros meses de vida caso
o suporte nutricional no seja adequado.

Semiologia Respiratria
No perodo neonatal, aps a avaliao inicial, o exame
do tronco o que requer reavaliaes peridicas com
maior freqncia, por causa do maior comprometimento
do aparelho crdio-respiratrio nesse perodo.
As doenas pulmonares no perodo neonatal manifestam-se de forma caracterstica e comum s diversas
doenas dessa faixa etria. Os sinais e sintomas respiratrios podem ser agrupados naqueles que retratam
o padro respiratrio, o trabalho respiratrio e a cor
(cianose). As manifestaes que espelham o padro
respiratrio so a freqncia respiratria (taquipnia),
ritmo e periodicidade da respirao, movimentos respiratrios assimtricos. O trabalho respiratrio representado por batimento de asa nasal, gemido expiratrio,
head bobbing e retraes torcicas. Essas manifestaes
so descritas a seguir.
Taquipnia: as variaes da freqncia respiratria
ocorrem em funo da alterao do volume corrente
e da necessidade de manter a capacidade residual
funcional. N o perodo neonatal, os seus valores
giram entre 40 e 60 respiraes por minuto. Considera-se taquipnia quando, em repouso ou no sono,
a freqncia mantm-se persistentemente acima de
60 movimentos por minuto. Essa condio, apesar
de inespecfica, um dos sinais precoces presentes
na maioria das doenas com comprometimento do
parnquima pulmonar, incluindo a sndrome do
desconforto respiratrio (SDR), pneumonia e atelectasia. taquipnia pode apresentar-se isoladamente ou, em geral, acompanhada de outros sinais
respiratrios. A primeira condio mais comum
nas alteraes extrapulmonares, como hipertermia,
sepse, distrbios metablicos e cardiopatias congnitas.

52

Seantologiada Criana e do Adolescente

Apnia e respirao peridica: apnia um distrbio


do ritmo da respirao caracterizada por uma pausa
respiratria, sendo considerada significante quando
persiste por mais de 20 segundos ou acompanhada
de bradicardia, cianose ou queda de saturao de
oxignio. Os episdios de apnia que ocorrem nas
primeiras 72 horas de vida geralmente resultam de
asfixia perinatal, infeces, hemorragia intracraniana,
hipotermia, obstruo de vias areas, convulses ou
outras leses do sistema nervoso central. Por outro
lado, a apnia da prematuridade raramente manifesta-se antes das 48 horas de vida, e a sua incidncia
guarda relao com a idade gestacional, acometendo
cerca de dois teros dos neonatos com idade gestacional abaixo de 28 semanas. A apnia deve ser diferenciada da respirao peridica, que um padro
respiratrio particular do prematuro caracterizado
por perodos de 10 a 15 segundos de movimentos
respiratrios, intercalados por pausa de durao de 5
a 10 segundos, sem repercusses cardiovasculares.
Movimentos torcicos assimtricos: ambos os hemitrax devem movimentar-se de maneira simtrica.
A movimentao assimtrica decorre de fatores que
inibem a movimentao torcica, como leses que
ocupam espao (pneumotrax, derrame pleural) ou
falha na atividade neuromotora (paralisia ou ausncia
de diafragma).
Batimento de asa nasal: representa a abertura e o
fechamento cclico das narinas durante a respirao. Como o recm-nascido um respirador nasal
obrigatrio, acredita-se que a dilatao das narinas
durante a inspirao diminua a resistncia da via
area superior, reduzindo o trabalho respiratrio.
Esse sinal pode ser observado mesmo em recmnascidos normais, sendo mais acentuado naqueles
que necessitam de aumento da ventilao-minuto.
Gemido expiratrio: resulta do fechamento parcial da
glote durante a expirao para manter a capacidade
residual funcional e prevenir o colapso alveolar nas situaes de perda de volume pulmonar por deficincia
de surfactante. Assim, um sinal muito comum nos
recm-nascidos que cursam com SDR.
Head bobbing: um sinal de aumento do trabalho respiratrio e representa o movimento para cima e para
baixo da cabea, a cada respirao, pela contrao da
musculatura acessria do pescoo.
Retraes torricas: as retraes decorrem do deslocamento da caixa torcica para dentro a cada respirao, localizando-se entre as costelas (intercostal),
abaixo das ltimas costelas inferiores (subcostal),

nas margens superior (supra-esternal) e inferior do


esterno (xifide). So observadas com freqncia
no perodo neonatal, em particular no prematuro,
por causa da alta complacncia da caixa torcica.
As retraes aparecem quando h complacncia
pulmonar baixa, obstruo de vias areas superiores
ou alteraes estruturais do trax. Nas situaes de
baixa complacncia pulmonar, como ocorre na SDR,
durante a inspirao gerado um excesso de presso
negativa no espao pleural para expandir os pulmes,
e, a cada inspirao, aparecem as retraes, que inicialmente so subcostais e intercostais. Se a doena
progride, o recm-nascido aumenta a fora contrtil
do diafragma na tentativa de expandir os pulmes, e,
em conseqncia, observa-se protruso do abdome e
retrao de toda a poro anterior do trax, incluindo
o esterno, produzindo o movimento caracterstico
em "gangorra" ou respirao paradoxal. O boletim
de Silverman-Andersen um mtodo clnico til
para quantificar o grau de desconforto respiratrio e
estimar a gravidade do comprometimento pulmonar
(Fig. 2.1).
Cianose: pode ser classificada em localizada ou perifrica e generalizada ou central. A cianose central,
envolvendo a mucosa oral, observada quando a concentrao de hemoglobina reduzida excede 5 g/dL.
Assim, a cianose comum na policitemia, enquanto
na anemia, mesmo em situaes de hipoxemia grave,
esse sinal no observado. A cianose central, quando
presente, deve ser sempre investigada, procurando-
se afastar distrbios como hipoglicemia, choque,
cardiopatia congnita e hipertenso pulmonar.
Alteraes nas caractersticas do choro so associadas i
com algumas condies especficas, como na sndrome
de Down, kernicterus, encefalopatia hipxico-isqumica e
na sndrome do cri du chat (sndrome 5p-). A presena de
rouquido sempre deve ser investigada e pode indicar B
leso das cordas vocais ou do seu controle neurolgico, j
As principais causas de rouquido no perodo neonatal
incluem: paralisia de cordas vocais; trauma ps-intu-1
bao com edema, hematoma, granuloma ou estenose;,
trauma por deslocamento da cartilagem aritenide;
corpo estranho; anomalias congnitas, incluindo membranas de cordas vocais, cisto larngeo, cisto do dueto
tireoglosso, fissura laringotraqueoesofgica, sulcos da
corda vocal, estenose subgltica; refluxo gastroesofgico; hipotireoidismo; tireide sublingual; hemangioma;
linfangioma (higroma cstico).
A ausculta pulmonar com murmrio vesicular assimtrico, diminudo ou distante, na presena de um

Setniologia Geral
Retrao Intercostal
Superior
Inferior
f
0

as

r r v r

sincronizado

(^

declive
inspiratrio

sem tiragem

B
balanclm

pouco
visivet

mareada

Retrao
Xiflde

ausente

Batimento de
Asa Nasal

1 B O T 1
ausente

53

Gemido
Expiratrio

ausenta

B|m
3,B i s11
discreto

pouco
visivel

marcada

marcado

audvel s
com esteto
i
m

sem
a udivel
esteto

FIC. 2.1 Boletim de Silverman-Andersen.

esforo respiratrio adequado, pode indicar a presena


de fatores que interferem na transmisso do som, como
acmulo de ar ou lquido no espao pleural. Para os
recm-nascidos em ventilao mecnica, deve-se distinguir os sons originados da mquina e os da respirao
espontnea.

Semiologia Cardaca
Dada a proximidade no s anatmica como tambm
funcional, as disfunes cardiovasculares repercutem
diretamente no aparelho respiratrio, e vice-versa.
Assim, durante o exame do aparelho cardiovascular,
deve-se atentar tambm para os sinais que indiquem o
comprometimento pulmonar.
No recm-nascido portador de cardiopatia congnita,
mesmo com cianose grave, em geral o quadro respiratrio leve, predominando a taquipnia com poucos
sinais de aumento do trabalho respiratrio. O quadro
respiratrio torna-se mais evidente nas cardiopatias congnitas que cursam com edema pulmonar decorrente
do aumento do fluxo sangneo pulmonar.
Na presena de distrbio cardiovascular com diminuio da perfuso cutnea, observam-se palidez, ctis
marmrea, acrocianose e esfriamento da pele. Tais alteraes comeam pelas regies mais perifricas (dedos
das mos e ps) e se estendem em direo ao tronco.
No entanto, so sinais inespecficos de instabilidade
vasomotora, sendo comuns durante a exposio ao frio
e nos distrbios metablicos. medida que ocorre a vasoconstrio perifrica, alm do esfriamento das extremidades pode-se observar um gradiente de temperatura

entre os stios centrais (abdominal, esofagiano ou retal)


e perifricos (extremidades ou axilar). Valores acima de
2C podem indicar distrbio cardiovascular grave.
A presena de cianose ou palidez um dos principais sinais presentes no recm-nascido com suspeita
de cardiopatia congnita. Porm, deve-se ter em mente
alguns preceitos na interpretao da cianose e doena
cardaca:
A ausncia da cianose no descarta a presena de
cardiopatia grave.
Cardiopatias congnitas acianticas podem causar
cianose quando existe edema pulmonar.
Em algumas cardiopatias congnitas cianticas
(transposio de grandes vasos e tetralogia de Fallot),
a cianose pode no estar presente nas primeiras horas
de vida.
| A presena de cianose nem sempre indica baixa saturao de oxignio no sangue arterial.
Alm disso, a presena de shunt atravs do canal
arterial patente pode dificultar a avaliao da cianose
no perodo neonatal em particular nos primeiros dias.
diagnstico diferencial da cianose que acomete o
segmento superior e inferior do corpo apresentado
no Quadro 2.3.
A avaliao da pulsao venosa no pescoo dificultada no perodo neonatal por razes anatmicas da
regio e pela freqncia cardaca elevada. E importante
inspecionar a regio com cuidado, mantendo o pescoo em leve extenso e a cabea voltada para o lado.
Quando a pulsao venosa aparente e independente
da pulsao arterial, indica aumento da presso venosa

54

Seantologiada Criana e do Adolescente

QUADRO 2.3 Diagnstico diferencial da cianose


Rosco na parte superior e cianose ou palidez na parte
inferior

- Fase inicial da circulao de transio com resistncia


vascular pulmonar elevada.
- Hipertenso pulmonar persistente neonatal.
- Fase inicial da obstruo de via de sada ou hipoplasia do ventrculo esquerdo com canal arterial patente.
- Coarctao da aorta.
- Interrupo do arco artico.

Cianose na parte superior e rseo na parte inferior

- Transposio dos grandes vasos com septo interatrial


ou interventricular intacto com shunt direita-esquerda pelo canal arterial.

central, podendo significar obstruo de via de sada do


ventrculo direito.
palpao da regio anterior do trax, detecta-se a
presena de impulsos cardacos, procurando localizar
o ponto mximo de impulso cardaco; caso no seja encontrado no hemitrax esquerdo, deve-se procur-lo no
direito. Avaliam-se as caractersticas do impulso, como
intensidade, freqncia e crepitao. medida que ocorre
mudana na dominncia ventricular da direita para a
esquerda, o ponto mximo de impulso sofre um desvio
afastando-se da borda esternal; alm disso, observa-se
uma descida do corao com o alongamento do trax.
O impulso precordial freqentemente visvel nas primeiras horas de vida na parte inferior da borda estemal
esquerda, desaparecendo por volta da 6a hora de vida; sua
persistncia aps 12 horas de vida geralmente indica defeitos estruturais que levam sobrecarga cardaca, como
shunt aortopulmonar e transposio de grandes vasos.
O tempo de enchimento capilar reflete a velocidade
com que a microcirculao cutnea retorna s condies
basais aps a aplicao de uma presso. Apesar de ser
utilizado com freqncia na prtica clnica, existem
poucas evidncias indicando o seu valor em detectar os
distrbios cardiovasculares. Tal fato decorre da relativa
subjetividade do teste, da pouca padronizao na tcnica de pesquisa entre os estudos e dos vrios fatores
que prejudicam a sua avaliao, como a temperatura e
a luminosidade ambientais, agitao e edema de extremidades. Assim, recomendam-se os seguintes cuidados
na sua determinao:
Avaliar o paciente em ambiente trmico neutro e
em local com boa iluminao, de preferncia luz
ambiente. Deve-se lembrar que o bero aquecido e a
fototerapia interferem na pesquisa.
Pesquisar, preferencialmente, no tero mdio do esterno ou na regio central da fronte. No se recomenda

a pesquisa em extremidades, porque os resultados


so pouco consistentes e muito variveis.
Aplicar uma leve presso, suficiente para provocar
isquemia no local da pesquisa, durante cerca de 5
segundos.
Em condies cardiovasculares normais, os tempos
mantm-se inferiores a 3 segundos. Valores acima de 3
segundos, em conjunto com outros sinais, apresentam
boa associao com disfuno cardiovascular.

I
1
I

No recm-nascido, as mudanas no dbito cardaco 1


so mais acompanhadas por alteraes da freqncia ]
cardaca (FC) do que do volume sistlico. Assim, diante
de um agravo que requer uma melhora do desempenho |
cardaco, o aumento da FC o primeiro mecanismo de
compensao para elevar o dbito, exceto nos casos graves de hipoxemia, em que pode ocorrer a bradicardia. I
Quando o aumento da freqncia cardaca falha em I
manter a perfuso ou a oxigenao tecidual, sobrevm I
a hipxia e a hipercapnia tissular, seguidas de acidose I
e bradicardia. Portanto, a presena de bradicardia per- B
sistente (FC < 100 bpm) um sinal grave indicativo de
colapso cardiovascular iminente. A FC do recm-nascido I
sofre grandes oscilaes, e, por essa razo, o paciente
deve ser monitorado em repouso, afastando outras I
causas que alterem os seus valores, como estresse, dor, 1
hipxia e hipercapnia. A persistncia de freqncias I
superiores a 160 bpm associadas a outros sinais de 1
insuficincia hemodinmica um sinal de alerta. As I
arritmias so encontradas em cerca de 1 a 5% dos ne- I
onatos na I a semana de vida, e a maioria apresenta-se
como extra-sstoles supraventriculares assintomticas, I
desaparecendo at o final do 1 ms de vida.
No perodo de transio extra-uterina, medida |
que os canais fetais se fecham e ocorrem mudanas do I
gradiente de presso entre a artria pulmonar e a aorta, 1
podem surgir vrias fontes de turbulncia sangnea em I

Setniologia Geral
locais de anatomia normal. Assim, cerca de dois teros
dos neonatos a termo normais apresentam sopro inocente na I a semana de vida. Defeitos estruturais cardacos,
como estenose pulmonar leve, pequenos defeitos do septo ventricular ou canal arterial, costumam apresentar-se
apenas com sopro, sem outra sintomatologia. Por outro
lado, leses mais graves, como estenose artica crtica,
podem manifestar-se com sopro suave. Dessa forma,
a presena/ausncia de sopro cardaco no se associa
presena/ausncia de cardiopatia grave, e todos os
sopros devem ser investigados. As principais causas de
sopro cardaco no perodo neonatal incluem:
- Precoce ( l c dia): disfuno transitria da valva tricspide, canal arterial patente, obstruo de sada
de ventrculo esquerdo ou direito.
- Tardio (aps 24 a 48 horas): defeito do septo ventricular, turbulncia nos grandes vasos da base secundria
a obstruo.
A presso arterial (PA) determinada pelo dbito
cardaco e pela resistncia vascular sistmica. Desse
modo, os nveis pressricos podem ser mantidos dentro dos limites da normalidade, a despeito da queda
do dbito cardaco, desde que ocorra a vasoconstrio
reflexa. Portanto, a hipotenso arterial um sinal tardio,
indicando uma descompensao cardiovascular grave,
devendo ser encarada como uma urgncia e tratada
rapidamente.
PA invasiva: considerado o padro-ouro na monitorao da presso arterial sistmica. No perodo neonatal, a monitorao atravs da artria umbilical com
a ponta do cateter localizada na aorta a tcnica mais
utilizada. Para minimizar erros na leitura, procurar
manter o cateter prvio sem bolhas de ar ou cogulos
no seu interior ou na sua ponta; alm disso, o tubo
que conecta o cateter ao transdutor de presso deve
ter dimetro semelhante e ser pouco complacente para
no interferir na transmisso da presso,
i PA no-invasiva: a tcnica oscilomtrica o mtodo
mais utilizado na prtica clnica. Vrios estudos tm
mostrado uma boa correlao entre os valores de
presso arterial obtidos por esse mtodo com os da
tcnica direta intra-arterial. No entanto, a tcnica de
medida da PA no-invasiva deve ter cuidados tcnicos rigorosos.
- O mtodo no diferencia os estmulos externos
da oscilao arterial. Assim, as medidas devem
ser realizadas com o paciente em repouso, j que
a movimentao e os abalos musculares podem
interferir com a leitura.

55

- Ajustar o tamanho do balo ao membro escolhido


utilizando a relao largura do balo/circunferncia do membro. Tal relao deve ser de 0,5 a 0,6.
- Procurar fazer a mdia entre 2 e 3 medidas para
obter o valor final da PA. Deve-se lembrar que as
medidas de presso mdia so mais fidedignas e
menos sensveis s oscilaes quando comparadas com as presses sistlica e diastlica, j que o
mtodo superestima esses valores. Desse modo,
diante de um recm-nascido criticamente doente,
a tcnica oscilomtrica pode no detectar a hipotenso arterial, principalmente quando os nveis
pressricos situam-se abaixo de 25 a 35 mm Hg.
Abdome
No recm-nascido, a inspeo a principal ferramenta
propedutica do exame fsico do abdome. Em prematuros com idade gestacional abaixo de 30 a 32 semanas,
logo ao nascimento e antes da primeira alimentao,
a circunferncia abdominal normalmente inferior
ceflica. Entre 32 e 36 semanas, as duas circunferncias s equivalentes, enquanto, aps 36 semanas, a
circunferncia abdominal maior. A circunferncia
abdominal muito varivel, dependendo do choro, da
alimentao e das eliminaes. Deve-se verificar a presena de distenso abdominal, cujas principais causas
so listadas a seguir:
- Distenso patolgica: obstruo intestinal funcional ou
anatmica, asdte, pneumoperitnio, hemoperitnio,
peritonite meconial, massa abdominal, visceromegalia;
retificao do diafragma por pneumotrax hipertensivo, enfisema intersticial ou hiperdistenso pulmonar
por excesso de suporte ventilatrio; distenso gstrica
por fstula traqueoesofgica ou atresia do esfago.
- Distenso benigna: ps-prandial, choro, deglutio
de ar durante as mamadas e uso de CPAP.
No exame do coto umbilical, observam-se suas estruturas, que incluem duas artrias, uma veia, a gelia
de Wharton e, ocasionalmente, os remanescentes do
dueto onfalomesentrico (dueto vitelino) e do raco
(alantide). A persistncia dessas estruturas pode causar
problemas como fstula ntero-umbilical, divertculo de
Meckel, plipo umbilical, cistos e bridas. A poca da
queda do coto umbilical varivel, ocorrendo em geral
na 2 a semana de vida. Aps a queda, em alguns casos
pode-se observar a formao de um boto de aspecto
rseo, frivel e acompanhado de secreo serosa (granuloma umbilical). Normalmente, o granuloma facilmente controlado atravs da cauterizao com basto de

56

Seantologiada Criana e do Adolescente

nitrato de prata; caso isso no ocorra, deve-se suspeitar


da existncia de resqucios do dueto onfalomesentrico
ou do raco.
Deve-se observar a presena de sinais inflamatrios
na base do coto (onfalite) e de defeitos como hrnia
umbilical, onfaloceleegastrosquise. A hrnia umbilical
ocorre devido falha no fechamento do anel umbilical. A onfalocele aparece como um saco, na base do
coto umbilical resultante de defeito congnito do anel
umbilical; o contedo abdominal herniado envolto
por membrana, que consiste em peritnio e membrana
amnitica e, como regra, o cordo umbilical insere-se
no saco herniado; freqentemente, associa-se a outras
malformaes. J a gastrosquise um defeito da parede
abdominal paraumbilical, geralmente do lado direito,
em que o contedo abdominal herniado no apresenta
proteo do saco peritoneal; a insero do cordo umbilical normal e no faz parte do defeito.
A palpao do abdome no perodo neonatal mostra
que o fgado ocupa uma grande rea do abdome superior, podendo estender-se at a linha hemiclavicular
esquerda, e sua borda inferior normalmente situa-se
cerca de 2 a 3 cm abaixo do rebordo costal na linha
hemiclavicular direita. O bao pode ser palpado em at
um quinto dos recm-nascidos a termo normais.
A hepatomegalia decorrente da insuficincia cardaca
direita um sinal tardio e pouco comum no perodo
neonatal Na presena de hepatomegalia rapidamente
progressiva, deve-se afastar obstruo grave da via de
sada do ventrculo direito com atresia triscspide. Hepatoesplenomegalia associada a miocard iopatia sugere
a presena de infeco congnita viral ou doenas de
depsito. A esplenomegalia um achado importante e
geralmente est associada a doenas infecciosas, hematolgicas e metablicas.
Todos os quadrantes do abdome so examinados
procura de massas abdominais. A maioria das massas palpveis envolve os rins ou as vias urinrias. As
principais causas de massas abdominais no perodo
neonatal so:
- Renal: hidronefrose, displasia renal multicstica,
trombose de veia renal, doena policstica renal,
tumor de Wilms, nefroma nefroblstico, bexigoma
por obstruo (vlvula de uretra posterior) e bexiga
neurognica.
- Adrenal: hemorragia adrenal, abscesso, neuroblastoma e teratoma.
- Retroperitoneal: linfangioma, neuroblastoma, teratoma sacrococdgeo, ganglioneuroma, leiomiossarcoma
e cisto pancretico.

- Gastrintestinal: duplicao intestinal, cisto mesentrico e linfangioma.


- Heptica: hepatomegalia, hepatoblastoma, hamartoma mesenquimal, hematoma subcapsular, cisto
epidermide e teratoma benigno.
- Vias biliares: cisto do coldoco e coledocolitase.
- Trato genital: hidrometrocolpos, hidrocolpos, cisto de
ovrio, teratoma ovariano, massas inguinais, hrnia,
hidrocele e leo meconial.
ausculta dos quatro quadrantes, avaliam-se a freqncia e as caractersticas do rudo hidroareo. O diagnstico de ausncia de sons deve ser considerado aps
um perodo de ausculta de pelo menos 5 minutos.
Regio inguinal e genital
Genitlia feminina
No recm-nascido do sexo feminino, em particular
no prematuro, os lbios maiores so pouco desenvolvidos, no fecham o vestbulo, e os lbios menores fazem
salincia entre eles.
Nos primeiros dias de vida, com freqncia os genitais esto edemaciados, o tamanho do clitris relativamente acentuado e o hmen proeminente. Algumas
vezes, nota-se a presena de secreo vaginal de aspecto
catarral ou sangnea; trata-se de fenmeno fisiolgico
decorrente da passagem transplacentria de hormnios
maternos e desaparece espontaneamente at o fim do 1
ms. Considera-se como hidrometrocolpos o acmulo de
secreo vaginal e uterina por estimulao estrognica
excessiva intra-tero, acompanhada de obstruo do
trato genital (atresia vaginal, membrana vaginal ou imperfurao do hmen). O acmulo de secreo somente 1
na vagina conhecido como hidrocolpos.
No perodo neonatal, normalmente o clitris relativamente proeminente, sobretudo se os lbios maiores j
no esto completamente desenvolvidos, como ocorre
no prematuro. Na observao de hipertrofia de clitris j
(clitoromegalia), a possibilidade de genitlia ambgua
deve ser afastada. As principais causas de aumento do
clitris incluem:
- Causas fetais: hiperplasia adrenal congnita, tumores
adrenais e ovarianos virilizantes, tumor de clitris
(neurofibroma, hemangioma e linfangioma), cisto de
clitris.
- Condies maternas: produo excessiva de andrgenos, luteoma da gestao, adenoma de adrenal ou
aumento induzido por drogas (progesterona sinttica,
estilbestrol, vitaminas contendo metiltestosterona e
acetato de medroxiprogesterona).

Setniologia Geral
- Sndromes genticas: Beckwith-Wiedemann, Fraser,
hermafroditismo verdadeiro, Zellweger.
Genitlia masculina
O tamanho do pnis sofre amplas variaes individuais. A o nascimento, no recm-nascido a termo,
geralmente o comprimento (mdia desvio-padro)
de 3,5 0,7 cm e o dimetro de 1,1 0,2 cm. Observar a
formao do prepcio e procurar expor o meato uretral.
Normalmente, a glande no totalmente exteriorizvel;
portanto, importante no forar durante a realizao
dessa manobra sob o risco de provocar fimose iatrognica por processo cicatricial do prepcio.
Deve-se localizar o meato uretral e, em geral, o orifcio situa-se na ponta da glande. Quando o meato est
deslocado para a poro ventral, denomina-se de hipospdia, que geralmente est associada ao encurvamento
ventral do pnis e formao incompleta do prepcio.
Na grande maioria dos casos, o orifcio localiza-se prximo ao vrtice da glande e no sulco balanoprepucial.
Quando o meato localiza-se no dors do pnis, o defeito
conhecido como epispdia.
Inspecionar a bolsa escrotal quanto ao aspecto da
pele, cor, rugas, edema e equimoses. No recm-nascido, o escroto 1 relativamente grande. O acmulo de
lquido na tnica vaginal que envolve os testculos,
manifestando-se sob a forma de tumefao cstica, mole
e normalmente indolor, conhecido como hidrocele.
resultante da persistncia ou obliterao incompleta
do conduto peritnio-vaginal. A presena de algum
grau de hidrocele muito comum no perodo neonatal,
evidenciado logo aps o parto e desaparecendo espontaneamente nas primeiras semanas de vida, raramente
persistindo at o final do 1Q ano. A seguir so listadas
as principais causas de alterao do tamanho do escroto
no recm-nascido.
- Aumento do tamanho: hidrocele, edema por estase
no parto plvico, hrnia inguinal, toro do cordo
espermtico ou do testculo, orquiepididimite, hematocele, orquite sifiltica, infarto de testculo, peritonite
meconial, tumor de testculo.
- Diminuio do tamanho: distopia testicular (ausncia
de testculo na bolsa), sndrome do testculo rudimentar, testculo atrfico, infarto antenatal do testculo,
toro do cordo espermtico.
Palpar cada bolsa escrotal verificando o tamanho,
a forma e a consistncia dos testculos e do cordo espermtico. Em geral, no recm-nascido a termo, os dois
testculos esto presentes na bolsa, o que no ocorre no

57

prematuro. Caso o testculo no seja localizado na bolsa,


deve-se inspecionar e palpar o trajeto do canal inguinal,
classificando a distopia testicular de acordo com a sua
localizao em:
- Testculo retido: testculo presente no canal inguinal.
I Testculo retrtil (pseudocriptorquidia): testculo che-;
ga at a bolsa escrotal, porm, quando estimulado,
dirige-se para a parte superior do escroto ou para o
canal inguinal devido exacerbao do reflexo cremasteriano.
i Criptorquidia: o testculo no palpvel no canal
inguinal.
- Testculo ectpico: o testculo localiza-se fora do trajeto do canal inguinal.
I Anorquia: ausncia de testculo.
* Genitlia ambgua
Algumas vezes no possvel determinar, somente
pelo exame clnico, se a estrutura um clitris masculinizado ou um pnis gravemente feminizado, mesmo
na presena de uma massa escrotal aparente ou de uma
abertura vaginal. Quando uma genitlia ambgua
detectada ao nascimento, necessria uma avaliao
cuidadosa antes de declarar o sexo da criana. Os pais
devem ser imediatamente informados da ambigidade
sexual com explicao cuidadosa do tipo de avaliao
que ser necessria antes da determinao do sexo da
criana.
nus
A avaliao inicial deve constar da verificao da
permeabilidade anal. Tal avaliao deve ser includa
na rotina do primeiro exame aps o nascimento, por
meio da passagem da sonda retal, introduzindo-a em
cerca de 3 cm. 1 importante lembrar que nem sempre a
patncia pode ser determinada com a simples inspeo
externa. Alm disso, a histria de eliminao de mecnio tambm no afasta os defeitos anorretais devido
possibilidade da presena de fstulas retovaginais ou
retovestibulares nas meninas e retoperineais ou retouretrais nos meninos.
1 Regio inguinal
Palpar ao longo do canal inguinal e, se alguma massa
for notada, verificar a textura, consistncia e dimenso,
observando a presena de peristalse intestinal e de
rudos hidroareos. A hrnia inguinal decorrente da
persistncia do conduto peritnio-vaginal apresenta-se
como um abaulamento, na regio inguinal ou inguino-

58

Seantologiada Criana e do Adolescente

de todo o p; facilmente reconhecido pela sua rigidez,


a qual o diferencia do p eqinovaro postural, que
flexvel e pode ser levado para uma posio neutra sem '
dificuldade.
Sistema msculo-esqueltico
Genu recurvatum uma deformidade postural relati- 1
O exame da coluna inclui a observao de curvaturas vmente freqente associada com apresentao plvica
anormais e alteraes cutneas indicativas de deformi- completa, representando uma alterao benigna que
dades subjacentes. Em alguns casos, tufos de plos lon- responde a exerccios. Deve ser diferenciado da sublugos, nevo pigmentado, hemangioma ou lipoma na linha xao e da luxao do joelho, que so mais graves. Na
mdia da regio inferior da coluna indicam a presena luxao congnita, o joelho pode ser hiperestendido,
de espinha bfida oculta. H suspeita de cisto pilonidal mas no fletido alm da posio neutra, e palpao a
quando o fundo de uma fsseta sacral mido ou no tbia mostra-se deslocada anteriormente.
O quadril deve ser avaliado para detectar a presena
visvel. O lipoma uma massa palpvel recoberta com
pele normal e que se move com ela, enquanto o teratoma de luxao. A luxao de quadril ocorre mais freqente- ]
sacrococcgeo tende a ser uma massa fixa lateral linha mente em mulheres com apresentao plvica ao termo
da gestao e que tm histria familiar. Freqentemente j
mediana.
A meningocele formada quando as meninges unilateral, sendo o quadril esquerdo o mais afetado,
herniam atravs de um defeito nos arcos vertebrais mas pode ser bilateral. As pernas devem ser simtricas
posteriores. Apresenta-se como uma massa flutuante, em comprimento quando estendidas ou quando os
com transiluminao positiva, localizada na linha m- joelhos esto fletidos e os ps apoiados sobre o leito; o
dia da coluna vertebral e geralmente baixa. A maioria comprimento desigual sugere deslocamento da perna
recoberta por pele e no acarreta repercusses neu- mais curta. O quadril luxado pode no apresentar os
sinais clssicos de deslocamento, como assimetria de
rolgicas.
Na meningomielocele h herniao da medula, geral- pregas cutneas, abduo limitada e encurtamento
mente no recoberta por pele, e ocorre disfuno de vrios aparente do fmur. Esses sinais podem ser inaparentes
rgos e estruturas alm do sistema nervoso perifrico e at 6 semanas de vida, quando ento o quadril deslocentral. O defeito pode ser localizado em qualquer local cado migra lateral e superiormente. Para o diagnstico
do neuroeixo, mas mais freqente na regio lombossa- da luxao de quadril, deve-se realizar a manobra de
cra. O grau de comprometimento depende da extenso Ortolani, que feita com o quadril e os joelhos fletidos,
da leso, podendo estar associada a i nconti nncia vesica 1, o terceiro dedo sobre o trocanter maior e o polegar sobre
relaxamento de esfncter anal, paralisia flcida de mem- o trocanter menor. Enquanto a coxa abduzida, uma ]
bros inferiores e subluxao dos quadris. Freqentemente pequena presso aplicada sobre o trocanter maior dirige'
a cabea do fmur que est deslocada para o acetbulo,
acompanhada de hidrocefalia.
As extremidades devem ser avaliadas para simetria, produzindo uma sensao de ressalto. O teste de Ortotamanho, amplitude de movimentao ativa e passiva lani positivo no quadril luxado at 6 a 12 semanas de
e deformidades bvias. Partes supranumerrias, ano- idade. A manobra de Barlow executada com o quadril
malias com ausncia ou reduo de extremidades e e o joelho fletidos; a coxa aduzida a 15 da linha mdia,
defeitos de segmentao dos membros no apresentam enquanto se aplica uma presso para baixo; o quadril
dificuldade para o diagnstico. Dedos supranumer- desloca na manobra.
rios que so ps-axiais ou no lado ulnar em geral so
As fraturas por tocotraumatismo em geral acometem
equivalentes a pregas cutneas, sem significado exceto a clavcula, o mero ou o fmur, sendo raro que ocorsua ocorrncia familiar. Os dedos supranumerrios ram abaixo do cotovelo ou joelho. Algumas vezes, as
pr-axiais ou no lado radial so freqentemente asso- fraturas no so diagnosticadas porque a dor mnima
ciados com anormalidades cardacas ou hematolgicas e a deformidade inaparente, mas em outras crianas a
e necessitam avaliao.
fratura dolorosa e causa pseudoparalisia. Na fratura
escrotal, que aumenta com as variaes da presso
intraperitoneal, como choro, tosse e evacuao, sendo
mais comum no recm-nascido prematuro.

Intra-tero, os ps raramente ficam em uma posio neutra, e algumas vezes difcil determinar se
existe uma anormalidade estrutural ou apenas uma
deformidade postural transitria. O p torto congnito
(eqinocavovaro) uma anomalia do desenvolvimento

completa, as extremidades da clavcula podem se deslocar palpao e o atrito entre elas causar a sensao de
crepitao; pode ser associada a hematoma local e leso
de plexo braquial. Um calo sseo abundante forma-se
em 2 a 3 semanas.

Setniologia Geral
A leso de plexo braquial causa comprometimento
da movimentao ativa do membro afetado, sem dor
ou restrio dos movimentos passivos. A forma mais
comum a paralisia alta ou de Erb-Duchenne, em que
o brao permanece em aduo, rotao interna, extenso
dos cotovelos, pronao do antebrao e flexo do punho,
na posio chamada de "gorjeta de garom" (ver Fig.
5.12.A, em IV, 5).
Na paralisia baixa ou de Klumpke, a mo paralisada,
o reflexo de preenso ausente e no existem movimentos de punho. Na paralisia completa, o brao inteiro
apresenta-se sem movimento, flcido e sem fora.
O recm-nascido com osteomielite ou artrite sptica
apresenta sinais e sintomas gerais de infeco. O movimento do membro afetado provoca dor e choro; observam-se edema e diminuio da movimentao ativa da
extremidade afetada, alm de sinais inflamatrios nas
articulaes.
A intensidade, freqncia e sincronia dos pulsos nos
quatro membros so avaliadas, observando-se o gradiente entre os pulsos da regio central (femoral e axilar)
e perifrica (tibial posterior ou anterior e radial), e entre
os pulsos do segmento superior (pr-ductal) e inferior
(ps-ductal). Para localizar o pulso femoral, deve-se
colocar o recm-nascido na posio supina, relaxada,
com o quadril levemente abduzido e o joelho fletido.
A artria femoral localizada no tero mdio da prega
inguinal, palpando-se com os dedos indicador e mdio
colocados no eixo longitudinal do vaso. Para facilitar a
localizao da artria, procura-se u m pequeno linfonodo
nessa regio, porque a artria femoral est logo abaixo
desse linfonodo.
Nos estados de baixo dbito cardaco (choque sptico,
hipovolemia e insuficincia cardaca grave), observa-se
diminuio da amplitude dos pulsos perifricos, enquanto, nas situaes de persistncia do canal arterial
com repercusso hemodinmica, fstula artrio-venosa,
truncus arteriosus, anemia e febre, a presso de pulso se
alarga, podendo-se palpar u m pulso amplo. Diferenas
na intensidade dos pulsos entre os segmentos superiores
e inferiores indicam defeitos que cursam com obstruo
do fluxo sangneo artico, como coarctao da aorta e
trombose ou espasmo da artria femoral.
Sistema nervoso
O exame neurolgico consiste principalmente na avaliao do comportamento, tnus muscular e reflexos de
desenvolvimento do recm-nascido.
Os seis estados comportamentais estabelecidos por
Brazelton compreendem: sono profundo, sono leve,

59

sonolncia, alerta inativo, alerta com atividade e choro.


A partir de 30 semanas de idade gestacional, j existe
distino entre o estado de sono e viglia, e, ao redor de
34 semanas, recm-nascido fica acordado espontaneamente, sem chorar. Enfatiza-se que o estado de alerta
inativo o que mais favorece a interao com os pais e
o examinador, quando os estmulos auditivos e visuais
desencadeiam respostas com facilidade.
A avaliao do tnus muscular envolve a observao
na posio de descanso (tnus passivo) e da resistncia
dos membros ao movimento passivo ou s alteraes
na postura (tnus ativo). O desenvolvimento do tnus
flexor tem progresso cfalo-caudal que se reflete na
posio de descanso em diferentes idades gestacionais.
As posturas preferenciais so mais difceis de serem
determinadas durante o estado de alerta mximo e
em idades gestacionais menores. O prematuro de 28
semanas de gestao apresenta uma flexo mnima dos
membros, existindo, com 32 semanas, uma flexo dos
quadris e joelhos. Na 36 a semana, o tnus flexor resulta
no ngulo poplteo aproximado de 90 e em uma flexo
consistente dos cotovelos. J ao termo, a criana tem um
tnus flexor forte acompanhado de aduo de todos os
membros.
Os sinais neurolgicos, quando avaliados nas primeiras 12 horas de vida, auxiliam na determinao da
idade gestacional a partir de 21 semanas, pois refletem
a maturidade neuromuscular. O mtodo New Ballard
utilizado atualmente permite calcular um escore, considerando-se os seguintes sinais pesquisados: postura
do recm-nascido, flexo do punho, retrao dos braos,
determinao do ngulo poplteo, sinal do cachecol e
manobra calcanhar-orelha. interessante notar que
recm-nascidos saudveis tm preferncia para o posicionamento da cabea direita, independentemente das
prticas de manuseio, o que pode refletir a assimetria
da funo cerebral nessa idade.
O tnus do tronco e pescoo avaliado pela observao do controle da cabea na posio supina e na
suspenso ventral. O tnus extensor dos msculos
do pescoo pode no ser evidente at a 40 a semana de
idade gestacional. Os padres anormais de tnus muscular incluem a hipertonia ou hipotonia generalizada,
hipertonia flexora de membro superior com hipertonia
extensora de membro inferior, hipertonia extensora do
pescoo, entre outros.
Os reflexos de desenvolvimento posturais e tteis
tambm so avaliados pelo examinador. O reflexo postural de Moro pode ser desencadeado por uma variedade
de estmulos, incluindo barulho intenso, movimentos

60

Seantologiada Criana e do Adolescente

sbitos sobre a superfcie em que o recm-nascido est determinar a integridade do sistema nervoso central,
apoiado, deixar a cabea solta de repente em relao ao sempre dentro do contexto da idade gestacional do
corpo. Os movimentos criados por esses estmulos con- recm-nascido.
sistem na extensfio e abduo dos membros superiores
com abertura das mos seguidas de aduo e flexo dos REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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com 37 semanas de gestao. O reflexo de Moro pode
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locamento da pelve em direo ao lado estimulado.
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Crescimento Avaliao e Critrios de Normalidade


Luiz Anderson Lopes
Maria Wany Louzada Strufaldi
Anne Lise Dias Brasil
Domingos Palma
Rosana Fiorini Puccini

INTRODUO
A forma de compreenso e de valorizao do crescimento humano tem se transformado de forma significativa
ao longo dos sculos. O mais antigo relatrio remanescente sobre o crescimento humano data do sculo VI
a.C., na Grcia. Posteriormente, h um perodo de poucos avanos, e entre os sculos II e XVIII, o crescimento
raramente foi investigado.

1
I
1
I
1

versidade de Aberdeen, Esccia. Outro notrio estudo 1


do incio do sculo XX, The Harpenden Growth Study, 1
na cidade de Harpenden, no Reino Unido, estendeu-se I
de 1948 a 1971. Tanner e Whitehouse foram os autores 1
do incio desse estudo, que inclua vrias medidas cor- 1
porais. Durante o trabalho, Whitehouse desenhou um
novo instrumento antropomtrico, chamado a n t r o p - 1
metro Harpenden.

No final dos anos de 1960, Marshall e Tanner, a v a - 1


No incio da Renascena, a recuperao e a dissemiliando 228 meninos e 192 meninas durante a puberdade,
nao dos originais gregos de Hipcrates, Aristteles,
definiram, em uma escala de cinco pontos, a v a r i a o *
Galeno e outros pensadores fizeram com que fossem
no aparecimento e no desenvolvimento de plos pubia- J
retomadas as idias daquele perodo. Entretanto, no
nos, de genitais e de mamas. Um dos resultados desse I
foram as artes ou a medicina que fizeram crescer a prtrabalho mostrou que a velocidade do desenvolvimento I
tica da antropometria e sim os requerimentos militares.
dos caracteres sexuais difere entre as crianas. A escala I
Soldados altos eram preferidos por serem mais fortes,
elaborada por esses pesquisadores tem sido referncia
cobrirem maiores distncias nas marchas e tambm por
at os dias atuais.
manusearem armas com maior facilidade. Os recrutas
O conhecimento em relao s mudanas endocrino-S
que formavam os exrcitos nacionais eram submetidos
lgicas associadas ao crescimento tornou-se mais pre- : I
avaliao da estatura, difundindo a antropometria na
ciso a partir dos anos de 1960, com o desenvolvimento I
Europa no sculo XVIII e incio do XIX.
de tcnicas mais sensveis na deteco de concentraes^
O pioneiro e importante estudo de crescimento hormonais no sangue e na urina e com o reconhetimen-1|
longitudinal, realizado com esprito puramente cient- to da importncia dos receptores na ao hormonal, i
fico e no-militar ou cerimonial, foi desenvolvido por Somam-se a esses fatores a melhoria nas tcnicas de S
Montbeillard (1720-1785). o primeiro estudo docu- aferio de peso, estatura e outras medidas antropo-B
mentado que ele fez com seu prprio filho entre os anos mtricas e o aperfeioamento nos recursos estatsticos^
de 1759 e 1777. Atualmente, o crescimento do filho de permitindo melhor compreenso e informao na
Montbeillard uma das melhores ilustraes de toda a construo de curvas e grficos de acompanhamento
auxologia humana.
do crescimento.
O primeiro estudo antropomtrico populacional euO crescimento um processo caracterstico dos seres
ropeu do sculo XXfoifeito por Alexander Low, na Uni- vivos definido pelo aumento linear das estruturas que o j

Setniologia Geral
compem; apresenta-se de forma contnua, porm no
constante, e pode ser interpretado como resultante da
interao de fatores genticos, que tm sua expresso
modulada por caractersticas ambientais, nutricionais,
socioeconmicas e emocionais.
Embora as informaes genticas estejam intimamente ligadas definio das caractersticas fsicas
finais do indivduo adulto, incluindo a altura, o peso,
a proporo dos segmentos corporais e outras caractersticas fenotpicas, as demais caractersticas citadas
(fatores de crescimento) iro interferir na traduo da
mensagem gentica, podendo, na maior parte das vezes,
comprometer a completa expresso dessa mensagem
|potencial de crescimento). O processo de crescimento
ser comprometido proporcionalmente intensidade e
durao do processo ou agravo considerando-se a fase
de crescimento em que incide.
Assim, o ritmo com que o indivduo ganha peso
e estatura, e as medidas do permetro ceflico, dos
segmentos corporais (segmentos superior e inferior,
envergadura), em conjunto com a avaliao do desenvolvimento, podem ser utilizados como indicadores da
sade da criana.
Neste captulo sero abordados dois tpicos principais:
I) antropometria: importncia e tcnicas de aferio;
II) a v a l i a o do crescimento: todos os itens que
c o m p e m essa avaliao sero discutidos: anamnese, exame fsico, antropometria - interpretao dos dados obtidos, curvas de referncia,
classificao e v e l o c i d a d e de crescimento - e
maturao ssea, ressaltando que a avaliao do
crescimento e do desenvolvimento constitui um
eixo norteador do acompanhamento da criana
at a adolescncia.

ANTROPOMETRIA
A antropometria um dos elementos fundamentais
para a correta avaliao do processo de crescimento,
lembrando que as medidas devem ser realizadas respeitando as normas descritas para cada um dos procedimentos a serem efetuados e adequados s caractersticas
individuais. Sendo o crescimento infantil um processo
dinmico, a aferio das medidas deve ser realizada,
observada e quantificada mediante mltiplas medidas,
preferencialmente com freqncia proporcional velocidade de crescimento. Assim, nos perodos de ganhos
mais rpidos, preconiza-se repetir a medida a intervalos
mais curtos de tempo.

63

A anlise do processo de crescimento por meio da interpretao de medidas obtidas em um nico momento
(avaliao transversal) est mais sujeita a erro do que a
avaliao baseada em dados obtidos em vrios momentos/idades (avaliao longitudinal). Ao plotar os dados
obtidos em um grfico (anlise longitudinal), pode-se
determinar a velocidade de crescimento e, com base
nesses dados, estimar a provvel evoluo da criana,
sendo esse acompanhamento considerado a forma ideal
de avaliao do processo de crescimento.
A antropometria, pela facilidade de execuo e baixo
custo, tem se revelado tambm o mtodo mais utilizado
para o diagnstico do estado nutricional. A avaliao
antropomtrica tradicionalmente realizada a partir
da comparao das medidas obtidas com um dado de
referncia descrito segundo a idade e o gnero.
Contudo, todas as medidas esto sujeitas a erros se
no forem adequadamente padronizadas, de modo que
necessrio:
a) Treinar os observadores nas tcnicas e equipamentos
adequados;
b) Ajustar, antes de todas as medies, os equipamentos
a serem utilizados;
c) Corrigir possveis erros cometidos pelos observadores ao tomarem as medidas antropomtricas;
d) Repetir as medidas at que a diferena entre elas seja
a menor possvel.
Com o intuito de descrever as tcnicas para a realizao de medidas antropomtricas, so apresentadas, a
seguir, as mais utilizadas na assistncia peditrica.

Antropometria - Tcnicas de Aferio


PESO
Variaes do peso corporal ocorrem a intervalos mais
curtos de tempo que as da estatura e acompanham qualquer comprometimento da sade, mesmo em processos
agudos, principalmente em crianas de menor idade
devido maior velocidade de ganho nesse perodo. As
tcnicas especficas e adequadas, segundo a idade da
criana, so descritas a seguir.

Lactentes (at 24 meses de idade)


Recomenda-se o uso de balana peditrica, com escala
adequada, previamente calibrada. Deve-se colocar o
lenol na balana antes de proceder calibrao (levar o
indicador da medida at o ponto zero) e, posteriormente,
realizar a medida propriamente dita.
O peso corporal deve ser aferido com o lactente despido, posicionado de modo a ocupar o centro (quando

64

Seantologiada Criana e do Adolescente

sentado), ou distribuir-se igualmente (quando deitado)


pela superfcie da balana, conferindo maior conforto e
menor risco de acidentes; o examinador, ou o acompanhante, dever posicionar-se ao lado da balana, assegurando que os ps ou as mos do lactente no estejam
em contato com a superfcie de apoio, evitando tocar a
criana (Fig. 3.1). importante o cuidado do examinador ao colocar cobertura sobre a balana, procurando
propiciar ao lactente maior conforto.

Maiores de 24 meses
Recomenda-se o uso de balana tipo adulto; antes de
cada medida e sempre que movida do lugar, a balana
deve ser regulada (tarar a balana).
A criana deve ser medida em p, com os braos estendidos ao longo do corpo, vestindo o mnimo de roupas possvel, descala, posicionada no centro da balana,
evitando movimentar-se (Fig. 3.2). Em alguns casos pode
ser adequado solicitar criana que se posicione com as
costas voltadas para o indicador de peso; um artifcio
utilizado que visa diminuir a movimentao durante
a pesagem solicitar criana que mantenha as mos,
com os dedos entrelaados, diante do abdome.
Algumas crianas se recusam a manter a posio
definida para a tomada da medida ou podem apresentar
doena debilitante que as impea de manter a posio
correta. Nesses casos, pode-se utilizar o recurso de
medir o peso de uma pessoa auxiliar (habitualmente
a prpria me) mantendo-se a criana com o mnimo

FIG. 3.1 Correto posicionamento do lactente sobre o centro


da balana.

de vestes possvel; mede-se o conjunto (Peso 1); depois,


realiza-se a medida do peso da pessoa auxiliar (Peso 2).
O peso da criana ser definido ao subtrair do peso 1 o
valor encontrado para o peso 2. Esse mtodo apresenta
maior risco de erro e dever ser utilizado apenas em
ocasies especiais.

FIG. 3.2 Posio correta da criana no


centro da balana.

Setniologia Geral

ESTATURA
O termo "estatura" compreende o comprimento (medido com o indivduo deitado) e a altura (medida com
o indivduo em p). Esses procedimentos apresentam
tcnicas especficas e requerem rigor e cuidado para
sua realizao.
L a c t e n t e s (at 24 m e s e s )
O comprimento deve ser medido com o lactente deitado
sobre superfcie macia e firme, de modo a proporcionar
conforto para o lactente e no comprometer a realizao
da medida. Para essa faixa etria, esse procedimento
ser facilitado se o observador puder contar com a presena de uma pessoa auxiliar, idealmente a prpria me,
que dever permanecer na cabeceira do lactente com a
funo de conter os movimentos da cabea e acalm-lo
durante o procedimento. Para essa medida, deve-se
utilizar rgua antropomtrica horizontal, com haste fixa
junto ao ponto zero e um cursor que desliza sobre escala
graduada em milmetros. O lactente dever estar em
decbito dorsal sobre superfcie plana horizontal, com
haste fixa (zero) ajustada cabea (sem compresso), e o
cursor mvel ser ajustado ao plano plantar, que dever
formar ngulo reto com a superfcie horizontal.
Cuidado especial dever ser tomado ao posicionarse a cabea da criana, que dever ser mantida no eixo
longitudinal do corpo, com os olhos voltados para cima.
Para essa funo, a me poder ser orientada a dispor
suas mos sobre as laterais da cabea do lactente, procurando corrigir e manter a posio descrita, e conversar

65

com seu filho, de modo a confort-lo e acalm-lo (Fig.


3.3).
Grande parte dos lactentes assume posio caracterstica quando da realizao da medida; o abdome
projeta-se para cima ou o eixo longitudinal do corpo
desvia-se para um dos lados (Fig. 3.4); o examinador
dever estar atento e corrigir a postura, mantendo o
eixo longitudinal central.
Os membros inferiores devem ser mantidos em extenso e juntos; uma das mos do examinador dever ser
posicionada sobre o joelho dos lactentes com o intuito
de corrigir e manter a posio adequada; para o correto
ajuste do cursor mvel, a superfcie plantar deve ser
mantida em ngulo prximo ao de 90 graus em relao
superfcie de medio (Fig. 3.5). Muitas vezes, ao encostar-se a haste mvel a superfcie plantar, os lactentes
tendem a estender os ps (posio de bailarina) e assim
comprometer a medida que est sendo realizada. Essa
posio deve ser corrigida, com cuidado especial para
no adotar alternativas erradas, como, por exemplo,
utilizar apenas um dos membros para medida do comprimento. Essa situao particularmente freqente
durante a medida de recm-nascidos.

Crianas maiores de 2 anos


A altura dever ser medida em crianas maiores de 2
anos que j consigam permanecer em p (sem apoio) e
manter a atitude correta durante o exame. O instrumento adequado para essa medida o estadimetro vertical
(escala mvel), graduado com preciso milimtrica e

FIG. 3.3 Correto posicionamento da cabea no antropmetro.

66

Seantologiada

Criana e do Adolescente

FIG. 3.4 Posio incorreta para


a medida do comprimento.

consiste em uma escala afixada sobre planofixovertical Frankfurt) junto ao anteparo vertical. Os braos devem
e um esquadro mvel (de madeira ou de metal) que corre pender livremente acompanhando o corpo. O examinador deve ter o cuidado em confirmar os pontos de contasobre essa superfcie formando ngulo de 90 graus.
Para a realizao dessa medida, a criana dever ser to com a superfcie do aparelho e a posio da cabea. O
mantida ereta e descala sobre uma superfcie plana esquadro mvel dever ser posicionado sobre a cabea,
horizontal; os ps devem estar paralelos entre si e deve- sem compresso, sendo realizada a leitura sobre a escala
se posicionar calcanhares, regio gltea, dorso e cabea mtrica (Fig. 3.6). Duas medidas devem ser realizadas,
(criana olhando para a frente, os bordos laterais da e, se a diferena entre elas for menor que 1 cm, a mdia
plpebra e tero superior do pavilho auricular descre- dever ser considerada; caso a diferena ultrapasse
vendo linha paralela ao plano horizontal - posio de 1 cm, todo o procedimento dever ser repetido.

FIG. 3.5 Correta posio dos


membros inferiores para a medida do comprimento.

Setniologia Geral

67

PERMETRO CEFLICO
A medida do permetro ceflico deve ser realizada em
toda a consulta peditrica nos 3 primeiros anos de vida
em funo do rpido crescimento cerebral durante esse
perodo. Posteriormente, a avaliao anual deve fornecer
dado complementar ao exame fsico. Para a obteno da
medida, deve-se utilizar fita mtrica malevel e inextensvel, que dever ser posicionada de modo a formar
plano transversal ao maior eixo do corpo (vertical, se
a criana estiver em decbito dorsal, e horizontal, se
ereta ou sentada).
A fita mtrica dever ser posicionada sobre os pontos
de referncia (occipcio e glabela), por onde a fita dever
circundar toda a cabea e no dever passar sobre o
pavilho auricular (Fig. 3.7). Cuidado especial dever
ser tomado ao se medir o permetro ceflico de recmnascidos e lactentes, devido grande mobilidade dos
mesmos durante o exame fsico; a medida poder ser
tomada quando estiverem no colo de suas respectivas
mes ou acompanhantes.

SEGMENTOS CORPORAIS

FIG. 3.6 Posio correta ao medir a altura.

Considerando as propores corporais desde o nascimento at quando adulto, o ser humano apresenta
variaes que podem ser interpretadas durante o diagnstico do processo de crescimento. Ao ser traada uma
linha imaginria que divide o corpo em duas metades
iguais, ao nascimento, essa linha situa-se pouco acima

FIG. 3.7 Correto posicionamento da fita inextensvel sobre os


pontos de referncia (glabela e
occipcio).

68

Seantologiada Criana e do Adolescente

2 meses
(fetal)

5 meses

Recmnascido

2 anos

6 anos

12 anos

25 anos

FIG. 3.8 Variaes dos segmentos corporais segundo a idade.

da cicatriz umbilical; aos 6 anos de idade, a linha situa- afastados, suficiente para o posicionamento da fita mse na espinha ilaca ntero-superior e, no adulto, dever trica (Fig. 3.9).
situar-se sobre a borda inferior da sfnfise pbica. Isso
O segmento corporal superior pode ser calculado consiocorre devido s diferenas no ritmo de crescimento derando a diferena entre a altura e o valor obtido para o
entre os membros superiores e inferiores; os membros segmento inferior. Pode ainda ser medido com o indivduo
inferiores apresentam velocidade superior do tronco sentado sobre superfcie plana, com a coxa formando 90
(Fig. 3.8). A seguir, descrevem-se as tcnicas para me- graus com o tronco e os joelhos fletidos; o dorso e o occidio desses segmentos.
pcio devem estar em contato com a superfcie de medio
O segmento corporal inferior definido pela distncia(pode ser usado o mesmo aparelho para medir a estatura
entre a borda superior da sfnfise pbica at o cho, -escala mvel) e a cabea corretamente posicionada (plano
estando o indivduo ereto, com os ps ligeiramente de Frankfurt); aproxima-se, ento, o cursor mvel da parte
superior da cabea e realiza-se a medida.
A relao entre os segmentos superior e inferior
(SS/SI) estimada em 1,7 ao nascimento, cerca de 1,3
aos 3 anos de idade e aproxima-se de 1,0 dos 7 / 8 anos
at o final da adolescncia. Valores inferiores a 0,9 nessa relao, em qualquer faixa etria, so sugestivos de
alteraes na proporo corporal.

ENVERGADURA
A avaliao da relao entre envergadura e estatura
(Envergadura-Estatura) dever ser calculada durante o
processo de crescimento e poder indicar a presena d
doena quando alterada a proporo descrita segundo
a idade e o gnero (Grfico 3.1).
importante salientar que a envergadura apresentai
ritmo de crescimento diferente segundo o gnero e que
essa diferena se acentua a partir do estiro pubertj
rio. As diferenas entre as medidas da envergadura e
estatura mais freqentemente encontradas so: - 3 cm
FIG. 3.9 Correto posicionamento da fita para a medida do do nascimento at os 7 anos de idade; entre os 8 e 12
segmento inferior.
anos, aproxima-se de 0; e, aos 14 anos, os valores espe-

1.

II

11

11

ONlen\nos

13

14

15

16

17

18

Meninas

. 0 D i t a d a entre as medidas |plf da envergadura e da estatura em indivduos de 6 a 18 anos, segundo

k ie^am a Vi em pata as meninas e +4 cm para


meninos.

Alguns agravos implicam modificaes ora com o


menor crescimento do segmento inferior (hipocondro-

K m e M a da envergadura dever ser realizada utili- plasias, sndrome de Down) ou do segmento superior
Lando-se^amlncama\eve\einextensive\. A criana (malformaes e/ou desvios do eixo da coluna vertedeveti ser mantida ereta ou sentada corretamente, bral), ora com maior crescimento dos membros inferioevitando-se desvios do eixo longitudinal do tronco, e res (sndrome de Klinefelter, doena de Marfan).
os braos abertos formando ngulo reto com o corpo.
As medidas dos segmentos corporais e a proporo
Algxmsaiitotesesctevemauecessiaeeacrianaser entre eles ao longo do perodo de crescimento so
mantidanessaposio, mas encostada em anteparo pia- importantes sobretudo na avaliao de crianas com
no eliso ^a prpria parede do consultrio, por exemplo) alteraes de crescimento. Recomenda-se cuidado ao
pata a realizao da medida. A&ta mtrica inextensvel analisar crianas de diferentes etnias, pois o trao defidever ser estendida da ponta de um dos dedos mdio nido como alterado pode ser caracterstico para aquele
\
at a extremidade do outro dedo mdio, e a leitura da grupo populacional. Contudo, mesmo nesses casos, deve
ser considerado o efeito de possvel restrio ou caracte\
medida realizada conforme a Rg. 3.10.

FIG. 3.10 Posicionamento correto da fita de medio sobre o limite de uma das extremidades.

70

SeantologiadaCriana e do Adolescente

rsticn ambiental como responsvel/modulador do trao


fenotpico descrito (modificao da proporo).

devem ser obtidas segundo critrios especficos, com


instrumental adequado e, fundamentalmente, realizada
por pessoal treinado. Para a realizao dessas medidas, j
MEMBRO INFERIOR
necessrio aparelho especfico denominado plicmetro
Em algumas situaes especiais, como aquelas descritas ou paqufmetro.
Em todas as medidas de dobras, recomenda-se a -.1
para as crianas gravemente enfermas, para as quais a
antropometria no pode ser realizada de modo habi- repetio da medida por trs vezes, com a finalidade I
tual, os dados de crescimento em estatura podem ser de afastar possveis erros. Caso as medidas variem 1
utilizados como indicadores do tratamento preconizado, muito, todo o procedimento dever ser repetido. As j
principalmente nos casos associados a longos perodos medidas devero ser realizadas com as crianas eretas, 1
e as regies mais indicadas para a verificao dessa 1
de internao.
varivel
so:
Para esses casos, descreve-se tcnica especfica e
mede-se a distncia entre o bordo superior do joelho e a
superfcie plantar com um equipamento chamado "Kiie- Dobra tricipital
mometer", que pode ser adaptado ou substitudo pelo A criana deve estar em p, com os braos dispostos ao
antropmetro utilizado para medir lactentes; a haste fixa lado do corpo; palpa-se o acrmio, onde dever ser posi- I
deve ser ajustada ao joelho e a mvel superfcie plantar. cionado o ponto zero dafitamtrica, e o olcrano, at onde
A perna a ser medida deve ser mantida perpendicular dever ser realizada a medida; define-se o ponto mdio da
ao eixo da rgua (Fig. 3.11). Os dados coletados por esse regio mdia dorsal do brao onde o examinador dever
mtodo tm se mostrado confiveis, desde que o exami- posicionar o aparelho de medio (Fig. 3.12).
nador tenha recebido treinamento adequado.
No ponto determinado, pina-se com o dedo indi- I

DOBRAS CUTNEAS

cador e o polegar o tecido a ser medido, aplicando-se I


o aparelho medidor a cerca de 1 cm do ponto pinado
(Fig. 3.13).

Com o crescente aumento da prevalncia de doenas


como a obesidade e outras que cursam com modificaes
Dobra subescapular
da proporo dos tecidos que formam o organismo, o
diagnstico precoce da condio desencadeante (erros Com a criana ereta, para facilitar a aplicao do apaalimentares, em grande parte dos casos) pode represen- relho de medio, o examinador deve posicionar-se
tar oportunidade mpar de preveno das complicaes ligeiramente deslocado para o lado a ser medido. Abaixo
advindas dessa condio. Nesses casos, a estimativa da do ngulo inferior da escpula, utilizando os dedos inquantidade de tecido adiposo tem sido preconizada de dicador e polegar em forma de pina, define-se a dobra
forma sistemtica, e as medidas das dobras cutneas cutnea a ser medida (Fig. 3.14).

FIG. 3.11 Posicionamento correto da perna para a realizao da


medida do membro inferior.

1
J
|
I
J

Setniologia Geral

71

FIG. 3.12 Definio do ponto mdio


do brao a ser medido para posicionamento do aparelho de medio.

Dobra supra-ilaca

Dobra abdominal

Com a criana na posio ereta, palpa-se e marca-se a


regio localizada acima da crista ilaca ntero-superior
(cerca de 1 cm); a dobra cutnea abdominal (Fig. 3.15)
ser formada c o m os dedos indicador e polegar dispostos num plano horizontal (a dobra ir formar-se no
plano vertical).

Com a criana em p, os braos posicionados ao longo


do corpo, deve-se marcar um ponto situado a cerca de
1 cm da cicatriz umbilical (em um dos bordos laterais);
os dedos indicador e polegar devem ser posicionados
obedecendo a um plano horizontal e a dobra ser formada no plano vertical; nesse ponto, aplica-se o plicmetro/paqumetro (Fig. 3.16).

FIG. 3.13 Posicionamento correto do aparelho para a medida da dobra tricipital.

FIG. 3.14 Posicionamento correto do aparelho para a medida da dobra cutnea subescapular.

72

Seantologiada Criana e do Adolescente

FIG. 3.15 Posicionamento correto do


aparelho para a medida da dobra
cutnea supra-ilaca.

CIRCUNFERNCIA ABDOMINAL

Durante a infncia e a adolescncia, os riscos associados ao excesso de gordura abdominal ainda no esto
Recentemente, a medida da circunferncia abdominal
de todo definidos, porm, em obesos, tem-se verificado
(CB) tem sido valorizada em funo da alta correlaassociao a morbidades como a hiperinsulinemia de
o, em adultos, com o risco de diabetes mellitus tipo
jejum e alteraes das lipoprotenas. Assim, a medida da
II, alteraes no perfil lipdico sangneo, hipertenso circunferncia abdominal pode ser adotada como dado
arterial e outras doenas cardiovasculares; estudos tm adicional durante o exame fsico. Atualmente existem
demonstrado tambm alta correlao com a gordura referncias de medidas da circunferncia abdominal
intra-abdominal (soma dos depsitos intraperitoneal, descritas para as faixas de crianas e adolescentes nos
seguintes pases: Itlia, Cuba, Espanha e Inglaterra.
retroperitoneal, subcutneo anterior e posterior).

FIG. 3.16 Posicionamento correto do j


aparelho para a medida da dobra ab- I
dominai.

Setniologia Geral

73

FIG. 3.17 Correto posicionamento


da fita de medio sobre os limites
definidos para a determinao do
ponto mdio.

Para a correta realizao da medida, a criana deve


estar em p, apoiada em ambos os ps, os quais devero
estar separados entre si em 25 a 30 cm. O examinador
dever posicionar-se sentado ao lado da criana; a borda
inferior da ltima costela e a crista ilaca ntero-superior devero ser identificadas e marcadas, utilizando
fita mtrica inextensvel; define-se o ponto mdio entre
esses dois limites, o qual dever ser tambm marcado
(Fig. 3.17). Esse procedimento dever ser repetido nos
dois lados do abdome; a fita mtrica dever passar sobre
esses pontos, contornando todo o abdome e mantendo
o plano horizontal, sem comprimir os tecidos; a medida
deve ser realizada ao final de uma expirao normal.

AVALIAO DO CRESCIMENTO
O processo de crescimento normal apresenta fases com
caractersticas especficas, as quais so decorrentes da
maior ou menor influncia dos fatores de crescimento,
considerando-se, tambm, a mensagem gentica prpria
do indivduo (potencial de crescimento).

ambientais como determinantes do processo, associados


aos fatores pr- e perinatais.
Aps os 2 anos de idade e at o incio do estiro
pubertrio, os ganhos de peso e de estatura passam a
exibir aumentos de menores intensidades, mantidos de
modo mais contnuo, mantendo-se dentro do denominado "canal de crescimento" esperado segundo a idade
e o gnero. A informao gentica, os fatores neurohormonais, de modo integrado, passam a representar
papel preponderante dentre os mecanismos envolvidos
no crescimento nessa fase.
A avaliao do crescimento da criana pode ser realizada por mtodos clnicos, fsicos (radiologia: maturao
ssea), antropomtricos e bioqumicos (dosagens de ferro,
protenas, clcio). Os mtodos clnicos tm como base a
anamnese e o exame fsico, e so usados em conjunto com
os exames subsidirios e com a antropometria. Soma-se
a esses fatores a avaliao da velocidade de crescimento^
compondo uma srie de requisitos para uma abordagem
ampla do processo de crescimento da criana.

no perodo fetal que se verifica a maior velocidade


de crescimento de toda a vida do indivduo. Aps o
nascimento, esse processo se apresenta com diferentes A anamnese deve ser detalhada em relao a todos os
caractersticas devido, principalmente, aos fatores de- fatores que possam interferir no crescimento: condies
terminantes em cada fase, observando-se modificaes da vida intra-uterina (pr-natal), alimentao (aporte
no ganho estatural, na forma, proporo e composio nutricional), antecedentes pessoais, uso crnico de mecorporal. Nota-se um crescimento contnuo mas no dicaes, antecedentes familiares (estatura dos pais e
linear ao longo do tempo, caracterizado por saltos irmos), alm de fatores relacionados ao ambiente social,
curtos e longos perodos de parada. Os dois primeiros emocional e fsico da criana.
anos de vida tm uma grande velocidade - conhecida
Ao conhecer a estatura dos pais, possvel calcular
como primeiro estiro, em que predominam os fatores a previso da estatura da criana. Uma das mais utili-

Anamnese

74

Seantologiada Criana e do Adolescente

zadas abordagens para previso da estatura, por sua


praticidade, a estai ura-alvo. Calculada a partir da
mdia de estatura dos pais, foi proposta por Tanner:
para as meninas, resulta da mdia da estatura dos pais
menos 6,5 cm e, para os meninos, resulta da mdia da
estatura dos pais mais 6,5 cm. A partir da estatura-alvo,
pode-se projetar o "canal familiar", que ser composto
pela soma de 10 cm (2 desvios-padro) estatura-alvo
para cima e 10 cm para baixo.
Outros mtodos de previso de estatura utilizados
so aqueles envolvendo o uso da idade ssea, como
forma de melhor observar as variaes individuais
quanto ao incio da puberdade. Os mtodos mais comumente utilizados so os de Bayley-Pinneau, RocheWainer-Thissen e Tanner-Whitehouse. Como nenhum
dos mtodos propostos ideal, a limitao da acurcia
de qualquer previso de estatura final em um paciente
deve ser cuidadosamente considerada.

Exame Fsico
Durante o exame fsico, importante observar alteraes, desvios fenotpicos, que podem estar presentes em
anomalias genticas ou cromossmicas que cursam com
dficit de crescimento e apresentam fentipo caracterstica A avaliao da proporcionalidade corporal, de acordo com a idade e sexo, utilizando-se as relaes SS/SI e
envergadura menos estatura (descritas anteriormente),
complementa a anlise do exame fsico. O aparecimento
de caracteres sexuais secundrios, apontando para o
incio do estiro puberal, pode modificar o enfoque da
avaliao do crescimento (captulo O Adolescente).

Antropometria - ndices e Curvas


de Referncia
As medidas antropomtricas utilizadas para a avaliao
do crescimento, bem como as tcnicas de obteno das
mesmas, foram apresentadas destacando-se a importncia do correto proceder para a interpretao dos resultados. A realizao de medidas de forma sistematizada
e cronologicamente determinada ir possibilitar no
apenas o acompanhamento do processo de crescimento,
mas tambm a deteco precoce, a preveno e a definio de situao de risco que possa estar interferindo
negativamente, devendo a periodicidade considerar os
momentos de maior velocidade e maior vulnerabilidade
aos agravos.

no discriminando deficincias especficas. Assim, por


exemplo, o crescimento de uma criana, apesar de viver
em condies satisfatrias de vida, pode ser inadequado
devido a um erro inato do metabolismo e no apresentar;
comprometimento de seu estado nutricional.
Os ndices (combinaes de medidas que permitem
uma interpretao clnica) mais utilizados na criana
so: peso para idade (P/I), estatura para a idade (E/I),
peso para estatura (P/E) e ndice de massa corprea ou
IMC (peso em quilogramas dividido pela estatura em
metros quadrados).

A utilizao dos ndices pode ser til, sobretudo quando no se dispe do acompanhamento longitudinal. O
P/I um ndice de massa corporal e sua interpretao 1
isolada pode ter pouco valor, exceto nos primeiros 2
anos de vida, durante os quais os dficits podem indicar
emagrecimento, mesmo em processos agudos devido s
caractersticas de crescimento rpido dessa fase. Dficits
de E/I podem indicar uma criana normalmente baixa
ou com parada de crescimento decorrente de um pro- .
cesso patolgico crnico comprometendo o potencial 1
de crescimento linear. Altos ndices de E / I so menos I
freqentes e geralmente esto associados a doenas cro- I
mossmicas, genticas ou hormonais. Por outro lado, a I
relao peso para estatura (P/E) avalia o peso corporal I
relativo estatura da prpria criana e tem a vantagem 1
de dispensar o conhecimento da idade, diferenciando *
melhor a perda sbita de peso do emagrecimento ou I
perda grave, geralmente crnica, primria ou secund- I
ria. Altos ndices de P / E e IMC indicam condies de
sobrepeso e obesidade.

A avaliao nutricional em crianas e adolescentes


pode ser calculada pelo IMC definido segundo dife-
rentes critrios como: Must (1991), Cole (2000), CDC I
(2000) e OMS (2006). De acordo com as curvas de Cole J
e CDC-NCHS, o IMC pode ser calculado e analisado a
partir dos 2 anos de idade e, segundo a OMS, o IMC j
pode ser avaliado desde o nascimento. Devido s dificuldades em medir diretamente a gordura corporal, a
obesidade pode ser estimada por meio do IMC, o qual
se correlaciona com a quantidade de gordura corporal
em crianas e adultos. O maior incremento do IMC por I
ano de idade ocorre no lfl ano de vida e, depois, na pu-Jj
berdade, pois nessas fases ocorre maior ganho de peso j
do que de estatura.

Os ndices podem ser analisados como porcentagem


da mediana, percentil, desvio-padro ou escore Z. O s\s-m
Os dados antropomtrcos so de grande utilidade tema de percentis quantifica a populao de referncia*
na avaliao do crescimento, porm geralmente avaliam do incio at o final da distribuio, desde prximo ao B
o corpo como um todo nos seus nveis de composio zero at ao 100, e o mais utilizado na prtica pela sua H
molecular, celular, tissular e os diferentes sistemas, facilidade de anlise direta. O percentil 50 a mediana I

Setniologia Geral

75

e estar em um determinado percentil significa ocupar


uma posio em relao populao de referncia,
Assim, por exemplo, situar-se no percentil 10 de peso
pertencer a 10% da populao de referncia que tem o
mesmo peso ou menos. Quando a curva adequada para
a populao avaliada, esperado que entre 2 e 4% da
populao se encaixem abaixo ou acima desse ponto. Os
percentis extremos da referncia so interpretados como
posies pouco freqentes na populao e, portanto, de
maior risco em relao populao em geral.
Denomina-se indicador quando os ndices so usados
para interpretaes clnicas ou de condies associadas
s medidas. ndices como P/I, E / I , P / E podem indicar
indiretamente as condies da populao na qual a
criana vive e que influenciam a sua qualidade de vida,
alm de servirem para direcionar intervenes em
sade pblica. Por exemplo, P / I abaixo de determinado
percentil pode ser indicador do estado de desnutrio
de uma criana e tambm do estado socioeconmico da
populao qual ela pertence.
O uso dos ndices ou de suas combinaes em de-

nutrio, para uma mesma porcentagem de adequao,


ser diferente na dependncia da idade da criana. Por
outro lado, de simples aplicao e pode ser utilizada
at os 2 anos de idade, quando o peso reflete melhor a
avaliao do crescimento e a curva de estatura segue a
curva de peso.
Waterlow (1973) elaborou uma classificao que considera tambm a estatura e definiu categorias a partir de
quatro combinaes. Essa classificao avalia a adequao do crescimento da criana comparando dois ndices:
P / E e E / I . A partir dessa correlao, definem-se o estado
de emagrecimento ou wasting ( P / E inadequado: < 90%) e
o retardo de crescimento ou stunting ( E / I inadequado:
<95%). Essa classificao utilizada para crianas acima
de 2 anos e utiliza ndices em porcentagem de adequao
em relao ao referencial. O Quadro 3.1 apresenta essa
classificao com a terminologia proposta por Batista,
Em 1977, com base nos indicadores P / E e E/I, a OMS
props a classificao do estado nutricional segundo o
escore Z, que define a relao entre o valor da medida
que foi observada (MO) menos a mdia esperada segun-

terminadas populaes de risco bem definido permite


a criao de classificaes clnicas que so indicadores
de condies nutricionais e do processo de crescimento.

do a idade e gnero (MEIG), sendo dividido o resultado


p 4 i desvio-padro esperado para a faixa etria (DP),

Assim, a classificao de Gmez (1956) foi criada para


determinar o risco de morbimortalidade em relao ao

Escore Z = (MO - MEIG)/DP

estado nutricional de crianas hospitalizadas. Utilizando o peso da criana em relao mediana da curva de

A aplicao do conceito do escore Z tem sido amplamente utilizada na avaliao nutricional em estudos po-

referncia (Peso observado/Peso esperado para a idade


da criana - Peso/Idade), essa classificao define a

pulacionais. Para qualquer dos ndices analisados, escore


Z inferior a - 2 DP (desvios-padro) indica inadequao; a

eutrofia e 3 graus de desnutrio energtico-protica


(DEP): eutrofia - P / I maior que 90,0%; DEP I - P / I de

baixa estatura definida quando a estatura est abaixo de


~ 2 DP; so considerados obesos aqueles indivduos cuja

76,0 a 90,0%; DEP II - P / I de 61,0 a 75,0% e DEP III - P / I


inferior ou igual a 60,0%. Crianas com quadro clnico
de kwashiorkor, isto , com edema, hepatomegalia, so

adequao P / E esteja acima de 2 escores Z.


CURVAS DE CRESCIMENTO

classificadas c o m o DEP III, independentemente da


relao P / I . Essa classificao recebe crticas por no
considerar a estatura, e pelo fato de a gravidade da des-

A avaliao do crescimento atravs da antropometria


requer a utilizao de um referencial para comparao dos parmetros analisados. Assim, as curvas de

QUADRO 3.1 Classificao de Waterlow (terminologia proposta Batista)


Eutrofia
E / I >95%
P / E > 90%

Desnutrio Aguda
E / I >95%
P / E S 90%

Desnutrio Pregressa
E / I 95%
P / E > 90%

Desnutrio Crnica
E / I =s 95%
P / E < 90%

76Sea n t o l o g i ada Criana e do Adolescente

crescimento de referncia so construdas a partir de que diferenas no crescimento de crianas associadas


uma populao normal e necessrias para comparar classe social so maiores do que as atribudas aos fatores
as medidas antropomtricas observadas com valores tnicos isoladamente.
Com base nesses conceitos, em 2006 foi lanada a
esperados para idade e sexo. Existem diferentes curvas
ou grficos, produzidos em diferentes pases ou regi- curva da OMS construda a partir de um estudo multies, e, mais recentemente, alguns construdos para o cntrico, semilongitudinal iniciado em 1998. O estudo
acompanhamento especfico de crianas com sndromes envolveu seis pases, inclusive o Brasil. A proposta
dos autores foi de construir uma curva-padro, isto ,
como Down e Turner.
Em 1966, uma verso simplificada da curva de Har- definiu-se que as crianas participantes da construo
vard foi amplamente divulgada e estabelecida pela OMS da curva tivessem as condies ideais para seu cresci- I
como a curva de referncia internacional de crescimento. I mento e desenvolvimento, como pr-natal adequado,
Na dcada seguinte, diante de algumas limitaes nessa aleitamento materno exclusivo at o 6 ms de vida, j
curva, visando a uma referncia mais contempornea, a imunizao. Com isso, ao comparar e analisar o cresci- 1
partir de uma combinao de estudos do National Cen- mento de outras crianas, essa curva refletiria um modelo, ]
terforHealth Statistics (NCHS) e do Center for Disease um "padro" a ser alcanado. Esto disponveis curvas I
Control (CDC), foi construda uma srie de distribuio de peso, comprimento/estatura e IMC para crianas at 1
de percentis para peso, estatura e permetro ceflico, do os 5 anos de idade, com a vantagem de se assemelhar
trajetria do crescimento normal. A partir de 2007, sua 1
nascimento aos 18 anos.
A OMS adotou essa curva de referncia do NCHS, de utilizaofoirecomendada pelo Ministrio da Sade, e as
1977, para uso internacional, baseada na evidncia de curvas de crescimento para crianas e adolescentes de 5
que crianas saudveis, bem alimentadas e de diversas a 19 anos de idade foram acrescentadas. Trata-se de uma
reconstruo da curva do NCHS de 1977, suplementada I
etnias so surpreendentemente similares.
com
os dados de crescimento das crianas menores de 5
A curva do NCHS foi construda com a combinao
anos
do estudo da OMS. Foi utilizada a mesma mtodo- 1
de dois estudos distintos, compilados em diferentes
logia
estatstica para a construo do padro OMS.
perodos. Para crianas menores de 2 anos, foi feito um
estudo longitudinal. Para as crianas maiores, de 2 a 18
anos, a curva foi construda baseada em trs estudos
transversais. A referida curva apresenta limitaes tcnicas, podendo ser citados alguns exemplos que desencadearam a reavaliao desse instrumento: nas crianas
menores de 2 anos foi medido o comprimento (posio
deitada) e, nas maiores, a estatura (posio em p), com
conseqentes diferenas na transio da medida do
comprimento para a estatura por volta dos 24 meses
de idade; foram realizados intervalos de avaliao de 3
meses para os menores de 1 ano, e o intervalo observado
na curva era de 1 ms; diferenas no padro de crescimento em crianas em aleitamento materno exclusivo,
misto ou artificial; disjuno na curva pela associao
de dois estudos no-contnuos. Aps um processo de
reviso entre 1992 e 1997, a verso atualizada da curva
do NCHS, incluindo os percentis 3 e 97 e a extenso
da curva at os 20 anos de idade, foi publicada no ano
2000. Esta curva avalia diversos parmetros como: peso,
estatura, permetro ceflico, P/E e IMC.
No Brasil, nas dcadas de 1980-1990, utilizou-se uma
curva construda a partir de uma populao do municpio de Santo Andr (SP), com crianas de melhor nvel
sodoeconmico. Entretanto, a vantagem de uma referncia internacional, como a curva do NCHS, simplificar
a comparao entre regies ou pases, admitindo-se

Crescimento nos Primeiros Dois


Anos de Vida
aceito que, durante os primeiros 18 a 24 meses, a
criana possa variar sua velocidade de crescimento
oscilar sua posio nos percentis da curva referncia at
atingir seu curso individual. Nessa fase, a criana busca I
adequar seu potencial gentico s condies prvias de
gestao e adaptao ps-natal. Alm disso, o lactenteB
apresenta, com freqncia, situaes temporrias de
doena e / o u perdas nutricionais que interferem no
processo normal de aquisio de peso e / o u estatura; jg
em resposta ocorre uma acelerao compensatria at o
retorno ao percentil ou canal original de c r e s c i m e n t o . *
Nessa fase da infncia, as aquisies ocorrem em
uma velocidade muito grande, tornando a criana mais
vulnervel aos agravos nutricionais e s doenas, que
podero ter como manifestao inicial somente alteraes antropomtricas. Definir a desnutrio e aferir
sua gravidade, situao que inicia a desacelerao e a
parada de crescimento, nem sempre fcil, principalmente quando no possvel fazer avaliaes seriadas e
dispe-se somente de uma medida isolada de peso e /ou
comprimento. Nessa situao, pode ser til a utilizao
de ndices como a classificao de Gmez.

.
I
I
]j
I
|
I

Setniologia Geral

77

Principalmente n o I a trimestre de vida, o clculo do

deve aumentar em cerca de 50% em relao descrita

ganho de peso dirio (AP) poder traduzir informaes

ao nascimento, e esse aumento apresenta-se de forma

mais a c u r a d a s d e v i d o a o rpido a u m e n t o ponderai

caracterstica: durante o 1 trimestre, espera-se a mdia

esperado para essa faixa etria; dever ser calculado a

de ganho de 3,5 cm ao ms; durante o 2 trimestre, esse

partir do peso medido durante a consulta (PM), do qual

acrscimo chega a 2 cm ao ms, e, durante o 2 semestre

ser subtrado o p e s o medido na consulta anterior (PP);

de vida, o lactente deve aumentar em cerca de 1,5 cm ao

divide-se o resultado pelo intervalo de tempo entre as

ms o seu comprimento. Durante o 2 ano de vida, seu

duas consultas (At).

crescimento fica em torno de 13 cm (Quadro 3.2).


Durante esse perodo, a estatura poder ser utilizada

AP = (PM - PP)/At

como indicador do tempo de durao do agravo, presumindo ser necessria a manuteno do agravo por

Espera-se que, durante o 1 trimestre, o ganho seja de


25 a 3 0 g / d i a ; durante o 2 trimestre, o ganho seja de 20
g / d i a ; durante o 3 a trimestre, o ganho seja de 15 g / d i a ;
e, no 4 a trimestre, cerca de 12 g / d i a (Quadro 3.2).

maior intervalo de tempo para que se observe comprometimento da medida.


No lactente, tambm importante o seguimento dos
ganhos e m relao ao permetro ceflico (PC), conside-

Especial ateno dever ser dada ao clculo do ga-

*ado um bom indicador da adequao do crescimento

nho ponderai d u r a n t e o s primeiros 15 ou 3 0 dias de

do sistema nervoso central. Nos primeiros meses de

vida; nessa fase, s e m p r e que possvel, considera-se o

vida,

peso de alta, que sofre m e n o r influncia d a s perdas

desenvolvimento neuropsicomotor, e as medies po-

alteraes d o P C p o d e m anteceder atrasos do

fisiolgicas, atribudas eliminao do mecnio, e das

dem ser interpretadas de forma mais adequada quando

perdas hdricas, associadas dificuldade de u m a ama-

relacionadas idade correspondente ao percentil 50 da

mentao efetiva devido ejeo do colostro e incio da

estatura.

a m a m e n t a o (principalmente e m primparas). Essas

Espera-se que o permetro ceflico aumente cerca de 2

perdas correspondem a cerca de 3,5% d o peso ao nascer

c m 3 0 m s

(perda m x i m a d e 5%), que recuperado aos 7-10 dias

durante o 2 a trimestre e cerca de 0,5 cm ao ms durante

devida.

o 2 a semestre de vida (Quadro 3.2).

No

Ia

ano d e vida, a criana, que nasce com cerca de

3.000 g, dobra seu p e s o at os 6 meses e o triplica aos 12

durante o I a trimestre; cerca de 1 cm ao ms

Crescimento de 2 a 10 Anos de Idade

meses de idade. O g a n h o ponderai de 6 , 5 - 8 kg no I a

Aps os 2 anos de idade, h uma lentifcao do cresci-

ano de vida e de 3 kg n o 2 a ano. Nesse perodo ocorre

mento linear e da incorporao de massa gordurosa, tor-

diminuio do acmulo de gordura, tornando gradativa-

nando mais difcil a deteco de problemas ou doenas

mente o habitus m a i s linear e mais muscular. E m geral,

que se manifestam atravs da desacelerao ou parada

os meninos g a n h a m mais estatura e peso n o I a ano.

do crescimento. Nessa faixa etria, tambm freqente

Durante o I a ano de vida, o lactente cresce cerca de

que as alteraes do crescimento possam refletir agravos

25 c m ; assim, a estatura, a o final do I a a n o de vida,

nutricionais ou sade que ocorreram previamente,

Q U A D R O 3 . 2 G a n h o de p e s o (GP), altura, p e r m e t r o ceflico (PC) e necessidades calricas esperados


segundo a faixa etria
Quotas
GP dirio
Idade

aproximado (g)

GP mensal (g)

Ganho em altura

Aumento do PC

recomendadas

(cm/ms)

(cm/ms)

(kcal/kg/dia)

2,00

115

0 - 3 meses

30

880

3,5

3 - 6 meses

20

550

2,0

1,00

110

6 - 9 meses

15

440

0,50

100

9-12 meses

12

390

1/2

0,50

100

1-3 anos

240

1,0

0,25

100

4 - 9 anos

180

4 cm/ano

1 cm/ano

90-100

78

Seantologiada Criana e do Adolescente

no perodo da lactncia, dificultando a diferenciao


com processos atuais; torna-se difcil distinguir entre
a criana com desnutrio e/ou doente e aquela que
normalmente magra ou baixa.
As crianas maiores de 2 anos crescem com uma
velocidade uniforme, mantendo-se dentro de um canal
de crescimento at a adolescncia, quando iro redefinir
seu processo em direo ao potencial gentico. Crescer
paralelo ao mesmo percentil ou crescer dentro de um
ou dois canais considerado o mais adequado para as
crianas aps os 2 anos de vida, e mudanas de canal de
crescimento indicariam a necessidade de avaliao mais
detalhada diante da possibilidade de ocorrncia de doenas, principalmente em relao ao crescimento estatural.
A criana nessa faixa etria mantm seu crescimento
relativamente constante (5 a 6 cm/ano), caracterizando o
chamado canal de crescimento. Nessa fase, o potencial
gentico, os fatores hormonais determinam de forma
preponderante o ritmo de crescimento. As meninas
crescem mais, principalmente de 1-4 anos, e o ganho
ponderai para ambos os sexos de 1,5-2 kg/ano. A velocidade de crescimento anual de 8 cm aos 2 anos de
idade e de 7 cm aos 3 anos. A partir dos 4 anos, a velocidade mdia de crescimento de 5 a 6 cm at o incio
da puberdade. O Quadro 3.3 apresenta frmulas para o

Podem ocorrer mudanas no canal de crescimento de


peso e estatura de crianas sadias, tanto para cima como
para baixo, desde o nascimento at os 2 anos de vida,
e, aps essa idade, h uma tendncia para cada criana
seguir o mesmo percentil da curva de crescimento
at o estiro puberal. Considera-se inadequada uma
velocidade de crescimento inferior a 4 c m / a n o para as
crianas pr-pberes.
O crescimento da criana ser tanto mais lento quanto
mais prximo do pico do estiro puberal, sendo essa
desacelerao mais evidente nos meninos,
Durante a fase do estiro pubertrio, a velocidade
de crescimento volta a acelerar, com valores entre 10 e
12 cm de ganho ao ano. Precedendo em cerca de 1 ano
o estiro pubertrio, pode ser notada fase em que o
ganho ponderai ultrapassa o estatural, de modo que o
indivduo pode chegar at o diagnstico de sobrepeso I
0 u obesidade e a velocidade de crescimento em estatura
diminuir. Essa fase, denominada fase de repleo (rebound), esperada e no configura agravo,
Para a avaliao do crescimento linear, da velocidade 1
de crescimento, o tempo mnimo de intervalo entre as
medidas da estatura de 4 meses para crianas com
idade abaixo de 3 anos ou de 6 meses para crianas
a c j m a dessa idade.

clculo de peso e estatura em lactentes e crianas, que


podem auxiliar na avaliao do crescimento.

Outra forma de avaliar a velocidade de crescimento I


a utilizao das curvas de velocidade de crescimento,!

VELOCIDADE DE CRESCIMENTO

que podem demonstrar a relao da idade com o padro


de crescimento. Em 1976, Tanner e Whitehouse publi-|

A velocidade de crescimento linear uma das medidas


mais importantes para a identificao de crianas que
requerem uma avaliao mais detalhada de seu crescimento.

caram uma curva longitudinal de crianas inglesas,, J


incorporando velocidade de crescimento e estadiamentojJ
puberal, indicando limites para variaes normais do
estiro puberal, de acordo com maturadores precoces (2

QUADRO 3.3 Frmulas para a altura e o peso mdio de lactentes e de crianas normais
Peso

Quilogramas

Libras

Ao nascer

3,25

(7)

3-12 meses

idade (meses) + 9
2

(idade [meses] +11)

1-6 anos

idade (anos) X 2 + 8

7-12 anos

idade (anos) X 7 + 5
2

(idade [anos] X 5 +17)


(idade [anos] X 7 + 5)

Centmetros

Polegadas

Ao nascer

50

(20)

Com 1 ano

75

(30)

(idade [anos]) X 6 + 77

(idade [anos]) X 2 % + 30

Altura

2-12 anos

Setniologia Geral
DP antes da mdia) e tardios (2 DP depois da mdia). Dez
anos mais tarde, Tanner e Davies publicaram uma curva
de velocidade de crescimento e estadiamento puberal
para crianas norte-americanas, baseada na curva do
NCHS at 9 anos (meninas) e at 11 anos (meninos), com
a vantagem grfica de ser colorida. Tanto na curva inglesa como na norte-americana, os maturadores precoces
ou tardios atingem valores semelhantes para a estatura
final, porm os maturadores precoces apresentam maior
pico de velocidade de crescimento.

Maturao ssea - Idade ssea

79

Entre os vrios mtodos desenvolvidos para avaliar


a maturao esqueltica, os mais utilizados so o Atlas
de Greulich e Pyle e o mtodo de Tanner-Whitehouse
(TW2). Este ltimo, embora mais complexo, m a i s
preciso e apresenta menor variao entre diferentes
observadores. O T W 2 mais amplamente utilizado na
Europa, enquanto o mtodo de Greulich e Pyle largamente usado nos Estados Unidos e no Brasil. A utilizao
de qualquer um dos mtodos, de forma cuidadosa, no
acarreta diferenas importantes nos valores observados
de IO, porm trata-se de mais uma ferramenta na avaliao do crescimento.

A anlise da m a t u r a o ssea (idade ssea) e a erupo


dentria c o m p l e m e n t a m a compreenso da avaliao
do crescimento d a criana. O crescimento sseo o
resultado de u m c o n t r o l a d o p r o c e s s o de ossificao
endocondral. P r o d u z - s e inicialmente u m a estrutura
cartilaginosa, na placa de crescimento epifisria, que vai
sendo substituda por tecido sseo na direo da metfise. A placa de crescimento epifisria u m a estrutura
cartilaginosa localizada entre a epfise ssea e o osso metafisrio. Os hormnios tireoidianos so fundamentais
para o crescimento sseo, atuando tanto por aumento
de secreo de G H quanto por ao direta.
De forma proporcional ao crescimento sseo linear,
ocorre a m a t u r a o progressiva dos ncleos epifisrios
at a fuso completa entre a epfise e a metfise ssea.
Em condies normais, a maturao epifisria consiste
na p r o g r e s s o d o t a m a n h o e da f o r m a dos ncleos,
didaticamente dividida e m estgios evolutivos que se
relacionam a idade cronolgica e ao desenvolvimento
puberal. A m a t u r a o ssea mais caracterstica para
determinada idade cronolgica definida como idade
ssea (IO). Tanto a idade c o m o a velocidade com que a
maturao ssea progride so variveis nos diferentes

Desenvolvimento Dentrio
O desenvolvimento dentrio inclui a mineralizao, a
erupo e a queda. A mineralizao comea no incio
do 2a semestre e prossegue at os 3 anos de idade para
os dentes primrios (decduos) e at os 25 anos para os
dentes permanentes.
A erupo comea pelos dentes incisivos centrais, em
mdia dos 6 aos 8 meses, progredindo lateralmente. A
mudana dos dentes primrios para os permanentes
ocorre por volta dos 6 anos, e a erupo dos permanentes
pode iniciar-se at 5 meses aps a queda dos decduos.
N o h u m a boa correlao entre a cronologia do desenvolvimento dentrio com os outros processos de
crescimento e amadurecimento.
considerado retardo na erupo quando ainda no
existem dentes aos 13 meses de idade. As causas de
atraso incluem hipotireoidismo, hipoparatireoidismo,
familiar e, mais comumente, idioptico. As coloraes
anormais e malformaes do esmalte dentrio comumente resultam de distrbios nutricionais ou metablicos e uso de medicamentos (exemplo: tetraciclina).

segmentos corporais. A regio das mos e dos punhos,

CONCLUSO

por apresentar g r a n d e diversidade de ncleos epifis-

C o m t o d o s esses dados, conclui-se que a avaliao

rios, p e r m i t e a o b s e r v a o evolutiva desse processo

semiolgica d o processo de crescimento complexa

(Quadro 3.4).

e desafiante, exigindo no a p e n a s o c o n h e c i m e n t o

QUADRO 3 . 4 Variaes n o r m a i s d a s faixas de IO, se, undo idade e sexo


Idade cronolgica
Variaes 2 DP

3 a 6 meses
1 a 1,5 ano
1,5 a 2 anos
2 anos
2 anos

MASCULINO

FEMININO

0 a 1 ano
3 a 4 anos
5 a 6 anos
7 a 11 anos
13 a 14 anos

0 a 1 ano
2 a 3 anos
4 a 5 anos
6 a 10 anos
12 a 13 anos

80

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Desenvolvimento
Rosa Resegue Ferreira da Silva
Mary Li se Moyses Silveira
Alexandra Huebner Giorge
Rosana Fiorini Puccini

H s estudos sobre desenvolvimento e o seu conceito


I e s t o fortemente associados ao momento histrico
e s concepes dos investigadores sobre a identidade
humana. Assim, o desenvolvimento foi considerado ora
como processo decorrente da maturao das estruturas
biolgicas, ora como resultado apenas de influncias
externas do seu meio. O avano das cincias e a contribuio do conhecimento de diferentes reas, com destaque Biologia, Antropologia, Psicologia, permitiram
uma compreenso, hoje, mais completa desse processo.
Supera-se, assim, a dicotomia estabelecida nas antigas
concepes. A Biologia, por meio da histria da espcie
(filognese) e do indivduo (ontognese) define as possibilidades, ou seja, somos seres bpedes, com habilidade
para usar as mos, andamos por volta dos 15 meses. O
crebro - estrutura que viabiliza esse processo - um
sistema aberto, caracterizado pela presena de uma
estrutura inicial, dotado de plasticidade, cuja estrutura
e modos de funcionamento so moldados ao longo da
vida. Assim, o desenvolvimento pode ser definido como
o processo de construo da identidade humana, que
resulta da interao entre as influncias biolgicas, prprias da espcie e do indivduo, e sua histria de vida,
contexto cultural e social.

DOMNIOS DE FUNES D O
DESENVOLVIMENTO
Didaticamente, o estudo e avaliao do desenvolvimento
dividido segundo alguns domnios de funes: (a)
sensorial; (b) motor (subdividido em habilidades motoras grosseiras, que se referem utilizao dos grandes
msculos do corpo, e habilidades motoras finas, relacionadas ao uso dos pequenos msculos das mos); (c) da
linguagem; (d) cognitivo; (e) psicossocial. I importante

salientar, entretanto, que esses domnios de funes so


interdependentes. No processo de desenvolvimento,
tudo est em movimento e todas essas funes esto
intimamente relacionadas.
O eixo integrador desses domnios a subjetividade,
funo de dimenso psquica. por meio do desenvolvimento da subjetividade que cada funo se particulariza. Tomando como exemplo, a habilidade de andar
uma das habilidades da nossa espcie. No entanto,
cada um de ns anda de determinada maneira, o que
se relaciona com a nossa histria de vida. A criana,
ao nascer, extremamente frgil, sua sobrevivncia
depende dos cuidados dos sujeitos mais experientes de
seu grupo social, que atuam tambm como mediadores
da relao da criana com o mundo. Essas pessoas atribuem significados s expresses da criana e tambm
a inserem no mundo simblico de sua cultura. Um dos
fatores mais importantes para o desenvolvimento da
criana a reciprocidade estabelecida na relao com
sua me ou substituta.

DESENVOLVIMENTO SENSORIAL
O recm-nascido a termo apresenta todos os sistemas
sensoriais em funcionamento, porm esses se desenvolveram em diferentes velocidades durante a vida
intra-uterina, e a continuidade desse processo se dar
tambm dessa forma.

Audio
Est presente desde o 5 ms de vida intra-uterina. O
feto capaz de escutar os rudos provenientes do organismo materno; entretanto, para os sons externos, a
audio mais atenuada. Nas primeiras horas de vida,
os recm-nascidos apresentam especial ateno aos sons

ilologin cb Criana e do Adolescente


da fala, embora sua audio no contemple todo espectro danas de temperatura. Reagem, tambm, a mudanas
sonora Sua sensibilidade ir progredir expressivamente abruptas de sua posio fsica.
no 1" ano de vida e, depois, mais lentamente, at os 10
A capacidade do beb em associar informaes proveanos, quando atingir os nveis do adulto.
nientes de diferentes sensaes no est bem definida. A
associao entre toque e imagem est presente no lfi ms
Viso
de forma rudimentar e mais sedimentada aos 4 meses,
Os elementos anatmicos bsicos do sistema visual quando se estima que possa ocorrer a integrao entre
esto presentes ao nascimento, porm no plenamente o som e a imagem.
A avaliao do sistema sensorial deve ser feita desde
desenvolvidos. H imaturidade das lentes dos olhos, das
as
primeiras
consultas, mesmo que a criana n o apreclulas da retina e neuronal; os movimentos ainda no
sente
fatores
de risco para essas alteraes. Durante
so coordenados, o que dificulta a formao da imagem
complementar nas duas retinas. O recm-nascido apre- a anamnese, indaga-se aos familiares se a c r i a n a
senta percepes visuais, com ntida preferncia pelo capaz de enxergar e escutar, se a c o m p a n h a c o m o
rosto humano. A estimativa exata da sua acuidade visual olhar objetos ou pessoas, se assusta-se c o m r u d o s I
difere segundo o mtodo utilizado, mas todos esses diferentes, se capaz de reconhecer a voz materna e se i
mtodos sugerem que o neonato seja mope. Durante acalmar ouvindo-a. No exame fsico, particularmente 1
o 1 ms, a melhor distncia dos alvos visuais de 20 a nas primeiras consultas e sempre que houver queixas, |
30 cm, exatamente a distncia entre o seio e o rosto ma- importante a inspeo acurada dos olhos e ouvidos, I
terno. Esse nvel de acuidade visual permite-lhes fazer a pesquisa do Reflexo Vermelho (descrito n o captulo
um contato de olhos importante para o estabelecimento O Recm-nascido) e a avaliao sistematizada d a viso I
de um relacionamento social entre me e filho. At o 2fl e da audio. No recm-nascido, a avaliao clnica da
ms, ele j capaz de identificar o contorno de objetos e viso baseia-se, na maioria das vezes, nas respostas
o movimento dos mesmos; posteriormente, sua ateno oculomotoras a um estmulo visual, quando se observa
fixa-se nos detalhes e no apenas nos contornos. Aos 7 a habilidade de cada um dos olhos de fixar seguir
ou 8 meses sua acuidade visual est prxima do adulto. um objeto ou um foco luminoso. Apesar da dificuldade 9
Em relao s cores, h dificuldade de discriminao no observada em alguns casos, deve-se tentar a ocluso de
lu ms de vida se forem igualmente brilhantes, mas aos cada olho separadamente, sendo importante suspeitar
2 meses sua capacidade para perceber cores diferentes de baixa acuidade visual no olho avaliado, q u a n d o I
ocorre muita resistncia ocluso de u m dos olhos.; I
se aproxima dos nveis do adulto.
Alm da observao clnica, alguns testes so utilizados como mtodos de triagem para medida da acuidade
visual. Nos lactentes, pode-se utilizar o Teste d o Olhar
Esto bem desenvolvidos desde o nascimento. Recm- Preferencial, tcnica que se baseia na c o n s t a t a o d
nascidos reagem diferentemente aos quatro sabores que as crianas tendem a demonstrar m a i o r atenoJjj
bsicos, tendo preferncia pelo doce. Em relao ao para padres de desenho do que para superfcies hoolfato, as pesquisas mostram que bebs reagem forte- mogneas. O examinador observa a direo d o s olhos
mente a alguns odores, como alho e vinagre, e menos da criana por meio de um orifcio central existente em
a outros, como lcooL Essa sensibilidade foi observa- placas retangulares com um lado h o m o g n e o e outro I
da tambm em crianas de 5 dias de vida, tendo-se com listras brancas e pretas. A v a r i a o d a l a r g u r a I
verificado que essas voltavam a cabea em direo a das listras permite ao examinador estimar a acuidade .d
um chumao de algodo embebido em leite materno. visual a partir da menor largura de listras p a r a a qual a
Bebs de 1 semana podem distinguir o odor materno a criana demonstra fixao preferencial. N a s crianas
entre 2 e 5 anos, as tabelas de optotipos j p o d e m ser i
de outros cheiros.
utilizadas. Nessa idade, podem ser utilizadas tabelas B
com figuras como carro, bola, animais, bolo e outras, J
Entre os 5 e os 7 anos de idade, prefere-se a Tabela
H evidncias de que o feto consegue perceber o contato de Snellen tipo E, em que essa letra a p r e s e n t a d a I
por meio da parede abdominal, principalmente a partir em diversas posies, as quais devero ser descritas I
do 7a ms de gestao. Os recm-nascidos mostram que pela criana. A partir dessa idade, pode-se utilizar a
sentem toques, fazendo movimento de afastar a parte Tabela de Snellen convencional com as o u t r a s letras ,
tocada ou voltar-se para ela, e que so sensveis s mu-

Paladar e Olfato

Tato

Setniologia Geral

83

do alfabeto. A avaliao sistematizada da viso deve

das respostas apresentadas da avaliao audiolgica

ser realizada e m toda criana at os 4 anos de idade,

comportamental a estmulos sonoros.

sendo repetida s e m p r e que houver queixas. A partir

No Quadro 4.1, encontram-se listadas algumas ques-

dessa idade, tem sido r e c o m e n d a d a a realizao de

tes importantes para a deteco de distrbios visuais

pelo menos u m a consulta oftalmolgica antes dos 7

ou auditivos na criana.

anos e, posteriormente, s e m p r e que surgirem sinais


ou sintomas sugestivos de comprometimento da acuidade visual. A freqncia escola e a leitura em geral
favorecem a identificao dos problemas visuais que
se manifestam no escolar e adolescente.
Em relao avaliao da audio, recomenda-se a
triagem para alteraes auditivas no perodo neonatal,

DESENVOLVIMENTO MOTOR
GROSSEIRO
A o nascimento, o padro motor da criana muito imaturo. A presena do reflexo tnico cervical assimtrico
(RTCA) confere-lhe uma postura assimtrica com predo-

conforme j comentado no captulo correspondente

mnio do tnus flexor dos membros e intensa hipotonia

semiologia d o recm-nascido. A s respostas compor-

da musculatura paravertebral. Apesar de familiarizada

tamentais aos estmulos sonoros so utilizadas para

com a infinidade de movimentos da vida intra-tero,

avaliao d o desenvolvimento auditivo das crianas

seus movimentos so geralmente reflexos controlados

nos primeiros 2 anos de vida. Recomenda-se que essa

por partes primitivas do crebro. Alguns desses reflexos

avaliao seja realizada e m ambiente calmo com pouco

sero substitudos por atividades voluntrias, outros

barulho e por dois examinadores: u m , posicionado

simplesmente desaparecero. Nos primeiros meses de

frente da criana, c o m a funo de distra-la e observar-

vida, a presena, intensidade e simetria desses reflexos

lhe o comportamento, e o outro, posicionado atrs da

podem ser usadas para avaliar a integridade do sistema

criana, c o m a funo de apresentar os estmulos acs-

nervoso central e para detectar anormalidades perifri-

ticos, sem pistas visuais distncia de cerca de 20 c m

cas, como alteraes msculo-esquelticas congnitas ou

do pavilho auricular. A Fig. 4.1 demonstra a evoluo

leses de plexos nervosos. Por outro lado, a persistncia

Neonato
Desperta do sono

03-04 meses
Comea a voltar a cabea
rudimentarmente

04-07 meses
Localiza apenas para o lado

07-09 meses
Localiza para o lado e para
baixo indiretamente

09-13 meses
Localiza para o lado e para
baixo (bem rpido)

09-13 meses
Localiza para o lado, para baixo
e indiretamente para cima

16-21 meses
Localiza diretamente todos
os sinais, para os lados,
para cima e para baixo

21-24 meses
Localiza diretamente os sons
em qualquer ngulo

FIG. 4.1 Desenvolvimento normal do comportamento auditivo.

84

Seantologiada Criana e do Adolescente

QUADRO 4.1 Algumas perguntas de anamnese para a deteco de distrbios visuais ou auditivos

a criana evita ambientes muito iluminados ou costuma olhar fixamente para luzes fortes?
Apresenta diferenas nas caractersticas dos globos oculares (tamanho, cor, manchas brancas)?
Parece sempre muito distrada ou desinteressada do ambiente em que se encontra?
Apresenta movimentos oculares diferentes, inclinao da cabea ou pisca constantemente um dos olhos?
Apresenta lacrimejamento ou secrees oculares constantemente?
Costuma comprimir muito os globos oculares ou mover as mos em frente aos olhos?
Parece desinteressada pela televiso ou, ao contrrio, insiste em assisti-la sempre de muito perto?
Insiste em manter o rdio e a televiso sempre com o som muito alto?
Reconhece os sons dos programas que gosta e corre para assisti-los?
Obedece a ordens verbais quando no acompanhadas de gestos (relacione com ordens que a criana tem prazer
em fazer, como pegar os sapatos para sair ou pegar um brinquedo para brincarem juntos)?
Costuma segurar os brinquedos muito perto dos olhos?
Reage a estmulos auditivos?
Reconhece a presena e a voz dos familiares, mesmo quando est de costas para os mesmos ou quando esto
muito distantes?
Volta-se na direo de um som?
Apresentou involuo do desenvolvimento de linguagem durante o ln ano de vida (parou de balbuciar)?
Apresentou atraso na aquisio da linguagem?
Consegue falar de forma inteligvel de maneira que outras pessoas, alm dosfamiliares,conseguem entend-la?
Apresenta ou apresentou muitas infeces de ouvido?
Constantemente, mostra-se muito agitada, agressiva por no conseguir se fazer entender?
'

da maioria desses reflexos no 2B semestre de vida pode,


tambm, indicar anormalidades do desenvolvimento.
No Quadro 4.2, encontra-se a relao dos principais
reflexos com as idades mdias correspondentes ao aparecimento e desaparecimento dos mesmos.
Durante os primeiros meses, h uma diminuio
progressiva do tnus flexor, com predomnio do padro
extensor. Essa extenso acontece na direo cfalo-cauda 1, sendo o quadril e os membros inferiores os ltimos
a adquiri-la. A partir do 2D semestre, no ocorre mais
predomnio do padro flexor ou extensor, e a criana,
por meio da alternncia entre flexo e extenso, consegue inicialmente rolar e, posteriormente; com a total
dissociao entre os movimentos da cintura escapular e
plvica, mudar da posio deitada para a sentada.

O desenvolvimento motor d-se, portanto, nos sentidos


crnio-caudal e prximo-distal, por meio de aquisies
mais simples para as mais complexas. A primeira musculatura a ser controlada a ocular. Depois, h o controle
progressivo da musculatura contra a influncia da gravidade (reaes de retificao e de equilbrio), ocorrendo
inicialmente a sustentao da cabea, posteriormente
do tronco e,finalmente,durante o 3 a trimestre, a criana
adquire a posio ortosttica. O controle progressivo da
musculatura dos braos permite o apoio nos antebraos
e as primeiras tentativas de engatinhar. No entanto, entre
15 e 20% das crianas andam sem ter engatinhado, sem
que isso indique nenhum tipo de anormalidade.
Observa-se, portanto, que as aquisies motoras]
no acontecem aos saltos; so conquistadas depois de

QUADRO 4.2 Idade mdia de aparecimento e desaparecimento de alguns reflexos primitivos


Reflexo

Aparecimento

Desaparecimento

Moro

Nascimento

4 meses

Preenso palmar

Nascimento

3 meses

Preenso plantar

Nascimento

8-10 meses

2 semanas

4 - 6 meses

Nascimento

4 meses

Reflexo tnico-cervical assimtrico


| Marcha

Setniologia Geral
muitas tentativas e erros, e motivadas pela necessidade
de explorao e interao com o meio sociocultural da
criana. Assim, na avaliao do conjunto das habilidades
motoras, no se deve apenas indagar as idades em que
as mesmas aconteceram. preciso avaliar a qualidade
desses movimentos, sendo muito importante a observao da criana no apenas em decbito dorsal, mas
tambm em prono, quando puxada para sentar, sentada,
em decbito lateral e em p.
O desenvolvimento motor progride durante toda a
infncia, permitindo criana a melhoria de seu equilbrio e coordenao e a diminuio progressiva da sua
base de apoio. Alm de caminhar, a criana incorpora
outras habilidades, como correr, pular, pular com um
p, equilibrar-se sobre u m p e saltar, adquirindo
progressivamente a habilidade de usar vrios grupos
musculares simultaneamente.

DESENVOLVIMENTO MOTOR FINO


A aquisio do movimento de pina foi fundamental
para que a nossa espcie pudesse utilizar ferramentas.
Ao nascimento, a criana mantm-se com as mos fechadas na maior parte do tempo. estimulao da regio
palmar ocorre o reflexo de preenso. Por volta do 3 a
ms, em decorrncia da diminuio do tnus flexor, as
mos ficam abertas por u m maior perodo de tempo e
as crianas conseguem agarrar os objetos, embora ainda
sejam incapazes de solt-los. Nessa fase, o desaparecimento do RTCA permite que a criana traga as mos
para a linha mdia, junte-as e comece a brincar com elas.
Entre o 5 a e o 6 a ms costuma conseguir apreender um
objeto voluntariamente, usando as mos como unidades
inteiras para agarrar os objetos colocados sua frente.
Nesse perodo, a mo e o polegar funcionam como uma
nica unidade. A seguir, desenvolve a preenso palmar,
ao curvar os dedos sobre a palma para trazer os objetos.
Entre o 5 a e o 7a ms de vida, capaz de usar as mos
independentemente, transferindo objetos de uma mo
para a outra. Progressivamente, o movimento de pina
vai se estabelecendo, inicialmente entre o polegar e a
poro proximal do indicador at atingir a pina distai
ou delicada por volta do final do I a ano de vida. At os 18
meses, a criana utiliza indistintamente ambas as mos.
A preferncia de utilizao de uma das mos antes dessa
idade pode, portanto, ser sugestiva de dficits motores. No
Quadro 4.3, observa-se a evoluo do desenvolvimento
percepto-motor nos primeiros meses de vida.
Durante o 2 a ano de vida, a preenso ser utilizada
no manuseio de novas ferramentas e em novas maneiras
de manusear os objetos. Deixar cair, jogar, empilhar,

85

colocar e retirar objetos em recipientes tornam-se atividades de grande interesse da criana. O uso do papel
e da caneta pode ser uma boa maneira de avaliar o
desenvolvimento motor fino, desde que a criana esteja
familiarizada com os mesmos. Assim, por volta dos 15
meses, a criana capaz de rabiscar espontaneamente,
aos 24 meses pode imitar linhas verticais ou horizontais,
aos 36 meses capaz de copiar crculos, aos 48 meses,
copiar quadrados e aos 60 meses, copiar tringulos.
Alm disso, o incentivo realizao de desenhos pode
fornecer outros dados em relao ao desenvolvimento
motor fino e emocional/social, sendo geralmente uma
boa tcnica de aproximao com a criana.
As atividades de autocuidado so tambm uma boa
maneira de avaliar as habilidades motoras finas, bem
como o grau de independncia da criana. Essas habilidades podem ser observadas durante o exame fsico ao
solicitar criana em idade pr-escolar ou escolar que
calce os sapatos ou desabotoe uma camisa.

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
A linguagem o sistema simblico bsico de todos
os grupos humanos. A capacitao para a linguagem
habilita as crianas a organizar e expressar suas atividades de uma nova maneira, utilizando as palavras
para mediar suas aes. Esse processo possvel graas
| insero da criana em um grupo cultural. Ao nascer,
somos dependentes dos cuidados dos sujeitos mais
experientes da nossa comunidade, que tambm atuam
como mediadores da nossa relao com o mundo. Essas
pessoas que j dominam a linguagem atribuem significados s expresses da criana e tambm a inserem
no mundo simblico de sua cultura. Durante esse processo de interao, internalizamos a linguagem como
instrumento do pensamento e a usamos como meio de
comunicao.
As habilidades de linguagem so comumente subdivididas em habilidades receptivas - relacionadas capacidade de compreenso da comunicao - e expressivas
- relacionadas habilidade de produzir comunicao.
Comumente, a linguagem receptiva desenvolve-se mais
precocemente do que a expressiva.
A criana est familiarizada com os sons desde a vida
intra-uterina. Ao nascimento, h preferncia pela voz
humana e h capacidade de diferenciao dos diversos
sons da fala. Por volta dos 3 aos 4 meses, o controle
da musculatura cervical permite criana virar-se na
direo de um som. Durante o 2 a semestre costumam
reconhecer o seu nome. No final do I a ano entendem
comandos de uma s ordem e, entre 18 e 24 meses, so

86

Seantologiada Criana e do Adolescente

QUADRO 4.3 Evoluo do desenvolvimento percepto-motor nos primeiros meses de vida

Controle da musculatura ocular


Mos fechadas na maior parte do tempo

Postura assimtrica pela


persistncia do RTCA

Mos juntas

t"!

Agarra um objeto, mas


no consegue solt-lo

Pina polegar-dedo (proximal)

LJm

Pega e transfere objetos de


uma mo para a outra

Pina em garra (mos


como unidades inteiras)

Dissociao progressiva dos


movimentos dos dedos

Pina distai ou delicada

capazes de apontar figuras de seu convvio, quando solicitadas. Ao final do 2 ano, muitas crianas conseguem
identificar os objetos pelo seu uso.
Durante os primeiros meses de vida, o beb se expressa por meio de sua mmica facial, variaes de tnus e,
principalmente, pelo choro. Entre 2 e 3 meses, a criana
inicia a emisso de arrulhos e, por volta dos 6 meses, o
balbucio ou sonsbilabiais, cujas repeties so realizadas pelo simples prazer de escutar. Entre 9 e 12 meses,
emite balbucios com padres de entonao semelhantes
linguagem de seu meio cultural. A primeira palavra
corresponde ao encontro silbico reconhecido pelo adulto como uma primeira palavra. Coincidentemente, em
todas as lnguas, mame comea com m ou n e papai
comea com p, b, d ou t.
A linguagem gestual pode ser observada no 2
semestre de vida da criana e fruto da significao
dada pelos adultos do seu meio. Nessa fase, comum a
criana apontar e obedecer a comandos verbais, como
bater palmas, dar adeus e jogar beijinhos. tambm
nesse perodo que as crianas emitem os balbucios com
a entonao (por exemplo, exclamao, indagao) e

nfase da sua lngua de origem. Essas vocalizaes so


chamadas de jargo.
Por volta dos 12 meses, surgem as primeiras palavras com significado, denominadas de palavras-frase.
Ao dizer gua, por exemplo, a frase "eu quero gua"
est subentendida. Nessa fase, as crianas comeam a
vocalizar apenas os sons que fazem parte da lngua de
sua comunidade.
A formao e o entendimento das primeiras palavras
um esforo conjunto entre a criana e as outras pessoas que fazem parte de seu convvio. Exemplificando:
a primeira palavra de Fernando foi papa, que, na nossa
lngua, poderia ser entendida como papai ou "papar"
(quero comer). Pelo significado afetivo atribudo palavra papai na nossa cultura, essa foi a palavra entendida
e assinalada como a primeira palavra de Fernando. Nessa perspectiva, todas as funes do desenvolvimento,
inclusive a linguagem, apareceriam primeiro, entre as
pessoas, e, depois, seriam internalizadas pelas crianas
constituindo signos internos, quando elas utilizam
representaes mentais que prescindem dos objetos do
mundo real. O uso de representaes mentais permite

SetniologiaGeral

87

vencer esses obstculos, a criana lana mo de algumas estratgias, que parecem estar presentes durante a
aquisio de todas as lnguas. comum, por exemplo,
usarem um padro nico de associao entre a palavra
e o seu significado de acordo com uma ou duas caractersticas que elas percebem no objeto nomeado. Assim,
papai poder ser a denominao escolhida para todos
os homens que conhece, e todos os animais de quatro
patas podero ser chamados de "au-au". Essa estratgia
denominada pelos estudiosos de superextenso.
E m outras situaes, tambm comum a criana
pequena utilizar a estratgia da subextenso ou superdiscriminao. Nesses casos, o significado da palavra
est intimamente relacionado a um contexto particular.
Mariana, por exemplo, reconhecia como "au-au" apenas
o cachorrinho de pelcia com que dormia todos os dias
e, para Tereza, o nome gato referia-se apenas ao gatinho
de estimao de sua famlia.
A criana capaz de utilizar metforas - figura de
linguagem em que uma palavra ou frase usada para
nomear u m evento usada para outro - desde muito
pequena. Crianas entr 2 e 3 anos podem fazer metforas que se referem a aes simples ou s caractersticas perceptuais dos objetos. Frederico, por exemplo,
No processo de aquisio da linguagem, parece puxava um carrinho pela casa e dizia ser uma cobra.
fundamental a forma com que os adultos normalmente Demonstrando a ntima relao entre a linguagem e o
se dirigem ao beb. Essa linguagem, conhecida como desenvolvimento cognitivo, o uso de metforas coincifalar-beb, geralmente realizada face a face, com alon- de com o incio do jogo simblico. No entanto, muito
gamento de vogais, repetio de frases e modificao do freqentemente, as crianas no conseguem entender a
timbre da voz, que se torna mais agudo. Observada em linguagem figurativa utilizada pelo adulto, o que pode
vrias culturas, parece prender mais a ateno do beb ocasionar situaes constrangedoras. Natlia, ao encondo que a linguagem comum. Alm disso, freqente trar sua tia Ruth, disse em alto e bom tom: "Mame,
a mudana do padro de linguagem de acordo com a voc disse que tia Ruth tinha a mo de vaca, mas a mo
maturao da criana, como se houvesse um padro de dela to bonitinha..."
ajuste dos indivduos mais velhos em funo da capaO crescimento do vocabulrio envolve muito mais
cidade de compreenso da criana.
do que o aumento do nmero de palavras isoladas que
criana libertar-se das situaes concretas de espao e
tempo, mas o fato de essas representaes serem socialmente construdas reflete os significados culturalmente
valorizados pela sociedade e o momento histrico em
que cada criana se insere.
Na cultura ocidental, as primeiras palavras geralmente referem-se nomeao de objetos e pessoas do
convvio da criana. Quando h aumento do vocabulrio, os verbos e adjetivos comeam a ser emitidos. Dessa
maneira, aos 18 meses, a criana pode iniciar a emisso
de frases simples - como "qu gua" - e h grande aumento de seu repertrio de palavras. Nessa fase, inicia
o dilogo com troca de turnos, ou seja, fala e aguarda a
resposta do outro para nova interferncia. Entre os 18 e
os 24 meses, h uma grande ampliao do vocabulrio
da criana, que pode utilizar entre 200 e 300 palavras.
importante assinalar, entretanto, que h grandes variaes nas idades em que so atingidos nveis especficos
de produo de linguagem. O vocabulrio receptivo
(referido como as palavras compreendidas) consideravelmente maior do que o repertrio de palavras que
as crianas conseguem emitir. Admite-se, por exemplo,
que, quando elas podem emitir 10 palavras, so capazes
de entender 100.

Outro fator importante a ser destacado que as formas usadas para expressar determinado significado
variam muito de complexidade de lngua para lngua. A
forma para expressar substantivos no plural, por exemplo, mais fcil na lngua inglesa do que na portuguesa.
Assim, embora as crianas inglesas e as brasileiras possam j compreender o significado das palavras no plural,
as brasileiras provavelmente adquiram mais tarde a
capacidade de se expressar dessa maneira.
A aquisio da linguagem um grande desafio para
as crianas. Alm da infinidade de objetos, aes e representaes a serem aprendidos, no rara a existncia
de mltiplos significados para uma mesma palavra e o
uso de muitas palavras com o mesmo significado. Para

a criana conhece. H tambm mudanas importantes


na maneira como as crianas relacionam as palavras e
no contexto em que as utilizam, criando um novo sistema de significados. Jlia, por exemplo, inicialmente
associou a palavra gato ao medo que sentiu quando
foi arranhada por um deles. A medida que cresceu sua
experincia com vrios tipos de gatos, Jlia descobriu
que os gatos, alm de arranharem, miam, so macios
e correm. A palavra gato passa a ser um elemento
unificador de vrias outras situaes. De acordo com
as experincias vivenciadas com outros animais, Jlia
descobrir tambm que no so apenas os gatos que
arranham ou tm plos e internalizar novas categorias
de expresso.

100

Seantologiada Criana e do Adolescente

Embora inmeros aspectos importantes da linguagem,


particularmente os relacionados s regras gramaticais,
estejam parcialmente desenvolvidos entre os 5 e 7 anos,
a maioria das crianas adquire a sintaxe de sua prpria
lngua quase que completamente por volta dessa idade,
conseguindo dominar estruturas complexas seja na compreenso, seja na elaborao de novas sentenas.

Conceitos importantes da abordagem construtivista:

A influncia dos fatores biolgicos e ambientais no


desenvolvimento - os tericos constru ti vistas afirmam que esses dois componentes so igualmente
importantes para o desenvolvimento. No entanto,
segundo o construtivismo, o ambiente no influencia
as crianas da mesma maneira em todas as idades.
As influncias do ambiente dependem do estgio de
DESENVOLVIMENTO COGNITIVO
desenvolvimento da criana.
A palavra cognio significa o ato de conhecer, o O papel ativo das crianas no seu processo de deprocesso de adquirir um conhecimento. O desenvolsenvolvimento - para Piaget, "o conhecimento no
vimento cognitivo relaciona-se, portanto, s funes
uma cpia da realidade" e, sim, resultado da maneira
psicolgicas mais complexas e sofisticadas, considecomo atuamos e modificamos o mundo.
radas tpicas da espcie humana, como a ateno, a
O desenvolvimento um processo de equilibrao
memorizao ativa, a simbolizao e o planejamento.
progressiva que tende para uma forma final - a conEssas funes, conhecidas como funes psicolgicas
quista das operaes formais.
superiores, so assim consideradas por serem as res A existncia de formas diferentes de interagir com
ponsveis pelo controle consciente do comportamento,
o ambiente nas diversas faixas etrias - Piaget depela ao voluntria e pela autonomia do indivduo
nominou essas maneiras tpicas de agir e pensar em
em relao s condies concretas de tempo e espacada faixa etria de estgios ou perodos. Cada etapa
o. Para a compreenso de como so construdas as
caracterizada pela apario de novas estruturas,
funes psicolgicas superiores, faz-se necessria a
mas se apia na fase precedente e condiciona a sereconstruo de sua origem e de seu processo de deguinte. As variaes de ambiente podem acelerar
senvolvimento. Nesse sentido, o ramo da Psicologia
ou
restringir o processo de desenvolvimento, mas
que se atm ao estudo do desenvolvimento cognitivo
todas
as crianas passaro pela mesma seqncia
conhecido como Psicologia Gentica (relacionada
de
etapas.
Essa seqncia, portanto, seria a mesma I
origem), pois tenta explicar a gnese e a evoluo dos
em todos os grupos humanos e uma caracterstica
processos psquicos superiores.
universal da nossa espcie. No Quadro 4.4, obserOs trabalhos de Jean Piaget embasam uma das linhas
vam-se os estgios do desenvolvimento cognitivo
tericas a respeito do desenvolvimento cognitivo - o
propostos por Piaget.
construtivismo.
QUADRO 4.4 Estgios do desenvolvimento cognitivo descritos por Piaget
1. Perodo sensrio-motor (0-24 meses) - O conhecimento do mundo d-se por meio da coordenao das percepes sensoriais e em comportamentos motores simples. O perodo sensrio-motor dividido em 6 subestgios," 1
que progridem do "exerccio" dos reflexos primitivos at o incio da representao simblica.
J I
2. Estgio pr-operatrio (2 a 6 anos) - Essa uma fase de transio entre os atos claramente fsicos do perodo
sensrio-motor e o pensamento simblico, internalizado, da segunda infncia. Egocntrica, a criana considera
a realidade a partir do seu prprio ponto de vista e no concebe um mundo do qual no faa parte, atribuindo
aos objetos e pessoas seus prprios sentimentos e pensamentos.

j 9
1 j;
]
1H

3. Estgio operatrio concreto (6-12 anos) - Nessa fase, h declnio do egocentrismo e incremento do pensamento 1
lgico. A realidade estruturada pela razo e a criana tem conhecimento real, correto e adequado dos objetos }, ij
e situaes da realidade externa, percebe que outras pessoas tm pensamentos, sentimentos e necessidades
diferentes dos seus e entende regras de jogos, o que modifica as brincadeiras preferidas.
1 1
4. Estgio operatrio formal (12-19 anos) - O pensamento operatrio formal o tipo de pensamento necessrio
para qualquer pessoa que tenha que resolver problemas sistematicamente. Diferentemente das operaes concretas - em que as operaes mentais se referem a objetos ou situaes que existem concretamente -, na adoles- j
cncia o indivduo capaz de formar esquemas conceituais abstratos, como os relacionados ao amor, justia,
fantasia ou democracia.

Setniologia Geral

Repensando a Teoria de Piaget - O Contexto


Cultural
A gnese do desenvolvimento cognitivo um assunto
ainda polmico na literatura. Os tericos que atuam
dentro da abordagem histrico-cultural - cujo autor
mais proeminente o russo Lev Vygotsky
embora
tambm identifiquem a importncia complementar
dos fatores biolgicos e ambientais, postulam que esses
fatores no interagem diretamente, mas indiretamente,
por meio da cultura. As funes psicolgicas superiores,
portanto, so fruto da experincia da espcie transmitida
hereditariamente, da experincia imediata e individual
e, tambm, da assimilao da experincia acumulada no
processo da histria social de toda a humanidade.
Para esses tericos, o desenvolvimento fruto da
participao ativa das crianas e tambm das outras
pessoas da comunidade, sendo, portanto, co-construdo. Os projetos de vida culturais, acumulados durante
a histria do grupo social mais amplo, variam entre as
diversas formas de organizao da sociedade, possibilitando modos de interao culturalmente especficos.
Essas variaes da cultura podem encorajar o desenvolvimento ao longo de alguns caminhos e desencorajar ao
longo de outros. o caso, por exemplo, das crianas que
vendem balas nos semforos das cidades brasileiras. Habilidosas, atravessam as ruas com destreza, conseguem
convencer os "clientes" a comprar suas mercadorias,
dominam as operaes matemticas ao negociarem suas
mercadorias, m a s p o d e m ter dificuldade em resolver
os mesmos problemas, quando apresentados sob um
formato acadmico.
Os contextos culturais e histricos de desenvolvimento de cada criana, portanto, possibilitam uma
ampla variabilidade de experincias e desempenhos,
esmaecendo a idia de uma seqncia rgida de etapas
no processo de desenvolvimento. No construtivismo, a
aprendizagem subordinada ao perodo de desenvolvimento da criana, sendo o aluno o centro do processo
ensino-aprendizagem. Dessa maneira, h a diluio
do papel da ao pedaggica e o professor assume um
papel secundrio, pois sua prtica submete-se ao ritmo
e ao estgio de desenvolvimento da criana. Nessa
concepo, a dificuldade de aprendizagem atribuda
| imaturidade da criana, sendo essa conseqncia da
falta de estmulo e de experincia.
Na teoria piagetiana, a criana considerada como
um ser ativo na sua apreenso do mundo. No entanto,
esse papel centrado apenas na atividade do indivduo,
em detrimento da contribuio da linguagem e da dimenso social, pois o conhecimento do mundo funda-se

89

na relao solitria entre o sujeito que aprende e o objeto


de seu aprendizado.
Na concepo histrico-cultural, h a identificao
de dois nveis de desenvolvimento: o desenvolvimento
real, identificado como o conjunto de funes ou habilidades que a criana j sabe e consegue fazer sozinha,
e o desenvolvimento potencial, que se relaciona ao que
a criana consegue fazer com a ajuda do professor, de
seus familiares ou de outras pessoas de sua comunidade.
Vygotsky denominou a distncia entre esses dois nveis
de desenvolvimento - o real e o potencial - de zona de
desenvolvimento proximal. O aprendizado contextualizado o responsvel por criar a zona de desenvolvimento proximal. Esse conceito define um papel de grande
importncia para as pessoas que se relacionam com a
criana e, principalmente, para o professor.

DESENVOLVIMENTO PSICOSSOCIAL
O beb, ao nascer, depara-se com um mundo novo, j
existente antes dele, onde h linguagem e pensamento.
Para se apropriar tanto deste como daquele, o beb precisa de um corpo, de seu ambiente e de uma inscrio
em uma histria. Isto , estar inserido na histria de suas
duas filiaes, a materna e a paterna. O beb j existe na
imaginao dos pais mesmo antes de sua concepo. Ele
surge em suas vidas com um lugar j predeterminado,
com uma misso. Esses projetos nem sempre esto claros
para os pais, mas podem ser percebidos pelo pediatra
quando este investiga a histria de cada pai e do casal.
Essas expectativas influenciam profundamente a vida
do beb, facilitando ou dificultando seu desenvolvimento pessoal. Conhecedor dos projetos da famlia em
relao ao paciente, o pediatra pode auxiliar os pais a
refletir sobre eles levando em considerao as caractersticas e possibilidades da criana em questo.
Portanto, h uma necessidade de conhecer no somente a histria biolgica ou gentica da criana, mas
tambm sua histria relacionai e transgeracional. O
nascimento biolgico do indivduo e o nascimento psicolgico do homem no coincidem no tempo. O primeiro
um evento bem delimitado e observvel; o ltimo, um
processo intrapsquico lento.
O beb da espcie humana no tem, em seu sistema
gentico neurolgico, nada que lhe defina o objeto capaz
de acalmar seu mal-estar diante de uma necessidade.
Diferente de seres de outras espcies, o beb humano
fica exposto a suas premncias sem recursos biolgicos
suficientes para definir como satisfaz-las. Quando a
origem do mal-estar deestmulos externos, basta uma
ao para evitar seus efeitos. Por exemplo, quando um

90

Seantologiada Criana e do Adolescente

paninho lhe cobre os olhos, ele pode empurr-lo com o Dependendo das experincias ou vivncias primitivas
movimento dos braos e mos. No entanto, quando o es- o mundo mental da criana vai apresentando uma quatmulo interno, como na fome ou na dor, a criana no lidade mais positiva ou negativa, favorecendo ou no o 1
tem sada; somente poder tentar resolver o desconforto seu nascimento psicolgico.
por meio do outro, do cuidador. por isso que o beb
Para Margareth Mahler, o nascimento psicolgico
vai se constituindo a partir da sua relao com a figura significa tornar-se uma entidade individual, separada 1
materna. O trfego interativo do beb especialmente adquirindo, ainda que primitivo, um primeiro nvel
com sua cuidadora primria, principalmente durante de identidade do self, ou seja, de si mesmo. Segundo a
os primeiros meses e 1 ano de vida.
autora, durante o 1 ms de vida, o recm-nascido encon- 1
O beb fruto do desejo tanto da me quanto do pai. tra-se numa fase de semiconscincia e semi-sonolncia;
isso que marca o ritmo de desenvolvimento da criana. seu objetivo principal, nessa etapa, atingir o controle j
Os pais falam de seu beb e com ele. Eles pensam o seu homeosttico com o ambiente.
futuro, j h uma significao sexual e social do corpo
Aos poucos, a criana vai se tornando mais alerta e
do pequenino. O que se desenvolve a capacidade da consciente. A falta de preparo biolgico do beb humano I
criana de se apropriar disso.
para manter sua vida por conta prpria condiciona a
O contato do beb com o mundo se estabelece por uma prolongada fase de "simbiose me-beb". Mahler
meio de seu corpo, e por este que ele se expressa e se acredita que as experincias precursoras da persona- |
comunica com o ambiente. E a me ou quem exerce a lidade so originadas dessa fase, e que, juntamente -S
funo materna quem insere o beb na linguagem. Ela com fatores constitucionais, determinam a composio
pe em palavras o que observa, decodifica as manifes- somtica e psicolgica de todo ser humano. Nesse pertaes da criana; interpreta que pode ser fome, por odo, o beb tem alguma conscincia sobre o responsvel 1
exemplo. Ela d um significado. Entende que o beb pre- pelos seus cuidados, sendo o sorriso social caracterstico ]
cisa ser alimentado, oferecendo o seio. A me fica feliz desse perodo.
quando ele mama bem e, quando a criana evacua, ela
O beb interage com o outro desde o primeiro mofica tranqila e confiante de que seu beb est saudvel. mento de vida. um ser social por natureza, dependente !
Os gritinhos do beb viram chamados; ela o atende e do outro desde seu nascimento. O beb influencia e
percebe que ele pode cham-la quando necessita de algo. influenciado pelos outros seres humanos desde muito
Vai se estabelecendo uma comunicao entre a dupla. A cedo.
me reconhece o seufilhocomo um sujeito e atribui a ele
Daniel Stern observou que a interao face a face se
caractersticas e competncias. A me interpreta o olhar intensifica entre os 2 meses e meio e 5 meses e meio,
dofilhoque, por sua vez, tambm aprende a decodificar quando ocorre uma acentuada preferncia pelo rosto,
as emoes da me atravs de seu olhar, de sua voz e voz, toque e movimentos humanos. Nesse perodo, os
de seus gestos. Assim, os cuidados dirios da me com comportamentos sociais e afetivos, como controle do
o beb que vo dando a ele contornos, a percepo de olhar, o sorriso e a vocalizao, amadurecem.
si e, conseqentemente, a percepo do outro.
A partir do 5 ms comea o processo de separa- I
Todas essas vivncias vo sendo registradas no o-indi v iduao to amplamente estudado por Mahler.
psiquismo da criana. Um objeto - a me - capaz de Dos 5 aos 10 meses de vida, ocorre um considervel
satisfazer suas necessidades passa a fazer parte de seu desenvolvimento sensrio-motor. A criana permanece,
repertrio, de seu mundo mental. internalizando mais alerta, o que reflete sua maturao cognitiva e neu--. j
experincias satisfatrias que se vo desenvolvendo rolgica. Comea a comparar a sua me ou cuidadora
confiana e segurana em relao ao meio em que vive. s outras pessoas, e por volta dos 8 meses que passa
Em contrapartida, acumulam-se tambm experincias a estranhar pessoas que desconhece. Esse um sinal
de no-satisfao e sofrimento, internalizando um objeto positivo, que indica que o beb est se desenvolvendo^
desagradvel e at perseguidor, desfavorecendo uma saudavelmente. Ele est cada vez mais consciente da
estruturao psquica saudvel. A criana tende a se existncia de si mesmo e do outro. A ansiedade frente
retrair e a se defender do meio e das relaes sociais que ao estranho envolve curiosidade e medo. nessa fase
passam a ser vistas como ameaadoras. H crianas que que a criana j se reconhece no espelho. Nessa poca,
possuem uma maior capacidade de resilincia, ou seja, acontece que, ao passar por um espelho, a criana se
mais flexibilidade para lidar com as questes da vida e mostra muito interessada pela imagem que v refletida.
se adaptam com mais facilidade ao ambiente estressor. Quando a me percebe esse interesse, nomeia essas

Setniologia Geral
imagens e ajuda a criana a reconhecer-se no espelho,
assim como reconhecer a imagem da me.
A partir dos 5 meses e meio at os 9 meses, o beb
brinca com os pais com um objeto. A criana j adquiriu
a adequada coordenao motora mo-olho e mo-paramo, o que favorece que tenha mais interesse, ento, pelo
mundo inanimado. Antes s podia observar os objetos
quando se encontravam em seu campo de viso, como,
por exemplo, os mbiles.
O beb vai, paulatinamente, desenvolvendo sua autonomia e independncia, ainda que a me seja quem
decide sobre o objeto a ser pego, o tempo que permanecer com o beb e quando ele vai mudar de objeto. Ela
controla o brincar da criana com o brinquedo.
Stern enfatiza que, dos 8 meses aos 12 meses, ocorre
aintersubjetividade. O beb comea a perceber que sua
me pode ter "coisas-em-sua-mente", isto , contedos
mentais, tais como ateno a alguma coisa, tuna inteno
ou efeito. Percebe que ele tambm tem coisas em sua
mente e que esses contedos podem ser os mesmos ou
diferentes dos contedos da mente de sua me.
Segundo Mahler, a partir do 10 c ms o beb pode
explorar o mundo com mais mpeto e possibilidade. A
locomoo ereta d-lhe nova perspectiva e nessa poca
que apresenta humor excitado. fundamental que o
beb tenha chances de explorar, com segurana, o seu
meio. A sua curiosidade pelo conhecimento a respeito
do mundo est calcada nesses primeiros momentos de
investigao exploratria. A famlia que no permite
acesso ao mundo, sob a vigilncia de um adulto protetor,
impede que a criana desenvolva o prazer e o interesse
pelo conhecer, o que, posteriormente, poder prejudicar
o se desempenho escolar.
Nesse perodo, a me, ou pessoa substituta, usada
como modelo para todos os movimentos. O beb se
aventura a novas experincias de distanciamento em
relao sua cuidadora, fascinado pelos atrativos do
ambiente, m a s olha, de vez em quando, para a me,
para checar sua presena. Ao v-la, a criana fica feliz,
sente-se segura e aprovada em sua empreitada.
A me e o pai so as referncias da criana. A vida
toda, o ser humano caminha e se arrisca tendo como
suporte a confiana e segurana que desenvolveu nas
suas primeiras relaes parentais.
Para Margarth Mahler, dos 16 aos 24 meses a criana
que j est caminhando tem, portanto, conscincia de sua
separao em relao sua me. Tende a oscilar entre
deprimir-se e apresentar um humor excitado. Ela tenta
preencher a lacuna entre si e a me por meio de presentes.
A criana sente-se dividida: de um lado, quer garantir o

91

amor da me e, do outro, quer ser independente. Podese observar isso, claramente, quando a criana pra, no
limiar da porta da sala onde se encontra com a me e no
consegue decidir se sai para ver o que est fora, sozinha,
ou se fica prxima me, onde se sente protegida.
Dos 12 aos 24 meses acontece a linguagem verbal. Para
Stern, sua aprendizagem comparvel ao brincar com
objetos. O beb e seus pais brincam com as palavras,
com objetos sonoros.
Com o aumento da mobilidade e capacidade fsica do
beb, surge a necessidade de estabelecer limites. Tarefa
exaustiva e que exige do adulto uma atitude firme, clara, porm afetuosa. Cabe aos pais e adultos a tarefa de
educar e proteger a criana.
Aos 24 meses, aproximadamente, a criana j pode
lidar com a ausncia da me e engajar-se em atividades
substitutas. Ela j sabe que a me sai, mas volta. J tem,
por conseguinte, sua imagem internalizada. A imagem
de algum confivel e estvel. Essa internalizao ocorreu gradualmente durante todo o processo de desenvolvimento psicolgico.
Nesse momento de maior habilidade verbal e melhor
senso de tempo, a criana pode tolerar demoras e suportar separaes. A palavra em si um representante
do objeto, e no o prprio, o que permite a retomada
do objeto na sua ausncia. muito freqente a me
tentar sair escondida de seu filho para evitar lidar com
a situao de separao. A criana fica muito insegura
com essa atitude. Fica sem parmetros em que se apoiar.
Nesse perodo de desenvolvimento, a criana j apresenta certa noo de tempo. Sabe distinguir o dia da noite.
Percebe que o que separa a manh da tarde o almoo,
e que o jantar ocorre quando escurece. Ela j apresenta
constncia de objeto. Por conseguinte, a me, quando
sai, pode assegurar sua volta utilizando esses conhecimentos da criana: "a mame vai sair, mas volta pra hora
do almoo" ou "vou sair para o trabalho, mas estarei em
casa na hora do jantar". A criana j pode esperar e fica
tranqila, pois tem a certeza de que ela volta.
O brincar uma atividade fundamental para o desenvolvimento saudvel da criana. Enquanto brinca,
ela expressa seus desejos, medos e fantasias. As brincadeiras permitem que a criana lide com sentimentos
de separao e perdas.
A criana, em seus primeiros anos de vida, no sabe
brincar com outra criana, no sabe compartilhar um
brinquedo. Quer tudo para si e acha que na verdade
tudo lhe pertence e que o mundo funciona segundo seu
referencial - egocentrismo. A criana no est sendo
egosta; est num processo de desenvolvimento psquico em que necessita, primeiro, apossar-se do mundo e

92

Semiologia da Criana e do Adolescente

internaliz-lo para, depois, poder se diferenciar e per- mesma maneira, o comprometimento motor mais perceber seus limites. Embora a criana seja um ser social, cebido do que as alteraes de linguagem e as cognitivas
ela s est em condies de socializao, de aprender a as quais so comumente diagnosticadas somente aps
brincar com o amiguinho a partir dos 3 anos de idade. os 3 ou 4 anos de idade, o que retarda o tratamento e a
At ento, brinca paralelamente ao colega, ao lado dele e possibilidade de reabilitao.
A avaliao do desenvolvimento inicia-se no mono com ele. Nas brincadeiras exercita papis diferentes,
ora a me, ora o pai, ora o beb ou o irmo. Brincando mento em que a famlia entra no consultrio, e deve
pode expressar seus sentimentos, suas decepes e sua prolongar-se durante a anamnese e o exame fsico da
raiva. Enfim, assim tem a oportunidade de elaborar uma criana, sendo muitas vezes necessria sua continuidade
variedade de situaes vividas. Enquanto brinca, tudo em outras consultas, assim como o parecer de outros
permitido. A criana que no consegue brincar est profissionais.
muito importante o conhecimento do contexto 4
expressando uma condio muito grave que necessita
familiar e social em que a criana encontra-se inserida,
ser investigada.
bem como dados sobre o momento da famlia em que
a criana foi gerada, se a gestao foi ou no desejada,
AVALIAO DO DESENVOLVIMENTO quais as fantasias da me e familiares sobre a criana,
A vigilncia do desenvolvimento parte fundamental quem o responsvel pelos seus cuidados, como a sua
de toda consulta, compreendendo todas as atividades rotina de vida e quais foram as mudanas ocorridas nas
relacionadas promoo do desenvolvimento normal relaes familiares aps o nascimento da mesma.
da criana, deteco de possveis fatores de risco e de
Deve-se obter, tambm, os dados relacionados a possdesvios nesse processo. Assim, muito importante o veis fatores deriscopara distrbios do desenvolvimento,
conhecimento do desenvolvimento normal e a realizao desde a concepo poca de incio das aquisies de
de anamnese e exame fsico cuidadosos. Na maioria das habilidades da criana. No Quadro 4.6, observam-se3
vezes, esses procedimentos associados observao alguns fatores de risco relacionados a alteraes do
detalhada da criana durante toda a consulta so sufi- desenvolvimento.
cientes para uma boa avaliao do desenvolvimento.
tambm de grande importncia a opinio dos
No Quadro 4.5 encontram-se itens importantes da
anamnese para a avaliao do desenvolvimento.
A identificao e interveno precoces so fundamentais para o prognstico das crianas com distrbios
do desenvolvimento. Quanto maior a gravidade da
alterao do desenvolvimento de uma criana, maior
a precocidade de sua identificao pelo pediatra. Da

familiares em relao ao processo evolutivo de sua


criana. H consenso na literatura de que os pais so
bons observadores e detectores acurados das deficincias observadas nos filhos, mostrando uma alta
sensibilidade, especificidade e valor preditivo da sua
opinio na deteco de problemas no desenvolvimento
dos mesmos.

QUADRO 4.5 Alguns dados importantes para a avaliao do desenvolvimento


Contexto familiar e social
Momento da famlia em que a criana foi gerada
Fantasias da me e de outros familiares sobre a criana, durante a gestao
Mudanas ocorridas nas relaes familiares aps o nascimento da criana
Responsvel por seus cuidados
Rotina de vida
Intercorrncias maternas durante a gravidez
Uso de drogas durante a gestao
Peso de nascimento
Idade gestacional
Intercorrncias perinatais
Antecedentes mrbidos
Dados relacionados s aquisies das habilidades
Opinio da me e de outros familiares a respeito do desenvolvimento da criana

SetniologiaGeral

93

QUADRO 4 . 6 Principais fatores de risco para alteraes no desenvolvimento


Biolgicos:
Pr-natais > Problemas maternos como hipertenso, diabetes e cardiopatias
> Infeces congnitas
> Incompatibilidade Rh
> Uso de lcool ou drogas durante a gestao
Perinatais > Prematuridade
> Baixo peso de nascimento, principalmente o peso inferior a 1.500 g
> Retardo do crescimento intra-uterino
> Hipxia neonatal grave
> Hiperbilirrubinemia
> Distrbios metablicos graves, como hipoglicemia por hiperinsulinismo
> Hemorragia intracraniana
> Crise convulsiva no perodo perinatal
> Infeces
Ps-natais > Meningites, encefalites ou outras infeces graves
> Traumatismos intencionais ou no-intencionais
Estabelecidos:
> Sndromes malformativas
> Erros inatos
> Malformaes congnitas
Ambientais:
> Cuidados precrios sade e/ou educao
> Fatores socioeconmicos
> Ambiente familiar e/ou meio desfavorvel
acidentes
1 violncia

A avaliao do desenvolvimento pressupe tambm


a participao ativa do examinador, o qual deve observar os comportamentos e atividades que a criana
consegue realizar sozinha e aqueles que aparecem aps
a interveno e a ajuda, seja de quem examina, seja de
seus familiares.
O exame fsico geral e neurolgico, a avaliao sensorial e das aquisies da criana compem o trip da
avaliao do desenvolvimento. Ressalte-se, tambm,
a importncia da observao do vnculo estabelecido
entre a criana, a m e ou cuidadora, o pai e outros
familiares presentes, o que deve ser realizado durante
toda a consulta, observando-se, por exemplo, a maneira
como o paciente carregado, como a me faz aluso
criana, como a despe e o "dilogo" estabelecido entre
a criana e a me.

Nos lactentes, pode-se oferecer algum objeto que


chame a ateno da criana, verificando seu interesse,
sua coordenao e interao com a me e com o examinador. Nas crianas maiores, a linguagem, lucidez e
localizao no tempo e no espao devem ser avaliadas.
Um bom instrumento para essa avaliao a solicitao
para que a criana descreva a sua rotina de vida (um
dia tpico), quando se pode fomentar o dilogo em relao s suas atividades, observando por meio delas as
habilidades j conquistadas pela criana. Lpis e papel
so ferramentas auxiliares importantes, pois, atravs de
desenhos ou tarefas elementares de escrita, observam-se
dados importantes quanto compreenso, habilidades
e motricidade.
No exame fsico, algumas caractersticas podem
sugerir doenas que cursam com alteraes no de-

94

Seantologiada Criana e do Adolescente

QUADRO 4.7 Alguns marcos do desenvolvimento


2 meses
1
I

12 meses

Observa um rosto
Segue objetos ultrapassando a linha mdia
Reage ao som
Vocaliza (emite sons que no o choro)
Eleva a cabea e a mantm a 45
Sorri

Bate palmas, d tchau


Combina slabas
Fica em p
Pina completa (polpa-polpa)
Segura o copo ou mamadeira

4 meses

15 meses

Primeiras palavras
Primeiros passos
ativa e curiosa

Observa a prpria mo
Segue com o olhar at 180
*
Grita
Sentada com apoio, sustenta a cabea
Agarra um brinquedo quando colocado na sua mo

6 meses

18 meses

Tenta alcanar um brinquedo


Procura objetos fora do alcance (segure um objeto que chame
a ateno da criana, deixe-o cair; observe se a criana procura
pelo objeto na direo de sua queda)
Volta-se para o som
Rola no leito
Inicia uma interao (tenta chamar a ateno da me atravs do
sorriso, vocalizao, gestos, pedido de colo)

9 meses

24 meses

Transfere objetos de uma mo para outra


Pina polegar-dedo
Balbucia
Senta sem apoio
Estranhamento (tem preferncia por pessoas de seu convvio)
| Brinca de esconde-achou

1
i

Anda
Rabisca
Obedece ordens
Nomeia objetos

Sobe escadas
Corre
Frases simples (d gua, quer pap)
Retira uma vestimenta
Tenta impor sua vontade

senvolvi mento, sendo importante estar atento para os

a dcada de 1920, tm sido modificadas e reconstrui f

parmetros de peso, estatura e permetro ceflico; identi-

idas continuadamente. Tm como base a observao

ficao de anomalias congnitas; presena de alteraes

de padres comportamentais e suas evolues. As

dermatolgicas, pois comum a associao de alteraes

etapas so agrupadas em reas, segundo o enfoque|

do desenvolvimento com sndromes neurocutneas;

terico-explicativo, atribuindo-se crditos por de-

e para a palpao da regio abdominal procura de

sempenho em itens (sucesso/falha), os quais sero

visceromegalias, que so freqentes em uma srie de

comparados com valores de referncia obtidos em

doenas do desenvolvimento.

populaes normais. Alguns desses testes tm sido

Na literatura, so inmeras as avaliaes de desen-

bastante utilizados - Bayley de 1969 (considerado pa-

volvimento existentes, sendo a maioria embasada na

dro-ouro), Rodrigues (1987), Legazarra (1997), Teste

Escala de Gesell. Essas escalas, desenvolvidas desde

de Triagem do Desenvolvimento de Denver, um dos

Setniologia Geral

95

mais conhecidos e utilizados. O Teste de Triagem d o

forem condizentes no apenas com sua faixa etria,

Desenvolvimento de Denver foi inicialmente publica-

m a s t a m b m c o m seu m e i o cultural, o que faz d a

do em 1967, c o m o objetivo de ajudar n a deteco de

avaliao d o desenvolvimento u m processo indivi-

possveis problemas d o desenvolvimento de crianas

dualizado, dinmico e compartilhado c o m a criana

durante os 6 p r i m e i r o s a n o s de vida. E m 1990, esse


teste foi reformulado - Denver II - c o m os objetivos
de ampliar as o b s e r v a e s , p r i n c i p a l m e n t e as relacionadas l i n g u a g e m ; omitir itens c o m p o u c o valor
clnico ou de difcil realizao; e adequ-lo a g r u p o s
de diferentes etnias, regies (urbanas ou rurais) e aos
nveis de escolaridade.
O Denver II u m teste de triagem para alteraes
do desenvolvimento, direcionado para crianas entre o

e sua famlia.

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responsitivy. Prog Brain Res, 2001; 133-297302.


Cole M, Cole SR. O Desenvolvimento da Criana e do Adolescente.

nascimento e os 6 a n o s de idade. realizado para con-

nem como preditivo d o desenvolvimento posterior da


criana, no s e n d o t a m b m apropriado seu uso c o m
finalidade diagnstica.
A avaliao d o desenvolvimento por meio de testes
apresenta c o m o v a n t a g e m o fato d e s e r e m b a s a d a e m
critrios p a d r o n i z a d o s , s e r v i r c o m o roteiro de observao p a r a o p e d i a t r a - c o n s t i t u i n d o m a n e i r a prtica
de registrar as o b s e r v a e s r e a l i z a d a s - e contribuir
para o r e c o n h e c i m e n t o o p o r t u n o de c r i a n a s c o m
alteraes d o desenvolvimento. A s desvantagens incluem a utilizao d e teste a i n d a no validado para a
populao e s t u d a d a ; as diferentes metodologias e m pregadas; a valorizao diferenciada de determinadas
atividades, s e g u n d o a c u l t u r a de c a d a g r u p o social; a
baixa familiaridade dos p e d i a t r a s c o m o s instrumentos escolhidos; a influncia d o s fatores culturais no
desenvolvimento infantil - p r i n c i p a l m e n t e a p s os
2 anos de idade - e o t e m p o de aplicao dos testes
escolhidos. A p r e s e n t a a i n d a c o m o i n c o n v e n i e n t e s
a possibilidade d e falhas r e l a c i o n a d a s a o estado de
humor da c r i a n a ou a o simples desconforto da percepo d a s i t u a o d e teste.
No Q u a d r o 4.7 e s t o descritos o s principais m a r -

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Frana OS, Corra MEG, Corra Filho L. Novos Olhares sobre a

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vez que os d o m n i o s descritos anteriormente so interdependentes. O desenvolvimento d e u m a criana


considerado normal, s e m p r e que suas habilidades

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m do

O Adolescente
Maria Sylvia de Souza Vtalle
Elide Helena Cuidolin da Rocha Medeiros

INTRODUO
No final do sculo XIII surge a palavra "adolescncia",
nominando os anos subseqentes infncia. A partir do
sculo XVIII, avanos da Pedagogia, Medicina e Filosofia
permitiram que os conceitos de adolescncia e juventude
se consolidassem, e o pensador Jean-Jacques Rousseau
foi um dos pioneiros a definir a crise de identidade
sexual durante a puberdade. Dependendo da poca
e do grupo social em que est inserida, a juventude
percebida e vivenciada de forma especfica, havendo
rituais de passagem que marcam a sada da infncia e
a entrada no mundo adulto nas mais diversas comunidades. Nos meios indgenas, h rituais de exibio de
fora, habilidade e maturidade perante a comunidade
em que o adolescente vive, garantindo assim a entrada
no universo adulto. No nosso meio, podemos considerar
como rituais de passagem simblicos o trote dos calouros quando da admisso faculdade, o servio militar
e rituais de cultos religiosos - na religio judaica, por
exemplo, o bar mitzvah e o bat mitzvah; na igreja catlica,
a cerimnia de crisma. Podemos considerar tambm a
maternidade e / o u a paternidade precoces como porta
de entrada para o mundo adulto, principalmente se
lembrarmos que muitas adolescentes vem na maternidade uma mudana no status familiar e fator de
reconhecimento social.
O conceito de adolescncia tal como o conhecemos
hoje foi desenvolvido durante o sculo XX e implica
o reconhecimento das necessidades e caractersticas
biolgicas, psicolgicas e sociais que permeiam o processo de transio que marca a passagem da infncia
para a vida adulta. Segundo o critrio cronolgico
proposto pela Organizao Mundial da Sade, essa
uma etapa da vida que vai dos 10 anos aos 20 anos
incompletos.

PECULIARIDADES DA CONSULTA DO
ADOLESCENTE: DO ATENDIMENTO S
QUESTES LEGAIS
O ambiente fsico deve ser adequado para a faixa etria,
evitando-se decorao que remeta infncia, com brinquedos ou joguinhos infantis, e, sempre que possvel, em
lugar especfico para esse atendimento, onde no haja
atendimento de crianas, com as quais o adolescente
no deseja ser confundido. Em consultrio peditrico,
no havendo possibilidade de ter ambientes separados,
pelo menos atender em horrios diferenciados. Na sala
de espera conveniente haver gibis e/ou revistas pelas
quais tenham interesse e que tambm sejam compatveis
com a faixa etria.
O adolescente no deve ser abordado de forma tcnica
e distante, pois isso impedir a formao de vnculo
afetivo adequado com o profissional e o servio, fazendo
com que se percam as oportunidades de ajud-lo em
suas questes fsicas e emocionais e no conseqente
transicionamento para a vida adulta.
A equipe deve ser coesa e trabalhar de forma harmoniosa e integrada, tendo formas coerentes e semelhantes
de atuao.
Embora no processo de acompanhamento se deva
sempre incluir a famlia, aliada importante, devem ser
garantidos ao adolescente privacidade, confidencialidade e sigilo:
A privacidade se refere ao direito, independentemente da idade, de ser atendido sozinho, em espao
privado de consulta, onde so reconhecidas sua
autonomia e individualidade, sendo estimulada a responsabilidade crescente com a sade e / o u cuidado
frente a eventuais processos patolgicos de gravidade
e limitao variveis. A privacidade no est obriga-

98

Seantologiada Criana e do Adolescente

conversar com o adolescente e, numa atitude conjunta,


facilitadora, portanto, conversar com a famlia.
Como regra geral, no se deve ouvir os pais/responsveis sem que o adolescente esteja presente, e toda
discusso sobre ele dever ser feita em sua presena,
garantindo assim que no haja quebra de confiana.
O exame fsico deve ser realizado de forma integral,
Nunca excluir a famlia ou diluir sua responsabilidamas nunca se deve obrigar o paciente a ser examinado.
de, havendo estmulo constante ao dilogo;"optar pela
oferecido o exame fsico e, respeitados os seus pudoprivacidade no sonegar aos pais o direito de participar das
res, sua necessidade ser sempre motivo de elucidao,
vivncias do adolescente ".
explicando-lhe detalhadamente e com muita pacincia,
A confidencialidade um direito do adolescente, de acordo com sua maturidade, o que est sendo feito
regulado pelo artigo 103 do Cdigo de tica Mdica: e por qu. No tocante ao exame de genitlia e mamas,
" vedado ao mdico revelar segredo profissional que causa grande constrangimento aos rapazes e moas,
referente a paciente menor de idade, inclusive a seus muitas vezes ser necessria uma prxima consulta.
tortamente ligada confidencialidade. H algumas
situaes de exceo, em que a privacidade pode ser
quebrada: dficit intelectual relevante; falta de crtica (distrbios psiquitricos, drogadio); desejo do
adolescente de no ser atendido sozinho; referncia
explcita ou suspeita de abuso sexual.

pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha


capacidade de avaliar seu problema e de conduzirse por seus prprios meios para solucion-lo, salvo
quando a no revelao possa acarretar danos ao
paciente." No preciso a anuncia do adolescente
para quebrar o sigilo, mas preciso conversar com ele,
franca e abertamente, e avis-lo dessa necessidade. A
confidencialidade o reforo do reconhecimento do
indivduo como sujeito, protagonista de suas aes
apoiadas em escolhas responsveis; a famlia ser a
aliada para a sustentao dessa abordagem, entendendo-a como oportunidade de aprendizado e exerccio de
cidadania. Sempre que se fala em confidencialidade,
fala-se em tica, mas no em lei, tendo como base o
princpio de beneficncia e no-maleficncia.
importante a avaliao do grau de maturidade,
oferecendo-lhe sempre apoio para a tomada de decises
e insero na vida adulta, transferindo-lhe responsabilidades progressivamente. Dessa forma, recomenda-se
que a consulta mdica seja feita em pelo menos dois
tempos: inicialmente se ouvir o adolescente e seu
acompanhante e, em seguida, o adolescente desacompanhado. Propomos que, aps a anamnese, no momento
do exame fsico, seja solicitado ao acompanhante sair
do consultrio e aguardar, at que se faa o segundo
tempo da consulta. Muitas vezes nos surpreendemos,
nesse segundo momento, com outras queixas, que no
as relatadas pelo acompanhante e confidencias de particularidades de ordem pessoal que o adolescente no
quer partilhar com a famlia (vida sexual ativa, uso de
mtodos anticoncepcionais, experimentao de drogas,
por exemplo). Desde que no haja risco de vida nem
comprometimento orgnico para o paciente ou terceiros em suas atitudes, pode e deve ser mantido o sigilo.
Em casos em que seja necessrio quebr-lo, deve-se

1
-j
j
I
I
J
I
j
1
I

Todos os Adolescentes Devem


Receber Orientaes
Relativas ao seu crescimento e desenvolvimento fsico, psicossotial e sexual e da importncia de decises I
sobre sua prpria sade
Sobre o seu esquema de vacinas
Para modismos (marcas corporais e piercings, dietas
para emagrecer)
Sobre a preveno de acidentes (acidentes com motos, I
esportes radicais, por exemplo)
Sobre seus hbitos alimentares e controle de peso
saudveis, detectando condies de distrbios alimentares e auto-imagem
Para o encorajamento da prtica de atividades fsicas I
e esportivas no-competitivas, regulares, compatveis^
com sua maturidade fsica
Para o comportamento sexual responsvel: abstinncia, conhecimento de mtodos de preveno de j
gravidez e DST
Para evitar o uso de drogas lcitas (tabagismo e alcoolismo) e ilcitas
De aferio de presso arterial pelo menos 1 vez
por ano
De comparemento a consultas mdicas de rotina acada 3 ou 6 meses, quando estiver no estiro puberal,;
e anualmente, aps completado o estiro
Sobre a importncia do desempenho escolar, grupo
de amigos e lazer
Sobre o trabalho e a legislao trabalhista
A consulta do adolescente deve ser abrangentej
acolhedora. O pediatra precisa saber ouvir sem julgar |
preocupar-se com o atendimento integral, o qual inclui
conhecimentos sobre o crescimento e desenvolvimento^
vacinao, necessidades nutricionais em situaes es-

Setniologia Geral
pecficas, ginecologia, urologia, medicina do esporte,
dentre outros e, ainda, orientar sobre desempenho na
escola, grupo de amigos, lazer e famlia, trabalho e
elaborao de um projeto de vida.

ALIMENTAO DO ADOLESCENTE
A nutrio possui caractersticas especficas na poca
da adolescncia, e a histria pregressa, adequada ou
no, repercutir de forma definitiva sobre o crescimento. Por ser fase de crescimento rpido e de grandes
transformaes corporais, necessita de adequado aporte de calorias e nutrientes. Embora exista um padro
de desenvolvimento, a idade cronolgica em que a
adolescncia se inicia, sua durao e intensidade da
acelerao do crescimento variam de indivduo para
indivduo, tornando difcil e complexa a tarefa de estabelecer as necessidades nutricionais dos adolescentes.
Vale ressaltar que adolescentes so preocupados com a
sua aparncia fsica, influenciados pelo relacionamento
com os seus pares, caractersticas pertinentes fase em
que vivem. Desconhecedores do real valor nutritivo dos
alimentos, freqentemente com conceitos imprprios,
esto mais vulnerveis a hbitos alimentares e prticas
nutricionais inadequadas que podem repercutir sobre
seu crescimento. Especial ateno s adolescentes, que
podem apresentar ingesto inadequada de alguns
nutrientes com efeitos importantes sobre a sade por
selecionar nutrientes como clcio, ferro e cido flico.
muito comum terem o mau hbito de omitir refeies,
principalmente o desjejum, e comer "salgadinhos" ou
guloseimas ao longo do dia e entre as refeies.

99

No tocante s atividades fsicas, muitos adolescentes


continuam com as prticas fsicas, exercitando-se e tornando-se mais envolvidos em esportes, enquanto outros
param e desenvolvem um estilo de vida sedentrio. Muitos dos estilos de vida adquiridos nessa fase apresentam
graves conseqncias no mdio e longo prazos.

ESQUEMA DE VACINAO
Na prtica clnica extremamente comum o jovem
e seus familiares desconhecerem a situao vacinai
prvia, no possuindo mais o documento de vacinao
ou tendo interrompido o esquema bsico de rotina.
Muitas vezes desconhecem, tambm, quais vacinas
ainda dever receber. Por outro lado, uma gama de
doenas que acometem crianas tm aumentado sua
incidncia em adolescentes e adultos jovens. A maioria
deles no tm imunidade para uma srie de afeces
que so endmicas na comunidade. Na inexistncia
de documento comprobatrio, deve-se aplicar todas as
vacinas preconizadas, considerando-se que a existncia
de imunidade prvia, adquirida naturalmente ou por
imunizao ativa, no representa risco. O calendrio
vacinai, para todas as faixas etrias, tem se modificado
muito nos ltimos anos em funo dos avanos nessa
rea e por mudanas epidemiolgicas. Assim, o pediatra
deve estar atento a essa questo, buscando informao
e atualizao de forma continuada.
O Quadro 5.1 mostra o esquema bsico de vacinao
preconizado pelo Programa Nacional de Imunizaes e
disponvel na rede pblica, porm, h outras vacinas de
uso recomendadas pela Sociedade Brasileira de Pedia-

QUADRO 5.1 Esquema bsico de vacinao para adolescentes do Programa Nacional de Imunizaes 1
Idade
11 a 19 anos
(na primeira visita
ao servio de sade)
1 ms aps a I a dose contra hepatite B

Vacinas

Doses

Hepatite B

Ia

Doenas evitadas
Hepatite B

dT (dupla tipo adulto)

Difteria e ttano

Febre amarela*

Reforo

Febre amarela

SCR (trplice viral)

Dose nica

Sarampo, caxumba e rubola

Hepatite B

2a

Hepatite B
Hepatite B

Hepatite B

3a

2 meses aps a I a dose contra difteria e


ttano

dT (dupla tipo adulto)

2-

Difteria e ttano

4 meses aps a I a dose contra difteria e


ttano

dT (dupla tipo adulto)

3a

Difteria e ttano

A cada 10 anos, por toda a vida

dT (dupla tipo adulto)

Reforo

Difteria e ttano

6 meses aps a

Ia

dose contra hepatite B

'Adolescente sem comprovao de vacina anterior, seguir este esquema. Adolescente com esquema vacinai incompleto, completar o esquema j
iniciado.
*Somente em algumas regies/estados do pas.

100

Seantologiada Criana e do Adolescente

QUADRO 5.2 Esquema vacinai da Sociedade Brasileira de Pediatria - 2007


Idades
RN

1 m

Hepatite B

BCG-id

Vacinas

2 m

3 m

4m

5 m

6 m

7 m

12 m

15 m

18 m

4 - 6 anos 14-16 anos

Rotavrus

DTPouDTPa

Hib

VOPou IPV

dT ou dTpa

Pneumococo

Influenza

SCR

Varicela

Hepatite A

Meningococo C

Febre amarela

A partir dos 9 meses de idade*

'Somente em algumas regies/estados do pas.

tria nessa faixa etria (Quadro 5.2), alm de pequenas com vida sexual ativa. A maioria das infeces por
diferenas com relao vacinao efetuada na rede HPV cursam de forma subclnica e evoluem para a
cura espontnea em 1 a 2 anos; entretanto, sabe-se que
pblica.
Saliente-se que, atualmente, j est disponvel, em a persistncia da infeco est associada ao desenvoka
clnicas particulares no pas, a vacina contra o HPV vimento de leses pr-cancerosas que, se no forem I
(papilomavrus humano) indicada para o sexo femi- detectadas e tratadas precocemente, podem evoluir
nino, a partir dos 9 anos de idade, antes que iniciem para cncer. 10 a 20 anos o perodo entre a ocorrncia. *
a atividade sexual, at os 26 anos. So preconizadas da infeco e o surgimento da neoplasia.
importante orientar o paciente sobre os fatores de
trs doses com intervalo de 60 dias entre a primeira e a
segunda dose e de 6 meses entre a primeira e a terceira risco associados ao desenvolvimento de cncer cervi- v
dose. Mulheres com vida sexual ativa tambm podem cal: primeira gravidez com menos de 17 anos de idade,
beneficiar-se com a vacina, considerando-se que reduz grande nmero de parceiros sexuais, higiene precria e
o risco de infeco pelos 4 tipos de HPV (6,11,16 e 18), desconhecimento sobre doenas sexualmente transmisportanto, mesmo se j houver infeco prvia por um sveis. Portanto, alm de preconizar a vacinao, o pediados tipos, a vacina pode proteger contra os demais. tra deve orientar os adolescentes sobre os benefcios dp
Essa vacina importante porque os papilomavrus uso de preservativos durante a relao sexual e orientai* I
humanos tm distribuio global e so transmitidos as jovens com vida sexual ativa sobre a necessidade df I
principalmente por contato sexual, quer vaginal, quer exames ginecolgicos peridicos.
anal e, dos mais de 100 tipos de HPV existentes, em
Nos casos de interrupo anterior do esquema p I
torno de 40 infectam o trato genital e 15 deles so res- vacinao, d-se prosseguimento vacinao, respei- : I
ponsveis por quase todos os cnceres de tero. Alm tando-se os intervalos mnimos entre as doses.
do cncer cervical, o HPV pode causar outros tipos de
Adolescentes que viajam para fora do pas devem ser |
cncer (vulva, vagina, nus, pnis) e 70% dos cnceres encaminhados para servios de Medicina do Viajante,. !
cervicais so causados pelo HPV-16 e HPV-18. Embora com perodo de tempo hbil (geralmente mais de 45 |
o HPV-6 e o HPV-11 apresentem baixo potencial onco- dias antes da viagem), para que se possa verificai: a I
gnico, eles so os responsveis por mais de 90% das quais.molstias estar exposto e quais vacinas devero'/!
verrugas genitais que acometem homens e mulheres ser preconizadas.

Setniologia Geral

101

CRESCIMENTO E MATURAO SEXUAL


NA ADOLESCNCIA
Durante a adolescncia, h ganho de aproximadamente
25% da estatura final e de 50% do peso do indivduo
adulto.
No estudo do crescimento do adolescente deve-se
avaliar:
a velocidade de crescimento - necessrio caracterizar
se o adolescente est na fase pr-puberal, de estiro,
no pico do estiro, na desacelerao do crescimento
ou se j atingiu seu crescimento final. Conforme a
fase em que o adolescente se encontra, apresentar
variaes na velocidade de crescimento, podendo, no
pico do estiro, ocorrer incremento de 10,5 c m / a n o
nos rapazes e 9,5 c m / a n o nas moas.
o estiro puberal - dura em mdia 36 meses, mas pode
variar de 2 a 5 anos.
No sexo feminino, o estiro se inicia com a telarca
(surgimento do broto mamrio), que habitualmente
surge entre os 8 e 13 anos de idade. Na desacelerao
do crescimento ocorre a menarca, marco biolgico de
extrema importncia.
No sexo masculino, o estiro de crescimento acontece dos 14 aos 17 anos de idade, aps desencadeada a
maturao sexual. O estiro comea mais tardiamente
do que no sexo feminino, terminando tambm depois,
podendo ocorrer u m incremento de 10 a 12 cm a mais
nos rapazes em relao s moas. Muitas vezes, o ganho
de estatura no sexo masculino mais evidente do que
o ganho de peso, ficando-se com a impresso de que o
adolescente est emagrecido.
a maturao sexual - avaliada pelo estadiamento
puberal de Tanner, que classifica, no sexo feminino,
as mamas e os plos (em estadiamentos de 1 a 5) e,
no masculino, os genitais e os plos (tambm em
estadiamentos de 1 a 5) - ver estadiamento do desenvolvimento puberal (Figs. 5.1 a 5.4).
A monitorao do estadiamento puberal muito
importante, pois permite avaliar as caractersticas
sexuais secundrias, obtendo-se de forma indireta
um retrato das modificaes fisiolgicas que esto
ocorrendo. Alm disso, devido grande variabilidade
de incio e da velocidade de progresso da maturao
sexual, a idade cronolgica isoladamente perde a importncia como parmetro de avaliao do crescimento
e desenvolvimento, e h uma relao direta entre os
estgios de maturao sexual e o crescimento e desenvolvimento fsico.

FIG. 5.1 Estadiamento de desenvolvimento puberal (genital) no sexo masculino.

No sexo masculino, o estadiamento puberal de Tanner


avalia os testculos, o escroto e o pnis (Quadro 5.3).
No sexo masculino, tambm aumentam o dimetro
e a pigmentao da arola mamria. Grande parte dos
adolescentes apresenta aumento do tecido mamrio,
a ginecomastia puberal, freqentemente bilateral. Em
geral se limita ao aumento do tecido mamrio subareolar, eventualmente apresentando sensibilidade ao tato,
ou pelo roar da blusa, medindo at 3 cm de dimetro,
de consistncia firme, mvel, no-aderente aos planos
profundos ou pele, de carter transitrio. H regresso
espontnea; porm, em algumas situaes, podem causar muita angstia nos adolescentes, que precisam ser
tranqilizados em relao normalidade dessa situao.
Entretanto, preciso estar atento para o diagnstico diferencial com as ginecomastias patolgicas, no-puberais,
que geralmente se iniciam antes do incio da maturao

102

Se

antologiadaCriana e do Adolescente

M
ww

r rm w

IG. 5.2 Estadiamento de desenvolvimento puberal (mamrio) no sexo feminino.

F,G/.5-3

Estadiamento
de desenvolvimento
puberal (plos
A rrtVA m ^ c n i
inA
pubianos) Mno
sexo masculino.

sexual ou aps esta ter sido completada e que podem


ser de causa familiar, uso de drogas ou medicamentos,
e ainda devido a doenas crnicas, as quais devero ser
investigadas.
O estadiamento do desenvolvimento dos plos pubianos avalia a pilificao desde a fase inicial, quando
h apenas a existncia de discreta penugem, at o surgimento do plo adulto, encaracolado, escuro, cobrindo

toda a regio suprapbica e a face interna de coxas


(Quadro 5.4).
Alguns eventos se relacionam mais com um componente do estadiamento puberal do que outros. Assim
sendo, no sexo feminino, o estiro do crescimento se
inicia no estgio M2 e o pico do estiro de crescimento ocorre no estgio M3. A ocorrncia da menarca se
relaciona principalmente com o desenvolvimento das

m i k i ^ n A n i

QUADRO 5.3 Estadiamento puberal da genitlia no sexo masculino

Setniologia Geral

FIG. 5.4 Estadiamento de desenvolvimento puberal (plos


pubianos) no sexo feminino.

mamas, surgindo geralmente na desacelerao do crescimento, no estgio M4, depois de aproximadamente 1


ano de ter alcanado o pico de velocidade de crescimento. Quando atinge M5, a adolescente est praticamente
parando de crescer.
No sexo masculino, o estiro pubertrio acontece
geralmente no estgio G3, atinge o pico de velocidade

103

de crescimento em G4 e desacelera a velocidade de crescimento em G5. Plos axilares, faciais e do restante do


corpo surgem em torno de 2 anos aps o incio dos plos
pbicos. A ejaculao e a espermatognese ocorrem nas
fases mais adiantadas do desenvolvimento dos genitais,
habitualmente G4. A muda vocal, presente nos adolescentes do sexo masculino, ocorre por ao da testosterona e
evento mais tardio, durando no mximo 6 meses.
O tempo de passagem entre um estgio e outro varia
entre os adolescentes, com as mamas e os plos podendo
levar at 4 anos para evoluir do estgio 2 para o 5 no
sexo feminino.
De modo geral, admitem-se at dois estadiamentos de
diferena entre os estgios de mamas/genitais e plos,
observando-se que nem sempre h um "pareamento"
entre os dois estadiamentos, por exemplo: M2P4 ou
G3P2, embora a literatura descreva que o estadiamento
o mesmo em 70% das vezes. Mamas/genitais e plos
refletem o funcionamento dos eixos hipotlamo-hipofisrio (que se avalia por M ou G, em cada sexo) e da
adrenarca (ou pubarca, que se avalia por P). O aumento
da secreo dos esterides gonadais depende de dois
processos, que, embora independentes, esto intimamente relacionados: a adrenarca (aumento da secreo
dos andrognios das glndulas supra-renais), que antecede, em mdia, 1 ou 2 anos a gonadarca; e a gonadarca
(aumento da secreo dos estrognios no sexo feminino
e da testosterona no sexo masculino, pelas gnadas).
* maturao ssea importante salientar que a mat u r a o ssea, como a m a t u r a o sexual, reflete
melhor a idade biolgica do adolescente do que a
idade cronolgica. Reflete ainda o crescimento e o
desenvolvimento do esqueleto, que so progressivos
e se completam com a mineralizao ssea. Embora a
massa ssea esteja completa somente na idade adulta, por volta dos 30 anos de idade, grande parte da
massa ssea incorporada na adolescncia. Quando

QUADRO 5 . 4 Estadiamento do desenvolvimento puberal dos plos pbicos


PI

no h plos pbicos, isto , os plos sobre a regio pubiana no esto mais desenvolvidos do que os da
parede abdominal

P2

crescimento esparso de plos longos, finos ou discretamente encaracolados, principalmente ao longo dos
grandes lbios, no sexo feminino, ou na base do pnis, no sexo masculino

P3

os plos tornam-se mais escuros, mais espessos e mais encaracolados, distribuindo-se na regio pbica

P4

os plos so do tipo adulto, mas a rea de distribuio menor; no h extenso para a superfcie interna das coxas

P5

plos de tipo e quantidade iguais aos do adulto, extenso at a superfcie interna das coxas e eventualmente se estendendo acima da regio pbica (constituindo o estgio P6)

104

SeantologiadaCriana e do Adolescente

QUADRO 5.5 Estadiamento puberal das mamas no sexo feminino


Ml

mamas infantis, com elevao somente da papila

M2

broto mamrio visvel, formando-se pequena salincia pela elevao da mama e papila; h aumento do
dimetro areolar; o tecido mamrio aumentado tem localizao subareolar

M3
M4

maior aumento da mama e arola, sem separao de seus contornos; o tecido mamrio ultrapassa os
limites da arola
projeo da arola e da papila formando uma segunda salincia acima do nvel da mama

M5

mamas com aspecto adulto, com retorno da arola para o contorno da mama

h ganho inadequado de massa ssea durante a adolescncia, a massa adquirida poder ser permanente. Os esterides sexuais tm grande influncia na
aquisio de massa mineral ssea na puberdade, de
tal forma que adolescentes com atraso puberal tm
risco aumentado de apresentar osteopenia.
estado nutricional - a nutrio desempenha papel importante nessa fase de vida, pois, alm de fornecer a
energia necessria ao crescimento e mineralizao
ssea, interage com os hormnios (gonadotrofinas,
na regulao dos esterides gonadais, e GH, na re- gulao dos nveis de IGF-1).

permetro ceflico: ocorre aumento, embora nfimo,


das dimenses cranianas durante o estiro da puberdade, na ordem de 2 mm/ano, na fase de velocidade
mxima de crescimento. H participao tambm do
crnio no estiro puberal. Ocorre o crescimento do
globo ocular, principalmente no eixo sagital. Pode
haver acentuao de m-ocluso dentria, pois h
alteraes faciais importantes, como o crescimento
da mandbula e do maxilar superior, da fronte e do
nariz.
propores corporais: de incio h estiro dos membros no sentido distal-proximal. Primeiro crescem os
ps e as mos, depois as pernas e os antebraos e, por
ltimo, as coxas e os braos, que tambm param de
crescer nessa ordem. O principal componente para o
crescimento em estatura o crescimento do tronco,
aumentando a relao tronco/membros. de extrema importncia avaliar a coluna do adolescente em
cada consulta, pois, como o crescimento se d custa
principalmente do tronco, nesse perodo surgem
e/ou se agravam os problemas de coluna (escolioses.
e cifoses). Na infncia, os membros inferiores crescem
proporcionalmente mais do que o tronco, e essa relao se modifica na puberdade.

H diferenas marcantes na arquitetura do corpo


feminino e do masculino determinadas pelas alteraes
na composio corporal que acontecem em cada sexo. No
sexo feminino, h incremento principalmente custa de
gordura e, no masculino, custa de massa muscular, o
que acaba por refletir em necessidades nutricionais diferentes para cada sexo. H aumento considervel do peso
e altura na fase do estiro, por aumento do esqueleto,
gordura, massa muscular, aumento dos rgos internos
e expanso do volume sangneo. O pico do aumento
das necessidades nutricionais coincide com o perodo
do pico de crescimento mximo.
- envergadura: so apresentados, a seguir, os valores
A puberdade no sexo feminino antecede a do sexo
mais comumente observados durante a infncia at
masculino, com o estiro do crescimento menos intenso,
a adolescncia da diferena entre envergadura e estagordura subcutnea localizada mais abundante em ntura e SS/SI (relao segmento superior e segmento
degas, coxas, bacia e quadris. Na puberdade masculina,
inferior). No comeo da puberdade, h acelerao do
h maior evidncia do ganho de tecido muscular, h o
crescimento dos membros, em tomo de 6 a 9 cm em
desenvolvimento da cartilagem da laringe e dos plos
relao ao tronco. Posteriormente, essas medidas so
faciais e torcicos.
ultrapassadas pelo comprimento do tronco, responA antropometria indispensvel na avaliao da
svel pela maior parte do estiro.
condio nutricional, pois se constitui em mtodo simples, no-dispendioso e facilmente realizvel, devendo
A avaliao envergadura-estatura se faz considerai
ser aferidos:
do que se apresenta da seguinte forma:
- peso.
- estatura: h aumento da estatura dos adolescentes
pela acelerao do crescimento dos membros inferiores e do tronco, de modo no-uniforme.

- 3 cm at os 7 anos de idade
0 cm dos 8 aos 12 anos de idade
+1 cm em tomo dos 14 anos, no sexo feminino
+4 cm em tomo dos 14 anos, no sexo masculino

Setniologia Geral

105

por Aberasury e Knobel. O adolescente se v imerso


em novas situaes, que so agrupadas como caractersticas do seu desenvolvimento psicolgico-emocional
e, em funo disso e por suas vulnerabilidades, pode
ao nascimento a relao SS/SI 1,7, diminui at 1,3
ainda apresentar comportamentos de risco, devendo o
aos 3 anos de idade e atinge 0,8-1,0 aps os 7 ou 8
pediatra estar bem atento para identificar todas as fases
anos de vida, quando no mais se modificar.
de desenvolvimento que esto se processando, para me- dimetros biacromial (cintura escapular) e biilaco
lhor entend-lo, acolhendo-o e propiciando uma melhor
(cintura plvica): surgem as diferenas entre os
abordagem. A seguir, as caractersticas descritas como
sexos, com o dimetro biacromial crescendo mais
sndrome da adolescncia normal:
no sexo masculino, enquanto o crescimento do dimetro biilaco semelhante em ambos os sexos. Em - busca de si mesmo e da identidade adulta: havendo
constantes tentativas de auto-afirmao, muitas vezes
funo dessas diferenas de crescimento, a relao
procedendo como um "sabe-tudo", desvalorizando
biacromial/biilaco maior no sexo masculino,
o conhecimento trazido pelos pais ou familiares.
conferindo aos homens ombros largos, e menor

A relao segmento superior (distncia pbis-cho)


e segmento inferior (estatura-SI) (SS/S1) se apresenta
da seguinte forma:

no sexo feminino, dando s mulheres o formato


semelhante ao de violo.
A puberdade varia muito quanto idade de seu incio.
H fatores importantes que determinam o seu desencadeamento e sua evoluo, como os genticos, tnicos e
raciais, psicossociais, socioeconmicos, climticos e / o u
geogrficos, presena de doenas ou o agravo delas,
exerccios, uso de drogas ou medicamentos.
Embora exista u m padro de desenvolvimento pubertrio, p o d e m ocorrer variaes que so normais,
como, por exemplo, algumas moas apresentarem como
primeiro sinal de puberdade o surgimento dos plos
pubianos em lugar dos brotos mamrios. As diferenas
individuais podem causar muito desconforto e angstia, devendo sempre haver espao na consulta para a
abordagem dessas questes, lembrando que situaes
muito simples e corriqueiras para o mdico podem
gerar profundo mal-estar no paciente, devendo ser este
respeitado na sua ansiedade e orientado.

DESENVOLVIMENTO NA
ADOLESCNCIA
O adolescente, em busca de um novo papel no mundo
em que vive, dever elaborar alguns lutos para chegar
identidade adulta: a perda do corpo infantil com toda a
sua harmonia e reconhecimento que possui desse corpo,
para adquirir u m corpo novo, que no reconhece por
inteiro, que muitas vezes motivo de frustrao, por
vezes desengonado, desarmonioso; a perda dos pais
da infncia, que tudo resolvem, entendem, compreendem e acolhem, para o surgimento de novos pais, que
so falhos, no so "heris" como os da infncia, no
sabem tudo e de tudo; e a perda da identidade e do
papel social infantis. Nesse contexto, caracteriza-se a
conhecida "sndrome da adolescncia normal", descrita

1 tendncia grupai: o grupo sendo fundamental nesse


momento, pois, na busca pela individualidade, os
adolescentes conseguem deslocar os sentimentos
de dependncia que tm em relao aos pais para o
grupo, facilitando o distanciamento dos pais, identificando-se mais entre seus pares e com "a turma" do
que com a famlia, o que lhes aumenta a au to-estima
e promove o sentimento de segurana.
- necessidade de intelectualizar e fantasiar: so mecanismos de defesa que surgem para poder lidar com
todas as mudanas a que esto sujeitos, inclusive
corporais, tentando com essa atitude um ajuste emocional.
-

crises religiosas: h passagem por perodos de religiosidade profunda at o atesmo mais intenso, muitas
vezes abandonando a religio que a famlia segue e
procurando novos caminhos.

- deslocao temporal: h urgncias enormes e postergaes que chegam a ser irracionais. H reelaborao
das dimenses temporais do presente, passado e
futuro. O que mais existe o "agora". A noo de
futuro se consolida somente no final da adolescncia,
o que pode interferir, inclusive, em propostas de tratamento, dado o imediatismo caracterstico. Apresentam, ainda, dificuldade de lidar com as frustraes,
sendo necessrios muita habilidade, tato e pacincia
para retomar diversas vezes os mesmos assuntos e
tratamentos propostos.
-

evoluo da sexualidade e do auto-erotismo at a


heterossexualidade: h incio de atividades masturbatrias e atividade sexual com carter basicamente
exploratrio; mais tarde, viro a busca do parceiro,
o contato fsico e o carinho mais ntimo. Muitas
vezes, a relao genital baseia-se no descontrole, na
imaturidade ou tem somente um carter ldico, para
conhecer o prprio corpo e o corpo do outro.

106

Seantologiada Criana e do Adolescente

- Atitude social reivindicatria: no processo evolutivo


A adolescncia precoce se caracteriza por ser o perfopara a vida adulta, adequado que o jovem seja um Jdo em que o adolescente procura estabelecer a separao
sonhador e reivindique um mundo melhor, com com os pais e acostumar-se com as mudanas que esto
um modelo de sociedade que considere mais justa, acontecendo com o seu corpo. Na adolescncia mdia,
devendo os adultos respeit-lo e entend-lo. Esses h o incio da busca mais acentuada pela identidade e
jovens, em seus atos "revolucionrios", muitas vezes insero na sociedade, podendo apresentar um modo de
iniciam mudanas socioculturais. Apresentam muitas agir estereotipado, em que se identifica profundamente
vezes atitudes combativas com a inteno de serem com os seus pares. Na fase tardia da adolescncia, surreconhecidos pelos seus grupos de referncia (escola, I ge a identidade real, com o adolescente apresentando
amigos, famlia, por exemplo).
comportamento e valores adultos, estreitando seus laos
- contradies sucessivas em todas as manifestaes de de afeto e relacionando-se com o sexo oposto, buscando
conduta: estando constantemente frente ao imprevis- vnculos afetivos duradouros e desvinculando-se de
vel, tanto no seu mundo interno quanto no externo, | seus pares na sua forma de agir e em suas posturas.
de esperar que os jovens tenham uma personalidade
De enorme importncia o conhecimento de que
permevel e instvel, no se devendo esperar que o crebro ainda no est totalmente desenvolvido na
tenham condutas rgidas, completamente absolutas adolescncia, passando por perodos de remodelagem e
e permanentes. Todas as contradies vivenciadas os aprendizado ao longo de, pelo menos, 10 anos, sofrendo
ajudam no processo de conhecimento e amadureci- intensa reorganizao, que pode ser considerada a base
mento.
das atitudes juvenis. H milhes de novas sinapses sen- separao progressiva dos pais: para atingir plena do formadas at o momento da puberdade, iniciando-se
maturidade, a separao dos pais da infncia de- ento o segundo momento de grande transformao
sejvel e necessria, mas no deveria implicar rup- (o primeiro ocorreu na vida intra-uterina), o qual se
turas, o que torna o processo mais difcil e doloroso. estende at o final da adolescncia. Nesse processo, h
Quando a separao feita de forma progressiva, o o refinamento das estruturas e das funes cerebrais, as
indivduo pode alcanar a independncia real e se quais so necessrias para o amadurecimento neurocogtornar, de fato, um adulto saudvel e pleno, apto para nitivo, afetivo e social, que se d de modo progressivo e j
constituir um novo lar, uma nova famlia e criar seus segue determinada direo. Inicia-se na rea posterior
prprios filhos. H pais que dificultam essa passagem do crebro, que responsvel pelas funes mais bsipara a vida adulta, tentando manter osfilhossob seu cas, como o lobo occipital (percepo e processamento ]1
domnio absoluto, muitas vezes por inabilidade para visual) e termina anos mais tarde na parte frontal,
reconhecer esse momento ou para ajud-los, pois que funcionalmente mais complexa, ltima regio
tambm esto em transio para uma nova fase de a amadurecer, responsvel pelas funes cognitivas e
vida, com filhos adultos, que j no necessitam tanto emocionais elaboradas (planejamento, representaes |
desses pais, que se sentem envelhecidos. H situaes mentais do mundo exterior, raciocnio lgico e produde conflito e ambivalncia, caractersticas do perodo, o da fala). O cerebelo estrutura altamente plstica, I
pelos adolescentes e, muitas vezes, tambm pelos sensvel a estmulos do meio externo, e adquire neurpais. Os adolescentes buscam se apropriar de seu nios e conexes mais complexas durante a adolescn- 1
prprio mundo, cercando-se de espaos geogrficos cia (relaciona-se com o controle e aprendizado rnfel
que consideram somente seus e impenetrveis, como manuteno do equilbrio e da postura corporal, com
o quarto, onde se isolam para ter seus momentos mais a msica, matemtica e habilidades sociais avanadas).
ntimos e onde tambm recebem seus amigos, sem A regio da amgdala, no crtex pr-frontal ainda em
querer ser importunados pelos pais.
desenvolvimento, a sede de sentimentos primrios, 9
- constantes flutuaes de humor e do estado de nimo: como medo e raiva, podendo resultar na impulsividade
podem ocorrer variaes extremas de humor durante e em desajustes comportamentais. A amgdala partici- I
vrias vezes ao dia, passando da euforia para a mais pa do "centro de recompensa" (formado tambm pelo
hipotlamo, gnglios da base e algumas reas do tlacompleta e absoluta tristeza e aborrecimento.
mo) do crebro e tem relao com os comportamentos J
Para facilitar a abordagem, usualmente classifica-se a compulsivos. O lobo temporal se expande maximamente
adolescncia, didaticamente, em trs perodos: precoce at os 16 e 17 anos de idade, e se relaciona com as emo(dos 10 aos 14 anos); mdia (dos 15 aos 17 anos); e tardia es, memria, audio, processamento de informaes
;
ou madura (dos 17 aos 20 anos).

SetniologiaGeral

107

sonoras e visuais; portanto, h aquisio nesse perodo moral e social. A formao tcnico-profissional deve
de maior comunicao neuronal, favorecendo atividades obedecer aos princpios: garantia de acesso e freqncia
de leitura.
obrigatrias ao ensino regular; atividade compatvel com
O lobo p a r i e t a l r e c e b e e p r o c e s s a t o d a s as infor- o seu desenvolvimento; horrio especial para o exerccio
maes espaciais e sensoriais do c o r p o e alcana seu das atividades. Essa situao regida por um contrato
volume maior e m torno dos 1 0 - 1 2 anos, que o perodo especial de trabalho, por tempo determinado, conforme
de intensas modificaes corporais na puberdade. H disposto na Consolidao das Leis do Trabalho (CLT
ento um refinamento para ajustar-se aos novos "ma- - artigo 428).
pas" sensrio-motores d a s propores corporais, o que
Definir-se vocacionalmente uma das tarefas que os
| pode causar g r a n d e i m p a c t o na auto-imagem.
adolescentes tm a cumprir no seu processo evolutivo e
Assim, as c o n q u i s t a s d e n o v a s habilidades para o de insero responsvel na vida adulta. Tarefa que no
raciocnio abstrato, c o m o que empurram os adolescentes fcil, dada a ausncia de experincia e indefinies
| a questionar regras, descobrir a complexidade social, prprias desse perodo. Nesse contexto, o preparo para
I econmica e cultural d a vida; tornam-se impacientes e o trabalho futuro muitas vezes carregado de angstias
abandonam o s p e q u e n o s prazeres da infncia, dentro e dvidas, alm do fato de muitos adolescentes terem,
| da segurana do lar, b u s c a n d o satisfao e prazer e m inadequadamente, que entrar no mercado de trabalho
I novas atividades e a m i z a d e s , c o r r e n d o riscos, antes informal para ajudar ou, at mesmo, prover o sustento
I sequer p e n s a d o s . M u d a n a s n o s i s t e m a de r e c o m - da famlia. A seguir, esto descritas algumas relaes
| pensa cerebral e a capacidade recm-adquirida para o de trabalho.
pensamento a b s t r a t o i m p u l s i o n a m o s adolescentes a
Trabalho domstico - por ser dentro de casa, difcil
| abandonarem o s velhos hbitos e a se interessarem pela
de ser fiscalizado e erradicado. Sintomas fsicos
I msica, esportes, filosofia e religio. H o surgimento
decorrentes dessa atividade: dores na coluna (prinI do interesse explcito pelo sexo, pois o hipotlamo, em
cipalmente babs), depresso (o tempo livre vivido
I associao c o m a hipfise, p r o m o v e a liberao dos
n o m e s m o ambiente de trabalho), maus-tratos e
hormnios s e x u a i s na puberdade. O s mecanismos que
abusos.
envolvem esse processo ainda n o so totalmente conheI
Trabalho agrcola - h freqncia presente sobretudo
cidos, m a s h hipteses d o envolvimento de fatores tais
na zona rural, e 12% dessas crianas e adolescentes
como a leptina, h o r m n i o sinalizador de crescimento e
I a kisspeptina (protena cerebral).

apresentam algum problema de sade.


Trabalho em minerao -16% dos trabalhadores infan-

O TRABALHO NA ADOLESCNCIA
Para melhor entender o contexto social do adolescente e
as questes referentes a o trabalho, preciso conhecer os
conceitos de v n c u l o empregatcio e o de aprendiz:
Vnculo e m p r e g a t c i o
Adolescentes c o m m a i s d e 16 anos de idade e inseridos no m e r c a d o d e trabalho tm o direito de: carteira
assinada, salrio, r e p o u s o semanal remunerado, frias,
recolhimento de fundo de garantia por tempo de servio
(FGTS), aviso p r v i o e 13 salrio.
Aprendiz
a situao d o adolescente, a partir dos 14 anos de
idade, que inicia sua trajetria empregatcia, sendo vedado por lei: trabalho n o t u r n o (das 22h de u m dia at
s 5h do dia seguinte); perigoso, penoso ou insalubre;
realizado e m l o c a i s e h o r r i o s que n o p e r m i t a m a
freqncia escola; realizado e m locais prejudiciais
sua formao e a o seu desenvolvimento fsico, psquico,

to-juvenis tm problemas de sade.


I Trabalho na construo civil - 25% tm problemas de
sade.
Narcotrfico - pesquisa realizada pela Organizao
Internacional do Trabalho mostrou aumento da incidncia de infraes cometidas e reduo da idade
d e ingresso no narcotrfico. Caractersticas dessas
crianas e adolescentes: originrios de famlias pobres, sobretudo de favelas, escolaridade abaixo da
mdia brasileira, maioria negra ou parda, vivem com
parceiros(as) ou amigos, ingressaram na atividade
por dinheiro, prestgio, para aquisio de poder ou
"por adrenalina".
Outras formas de trabalho que a sociedade tem se
movimentado para combater so os lixes e a explorao sexual.
Crianas e adolescentes respondem de modo diferente a determinadas exposies; portanto, o trabalho
precoce pode impor grande impacto sade. Deve-se
ainda considerar que mquinas, ferramentas, mveis

120 Seantologiada Criana e do Adolescente

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o equipamentos de proteo individual no so, at o


momento, projetados para o uso infanto-juvenil; portanto, pode haver exposio aumentada e maior risco
de desenvolverem problemas relacionados ao trabalho,
quando comparados com a populao adulta. Importante lembrar, ainda, que crianas e adolescentes so
mo-de-obra mais barata e mais facilmente abusveis
pelos adultos.
Fatores de vulnerabilidade no trabalho de adolescentes:

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

M
Crdio-circulatrio
Clia Maria Camelo Silva
Antonio Carlos de Camargo Carvalho

INTRODUO
Como nos demais sistemas, uma histria clnica completa e
um exame fsico bem feito so essenciais para a formulao
apropriada dos diagnsticos diferenciais e para a requisio coerente dos exames complementares, propiciando ao
paciente um tratamento eficiente. Devemos lembrar que
a realizao de qualquer exame traz preocupao tanto
aos pais quanto s crianas, e que a capacidade de tratar
pacientes sem exp-los a exames complementares em excesso, ou seja, desnecessrios, que em nada contribuiro
para o tratamento, caracterstica de bons mdicos.

HISTRIA
A histria peditrica nos primeiros anos de vida obtida
atravs de informantes, principalmente dos pais, enquanto na criana maior algumas informaes tambm podem
ser obtidas atravs da prpria criana. O encaminhamento da criana para o cardiologista por si s, at mesmo
para avaliao de um simples sopro inocente, gera, na
grande maioria dos pais, muita ansiedade. A forma de
conduzir a histria depende da idade e da suspeita clnica, e, em qualquer que seja a situao, esta deve ser feita
de modo tranqilo, tentando amenizar a ansiedade dos
pais e transmitir segurana. Desse modo, comum obter
maior colaborao tanto dos pais quanto da criana.

Histria Pr-natal
Vrias situaes na vida pr-natal podem influenciar
tanto na formao do sistema cardiovascular como
causar distrbios na sua funo durante o desenvolvimento fetal.

USO DE MEDICAMENTOS
Devemos perguntar se, durante a gestao, a me fez
uso de algum medicamento ou drogas ilcitas que pos-

sam ter efeito teratognico no aparelho cardiovascular


durante a vida fetal, como: hidantona, carbamazepina,
warfarin, trimetadiona, talidomida, cido retinico,
derivados do ltio ou uso abusivo de lcool.

DOENAS MATERNAS
Doenas como o diabetes materno esto associadas
maior incidncia de transposio das grandes artrias,
miocardiopatia hipertrfica, coarctao da aorta e comunicao interventricular (CIV). O lpus eritematoso
sistmico est associado com bloqueio atrioventricular
completo fetal.
A exposio materna a agentes infecciosos tambm
pode levar malformao cardaca, por exemplo, no caso
da rubola, estenose perifrica dos ramos pulmonares,
persistncia do canal arterial (PCA), do vrus Coxsackie
e citomegalovrus, que podem estar relacionados com
miocardite fetal.

Histria Perinatal
Histria materna de amniorrexe prematura, de febre,
uso de sedativos ou anestsicos aumenta o risco de
sepse e desconforto respiratrio, cujo quadro pode
suscitar diagnstico diferencial com cardiopatia. Nas
crianas, histria de cianose, idade gestacional, escore
de Apgar e histria de aspirao meconial so dados
teis para determinar a possibilidade de doena da
membrana hialina, asfixia perinatal, hipertenso
pulmonar por persistncia da circulao fetal ou
pneumonia.

MALFORMAES EXTRACARDACAS
Um grande nmero de sndromes est associado a
cardiopatias congnitas. Dentre as sndromes mais
comumente encontradas, a freqncia e os tipos mais
comuns de cardiopatias associadas esto:

112

Seantologiada Criana e do Adolescente

a) Trissomia do 21, podendo comprometer at 45% dos tal, ou mitral por disfuno ventricular, ou ainda por
casos; dentre as cardiopatias mais freqentes esto: malformao congnita das valvas atrioventriculares)
defeito do septo atrioventricular, CIV e tetralogia de ou estenose valvar, enquanto sopros auscultados aps
Fallot.
6 horas de vida, podem, alm disso, representar carb) Sfndrome de VACTERL, que se caracteriza por diopatias congnitas de shunts que se manifestam aps
anomalia vertebral, atresia anal, cardiopatia, fstula ocorrera queda da resistncia vascular pulmonar, como,
traqueoesofgica, anomalia renal e de extremidades por exemplo, na CIV, PCA, CIA e estenose perifrica de
e comprometimento cardaco em tomo de 50% dos ramos pulmonares (Quadro 1.1).
casos, sendo as cardiopatias mais comuns a CIV e a
importante notar que alguns podem apresentar
tetralogia de Fallot.
mais de uma leso, ou seja, estenose valvar e CIV, como
c) Trissomicis do 13 e do 18 esto altamente relacionadas na tetralogia de Fallot.
Sopro sistlico detectado mais tardiamente, entre 2
a comprometimento cardaco, que encontrado em
e 4 anos de vida, freqentemente inocente, mas pode
at 80%, sendo a CIV o mais freqente.
d) Sfndrome de Noonan - aproximadamente metade tambm representar cardiopatia estrutural no detectados pacientes apresentam cardiopatia, sendo as mais da anteriormente porque a criana no foi cooperativa ,
comuns a estenose pulmonar valvar e de ramos pul- durante os exames anteriores, ou porque teve progresso
na gravidade de sua leso, ou ainda por ter desenvolmonares, e a miocardiopatia hipertrfca.
e) Sfndrome de Turner - em cerca de 35% dos pacientes vido cardiopatia adquirida. Assim, durante a infncia,
podem ser encontradas estenose artica, miocardio- o achado de um novo sopro de insuficincia mitral ou
artica deve levantar a hiptese de fbre reumtica.
patia e coarctao da aorta.
f) Sfndrome de Williams - em aproximadamente metade dos pacientes podem ser encontradas estenose CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
supravalvar artica, coarctao e estenose perifrica As crianas normais gradualmente aumentam o volume
de ramos pulmonares.
de ingesta de leite medida que so aumentados os

g) Sfndrome de Marfan - praticamente todos os pacien- intervalos entre as mamadas. Entretanto, as crianas
tes apresentam dilatao artica, prolapso de valva com cardiopatia, principalmente aquelas com grande
mi trai e insuficincias mitral e artica.
hiperfluxo e com a relao Qp/Qs > 2:1, que se tor- I
nam sintomticas usualmente entre 2 e 8 semanas de
Histria Familiar
vida, apresentam cansao s mamadas e interrupo |
Cardiopatia prvia na famlia - um irmo e um dos pais freqente das mesmas. Como conseqncia, elas poser portador de cardiopatia congnita aumenta o risco dem apresentar dficit pndero-estatural e retardo no
de cardiopatia congnita na criana. Infarto miocrdi- desenvolvimento. O hipodesenvolvimento se deve ao
co em indivduos jovens com idade inferior a 50 anos baixo dbito cardaco e ao aumento do consumo enerleva investigao de dislipidemia na famlia. Morte gtico do miocrdio associado a baixa ingesta devido M
sbita est associada com vrias doenas genticas, a taquidispnia.
dentre elas miocardiopatia hipertrfca, sfndrome do QT
longo, sfndrome de Brugada e sfndrome de Marfan ou
displasia arritmognica do ventrculo direito. Histria
de hipertenso arterial sistmica em vrios familiares QUADRO 1.1 Sinais e sintomas do aparelho
leva monitorao da presso arterial, principalmente cardiovascular
na adolescncia.
Ganose

SINAIS E SINTOMAS

Taquidispnia

Achado de sopro - O conhecimento da poca na qual


foi inicialmente auscultado o sopro pode levar considerao de diferentes categorias de diagnstico. Por
exemplo, em neonatos, sopros detectados nas primeiras
horas de vida usualmente so devidos regurgitao
valvar, principalmente das valvas atrioventriculares
(insuficincia tricspide secundria ao estresse perina-

Hipodesenvolvimento
Intolerncia ao exerccio
Dispnia
Sncope
Palpitao
Dor torcica

Sistemas

CIANOSE
A "cianose" apresenta-se clinicamente como colorao
azulada da pele e mucosas devido quantidade excessiva de hemoglobina reduzida (no-oxigenada/insaturada) na rede de capilares sangneos. A cianose,
em geral, s percebida quando existem de 3 a 5 g / %
de hemoglobina reduzida; assim, o grau de cianose
depende tanto da gravidade da hipoxemia como da
concentrao de hemoglobina; por isso, no paciente com
cardiopatia ciantica e que apresenta anemia, a cianose
mais difcil de ser detectada. Depende ainda da velocidade do fluxo arterial na periferia e da colorao da
pele do paciente, sendo mais difcil de ser detectada em
pessoas da raa negra.
Devemos tambm lembrar que a cianose um dos sinais
clnicos mais comuns encontrados nos diferentes graus de
insuficincia respiratria, razo pela qual deve ser considerada no diagnstico diferencial (Quadro 1.2).

Tipos de cianose
Existem diferentes tipos de cianose, tais como: cianose
perifrica, central e diferencial.
1. Cianose perifrica ou acrocianose - esta, em geral, se
deve a um fenmeno benigno secundrio.
2. Cianose central - a cianose considerada central
quando notada em lngua, mucosas e leito ungueal.
3. Cianose diferencial caracteriza-se por diferena de
colorao entre regies do corpo, em geral mais intensa e azulada nos membros inferiores em relao aos
membros superiores, e vice-versa, como na presena
de PCA com hipertenso pulmonar e na transposio
das grandes artrias com PCA, respectivamente.
Principais causas de cianose:
Hipoventilao alveolar
Difuso prejudicada

113

Shunt direita-esquerda no nvel atrial, ventricular ou


em nvel dos grandes vasos
Alteraes na relao ventilao/perfuso
| Transporte inadequado de oxignio pela hemoglobina
Os pacientes com baixo dbito cardaco e m perfuso perifrica podem apresentar cianose mesmo com
saturao arterial normal, ou seja, a chamada cianose
perifrica.
Outros pacientes podem se tornar cianticos somente
ao exerccio, em especial aqueles com doena pulmonar
restritiva. Na policitemia, a cianose muito comum,
devido grande quantidade de hemoglobina no sangue,
enquanto na anemia a cianose rara, devido menor
quantidade de hemoglobina insaturada para produzir
a colorao azulada.
No paciente com hipoxemia crnica comum o achado de unha em vidro de relgio e dedos em baqueta de
tambor (Figs. 1.1 e 1.2).
A metemoglobinemia uma causa rara de cianose,
estando relacionada com a ingesto de drogas e utilizao de azul-de-metileno (Pa0 2 normal/Sat0 2 |).
A resposta oxigenoterapia, conhecida como prova
de oxignio, ajuda a distinguir a cianose de causa respiratria daquela secundria cardiopatia. Quando
existirem dvidas quanto causa da cianose, pode ser
realizada a prova com oxignio, que consiste em oferecer
oxignio com Fi0 2 a 100% durante 15 minutos. Se no
ocorrer elevao significativa da P a 0 2 , no atingindo a
150 mm Hg, o resultado altamente sugestivo de cardiopatia congnita, a menos que a criana apresente doena
pulmonar muito grave. Caso a P a 0 2 se torne maior do
que 250 m m Hg, praticamente exclui a possibilidade
de cardiopatia congnita, mesmo aquelas de grande
hiperfluxo pulmonar, como na drenagem anmala total
de veias pulmonares sem obstruo.

QUADRO 1.2 Diagnstico diferencial de cianose


Cardiopatias

Atresia pulmonar com septo ntegro, atresia tricspide, conexo anmala total de
veias pulmonares, anomalia de Ebstein, estenose pulmonar crtica, tetralogia de
Fallot, transposio das grandes artrias, corao univentricular etc.

Doenas Pulmonares

Hipertenso pulmonar, pneumotrax, enfisema lobar ou intersticial, quilotrax,


hrnia diafragmtica, displasias, distrofia torcica, doenas pulmonares primrias.

Obstrues de Vias Areas

Atresia ou estenose de cana, sndrome de Pierre Robin, estenose de traquia.

Causas Hematolgicas

Metemoglobinemia, policitemia, perda sangnea aguda ou crnica.

Causas Metablicas

Hipoglicemia, sndrome adrenogenital.

Causas do SNC

Medicamento sedativo, asfixia, hemorragia intracraniana, doena neuromuscular.

114

Seantologiada Criana e do Adolescente

FIG. 1.1 Unhas em vidro de relgio e baqueteamento digital


(dedos em baqueta de tambor).

Para a cianose se tornar evidente, h necessidade


de apresentar hemoglobina reduzida em quantidade >
5 g/dL; entretanto, podemos encontrar:
1. Falso-positivo nos casos com policitemia
2. Falso-negativo nos casos com anemia

Fisiopatologia da cianose nas cardiopatias

FIG. 1.2 Criana de 8 anos de idade portadora de cardio Obstruo dofluxovenoso sistmico para os pulmes
patia cianognica, apresentando cianose importante.
(hipofluxo pulmonar)
Shunt de sangue insaturado para o corao esquerdo,
ou seja, da direita para a esquerda
aumentam o inotropismo cardaco (digitlicos, aminas
A posio de ccoras uma postura caracterstica vasoativas).
assumida por pacientes portadores de cardiopatia congnita ciantica aps esforo fsico, particularmente na
tetralogia de Fallot, ocorrendo principalmente entre 1 e
2 anos de vida, ou quando a criana comea a andar.

INTOLERNCIA AO EXERCCIO

Nos casos de neonatos, a intolerncia ao esforo fsico se


manifesta pela dificuldade para suco e alimentao e,;
nos lactentes, pela baixa capacidade fsica. Em crianas
CRISES DE HIPXIA
maiores e adolescentes, os pais, professores, treinado*
A crise de hipxia a conseqncia mais grave da hipo- res ou o prprio paciente podem observar diminuio
xemia, e caracteriza-se por episdios de irritabilidade, da capacidade fsica em relao aos demais colegas. A
choro inconsolvel, taquipnia, cianose importante, limitao da capacidade fsica pode estar relacionada a
desaparecimento do sopro ejetivo, acidose metablica e uma causa cardaca ou a baixo condicionamento fsico,
mesmo perda da conscincia. Esses episdios so sbitos doenas pulmonares ou neuromusculares. Determinae podem ocorrer sem causa aparente, usualmente no o da gravidade, durao, progresso da limitao e os
incio da manh. Dentre as causas precipitantes esto: sintomas associados ajudam na diferenciao entre as
esforo para evacuar, choro por fome ou interveno vrias possibilidades.
mdica (coleta de sangue, cateterismo cardaco). Existem
tambm os fatores predisponentes, como: taquicardia, Fisiopatologia
anemia, febre, desidratao, quadros infecciosos e uso A intolerncia ao exerccio se deve ao baixo dbito
de medicamentos que causam taquicardia (beta-esti- cardaco e ao aumento do consumo de energia devido
mulantes), vasodilatao sistmica (anestsicos) e que sobrecarga cardaca, e pode estar associada a cardio-

Sistemas

115

patiaS/ como estenose artica ou pulmonar, cardiopatias


de hiperfluxo, sendo indicao para interveno nesses
casos. Nos casos d e insuficincia cardaca secundria
a miocardiopatias, valvopatias adquiridas e estados de
alto dbito cardaco, tambm podemos observar intolerncia ao exerccio.

conforto respiratrio, observados, na maioria das vezes,


durante a amamentao (Quadros 1.3 e 1.4).

DISPNIA

2. Edema intersticial

Fisiopatologia
A taquidispnia pode ser decorrente de:
1. Hiperfluxo pulmonar
3. Diminuio da difuso de oxignio: por doenas

Dispnia o termo usado para designar a sensao de

pulmonares parenquimatosas

dificuldade respiratria, muitas vezes descrita como um

4. Hipoxemia

desconforto ou m e s m o sensao de fadiga. A dispnia

So exemplos:

pode ser tanto u m sintoma (subjtivo) como um sinal

Hiperfluxo pulmonar

(objetivo) - informado ou deduzido.

1 Por cardiopatias de hiperfluxo pulmonar: CIV,

uma queixa freqente na prtica ambulatorial e aco-

PCA, drenagem anmala total de veias pulmona-

mete tanto indivduos sadios com falta de condiciona-

res, CIA, dupla via de sada do ventrculo direito,

mento fsico e c o m quadros psicognicos, como tambm

sem estenose pulmonar, e truncus arteriosus comu-

pacientes portadores de cardiopatias (miocardiopatias,


shunts intracardacos, leses obstrutivas etc.), doenas
respiratrias (obstruo das vias areas superiores, asma
brnquica, DPOC, pneumotrax, derrame pleural etc.),

nis.
Edema intersticial
-

doenas musculares, metablicas (diabetes, acidose me-

tenose mitral congnita e estenose artica grave,

tablica, hipertireoidismo etc.), refluxo gastroesofgico,

as quais so cardiopatias que levam a um quadro

obesidade, d e f o r m i d a d e s torcicas, gravidez e sepse,

de congesto venocapilar pulmonar e conseqen-

entre outras).
Em situaes normais, o dbito pulmonar (Qp) igual
ao dbito sistmico (Qs). Shunts intracardacos e quadros
obstrutivos que alteram essa relao p o d e m levar a u m
quadro de dispnia. A dispnia ocorre tanto em casos
de hiperfluxo pulmonar, ou seja, quando o dbito pulmonar maior que o dbito cardaco, como nos casos
de hipofluxo p u l m o n a r (dispnia paradoxal).

Por cardiopatias obstrutivas: coarctao da aorta,


sndrome hipoplsica do ventrculo esquerdo, es-

temente dispnia.
-

Por miocardites virais.

Por leses valvares congnitas ou adquiridas,


como, por exemplo, na febre reumtica.

Hipoxemia
Por cardiopatias cianognicas e de hipofluxo: tetralogia de Fallot, anomalia de Ebstein com Q A .

Em Pediatria, a dispnia/taquipnia u m sintoma

Geralmente, os pacientes com dispnia apresentam

subjetivo, na maioria d a s vezes relatada por acompa-

sinais e sintomas que sugerem uma condio especfi-

nhantes. Fazer o diagnstico clnico importante para

ca. A investigao da queixa de dispnia envolve uma

a instituio da teraputica. E m neonatos, freqncia

caracterizao adequada do sintoma; portanto, uma boa

respiratria > 6 0 ipm anormal, embora possa ocorrer

histria clnica geralmente define a sua origem.

transitoriamente aps as m a m a d a s e agitao. Em lactentes menores de 1 a n o d e idade, a insuficincia cardaca


em 90% dos casos decorrente de cardiopatia congnita,

Q U A D R O 1.4 Principais causas de taquipnia no

que se manifesta principalmente por taquipnia e des-

perodo neonatal
Coarctao de aorta
I Persistncia do canal arterial em prematuros
Estenose valvar artica grave

QUADRO 1 . 3 A v a l i a o clnica da dispnia


Incio

[ Fatores desencadeantes

Sndrome hipoplsica do ventrculo esquerdo


Tronco arterial comum

Modo de instalao

Fatores de alvio

Drenagem anmala total de veias pulmonares

Freqncia

Intensidade

Durao

Fatores associados

Atresia tricspide e ventrculo nico sem estenose


pulmonar

116

Seantologiada Criana e do Adolescente

cimento da congesto pulmonar. Pode ser aliviada


parcial ou totalmente com o decbito elevado. A
1. Incio: poca e hora do aparecimento. Cardiopatias
presena de congesto pulmonar leva a rpidas
congnitas como coarctao da aorta, sfndrome hialteraes da complacncia pulmonar, promovendo
poplsica do ventrculo esquerdo, truncus arteriosus
aumento do trabalho dos msculos respiratrios
comunis, drenagem anmala total de veias pulmocom
conseqente surgimento de dispnia. vista em
nares e persistncia do canal arterial em prematuros
pacientes com problemas cardacos, asma, DPOC e
tm manifestao no perodo neonatal.
doenas neuromusculares.
importante fazer diagnstico diferencial com

Dispnia paroxstica noturna - o paciente tem o


quadros pulmonares e spticos devido necessidade
sono
interrompido por uma sbita sensao de falta
de teraputica imediata.
de ar. mais observada em pacientes adultos com
2. Modo de instalao: dispnia de forma sbita vista
insuficincia cardaca esquerda. Durante o sono, a
em quadros de instalao aguda como pneumotrax
reabsoro do edema perifrico leva hipervolemia
espontneo, embolia pulmonar ou asma brnquica,
sistmica e pulmonar, com conseqente agravamento
por exemplo; j a dispnia de forma progressiva
da congesto pulmonar.
caracterstica de processos evolutivos que ocorrem
tanto em quadros de cardiopatias, quanto em pneu- Platipnia - o nome dado sensao de dispnia
que surge ou se agrava com a adoo da posio
mopatias, quadros metablicos etc
ortosttica,
particularmente em p. Pode estar as3. Freqncia: constante, durante alguns perodos do
sociada com uma queda acentuada da saturao.
dia, semanalmente etc.
Classicamente, esse fenmeno ocorre em pacientes
4. Durao: aguda ou crnica.
com quadros de pericardite ou na presena de shunts
5. Fatores desencadeantes: atividade fsica, decbito
direita-esquerda. um achado clssico da sndrome
etc. Em RN e lactentes, questionar a me sobre deshepatopulmonar que se estabelece secundariamente
conforto respiratrio durante a amamentao.
presena de fstulas intrapulmonares.
6. Fatores de alvio: repouso, medicao, mudana de
Pontos importantes a serem questionados:

decbito etc
7. Intensidade: avaliada pela repercusso na qualidade
de vida, periodicidade e perda de peso em crianas
menores.
8. Fatores associados: tosse, batimento de asas do nariz,
sibilncia, palidez cutneo-mucosa, edema, palpitaoetc

Trepopnia - a sensao de dispnia que surge ou


piora em uma posio lateral e desaparece ou melhora
com o decbito lateral oposto. E uma queixa noespecfica, vista em quadros como derrame pleural
unilateral ou paralisia diafragmtica unilateral.
Asma cardaca - um termo inapropriado, usado
para designar a queixa de chiado no peito e a presena
de sibilos em pacientes com insuficincia cardaca
esquerda e sintomas de dispnia.

A radiografia de trax o exame solicitado inicialmente, o qual possibilita a avaliao da rea cardaca,
do parnquima pulmonar (congesto, consolidao, Taquipnia - aumento do nmero de incurses respiratrias por minuto. O RN com quadro de taquippneumotrax, derrame pleural etc.) e partes sseas. A
nia/dispnia deve ser avaliado cuidadosamente
solicitao de outros exames, como hemograma compela possibilidade de cardiopatia. Nesses casos, os
pleta gasometria arterial, ECG, ecocardiograma e TC
mesmos apresentam outros achados semiolgicos
de trax, feita de acordo com a hiptese clnica. Vale
que ajudam no diagnstico, como sopro cardaco/
ressaltar que estes exames devem ser solicitados somenalteraes nas bulhas cardacas, no ritmo cardaco,
te quando h uma hiptese clnica fundamentada na
nos pulsos arteriais, entre outros.
histria e exame fsico, para que no haja uma exposio
Bradipnia - diminuio do nmero de incurses
desnecessria da criana.
respiratrias por minuto.

Tipos de dispnia

A dispnia um sintoma ou um sinal inespecfico,


podendo ser visto em vrias doenas de diferentes etiologias, como j descrito. Com uma anamnese e exame
fsico bem feitos, o diagnstico pode ser estabelecido
precocemente e a teraputica iniciada prontamente.
* Ortopnia - surge ou agravada com a adoo da
Presso venosa nas crianas maiores e adolescentes:
posio horizontal e est associada com o estabele- a presso venosa pode ser estimada pelo exame da veia
* Dispnia de esforo - surge ou agravada durante atividadefsicaou esforo. Em RN e lactentes observada
durante amamentao. Comum em pneumopatas e
caidiopatas, e pode ser uma queixa inespedfica.

Sistemas

117

jugular. No paciente sentado ou deitado com cabeceira PALPITAO


elevada a 45, a veia jugular no deve ser visvel acima A sensao de palpitao se deve, em geral, a ritmo
do nvel da clavcula. A pulsao venosa visvel e cardaco irregular e taquicardia. Algumas vezes,
no-palpvel e diminui com a inspirao e a posio
principalmente crianas muito magras podem referir
ortosttica. Estase jugular est presente em vrias
palpitao devido conscincia da freqncia e ritmo
condies, incluindo contrao atrial contra um ventrcardaco normais.
culo direito rgido, ou contra uma valva tricspide na
mais comum que a sensao de palpitao repreinsuficincia tricspide, na pericardite constritiva, no
sente uma anormalidade na freqncia ou no ritmo
tamponamento pericrdico, na malformao das veias
de Galeno, na obstruo da veia cava superior fechada, cardaco. A taquicardia sinusal associada com ansiedade
como na atresia tricspide, e bloqueio atrioventricular ou atividade usualmente tem incio e resoluo graduais.
total. Neste ltimo, a pulsao proeminente intermi- A taquicardia supraventricular comumente tem incio
sbito e termina quando o circuito responsvel pela
tente (onda de canho).
arritmia abre e fecha. Outras taquiarritmias (fibrilao
atrial, flutter atrial e taquicardia ventricular) podem ter
SNCOPE
padro similar. Episdios prolongados dessas arritmias
Fisiopatologia
podem estar associados com tontura ou sncope. Taqui conseqncia da incapacidade de aumentar o dbito cardia, que ocorre durante o esforo, pode representar
cardaco subitamente devido, usualmente, a obstruo taquicardia ventricular sensvel catecolamina. Ritmos
da via de sada do ventrculo esquerdo (estenose arti- irregulares podem representar extra-sistolia atrial,
ca, miocardiopatia hipertrfca). Outras vezes pode ser juncional ou ventricular. Alguns pacientes com raras
resultante de resposta anormal do tnus vasomotor, extra-sstoles sentem cada uma delas, enquanto outros
no ocorrendo a vasoconstrio necessria para manter com mil por dia no relatam nenhum sintoma e so
presso sangnea adequada (sncope vasovagal).
encaminhados ao cardiologista por achado de ritmo
A sncope mais comum na adolescncia do que du- irregular ao exame fsico.
rante a infncia e freqentemente tem causa vasovagal
ou ortosttica. Tais episdios so comumente precedidos DOR TORCICA
por sintomas como diaforese, nuseas, viso turva. A
conscincia usualmente recuperada ao ficar na posio A dor torcica um sintoma freqente na infncia, mas
supina. Com freqncia, existe histria de desidratao, raramente de origem cardaca, devendo, portanto, ser
exposio a ambientes quentes (auditrios lotados, dias procuradas causas extracardacas como:
quentes de vero, banhos quentes) e perodos prolon- | Pele: por leses inflamatrias
gados em p. A sncope pode ser precipitada por atos Dor msculo-esqueltica
como pentear os cabelos, tosse, estmulos dolorosos, | Dor osteocondral
medo, hiperventilao, mico ou defecao.
Pleurisia
Certos medicamentos podem exacerbar as alteraes 1 Pericardite
ortostticas na presso arterial, incluindo diurticos ou | Dor irradiada
agentes vasodilatadores.
Dentre as causas cardacas esto: obstruo via de
A sncope pode tambm ser causada por alteraes
neurolgicas como crises convulsivas, sndrome da sada do ventrculo esquerdo, disseco artica, ruptura
perda de flego ou enxaqueca. As crises convulsivas de aneurisma do seio de Valsalva, anomalias de artrias
esto associadas com movimentos tnico-clnicos e coronrias e cardiopatias adquiridas, incluindo pericardite, miocardite, doena de Kawasaki ou arritmias, mais
hipotonia ps-crise.
A perda de flego freqentemente ocorre aps sbito comumente taquicardia supraventricular.
Em crianas, a dor torcica tipicamente tem origem
pavor, dor ou frustrao em crianas entre 18 meses e
5 anos de idade. As causas cardacas incluem obstru- msculo-esqueltica ou idioptica e resolve espontanees s vias de sada direita e esquerda, hipertenso amente. Dentre as causas msculo-esquelticas esto:
pulmonar e arritmias (sndrome do QT longo, bradi e costocondrite, miodinia, fratura de costela ou sndrome
taquiarritmias). A ocorrncia de sintomas durante ou do deslizamento de costela. Essa sndrome pode envollogo aps exerccio pode estar associada a mecanismo ver a 8a, 9a e 10a costelas, cujas cartilagens costais no
vasovagal, todavia maior o risco de estar associada a esto aderidas ao esterno, estando presas umas s outras
uma causa cardaca.
por tecido fibroso, sendo assim susceptveis a traumas.

118

Seantologiada Criana e do Adolescente

Caso essas conexes tibrosas se enfraqueam, as costelas


podem friccionar umas nas outras, irritando o nervo]
intercostal e, assim, produzindo dor. O paciente pode
descrever sensao de algo deslizando, ou dizer que
escuta um click. A dor msculo-esqueltica caracteristicamente aguda e localizada na juno costocondral
ou no stio de insero do msculo peitoral maior e,
freqentemente, aumenta durante a inspirao. Com
freqncia, existe histria de atividade fsica que pode
ter causado a leso muscular, como prtica de esportes, I
levantamento de peso, ter carregado mochila com livros
escolares pesados ou trauma direto.
Outras causas de dor torcica incluem: hiperventilao, distrbios psiquitricos, doenas da mama,
doenas respiratrias como pneumonia, pneumotrax,
pneumomediastino, asma, hipertenso pulmonar, embolia pulmonar, distrbios gastrintestinais e exposio
a toxinas (cocana, maconha, cigarros). Na ausncia de
outros sintomas de cardiopatia, de achados positivos no
exame fsico relacionados aos sistemas cardiovascular
e respiratrio, ou de sintomas durante o esforo, uma
causa orgnica torna-se muito pouco provvel.

uma indicao para ajuste da medicao, correo de


anemia, se presente, e uso de suplementao calrica.
Caso essas medidas sejam insuficientes, interveno
cirrgica necessria. Uma criana normal apresenta
desenvolvimento normal recebendo 100 cal/kg/dia, enquanto as crianas com baixo peso devido a cardiopatia
tipicamente necessitam de 130 a 140 cal/kg/dia.
A inspeo geral fornece tambm elementos para a
deteco de sndromes freqentemente associadas com
cardiopatias congnitas especficas.
Anomalias extracardacas ocorrem em aproximada^ *J
mente 20% dos pacientes com cardiopatia congnita.
Muitas sndromes tm fcies caracterstica. Um recmnascido GIG sugere diabetes mellitus materno.

Inspeo
PRECRDIO

As cardiopatias congnitas associadas a cardiomegalia ,


levam a proeminncia do trax esquerdo devido aos
efeitos da contrao cardaca contra uma caixa costal
elstica. Pectus carinatum caracterstico da sndrome de
Marfan. Pectus exeavatum est associado com prolapso
da valva mitral. Uma assimetria precordial pode estar
associada a pneumopatias, como atelectasia, pneumoO exame fsico deve ser completo, uma vez que a cardiotrax, enfisema e hrnia diafragmtica.
patia pode comprometer mltiplos rgos. A seqncia
Um ictus cardaco visvel pode ser visto em cardiodo exame varivel e depende da idade e da cooperao
patias que levam a sobrecarga de volume do ventrda criana. Nos neonatos e lactentes, melhor comear
culo esquerdo, incluindo insuficincia mitral e artica
pela ausculta cardaca. Muitas partes do exame fsico
importantes, ou a leses associadas a grande shunt espodem ser realizadas com a criana no colo dos pais, o
que pode ajudar no nvel de cooperao. Pode-se permi- querda-direita. O impulso paraesternal est associado I
tir que a criana mame ou seja distrada com brinquedos sobrecarga de volume do ventrculo direito, incluindo
tetralogia de Fallot, agenesia da valva pulmonar associadurante o exame, para ficar quieta.
da com insuficincia pulmonar importante, ou importante insuficincia tricspide associada com anomalia
de Ebstein e grandes malformaes artrio-venosas. 1
O exame fsico geral da criana nos d uma idia do
A estase jugular ocorre devido ao aumento da presso
estado geral de sade; assim, podemos, simples insdo corao direito levando a congesto venosa sistmica,,9
peo, ter a percepo de que se trata de um acometia taquidispnia devida a edema pulmonar ou hipoxemento agudo ou crnico, cianose ou anemia. As crianas
mia, enquanto a cianose pode ser por baixo dbito ou
com doenas crnicas usualmente apresentam sinais
hipoxemia. O baqueteamento digital encontrado nos
de desnutrio e fcies de sofrimento crnico. Peso e
casos de hipoxemia crnica.
altura so medidas importantes, e seus valores devem
ser colocados nas curvas de crescimento, pois ajudam
a determinar a presena de hipodesenvolvimento. As
cardiopatias associadas a grandes shunts esquerda-di- Na perfuso perifrica normal, o enchimento capilar se
reita, edema pulmonar ou disfuno ventricular podem faz entre 1 e 2 segundos e reflete o dbito cardaco, esprejudicar o desenvolvimento. Nesses pacientes, o tando retardado nos casos com insuficincia cardaca.
peso usualmente afetado antes da altura. Lactentes
A palpao envolve os impulsos ventriculares, frdevem ganhar em torno de 20 g/dia; o ganho de peso mitos e bulhas cardacas. A avaliao do ictus mais
inferior a essa taxa, quando causado por cardiopatia, bem realizada usando as pontas dos dedos, indicador

EXAME FSICO

Geral

Palpao

Sistemas
e mdio, e normalmente se localiza na linha medioclavicular no 4 ou 5 espao intercostal.
O ictus est deslocado lateralmente e mais proeminente nas sobrecargas volumtricas do ventrculo
esquerdo; o ictus est direita na dextrocardia, ou deslocado para direita quando h dextroposio em situaes
como hrnia diafragmtica esquerda, enfisema lobar
esquerda ou na sndrome da cimitarra.
O levantamento do ventrculo direito percebido
melhor colocando-se a palma da mo ao longo da borda esternal esquerda; u m levantamento proeminente
indica hipertenso ventricular direita ou sobrecarga
volumtrica do ventrculo direito.
A deteco de frmito indica a presena de sopro
cardaco no mnimo 4 / 6 + . Deve-se observar o tempo
do ciclo cardaco e a localizao do frmito. Frmitos
sistlicos na borda esternal esquerda baixa usualmente
so causados por CIV pequenas ou moderadas e, ocasionalmente, podem representar insuficincia tricspide na
presena de hipertenso do ventrculo direito. Frmitos
mitral, artico e pulmonar so detectados na ponta e na
borda esternal direita e esquerda, respectivamente. Frmitos articos podem ser detectados sobre as cartidas e
na frcula. Frmito na frcula raramente est associado
estenose pulmonar e ajuda no diagnstico diferencial
entre estenose artica e estenose pulmonar. Frmito
diastlico, embora raro, pode ser detectado no pice, nos
casos de estenose mitral, ou na borda esternal esquerda,
nos casos de insuficincia artica e pulmonar.
Uma segunda b u l h a palpvel indica hipertenso
pulmonar importante, ou tambm pode ser encontrada
em cardiopatias onde a aorta est anterior ou mais anteriorizada, como na transposio das grandes artrias.
Uma primeira bulha palpvel pode ser detectada nos
estados hiperdinmicos.

Sinais Vitais
A avaliao dos sinais vitais permite ao mdico uma
apreciao geral da condio hemodinmica do paciente
e a levar em considerao determinadas possibilidades
diagnsticas.

PULSOS
Os pulsos devem ser examinados quanto freqncia,
ritmo, amplitude e simetria.
Freqncia - taquicardia sinusal ocorre em vrias
situaes, como: ansiedade, febre, dor, anemia, sepse,
desidratao, grande shunt esquerda-direita, disfuno miocrdica, tamponamento cardaco, doena
pulmonar ou hipotireoidismo. A taquicardia supra-

119

ventricular tipicamente ocorre com uma freqncia


muito alta, difcil de ser contada pelo examinador (>
220 bpm). Bradicardia pode ser encontrada em atletas
de alto nvel e em crianas com distrbios do apetite
(anorexia nervosa, bulimia), hipotireoidismo ou bloqueio atrioventricular. A freqncia cardaca varia
com a idade; assim, a freqncia cardaca mdia de
um recm-nascido de 1 semana de vida em repouso
de 125 bpm, com 1 ano de 120 bpm, de 5 a 8 anos
de 100 bpm e de 12 a 16 anos de 85 bpm.
Ritmo - a variao fsica da freqncia cardaca
relacionada ao ciclo respiratrio (maior durante a
inspirao) caracterstica da arritmia sinusal. Esse
padro mais comum em crianas do que em adultos,
sendo considerado uma variao do normal. A arritmia
sinusal fica mais pronunciada nas crianas que, por
alguma razo, apresentam algum grau de hipoxemia,
como nas crianas portadoras de obstruo alta por
hipertrofia de adenide. Ocasionalmente, batimentos
prematuros podem representar extra-sstoles atriais,
juncionais ou ventriculares, e do a percepo de pulso
irregular. Extra-sstoles atriais no-conduzidas so a
causa mais comum de pausas no recm-nascido no
berrio; tm evoluo benigna e, geralmente, desaparecem at o final do l c ms de vida. Extra-sstoles
ventriculares isoladas so comuns em adolescentes;
o desaparecimento durante o esforo, que pode ser
realizado at mesmo no consultrio, solicitando que a
criana faa exerccio, sugere uma etiologia benigna.
Amplitude - pulsos amplos esto presentes em estados febris, hipertireoidismo, esforo, ansiedade,
anemia importante, bloqueio atrioventricular total e
roubo de fluxo artico, que leva a aumento da presso
de pulso (insuficincia artica, PCA, fstulas artriovenosas, janela aortopulmonar, truncus arteriosus).
O pulso amplo encontrado na insuficincia artica
tambm conhecido como pulso de Corrigan ou em
martelo d'gua.
Pulsos finos generalizados esto associados com
estado de baixo dbito cardaco e podem ser encontrados em pacientes com miocardites ou cardiopatias
congnitas, como as leses obstrutivas ou miocardiopatia, tamponamento pericrdico e na pericardite
constritiva. A arterite de Takayasu, que compromete
grandes artrias, pode estar associada a pulsos diminudos e chamada, na sua fase crnica, de doena
sem pulso.
Simetria - pulsos assimtricos so encontrados em
vrias situaes, sendo a mais comum a coarctao da
aorta, a qual, usualmente, est associada com pulsos
fceis de palpar nos membros superiores, quando a

120

Srmiologia d;i Criana e do Adolescente

funo do ventrculo esquerdo for normal, e com pul- e de a criana estar quieta e cooperativa. Em crianas
sos femorais fracos ou ausentes. Caso coexista uma maiores e adolescentes, lembrar que estes podem estar
grande PCA com shunt direita-esquerda, os pulsos ansiosos, levando conhecida hipertenso do avental
das extremidades inferiores podem ser normais;! branco. O manguito de presso deve ter comprimento
todavia, nessa circunstncia, existe diferencial de sa- suficiente para envolver a circunferncia do membro
turao de oxignio entre as extremidades superiores onde ser aferida a medida pressrica e cobrir dois
e inferiores. Usualmente, a coarctao localizada teros da distncia que separa as duas articulaes
na regio stmica imediatamente distai origem da de cada uma das extremidades do membro onde est
artria subclvia esquerda; entretanto, raramente o posicionado o manguito. Se o manguito for pequeno,
stio da artria subclvia esquerda pode estar en- so obtidos valores pressricos artificialmente mais
volvido. Nesses casos, alm dos pulsos femorais, os elevados, bem como valores artificialmente menores
pulsos do brao esquerdo estaro diminudos. Outra sero obtidos quando o manguito for maior do que o
situao tambm rara quando a artria subclvia tamanho recomendado. A agitao da criana leva
direita tem origem retroesofgica; nesses casos, os elevao da presso arterial.
pulsos do brao direito tambm estaro diminudos.
Caso seja detectada hipertenso em crianas ou adoNa estenose supravalvar, cardiopatia freqentemente lescentes que esto ansiosos, til repetir a medida no
associada sndrome de Williams, os pulsos do brao final do exame, quando devero estar mais relaxados.
direito podem ser mais proeminentes do que os do
A presso dos membros inferiores pode ser 5 a 10
brao esquerdo, discrepncia que se deve ao efeito mm Hg acima dos valores de presso dos membros
Coanda, direcionando ofluxopara a artria subclvia superiores. Presso sistlica dos membros superiores >
direita. Na doena de Takayasu, a aortite pode afetar 10 mm Hg do que a dos membros inferiores, desde que a
preferencialmente os vasos da base ou segmentos criana esteja quieta e as medidas feitas de forma correta,
da aorta descendente, resultando em assimetria de deve levar suspeita de coarctao da aorta.
pulsos nas extremidades.
Chama-se presso de pulso a diferena entre a
Variao - oscilaes da amplitude de pulso ob- presso sistlica e a diastlica. A presso de pulso est
servadas no mesmo local podem ocorrer em vrias aumentada em situaes associadas a pulsos amplos e
diminuda nas situaes associadas a pulsos finos.
situaes.
Pulso paradoxal se caracteriza por diminuio
exagerada da presso sistlica durante a inspirao
> 10 mm Hg e est associado ao tamponamento pericrdico ou desconforto respiratrio grave.
Pulso alternante consiste em diminuio da
presso sistlica em batimentos alternados e indica
importante disfuno ventricular. Essa variao
mais facilmente avaliada observando-se oregistroda
presso intravascular do que palpao de pulsos.
Pulso bisfcrians consiste em um pulso com 2 picos,
separados por um plateau, e pode ocorrer em pacientes com miocardiopatia hipertfica obstrutiva ou
grande volume sistlico.

PRESSO ARTERIAL
A medida da presso no brao direito a preferida, uma
vez que a artria subclvia esquerda mais freqentemente pode estar envolvida em casos de coarctao da
aorta. A menos que uma das artrias femorais esteja
estenosada, usualmente aps cateterismo, a presso
deve ser semelhante em ambas as pernas.
A acurcia da medida da presso arterial depende da
seleo adequada do manguito, do ambiente tranqilo

Ausculta
A ausculta requer do examinador seguir uma regra
simples; ouvir uma bulha a cada tempo e durante ao
menos 3 ciclos cardacos. Os sons a serem avaliados so:
BI, B2, B3, B4, click de ejeo, estalido de abertura, atrito
pericrdico e os sopros cardacos (sistlicos, diastlicos
e contnuos).
Para a ausculta cardaca ser completa, h necessidade
de um ambiente silencioso e estetoscpio apropriado. O
estetoscpio deve ter campnula para ausculta de sons
de baixa freqncia e diafragma para os sons de alta
freqncia. O paciente deve ser auscultado em mais
de uma posio, incluindo supina, sentado e de p, dependendo do diagnstico, porque os rudos cardacos
alteram ou so mais fceis de auscultar com o paciente
em determinadas posturas.
Primeira bulha - a primeira bulha produzida pelo
fechamento das valvas mitral e tricspide, e coincidente com o complexo QRS do eletrocardiograma. A
primeira bulha freqentemente auscultada como nica
porque o fechamento das valvas mitral e tricspide^
ocorre quase simultaneamente. Caso seja detectado||

Sistemas
desdobramento no pice, pode na verdade se tratar de
um click de ejeo da valva artica. Desdobramento de
BI pode ser detectado em caso de bloqueio de ramo
direito. Nos casos de estado de alto dbito e em situaes associadas com excurso ampla da valva mitral,
incluindo PR curto e estenose mitral (porque a presso
elevada do trio esquerdo mantm a valva mitral na
maior abertura), a BI encontra-se hiperfontica devido
alta velocidade de fechamento dos folhetos valvares.
A BI encontra-se hipofontica em condies associadas
com baixo dbito cardaco, presso diastlica final elevada do ventrculo, regurgitao mitral devido falha
de coaptao ou diminuio da excurso dos folhetos
da valva mitral nos casos de PR prolongado ou estenose
mitral grave. Pacientes com bloqueio atrioventricular
tm intensidade de BI varivel.
Segunda bulha - a segunda bulha produzida pelo
fechamento das valvas semilunares e, caracteristicamente, mais audvel na borda esternal esquerda alta. As
caractersticas da segunda bulha fornecem informaes
importantes quanto fisiologia cardaca. A valva pulmonar normalmente fecha aps a valva artica devido ao
relativo atraso eltrico na ativao do ventrculo direito
e baixa resistncia vascular pulmonar. O ciclo respiratrio tem efeitos diferentes na circulao pulmonar
e sistmica. A inspirao aumenta o retorno venoso ao
corao direito e diminui a resistncia vascular pulmonar, a qual prolonga a sstole do ventrculo direito
e reduz o retorno venoso pulmonar ao lado esquerdo,
o que encurta a sstole ventricular esquerda. Durante a
inspirao, os componentes artico e pulmonar da segunda bulha esto separados por aproximadamente 0,05
segundo. A expirao tem efeito contrrio, de forma que
a segunda bulha usualmente se torna nica. Detectar
o desdobramento de B2 usualmente no muito fcil;
caso seja facilmente detectado, representa geralmente
um desdobramento amplo.

121

raro em crianas e se caracteriza por deteco dos 2


componentes da segunda bulha na expirao, sendo
nica na inspirao. Este ocorre quando existe retardo
ou contrao prolongada do ventrculo esquerdo, encontrado em pacientes com bloqueio do ramo esquerdo,
estenose artica e sndrome de Wolff-Parkinson-White.
A intensidade da segunda bulha depende da presso
de fechamento das valvas semilunares e da relao
ntero-posterior das grandes artrias. A causa mais comum de hiperfonese da segunda bulha a hipertenso
pulmonar. A hiperfonese de B2 tambm est presente
na transposio das grandes artrias, devido posio
anterior da aorta, e na tetralogia de Fallot, devido
dextroposio da aorta. A segunda bulha nica na
hipertenso pulmonar importante porque, devido
resistncia vascular elevada, a valva pulmonar fecha
mais precocemente, enquanto, na hipertenso pulmonar
leve ou moderada, observa-se desdobramento curto da
segunda bulha. A segunda bulha tambm nica nos
casos de atresia de uma das valvas semilunares, ou seja,
na atresia pulmonar e na atresia artica.
Terceira bulha - a terceira bulha produzida durante a fase de enchimento rpido ventricular, no incio
da distole, sendo mais audvel com a campnula do
estetoscpio. A terceira bulha produz um ritmo de
galope. A terceira bulha pode ser audvel em algumas
crianas normais, todavia no muito comum. Dentre
as cardiopatias associadas presena de terceira bulha
esto: disfuno miocrdica, sobrecargas volumtricas,
principalmente aquelas secundrias a grandes shunts
esquerda-direita. A terceira bulha originria do ventrculo esquerdo mais audvel na ponta, enquanto a
proveniente do ventrculo direito observada na borda
esternal esquerda baixa.
Quarta bulha - a quarta bulha produzida pela
contrao atrial na distole final, sendo mais audvel
com a campnula do estetoscpio, por se tratar de um
som de baixa freqncia. Esse rudo tambm produz um
ritmo de galope. um rudo anormal e est associado
diminuio da complacncia de forma a necessitar
de contrao atrial mais vigorosa para enchimento do
ventrculo direito. Dentre essas situaes esto: isquemia miocrdica, miocardiopatia hipertrfca e estenose
valvar artica e pulmonar. Quando esto presentes B3
e B4, existe um ritmo qudruplo.

Um desdobramento de B2 amplo e fixo ocorre nas


cardiopatias com sobrecarga volumtrica do ventrculo
direito, sendo a causa mais comum a CIA seguida da
drenagem anmala total ou parcial das veias pulmonares. Desdobramento inspiratrio amplo de B2 no-fxo,
ou seja, com variao respiratria, pode ser observado
no bloqueio de ramo direito, estenose pulmonar, dilatao idioptica do tronco pulmonar devido a atraso de
conduo ou contrao prolongada do ventrculo direito.
Estalido de abertura - o estalido de abertura um
Desdobramento amplo pode ser encontrado na insufi- rudo de alta freqncia associado estenose mitral.
cincia mitral importante devido ao encurtamento do Com a progresso da estenose mitral, o estalido de
perodo de ejeo do ventrculo esquerdo e no fechamen- abertura ocorre no comeo da distole, devido presso
to precoce da valva artica. Desdobramento paradoxal elevada do trio esquerdo, e torna-se menos intenso

22 Semiologia ii.) Crianaedo Adolescente


com a progresso da doena e perda da mobilidade de
Vrias caractersticas de um sopro necessitam de
se us folhetos.
avaliao, para, assim, poder ser feita uma completa
Clicks - os clicks de ejeo so rudos curtos, agudos, interpretao desse achado.
de alta freqncia, e distintos das buihas cardacas
A intensidade do sopro graduada em uma escala
BI e B2. A avaliao da localizao temporal no ciclcT de 1 a 6. Sopros grau 4 ou acima esto associados com a
cardaco, ou seja, se proto-, meso- ou telessistlico, e da palpao de frmitos. A intensidade do sopro depende
natureza, se constante ou varivel, fornece informaes tanto do gradiente pressrico quanto do volume de sanque permitem ao examinador determinar a valva afe- gue atravs do local que produz o sopro. Por exemplo, no
tada. No paciente com prolapso da valva mitral, o clickI neonato com estenose pulmonar moderada ou na CIV
ou clicks so meso- ou telessistlicos e esto associados grande, a intensidade do sopro aumenta nas primeiras
usualmente a um sopro de insuficincia mitral. Os clicks semanas de vida, devido queda da resistncia vascular
so mais audveis com o paciente sentado ou de p. A pulmonar, produzindo um maior gradiente pressrico
anomalia de Ebstein da valva tricspide pode estar asso- no primeiro e maior shunt esquerda-direita no ltimo.
ciada a clicks audveis na borda esternal esquerda baixa. [ Tempo - os sopros sistlicos se devem ao fluxo atravs
O click associado estenose artica ou valva artica de uma valva semilunar estentica ou regurgitao
bicspide protossistlico e percebido melhor no pice. atravs das valvas semilunares. Podem tambm ter oriO click da estenose valvar pulmonar mais audvel na gem em outros stios de obstruo, como na coarctao
borda esternal esquerda alta, varivel e mais intenso da aorta, no ventrculo direito com dupla cmara, na
na expirao devido grande excurso sistlica da val- estenose subvalvar e supravalvar das valvas semilunava nessa fase do ciclo respiratrio. Os clicks associados res, na estenose perifrica de ramos pulmonares e nos
estenose das valvas semilunares tornam-se menos estados de alto dbito cardaco, pelo aumento da velociintensos h medida que se agrava a estenose ou com a dade do fluxo atravs de valvas semilunares, como, por
reduo da mobilidade do folheto.
exemplo, na anemia ou em vigncia de taquicardia.
Clicks ocasionalmente ocorrem em condies associadas dilatao da raiz artica e do tronco da artria
pulmonar, como na hipertenso pulmonar, na PCA.
Clicks tambm podem ser produzidos por CTV associadas
formaoaneurismtica do septo membranoso, e so
audveis na borda esternal esquerda mdia e baixa.
Atrito pericrdico - o atrito pericrdico secundrio a um processo inflamatrio dos folhetos visceral e
parietal do pericrdio, que, em contato um com o outro,
produzem o atrito. O rudo similar ao obtido esfregando-se dois pedaos de papel-areia. O atrito pode ser
auscultado na sstole, distole ou continuamente, sendo
mais audvel com o diafragma. O atrito tipicamente
mais intenso ao longo da borda esternal esquerda, com
o paciente sentado e inclinado para a frente, e, freqentemente, acentua-se durante a inspirao. um achado
comum aps cirurgia cardaca com pericardiectomia e
em pacientes com pericardite. Quando estiver presente
derrame pericrdico moderado ou importante, o atrito
est ausente ou desaparece, porque os doisfolhetosesto
separados pelo lquido, no existindo a frico entre os
mesmos, responsvel pelo rudo.

SOPROS
fundamental localizar o epicentro do sopro, uma vez
que, nas crianas, a parede do trax, por serfina,facilita
a sua disperso.

Sopros diastlicos so causados por fluxo regurgitante, atravs das valvas semilunares, ou fluxo turbulento,
atravs das valvas atrioventriculares. Esta ltima condio pode representar uma obstruo anatmica, como
na estenose mitral, ou relativa como naquela vista em
pacientes com grande shunt esquerda-direita ou com
insuficincia atrioventricular importante. A valva atrioventricular normal pode acomodar at 2 vezes o volume
de fluxo sangneo de forma no-turbulenta.
Sopro contnuo - o sopro contnuo comea na sstole,
cobre a segunda bulha e segue durante a distole; no
entanto, o seu trmino pode ocorrer no incio, meio ou
fim da mesma. Ele produzido quando h comunicao
entre:
1. A circulao sistmica e a pulmonar: shunts construdos cirurgicamente, como shunt Blalock-Taussig,
PCA, janela aortopulmonar e origem anmala da
artria coronria esquerda do tronco da artria pulmonar;
2. Artrias sistmicas e veias: fstulas artrio-venosas;
3. Artrias sistmicas e cavidades cardacas: fstulas
artrio-venosas coronarianas, ruptura de aneurisma
do seio de Valsalva; e
4. Quando h distrbio de fluxo em veias: hum venoso.
O sopro contnuo diferente do sopro do tipo vaivm,
o qual consiste em dois sopros, um que ocorre na sstole

Sistemas

123

e outro na distole, no encobrindo a segunda bulha.

fluxo ventricular (estenose valvar, subvalvar ou supra-

Dentre os exemplos de situaes que apresentam esse

valvar de valvas semilunares, coarctao), nos estados

tipo de sopro esto a dupla leso artica, a dupla leso

hiperdinmicos (anemia, hipertireoidismo, febre) e na

pulmonar e a CIV com insuficincia artica devido ao

CIA, uma vez que essa cardiopatia leva ao aumento de

prolapso de cspide da valva artica.

fluxo atravs da valva pulmonar (estenose pulmonar

A definio da localizao temporal no ciclo carda-

relativa). Esses sopros comeam aps a primeira bulha

co inclui o sopro que ocorre no incio, meio ou fim da

e terminam antes da segunda bulha. O sopro holossis-

sstole ou distole. U m sopro protossistlico audvel

tlico tem u m a forma e m plateau e caracterstico de

na borda esternal esquerda baixa caracterstico de

insuficincia de valvas atrioventriculares. Nesses casos

uma CIV pequena. Isso ocorre porque, nessa situao,

e nas CIV c o s t u m a ser mais suave, exceto naquelas

quando o ventrculo contrai, leva ocluso da CIV, e,

m n i m a s ou muito grandes. Na insuficincia valvar

assim, o sopro no holossistlico. U m sopro meso- a

atrioventricular e nas CIV grandes, o sopro pode ser

telessistlico n o pice caracterstico de insuficincia

apenas protossistlico, devido ausncia de gradiente

mitral associada c o m prolapso da valva mitral.

pressrico entre os ventrculos. Os sopros holossistlicos

Localizao e i r r a d i a o - a regio onde o sopro

comeam com a BI e terminam com a B2, o que significa

mais intenso e a sua irradiao fornecem informaes

que a presso e m uma das estruturas maior do que a

adicionais para o diagnstico. Na estenose artica, o so-

da outra durante toda a sstole.

pro mais intenso na borda esternal direita alta e irradia

Sopro e m decrescendo - esses sopros diminuem de

para as cartidas, frcula e pice (irradiao e m ampu-

intensidade durante o ciclo cardaco e incluem os sopros

lheta). O sopro de insuficincia artica mais audvel

diastlicos da insuficincia artica e pulmonar.

na borda esternal esquerda alta, com o paciente sentado

Qualidade - sopros rudes so caractersticos de obs-

e levemente inclinado p a r a frente, durante a expirao.

truo ao fluxo ventricular ou estados hiperdinmicos.

Os sopros de estenose e insuficincia pulmonar so mais

Sopros aspirativos so tpicos de regurgitao de valvas

localizados e mais intensos na borda esternal esquerda

semilunares. Ruflar uma caracterstica de turbulncia

alta. O sopro sistlico de estenose perifrica de ramos

atravs de valvas atrioventriculares.

pulmonares mais intenso na borda esternal esquerda e


direita altas, e irradia para a regio infraclavicular, axila

Sopro vibratrio tem caracterstica musical e est


associado com sopro inocente.

e dorso. Sopro sistlico na borda esternal esquerda baixa


pode corresponder a CIV ou insuficincia tricspide. O

AUSCULTA PULMONAR

sopro da insuficincia tricspide usualmente aumenta

Cardiopatias de hiperfluxo, disfuno ou obstruo do

durante a inspirao, conhecida como manobra de Rivero-Carvallo, e m a i s suave do que os sopros da CIV.
Os sopros da valva mitral so mais audveis no pice,
com o paciente e m decbito lateral esquerdo, e irradiam
para a axila.
Outros locais, alm d o precrdio, devem ser ausculta-

ventrculo esquerdo podem estar associadas ao achado


de estertores crepitantes ou sibilos expiratrios secundrios a edema pulmonar.

PALPAO ABDOMINAL
A palpao das vsceras acrescenta informaes quanto

dos; por exemplo, o sopro d a coarctao de aorta mais

ao situs e presso venosa central. U m fgado palpado

audvel no dorso, na regio interescapular. Coarctao

direita indica situs usual das vsceras abdominais,

grave em c r i a n a s m a i o r e s se m a n i f e s t a p o r s o p r o

n o meio indica situs ambguo e heterotaxia visceral

contnuo audvel n o dorso sobre as costelas, no curso

e, esquerda, indica situs inversus. A hepatomegalia

das artrias colaterais, devido ao desenvolvimento de

est associada elevao da presso venosa central. A

circulao colateral proeminente. A s fstulas artrio-

palpao do fgado fcil quando o abdome flcido;

venosas podem ser audveis nas regies afetadas, como,

a flexo dos joelhos pode relaxar a musculatura abdo-

por exemplo, no crnio (fontanela), nos casos de fstulas

minal facilitando a palpao. U m fgado ingurgitado

das veias de Galeno.


Forma - sopro ejetivo se deve ao aumento da turbu-

devido insuficincia cardaca normalmente mole


1 palpao. Pulsao heptica palpvel em pacientes

lncia no fluxo sangneo com a progresso da sstole

com presso do trio direito elevada, principalmente

devido ao aumento da velocidade do fluxo atravs de

associada a insuficincia tricspide importante.

um orifcio restritivo, e tem o formato fonogrfico de

E x a m e das extremidades - a presena de edema de-

diamante. Ocorre e m leses que causam obstruo ao

pressvel e m crianas, e m geral, de causa renal mais

124

Semlologia d,i Criana c do Adolescente

do que cardaca. O edema secundrio causa cardaca PCA necessitam estar presentes para que esse fenmepode ser decorrente de disfuno cardaca, ou ocorrer no ocorra. A saturao de oxignio pode ser maior nos
em pacientes em ps-operatrio de cirurgia de Fontan, membros superiores em pacientes com normorreiao
Fontan modificado ou anastomose cavopuimonar total. das grandes artrias e shunt direita-esquerda atravs
A causa, nessa situao, pode ser secundria entero- da PCA. Isso pode ocorrer em crianas com hipertenso
patia perdedora de protena ou a complicao devido persistente do recm-nascido, coarctao da aorta grave
alta presso venosa. Edema de face, pescoo e braos e interrupo do arco artico. O efeito diferencial repode ocorrer na sndrome de obstruo da veia cava duzido se tambm existir shunt direita-esquerda atravs
superior, ocasionalmente vista em ps-operatrio de do formen oval, ou se existir shunt esquerda-direita
cirurgia de Senning ou Mustard para transposio das atravs de uma CIV coexistente. As extremidades ingrandes artrias, Glenn bidirerional, trombose intravas- feriores podem ser mais cianticas em pacientes mais
cular causada por cateter central, ou massa mediastinal velhos com a sndrome de Eisenmenger causada por
obstrutiva. Obstruo da veia cava inferior ou femoral uma grande PCA. Em pacientes com TGA associada com
pode ser uma complicao ps-cateterismo cardaco.
coarctao da aorta ou hipertenso pulmonar, a cianose
Edema duro, no-depressvel, de mos e ps pode diferencial pode ser reversa, com saturao mais baixa
representar linfedema, que visto em alguns pacientes nos membros superiores.
com a sndrome de Turner.

BAQUETEAMENTO DIGITAL
O baqueteamento digital secundrio hipoxemia crnica, sendo um achado incomum nos primeiros meses
de vida. A alterao da aparncia na extremidade digital
consiste em arredondamento ou convexidade do leito
ungueal, espessamento e brilho da pele na base ungueal.
Com baqueteamento importante, a falange terminal
torna-se bulbosa.

CIANOSE DIFERENCIAL
Certas cardiopatias proporcionam o efeito de cianose
diferencial, em que as extremimades superiores so
acianticas e as inferiores cianticas, e vice-versa. Resistncia vascular pulmonar elevada em nvel sistmico e

REFERNCIAS B I B L I O G R F I C A S
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Respiratrio
Gilberto Petty da Silva
Beatriz Neuhaus Barbisan
Clvis Eduardo Tadeu Gomes

VIAS AREAS SUPERIORES

a seguir, para trs em direo orofaringe, onde ser


deglutido. O movimento ciliar pode ser alterado pelo
Anatomia e Fisiologia
tabaco, desidratao, corpos estranhos, medicamentos
As vias areas superiores (VAS) incluem: o nariz, os seios (atropina, anti-histamnicos) e infeces, principalmente
paranasais e a faringe. As vias areas inferiores (VAI) virais. As membranas mucosas produzem em torno
incluem a laringe, traquia, brnquios e bronquolos e de 1 L de muco por dia. Qualquer tipo de irritao das
parnquima pulmonar. As vias areas inferiores so cavidades nasais far com que essa produo aumente,
estreis, enquanto as superiores so habitadas por uma causando o gotejamento ps-nasaL
flora bacteriana que pode, eventualmente, tornar-se
Os seios paranasais so formados por quatro pares
patognica. A fisiopatologia das infeces do trato res- de cmaras areas. Os seios maxilares e etmoidais j
piratrio superior inclui inflamao e edema de mucosa, esto aerados no neonato. Os seios frontais encontramcongesto vascular, aumento da secreo de muco e se aerados por volta dos 7 anos e o esfenoidal torna-se
alteraes da estrutura e funo ciliar.
clinicamente importante apenas na 2 a dcada de vida.
O nariz tem como caractersticas importantes possuir As funes propostas para os seios paranasais so: dar
uma superfcie relativamente grande, vasculatura rica e leveza ao crnio, proteger o crebro em caso de trauma,
epitlio ciliado. Alm da funo de via area, tambm proporcionar ressonncia voz, aquecer e umidificar
responsvel por aquecer, umidificar e filtrar as par- o ar, regular a presso intranasal e contribuir para a
tculas maiores que 5 micra. As partculas maiores so secreo de muco. A rea mais crtica na fisiopatologia
filtradas pelos plos grossos da cavidade nasal, e as me- da sinusite o complexo osteomeatal. Essa regio do
nores ficam impactadas na superfcie nasal. Alm disso, meato mdio para onde drenam o seio maxilar, parte
a narina e os seios paranasais tambm so responsveis dos etmoidais (anteriores) e frontais. uma regio
pelo senso de olfato e gustao.
estreita e cercada por vrias estruturas sseas. QualAs paredes sseas da cavidade nasal formam cornetos quer alterao anatmica ou funcional dessa regio
(conchas), inferior, mdio, superior e supremo, que se ocasionar obstruo e infeco dos seios paranasais
projetam para dentro da cavidade nasal, aumentando a correspondentes.
sua rea de superfcie. O nariz alterna o fluxo de ar de
A faringe dividida em nasofaringe, orofaringe e
uma narina para outra em ciclos de mais ou menos 2 hipofaringe (epiglote at a laringe). Como possui trs
horas para cada uma. Isso feito custa do congestio- funes bsicas - quais sejam: permitir a passagem do
namento alternado dos cornetos.
ar durante a inspirao; a deglutio; e a fonao - , tem
As cavidades nasais e os seios paranasais so revesti- a caracterstica de ser uma estrutura colapsvel precedos por um mesmo tipo de epitlio pseudo-estratificado dida e sucedida por estruturas rgidas (cavidade nasal
colunar ciliado e clulas caliciformes. Esse epitlio e laringe). A patncia da faringe durante a inspirao
coberto por um manto de muco (contendo partculas promovida pelos msculos dilatadores da orofaringe,
de sujeira, poluio e bactrias) que empurrado pelos dos quais o genioglosso (principal msculo da lngua)
movimentos ciliares em direo aos stios dos seios e, o mais importante. Para que essa funo ocorra de

126

Seantologiada Criana e do

Adolescente

maneira harmoniosa, criando o mnimo de resistncia


possvel passagem do ar, necessria uma coordenao neuromuscular precisa. Em condies normais,
o nariz responsvel por 50% da resistncia de toda
a via area; no entanto, alteraes neuromusculares
ou anatmicas podem aumentar a resistncia das VAS
ao fluxo areo, criando condies para a sndrome da
apnia obstrutiva do sono (SOS).

Principais Sintomas das Vias


Areas Superiores
CORIZA

ESPIRROS
Constituem sintoma freqente nas rinofaringites virais.
As faringoamigdalites virais podem cursar com espirros
e outros sintomas gripais (coriza, rouquido e conjuntivite), o que no ocorre nas faringoamigdalites bacterianas. Os espirros so tambm sintoma importante de
atopia, sendo comuns na rinite alrgica, principalmente
os espirros em salva (crises ou sucesso de espirros).

PRURIDO

caracterstico da rinite alrgica. O costume de coar a


ponta do nariz com a palma da mo ou com a ponta dos
dedos em movimento de rotao denominado "sauda a secreo originada nas cavidades nasais. Pode ser
o do alrgico". Esse costume pode levar formao
hialina (transparente, como clara de ovo) ou espessa
de um sulco ou prega cutnea transversa, logo acima da
e amarelada ou esverdeada. Pode escorrer para o
ponta do nariz. Prurido ocular acompanhado de lacriexterior ou gotejar para a retrofaringe, sendo ento
mejamento e hiperemia, assim como prurido do conduto
deglutida ou aspirada para as vias areas inferiores. auditivo e da orofaringe, tambm pode ocorrer.
Neste ltimo caso, pode provocar tosse pela irritao
da mucosa da faringe. Se abundante e purulenta, pode TOSSE
ocasionar tosse produtiva com expectorao proveniente de traquia. Como referido anteriormente, a Como j referido, o gotejamento retrofarngeo pode
produo de muco , em condies normais, muito ocasionar tosse tanto nos processos agudos, quanto nas
grande. Portanto, qualquer inflamao da mucosa, rinites crnicas. A tosse geralmente noturna e pode
por infeco, processo alrgico ou mesmo irritativo, ser tanto seca quanto produtiva, conforme a quantidade
pode ocasionar o aparecimento de coriza. A rinite e qualidade da secreo.
alrgica, por exemplo, caracterizada, entre outros,
por presena de coriza freqente, geralmente hialina. OBSTRUO NASAL
Esta se torna mais abundante quando h exposio a Nos processos agudos, sempre existe algum grau de
alrgenos ou irritantes. As rinofaringites (resfriado obstruo nasal, tanto pela secreo quanto pelo edema
comum) tambm cursam com coriza, a princpio hia- da mucosa e congesto dos cornetos. Nos processos
lina e, posteriormente, purulenta. O prolongamento crnicos, a hipertrofia de amgdalas adenides (HAA)
do resfriado por mais de 7 a 10 dias e a presena de e a rinite alrgica so as principais causas de obstruo
secreo purulenta sugerem sinusite. Secreo unila- nasaL A HAA ocorre devido a infeces crnicas ou reciteral, purulenta e ftida, pode ser sinal de presena divantes dessas estruturas, atopia e fatores genticos.
de corpo estranho na cavidade nasal.

RESPIRAO ORAL
DOR DE GARGANTA
A dor de garganta ou a odinofagia (dor deglutio)
ocorrem com freqncia nos quadros de vias areas
superiores. As faringoamigdalites so, geralmente,
acompanhadas de dor de garganta. O sintoma aparece
tanto nas infeces virais quanto nas bacterianas, no
sendo muito til para o diagnstico. Os resfriados comuns tambm podem cursar com dor de garganta, tanto
pela respirao oral e no-tratamento do ar aspirado
e ressecamento das mucosas quanto pelo gotejamento
retrofarngeo, que irrita a mucosa. Nos casos de secreo
purulenta, como nas sinusites, a irritao e a dor farngea
podem ser importantes.

A obstruo nasal desvia a respirao para a via oral.


A respirao oral pode levar alterao do crescimento
da face e da ocluso dentria, alm de anular todos os
mecanismos de defesa promovidos pela passagem do
ar pelo nariz. Alm disso, a obstruo e a alterao da
ventilao da trompa de Eustquio e dos seios da face
pelo crescimento adenoidiano podem predispor a sinusites e otites de repetio.

RONCO
Rudo que ocorre durante o sono devido vibrao do
palato mole quando a resistncia passagem do ar pela
via area est aumentada. um som grave que ocorre

Sistemas
durante a inspirao. O ronco, se presente, deve ser detalhado em relao freqncia e intensidade (audvel em
outro cmodo). O ronco habitual (mais de 4 noites por
semana), intenso, que assusta os pais, associado a apnia
e ronco ressuscitativo, deve levar suspeita de SOS.
Geralmente existe associao com HAA, rinite alrgica,
malformao crnio-facial, macroglossia, obesidade ou
doena neuromuscular. O ronco ressuscitativo o ronco
mais intenso que ocorre aps uma apnia.

APNIA
a interrupo da ventilao de origem central ou
obstrutiva. Na criana, considera-se o intervalo de dois
movimentos respiratrios como tempo mnimo para
apnia obstrutiva e acima de 20 segundos para apnia
central, ou de menor durao se associada a bradicardia
ou cianose. Na histria clnica, muitas vezes os pais relatam a observao de apnias. O prematuro e o lactente
at 6 meses de idade podem apresentar apnia de origem
central devido imaturidade do centro respiratrio. Esta
pode ocorrer durante a viglia ou o sono. O prematuro,
com freqncia, tambm apresenta apnias obstrutivas, devido conformao ssea facial diminuda. Na
criana maior, a apnia obstrutiva ocorre durante o
sono quando a hipotonia muscular leva ao colabamento
da faringe. Fatores predisponentes so os que levam
obstruo de VS por alteraes anatmicas ou neuromusculares. A H A A o principal fator predisponente
na criana. Durante a apnia central, h ausncia de
movimentos traco-abdominais, enquanto, durante as
obstrutivas, as incurses da musculatura respiratria na
tentativa de vencer a obstruo so visveis.

PADRO DE SONO E SONOLNCIA


DIURNA
Devem ser sempre investigados em crianas, principalmente se houver histria de ronco, pois a SOS pode
levar m qualidade do sono e conseqente sonolncia
diurna. Perguntar sobre nmero de horas de sono e
sonecas diurnas. Um recm-nascido, por exemplo, pode
dormir de 16 a 20 horas por dia, alternando estados de
sono e viglia em ciclos de 3 a 4 horas. Com 1 ano, a criana dorme 10 horas por noite e dois cochilos diurnos de 1
a 2 horas; aos 3 anos, 10 horas por noite e no costuma
mais dormir durante o dia. Uma forma de investigar a
sonolncia diurna perguntar se a criana dorme em
situaes inusitadas, como durante brincadeiras, na
escola etc. Sono agitado e sudorese noturna podem ser
sintomas de SOS, assim como dormir em posies nousuais (hiperextenso da cabea e semi-sentada).

127

Histria
A idade da criana relaciona-se com a freqncia,
etiologia e diagnstico anatmico dos quadros. As infeces de vias areas superiores (IVAS) na criana at
2 anos de idade so muito freqentes (6 a 9 por ano) e,
em sua grande maioria, de etiologia viral. A sinusite,
como complicao bacteriana das IVAS, pode ocorrer
mesmo no lactente pequeno, uma vez que os seios etmoidais e maxilares j esto aerados ao nascimento. Os
seios frontais, no entanto, s se tornam importantes na
idade escolar, e os esfenoidais, na 2 a dcada de vida. A
faringoamigdalite j pode ocorrer a partir de 1 ano de
idade, sendo quase sempre de etiologia viral. A partir
dos 2 anos, a etiologia bacteriana por estreptococo betahemoltico do grupo A j possvel, embora a maioria
das faringoamigdalites continue sendo de etiologia viral.
O pico de prevalncia das faringoamigdalites entre 4 e
7 anos, ainda que possam ocorrer at a idade adulta. A
H A A comea a se tornar importante geralmente a partir
dos 2 anos de idade. As amgdalas continuam crescendo
at os 12 anos. O pice do crescimento do tecido linfide
em relao ao espao retrofarngeo, no entanto, ocorre
entre 3 e 7 anos de idade. No por acaso, essa a idade
em que a prevalncia da sndrome da apnia obstrutiva
do sono (SOS) maior. A rinite alrgica, por sua vez,
rara na criana menor de 2 anos e se torna mais prevalente na idade escolar.
No existem diferenas importantes em relao a
sexo e raa nas doenas que acometem as vias areas
superiores. Em relao SOS, alguns estudos mostram
prevalncia maior na raa negra, mas os resultados no
so conclusivos. Nos adolescentes, a SOS comea a
adquirir o padro do adulto e se tornar mais freqente
no sexo masculino.
importante avaliar se o quadro agudo, subagudo ou
crnico, nico ou de repetio. Um quadro agudo sugere
etiologia infecciosa, sintomas h algumas semanas podem
sugerir sinusite e sintomas h vrios meses guiam o raciocnio para atopia, HAA e suas conseqncias: infeces de
repetio, alteraes crnio-faciais e de oduso dentria,
ronco e sndrome da apnia obstrutiva do sono (SOS).
Infeces de repetio tambm devem lembrar imunodefcincia congnita ou adquirida, principalmente
se abrangem outros sistemas. Nas faringoamigdalites, o
incio abrupto sugere infeco estreptoccica.
Os sintomas de rinite alrgica podem ser desencadeados ou agravados por aeroalrgenos (caros, plos de
animais, insetos, plen ou fungos) ou irritantes (fumaa
de cigarro, odores fortes e poluio urbana). A aspirina
e outros medicamentos antiinflamatrios no-esteri-

128

Somiuio^io ela Criana o do Adolescente

dos tambm podem induzir rinite, assim como fatores


inospecticos, como mudanas climticas, infeces
respiratrias, exerccio e ansiedade.
A febre geralmente est presente nos quadros agudos,
virais ou bacterianos. As infeces bacterianas tendem
a provocar quadros febris mais intensos e prolongados,
embora esse dado ho possa ser tomado como regra. O
incio da febre aps os primeiros dias da doena ou o
retorno aps o seu desaparecimento sugerem complicao bacteriana.
As IVAS de etiologia viral tm perodo febril em
torno de 3 dias, e resolvem em torno de 5 a 7 dias. A
durao por mais de 10 dias sugere alguma complicao: se acompanhada de secreo purulenta, sinusite;
se associada a prurido e chiado no peito, atopia (rinite
e/ou asma); se ocorrem queda no estado geral durante
a evoluo, dispnia e alterao da ausculta pulmonar,
pneumonia. Nos quadros crnicos, a evoluo do ronco
de espordico para habitual (mais de 4 noites por semana) e o agravamento da intensidade, surgimento de
apnias, podem sugerir a progresso de ronco primrio
para SOS. A coriza inicial de uma rinite alrgica pode
evoluir para um quadro perene, com prejuzo das atividades cotidianas, exigindo tratamento.

de 30 a 35%, e sobe para 50 a 70% se ambos o forem. A


histria familiar de ronco tambm deve ser investigada, assim como alteraes crnio-faciais familiares. No
caso de infeces agudas, interrogar sobre contato com
indivduos com IVAS ou amigdalites.

CONDIES AMBIENTAIS
Ambientes escuros, midos, com mofo e empoeirados
so desfavorveis, principalmente para indivduos
atpicos. A presena de animais, tabagistas, insetos e
plantas deve ser investigada.

Exame Fsico
GERAL
Nos quadros agudos, hipoatividade e toxemia podem
estar associados a infeco bacteriana, como a faringoamigdalite estreptoccica. No entanto, no incomum
uma rinofaringite viral levar prostrao, principalmente crianas em idade escolar e adolescentes. Sempre
reavaliar o estado geral aps baixar a temperatura. Nos
quadros crnicos, desnimo, hipoatividade e lentido de
raciocnio podem estar associados SOS, assim como
a hiperatividade e o dficit de ateno.

SINTOMAS ASSOCIADOS

AVALIAO NUTRICIONAL

Em geral, as infeces bacterianas tendem a acometer


o estado geral e a causar mais toxemia e anorexia. A
faringoamigdalite pode levar a disfagia se o aumento
inflamatrio das amgdalas for muito grande. A HAA
pode levar anorexia crnica por anosmia e dificuldade
de deglutio de alimentos slidos pelo quadro obstrutivo, alm da dificuldade de respirar e ingerir alimentos
pela mesma via.

A criana desnutrida leva a pensar em infeces de


repetio, HAA, respirao oral e SOS. A anorexia
causada pelas infeces de repetio e pela respirao
oral (como j referido), o gasto energtico despendido
pelo esforo respiratrio durante o sono e a diminuio
de secreo do hormnio do crescimento devido m
qualidade do sono so algumas das explicaes para a
desnutrio nesses casos. A obesidade, por outro lado,
pode ser um fator predisponente a SOS.

No lactente, a tosse freqentemente se associa com


vmitos, assim como a faringoamigdalite (principalmente bacteriana). As infeces virais podem ser acompanhadas de vmitos e diarria, e a faringoamigdalite
estreptoccica cursa comumente com dor abdominal.
Cefalia e dor fadai podem ser sintomas de sinusite a
partir da idade escolar. Diminuio da olfao e da gustao, boca seca, dores de garganta freqentes e halitose
podem acompanhar a respirao oral. Dificuldade no
aprendizado e hiperativ idade podem ser conseqncia
da SOS. Outros quadros alrgicos, como asma e dermatite, podem estar associados arinitealrgica.

SINAIS VITAIS
Freqncias cardaca e respiratria aumentadas geralmente esto associadas a febre. Se a criana no estiver
febril, pensar em pneumonia. Hipertenso arterial
pode ocorrer na SOS, embora no seja to comum em
crianas como o nos adultos.

FCIES

Fcies adenoidiana: face alongada, queixo triangular,


respirao oral e olheiras so alteraes desencadeadas I
pela respirao oral crnica e caracterizam a fcies
ANTECEDENTES FAMILIARES
adenoidiana. Observar ainda presena de outro tipo de
A chance de um casal no-alrgico ter umfilhoalrgico fcies sindrmica com alteraes crnio-faciais sugesti por volta de 15%. Se um dos pais alrgico, a chance vas de diminuio ou distoro da via area.

Sistemas

CABEA
Examinar a e s t r u t u r a s s e a o b s e r v a n d o d i m e n s e s
sagitais diminudas da base do crnio, desvio de septo,
micrognatia (mandbula pequena) ou retrognatia (mandbula retroposicionada) e hipoplasia da regio maxilar
da face. Todas essas caractersticas refletem diminuio
do espao ao fluxo a r e o e predisposio a obstruo
nasal, ronco e apnia.

NARIZ
A rinoscopia anterior deve ser realizada c o m espculo
ou levantando a p o n t a d o nariz, e sempre com foco de
luz. Dessa forma, p o d e - s e visualizar os cornetos inferiores, que so e s t r u t u r a s que e m e r g e m da parede lateral
das cavidades nasais. Hipertrofia e palidez de cornetos
acompanham a rinite alrgica (pode haver hiperemia,
principalmente e m q u a d r o s agudos), assim como a prega nasal transversa n o d o r s o d o nariz. A parede mediai
constitui o s e p t o nasal, q u e deve ser investigado quanto
presena d e desvios. A patncia nasal ao fluxo areo
deve t a m b m s e r o b s e r v a d a , assim c o m o presena de
secreo hialina o u p u r u l e n t a n a s cavidades nasais.

RESPIRAO R U I D O S A
Normalmente, a respirao deve ser silenciosa, tanto na
viglia como durante o sono. Q u a n d o observamos rudo
respirao, tanto inspiratrio quanto expiratrio, signi fica
que h u m a i m p o r t a n t e resistncia passagem do ar.
No raro, o b s e r v a m o s nesses indivduos retraes supraclaviculares e supra-esternais, que denunciam o grau de
esforo respiratrio requerido para a respirao.

VOZ
Observar p r e s e n a d e v o z a n a s a l a d a (obstruo nasal),
fanhosa (fenda p a l a t i n a ) o u r o u c a ( a c o m e t i m e n t o larngeo).

OROFARINGE

129

respirao oral. A ocluso classe II e a mordida cruzada,


assim como a macroglossia, so fatores predisponentes
SOS. Observar presena de fenda palatina, vula bfida
pode ser sinal de fenda palatina submucosa. Na orofaringe, o palato mole redundante (alongado e oclusivo),
vula alongada, hipertrofia de amgdalas (graus III e IV)
e Mallampati III ou IV sugerem via area congestionada,
ou seja, espao retrofarngeo pequeno. As amgdalas
so classificadas em graus I a IV, conforme ocupem
25 a 100% do espao retrofarngeo. A classificao de
Mallampati, originalmente utilizada por anestesistas
para avaliar o grau de dificuldade para intubao,
utilizada tambm para avaliar o espao retrofarngeo.
considerado grau I quando, com a boca aberta, possvel visualizar inteiramente a faringe, grau II quando a
ponta da vula no mais visualizada, grau III quando
somente a base da vula visualizada e grau IV quando
no se visualiza nada alm do palato mole.
Avaliar presena de exsudatos ou ulceraes em
amgdalas, pilares e palato mole, hiperemia e petquias.
Observar presena de secreo retrofarngea. Exsudatos
nos folculos linfides das amgdalas podem ocorrer tanto
nas faringoamigdalites virais como nas bacterianas. Na
herpangina se formam pequenas lceras no palato mole
e parede farngea posterior. Na faringoamigdalite estreptoccica, aproximadamente 30% das crianas apresentam
eritema farngeo com exsudato e aumento das amgdalas,
enquanto 70% delas podem ter somente discreto eritema. O
exsudato habitualmente se apresenta como pontos de cor
amarelada nas criptas. Estes podem coalescer, formando
uma membrana tnue, frivel, circunscrita amgdala, que
nunca invade os pilares e que facilmente removvel. O
achado fsico mais associado com amigdalite por estreptococos a hiperemia difusa das amgdalas e dos pilares
amigdalianos com petquias no palato mole.
O abscesso retrofarngeo ocorre no curso da nasofaringite aguda. Alm da febre elevada, ocorrem disfagia,
hiperextenso da cabea e dificuldade respiratria. Ao
exame, observa-se abaulamento da parede posterior.

A boca d e v e s e r a v a l i a d a p r i m e i r a m e n t e q u a n t o
GNGLIOS
ocluso (com o s dentes fechados), que p o d e ser classe
Os processos inflamatrios das VAS se acompanham de
I (normal), c l a s s e II (dentes
inferiores ocluindo muito
comprometimento dos linfonodos cervicais e submandipara trs dos dentes superiores) e classe III (prognatismo
bulares. Geralmente esto aumentados e dolorosos. Nas
mandibular). A i n d a p o d e m ocorrer a mordida cruzada
infeces de repetio, eles permanecem aumentados,
e a mordida aberta, q u a n d o os dentes incisivos permaporm no-dolorosos.
necem afastados c o m a b o c a fechada
(geralmente conseqncia d e u s o d e c h u p e t a e da respirao oral). Com
a boca aberta e ajuda ou no de esptula apoiada nos
dois teros anteriores d a lngua, e x a m i n a r palato duro, O sistema respiratrio continua a se desenvolver aps
palato mole e orofaringe. O palato em ogiva denuncia o nascimento at a vida adulta. Algumas etapas
do

VIAS AREAS INFERIORES

130

Seantologiada Criana e do Adolescente

desenvolvimento do pulmo tm grandes influncias


A formao e a alterao na relao elastina e colgena funo pulmonar e no padro das doenas respira- no provavelmente contribuem para o enrijecimento do
iiSrins.
pulmo, com o aumento da idade.

Desenvolvimento das Vias Areas

Desenvolvimento dos Vasos Pulmonares

a
As ramificaes das vias areas se iniciam no perodo Os vasos pulmonares so produzidos at a 17 semana
de
gestao,
tendo
a
via
area
o
papel
de
orientar
sua
a
embrionrio e terminam na 17 semana de gestao,
disposio.
No
perodo
ps-natal,
h
um
aumento
no
nquando o nmero total de geraes brnquicas se completa. A partir da, no h mais desenvolvimento das mero de artrias e capilares nos cinos, correspondendo!
vias condutores, havendo apenas aumento contnuo de ao desenvolvimento ps-natal dos alvolos.

seu tamanho e calibre.


As paredes das vias areas e seu epitlio tambm
sofrem modificaes. Embora o epitlio das vias areas
das crianas, como dos adultos, seja do tipo colunar
pseudo-estratificado e ciliado na traquia e, progressivamente, torne-se do tipo colunar nos bronqufolos,
existem diferenas substanciais entre eles.
No epitlio respiratrio das crianas, h mais glndulas mucosas do que no dos adultos, e a composio
da secreo tambm varia com a idade.
O cleamice mucociliar dos adultos maior do que o
das crianas.
A quantidade de cartilagem aumenta no lfl ano de
vida, contribuindo para o enrijecimento das vias areas
observado nos primeiros meses de vida ps-natal.
Os estudos sobre o crescimento ps-natal das vias
areas sugerem que as vias areas perifricas aumentam
o seu tamanho, em relao s vias areas mais centrais,
at os 5 anos.

Desenvolvimento dos Alvolos e do


Parnquima Pulmonar

Diferenas na estrutura e funo dos vasos pulmonares so descritas entre adultos e crianas. Artrias
com musculatura lisa esto presentes at o bronquolo
terminal, no feto e no incio da vida, at os duetos alveolares durante a infncia, enquanto, nos adultos, essas
artrias so encontradas at os alvolos. Essas alteraes
so consistentes com o aumento da responsividade
hipxia aguda, com o aumento da idade.

Desenvolvimento dos Poros de Kohn e


Canais de Lamberts
Indivduos adultos apresentam uma circulao de gs
intrapulmonar, de um cino a outro, atravs de orifcios
entre os alvolos, os chamados poros de Kohn, e por
canais de comunicao entre os bronqufolos terminais
e o alvolo adjacente, os canais de Lamberts.
Essas estruturas, presentes nas crianas, porm de
pequeno tamanho, so insuficientes para possibilitar
uma ventilao colateral adequada, contribuindo para
a ocorrncia de atelectasias.

Desenvolvimento das Estruturas da

O desenvolvimento dos alvolos precedido pela for- Caixa Torcica


mao de sculos no final dos brotos das vias areas. As crianas apresentam costelas mais horizontalizadas,
Os duetos alveolares e alvolos desenvolvem-se, for- configurao que vai ento se modificando at por volta
mando novas estruturas, no final da gestao e incio dos 10 anos, quando se tornam inclinadas para baixo,
da infncia.
como nos adultos. Alm disso, sua ossificao completa
Da 28a 32* semana de gestao, alguns sculos j ocorre ao redor dos 25 anos.
apresentam caractersticas de alvolos.
O aumento da massa muscular do trax se d proCerca de 150 milhes de alvolos esto presentes no gressivamente com o aumento da idade.
recm-nascido a termo, chegando a aproximadamente 300
Recm-nascidos tm a caixa torcica mais complacenmilhes na vida adulta. Esse aumento no nmero de alvo- te, o que permite um colapso completo do pulmo sem
los se d principalmente nos 2 primeiros anos de vida. a atividade dos msculos.
O colgeno pulmonar e a elastina so encontrados
O volume pulmonar ao final da expirao, nos
em quantidades mnimas no interstcio do pulmo, adultos, mantido passivamente pelo balano entre o
durante a gestao e ao nascimento, e aumentam no recolhimento dos pulmes e da caixa torcica. J em
perodo ps-natal.
crianas, esse volume mantido ativamente, at cerca
Essa relativa falta de colgeno e elastina pode ser res- de 6-12 meses, quando as caractersticas passivas do
ponsvel pela facilidade de ruptura dos espaos areos pulmo e da caixa torcica permitem a presena de gs
nos pulmes, ao final da expirao.
dos pulmes dos prematuros.

Sistemas
Por apresentarem a parede torcica relativamente
mais complacente, as crianas podem desenvolver respirao paradoxal. A ativao dos msculos respiratrios durante a inspirao pode produzir uma retrao
da parede torcica, contribuindo para o aumento do
trabalho respiratrio.

principais Sintomas Associados s


Doenas Respiratrias
Tosse, aumento da secreo, dispnia, sibilncia, estridor, dor no trax, cianose e baqueteamento digital
sero aqui discutidos mais detalhadamente, por serem
os sintomas mais comumente encontrados nas doenas
respiratrias da infncia.

131

da, amarela ou purulenta no indica necessariamente


infeco aguda.
O horrio da tosse importante e sua relao com a
rotina diria deve ser inquirida. Tosse durante ou aps
alimentao sugere aspirao. Tosse noturna pode estar
relacionada a asma, descarga ps-nasal, enquanto tosse
produtiva pela manh tpica de bronquiectasia.
Tosse que surge aps exerccio ou exposio a ar frio,
variao sazonal, desencadeantes alrgicos ou associada
a sibilncia sugere doena reativa das vias areas.

TOSSE E EXPECTORAO
A tosse a manifestao cardinal em muitas doenas
respiratrias, e talvez seja a queixa mais freqente de
crianas que procuram atendimento mdico.
Os estmulos que causam a tosse podem se originar
centralmente, como na tosse psicognica, ou podem
estar localizados na via area ou no parnquima pulmonar.
A tosse pode tambm ser de origem extrapulmonar,
como nos casos de irritao da pleura, diafragma e
pericrdio, ou at m e s m o por estmulo do nervo de
Arnold, por cera ou corpo estranho no conduto auditivo
externo.

Caractersticas acsticas da tosse podem sugerir determinadas doenas, tais como coqueluche e laringite
viral.
Pacientes com tosse crnica devem ser investigados
de acordo com as possibilidades diagnsticas mais prevalentes segundo sua faixa etria (Quadro 2,1).

DISPNIA
A respirao sem esforo, a eupnia, indica que no h
obstruo das vias areas.
Dispnia significa dificuldade respiratria referida
pelo paciente ou observada ao exame fsico. Pode ser
devida ao aumento da resistncia das vias areas,
diminuio da elasticidade pulmonar, ao aumento do
trabalho respiratrio e, freqentemente, combinao
desses fatores.
A dispnia pode ser classificada em inspiratria,
quando a obstruo se localiza na laringe ou traquia;

Uma histria detalhada deve definir a natureza da


tosse, se seca ou produtiva.

em expiratria, quando a obstruo situa-se nos brn-

Expectorao rara em crianas pequenas, mas, se


presente, deve-se verificar sua quantidade e qualidade,
cor, odor e a presena de sangue. Colorao esverdea-

envolvidos.

quios; e em mista, quando os dois mecanismos esto


O quadro de obstruo inspiratria apresenta, na
maioria das vezes, um rudo caracterstico, denominado

QUADRO 2.1 Causas de tosse crnica


Lactentes

Pr-escolares

Escolares

Congnitas

Corpo estranho

Asma

Fstula traqueoesofgica
Dficit neurolgico
Infecciosas
Virais - V R S , C M V

Infecciosas
Virais
Micoplasma
Bacterianas

Descarga ps-nasal
Infecciosa
Micoplasma
Irritativas

Chlamydia

Asma

Fumaa de cigarro

Bordetella pertussis

Fibrose cstica

Poluio

Fibrose cstica

Irritativa
Tabagismo passivo

Psicognica

132

Srmiologia da Criana i? do Adolcsconio

A presena de sibilos est associada com doena reaestridor, observado nas laringites. A dispnia expirataria
tiva das vias areas, particularmente quando ocorre de
cursa com sibilncia.
Ortopnia 6 a incapacidade do paciente de tolerar a forma paroxstica; entretanto, qualquer estreitamento
posio deitada, por aumento do desconforto respira- desta pode produzi-lo. O seu desaparecimento, aps
a administrao de broncodilatador, importante no
trio.
diagnstico de asma brnquica.
SIBILNCIA
A sibilncia que surge subitamente sugere a possiO sibilo um rudo prolongado de timbre elevado, bilidade de corpo estranho, e deve ser cuidadosamente
musical, de intensidade varivel, freqentemente au- investigada.
As principais causas de sibilncia e estridor so apredvel tanto pelo paciente como pelo mdico. mais
sentadas
no Quadro 2.2.
comum na expirao e indica obstruo parcial de um
ou mais brnquios grandes. Por vezes, s audvel aps
a administrao de broncodilatador, particularmente DOR TORCICA
nas obstrues intensas das vias areas, e em alguns A dor no trax pode ser uma queixa encontrada em
crianas maiores. Nesses casos, deve-se suspeitar de
pacientes com tosse crnica.

QUADRO 2.2 Principais causas de sibilncia e/ou estridor


Sibilncia/estridor

Principais causas

Asma
Malformaes
Anormalidades vasculares: anel vascular etc.
Anormalidades das vias areas: malceas, estenoses, cisto broncognico etc.
Anormalidades esofgicas: cisto enterognico etc.
lnflamatrias
Traqueftes
Bronquites
Bronquiolites
Bronquiectasias
Fibrose cstica
Compresses
Extrnsecas
Corpo estranho esofgico
Linfonodomegalias
Tumores mediastinais
Intrnsecas
Corpo estranho endobrnquico
Tumores brnquicos
Doenas extratorricas
Laringite
Epiglotite
Paralisia de corda vocal
Abscesso retrofarngeo
Laringomalacia
Hipertrofia da adenide
Outras
Distrbios metablicos: hipocalcemia, hipocalemia
Psicossomtica

Sistemas
alguma patologia do esfago, pericrdio, pleura parietal
ou diafragmtica ou da parede torcica.
No esfago, a dor pode ser causada pela presena de
um corpo estranho, acalsia ou estenose ou ulcerao
da mucosa. A dor pleural com freqncia est relacionada com os movimentos respiratrios, e localiza-se na
regio afetada. A dor relacionada ao acometimento da
pleura diafragmtica referida na base do pescoo ou
no abdome.
A miosite da pleurodinia, os traumatismos da parede
torcica ou a nevralgia intercostal por herpes zoster
podem tambm produzir dor no trax.

CIANOSE
Ganose se refere colorao azul da pele e membranas
mucosas devido excessiva concentrao de hemoglobina reduzida no capilar sangneo.
A avaliao da cianose deve ser realizada sob a
luz do dia, com o paciente em repouso, em ambiente
aquecido.
Ao exame fsico, deve-se determinar a distribuio,
a intensidade, a durao da cianose, alm da resposta
clnica aps administrao de oxignio.
A cianose pode ser perifrica, quando observada somente nas extremidades, ou central, quando as mucosas
e a lngua tambm esto envolvidas.
Cianose dos lbios, boca, face e tronco quase sempre
indica doena crdio-respiratria, podendo necessitar
tratamento de urgncia.
Fisiologicamente, existem cinco mecanismos que causam dessaturao do oxignio de pacientes respirando
em ar ambiente, em altitude normal:

133

A impresso clnica da cianose comumente confirmada pela anlise dos gases arteriais ou, mais freqentemente, pela oximetria de pulso.
A oximetria de pulso no til nos casos de metemoglobinemia, pois pode superestimar a oxigenao de
pacientes cianticos.
O sangue dos recm-nascidos pode estar bem saturado mesmo com baixas concentraes de oxignio, devido
presena da hemoglobina fetal.
Em pacientes com hipoxemia que no apresentam
cianose, como observado em anmicos, o mdico deve
ficar atento a outros sinais e sintomas clnicos de hipxia, como taquipnia, dispnia, palidez, hipertenso,
alteraes do comportamento e graus variados de rebaixamento do nvel de conscincia.

BAQUETEAMENTO DIGITAL
Baqueteamento digital um alargamento focai do tecido
conjuntivo das falanges terminais dos dedos das mos e
dos ps, observado predominantemente na sua superfcie dorsal. No somente um indicador importante de
doena pulmonar, mas tambm pode refletir a progresso ou a resoluo do processo que o originou.
Fibrose cstica, bronquiectasia e empiema so as principais causas pulmonares desse achado. Pode tambm
ser raramente observado nas malformaes artriovenosas pulmonares, na bronquiolite obliterante, na
vasculite alrgica, na sarcoidose e na asma crnica.

Histria e Exame Fsico


O informante, geralmente os pais, deve ser identificado.
O grau de confiabilidade da informao deve ser apontado, pois por vezes a histria do paciente obtida por
informaes de terceiros, como babs, escolas etc.

1. hipoventilao alveolar aguda ou crnica, como encontrada nas obstrues das vias areas, nas doenas neuA idade do paciente, quando da primeira apresentaromusculares e na depresso do centro respiratrio.
o, importante porque as doenas respiratrias que
2. difuso diminuda (raro) vista nas pneumonias inse manifestam logo aps o nascimento muito provaveltersticiais e nas fibroses pulmonares.
mente so herdadas ou decorrentes de malformaes.
3. shunt direita-esquerda, como observado nas cardioAlguns agentes etiolgicos causam doenas respirapatias congnitas cianticas, nas fstulas artrio-vetrias em determinadas faixas etrias. Assim, infeces
nosas pulmonares etc.
causadas por citomegalovrus so raramente vistas de4. alteraes na relao ventilao-perfuso, importante
pois de perodo neonatal. Pneumonias por Chlamydia e
nos casos de pneumonias e broncopneumonias na
por estreptococo do grupo B so causadas por exposio
infncia. o mecanismo mais comum, corrigvel com
da criana a esses agentes durante o nascimento.
a administrao de oxignio.
Outras, como, por exemplo, a bronquiolite, causada
5. transporte inadequado da hemoglobina encontrado
pelo vrus sincicial respiratrio, caracterstica dos
nas metemoglobinemias.
primeiros 2 anos de vida.
Cianose clnica pode ocorrer com diferentes nveis
O quadro clnico pode diferir, para uma mesma
de saturao de oxignio, dependendo do nvel de he- patologia, na dependncia da idade da criana. Assim
moglobina.
que crianas pequenas com pneumonia apresentam,

134

Seantologiada Criana e do Adolescente

predominantemente, quadro de insuficincia respirat- ANTECEDENTES PESSOAIS E


ria, enquanto nas crianas maiores predomina o quadro FAMILIARES
toxmico.
Eventos ocorridos durante a gestao e parto podem
Certas patologias, como, por exemplo, a asma, apre- ter impacto na condio respiratria dos pacientes anos
sentam prevalncia aumentada no sexo masculino.
mais tarde.
Raa uma informao importante; pois pode auAvaliar intercorrncias no pr-natal, tais como infecmentar o grau de suspeita de determinada patologia. es ocorridas na me ou no feto, a durao da gravidez,
Algumas doenas pulmonares, como, por exemplo, a multiparidade, distrbios metablicos e exposio
fibrose cstica, apresenta uma incidncia maior na raa nicotina ou outras drogas, situaes essas que podem
branca, e raramente vista em amarelos.
afetar indiretamente o desenvolvimento dos pulmes.
A procedncia do paciente pode correlacionar-se com
O tipo do parto, as condies do recm-nascido ao
doenas mais prevalentes em determinadas regies.
nascer, o escore de Apgar, a ocorrncia de asfixia ou
A queixa principal e a durao do sintoma principal algum tipo de desconforto respiratrio, aspirao de
so importantes para caracterizar a doena como aguda, mecnio, necessidade de utilizao de oxignio ou insubaguda, crnica ou recorrente.
tubao tambm devem ser averiguados. Doenas preConsideram-se como agudas aquelas em que a du- gressas, respiratrias ou em outros sistemas, a idade do
rao dos sintomas inferior a 3 semanas; subagudas paciente por ocasio das ocorrncias destas e a resposta
entre 3 semanas e 3 meses; e crnicas quando superior aos tratamentos empregados podem auxiliar o mdico
a 3 meses.
na formulao de eventuais doenas de base.
Se existir um perodo assintomtico entre os quadros,
Antecedente de internaes prvias e suas indicaes,
considera-se como recorrente. Essa distino muito as medicaes comumente utilizadas e seus resultados
importante, pois crianas menores de 2 anos, as que devem ser documentados, afimde se avaliar a gravidade
freqentam berrios ou creches e aquelas que tm ir- e elaborar um plano teraputico especfico.
mos mais velhos freqentando escola, apresentam seis
Muitas doenas do aparelho respiratrio em crianas
a nove episdios de infeco das vias areas superiores tm um componente gentico, como, por exemplo, a
ao ano, levando os pais a acreditar que seus filhos so fibrose cstica, a deficincia de a,-antitripsina, a doena
portadores de doena crnica.
granulomatosa crnica etc Assim, deve-se interrogar
A histria da doena deve ser documentada com de- se h consanginidade na famlia, ou sobre a existncia
talhes considerando seu incio, durao, o ambiente e as dessas patologias entre os familiares do paciente.
circunstncias em que ocorreram, suas manifestaes e
Antecedente familiar de asma, atopia, tuberculose,
tratamentos realizados, bem como o impacto que causa enfisema, fibrose cstica e infeces de repetio necesno paciente e na famlia.
sitam ser excludos.
Os sintomas devem ser descritos nas suas caractersticas qualitativas e quantitativas, bem como o ANTECEDENTES ALIMENTARES
horrio de seu aparecimento, localizao, fatores de
O mdico deve investigar por quanto tempo a criana
melhora ou piora e demais manifestaes associafoi amamentada ao seio, pois sabido o efeito protetor
das.
do leite materno alergia alimentar.
Piora dos sintomas respiratrios relacionados vaPacientes com hipersensibilidade alimentar podem
riao sazonal deve ser pesquisada, pela possibilidade
reagir com broncoespasmo ou pneumopatia i ntersticial,
de se tratar de etiologia alrgica ou infecciosa.
quando expostos a alrgenos alimentares, como, por
Verificar se existe relao entre o aparecimento ou
exemplo, o leite de vaca.
piora dos sintomas com o esforo fsico, que comumente
desencadeia tosse e chiado em muitos pacientes portaANTECEDENTES IMUNITRIOS
dores de hiper-reatividade brnqu ica.
Sintomas que pioram noite podem estar relacio- Imunizao prvia deve ser revisada, pois doenas como
nados queda da temperatura ambiente ou refletirem coqueluche, sarampo etc. podem ser excludas quando
condies que pioram com a posio deitada, tais como o calendrio vacinai estiver completo.
descarga ps-nasal ou refluxo gastroesofgico.
muito importante investigar a possibilidade de con- ROTINA DIRIA
tato com pessoas doentes, particularmente nas doenas O mdico deve solicitar aos pais que descrevam a rotina
respiratrias febris.
diria da criana. A utilizao de berrios ou creches

Sistemas

135

sabidamente aumenta o risco de infeces respiratrias.


A rotina escolar, as prticas esportivas e demais rotinas,
quando afetadas, podem dar uma idia do impacto
causado pela doena.

Retardo do desenvolvimento neuropsicomotor se


associa freqentemente a aspirao pulmonar e pneumonias hipoestticas.

CONDIES HABITACIONAIS

Os principais objetivos do exame fsico dos pulmes


so: determinar o padro respiratrio; verificar se a
troca gasosa est ocorrendo normalmente; e localizar
a doena.
O exame fsico se divide em inspeo, palpao,
percusso e ausculta.

Devemos obter informaes detalhadas sobre as condies habitacionais do paciente.


Verificar a existncia de animais de estimao, como
cachorro, gato, pssaros etc.
nfase deve ser dada ao quarto da criana. Carpete, tapete, cortinas, bichinhos de pelcia, prateleiras,
excesso de mveis no quarto, alm do tipo de material
utilizado nos travesseiros e roupas de cama, podem
funcionar como desencadeantes de sensibilizao ou
de crises de asma ou rinite alrgica.
O envolvimento dos demais sistemas deve complementar a histria da doena respiratria.
O impacto da doena respiratria deve ser avaliado.
Apetite, sono, atividade fsica e humor podem ser
afetados em maior ou menor intensidade, dependendo
da gravidade e evoluo da doena respiratria.
O crescimento e o desenvolvimento fsico, psicossocial, e a maturao sexual de crianas com doenas
respiratrias crnicas podem estar comprometidos.
Manifestaes cutneas como eczemas e dermatites,
quando presentes, sugerem a possibilidade de doena
alrgica ou deficincia imunolgica.

EXAME FSICO

Inspeo
Inicialmente, deve-se avaliar o padro respiratrio
atravs da determinao da freqncia respiratria, do
esforo e do ritmo respiratrio.
Freqncia respiratria

A freqncia respiratria deve ser avaliada com o


paciente em repouso ou preferentemente dormindo.
Observa-se o nmero de vezes que h elevao do abdome ou ausculta-se o rudo da respirao com auxlio
do estetoscpio. A contagem deve ser feita por pelo
menos 1 minuto, e repetida vrias vezes, tomando sua
mdia. Ao registrar o nmero de respiraes por minuto,
deve-se referir se a criana encontrava-se em repouso
ou dormindo.
A freqncia respiratria varia com a idade. Os valores considerados normais da freqncia respiratria
por faixas etrias so: 60 respiraes por minuto para
Sintomas nasais, tais como obstruo, prurido, rinorcrianas menores de 2 meses; 50 respiraes por minuria, ronco e apnia, freqentemente acompanham os
to para menores de 1 ano; e 40 respiraes por minuto
quadros respiratrios. Sintomas de irritao conjuntival,
acima de 2 anos.
dor de garganta e dificuldade deglutio podem tamFreqncia respiratria aumentada, taquipnia, pode
bm estar presentes.
ser observada em pacientes com doenas nas quais
Investigar a ocorrncia de palpitaes e sinais de insu- a complacncia do aparelho respiratrio encontra-se
ficincia cardaca direita (cor pulmonale) particularmente diminuda, na acidose metablica, nos processos febris
nos pacientes hipxicos.
(aumento de cinco a sete respiraes por minuto para
Dor abdominal pode ser a forma de apresentao de cada grau acima de 37C), nas anemias, no exerccio
pneumonia localizada nas bases dos pulmes, particu- fsico, nas intoxicaes por salicilatos e em estados
larmente em crianas maiores.
de ansiedade. Por outro lado, freqncia respiratria
Diarria crnica, com fezes volumosas de odor f- diminuda, bradipnia, pode ocorrer em pacientes com
tido, brilhantes, sugerindo presena de gordura, deve alcalose metablica e nas depresses do sistema nervoso
ser investigada, pela possibilidade de associao com a central.
fibrose cstica. Vmitos ps-tosse e dor abdominal so
Esforo respiratrio
sintomas comumente observados.
Hematria pode ser raramente observada em crianas com doena respiratria.
Edema articular e baqueteamento dos dedos dos ps
e mos podem ser vistos em pacientes crnicos.

O mdico deve tambm avaliar se h sinais de aumento


do esforo durante o ciclo respiratrio. Os sinais que
apontam para presena de desconforto respiratrio so
as retraes torcicas (tiragem), o uso da musculatura

136

Seniofoga da Criana c do Adolfenlp

acessria da respirao, batimento das asas do nariz,


ortopnia o a respirao paradoxal.
A tiragem, vista como retraes dos espaos intercoslais, supra-esternal, supraclaviculr e subdiafragmtico,
mais bem observada em crianas pequenas, nas quais
os tecidos torcicos so mais delgados e complacentes
do que nas crianas maiores.
A utilizao do esternocleidomastideo como acessrio da respirao observada pela retrao da fossa
supraclavicular durante a inspirao. Pescoo curto
tambm pode ser encontrado como manifestao do
uso da musculatura acessria, em crianas com doena
obstrutiva crnica das vias areas.

inspeo, devemos tambm observar a simetria da


caixa torcica durante os movimentos respiratrios e a
presena de deformidades torcicas. Doenas unilaterais afetando os pulmes, pleura, parede do trax e do
diafragma podem resultar em movimentos respiratrios.
assimtricos. Abauiamento da parede do trax pode
ser observado nos derrames pleurais volumosos e no
enfisema, enquanto retraes so vistas nas extensas
atelectasias unilaterais.
As dimenses do trax devem ser medidas. A circunferncia do trax deve ser medida com fita mtrica ao
nvel dos mamilos, no meio da inspirao. Prematuros
apresentam a medida da circunferncia da cabea maior
Batimento das asas do nariz pode estar presente
do que a do trax, sendo essas medidas semelhantes nas
quando a inspirao est muito curta, e um sinal sencrianas a termo.
svel de desconforto respiratrio.
A conformao do trax varia com a idade, principalRespirao paradoxal a inverso do movimento
mente nos 2 primeiros anos de vida. No recm-nascido, 1
normal da parede do trax e abdome durante a inspios dimetros ntero-posterior e transverso so iguais,
rao. Pode ser vista em crianas prematuras e recmdando
ao trax a forma arredondada; no lactente, a fornascidos sem patologia pulmonar, e representa fadiga
ma

elptica,
e, a partir dos 7 anos, o trax cilndrico,
dos msculos respiratrios. Pode ser tambm observada
em pacientes com obstruo das vias areas superiores, semelhante ao do adulto.
Aumento do dimetro ntero-posterior do trax e
durante o sono.
trax em forma de tonei observado em crianas portadoras de doena obstrutiva crnica e no enfisema.
Ritmo respiratrio
Oritmorespiratrio no normalmente regular, variando em profundidade e intervalos. Indivduos normais
apresentam, ocasionalmente, respiraes profundas, os
chamados suspiros, que provavelmente representam
importantes elementos antiatelectsicos.
Pausas respiratrias de menos de 6 segundos so
comuns em crianas menores de 3 meses. Se essas
pausas ocorrem em grupos de trs ou mais, separadas
por menos de 20 segundos de respirao, chamamos de
respirao peridica. Esse padro comum em recmnascidos prematuros aps o Ia dia at a 44a semana, e,
nos a termo, observado entre a Ia semana e 2 meses. Os
recm-nascidos prematuros podem tambm apresentar
crises de apnia, que podem durar mais de 20 segundos,
acompanhadas de bradicardia e cianose.
Outro padro anormal a respirao de CheyneStokes, que se caracteriza por uma profundidade em
vaivm dos volumes correntes, com perodos de apnia
aps cada seqncia. encontrada nas crianas com
insuficincia cardaca congestiva, no traumatismo craniano e na hipertenso intracraniana.
A respirao de Biot consiste em vrias respiraes
de profundidade irregular, intercaladas com perodos
de apnia de durao varivel. Geralmente significa
hemorragia cerebral.

As deformidades da caixa torcica, tais como a ausncia do msculo peitoral, peito de pomba, pectus escavatum, e a cifoescoliose so facilmente observveis.

Palpao
A palpao til para confirmar algumas alteraes
observadas durante a inspeo, tais como deformidades
torcicas, ausncia do msculo peitoral, presena de
gnglios anormalmente aumentados, e tambm para
detectar alteraes da expansibilidade e da transmisso
da voz atravs da caixa torcica.
Diminuio da expansibilidade pode ocorrer em
casos de dor, pleuris e derrame pleural.
Para avaliar o frmito traco-vocal, aplica-se a
palma da mo sobre a superfcie do trax, comparando simetricamente, de cima para baixo, as faces
anterior, lateral e posterior. Na criana pequena,
avalia-se atravs do choro e, nas maiores, pede-se
que pronunciem "33". O frmito traco-vocal pode
estar aumentado, quando h condensao pulmonar,
ou diminudo e at ausente, como observado nas
atelectasias, no enfisema pulmonar, no espessamen- I
to pleural ou no derrame. Indivduos obesos ou em
anasarca podem tambm apresentar diminuio do
frmito traco-vocal.

Sistemas

137

Sopro tubrio um rudo intenso inspiratrio e expiratrio, ou somente expiratrio, mas sempre com expirao
Poucas vezes realizada em Pediatria, devido s pequeprolongada, encontrado nas condensaes e cavidades.
nas dimenses do trax da criana.
Roncos so rudos intensos, contnuos, audveis tanto
A percusso do trax deve ser realizada com leves
inspirao como expirao, podendo desaparecer
batidas do dedo mdio sobre a falange distai do dedo
com a tosse ou inspirao profunda, e traduzem estenomdio da outra mo.
se ou secrees em brnquios de grande calibre.
Atravs da percusso, podemos detectar reas com
Sibilos so produzidos por edema, secreo ou espassom timpnico, macicez e submacicez. Esses achados
mo da musculatura brnquica, acometendo brnquios
devem ser descritos apontando-se sua localizao no
de pequeno calibre, sendo intensos, agudos e contnuos
trax.
nas duas fases da respirao.
Som timpnico evidenciado no pneumotrax. HiEstertores crepitantes so finas bolhas audveis ao
personoridade comumente encontrada em lactentes
final da inspirao, provocados pelo descolamento das
saudveis, mas pode tambm ser observada no enfisema
paredes alveolares do lquido existente nos alvolos.
pulmonar e na fase inicial das atelectasias causadas por
Comumente observados nas pneumonias e na insufiobstruo brnquica. Timpanismo normalmente encincia cardaca.
contrado entre o 6 e o 10 espaos intercostais esquerdos,
Estertores subcrepitantes so decorrentes da pase corresponde bolha gstrica.
Submacicez significa condensao pulmonar e sagem do ar pelos brnquios ou bronquolos com as
encontrada nas pneumonias e atelectasias. Encontra-se secrees presentes nesses locais. So audveis tanto
rea de submacicez percusso do precrdio e prximo inspirao como expirao e comumente encontrados
base do pulmo direito pela interposio do corao nos quadros de bronquite.
Percusso

e fgado, respectivamente.
Macicez o sinal clnico mais importante para o diagnstico dos derrames pleurais. Pode ser encontrada tambm no pneumotrax hipertensivo e nas atelectasias.

Ausculta
A ausculta a parte mais importante do exame fsico
do trax, e compreende a audio dos rudos normais e
anormais do aparelho respiratrio, durante a inspirao
e a expirao, e tambm da ressonncia vocal.
Nem sempre possvel obter colaborao da criana
durante o exame, sendo til aproveitar um momento de
choro ou tosse para proceder ausculta.
Deve ser realizada com estetoscpio biauricular e
abranger toda a extenso dos pulmes, descrevendo-se
os locais do encontro de eventuais anormalidades.
Rudos respiratrios o murmrio vesicular da
criana mais forte e mais rude que o do adulto por ser
a parede do trax mais delgada naquela. Apresenta-se
com reforo na regio do lobo superior direito e na regio da bifurcao da traquia; e os tempos inspiratrio
e expiratrio so iguais.
Murmrio vesicular diminudo ou ausente pode ser
encontrado no pneumotrax, nas atelectasias extensas,
nos derrames pleurais, no enfisema e nas fases iniciais
das pneumonias. Acentuao do murmrio vesicular
nota-se na bronquite aguda e no pulmo contralateral
ao afetado.

Atrito pleural um rudo seco, que aparece ao final


da inspirao e comeo da expirao, percebido nas
inflamaes agudas e fbrinosas das pleuras e nas neoplasias.
Ressonncia vocal - ressonncia vocal a transmisso de palavras, choro e tosse ao estetoscpio, colocados
em vrios pontos do trax. Pode estar aumentada nas
consolidaes pneumnicas e diminuda no enfisema
pulmonar.

Broncofonia a percepo da voz auscultada. normal na regio da bifurcao da traquia e mais intensa
no lado direito, pelo contato direto do brnquio do lobo
superior com a traquia. Denominada pectorilquia
quando se ouvem nitidamente as slabas pronunciadas
em voz alta, ocorrendo em cavidades vazias em comunicao com um brnquio e nos abscessos pulmonares.
Nos derrames pleurais, ouve-se uma voz tipo anasalada, fanhosa, denominada egofonia.

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Urinrio
Joo Toms de Abreu Carvalhaes
Maria Cristina de Andrade

2. Manuteno
do equilbrio eletroltico, de extrema
EHsta seo tem como finalidade mostrar os mtodos
de
importncia na manuteno dentro de uma estreita
_ | avaliao da criana com doena renal, enfatizando
a histria clnica e os achados do exame fsico.
faixa de normalidade da concentrao de diversos
A avaliao clnica deve seguir a seqncia bsica de
eletrlitos (sdio, potssio, clcio, fsforo etc.) no
histria, exame fsico e, eventualmente, exames laboralquido extracelular.
toriais e de imagem previamente realizados, levando 3. Manuteno do equilbrio cido-bsico, sendo resformulao de hipteses diagnsticas, plano de invesponsvel, juntamente com os pulmes, pela manutentigao e propostas teraputicas.
o do pH do lquido extracelular dentro de valores
O modo de abordagem pode ser modificado de acordo
estreitos e rgidos (7,35 a 7,45).
com a idade da criana, do meio socioeconmico, da 4. Excreo de catablitos. Os rins so responsveis pela
disponibilidade dos mtodos diagnsticos, da epidemioeliminao de uma srie de substncias resultantes
logia e da forma de apresentao da doena renal.
do catabolismo orgnico de protenas, lipdios e carAs unidades funcionais dos rins so denominadas nboidratos.
frons e se compem de cerca de um milho de unidades
5. Funo reguladora hormonal. Secretam diversas
em cada um dos rgos. Cada nfron composto por
substncias que agem como hormnios reguladores
um dispositivo filtrante globoso, denominado glomrulo
do funcionamento do organismo. Dentre eles, os mais
de Malpighi. A ele se segue uma sucesso de formaes
conhecidos so a vitamina D ativa (1,25-diidroxicotubulares complexas, encarregadas de atuar sobre o
licalciferol), eritropoietina, renina e substncias do
lquido filtrado no glomrulo e transform-lo na urina
sistema calicrena-bradicinina.
que vai chegar s vias excretoras (clices, pelve renal,
ureteres, bexiga e uretra).
A perda destas funes desencadeia srios problemas
A magnitude do processo de filtrao enorme e re- para o paciente. Entretanto, na maioria das vezes, isso
quer uma alta taxa de fluxo sangneo. Os rins recebem no ocorre abruptamente, havendo tempo de adaptao
uma quantidade proporcionalmente maior de sangue do organismo s novas situaes, retardando o aparecique qualquer outro rgo do corpo humano. Cerca de 20 mento de manifestaes clnicas.
a 25% do dbito cardaco passam pelos rins continuadaA anamnese de fundamental importncia na semiomente. Cerca de 1.200 mL de sangue passam pelos rins a
logia peditrica, em geral, e especialmente em nefrologia
cada minuto, de tal modo que todo o sangue do corpo
peditrica, uma vez que existem relativamente poucos
filtrado pelos rins 60 vezes por dia. Muito pouco de todo
sintomas e sinais que sugiram, de uma maneira espeesse sangue supre as necessidades nutritivas dos rins.
cfica, a presena de doena renal e das vias urinrias,
Ao contrrio, esse grande fluxo sangneo torna possvel
como j citado. Entretanto, como veremos a seguir, um
a manuteno da homeostasia do organismo.
grande nmero de indcios chama a ateno do pediatra
Dentre as funes dos rins, podemos destacar:
para considerar a possibilidade de patologia renal. A
1. Manuteno do equilbrio hdrico, funo pela qual oportunidade para uma interveno efetiva pode ser
os rins mantm constante a quantidade de gua do perdida se os sinais forem ignorados e o diagnstico
organismo.
retardado.

140

Seantologiada Criana e do Adolescente

HISTRIA E EXAME FSICO


Histria

Antes de o exame ultra-sonogrfico se tornar rotineiro


no perodo antenatal, poucas malformaes renais e do
trato urinrio eram diagnosticadas sem o surgimento
A anamnese peditrica, especialmente nos primeiros prvio de sinais e sintomas na infncia, ou mesmo na
anos de vida, <5 obtida atravs de informantes, sobretudo vida adulta. Atualmente, a grande maioria pode ser
os pais, que nos fornecero dados relativos doena detectada intra-tero, e o tratamento precoce das anoatual, antecedentes pessoais e familiares, de vacinao, malias do trato urinrio possibilita a oportunidade de
alimentao, crescimento e desenvolvimento e aos di- minimizar ou prevenir a leso renal progressiva. Por
ferentes fatores que podem influir na sade da criana outro lado, a presena de discreta dilatao unilateral
desde a vida intra-uterina.
da pelve renal, que, na maioria dos casos, no requer
nenhuma interveno, tambm detectada, podendo
HISTRIA PERINATAL
levar a investigaes desnecessrias e com alto grau de
ansiedade
por parte dos familiares. Saber o que deve ou
O risco de doena renal hereditria na criana pode
ser evidenciado a partir da histria familiar, e vrias no ser valorizado de fundamental importncia para
tcnicas esto disponveis para confirmao diagnstica a conduta adequada.
A seguir esto citados os pontos importantes a serem
precoce na gestao.
Malformaes estruturais do rim ou do trato uri- pesquisados na histria da criana.
nrio fetal so freqentemente reveladas atravs do
ultra-som materno, que faz parte da rotina obsttrica, HISTRIA PR-NATAL
sendo atualmente o meio mais comum de levantar a) volume de lquido amnitico: encontra-se diminudo
suspeitas de alteraes que necessitem encaminha- em fetos com baixo volume urinrio devido obstruo
mento dessas crianas para o nefrologista ou urolo- do trato urinrio bilateral ou insuficincia renal (agegista peditrico.
nesia renal e doena renal policstica, por exemplo), e
Para compreendermos melhor as alteraes do sis- aumentado em estados poliricos (volume urinrio
tema urinrio, necessrio relembrarmos as etapas aumentado), como observado na sndrome de Bartter
de sua formao no perodo embrionrio. O desen- neonatal ou na sndrome nefrtica congnita. Vale resvolvimento renal inicia-se na 5 semana de gestao, saltar que polidrmnio ocorre em aproximadamente 1%
sendo os primeiros glomrulos formados nofinalda 9a das gestaes. Na maioria dos casos, no h anormalisemana. A nefrognese termina entre 32 e 36 semanas dades fetais, mas sim maternas, tais como diabetes. Se a
de gestao.
anormalidade fetal estiver presente, a maioria devida
A bexiga pode ser detectada a partir da 9 semana. A a alteraes do trato gastrintestinal, e somente uma
produo de urina se inicia por volta de 10 semanas de pequena poro devida a patologias renais.
vida embrionria, sendo em grande parte responsvel
A diminuio do lquido amnitico, ao contrrio,
pela formao do lquido amnitico, com um volume serve de alerta para o obstetra, que dever pesquisar
de aproximadamente 90% deste formado a partir da malformaes do trato urinrio.
urina fetal.
b) dosagem de alfa-fetoprotena no lquido amniNos recm-nascidos, oritmodefiltraoglomerular tico: encontra-se aumentada na sndrome nefrtica
(RFG) correlaciona-se com a idade gestacionaL O RFG congnita, nos defeitos do tubo neural e na epidermlise
aumenta no perodo ps-natal e dobra com 2 semanas bolhosa.
de idade. Quando corrigido para a superfcie corprea, o
c) anormalidade ultra-sonogrfica: devemos semRFG atinge os valores de adultos com 2 anos de idade. pre perguntar: quando a anormalidade foi detectada?
As alteraes do trato urinrio fetal so freqentes, A anormalidade piorou durante a gestao? Dentre as
correspondendo a cerca de 20 a 30% do total de anoma- malformaes cujo diagnstico pode ser suspeitado
lias detectadas nos exames ultra-sonogrficos pr-natais atravs da ultra-sonografia, a hidronefrose a enfere acometem cerca de 0,5% de todas as gestaes.
midade mais comum do trato urinrio fetal, alm de
Alm de representar um grupo de afeces relativa- ser a principal causa de massa abdominal no perodo
mente comuns, as malformaes do trato urinrio esto neonatal. Representa o achado ultra-sonogrfico de diferelacionadas ao maior risco de bito neonatal, principal- rentes anomalias, como, por exemplo: estenose da juno
mente quando ocorrem leses bilaterais ou associadas a uretero-plvica (estenose de JUP), obstruo da juno
oligoidrmnio (diminuio de lquido amnitico).
uretero-vesical (megadolicoureter primrio), refluxo

Sistemas
vsico-ureteral, duplicidade renal com ureterocele, rim
displsico multicstico e hidronefrose transitria (com
ultra-som normal no perodo ps-natal).
Essas malformaes podem estar associadas a outras
anomalias, constituindo uma das causas de insuficincia
renal e hipertenso arterial na infncia e adolescncia.
d) gestaes e abortos prvios: so importantes para
avaliao de doenas genticas que acometem os rins,
como, por exemplo, a doena renal policstica, sndrome
nefrtica congnita, alm das cromossomopatias tais
como sndrome de Down.
e) presena de anxia fetal: pode estar associada
com trombose de veia renal e necrose cortical e tubular
renal.
f) histria m a t e r n a de uso de d r o g a s : o uso de
inibidores da enzima de converso da angiotensina
(inibidores ECA) afeta a perfuso placentria e inibe a
nefrognese, e o uso de antiinflamatrios no-hormonais pode prejudicar a perfuso renal e causar cistos
renais e doena renal crnica. Alm desses medicamentos, a exposio a outras substncias teratognicas pode
provocar anomalias renais e do trato urinrio, sendo
as mais comuns o lcool, agentes alquilantes, cocana,
talidomida, trimetadiona e anlogos da vitamina A.
g) doena materna: o diabetes materno pode estar
associado com agenesia sacral e, ocasionalmente, com
anomalias renais como rim displsico multicstico. A
exposio materna a agentes infecciosos pode levar a
patologias renais, tais como surgimento de sndrome
nefrtica no perodo neonatal devido sfilis ou ao HIV,
por exemplo.

HISTRIA PS-NATAL (NEONATAL)


As anormalidades congnitas e as doenas hereditrias
esto presentes ao nascimento, m a s podem no ser
imediatamente aparentes, em parte devido ao fato de
a placenta ser u m rgo excretor eficiente, mascarando a insuficincia renal, e, em parte, porque a baixa
taxa de filtrao g l o m e r u l a r do rim neonatal pode
esconder distrbios tubulares renais geneticamente
determinados.
As condies de nascimento, a presena ou no de
anxia, o uso de cateteres e de drogas, assim como as
alteraes placentrias, podem nos dar indcios de patologias renais. A seguir, descreveremos as que mais
comumente devem ser investigadas:
tipo de parto: pesquisar evidncia de sofrimento
fetal/anxia, que pode causar comprometimento da
funo renal, especialmente em prematuros, devido
maturidade da funo glomerular e tubular.

141

b) Apgar: avalia a presena de hipxia fetal, que


pode levar ao comprometimento da funo renal e / o u
de outros rgos.
c) nmero de vasos umbilicais: a artria umbilical
nica est associada com anormalidade renal em 30%
dos casos, sendo a aplasia, a hipoplasia e a extrofia de
bexiga exemplos dessa anormalidade.
d) gestao e peso ao nascer: existe associao entre
o aumento da incidncia de retardo de crescimento
intra-uterino com anormalidades renais.
e) peso da placenta: a placenta com mais de 25% do
peso fetal pode ser encontrada na sndrome nefrtica
congnita, com os recm-nascidos podendo estar edemaciados ao nascimento.
f) sintomas respiratrios: a agenesia renal bilateral
ou a insuficincia renal grave, com conseqente incapacidade de produo de urina, levam a grande diminuio do volume do lquido amnitico, o qual, por sua vez,
leva hipoplasia pulmonar. Essa alterao pulmonar
acarreta insuficincia respiratria, que , na maioria das
vezes, a responsvel pelo bito neonatal.
A seqncia de oligoidrmnio, originalmente descrita
por Potter em casos de agenesia renal bilateral, consiste
em uma srie de deformaes devidas constrio intra-uterina por ausncia de lquido amnitico. O recmnascido apresenta face caracterstica, com alterao do
pavilho auricular, grande e baixo, alm de hipertelorismo, epicanto e micrognatia. Outros achados so: defeito
na posio dos membros e hipoplasia pulmonar.
g) uso de cateteres umbilicais: pode estar associado
com trombose arterial e renal, que se caracteriza por
hematria, aumento do tamanho dos rins e insuficincia renal.
h) diurese aps o nascimento: cerca de 90% dos
recm-nascidos apresentam diurese dentro das primeiras 24 horas de nascimento. Aps esse perodo, se
persistirem sem diurese, devemos sempre investigar a
presena de patologias renais. As anormalidades congnitas, tais como a vlvula de uretra posterior, podem
estar ausentes no ultra-som gestacional no l c trimestre
e presentes no perodo perinatal, manifestando-se com
quadro de reteno urinria.
As malformaes urolgicas podem estar associadas
com ausncia da musculatura da parede abdominal e
criptorquidia. Alm disso, anormalidades congnitas
em outros sistemas podem sugerir sndromes com envolvimento renal.

M A L F O R M A E S EXTRA-RENAIS
Um grande nmero de alteraes do trato urinrio est associado com cromossomopatias. As mais freqentes so:

142

Seantologiada Criana e do Adolescente

a) Sndrome de Down - trissomia do 21: a condio mais freqento compatvel com a sobrevida do
recm-nascido a termo. As alteraes renais no so
freqentes e ocorrem em 3 a 7% dos casos, sendo mais
comuns a agenesia renal hipoplasia, rins em ferradura, vlvula de uretra posterior e obstruo da juno
uretero-plvica.
b) Sndrome de Edwards - trissomia do 18: constitui
a aberrao cromossmica mais comum em natimortos.
As anomalias renais e do trato urinrio so identificadas
em 70% dos casos, e incluem rim em ferradura, ectopia
renal duplicao ureteral, cisto cortical, extrofia de
cloaca e hidronefrose.
c) Sndrome de Patau - trissomia do 13: aproximadamente 60 a 70% dos casos apresentam anomalias renais
e do trato urinrio como hidronefrose, displasia cstica,
rins em ferradura, duplicao ureteral, duplicao da
pelve renal e cistos renais corticais.
d) Sndrome de Turner- monossomia do cromossomo X: as anomalias renais ocorrem em 60% dos casos
e so constitudas por rim em ferradura, duplicao
do sistema coletor, anomalias da rotao, obstruo da
juno uretero-plvica e ectopia renal.
e) Sndrome de Wolf-Hirschorn - deleo do brao curto do cromossomo 4: pode, em 33% dos casos,
apresentar agenesia renal ou hipoplasia, assim como a
presena de refluxo vsico-ureteral e hidronefrose.
f) Associao de VATER - trata-se de um acrnimo
para caracterizar a associao que envolve: anomalias
Vertebrais, atresia Anal, fstula Traqueo-Esofgica e
anomalias radiais e Renais. Pode tambm apresentar
defeitos cardacos, anomalias de membros e artria
umbilical nica.

HISTRIA FAMILIAR
A histria familiar detalhada parte essencial da avalia g 0 clnica, e pode nosfornecerdados importantssimos
para a formulao de um diagnstico correto.
a anamnese familial dever abranger perguntas
sobre os genitores, familiares portadores de anoman a s congnitas ou doenas em que se suspeite de um
componente gentico. Algumas doenas, como as lita s e s renais, nefrites hereditrias (sndrome de Alport),
sndrome nefrtica congnita, doena renal policstica
e o refluxo vsico-ureteral primrio, so exemplos de
patologias renais com caractersticas familiares.
A relevncia pode no ser imediatamente bvia. As
patologias hereditrias com herana dominante podem,
algumas vezes, ser suspeitadas a partir de anormalidades leves nos pais: o diagnstico de doena renal poHcstica dominante (tipo adulto) pode ser feito quando
um dos pais realizou ultra-som previamente mostrando
alterao cstica renal.
Doenas transmitidas com padro de herana recessiva so usualmente aparentes e devem ser suspeitadas
quando h consanginidade dos pais. Na doena renal
policstica recessiva (infantil), os rins so facilmente
palpveis e pode haver grave comprometimento da
funo renal logo ao nascimento.
As doenas ligadas ao X algumas vezes so reveladas
somente atravs de perguntas sobre gestaes prvias,
tais como a pesquisa de parentes do sexo masculino com
surdez e insuficincia renal na sndrome de Alport.
Herana polignica, com hereterogeneidade gentica

g) Associao de MURCS - consiste em aplasia do


dueto de Muller, caracterizada por ausncia da vagina
e hipoplasia uterina, associada a agenesia ou ectopia
renal e a defeitos das vrtebras cervicais.

ou penetrncia incompleta de um gene dominante, pode


estar presente na etiologia do refluxo vsico-ureteral,
com pelo menos 10% dos parentes de primeiro grau
afetados.

HISTRIA PREGRESSA

HISTRIA MDICA GERAL


(ANTECEDENTES PESSOAIS)

A histria pregressa tem valor para determinar a durao, severidade e prognstico da doena renal. O reaparecimento de enurese em uma criana que j controla
a bexiga, com surgimento de fadiga, palidez e retardo
de crescimento, pode significar provvel presena de
insuficincia renal crnica.
O surgimento de hematria em uma criana em idade
escolar pode ser devido a glomerulonefrite difusa aguda. Nesses casos, devemos sempre pesquisar a presena
de infeco prvia (amigdalite ou piodermite). A boa
anamnese requer, alm da colaborao dos pais e da

criana, bom conhecimento mdico, conhecimento esse


que aperfeioado na prtica diria com o paciente,

Os rins e/ou trato urinrio podem estar envolvidos nas


malformaes congnitas sindrmicas e nas desordens
multissistmicas, e, dessa forma, durante a realizao
da anamnese peditrica, devemos investigar consultas
anteriores a especialistas, que, atravs da descoberta
de alteraes em outros rgos, possam nos indicar a
presena concomitante de comprometimento renal.
As consultas com otorrinolaringologista, constatando
uma surdez, podem levar suspeita de sndrome de
Alport, por exemplo. Nas avaliaes oftalmolgicas, o

Sistemas

143

O grau de comprometimento da famlia com a criana


diagnstico de retinite pigmentosa pode sugerir sndrodeve ser analisado. Se a doena congnita, particume de Laurence-Moon-Biedl ou nefronoftise juvenil.
Consultas ortopdicas devidas presena de defor- larmente se foi necessrio um perodo de internao
midades sseas podem ser resultantes da osteodistrofia hospitalar prolongado e com prognstico pessimista,
renal, como a epifisiolistese da cabea do fmur ou pode no haver um vnculo forte entre a me e a criana,
sendo necessria uma avaliao psicolgica.
fraturas patolgicas.
O impacto da doena nas aquisies intelectuais, emoO envolvimento renal pode ser parte de uma doena
cionais
e sociais deve ser mensurado. De maneira geral,
sistmica, como o lpus eritematoso sistmico, artrite
as doenas renais no comprometem o desenvolvimento
reumatide ou outra vasculite.
A nefrotoxicidade por d r o g a s p o d e aparecer em cognitivo, embora possa ser retardado se a insuficincia
diferentes grupos de pacientes, particularmente nos renal se inicia em fases precoces da vida da criana. O
que fizeram uso de antimicrobianos, diurticos e qui- quadro mais comum de imaturidade emocional como
mioterapia para tratamento de neoplasias. Dessa forma, conseqncia do retardo de crescimento.
deve-se estar familiarizado com as complicaes renais
das doenas sistmicas e secundrias aos diferentes
tipos de teraputica.

SINAIS E SINTOMAS DO SISTEMA


URINRIO

HISTRICO M I C C I O N A L
A histria miccional com detalhes especficos sobre o jato
urinrio, volume e freqncia miccional essencial. As
idades de aquisio do controle vesical diurno e noturno
devem ser investigadas e documentadas. A histria de
hematria ou quadro sugerindo infeco urinria pode
ser relevante para o problema renal atual.
HISTRICO D I E T T I C O

As doenas renais e urolgicas podem se apresentar


com sinais e sintomas tais como hematria ou disria, obviamente relacionadas com o trato urinrio; ou
os rins podem estar envolvidos como parte de uma
doena sistmica (por exemplo, lpus eritematoso
sistmico). De maneira semelhante, uma alterao no
padro miccional ou alterao do volume urinrio pode
indicar uma patologia renal. Todavia, doenas renais
graves podem estar presentes sem nenhuma sintomatologia, ou estar associadas com sinais e sintomas no
diretamente relacionados com o trato urinrio, como
o atraso de crescimento e a presena de deformidades
esquelticas.

0 inqurito alimentar deve ser minucioso desde o perodo


neonatal, pesquisando-se o tempo de aleitamento materno, a transio para frmulas ou leite de vaca/cabra in
natur, episdios de vmitos ou anorexia, sede e preferncias dietticas. Na perda crnica de sal das tubulopatias e
na doena renal crnica, observa-se costumeiramente um
O aspecto das doenas renais varia muito entre o peaumento do apetite por sal, em detrimento de alimentos
rodo neonatal e a adolescncia, e a avaliao clnica
doces. Em crianas com doena renal crnica com atraso
das crianas pequenas requer habilidade especial do
decrescimento, a avaliao da ingesto calrica, protica
pediatra. Elas no conseguem referir seus sintomas.
e de outros nutrientes deve ser feita com auxlio de nutriA infeco do trato urinrio (ITU), por exemplo,
cionista especializado nesse tipo de patologia.
manifesta-se de maneira distinta de acordo com a faixa
etria. A ITU apresenta uma maior incidncia no sexo
HISTRICO P S I C O S S O C I A L
masculino durante o perodo neonatal. Aps os priA maioria das crianas com doena renal proveniente meiros meses de vida, torna-se muito mais freqente
de famlias com graves problemas sociais. Algumas do- no sexo feminino.

Sinais e Sintomas com Relao Idade

enas, como, por exemplo, glomerulonefrite secundria


a piodermite, so muito mais comuns nas classes sociais
menos favorecidas.
Alm disso, de grande importncia tambm o efeito
que o ambiente social tem na capacidade da famlia em
lidar com problemas simples, como a enurese noturna,
ou participar de programas de maior complexidade,
como a terapia de substituio renal (dilise ou transplante renal).

No perodo neonatal, os pacientes apresentam sinais


inespecficos, como ictercia, perda de peso e sinais de
comprometimento do sistema nervoso central (principalmente convulses). Podem tambm apresentar febre
ou hipotermia, vmitos, diarria, cianose e quadro
sptico. Nos lactentes jovens, tambm so raros os casos
que apresentam sintomatologia sugestiva de comprometimento do sistema urinrio. Os sinais e sintomas mais
comuns nessa faixa etria so baixo ganho de peso,

144

Seantologiada Criana e do Adolescente

diarria ou obstipafto, nuseas e vmitos, reteno


urinria e febre de origem indeterminada.
A partir do 2" ano de vida, ou, mais especificamente, a
partir do momento em que ocorre o controle esfincteriano vesical, as infeces urinrias sero sintomticas, isto
, prevalecero os sinais sugerindo doena renal ou do
trato urinrio, como enurese, dor suprapbica, urgncia
miccional disria e polaciria, alm da febre.
HEMATRIA
A hematria uma das principais manifestaes de
doena renal. Define-se hematria como a presena
de quantidades anormais de hemcias na urina. Em
urina centrifugada, hematria definida pelo encontro
de mais que 5 hemcias/campo, em aumento de 400
vezes.
A hematria macroscpica um achado relativamente raro na populao infantil, apresentando uma
prevalncia de 0,13% em estudos retrospectivos nas
clnicas peditricas de emergncia.
As hematrias isoladas, isto , quando no h acompanhamento de proteinria, podem ser classificadas de
acordo com vrios critrios:
1. quanto ao tipo: hematria pode ser macroscpica ou
microscpica, contnua ou intermitente.
2. quanto sintomatologia: assintomtcas ou sintomticas (quando acompanhadas de sinais e sintomas.
3. quanto origem: glomerulares ou extraglomerulares.
4. quanto presena de dismorfismo eritrocitrio: dismrficas ou no-dismrficas.
A hematria pode ser macro- ou microscpica.
Quando a urina assume colorao diferente da normal,
variando do vermelho vivo ao marrom, diz-se que a
hematria macroscpica. Todos os casos com suspeita
de hematria devem ser submetidos a exame de urina
para confirmao diagnstica.

levam a hematria macro- ou microscpica, porm sem


dismorfismo eritrocitrio.
Todos os pacientes com hematria devem ser submetidos a anamnese e exame fsico detalhados.
Anamnese: devem ser investigados:
colorao da urina: escura, acastanhada (sugerindo
glomerulopatia) ou avermelhada.
presena de cogulos: sugestiva de sangramento de
vias urinrias.
relao da hematria com os tempos de mico:
a) inicial: ocorre mais freqentemente no sangramento uretral.
b) terminal: o sangramento ocorre no final da mico
e corresponde mais comumente ao sangramento
uretero-vesical.
c) homognea: indica sangramento de origem renal.
idade de incio do quadro, durao da doena, periodicidade da hematria.
fatores associados: traumatismos recentes, dor, alteraes miccionais, infeces de vias areas ou cutneas,
esforo fsico.
antecedentes pessoais e familiares:
a) anemia falciforme ou trao: os pacientes homozigotos ou heterozigotos podem, eventualmente,
apresentar hematria.
b) litase familiar ou no prprio paciente: possibilidade de hipercalciria, mais freqentemente, ou
litase renal.
c) hematria familiar acompanhada ou no de insuficincia renal crnica: sndrome de Alport (tambm
pode estar associada a surdez e alteraes oculares).
Exame fsico: deve ser completo, com especial ateno para:
dados antropomtricos e medida da presso arterial
presena de edema
| presena de vasculites e prpura
| palpao abdominal
I exame da genitlia

Nmeros anormais de eritrcitos na urina podem ter


origem de qualquer ponto do sistema urinrio, desde os
capilares glomerulares at a extremidade distai da uretra. Os eritrcitos dismrficos tendem a ser fortemente
associados com origem glomerular. Presume-se que a
hematria glomerular se origine de pequenas leses ou
Um dos primeiros passos na avaliao do paciente no
descontinuidades da integridade da parede capilar dos qual suspeitamos de hematria (considerando-se que
glomrulos. Assim, outros elementos circulantes, como a pigmentria j foi eliminada) classificar o paciente
protenas plasmticas, podem tambm escapar para a dentro de uma das trs categorias de provvel diagnscpsula de Bowman, sendo excretados na urina. Eritro- tico: hematria glomerular, hematria indeterminada
cit riadismrfica acompanhada de proteinria anormal e hematria do trato urinrio.
sinal confivel de doena glomerular. Anormalidades
Pacientes com hematria glomerular devem ser
do trato urinrio (desde a pelve renal at a uretra distai) avaliados mais profundamente para detectar a causa

Sistemas
da glomerulopatia. Em muitos pacientes, a causa estar
bem evidente (lpus eritematoso sistmico, prpura
de Henoch-Schnlein), enquanto em outros haver
necessidade de uma avaliao clnica e laboratorial sistemtica. Sintomas gerais como febre ou perda de peso
podem sugerir doena multissistmica, como a vasculite.
Histria familiar de hematria e / o u insuficincia renal
crnica pode sugerir sndrome de Alport, ou nefropatia
de membrana basal fina.
A avaliao laboratorial de pacientes com hematria
glomerular depende muito da histria e do exame fsico,
mas grande parte dos pacientes necessitar de exames
laboratoriais e de imagem especfica para o tipo de
doena que est sendo pesquisada, sendo muitas vezes
necessria a realizao de bipsia renal para esclarecimento diagnstico.
ANORMALIDADES DO PADRO
MICCIONAL
essencial a realizao de um dirio miccional da criana onde se avaliam o horrio de cada mico, o volume
urinado, bem como se foi precipitada por sensao de
urgncia.

145

resduo acima de 10% da capacidade vesical esperada


para a idade significativo.
A capacidade vesical pode ser medida pela seguinte
frmula:
Capacidade vesical = (idade em anos + 2) X 30
DISTRBIOS NO VOLUME E
FREQNCIA DA MICO
1. Oligria: existe quando a eliminao urinria diria
menor que 300 m L / m 2 / 2 4 horas, ou menor que 0,5 mL/
kg/hora nas crianas e 1,0 m L / k g / h o r a nos neonatos.
Clinicamente, podemos observar oligria como uma
resposta fisiolgica normal depleo de gua, quando,
por exemplo, ou a ingesto de lquidos est reduzida ou
existe perda excessiva de lquidos, como ocorre na doena
diarrica aguda. Dessa maneira, a oligria no implica
necessariamente a presena de doena renal, porm tambm pode ser um reflexo de insuficincia renal associada.
A abordagem teraputica depender da causa.

2. Poliria e polidipsia: distrbios renais associados com poliria incluem o diabetes mellitus e o diabetes
insipidus (nefrognico ou central), e alguns tipos de
A presena de jato urinrio fino com gotejamento e insuficincia renal, especialmente no perodo neonatal.
esforo ou dificuldade em urinar pode, com freqncia, Vale ressaltar que crianas pequenas podem apresentar
ser observada em recm-nascidos, ainda no berrio, poliria durante o dia devido grande ingesto de lquiou pode ser comentada pela me durante uma consulta dos, mas ao contrrio do diabetes verdadeiro, durante
de rotina. s vezes podem ser os nicos sinais de uma a noite o volume urinrio normal e as crianas no se
grave uropatia obstrutiva, o que nos leva a considerar queixam de sede.
a avaliao do padro miccional de recm-nascidos e
3. Estrangria: eliminao lenta e dolorosa da urina,
lactentes como parte importante da consulta de rotina em conseqncia de espasmo uretral ou vesical.
de todos os bebs.
4. Polaciria: a mico freqente, em pequenos
O controle vesical durante o dia geralmente se estabe- volumes. Considera-se normal nos 2 primeiros anos de
lece por volta do 2a ou 3 ano de vida e, noite, cerca de 12 vida e, aps essa faixa etria, suas causas em geral so
a 18 meses mais tarde. Crianas que permanecem secas as mesmas da disria.
durante o dia podem eventualmente ter u m "acidente",
5. Disria: a dificuldade de mico ou emisso
quando estejam preocupadas ou excitadas. Porm, existe dolorosa e difcil da urina. Tem causas diversas, como
uma parcela da populao infantil que apresenta enu- leses inflamatrias da bexiga e da uretra, alm de prorese noturna ("xixi na cama") at 5 anos de idade, sem cessos obstrutivos ou inflamatrios da uretra posterior,
que tenha qualquer significado patolgico.
inibio psicognica ou inervao deficiente. A dificulEm relao diminuio ou ausncia de diurese, o dade de mico pode incidir na fase inicial da mico,
mdico, em primeiro lugar, deve procurar estabelecer resultando em jato urinrio fraco e s vezes, fracionado
se o problema de reteno urinria ou diminuio do ou em gotejamento.
volume urinrio (insuficincia renal ou desidratao,
6. Nictria: significa maior eliminao de urina dupor exemplo). Na reteno urinria, a criana pode estar rante a noite que durante o dia. Em geral dois teros de
com um considervel desconforto, sendo geralmente urina so eliminados durante o dia e um tero noite. O
possvel palpar ou percutir a bexiga. importante enfa- surgimento de nictria pode significar a dificuldade em
tizar que crianas pequenas podem levar at 10 minutos concentrar a urina, como ocorre na insuficincia renal.
para esvaziar completamente a bexiga, sem que esse
7. O l i g r i a - a n r i a : quando a urina produzida
fato corresponda a nenhuma anormalidade. Qualquer em pequena quantidade, chama-se oligria e, quando

146

Semiologia da Criana e do Adolescente

no secretada, anria. De maneira geral, dizemos que


h oligria quando a diurese inferior a 0,5-1,0 mL/
kg/hora e anria quando inferior a 50 mL/24 horas,
Deve-se ressaltar que ambas, anria e oligria, podem
ser normais nas primeiras 24-48 horas de vida.
A diminuio da produo urinria (oligoanria)
pode ser de origem renal ou extra-renal. Didaticamente,
essas causas podem ser divididas da mesma maneira
que as de insuficincia renal:
Pr-renais: quaisquer processos que provoquem diminuio da presso sangnea no interior do glomrulo, reduzindo a taxa de filtrao, tais como hipotenso
arterial, desidratao etc.
Renais: quando existe leso do parnquima renal
(GNDA, sndrome nefrtica, sndrome hemoltico-urmica etc)
Ps-renais: obstruo mecnica ou funcional das vias
urinrias, principalmente por clculos, tumores, sndrome de lise tumoral ou malformaes congnitas.

de acidose metablica e de distrbios hidroeletrolticos.


So tambm importantes as alteraes no metabolismo
do hormnio de crescimento, do paratormnio, da vitamina D e da eritropoietina.
A deformidade esqueltica pode ser uma das maiores
manifestaes da osteodistrofia renal em crianas com
doena renal crnica. Essa deformidade afeta tanto os
membros superiores como os inferiores e pode manifestar-se tanto em crianas pequenas quanto nas maiores.
Em crianas pequenas, a manifestao mais comum
a osteomalcia, enquanto, em crianas maiores, temos
mais comumente as deformidades sseas, como genu
valgo ou desvio ulnar das mos. A fraqueza muscular
apresenta-se de maneira progressiva, podendo estar
associada a dores sseas inespecficas.
EDEMA
Edema, definido como acmulo anormal de lquidos
n 0 t e c ido intersticial, caracterstico de condies onde
ocorra alterao ou da presso hidrosttica, ou da pres| g g j dos tecidos.

RETARDO DE C R E S C I M E N T O

so

Retardo no crescimento linear e/ou na velocidade de


crescimento um problema comum na criana com
doena renal crnica. Mesmo em crianas em programa
de dilise ou transplantadas, o crescimento deficitrio
e, conseqentemente, essas crianas evoluem com estatura final reduzida.

Antes de ser notado, o edema precedido por ganho


de peso, e, freqentemente, o nico sinal externo de
doena renal. Mudanas na quantidade do edema podem ser avaliadas atravs da pesagem do paciente, uma
vez que a distribuio do edema no corpo pode dar a
falsa impresso de ganho de lquidos.

O tratamento e a preveno do retardo de crescimento na criana com nef ropatia difcil, especialmente
na criana com doena renal congnita. Quando a
insuficincia renal ocorre precocemente ou logo aps o
nascimento, o crescimento e o desenvolvimento so profundamente afetados, alm do que podemos observar
uma forma mais intensa de expresso das deformidades
sseas. Como 30% da estaturafinaldo adulto so atingidas durante os 2 primeiros anos de vida, a doena renal
crnica crtica nesse perodo e leva a uma estatura
marcadamente diminuda no adulto.
Estudo cooperativo (North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study) que avaliou 3.000
crianas no incio da teraputica dialtica demonstrou
que a estatura mdia era de 1,64 desvio-padro abaixo
da mdia, ajustada para sexo e idade. Outro estudo,
realizado no momento do transplante renal, avaliou
6.600 pacientes que se encontravam 1,91 desvio-padro
abaixo dos nveis ideais para estatura.
A doena renal pode retardar o crescimento atravs
de diversos mecanismos, como ingesto calrica inadequada, alterao do metabolismo de protenas, de
hidratos de carbono e de gorduras, assim como presena

A distribuio do edema clinicamente detectvel


determinada parcialmente pela gravidade e pelo grau de
distenso do tecido envolvido. Dessa maneira, o edema
mais aparente ao redor dos olhos, pela manh, e em
volta dos ps e tornozelos, quando a criana est de p,
nofinalda tarde. Em pacientes acamados, o edema pode
se concentrar na regio sacral.
O edema pode ser generalizado (anasarca), podendo ocorrer dessa forma na sndrome nefrtica,
conforme observado na Fig. 3.1. As cavidades serosas
mais comprometidas so os espaos peritoneal e
pleural e a tnica vaginal dos testculos. Na sndrome nefrtica, a proteinria (perda macia de protenas na urina) diminui a presso onctica plasmtica
e, de acordo com as foras de Starling, favorece a
passagem de lquido para o espao intersticial, dando
origem ao edema.
Na sndrome nefrtica e na insuficincia renal (crnica
e/ou aguda), raro o aparecimento de anasarca. Nessas
patologias, o surgimento do edema devido ao aumento
da presso hidrosttica (hipervolemia), que ocorre pela
diminuio doritmodefiltraoe aumento da absoro
tubular de sdio.

Sistemas

147

comumente chamada sinal do cacifo ou do god, que


caracterstico de edema mole como o encontrado nas
doenas renais. Edemas duros, no-depressveis (sinal
do god negativo), so encontrados no mixedema, na
inflamao crnica e na estase venosa crnica.
Nos locais em que o tecido subcutneo muito frouxo, como as plpebras, o sinal do god no pode ser
pesquisado de maneira adequada.

HIPERTENSO ARTERIAL
Tcnica da medida da presso arterial
Os valores de presso arterial (PA) na infncia e na
adolescncia so os melhores previsores desses mesmos
valores nos adultos, como tem sido demonstrado atravs
de diversos estudos epidemiolgicos.
A reviso mais recente sobre avaliao de PA em
crianas e adolescentes foi publicada em 2004, e tomava
como base os dados antropomtricos do relatrio do ano
de 2000, do Center for Disease Control and Prevention,
bem como do National Center for Health Statistics.

Normatizao dos valores de PA

FIG. 3.1 Paciente com sndrome nefrtica apresentando


anasarca.

O edema de origem renal simtrico. Edemas unilaterais de extremidades indicam trombose venosa ou
edema linftico.
Os sintomas acompanhantes servem para elucidar
o diagnstico diferencial entre o edema renal e outras
etiologias, principalmente com o edema de origem cardaca e heptica. N o edema renal, geralmente no h
dispnia, a no ser que haja restrio respiratria pela
ascite volumosa e / o u intensa hipervolemia.

Tcnica para avaliao do edema


Inspeo: a regio edemaciada encontra-se plida, hipotrmica, tumefeita e tensa. Os relevos e depresses sseas
esto apagados, assim como as dobras cutneas.
Palpao: a palpao firme deve ser empregada na
caracterizao do edema maleolar (tornozelos), tibial
ou sacral; o dedo do examinador deve ser pressionado
no local por alguns segundos, para assegurar que o
lquido de edema subjacente seja deslocado, dando
lugar ao aparecimento de uma depresso transitria,

Estima-se o valor normal da PA em crianas e adolescentes baseando-se em percentis. Consideram-se valores


normais os inferiores aos do percentil 90 para idade,
sexo e percentil de estatura.
Considera-se pr-hipertenso em crianas a ocorrncia de valores de PA iguais ou superiores ao percentil 90
e inferiores ao percentil 95, para idade, sexo e percentil
de estatura. No adolescente, alm das consideraes
supracitadas, considera-se pr-hipertenso aquele que
apresentar PA igual ou superior a 120 X 80, independentemente de estar abaixo do percentil 90.
A confirmao de hipertenso arterial em crianas
e adolescentes deve ser considerada se os parmetros
supracitados forem confirmados atravs de trs medidas, em diferentes ocasies. Pode ser subdividida em
dois estgios:
1. corresponde a valores medidos entre o percentil 95 e
5 mm Hg acima do percentil 99.
2. corresponde a valores medidos acima dos correspondentes ao estgio 1.
Quando encontramos valores acima do percentil
95, em consultrio ou ambulatrio mdico, e, fora do
ambiente mdico, a medida da PA apresenta valores
normais, definimos essa situao como hipertenso
do avental branco. Para se chegar a esse diagnstico,
necessria a monitorao ambulatorial da presso
arterial (MAPA).

Semiologia da Criana e do Adolescente

148

QUADRO XI Exemplo de hipertenso arterial


Exemplo: M e n i n a de 5 anos com altura no P50 ter PA considerda normal se
PAS < 106 e PAD < 68 m m Hg

PA
Percentil

Idade
(anos)

P50
|

P90

PAS (mm Hg)

PAD (mm Hg)

Percentil de altura

Percentil de altura

P5

PIO

P25

P50

P75

P90

P95

P5

PIO

P25

P50

P75

P90

P95l

89

90

91

93

94

95

96

52

53

53

54

55

55

56

106

107

109

109

66

67

67

68

69

69

70

72

73

73

74

79

80

81

81

103

103

105

P95

107

107

108

110

111

112

113

70

71

71

P99

114

114

116

117

118

120

120

78

78

79

TCNICAS DE MEDIDA
Deve-se medir a presso arterial no brao direito. Em
crianas acima de 2 anos, a medida ser feita com o
paciente sentado, aps repouso de 5 minutos (Fig. 3.2),
enquanto os lactentes (at 2 anos) devem ser avaliados
em decbito dorsal horizontal (Fig. 3.3), lembrando
que deve ser evitado o uso prvio de alimentos ou
medicamentos excitantes. O brao deve estar localizado ao nvel do precrdio e bem apoiado. A largura do
manguito a ser utilizado dever ser em torno de 40%
da circunferncia do brao, medida essa feita no ponto
mdio entre o acrmio e o olcrano, e o comprimento
da borracha do manguito (parte inflvel) dever ser 80 a
100% da circunferncia do brao (Figs. 3.4 e 3.5). Quando
em dvida quanto ao uso de um manguito um pouco
maior ou menor que o supracitado, deve-se optar por
utilizar o maior, tendo-se o cuidado de deixar a fossa
cubital descoberta e evitar superposio do manguito
(circunferncia).
Se o manguito for pequeno, sero obtidos valores
pressricos artificialmente mais elevados.

A presso arterial dever ser medida trs vezes em


cada consulta, com intervalo mnimo de 1 minuto entre
as medies. Habitualmente, utiliza-se a mdia das duas
ltimas medies como valor a ser considerado.
O pulso radial dever ser palpado. Em seguida, o
manguito dever ser insuflado at 20 mm Hg acima do
ponto de seu desaparecimento. Em seguida, desinsuflase o manguito lenta e gradativamente (2-3 mm Hg/s), at
se auscultar o primeiro som audvel, que corresponde
presso sistlica, sendo a diastlica a medida no momento do desaparecimento dos sons de Korotkoff (K5).
Em algumas crianas, os sons de Korotkoff podem ser
ouvidos at 0 mm Hg. Nessas circunstncias, utiliza-se
o quarto som (K4), que corresponde ao abafamento das
bulhas como a medida da presso diastlica.
O estetoscpio deve ser alocado na fossa antecubital,
sobre a artria braquial (ligeiramente mediai). A extremidade do estetoscpio no deve tocar o manguito.
Sempre que se constatar PA elevada em membros
superiores, deve-se fazer a medio em membros inferiores, com o paciente em posio deitada.

QUADRO 3.2 Dimenses recomendadas do manguito para braos de diferentes tamanhos


Circunferncia
mxima do brao

Denominao do manguito

Largura do manguito (cm)

10

Recm-nascido

15

Lactente

22

12

Criana

26

18

Adulto pequeno

10

34

24

Adulto

13

44

30

Adulto grande

16

52

Medida na coxa

38

20

42

Comprimento da bolsa
(cm)

Sistemas

149

FIG. 3.2 Tcnicas de medida de PA - paciente sentado.

importante lembrar que, durante a primeira consulta peditrica, a medida de presso arterial dever
ser realizada nos dois membros superiores e nos dois
inferiores.
A presso dos membros inferiores pode ser 5 a 10 mm
Hg acima dos valores de presso dos membros superiores. A inverso dessa relao deve levar suspeita de
coarctao da aorta.
Alm disso, a presso nos dois membros inferiores
deve ser semelhante, a no ser que u m a das artrias
femorais esteja estenosada, como, por exemplo, na arterite de Takayasu.
recomendvel medir a presso arterial em toda
criana com idade superior a 3 anos, em todas as

'G. 3.3 Tcnicas de medida de PA - paciente deitado.

FIG. 3.4 Tcnicas de medida de PA - comprimento do


brao: distncia entre acrmio e olcrano.

consultas mdicas. Nas crianas abaixo de 3 anos de


idade, orienta-se a avaliao no caso de antecedentes
ou clnica de histria de prematuridade, baixo peso
ao nascer e outras complicaes neonatais que tenham
tido necessidade de cuidados intensivos; portador de
cardiopatia congnita, de infeces urinrias de repetio, hematria ou proteinria patolgica, doena ou
malformao nefrourolgica, histria familiar de nefropatia congnita, transplante de rgo slido, doenas
oncolgicas, doenas associadas a hipertenso arterial

FIG. 3.5 Tcnicas de medida de PA - circunferncia do


brao: ponto mdio entre acrmio e olcrano.

150

Srmiologiad;iCriana e do Adolescente

(neurofibromatose, esclerose tuberosa ele,), hipertenso sexo e idade). Sempre que possvel, deve-se avaliar a
intracraniana e uso de medicao crnica associada a massa gordurosa e magra atravs das pregas cutneas
elevao de presso arterial.
e circunferncia muscular do brao. O estgio puberal
Apresentando presso arterial acima do percentil 90, deve tambm ser avaliado. A relao entre peso e estao paciente pedilrico dever ser reavaliado semanal- tura nem sempre corretamente interpretada devido
mente, se possvel, para verificar se ele realmente um perda da massa muscular presente na insuficincia
pr-hipertenso, Uma vez confirmado tal diagnstico, renal crnica e expanso do volume extracelular, nem
recomenda-se que seja feito acompanhamento clnico sempre diagnosticado clinicamente (edema),
semestral e, persistindo valores de PA iguais ou superiores ao percentil 95, confirmado o diagnstico de E S T A D O DE H I D R A T A A O
hipertenso arterial, seguindo-se ento uma detalhada A capacidade de avaliao do estado de hidratao
investigao etiolgica.
uma habilidade importante, que deve ser desenvolvida.
Nas crianas e adolescentes, a hipertenso arterial Inicialmente, deve-se considerar a gua corporal total
est freqentemente associada com doenas renais e S eus compartimentos intra- e extracelular, devendo o
agudas e crnicas. Com freqncia, o pediatra pode extracelular ser avaliado em relao aos espaos intersdeterminar a natureza da doena renal responsvel pela tirial e intravascular.
hipertenso arterial atravs da histria e do exame fsico,
No h, infelizmente, uma maneira simples de estie a comprovao diagnostica poder ser feita atravs dos m a r a gua corporal, embora mudanas bruscas de peso
exames laboratoriais e de imagem.
reflitam um aumento da gua corporal total.
Alm disso, o exame fsico pode fornecer indcios de
Nos estados isotnicos, com sdio plasmtico normal,
diagnsticos especficos, como, por exemplo, a presena a presena de desidratao de moderada gravidade
de sopro abdominal na estenose da artria renal eman- implica um dficit de gua corporal de cerca de 5%
chas caf-com-leite na neurofibromatose. No Quadro do peso, enquanto, na desidratao grave, o dficit de
3.3 esto descritos os achados de exame fsico mais gua corporal total de aproximadamente 10%. Alterasugestivos de hipertenso.
es na gua corporal, sem alterao no sdio, afetam
Nos Quadros 3.4 e 3.5 encontram-se os valores de principalmente o volume intracelular e so de difcil
presso arterial para meninos e meninas de acordo com deteco clnica.
a idade e percentil de estatura.
As alteraes no volume extracelular so mais facilmente percebidas, embora o edema possa no ser evidente at que o volume extracelular esteja expandido em

|
10%. A presena dos fluidos no espao intravascular ou
intersticial determinada pela presso coloidosmtica,
Inicialmente, uma avaliao rpida deve ser feita do q u e dependente da concentrao de albumina e da
estado geral da criana (grau de comprometimento), permeabilidade da parede vascular,
se h quadro de choque ou falncia circulatria, se a
respirao adequada, qual o nvel de conscincia e se
a criana est sentindo dor. O humor da criana deve ser
avaliado (se est feliz ou tristonha, alerta e lcida ou so- Geral
nolenta e obnubilada). Alm disso, o estado de cuidado A presena de hipotenso e pobre perfuso perifrica
da criana deve ser verificado (se a criana est limpa, pode ser um sinal indicativo de diminuio do dbem cuidada ou maltratada, sem higiene adequada), bito cardaco. Em pacientes graves, a presso venosa
A inspeo das mucosas, conjuntivas e leito ungueal central deve ser mensurada. Nos pacientes maiores,
pode mostrar evidncias de anemia. Outros quadros pode-se observar a presso venosa jugular na posio
sugerindo doena renal crnica so baixa estatura e redinada.
deformidades esquelticas.
PELE
AVALIAO NUTRICIONAL
,
.

I
S M
.

n
O exame da pele pode revelar manchas caf-com-leite
A avaliao adequada do estado nutricional requer que que esto presentes na neurofibromatose, doena que
as medidas de peso e estatura sejam interpretadas nas pode estar associada com estenose de artria renal e
curvas de crescimento (estatura e peso de acordo com hipertenso arterial.

EXAME FSICO

EXAME FSICO

Sistemas

151

QUADRO 3.3 Achados de exame fsico sugestivos de hipertenso


Achados

Etiologia provvel

Peso/altura

Retardo do crescimento
Obesidade (IMC alto)
Obesidade de tronco

Doena renal crnica


Hipertenso primria
Sndrome de Cushing, sndrome de resistncia
insulina

Sinais vitais

Taquicardia
Diminuio de pulsos em MMII;
MMII com PA inferior dos MMSS

Hipertireoidismo, feocromocitoma, neuroblastoma,


hipertenso primria
Coarctao da aorta

Pele

Palidez, rubor e transpirao excessiva


Acne, hirsutismo, estrias
Manchas "caf-com-leite"
Adenoma sebceo
Rash malar
Acanthosis nigricans

Feocromocitoma
Sndrome de Cushing e abuso de esteride anablico
Neurofibromatose
Esclerose tuberosa
LES
Diabetes tipo 2

Olhos

Alteraes retinianas

Hipertenso grave, mais provavelmente associada a


hipertenso secundria

Ouvido, nariz e
garganta

Hipertrofia adenotonsilar

Sugere associao com apnia do sono e ronco

Cabea e pescoo

Fcies de lua cheia


Pescoo alado
Hipertrofia de tireide

Sndrome de Cushing
Sndrome de Turner
Hipertireoidismo

Trax

Mamilos muito espaados


Sopro cardaco
Atrito pericrdico

Sndrome de Turner
Coarctao da aorta
LES (pericardite), doena do colgeno, doena renal
crnica terminal com uremia
Hipertrofia ventricular/hipertenso crnica

Abdome

Massa
Sopro em regio epigstrica
Rins palpveis

Tumor de Wilms, neuroblastoma, feocromocitoma


Estenose arterial renal
Rins policsticos, hidronefrose, rim displsico
multicstico, massa

Extremidades

Edema articular
Fraqueza muscular

LES, doena do colgeno


Hiperaldosteronismo, sndrome de Liddle

Genitais

Ambigidade/virilizao

Hiperplasia adrenal

Elevao do ictus

Adaptado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics,
2004; 114(2):255-76.
LES = lpus eritematoso sistmico; IMC = ndice de Massa Corprea; MMU = membros inferiores; MMSS = membros superiores.

A presena de adenoma sebceo sugere o diagnstico


de esclerose tuberosa, e o angioqueratoma, a doena
de Fabry.
Unhas distrficas p o d e m ser encontradas na sndrome unha-patela e ictiose, esta associada com uma
variante letal de sndrome de Fanconi.
Mais freqentemente, podemos observar rash maculopapular na sndrome de Henoch-Schnlein, que
tipicamente mais intenso nas ndegas; vasculite nas

extremidades e leso em asa-de-borboleta no lpus


eritematoso sistmico. Nestas duas ltimas sndromes,
o envolvimento renal pode se manifestar atravs de
hematria de origem glomerular e graus variados de
comprometimento da funo renal.
Em raras ocasies, os pacientes com insuficincia
renal crnica avanada desenvolvem necrose isqumica
da pele, msculo ou tecido subcutneo. Essa sndrome
conhecida como calcioflaxia.

52

Semiologia dftCrion

QUADRO 3.4 Valores de

a 0 do Adolescente

d o com a idade e p e r c e n t i l d e e s t a t u ^
presso a ^ t e n a l p a r ^
Percentil de estatura

Percentil de estatura

7n

10

25

50

75

80

81

83

85

87

88

89

94

95

97

99

100

102

98

99

101

103
110

104

87

37|

103

52

53

53

54

106

106

54

54

55

56

57

58

58

112

113

114

61

62

63
41

44

92

40

66
44

90

39

65
43

88

92

64
42

59

105

56

58

104

106

58

102

55

57

100

54

108

109

59

59

60

61

62

63

106

110

63

104

71

115

117

70

71

113

69

48
63

117
95

67
44

68
45

46

47

48

109

59

59

60

61

62

63

64

65

66

67

67
75

100

101

103

105

107

108

104

105

107

109

110

112

111

112

50

88

89

114
91

116
93

118
95

119
96

90

102

103

105

107

109

95

106

107

109

111

112

99

113

114

116

118

120

121

50

90

91

93

95

96

98

98

50

51

52

90

104

105

106

108

110

111

112

65

66

67

95

108

109

110

112

114

115

116

69

70

71

120

121

123

123

77

78

79

53

54

118

113

63

120

71

63
71

72

73

74

75

51

51

52

66

66

67
71

97

47

48

49

50

110

111

62

63

64

65

114

115

66

67

68

69

70

71

76

77

78

78

79

53

54

55

55

68

69

69

70

72

73

74

74

80

81

81

82

55

56

57

57
72

122

74

75

98

99

100

53

110

111

113

113

68

68

69

70

71

72

114

115

117

117

72

72

73

74

75

76

76

83

84

84

92

94

96

105

106

108

109

110

112

95

66

66
44

94

90

39

36

93

91

95

39

51

91

50

90

35

89

116

75

4 9 l 50

[34

87

115

50,

38

86

99

10

PA diastlica (mm Hg)

PA sistlica (mm Hg)

99

116

117

119

121

123

124

125

80

80

81

82

50

92

94

95

97

99

100

101

55

55

56

57

58

59

59

90

106

107

109

111

113

114

115

70

70

71

72

73

74

74

118

119

74

74

75

76

77

78

78

125

126

82

82

83

84

85

86

86

60

60

61 i

95

110

111

113

115

117

99

117

118

120

122

124

50

94

95

97

99

100

102

102

56

57

58

59

90

107

109

110

112

114

115

116

71

72

72

95

73

74

75

76

111

112

114

116

118

119

120

99

75

76

77

78

79

119

120

79

80

122

123

125

127

127

50

83

84

85

95

96

86

87

98

100

87

102

103

90

104

109

110

57

58

59

112

114

60

61

61

62

115

117

95

118

113

114

72

73

74

116

118

75

76

76

77

99

119

121

120

121

121

76

77

78

123

125

80

81

128

79

81

127

129

84

85

86

87

88

88

_89_

50

97

98

90

100

102

111

103

105

112

106

115

58

59

60

116

119

74

75

76

78

125

127

123

77

123

122

73

122

121

73

99

117

119

62

115

119

61

63

117

61

95

114

128

130

77

78

79

80

81

81

82

130

85

86

86

153

Sistemas
QUADRO 3 . 4 Valores d e p r e s s o a r t e r i a l p a r a m e n i n o s d e a c o r d o c o m a idade e percentil d e e s t a t u r a
(continuao)
PA sistlica (mm Hg)
Idade
(anos)

PA diastlica (mm H g )

Percentil de estatura

Percentil de estatura

PA
(percentil)

10

25

50

75

90

95

50

99

100

102

104

105

107

90

113

114

115

117

119

120

95

117

118

119

121

123

99

124

125

127

129

130

50

101

102

104

106

90

115

116

118

95

119

120

99

126

50

11

12

13

14

15

16

17

10

25

50

'75

90

95

107

59

59

60

61

62

63

63

121

74

74

75

76

77

78

78

124

125

78

78

79

80

81

82

82

132

132

86

86

87

88

89

90

90

108

109

110

59

60

61

62

63

63

64

120

121

123

123

74

75

75

76

77

78

79

122

123

125

127

127

78

79

80

81

82

82

83

127

129

131

133

134

135

86

87

88

89

90

90

91

104

105

106

108

110

111

112

60

60

61

62

63

64

64

90

117

118

120

122

124

125

126

75

75

76

77

78

79

79

95

121

122

124

126

128

129

130

79

79

80

81

82

83

83

99

128

130

131

133

135

136

137

87

87

88

89

90

91

91

50

106

107

109

111

113

114

115

60

61

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63

64

65

65

90

120

121

123

125

126

128

128

75

76

77

78

79

79

80

95

124

125

127

128

130

132

132

80

80

81

82

83

84

84

99

131

132

134

136

138

139

140

87

88

89

90

91

92

92

50

109

110

112

113

115

17

117

61

62

63

64

65

66

66

90

122

124

125

127

129

130

131

76

77

78

79

80

80

81

95

126

127

129

131

133

134

135

81

81

82

83

84

85

85

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142

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91

92

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50

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114

116

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120

63

63

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67

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78

78

79

80

81

82

82

95

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130

132

134

135

137

137

82

83

83

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136

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141

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90

90

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94

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66

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80

80

81

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84

84

95

131

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92

93

93

94

95

96

97

Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 2004;
114(2): 555-76.

PA = presso arterial.

PRESSO A R T E R I A L

PULSOS

A avaliao d a p r e s s o a r t e r i a l p a r t e i n t e g r a n t e d o
c, .
,
,
, ,trv,
exame fsico d a c r i a n a c o m d o e n a renal, b u m d o s
.... .
,
aspectos
do e x a m e fsico m a i s difceis e d e v e ser realir

O s p u l s o s d e v e m ser e x a m i n a d o s , a n o t a n d o - s e a freqncia cardaca, ritmo e amplitude. O s pulsos femorais


r
, r
d e v e m s e r s e m p r e p a l p a d o s ; e a c o a r c t a o da a o r t a
,
.
.
, . e .A
.
p o d e estar presente nos casos de msuncincia
renal e / o u

zada pelo pediatra. A s p e c t o s tcnicos da m e n s u r a o da

h j p e r t e n s 0 arterial.

presso arterial, c o m v a l o r e s definidos d e a c o r d o com

^ ausculta d e sopros sobre as grandes artrias (renais

idade, sexo e percentil d e estatura, foram descritos c o m

e cartidas) p o d e indicar estenose d e artria renal o u

detalhes nesta seo.

doena vascular.

Seantologiada Criana e do Adolescente

154

QUADRO 3 . 5 Valores d e presso arterial para meninas de acordo com a idade e percentil de estatura
PA sistlica (mm Hg)

PA diastlica (mm Hg)

Percentil de estatura

Percentil de estatu ra

Idade

PA

(anos)

(percentil)

10

25

50

75

90

95

10

25

50

75

90

95

50

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38

39

39

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41

42

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97

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53

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55

55

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56

57

57

58

59

59

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99

108

108

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111

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114

64

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65

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67

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85

85

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91

43

44

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46

46

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95

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69

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70

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93

47

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48

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50

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10

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50

86

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92

90

100

100

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104

106

106

61

62

62

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64

64

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95

104

104

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73

73

74

74

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76

76

50

88

88

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94

94

50

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51

52

52

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90

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103

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107

108

64

64

65

66

67

67

68

95

105

106

107

108

110

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68

68

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71

71

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99

112

113

114

115

117

118

119

76

76

76

77

78

79

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50

89

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91

93

94

95

96

52

53

53

54

55

55

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90

103

103

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106

107

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109

66

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67

68

69

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95

107

107

108

110

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112

113

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71

72

73

73

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99

114

114

116

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72

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80

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50

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99

55

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90

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69

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71

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72

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95

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116

116

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76

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123

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81

81

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82

83

84

84

50

95

95

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101

57

57

57

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60

60

90

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111

113

114

114

71

71

71

72

73

74

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95

112

112

114

115

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118

75

75

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99

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125

82

82

83

83

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50

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58

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61

61

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110

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116

116

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72

95

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74

75

75

114

114

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99

76

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76

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127

127

50

83

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96

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100

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59

59

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61

62

62

112

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118

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129

129

84

84

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86

86

87

88

155

Sistemas
QUADRO 3 . 5 Valores d e p r e s s o arterial p a r a m e n i n a s d e a c o r d o c o m a idade e percentil d e e s t a t u r a
(continuao)
PA sistlica ( m m H g )

PA diastlica (mm H g )

Percentil de estatura

Percentil de estatura

Idade

PA

(anos)

(percentil)

10

25

50

75

90

95

10

25

50

75

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60

60

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61

62

63

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90

114

114

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117

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120

74

74

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95

118

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93

Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adoiescents. Pediatrics, 2004;
114(2): 555-76.

PA = presso arterial.

Especial
OLHOS
0 exame oftalmolgico faz p a r t e d o e x a m e fsico e d e v e
ser sempre realizado, p r i n c i p a l m e n t e se h suspeita d e
doena renal. Calcificao d a esclera p o d e ser conseqncia de u m e l e v a d o p r o d u t o c l c i o e fsforo q u e p o d e
ocorrer na insuficincia renal crnica.
A deposio d e cristais n a crnea u m a caracterstica
da cistinose e m a i s b e m d e t e c t a d a atravs d o e x a m e

c o m l m p a d a d e fenda. A m a n i f e s t a o p r e c o c e dessa
d o e n a p o d e ser u m a alterao d a p i g m e n t a o perifrica da retina.
A sndrome de Alport pode estar associada com
ceratocone e, m a i s c o m u m e n t e , c o m alteraes m a c u lares. Buftalmia (aumento d o v o l u m e d o globo ocular)
faz p a r t e d o q u a d r o da s n d r o m e d e Lowe, e aniridia
a c o m p a n h a d a p o r a u m e n t o d a incidncia d e nefroblastoma.

156

Srmiologia d;i Criana e do Adolescente

A retinite pigmentosa caracterstica da sfndrome de


Laurence-Moon-Biedl, na qual a insuficncia renal
secundria displasia medular a principal causa
de morte precoce. Na oxalose pode haver depsito de
cristais de oxalato com surgimento de retinopatia e
neovascu la ri zao coroidal.
A inflamao da ris e do corpo ciliar pode ser uma
complicao da artrite reumatide juvenil, podendo
estar associada tanto com a nefropatia por amilide
como com a nefrite intersticial idioptica.
Catarata ocorre em vrias doenas, como, por exemplo, na galactosemia, que pode ser uma das causas
de tubulopatia renal secundria. A catarata pode ser
tambm uma conseqncia da terapia com corticosterides, no tratamento da sfndrome nefrtica ou outras
glomerulopatias.
O exame de fundo de olho pode revelar o grau de
comprometimento vascular da hipertenso arterial,
como a presena de estreitamento arteriolar, hemorragias, exsudatos e edema de papila. O papiledema o
principal sinal de aumento da presso intracraniana.
A retinopatia diabtica cursa de maneira paralela
com a nefropatia, e raramente observada durante a
infncia.
OUVIDOS
As deformidades do pavilho auricular podem estar
associadas com anomalias renais, com ou sem oligoidrmnio. Apndices auriculares e fstulas branquiais fazem parte do quadro clnico da sndrome
brnquio-oto-renal.
Surdez neurossensorial caracterstica da sndrome
de Alport e pode ser inicialmente insidiosa, sendo diagnosticada somente atravs de audiometria. A surdez
tambm pode estar presente na acidose tubular renal
distai ou ser ocasionada por medicaes, especialmente
os antibiticos da classe dos aminoglicosdeos e altas
doses de furosemida.
TRAX

Pulmes
A oxigenao pulmonar pode ser clinicamente avaliada
atravs da cianose, porm, nos casos em que h anemia,
usualmente presente nos casos de insuficincia renal
crnica, a cianose pode estar mascarada. Quando existir
dvida, necessria a realizao de oximetria de pulso
ou gasometria arterial.
Os pulmes devem ser avaliados de acordo com a
maneira convencional, conforme j descrita, sendo o
sinal mais importante o encontro de crepitaes finas
difusas em ambas as bases pulmonares, indicativas da
presena de edema pulmonar.
ABDOME
Inspeo
A distenso abdominal devida a doena renal pode
ser conseqncia de ascite, aumento do tamanho renal
por hidronefrose ou tumor, ou reteno urinria na
bexiga.
Abaulamento global do abdome devido presena de
ascite visto em doenas renais associadas com edema,
tais como glomerulonefrite aguda e, principalmente,
sndrome nefrtica. A diferena entre ascite e massa
abdominal no difcil, a menos que ambas estejam
presentes. Os sinais clnicos de onda lquida, macicez
mvel e a fcil depresso do abdome servem para confirmar a presena de ascite.
Alguns dados, como os descritos adiante no item palpao renal, podem nos indicar a natureza da massa renal,
embora algumas vezes seja difcil distinguir clinicamente
entre a palpao de uma massa endurecida da doena
renal policstica e de um tumor; ou, em um lactente, entre
a palpao de uma massa de consistncia amolecida da
hidronefrose e um rim displsico multicstico.
As massas localizadas mais anteriormente (fgado,
bao) podem, geralmente, ser distinguidas de massas
renais sem muita dificuldade, observando-se sua posio anatmica e sua mobilidade.

A presena de cardiomegalia pode refletir aumento do


volume circulante ou hipertenso arterial instalada. Sopros cardacos podem indicar a presena de endocardite
bacteriana, doenas congnitas, ou simplesmente refletirem um alto dbito cardaco causado por anemia. O
restante do exame fsico, alm da anamnese, nos orienta
sobre o diagnstico adequado.

Uma massa suprapbica, na linha mediana, numa


criana pr-pbere, com freqncia representa uma
bexiga distendida. Aumento da bexiga pode significar
obstruo intrnseca da uretra, incluindo obstruo
neurognica ou, ainda, vlvula de uretra posterior (em
meninos), porm mais freqentemente resulta da relutncia ou inabilidade da criana em urinar por causa
de dor, medo, estranheza de um novo ambiente ou
depresso do sensrio.

Pericardite com atrito pericrdico uma das manifestaes de uremia grave.

O relaxamento da parede abdominal pode ser observado nos casos de hipoplasia ou agenesia dos msculos

Precrdio

Sistemas
abdominais, que freqentemente se a c o m p a n h a m de
malformaes congnitas do trato urinrio. A sndrome
de prune-belly caracterizada pela associao de parede abdominal flcida e pele com aspecto de "ameixa'',
distopia testicular e alteraes do trato urinrio. Quase
70% das c r i a n a s a p r e s e n t a m outras m a l f o r m a e s
associadas, como deformidades torcicas, ortopdicas
e cardacas.

157

A a p r e s e n t a o clnica d o t u m o r de W i l m s ou
n e f r o b l a s t o m a p o d e se d a r s o b a f o r m a de c a s o s
e s p o r d i c o s , c a s o s a s s o c i a d o s a s n d r o m e s ou casos familiares. Portadores da sndrome de BeckwithWiedemann (hipoglicemia, hrnia umbilical e
macroglossia), hemi-hipertrofia e a n i r i d i a tm
m a i o r q u a n t i d a d e de restos nefrognicos, que so
p r e c u r s o r e s d o t u m o r de W i l m s . O u t r a s n d r o m e
c o m u m e n t e a s s o c i a d a a esse tipo de neoplasia a

palpao

s n d r o m e de Denys-Drash, que se c a r a c t e r i z a por

Em alguns casos de infeco urinria, a palpao pode

pseudo-hermafroditismo, esclerose mesangial, insu-

ser dolorosa na regio suprapbica e lombar, embora


o exame fsico de lactentes geralmente no apresente
sinais especficos.
Dor na regio dorsal inferior pode ocorrer na pielonefrite aguda, principalmente na criana maior e no
adolescente c o m punho-percusso dolorosa do ngulo
costovertebral (sinal de Giordano positivo). A pielonefrite geralmente a c o m p a n h a d a de febre, calafrios e
disria. Clica renal clssica (dor sentida na rea renal

ficincia renal precoce, alm do t u m o r de Wilms.


O neuroblastoma da supra-renal pode atingir grandes
dimenses e manifestar-se por massa ocupando a loja
renal, hipocndrio e flanco, geralmente ultrapassando a
linha mdia do abdome. Devido liberao de catecolaminas, freqentemente cursa c o m hipertenso arterial,
alm de poder haver compresso dos vasos renais pelo
tumor. Raramente se observam taquicardia e sudorese
na infncia.

e ureteral do lado afetado, manifestando-se e m ondas

O linfoma no-Hodgkin apresenta-se na palpao

e eventualmente irradiada para a bolsa escrotal) no

abdominal como u m a massa extremamente irregular,

muito freqente n a criana, porm vmitos e dor abdo-

s e m e l h a n t e a u m " s a c o de batatas", e, usualmente,

minal simulando clica renal podem, algumas vezes,

acompanha-se de ascite e derrame pleural. C o s t u m a

resultar da passagem de cogulos sangneos atravs

atingir crianas mais velhas, entre 5 e 15 anos. Outros

do ureter, e m crianas c o m hipercalciria ou hemoglo-

t u m o r e s so mais raros, como o adenocarcinoma de

binopatia, ou, ainda, aps trauma do rim.

supra-renal, que produz hormnios esterides e cursa


com virilizao e / o u sndrome de Cushing.

Renal
Se apoiarmos u m a d a s m o s no ngulo costovertebral e
com a outra m o palparmos profundamente o abdome,

HepticalEsplnica
Hepatoesplenomegalia associada c o m d o e n a renal

abaixo do rebordo costal, de cada lado da linha mediana,

normalmente restrita a diagnstico diferencial, suge-

conseguimos, no recm-nascido, e s vezes no lactente,

rindo: doenas sistmicas, tais como lpus eritematoso

sentir os rins.

sistmico ou artrite reumatide juvenil; infeces como

Durante o perodo neonatal, os rins p o d e m ser pal-

endocardite bacteriana ou nefrite do shunt; neoplasias

pveis, o que no ocorre n o lactente maior e no restante

com comprometimento renal por infiltrao tumoral ou

da infncia e da adolescncia.

nefropatia por cido rico; ou hiperesplenismo como

Um rim a u m e n t a d o de t a m a n h o deve ser diferenciado de u m h e m a t o m a retroperitoneal ou de outras


massas emergindo da supra-renal ou de tecidos retroperitoneais.
O tumor de Wilms, t u m o r renal maligno mais fre-

u m a conseqncia da fibrose heptica que se associa


com doena renal policstica tipo infantil (recessiva).
GENITAIS
H u m a natural p o r m indesculpvel tendncia de

qente na infncia, apresenta-se como u m a massa vo-

omitir o e x a m e da genitlia. A presena de fimose e m

lumosa que ocupa u m a das lojas renais, com superfcie

meninos e a posio da uretra nos dois sexos devem ser

lisa ou com grandes lobulaes. A o contrrio, a palpao

avaliadas porque as anomalias so comuns. Todavia,

de uma superfcie rugosa sugere o diagnstico de neu-

hipospdias somente raras vezes so relacionadas com

roblastoma, que o principal diagnstico diferencial do

anormalidades do trato urinrio superior.

tumor de Wilms. Outra caracterstica palpatria que o

Pode-se obter informaes valiosas sobre doena do

tumor de Wilms no ultrapassa a linha mdia, fato que

trato urinrio inferior atravs da inspeo da genitlia

muito comum no neuroblastoma.

externa, observando u m a criana urinar e t o m a n d o

158

Seantologiada Criana e do Adolescente

cuidadosamente uma histria com relao aos hbitos lada de maneira agressiva demais, pode haver o surgi,
mento de infarto da via visual anterior com cegueira e
miccionais da criana.
O exame dos rgos genitais abrange, no menino, resposta pupilar anormal.
a pesquisa de malformaes, como hipospdia e epispdia, fimose, parafimose, balanopostite, hidrocele, SISTEMA ESQUELTICO
criptorquidia e tumores testiculares. A presena de ul- Locomotor
cerafio do meato urinrio pode resultar em hematria,
O quadro de raquitismo pode ser uma conseqncia
disria ou reteno urinria. Situaes como infeco do
da osteomalacia, que um tipo de osteodistrofia que
prepcio em meninos ou vaginite com corrimento em
meninas podem resultar em disria e piria, achados ocorre na insuficincia renal crnica ou pode ser parte
que so erroneamente interpretados como represen- do quadro da doena tubular renal. O raquitismo h i p ^ H
tando infeco do trato urinrio. Nas meninas, deve-se fosfatmico resistente vitamina D faz parte de vrias
pesquisar tambm a aderncia de pequenos lbios, alm doenas tubulares geneticamente determinadas.
As deformidades sseas so as manifestaes mais
da vulvovaginite. Em ambos os sexos, deve-se pesquisar
importantes da osteodistrofia renal em crianas com
a presena de puberdade precoce.
insuficincia renal de longa durao. A freqncia
da deformidade esqueltica nos pacientes peditriNUS, PERNEO E C O L U N A
cos relacionada, provavelmente, aos altos ndices
LOMBOSSACRA
de crescimento sseo e modelao esqueltica que
Nos neonatos, nus imperfurado ou anormalmente caracterizam o esqueleto imaturo. As deformidades
posicionado pode ser uma das manifestaes de um sseas podem afetar tanto o esqueleto axial quanto
quadro de anomalias congnitas complexas, incluindo o apendicular.
malformaes do trato urinrio.
O padro de deformidade ssea varia com a idade;
Em seguida, inspecionam-se a regio perineal e a em pacientes menores de 3 a 4 anos, as alteraes do
coluna vertebral. A avaliao da regio lombossacra metabolismo de clcio, fsforo, vitamina D e paratorao exame fsico extremamente importante, j que a mnio lembram as do raquitismo por deficincia de
presena de plos, tumoraes gordurosas ou pregas vitamina D.
supra-anais pode representar disrafismos espinhais.
Os aspectos caractersticos so o rosrio raqutico, os
sulcos de Harrison e o alargamento dos pulsos e tornoSISTEMA NERVOSO
zelos pela ampliao da metfise abaixo da lmina de
Prossegue-se com exame neurolgico sucinto para a crescimento nos ossos longos.
avaliao da inervao motora e sensitiva da regio
O incio da manifestao da insuficincia renal
perineal. importante lembrar que qualquer distrbio crnica antes dos 10 anos de idade est, muitas vezes,
de natureza neurolgica j classifica a bexiga como associado com deformidades dos ossos longos, sendo o
neurognica.
arqueamento a leso mais freqente. O joelho valgo
Avaliao n e u r o l g i c a

uma manifestao comum em qualquer idade, e o desvio


ulnar das mos, p varo, alargamento dos pulsos, tornozelos e extremidade mediai das clavculas devido ao
crescimento da metfise, e o pseudobaqueteamento so
observados na maioria dos casos. Apesar do tratamento
regular com os esteris da vitamina D, cerca de 20 a
25% dos pacientes peditricos em tratamento dialtico
podem necessitar de tcnicas ortopdicas corretivas para
as deformidades esquelticas.

Uma avaliao cuidadosa do sistema nervoso central


sempre apropriada, especialmente nas crianas com
hipertenso arterial grave, doenas sistmicas ou em
unidades de tratamento intensivo.
Convulses podem ser secundrias a uremia, hipertenso, distrbios metablicos (hipernatremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia), doenas
vasculares sistmicas ou sndrome hemoltico-urmica
As epfises mveis (epifisiolistese) so tambm comque comprometem os rins e o sistema nervoso central. plicaes da doena ssea renal. Esse distrbio ocorre
A presena de tetania pode ser devida a alcalose ou hi- normalmente associado com hiperparatireoidismo sepocalcemia, principalmente nas crianas com sndrome cundrio grave, e afeta mais a epfise femoral.
nefrtica descompensada.
Necrose assptica da cabea do fmur pode ser uma
Hipertenso grave pode estar associada com paralisia complicao da terapia com corticosterides, particufacial e hemorragia cerebral, e, se a presso for contro- larmente nos pacientes transplantados.

Sistemas
Polidactilia encontrada em muitas sndromes com
envolvimento renal, e, sempre que presente, sugere a
pesquisa de malformaes do trato urinrio.
Deformidades da coluna, como a mielomeningocele,
ou sinais mais sutis, como pigmentao ou pilificao
mais acentuada local, conforme descritos anteriormente, podem ser sinais de disrafsmo espinhal e bexiga
neurognica.
Crescimento desigual das pernas pode ser conseqncia de anormalidades espinhais, e hemi-hipertrofia
ocasionalmente associada a nef roblastoma, a rim espongiomedular e a sndrome de Beckwith-Wiedemann.
Articulaes
O comprometimento articular clssico no lpus
eritematoso sistmico e pode tambm estar presente
na sndrome de Henoch-Schnlein. Ocasionalmente
observado nas crianas com nefropatia membranosa
idioptica.
A artrite reumatide juvenil pode apresentar como
complicao a nefrite intersticial ou a nefrotoxicidade
secundria a medicaes.
A sndrome de Lesh-Nyhan pode apresentar-se como
doena renal, manifestada por litase renal (cido rico)
ou insuficincia renal na infncia, e pode estar associada com gota (artropatia por depsito de cido rico),
afetando as articulaes entre as falanges.

159

Apresentamos aqui uma breve exposio da semiologia do sistema urinrio, cuja aplicao poder fornecernos condies para o diagnstico precoce, pelo pediatra
generalista, das doenas renais que, se no corretamente
diagnosticadas, podem evoluir para leses irreversveis,
com grande sofrimento para os pacientes e familiares.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Rees L, Webb NJA, Brogan PA. Paediatric Nephrology. New York:
Oxford University Press, 2007.

Digestrio
Vera Lcia Sdepanian
Regina Helena G. Motta Mattar
Soraia Tahan

NOES DE FISIOLOGIA
O esfago tem como funo transferir o alimento da
cavidade oral ao estmago. A motilidade do esfago
caracterizada por contraes peristlticas de alta amplitude. A peristalse primria induzida pela deglutio,
e a secundria estimulada pela distenso da parede
do esfago. O esfncter esofgico inferior se contrai para
evitar o retorno do contedo gstrico ao esfago. Durante a deglutio ocorre relaxamento transitrio desse
esfncter, mediado pelo nervo vago, que possibilita a
passagem do alimento do esfago para o estmago. Por
outro lado, o refluxo gastroesofgico, tanto em crianas
quanto em adultos, caracteriza-se por episdios de
relaxamento transitrio do esfncter esofgico inferior,
com diminuio abrupta da presso desse esfncter,
que ocorre espontaneamente sem associao com o ato
da deglutio.
Existem dois tipos de deglutio: a prpria do lactente
pequeno ou pr-eruptiva associada suco - a suco
de forma coordenada d seguimento deglutio -, que
inata e utiliza os msculos faciais; e a deglutio do
adulto ou ps-eruptiva, que independente da suco e
se evidencia aps a erupo do dente ou aparecimento
da mastigao conseqente ao amadurecimento do sistema nervoso central; nesse tipo, as estruturas bulbares
ligadas deglutio so sensveis aos impulsos aferentes
que deflagram a deglutio, sem exigir suco prvia,
e, nesse caso atuam os msculos levantadores da mandbula e pterigideo lateral.

medida que o alimento deglutido, a musculatura


lisa do estmago relaxa, adequando a capacidade do
rgo ao seu contedo; o relaxamento receptivo. Os
alimentos, inicialmente armazenados no estmago
prxima 1, comeam a sofrer ao da secreo gstrica
e so transferidos para o estmago distai por ondas
peristlticas que aumentam de velocidade e amplitude
medida que se aproximam do piloro. A velocidade
do esvaziamento gstrico depende do tipo de alimento:
dieta rica em carboidratos deixa o estmago em poucas
horas, dieta protica em tempo maior e dieta gordurosa
em tempo ainda maior.
O intestino delgado divide-se em trs segmentos:
duodeno, jejuno e leo. O processo digestivo iniciado
pela amilase salivar e lipase lingual continua no estmago com a secreo gstrica, e mximo no intestino
delgado com as enzimas pancreticas e bile. A funo
absortiva torna o intestino delgado essencial manuteno da vida.
O intestino grosso, constitudo por ceco, clon ascendente, clon transverso, clon descendente, sigmide e
reto, tem como principais funes a absoro da gua,
em maior proporo no hemiclon direito, a formatao
das fezes, o trnsito e, por ltimo, a defecao, quando
o reto, induzido pela presso das fezes, elimina o bolo
fecal.

O fgado exerce papel central na manipulao e metabolizao de nutrientes, fornecendo-os posteriormente


aos demais setores do organismo para desempenho
O estmago ocupa o epigstrio e o hipocndrio de funes especficas. O fgado possui as seguintes
esquerdo. Oito nonos do seu volume encontram-se funes:
esquerda da linha mediana e, direita, situa-se apenas
1. Sntese - a partir das 3 semanas iniciais da gestaa poro distai do antro. O estmago tem a funo de ar- o, quando sintetiza albumina, fatores de coagulao/
mazenar os alimentos, promover a fragmentao destes atuando no suprimento de carboidratos, protena, lip- processo de digesto - e transferi-los para o duodeno. dios e macromolculas a outros tecidos.

Sistemas
2. Armazenamento de nutrientes, hormnios e vitaminas - pode ser ineficiente nos primeiros 2 anos de
vida dos recm-nascidos prematuros- nesse perodo
que as enzimas assumem sua concentrao total, atuando no metabolismo de carboidratos, lipdios e sais biliares, aminocidos, protenas, hormnios e vitaminas.
3. Funo do sistema retculo-endotelial e do metabolismo de frmacos e toxinas - o fgado fetal o local
da hematopoiese, com atividade maior ocorrendo em
at 7 meses de gestao, funo que passa a ser tambm
exercida pela medula ssea, logo aps 6 semanas do nascimento. Nessa poca, j se mostra eficaz a capacidade
de remoo de produtos bacterianos e de antgenos originrios do lmen intestinal que chegam ao parnquima
heptico atravs do sistema venoso portal.
4. Metabolismo de frmacos - o metabolismo de frmacos ocorre no incio da infncia, tornando-se similar
ao do adulto. No recm-nascido, dada a imaturidade
enzimtica, as doses dos medicamentos devem ser adequadas sua capacidade de biotransformao.

161

A bilirrubina indireta conjugada no fgado ao cido glicurnico e transformada em monoglicurondeo


(MGB) e diglicurondeo (DGB) da bilirrubina, sendo o
ltimo a forma predominante secretada na bile. MGB e
DGB, juntos, so responsveis normalmente por menos
do que 5% da bilirrubina srica. Na doena hepatobiliar, MGB e DGB acumulam-se no plasma e aparecem
na urina.

ANAMNESE

A histria clnica dos pacientes com doenas do sistema


digestrio inclui dados que so, na realidade, imprescindveis na anamnese de crianas e adolescentes, independentemente do sistema acometido, como, por exemplo:
idade, sexo, local de procedncia, dados acerca da atividade, apetite, ganho de peso, emagrecimento e febre. As
histrias alimentar es pregressa e atual tambm so fundamentais, especialmente no l fl ano de vida: tempo de
aleitamento materno exclusivo, idade de introduo de
frmula de leite de vaca, idade de introduo de glten
A doena heptica pode interferir nas funes do fga- (trigo, centeio ou cevada) na dieta. Ainda, deve-se obter
do, na regulao e metabolismo de substratos endgenos informao das condies do ambiente onde a criana ou
e exgenos, sntese e armazenamento de compostos, adolescente vive, como de saneamento bsico: presena
ativao de vitaminas e na metabolizao e excreo de ou ausncia de gua encanada e de esgoto, presena de
substncias txicas. Como resultado ocorrem alteraes crregos nas proximidades da moradia.
no metabolismo de carboidratos, gorduras, protenas,
A seguir sero descritos os principais sintomas que o
deficincias vitamnicas e minerais.
paciente pode apresentar quando tiver alguma doena
Quanto ao metabolismo da bilirrubina, teoricamente relacionada ao sistema digestrio.
distinguem-se 5 fases bem definidas: (1) formao; (2)
Regurgitao o retorno passivo, sem esforo, do
transporte plasmtico; (3) captao heptica e transporte alimento ou secrees do estmago boca, sem nuseas
intracelular; (4) conjugao; (5) excreo.
e sem a participao dos msculos abdominais.
A bilirrubina formada a partir de porfirinas que
contm ferro, principalmente a hemoglobina. Os eritrcitos velhos so captados nos sinusides esplnicos, e
a hemoglobina contida dentro dos eritrcitos , ento,
fagocitada pelo sistema retculo-endotelial. A hemoglobina desdobrada a seguir em globina e heme. O anel
heme quebrado, liberando o ferro livre e os ncleos
pirrlicos. O ferro transportado pela transferrina, e
os ncleos pirrlicos so o substrato para formao da
bilirrubina. O anel porfirnico oxidado e forma um
pigmento verde chamado biliverdina. Nos macrfagos,
a biliverdina , ento, reduzida bilirrubina livre.
A bilirrubina livre ou no-conjugada muito pouco
solvel em gua, sendo portanto transportada no plasma ligada principalmente albumina. captada pelo
hepatcito, onde transformada pela ao da enzima
glicuroniltransferase em bilirrubina conjugada, um
composto polar, hidrossolvel e, como tal, excretado
nabile.

Vmitos so a expulso violenta do contedo gstrico


pela boca, que pode ser precedida de nuseas, paiidez,
taquicardia, taquipnia, sudorese e sialorria.
Deve-se obter as seguintes informaes quando o
paciente apresenta regurgitao ou vmitos: freqncia
- se a ocorrncia diria ou, se no for diria, caracterizar a freqncia, nmero de vezes durante o dia,
quando iniciou esses sintomas - nos primeiros dias de
vida ou aps quantas semanas, meses ou anos de vida;
sua relao com a alimentao - independente da alimentao, no momento em que o alimento introduzido
na boca, logo aps a deglutio, aps quanto tempo em
que se iniciou a alimentao; sua relao com o tipo de
alimentao - com aleitamento materno, aps introduo de qual tipo de frmula infantil, aps introduo
de comida; seletividade, isto , se sua ocorrncia est
associada a alimentos lquidos, pastosos ou slidos;
presena de sintomas associados, como, por exemplo,
febre, diarria, cefalia etc.

162

Semk>foRi<i <() Crianvti o do Adolescente

A ciofigile de refluxo est associada ao aumento tio a crdia abre; na acalsia pode haver degluties
da exposio do esfago ao cido. Pode acometer tanto repetidas sem a abertura da crdia, e, conseqentemen*o lactente, que pode apresentar irritabilidade, recusa te, o alimento fica retido na luz esofgica. Na acalsia
alimentar, choro excessivo logo aps o incio da ama- primria no h fator etiolgico definido (idioptica) e
mentao, distrbio do sono (o sono no tranqilo), na acalsia secundria (doena de Chagas), h leses
quanto a criana maior c o adolescente, que podem dos plexos nervosos.
manifestar dor retroesternal ou epigstrica acompaOdinofagia a dor que surge com a ingesto de
nhadas ou no de vmitos. O diagnstico firmado a alimentos, que pode ocorrer isoladamente ou, mais frepartir da bipsia de esfago. Disfagia a dificuldade qentemente, associada a disfagia. Na esofagite custica
ou at impossibilidade para deglutir alimentos (disfagia - produzida por substncias custicas, como o hidrxido
orofarfngea, alta ou de transferncia) ou a dificuldade de sdio (soda custica), a deglutio extremamente
do trnsito alimentar pelo esfago (disfagia esofgica). dolorosa. A odinofagia tambm est presente na moNa disfagia orofarfngea, o alimento permanece no nilase do esfago, esofagite herptica, nas ulceraes
todo ou em parte na cavidade bucal aps a tentativa agudas da mucosa esofagiana produzidas por medicade deglutio, podendo haver aspirao para a rvore mentos como alendronato de sdio, cloreto de potssio,
traqueobrnquica, seguida de tosse e regurgitao na- antiinflamatrios, antibiticos (doxicilina, tetraciclina
sal. As principais causas dessa disfagia so: mecnicas e clindamicina). A dor esofagiana que ocorre devido
(processos inflamatrios da boca e faringe, compresses ruptura espontnea do esfago - sndrome de Boerhaave
extrnsecas como bcio, adenomegalias), miopatias - de grande intensidade e acompanhada de sintomas
(distrofia muscular, dermatomiosite, mynstlwnin gmvis), gerais. Outra causa de dor esofagiana o esfago de
doenas do sistema nervoso central (acidente vascular quebra-nozes, caracterizada por esfago com contraes
cerebral, esclerose mltipla), distrbio funcional (incoor- peristlticas de grande amplitude e durao.
denao faringoesofagiana, relaxamento incompleto do
A pirose um sintoma do refluxo gastroesofgicq. ]
esfncter superior do esfago). Na disfagia esofagiana, que referida pelo paciente como azia ou queimao
o paciente tem a sensao de parada do bolo alimentar de localizao geralmente retroesternal, ao nvel do
no esfago, embora no possa precisar a localizao apndice xifide, podendo refletir para o epigstrio,
do nvel de obstruo. As principais causas de disfagia para ambos os lados do trax. Ocorre aps as refeies,
esofagiana so mecnicas (estenoses, compresses, especialmente aps ingesto de frutas dtricas, chocolate,
corpo estranho, anel esofagiano inferior, neoplasias) ou caf, e tambm com a posio de decbito.
motoras (esofagite de refluxo, megaesfago chagsico,
Aerofagia a deglutio de grande quantidade de ar. A
acalsia idioptica, estenose custica, lpus eritematoso eructao ocorre em conseqncia de excesso de ingesto
disseminado, diabetes, amiloidose primria).
de ar durante as refeies ou devido ansiedade.
A queixa de disfagia deve ser caracterizada segundo: tempo de instalao, modo de incio (sbito, lento
ou gradual), local, seletividade (para slidos, pastosos
ou lquidos), evoluo (episdica, piora no decorrer
do tempo), melhora ou no com medicao e sintomas
associados.

O soluo devido a contraes do diafragma conseqentes a hrnia hiatal, megaesfago e, tambm, a


doenas do sistema nervoso central, irritao do nervo
frnico ou do diafragma, doenas do mediastino.
Sialorria, tambm chamada por sialose ou ptialismo, caracteriza-se pela produo excessiva de saliva,
que ocorre nas doenas do esfago do tipo obstrutivas,
como o esfago chagsico.

A disfagia no deve ser confundida com pseudodisfagia - sensao de desconforto que as pessoas podem
apresentar com a descida do bolo alimentar quando
Hematmese ou vmito com sangue, vivo ou em
ingerem alimentos mal fragmentados ou quando comem "borra de caf", caracteriza a hemorragia digestiva alta,
depressa - e com o globus hystericns - sensao de corpo cuja sede do sangramento se localiza desde a boca at
estranho localizado ao nvel da frcula esternal e que o ngulo de Treitz.
se movimenta de cima para baixo e de baixo para cima,
Dor abdominal, devendo-se considerar as seguintes
desaparecendo durante a alimentao e reaparecendo caractersticas semiolgicas no interrogatrio da dor
em seguida, que considerado manifestao de origem abdominal: localizao, irradiao, carter, intensidade/
psicossomtica.
ritmo, durao, fatores de melhora e fatores de piora,
Acalsia a incoordenao motora do corpo do esfa- sinais e sintomas acompanhantes, cronologia, data de
go com abertura da crdia. Normalmente, aps a deglu- incio, modo de incio, evoluo e momento atual.

Sistemas

163

, em geral, imprecisa, sendo indicada pelo paciente


em regio prxima da umbilical. Quando h peritonite
generalizada, a dor difusa em todo o abdome. Deve-se
levar em conta que, muitas vezes, a criana no capaz
de precisar o local da dor e apontar o local da dor em
todo o abdome.
A irradiao da dor para outros locais vai depender
do mecanismo etiopatognico e da estimulao dolorosa.
O abdome t a m b m p o d e s e r dividido em nove A dor por distenso das paredes do intestino ou por
regies, o que pode permitir certa preciso sobre os contrao da sua musculatura, quando muito intensa,
possveis rgos envolvidos: hipocndrio direito (f- irradiada para o dorso. A dor por peritonite restrita no
gado e vias biliares), epigstrio ou regio epigstrica quadrante inferior direito ou esquerdo pode irradiar-se
(estmago), hipocndrio esquerdo (bao), lateral direita para a base da coxa, independentemente da intensidade
ou flanco direito (rim direito), mesogstrio ou regio do estmulo doloroso. Dor no epigstrio irradiada ao
umbilical (intestino delgado), lateral esquerda ou flanco hipocndrio direito ou fossa ilaca direita, podendo ser
esquerdo (rim esquerdo), inguinal direita ou fossa ilaca referida em ombro ou escpula direita, sugere patolodireita (ceco e apndice vermiforme), hipogstrio ou gia biliar. Dor localizada no epigstrio que se irradia
regio hipogstrica (bexiga urinria, tero e ovrio), a ambos os hipocndrios, podendo circular a regio
inguinal esquerda ou fossa ilaca esquerda (clon sig- superior do abdome, assim como o dorso, sugere doena
mide) (Fig. 4.1).
pancretica. Dor localizada no epigstrio que se irradia
Quando a dor tem origem exclusiva no intestino, frcula esternal, podendo envolver a mandbula, susem que haja participao peritoneal, a sua localizao gere patologia esofgica. Dor inicialmente no epigstrio
e que, aps algumas horas, localiza-se na fossa ilaca
direita sugere apendicite. Dor no hipocndrio direito
que se irradia segundo o trajeto do ureter atingindo a
face interna das coxas e genitlia masculina e grandes
lbios na mulher sugere processo renal. Dor em clica,
localizada no hipocndrio direito e epigstrio, referida
na base do hemitrax direito, escpula e regio supraclavicular direita, encontrada na litase do coldoco.
Com respeito ao carter da dor, a dor visceral originada pela distenso ou contrao das paredes musculares,
seja do intestino, das vias biliares, do sistema renal,
do tero ou trompas, caracteriza-se por ser em clica.
Esta se caracteriza por uma dor de incio relativamente
abrupto com agravamento rpido e progressivo da intensidade acompanhada de manifestaes autonmicas;
em seguida, a dor diminui gradativamente at tornar-se
pouco intensa ou desaparecer. A dor sbita, forte, em
pontada ou facada, de localizao precisa, pode indicar
peritonite localizada ou lcera perfurada.

Quanto ci localizao da dor, o abdome dividido


em quatro quadrantes, considerando-se os seguintes
pontos de referncia anatmica: rebordo costal (direito
e esquerdo), crista ilaca, prega inguinal e cicatriz umbilical. Imaginando-se uma linha horizontal e outra
vertical que se cruzam perpendicularmente na cicatriz
umbilical, obtm-se os quadrantes superior direito, superior esquerdo, inferior direito e inferior esquerdo.

A avaliao da intensidade da dor no fcil devido


ao seu carter subjetivo que depende da sensibilidade
de cada indivduo, e sofre influncia do estado fsico e
emocional deste. Constituem indicadores da intensidade
FIG. 4.1 Diviso do abdome em nove regies: hipocndrio da dor a diminuio da capacidade de exercer as atividireito (HD), epigstrio ou regio epigstrica, hipocn- dades usuais, o tratamento sintomtico com analgsicos
drio esquerdo (HE), lateral direita (LD) ou flanco direito, at mesmo injetveis. Indica dor abdominal intensa a
mesogstrio ou regio umbilical, lateral esquerda (LE) ou
ocorrncia de manifestaes autonmicas, como nuflanco esquerdo, inguinal direita (ID) ou fossa ilaca direita,
seas, vmitos, sudorese, palidez cutnea, hipotenso e
Hipogstrio ou regio hipogstrica, inguinal esquerda (IE)
taquicardia.
ou fossa ilaca esquerda.

164

Scmk)loffi,trfdCrianj o do Adolescente

Quanto ao formato, as fezes podem ser amorfas, em


O ritmo ou freqncia da dor refere-se ao nmero
de vezes que a dor acontece, por exemplo, diariamente, forma de caroos pequenos (cfbaios), denominadas
de fezes caprinas, de formato cilndrico, com ou sem
ou quantas vezes por semana ou por ms.
Deve-se interrogara respeito da presena de fatores rachadura, sendo importante especificar a espessura
de melhora ou piora da dor, como uso de medicao, das mesmas, ou at mesmo em forma de fitas. No
alimentao, posio, eliminao deflatosou evacuao. Ambulatrio de Motilidade da Disciplina de GastroDor epigstrica que melhora com uso de antiridos ou enterologia Peditrica da UNIFESP-EPM, no caso das
alimentos sugere enfermidade ulcerosa, assim como dor fezes cilndricas, utilizamos o termo maior ou menor
I que uma salsicha como exemplo de espessura de fezes,
epigstrica que faz o paciente despertar.
A dor pode ser acompanhada por nuseas, vmitos, Ia fim de facilitar a caracterizao do formato das fezes.
febre, distenso abdominal, modificao na eliminao Desse modo, no caso de fezes cilndricas, estas podem se
de gases e fezes com presena de diarria ou consti- _|apresentar de diversas formas: sem rachadura e espespao, parada de eliminao de gases e fezes, edema, sura normal (menor que a da salsicha), sem rachadura
e espessura aumentada (maior que a da salsicha), com
alteraes da pele.
Dados a respeito da cronologia da dor referem-se rachadura e espessura normal (menor que a da salsicha)
s caractersticas da dor ao longo do tempo, quando e com rachadura e espessura aumentada (maior que a da
iniciou, como a dor se apresentava inicialmente, como salsicha). Existe uma escala visual de formato das fezes
evoluiu e como est no momento atual. Esses dados so (Bristol Scale Stool Form) que foi criada para ser utilizada
importantes tanto nas dores cujo tempo de evoluo na prtica mdica ou em pesquisas, a fim de favorecer
curto quanto, especialmente, na dor de longa durao. a exatido da informao.
Outros parmetros, como quantidade de fezes
Plenitude ps-prandial corresponde sensao de
peso no epigstrio, referida como "empaxamento" aps eliminadas e sinais e sintomas associados ao ato
a alimentao, que pode ocorrer quando o volume in- defecatrio, so importantes na caracterizao da norgerido superior capacidade do volume gstrico, ou malidade ou no do hbito intestinal. A abordagem do
quando a ingesto dos alimentos rpida ou na presena ato evacuatrio deve ser completa e incluir a presena
ou ausncia de sintomas, como dor, desconforto, difide doena que altera a motilidade gstrica.
culdade na passagem das fezes, sensao de esvaziaMelena apresenta-se com fezes pretas, viscosas, ademento retal incompleto. A abordagem de sinais como
rentes e ftidas. Enterorragia a eliminao de sangue
sangramento, prolapso retal e caractersticas das fezes
vivo pelo nus. Hematoquezia se caracteriza por fezes
no vaso sanitrio, como, por exemplo, fezes gordurosas
misturadas com sangue vivo.
que biam no vaso, fezes que freqentemente entopem o
A eliminao temporal do contedo fecal em suas
vaso sanitrio, tambm fundamental na caracterizao
diversas caractersticas pode ser denominada de hbito
das diferentes patologias que afetam o hbito intestinal
intestinal. O hbito intestinal deve ser avaliado pelas
normal.
seguintes caractersticas: freqncia, consistncia e
Ressalta-se que o conceito de normalidade do hbito
formato das fezes.
intestinal tambm depende da situao clnica implicaA freqncia um parmetro muito utilizado para da, considerando que o hbito intestinal varia de acordo
avaliar o hbito intestinal, considerando que declina de com a idade e dieta recebida.
acordo com a idade. Durante a Ia semana de vida, 97%
Um exemplo clssico a pseudod iarria do lactente,
dos lactentes apresentam de 1 a 9 evacuaes dirias. de ocorrncia nos lactentes amamentados exclusivaEntre 2 e 5 meses de vida, 93% dos lactentes, conside- mente com leite materno que, nos primeiros meses de
rando uma amostra com metade deles amamentados ao vida, especialmente nas primeiras semanas, podem
seio materno e metade com leite de vaca, apresentam 1 a apresentar evacuaes amolecidas e amorfas vrias
7 evacuaes dirias. Entre 1 e 4 anos, 85% das crianas vezes ao dia, porm sem apresentar nenhum dficit
evacuam 1 ou 2 vezes ao dia. A consistncia e formato ponderai, situao denominada como em aleitamento
das fezes tambm so importantes na caracterizao materno.
do hbito intestinal e para definir critrios patolgicos,
Num outro extremo, a pseudoconstipao do laccomo constipao e diarria.
tente uma situao que tambm envolve lactentes
Quanto consistncia, as fezes podem ser caracte- em aleitamento materno exclusivo que apresentam
rizadas como lquidas, semilquidas (moles), pastosas um aumento, no intervalo entre as evacuaes, menor
e endurecidas.
que 3 vezes por semana, podendo variar de 3 a 10 dias;

Sistemas

165

pao. Quando a criana percebe o desejo de evacuar


(atravs dos sensores epiteliais do canal anal), assume
atitudes para que haja o retorno das fezes para o reto e,
assim, sublime o reflexo de defecao. caracterstica
dessa manifestao a contrao, at a exausto, do esfncter externo do nus, da musculatura plvica e dos
glteos. Na prtica, os familiares percebem a atitude
da criana, e alguns referem que percebem que, alm
de a criana contrair os glteos, chega a ficar na ponta
dos ps. A reteno de fezes no reto ocasiona tambm
demora nos reflexos neurais de esvaziamento gstrico e
do trnsito no intestino delgado, levando diminuio
do apetite, dor e distenso abdominal.
Escape fecal ou soiling consiste na perda involuntria de parcela do contedo fecal conseqente reteno
de fezes no reto. Quando a reteno de fezes no reto
persiste, pode ocorrer perda de fezes formadas, macias
ou semilquidas da superfcie ao redor da massa fecal
endurecida, constituda por fezes e muco. Crianas que
apresentam escape fecal freqentemente esto com
suas vestes ntimas sujas e, por isso, ficam malcheirosas, sofrendo discriminao em ambientes sociais e,
muitas vezes, sendo penalizadas pela prpria famlia,
que julgam que a perda fecal voluntria. A freqncia do escape fecal varivel, dependendo do grau de
impactao fecal, podendo ser espordica ou at vrias
vezes ao dia. Nesta ltima situao, considerando que o
contedo fecal expelido pode ser de consistncia amoA constipao pode ser classificada em aguda ou lecida, eventualmente a famlia acredita que a criana
est apresentando diarria.
crnica.

entretanto, as fezes so de consistncia amolecida, sem


dor ou dificuldade.
A disquezia do lactente, que tambm pode ocorrer
nessa faixa etria, caracteriza-se pela ocorrncia de
esforo, gemidos, choro e vermelhido na face, por 10
a 20 minutos antes da eliminao de fezes amolecidas.
Provavelmente, secundria incoordenao entre o
aumento da presso abdominal e o relaxamento plvico
necessrio para que ocorra a evacuao. Considerando
essas situaes como fisiolgicas e de regresso espontnea, no h necessidade de interveno, alm da
tranqilizao da famlia.
Dessa forma, a pseudodiarria do lactente, pseudoconstipao do lactente e a disquezia do lactente
podem ser consideradas como normais para a faixa
etria de lactentes no I a semestre de vida. Portanto,
como essas situaes so fisiolgicas e de regresso
espontnea, no h necessidade de interveno, alm
da tranqilizao da famlia.
A constipao na criana um sintoma que pode ser
definido ou caracterizado como a eliminao de fezes
endurecidas, com dificuldade ou dor e / o u a ocorrncia
de comportamento de reteno, escape fecal e aumento
no intervalo das evacuaes (menos que 3 evacuaes
por semana). Outras manifestaes clnicas podem
ocorrer, como sangramento em torno das fezes, sensao
de esvaziamento retal incompleto aps a evacuao e
dor abdominal.

A constipao aguda, em geral, observada em


situaes especiais como: ps-operatrio, vigncia de
doenas agudas ou mudana de ambiente. Nessas circunstncias, em geral o retorno ao estilo normal de vida
acompanha-se da normalizao do hbito intestinal; entretanto, essas situaes podem desencadear evacuaes
dolorosas e, eventualmente, participar da fisiopatologia
da constipao crnica funcional da criana.
Constipao crnica pode ser considerada quando
a durao dos sintomas ultrapassa 2 semanas. Sem
dvida, a constipao funcional constitui a grande
maioria dos casos de constipao crnica na infncia,
representando mais de 95% dos casos.
Comportamento de reteno so atitudes adotadas
pela criana, em geral na faixa pr-escolar, a fim de
evitar a evacuao. As fezes acumuladas no reto devido
ao medo de sentir dor propicia o incio de um crculo vicioso seguido por comportamento de reteno, aumento
da consistncia e bolo fecal, tornando mais dolorosas as
evacuaes e, assim, perpetuando o quadro da consti-

Encoprese pode ser definida como a evacuao completa em sua plena seqncia fisiolgica em local ou
momento inapropriado, sendo de natureza psicolgica
ou psiquitrica.
Incontinncia fecal definida pela falta de controle
esfincteriano secundria a distrbio neuromuscular,
como, por exemplo, meningomielocele.
A anamnese no caso da constipao crnica deve
conter informaes sobre patologias associadas e uso
de medicamentos, dados sobre o hbito intestinal como
freqncia evacuatria, consistncia e formato das fezes, bem como a ocorrncia de outras manifestaes e
complicaes como comportamento de reteno, dor
abdominal, escape fecal, alteraes urinrias etc. As
manifestaes clnicas da constipao funcional na infncia so variveis, dependendo da gravidade e da faixa
etria acometida. Por exemplo, nos lactentes comum a
ocorrncia de fezes em forma de abalos (caprinas), dor
e esforo evacuatrio, enquanto, em crianas maiores,
as fezes costumam ser calibrosas, com rachadura e

166

Srmiologia d;i Criana e do Adolescente

podem entupir o vaso sanitria O comportamento de puberal, amenorria secundria, sangramentos; doenreteno ocorre principalmente em pr-eseolares, e o as sistmicas, como hipertireoidismo, diabetes mellitus,
escape fecal em escolares e adolescentes com histria de colagcnoses, sndrome da imunodeficincia adquirida;
constipao prolongada. Outros dados, como idade de e histria de consanginidade.
Esteatorria definida como aumento da quantidade
incio da constipao, idade de eliminao de mecnio,
associao do incio da constipao com mudana da de gordura excretada nas fezes. Essa condio pode modieta ou de fatores ambientais e psicolgicos, so tam- dificar as fezes mesmo na ausncia de diarria franca.
bm fundamentais para direcionamento do diagnstico As dejees so volumosas, brilhantes; as fezes tendem a
ser claras e, em geral, flutuam na gua do vaso sanitrio.
diferencial da constipao.
Quanto eliminao de mecnio, nos recm-nasci- Deve-se mencionar que fezes normais contendo grande
dos normais a mesma ocorre em 94% nas primeiras 24 quantidade de gases tambm flutuam na gua. A estehoras e em 98% nas primeiras 48 horas. H importante atorria pode tambm ser caracterizada por presena
ressaltar que 20 a 57% dos prematuros entre 1.000 e 1.500de material oleoso, esbranquiado, que se mistura ou
g, devido imaturidade intestinal, podem eliminar as se adiciona s fezes, ou por presena de gotas ou placas
primeiras fezes aps 48 horas, mas, nesses casos, h de gordura na gua do vaso sanitrio.
ausncia de outros sintomas clnicos.
Tenesmo a sensao de dor no reto e perneo com
desejo
imperioso de evacuar. A dor intensa e espasA definio de diarria segundo a OMS a elimimdica,
e o paciente tem a impresso de que o volume
nao de fezes lquidas (ou aquosas), no mnimo por
trs vezes num perodo de 24 horas. Nessa situao, a de evacuao ser grande, entretanto elimina pequena
consistncia das fezes torna-se mais importante que a quantidade de fezes e muco.
A ascite representa o acmulo anormal de lquido
freqncia, pois a eliminao freqente de fezes formadas no considerada como diarria. Outra questo na cavidade peritoneal. Em condies normais, h uma
apontada pela OMS que a me geralmente sabe se sua pequena quantidade de lquido intraperitoneal (que no
ultrapassa 100 mL), o qual facilita o deslizamento dos focriana est ou no com diarria.
Na faixa etria peditrica, a diarria pode ser aguda, lhetos peritoneais parietal e visceral e no considerado
persistente ou crnica. A diarria aguda caracteriza-se ascite. Os sintomas clssicos da ascite so o aumento da
por sndrome de m-absoro, predominantemente de circunferncia abdominal (abdome globoso), o rpido
gua e eletrlitos, de etiologia infecciosa, potencial- ganho de peso, a dispnia, as palpitaes, a astenia e o
mente autolimitada, com durao de 4 a 6 dias, mximo edema de membros inferiores, podendo chegar inclusive
14 dias. A perpetuao da diarria aguda por perodo anasarca.
superior a 14 dias define a diarria persistente.
Ictercia a colorao amarela de conjuntivas, pele,
Informao detalhada sobre as caractersticas se- mucosas e lquidos orgnicos devido ao aumento
miolgicas da diarria so essenciais para sua inter- na concentrao srica de bilirrubina, um pigmento
pretao. Deve-se determinar, a durao do processo derivado sobretudo da degradao da hemoglobina.
diarrico; dados relativos ao volume e freqncia das A anamnese do paciente ictrico inclui: idade; proceevacuaes; consistncia e formato das fezes; presena dncia do paciente; histria nos ltimos 6 meses de
de muco, sangue ou gordura nas fezes; presena de injees, vacinas, transfuses de sangue e derivados,
tratamento dentrio, hemodilise, mltiplos contatos
fatores acompanhantes como vmitos e febre.
Quando o processo diarrico prolongado, como, sexuais, promiscuidade, homossexualidade, uso de
por exemplo, na diarria crnica, alm dos dados an- drogas injetveis; consumo de bebidas alcolicas;
teriormente descritos, tambm devem ser investigados: histria familiar positiva de ictercia de auxlio
o carter contnuo ou intermitente da diarria; como diagnstico das formas hemolticas congnitas, como
era o hbito intestinal antes do quadro diarrico; se o nas sndromes de Gilbert, Dubin-Johnson e Rotor ou
incio foi abrupto, gradual ou congnito; a cronologia da doena de Wilson, entre outras; presena de adinadiarria, isto , como o hbito intestinal apresentava-se mia, artralgia, mialgia, rash cutneo, cefalia, febre,
inicialmente, como evoluiu e como est no momento emagrecimento, prurido; colria e acolia fecal; sinais
atual; a presena de urgncia evacuatria; se o paciente neuropsquicos, como modificao da personalidade,
desperta para evacuar; sintomas associados, como dor agitao, irritabilidade, alteraes da conscincia e
abdominal, emagrecimento, alterao do apetite, ativi- tremores que prenunciam encefalopatia heptica;
dade e padro do sono, febre, vmitos, edema, retardo hematmese e melena.

Sistemas
Colria o escurecimento da urina devido urobilina, e deve ser diferenciado das outras causas que
podem levar alterao de cor da urina, tais como urina
alaranjada (uso de rifampicina, sulfassalazina) e urina
avermelhada (hemoglobinria, mioglobinria, porfiria,
uso de fenazopiridina). Muitas vezes, a colria pode ser
reconhecida por manchar a roupa ntima.
Acolia fecal consiste na colorao esbranquiada das
fezes em virtude da reduo considervel ou ausncia
de pigmentos bilirrubinides ou no-bilirrubinides nas
fezes (fezes brancas, semelhantes a massa de vidraceiro),
s vezes acompanhada de diarria. A cor marrom das
fezes aproximadamente proporcional quantidade
excretada de bile. Na presena de hemlise, as fezes
so mais escuras. Deve-se destacar que possvel as
fezes apresentarem-se de cor amarelada na obstruo
completa das vias biliares devido a extravasamento de
linfa, plasma ou m e s m o descamao do epitlio intestinal impregnado de bile. Portanto, o mdico deve partir
as fezes e o b s e r v a r a colorao no seu interior.

167

gada. Hematomas, prpuras, petquias so decorrentes


de distrbios da hemostasia.
Eritema nodoso, pioderma gangrenoso e acrodermatite enteroptica podem ser encontrados nos pacientes
com doena de Crohn.
Na cavidade bucal, avaliar se h presena de queilose, queilite angular, atrofia das papilas linguais e
glossite.
Na hipocalcemia grave podem ocorrer contraturas
m u s c u l a r e s e s p o n t n e a s , e m geral induzidas pela
movimentao dos segmentos corporais. Nesse caso,
os sinais de Chvostek e de Trousseau p o d e m ser encontrados.

Exame Abdominal
O e x a m e abdominal deve seguir a seguinte ordem:
inspeo, ausculta, percusso e palpao.

INSPEO DO ABDOME
A inspeo mostra que o abdome plano, apresentan-

EXAME FSICO
Estado Nutricional
A avaliao do estado nutricional fundamental nos
pacientes com comprometimento do sistema digestrio.

d o ligeira depresso na parte superior e u m a ligeira


proeminncia na inferior. Sua rede venosa superficial
no visvel. A pulsao mediana supra-umbilical da
aorta abdominal somente observada e m indivduos
magros.
1. F o r m a e volume do abdome - a forma e volu me do

Pele e Mucosas

abdome variam de acordo com a idade, o sexo e o estado

A inspeo da pele e m u c o s a s envolve colorao, pre-

abdome globoso - predomnio do dimetro ntero-pos-

sena de cicatrizes, estrias, erupes, equimoses.

de nutrio do paciente; pode apresentar-se como: (a)


terior (AP) sobre o transversal (por exemplo, obesidade

O exame clnico para a deteco da ictercia deve ser

e gravidez); (b) abdome em batrquio - predomnio d o

realizado na presena de luz natural. Deve-se pesqui-

dimetro transversal sobre o A P (por exemplo, ascite

s-la na pele, nas conjuntivas bulbares, nas conjuntivas

volumosa); (c) abdome em avental (obesidade mrbida);

palpebrais, nas p a l m a s d a s mos, nos lbios, n o palato

(d) abdome retrado ou escavado - parede abdominal

duro e debaixo d a lngua. A quantificao da ictercia

retrada, com formato escavado (por exemplo, emagreci-

pode ser feita c o m c r u z e s (1+, 2++, 3 + + + ou 4++++), e,

mento intenso, desidratao grave); (e) abdome pendu-

quanto mais intensa a colorao amarelada, m a i o r o

l a r - protruso da poro inferior da parede abdominal

nmero de cruzes. A colorao amarelada da ictercia

(por exemplo, ascite em regresso, puerprio).

deve ser diferenciada da colorao da pele em doenas

2. Abaulamento localizado - distenso dos segmen-

tais como mixedema (hipotireoidismo) e insuficincia

tos d o tubo digestrio, visceromegalias acentuadas,

renal crnica, e diferenciada tambm de situaes como

tumores, hrnias etc.

ingesto aumentada de alimentos ricos em betacaroteno,

3. Veias dilatadas na parede do abdome (circulao

tais como vegetais de folhas verde-escuras (espinafre,

colateral) - veias visveis na pele da parede abdominal

couve), cenoura, abbora, frutas amarelas (manga, m a -

so comuns e m crianas sadias, m a s podem estar mais

mo). Nesse caso, a colorao alaranjada evidente nas

evidentes e dilatadas na insuficincia cardaca, na peri-

regies plantar, p a l m a r e face, e no acomete escleras,

tonite e na obstruo venosa. Na obstruo da veia porta

conjuntivas ou outras mucosas.

ou da cava inferior, o retorno venoso para fgado ou cava

A colorao da pele torna-se escura na colestase de

inferior redirecionado por colaterais da parede abdo-

longa durao, bronzeada na hemacromatose. A presen-

minal como via alternativa para o trio direito. Deve-se

a de xantomas e xantelasma sugere colestase prolon-

m a p e a r a direo do fluxo venoso e m veias visveis:

168

Srmiologia d;i Criana e do Adolescente

ordenhar uma veia em direo ao corao e no sentido


contrario, e notar o sentido dofluxode enchimento venoso; (a) Padro de hipertenso portal: fluxo de baixo
para cima nas veias acima da cicatriz umbilical, e de
cima para baixo nas vaias abaixo da cicatriz umbilical;
(b) padro de obstruo de cava inferior: de baixo para
cima nas duas metades do abdome.
4. Cicatriz umbilical - mediana, simtrica, com
depresso circular ou linear e entre a distncia xifopubiana, e pode apresentar-se com protruso, deslocamento para cima, baixo ou lateralmente, tumoraes
(inflamatrias, neoplsicas), colorao azulada ou
amarelada periumbilical, hrnias (manobra da tosse).
Deve-se observar a presena de vasos sangneos ao
redor do umbigo [caput mediisac).
Os movimentos peristlticos podem ser visveis na
inspeo do abdome de pessoas desnutridas, que apresentam abdome escavado com paredes abdominais hipotrofiadas, o que no tem significado clnico. Entretanto, quando o peristaltismo bem visvel independente
das condies da parede abdominal, com periodicidade
constante, associado a dor abdominal em clica, indica
a possibilidade de ocluso intestinal.

O atrito heptico, que ocorre mais raramente por


inflamaofibrinosada cpsula de Glisson, nos tumores de fgado e peri-hepatite por Chlamydia trachomatism
e Ncisseria gonorrhoeae, e o esplnico (infarto esplnico)
so auscultados nos gradeados costais direito e esquerdo, respectivamente.
PERCUSSO

Inicia-se a percusso na fossa ilaca direita.


Para realizar a percusso do abdome, o examinador
deve estar do lado direito do paciente, com a mo esquerda espalmada, delicadamente, sobre a parede abdominal,
mantendo os dedos afastados um do outro. A percusso 1
feita com o dedo mdio ou indicador da mo direita sobre
os dedos da mo esquerda, exceto sobre o polegar.
Quando h aumento do volume abdominal por
distenso gasosa das alas intestinais, observa-se hipertimpanismo. Em condies normais, os segmentos
do intestino delgado no so palpveis. Entretanto,
quando h alas dilatadas ou distendidas por aumento
do seu contedo hidroareo, pode-se, palpao profunda, perceber estrutura cilndrica com caracterstica
semelhante ao ceco.
Na presena de ascite, o paciente deve ser examinado
Com respeito ao intestino grosso, o ceco geralmente
primeiramente de p e, a seguir, deitado. A inspeo, percutvel, principalmente quando h distenso gasosa,
devem-se observar o volume e o formato abdominal e o rudo timpnico. O clon sigmide a poro do
(globoso, ventre de batrquio), a atitude lordtica (colu- intestino grosso mais acessvel percusso, porque est
na reta) do paciente para contrabalanar o peso da ascite, prximo da parede abdominal.
a qual, em geral, ocorre nas ascites de grande volume.
Quando h presena de fecaloma, pode-se, pela
Tambm devem ser observados o tipo da circulao
percusso, definir sua extenso pela transio entre o
colateral abdominal venosa e a presena de herniaes
som macio - que corresponde impactao fecal - e
nos locais de menor resistncia da parede abdominal,
o som timpnico - conseqente distenso colnica a
principalmente nas ascites de grande volume.
montante pelo acmulo de gases.

AUSCULTA
Precede a percusso e a palpao pois estas podem alterar os sons intestinais. Ausculta-se sempre nos quatro
quadrantes, um mnimo de 15 segundos em cada um. O
som auscultado denominado de rudos peristlticos
ou hidroareos. O normal escutar 5 rudos por minuto, ou no mnimo 1 a cada 2 minutos. O peristaltismo
pode ser normal, aumentado, diminudo ou ausente.
No leo paraltico, os rudos desaparecem por completo
- silncio abdominal
O sopro heptico pode ser encontrado na cirrose
ou neoplasia heptica com neovascularizao; sopro
venoso periumbilical o sopro por circulao colateral. Outras causas de sopros: sndrome da compresso
celaca, tumores de fgado e de pncreas (compresso
extrnseca de vasos) e fstulas artrio-venosas.

A percusso determina os limites superior e inferior


do fgado, estabelecendo seu tamanho. A estimativa do
tamanho do fgado feita pela percusso no acurada
quando comparada com exames de imagem como a
ecografia, mas o mtodo hepatimtrico mais rpido,
fcil e barato. Percutir no trax anterior sobre a linha
hemiclavicular direita, iniciando no 4C espao intercostal, observando a mudana do som claro pulmonar para
macicez correspondente borda superior do fgado, em
geral no 5o espao intercostal. A localizao do limite
inferior fundamental para orientar a palpao que
ser realizada a seguir. O tamanho real do fgado
estimado medindo-se a distncia entre os dois pontos
determinados pela percusso.
O fgado da criana relativamente maior do que o
do adulto. Aborda superior da macicez heptica est na
direo da 5a 6a costela, ao nvel da linha clavicular

Sistemas
mdia. A borda inferior depende da idade da criana: no
lactente est 2 a 3 c m da m a r g e m costal direita na linha
clavicular mdia; em crianas maiores est na margem
costal direita, m a s pode ultrapassar 1 a 2 cm.
Gorda heptica superior abaixo do 6 espao sugere
ptose heptica p o r enfisema p u l m o n a r ou atrofia do
fgado. A no-deteco da macicez heptica pode ser
devida interposio d e ala intestinal (delgado ou
clon), p n e u m o t r a x direita ou p n e u m o p e r i t n i o
(sinal de Jobert).
A percusso heptica permite apenas uma noo subjetiva do t a m a n h o do fgado, e no u m a medida precisa.
O tamanho do fgado sugerido pelo exame fsico quase
sempre subestima o valor real.
O bao normal n o produz macicez em sua rea de
projeo na p a r e d e a b d o m i n a l , s e n d o descrita u m a
submacicez (som m e n o s grave que a macicez). O bao
patologicamente a u m e n t a d o produz macicez no espao
de Traube. Na p e r c u s s o do bao, temos: limite mediai
- lobo esquerdo d o fgado; limite superior - diafragma;
limite lateral - linha axilar anterior esquerda; e limite
inferior - rebordo costal esquerdo.
O aumento d o lobo esquerdo do fgado, a cardiomegalia, o derrame pleural esquerdo e a obesidade tambm
podem produzir macicez nesse espao. O aumento do
bao segue o seu m a i o r eixo, obliquamente da esquerda
para a direita e para baixo.
No caso de ascite, observa-se timpanismo na regio
central do a b d o m e e m a c i c e z nos flancos:
1. Teste da m a c i c e z m v e l : delimitar as regies de
timpanismo e m a c i c e z , v i r a r o paciente e m decbito
lateral; p e r c u t i r e m a r c a r a s m a r g e n s n o v a m e n t e ; a
macicez desloca-se p a r a o lado de maior declive, e o
timpanismo se desloca p a r a c i m a (detecta sobretudo
ascites de m d i o volume);
2. Teste da o n d a l q u i d a : pea ao paciente ou a u m
assistente que c o m p r i m a a linha mdia do abdome, com
a borda das m o s (interrompe a transmisso da onda
lquida atravs d a g o r d u r a ) ; p e r c u t i r u m dos flancos
com a ponta dos dedos, e tentar sentir no flanco oposto,
com a outra m o espalmada, u m impulso transmitido
pela onda lquida.

169

mente fletidos movimentam-se medida que a palpao


se aprofunda. O paciente deve respirar calmamente
aproveitando-se a fase expiratria, que diminui a tenso
do abdome, para a palpao profunda.
A palpao inicialmente avalia a tenso da parede
abdominal: com as pontas dos dedos, dois a trs abalos
so realizados em cada uma das regies da parede abdominal. A contrao do abdome pode ser generalizada ou
localizada. A contratura generalizada conhecida como
abdome em tbua. A contratura localizada situa-se, por
exemplo, na fossa ilaca direita na apendicite aguda e
no flanco direito na colecistite aguda.
A palpao superficial tem como objetivo avaliar
as alteraes da pele, tecido celular subcutneo, a sensibilidade, a temperatura e a continuidade da parede
abdominal. O aumento da sensibilidade manifesta-se
com hiperestesia ou dor. H determinados pontos que
se tornam hipersensveis quando h comprometimento
dos rgos correspondentes: ponto epigstrico que est
localizado na metade da linha xifoumbilical (sensvel na
lcera pptica ativa), ponto cstico localizado no ngulo
formado pelo rebordo costal direito com a borda externa
do msculo reto abdominal (compresso desse ponto
acarreta dor na inflamao da vescula biliar), ponto
apendicular localizado na unio do tero externo com
os dois teros internos da linha que une a espinha ilaca ntero-superior cicatriz umbilical (dor nesse local
sugere apendicite aguda) e pontos ureterais localizados
na borda externa dos msculos retos abdominais tanto
na interseo com a linha horizontal que passa pela
cicatriz umbilical quanto na linha que liga as duas espinhas ilacas ntero-superiores (sensibilidade nesses
pontos ocorre na clica nefrtica durante a migrao
de um clculo renal).
A compresso lenta da parede abdominal no ponto
apendicular seguida por descompresso brusca provoca
dor no momento da descompresso quando o peritnio
est inflamado - sinal de Blumberg.
A continuidade da parede do abdome analisada com
o movimento da mo por toda a superfcie do abdome, o
que permite reconhecer distases (por exemplo, distase
do reto abdominal) e hrnias.

Aps a palpao superficial, realiza-se a palpao


profunda. O examinador posicionado do lado direito do
A palpao do abdome, q u e deve ser realizada com o paciente, com as mos espalmadas, a direita superposta
paciente e m decbito dorsal, c o m o s braos e pernas sobre a esquerda, aprofunda delicadamente, na parede
estendidos e o s m s c u l o s do abdome relaxados, divide- abdominal, as pontas dos dedos, de incio apenas na superfcie do abdome e, em seguida, mais profundamente.
se em superficial e profunda.
A mo espalmada, u m a s m o ou ambas as mos, Os dedos indicador e mdio da mo esquerda so os
sobre a parede anterior do a b d o m e e os dedos ligeira- mais utilizados, guiados pela mo direita.

PALPAO

170

Semiologia ii.) Criana e do Adolescente

A palpao deve comear pela fossa ilaca direita, profunda com a mo espalmada sobre a massa tumoral
onde se situa o ceco. Nos indivduos magros, na maioria- fecaloma - at que haja contato com a mesma. Em
das vezes consegue-se palp-Io. Normalmente, o ceco seguida, solta-se a mo, voltando a comprimi-la rtmicatem consistncia ligeiramente elstica e configurao mente. Pode-se perceber um crepitar tpico, provocado
cilndrica. s vezes, deve-se solicitar ao paciente que pela passagem de ar entre a parede do clon e a massa
faa uma ligeira flexo da coxa direita sobre o abdome, fecal.
para diminuir a contratura da musculatura da parede A palpao do fgado dividida em duas etapas:
abdominal e facilitar a palpao do rgo. Ao palpar o a) Palpao superficial: a superfcie pode ser lisa
ceco, deve-se pesquisar o "sinal do gargarejo", o qual (normal) ou irregular (nodular);
consiste na percepo de um rudo provocado pela
b) Palpao profunda: realizada com as mos socompresso e descompresso brusca do rgo. Sua brepostas, usando as superfcies palmares dos dedos
presena traduz a existncia de lquido no interior do (pressionar com a mo de cima e sentir com a mo de
ceco, o que costuma ocorrer nos casos de diarria. Tembaixo), nos quatro quadrantes.
pouca importncia clnica.
So descritas duas tcnicas para palpao profunda
Aps a palpao do ceco, tenta-se palpar o clon do fgado:
a) Mtodo de Mathieu: examinador direita do paascendente, cuja posio anatmica torna essa tarefa
difcil. Em indivduos magros, com abdome flcido, ciente, em p e voltado para os ps do paciente. Solicitar
h possibilidade de palp-lo, enquanto, nos pacientes uma inspirao profunda e expirao logo aps; ao final
obesos, isso praticamente impossvel, mesmo nos da expirao, pressionar os dedos para baixo do rebordo
casos de neoplasias. As mesmas observaes se apli- costal direito e manter a presso, pedindo ao paciente
cam ao clon descendente, que apresenta praticamente que inspire novamente, quando a borda heptica infea mesma disposio topogrfica, s que do outro lado rior poder ser sentida, se for palpvel (fgado normal
ou aumentado). Na criana, a mesma manobra deve ser
do abdome.
O clon transverso no tem posiofixa,podendo feita observando-se a inspirao/expirao espontnea
ocupar vrios locais do abdome, em funo, principal- da criana;
mente, do bitipo do indivduo. Por isso, devemos estar b) Mtodo de Lemos-Torres: examinador direita do
atentos para a possibilidade de encontr-lo nas mais paciente, em p e voltado para a cabea do paciente. A
diversas posies, incluindo a fossa ilaca direita ou mo esquerda deve pressionar o ngulo lombocostal
esquerda, e at na pelve. Pode-se encontr-lo ao nvel direito para cima, e a mo direita (dedos paralelos ao
do epigstrio, sob a forma de um cilindro, disposto noabdome), a 90 com o rebordo costal, pressiona contra
sentido transversal do abdome, apresentando consis- o abdome ao final da expirao, e, na inspirao, a
tncia macia e, s vezes, elstica. A palpao do clon borda inferior do fgado vem ao encontro dos dedos do
transverso torna-se mais fcil em indivduos emagre- examinador.
cidos e/ou idosos, com menor panculo adiposo e, em Devem-se observar palpao:
conseqncia, com abdome mais flcido. Na vigncia de a) Superfcie heptica: lisa (normal) ou irregular
neoplasias, pode-se palp-lo com maior facilidade.
(nodular, por exemplo, implantes neoplsicos ou "graOs ngulos hepticos e esplnicos do clon transverso nulosa", por exemplo, cirrose);
no so acessveis palpao.
b) Consistncia do fgado: elstica ou normal, mole
O clon sigmide, pela sua posio na fossa ilaca (hepatite infecciosa aguda), endurecida (cirrose hepesquerda, o segmento do intestino grosso que pode tica) ou ptrea (neoplasias);
ser analisado com maisfacilidade,justamente por estar c) Espessura da borda inferior do fgado: borda fina
prximo parede abdominal. Nos indivduos magros e (normal), borda romba (por exemplo, congesto, cirrose),
nos pacientes com abdome flcido, consegue-se palpar o dolorosa (por exemplo, hepatite, congesto por insufisigmide em praticamente todos os casos. Ele apresenta cincia cardaca).
uma consistncia maisfirmedo que os outros segmentos O fgado sadio geralmente apresenta espessura da
do intestino grosso. Nos pacientes com sndrome do borda inferior do fgadofina/cortante,superfcie regular
intestino irritvel, adquire uma consistncia mais dura, ou lisa e consistncia elstica ou normal. Encontra-se
s vezes com caractersticas de um cordo fibroso. habitualmente palpvel a 2-3 cm abaixo do rebordo
No fecaloma existe um sinal descrito por Gersuny costal direito, indolor palpao, sem evidenciar refluque caracterstico: consiste emfazeruma palpao xo hepatojugular. O deslocamento inferior do fgado

Sistemas
saudvel pode permitir sua palpao abaixo do rebordo
costal direito, simulando uma hepatomegalia. Causas
desse achado falso-positivo so o pulmo enfisematoso
(mais freqente), a neoplasia de rim direito, o tumor de
estmago, o tumor de clon ascendente e transverso, o
pseudocisto de pncreas, a vescula biliar distendida, o
fecaloma de clon transverso, o espessamento do omento e o lobo de Riedel (prolongamento do lobo direito do
fgado sobre o flanco e a fossa ilaca direitos).
A ultra-sonografia e a cintilografia so os exames
com maior acurcia, representando o padro ouro para
estabelecer o diagnstico de hepatomegalia.
O bao localiza-se na loja esplnica, e sua extremidade
inferior dista 5 cm do rebordo costal esquerdo. Estudos
comparando a palpao do bao com o teste padro-ouro
(ultra-sonografia ou cintilografia) para detectar esplenomegalia evidenciaram que o achado de bao palpvel
indica fortemente a presena de esplenomegalia. Um
bao palpvel, em adultos, significa que o mesmo est
aumentado mais de 2 - 3 vezes do seu tamanho normal.
Entretanto, muitos baos aumentados de volume no
so plpveis. E necessrio no confundir a ltima
costela esquerda com o bao aumentado de volume.
Pode-se tambm confundir outras massas palpveis
no quadrante superior esquerdo com esplenomegalia,
como, por exemplo, neoplasias renais, rim policstico e
neoplasia do ngulo esplnico do clon.
A tcnica de exame fsico do bao semelhante do
fgado, realizada no quadrante superior esquerdo. As
grandes esplenomegalias podem ser percebidas atravs da inspeo com abaulamento no flanco esquerdo
e movimento anormal da parede abdominal durante
a respirao. Quando h suspeita de esplenomegalia e
o bao no detectado em decbito dorsal, a palpao
pode ser feita na posio de Schuster.
So descritas duas tcnicas para palpao do bao:
a) Paciente em decbito dorsal e examinador do
lado direito. Mo esquerda sob o gradeado costal esquerdo, pressionando-o para cima. A mo direita com
os dedos estendidos colocada no abdome apontando
para o rebordo costal esquerdo; pressionar ao final da
expirao e solicitar uma inspirao profunda, quando
poder ser sentida a borda inferior do bao se este estiver aumentado.
b) Posio de Schuster: quando necessrio um maior
relaxamento da parede no hipocndrio esquerdo, o padente fica em decbito lateral direito, estende a perna
direita e flete a coxa esquerda sobre o quadril, posicionando a sua mo esquerda sobre a nuca; o examinador
fica do lado direito do paciente, coloca a mo esquerda

171

no hemitrax inferior esquerdo, pressionando-a para a


frente, e, usando a mo direita com os dedos estendidos,
pressiona sobre o rebordo costal esquerdo. Uma posio
alternativa o examinador colocar-se esquerda do
paciente, olhando para os ps do mesmo, e, com as mos
em garra, pressionar o hipocndrio esquerdo em direo
subcostal esquerda, na inspirao profunda. Quando o
bao palpvel, a sua borda varia conforme a doena
de base. Nas esplenomegalias por infeces agudas,
cortante, mole e dolorosa, e nas crnicas costuma ser
romba, dura e indolor (por exemplo, hipertenso portal,
malria, linfomas). Em infeces crnicas, descrevemse grandes esplenomegalias, com o bao crescendo
obliquamente, em direo mediai e inferior, s vezes
ultrapassando a linha mdia do abdome.
Os abscessos hepticos - piognicos ou amebianos
- so causa de hepatomegalia leve a moderada, com
intensa dor palpao, caracterizando o sinal de TorresHomem (percusso dolorosa localizada) positivo.
A palpao da vescula biliar em condies normais
difcil e sujeita a erros. A vescula palpvel e indolor
em pacientes com ictercia crnica quase sempre traduz
uma obstruo neoplsica das vias biliares (sinal de
Courvoisier-Terrier).
O sinal de Murphy comum na colecistte e na
colelitase crnica, quando o paciente reclama de dor
na compresso do rebordo costal direito durante a
inspirao. Para pesquisa desse sinal, o examinador,
direita do paciente em decbito dorsal, coloca sua
mo esquerda de modo que o polegar se insinue sob
o rebordo costal direito ao nvel da borda interna do
msculo reto anterior, enquanto a face palmar da mo
apia-se sobre o flanco. Sem afrouxar a presso exercida
pela mo palpadora, manda-se o paciente inspirar profundamente. Em caso de dor, o paciente interrompe o
movimento respiratrio ao mesmo tempo que reclama
da palpao dolorosa.
Qualquer lactente com mais de 14 dias de vida que
permanea ictrico deve ser submetido a avaliao
clnica e laboratorial para se identificar uma possvel
doena heptica. De fato, apenas 0,5% dos recm-nascidos a termo esto ictricos aps 11 dias de vida, e, dos
amamentados exclusivamente ao seio materno, apenas
2,4% esto ictricos na 3 a semana de vida.
A suspeita clnica deve ser levada em considerao
quando, a ictercia, associarem-se colria e hipocolia
ou acolia fecal. Lembrar que, devido diurese mais
abundante nesse perodo, a colria pode no ser to
acentuada. de extrema importncia que o prprio
pediatra veja a cor das fezes, confirmando a hipocolia

172

Seantologiada Criana e do Adolescente

ou d acolia, uma vez que muito freqente os pais no tolgico: posio lateral deSims egenupeitoral. A posisaberem informar corretamente a esse respeito.
o lateral de Sims consiste no decbito lateral direito
Os sinais de hepatopatia, especialmente crnica, ou esquerdo com as pernas fletidas sobre o abdome. O
so:
examinador fica sentado em um banco ao lado da mesa.
Na posio genupeitoral, tambm chamada de posio
1. Aranhas vasculares: formadas por uma arterola
de prece maometana, o paciente ajoelha-se na extremicentral, da qual irradiam-se ramos, desaparecendo
dade da mesa, flexiona o trax de modo a apoi-lo na
temporariamente ao serem comprimidas, localizamesa, com o rosto voltado para a direita ou esquerda,
das preferencialmente no pescoo e no tronco. So
e estende os braos. Essa posio pode tornar-se mais
freqentes na cirrose heptica;
cmoda, quando o paciente orientado a apoiar o ombro
2. Eritema palmar mos avermelhadas nas eminncias
direito ou esquerdo na mesa, em vez do trax.
tenaS hipotenar, ponta dos dedos e sola dos ps. Est
Com as duas mos espalmadas em ambas as ndegas,
presente na cirrose, mas menos freqente que as
o examinador abre delicadamente a regio anal e realiza
aranhas;
inspeo cuidadosa do incio do canal anal. Podem ser
3. Prpuras e equimoses: associadas a uma hepatopatia,
constatados a presena de escape fecal, fissuras anais,
traduzem alteraes na crase sangnea, principalfstulas, abscessos, plicomas, plexo hemorroidrio e nus
mente hipoprotrombinemia, decorrente da insufianteriorizado. Para avaliar a presena de nus anterioricincia heptica;
zado, importante a caracterizao do ndice anogenitaL
4. Dedos em baqueta de tambor: tambm chamados de
Esse ndice calculado dividindo-se a distncia entre
hipocrticos, suas extremidades distais apresentamo genital (frcula vaginal nas meninas e base da bolsa
se arredondadas, com um dimetro maior do que o
escrotal nos meninos) e o nus (meio do nus) com a
resto do dedo. O leito ungueal modifica-se, provocandistncia entre o genital e o cccix. Para medio desdo um grande abaulamento das unhas, cuja superfcie
sas distncias, a criana deve ser colocada na posio
toma-se convexa, formando um ngulo basal igual a
ginecolgica. Considera-se nus anteriorizado quando a
180. No se observam as lnulas. As unhas tomam-se
distncia anogenital menor que 0,46 no sexo masculino
sem brilho, opacas e de cor perolcea;
e 0,34 no sexo feminino.
5. Distribuio dos plos: altera-se na insuficincia
A inspeo da regio lombossacra deve ser feita em
heptica crnica, como na cirrose, tanto no homem caso de presena de alteraes, como dimple, tufos de
quanto na mulher. No homem, os plos pubianos cabelos etc.; deve-se pensar na possibilidade de defeitos
adquirem uma forma ginecide e, na mulher, tendem do tubo neural, como a sndrome da medula presa, que
a desaparecer. Os plos axilares em ambos os sexos pode ocasionar constipao, geralmente associada a
tomam-se escassos;
distrbios miccionais.
6. Ginecomastia: geralmente dolorosa, aparece no homem e pode ser uni- ou bilateral. Nas mulheres pode
haver hipotrofia das mamas;
7. Fetor hepaticus: pouco freqente, observado na
insuficincia heptica grave, aguda ou crnica, e
em estados pr-comatosos (encefalopatia heptica).
Os pacientes exalam um hlito adocicado, ftido e
ptrido.

Exame Proctolgico
Para a realizao do exame proctolgico, deve-se expor
ao paciente a importncia da realizao do mesmo e
estabelecer confiana mtua, que possvel quando h
bom relacionamento mdico-paciente. Deve-se fornecer
ao paciente aventais prprios e lenol para que ele se
sinta seguro.
O paciente deve ficar numa posio que permita boa
visualizao da regio, que deve ser iluminada por uma
fonte de luz. So duas as posies usadas no exame proc-

Para a realizao do toque retal, o dedo indicador


da mo direita, protegido com luva e lubrificado com
vaselina ou xilocana, introduzindo com delicadeza,
aps uma ligeira massagem no intrito do canal anal,
para que o paciente relaxe um pouco o esfncter. Aps
ultrapassar a barreira do esfnter, c o m m a n o b r a s de
rotao do dedo, realiza-se o exame de todo o canal
anal. A rotao do dedo permite sentir as alteraes do
relevo do canal. Normalmente, o canal anal e o incio do
reto tm paredes lisas sem rugosidade. No toque retal,
tambm devem ser avaliados o tnus anal e a presena
ou no de fezes endurecidas na ampola retal. Pode-se
identificar estenose anal. Nos casos de e s c a p e fecal
sem que o exame fsico revele impactao fecal, atravs
da palpao abdominal e toque retal, deve-se realizar
uma radiografia simples de abdome p a r a pesquisar
reteno fecal. Quando se identifica qualquer massa
ao toque, deve-se prosseguir o exame com emprego da
anoscopia.

Sistemas

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

173

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de Fisiologia Mdica. Rio de Janeiro: Interamericana, 1977:76L

Neurolgico
Marcelo Masruha Rodrigues
Murilo Gimenes Rodrigues
Luiz Celso Pereira Vilanova

primeiro impulso de uma parcela importante

I d o s estudantes de Medicina, especializandos


em Pediatria e pediatras, ao se depararem com textos
sobre a avaliao neurolgica da criana em livros de
semiologia, o de pular o captulo e prosseguir. Essa
atitude, extremamente prejudicial para a formao do
profissional, decorre de um pensamento equivocado,
segundo o qual a avaliao clnica do sistema nervoso
constitui-se em matria difcil e que s deve ser realizada pelo especialista. fundamental frisarmos aqui
que essa avaliao pode e deve ser familiar, nos seus
aspectos mais bsicos, a qualquer mdico.
Alm disso, sobretudo estudantes e mdicos jovens
poderiam imaginar que o notvel avano tecnolgico
ocorrido na Medicina durante as ltimas dcadas teria
feito com que o exame neurolgico se tornasse um ato
obsoleto e nostlgico, realizado por indivduos treinados antes da imagem por ressonncia magntica e da
Biologia Molecular. Isso no verdade. Ao contrrio,
nunca foi to importante que a obteno e avaliao minuciosa dos dados clnicos guiem a solicitao, quando
necessria, de exames complementares.
Freqentemente, mdicos que tomam a atitude "vamos solicitar uma ressonncia e um eletroencefalograma
e, depois, dar uma olhada na criana" so surpreendidos
por resultados normais ou completamente conflitantes
com o quadro clnico do paciente. Isso leva despersonalizao da Medicina, escalada dos custos com exames
subsidirios e passa a falsa impresso de que os problemas neurolgicos so demasiadamente complexos.
Se voc chegou neste ponto do captulo, provavelmente no faz parte daquele grupo de indivduos citado no
primeiro pargrafo. Tem conscincia de que cefalias,
crises epilpticas, distrbios do sono, dificuldade escolar so apenas algumas das freqentes queixas de uma

parte significativa das crianas que recorrem consulta


peditrica e que, portanto, necessitam de um mdico que
as avalie com conhecimentos mnimos sobre o sistema
nervoso. Sem esses conhecimentos essenciais, pode-se
vir a ser especialista de qualquer coisa, mas no ser
possvel ser um mdico completo.

INTRODUO
Ao se deparar com um paciente com suspeita de comprometimento do sistema nervoso, o pediatra dever
tentar responder as seguintes perguntas:
1. Essa criana tem um distrbio neurolgico?
2. O comprometimento do sistema nervoso focai,
multifocal ou difuso?
3. Onde est localizada a leso ou leses?
4. Quais as provveis causas do processo mrbido?
A quarta e ltima pergunta, que se refere aos diagnsticos diferenciais, s dever ser respondida se as
etapas iniciais tiverem sido completadas. Somente aps
esse momento, o mdico poder decidir quais exames
solicitar, quando houver necessidade. Qualquer tentativa de abreviar o caminho para chegar resposta da
quarta pergunta geralmente levar o mdico a um resultado insatisfatrio. Ao contrrio, se essa abordagem
sistematizada for seguida, procedimentos diagnsticos
complementares desnecessrios sero evitados, e o resultado desejado ser alcanado com mais facilidade.

PRINCPIOS FUNDAMENTAIS
Antes de iniciarmos a discusso sobre a avaliao neurolgica da criana, devemos proceder a uma reviso
sucinta sobre como as leses do sistema nervoso produzem determinados sinais e sintomas.

Sistemas

Fraqueza Muscular
Quando existe ausncia absoluta de m o v i m e n t a o
voluntria, utiliza-se o termo plegia, enquanto o dficit
parcial descrito como paresia. Conforme a distribuio, utilizam-se os termos: monoparesia ou monoplegia,
quando apenas u m membro afetado; hemiparesia ou
hemiplegia, quando u m hemicorpo acometido; parava res ia ou paraplegia, quando membros simtricos so
afetados (secundariamente a leso medular), podendo
ser braquial ou crural; tetraparesia ou tetraplegia, quando os quatro m e m b r o s esto acometidos de maneira
simtrica (secundariamente a leso medular); diparesia,
quando os quatro membros esto acometidos, porm o
predomnio da paresia ocorre nos membros inferiores;
hemiparesia dupla, q u a n d o os q u a t r o m e m b r o s esto
acometidos, porm o predomnio da paresia ocorre nos
membros superiores.
Nos quadros de dficit de fora muscular, a leso ou
disfuno pode estar localizada e m trs nveis distintos:
nos prprios msculos (e juno neuromuscular), nos
neurnios motores inferiores ou nos neurnios motores
superiores.
O neurnio motor inferior ou motoneurnio t e m seu
corpo celular localizado no corno anterior da medula
ou nos ncleos motores dos nervos cranianos. A o longo
de seu trajeto, o axnio junta-se a outros axnios para
formar razes, plexos e nervos, e ramifica-se para inervar diversas fibras musculares. Cada motoneurnio
responsvel pela inervao de u m nmero varivel de
fibras musculares. A o conjunto f o r m a d o pelo m o t o neurnio e fibras musculares sob sua inervao, d-se
o nome de unidade motora (Fig. 5.1). A leso de m o t o neurnios ocasiona sintomas e sinais que constituem a

175

sndrome motora perifrica ou sfndrome do neurnio motor


inferior (Quadro 5.1).
Os neurnios que se originam no sistema nervoso
central e que atuam sobre os motoneurnios so denominados neurnios motores superiores. Seus axnios ou
fibras nervosas formam tratos que descem pela medula
espinhal, dentre os quais o mais importante o trato
piramidal (Fig. 5.1). Ele se origina principalmente a partir
de neurnios localizados no giro pr-central ou rea motora primria. Partindo do crtex, onde os neurnios se
dispem segundo padro somatotpico bem conhecido
(homnculo de Penfield), o conjunto de axnios atravessa o centro semi-oval e a cpsula interna. Suas fibras
o c u p a m rea reduzida do brao posterior da cpsula
interna e, em seu trajeto e m direo s pirmides do
bulbo, passam pelos pednculos cerebrais (mesencfalo)
e pela base da ponte. A maior parte das fibras cruza para
o lado oposto na decussao das pirmides, e continua
como trato crtico-espinhal lateral na medula espinhal.
A leso de neurnios motores superiores ocasiona sintom a s e sinais que constituem a sfndrome do neurnio motor
superior ou sfndrome piramidal (Quadro 5.1).
O s quadros secundrios a o c o m p r o m e t i m e n t o da
juno neuromuscular, cujo prottipo a myasthenia gravis,
caracterizam-se principalmente pelo carter flutuante
da fraqueza muscular, com piora dos sintomas aps
esforo (fatigabilidade). Os principais sinais e sintomas
encontrados n a s miopatias e n c o n t r a m - s e listados n o
Quadro 5.1.

Alteraes do Tnus Muscular


O tnus refere-se a o g r a u de c o n t r a o basal de u m
msculo. Hipotonia o n o m e d a d o d i m i n u i o d o

QUADRO 5.1 Sinais e s i n t o m a s i m p o r t a n t e s n a diferenciao dos q u a d r o s de dficit d e fora m u s c u l a r


Tnus

Reflexos

Sndrome piramidal

Normal ou

Hipoativos ou

(aguda)

reduzido

ausentes

Trofismo
Normal

Outros
Reflexo cutneo-plantar sem
resposta ou em extenso
Cutneo-abdominais abolidos

Sndrome piramidal

Aumentado

(tardia)

(espasticidade)

Sndrome motora

Reduzido

Hipoativos ou

Normal ou

Sinal de Babinski

pouco afetado

Cutneo-abdominais abolidos

Amiotrofia*

Fasciculaes f

ausentes

perifrica
Miopatias

Hiperativos

Reduzido

Normais ou

Hipotrofia

hipoativos
*A atrofia muscular presente nos quadros de leso dos neurnios motores inferiores grave, sendo muito mais intensa do que aquela normalmente
observada nos quadros de miopatia ou de atrofia por desuso.
'Contraes involuntrias de uma unidade motora. So visveis e perceptveis pelo paciente como pequenas contraes arrtmicas de parte de um
msculo, mas no provocam deslocamento do segmento afetado porque a tenso desenvolvida insuficiente.

76

Seantologiada Criana e do Adolescente

Homnculo de Penfleld

Giro Pr-ccntral

Cpsula

IWBCRTO
5WIZZ1
FIG. 5.1 Representao de uma unidade motora e do trato piramidal.

tnus, ao passo que ao aumento denomina-se hiperto- mento (sinal do cano de chumbo). Quando, alm da rigidez, h tremor associado, pode-se verificar uma resistncia
nia. Esta ltima pode ser do tipo elstica (espasticidade),
decorrendo de leso dos neurnios motores superiores, de intensidade oscilante (sinal da roda denteada).
ou do tipo plstica (rigidez), encontrada em quadros
A hipotonia ocorre caracteristicamente nas miopatias
extrapiramidais, como, por exemplo, em sndromes e nas doenas que cursam com comprometimento dos
parkinsonianas.
neurnios motores inferiores. Entretanto, esse fenmeNa espasticidade, a hipertonia mais evidente quando
no tambm ocorre em sndromes cerebelares, nas fases
os msculos so mobilizados com maior velocidade,
agudas das leses dos neurnios motores superiores
podendo-se verificar o "sinal do canivete", no qual a
e em algumas sndromes extrapiramidais, como, por
grande resistncia inicial ao movimento cessa bruscaexemplo, nos quadros coricos.
mente, de modo semelhante ao que ocorre ao abrir e
fechar um canivete.
Narigidez,a resistncia independe da velocidade com Distrbios da Coordenao
que os segmentos so mobilizados, e esta se apresenta de Denomina-se ataxia qualquer distrbio da coordenao
maneira uniforme ao longo de toda a extenso do movi- dos movimentos. Existem quatro tipos de ataxia: cere-

Sistemas

belar, vestibular, sensitiva e frontal. Pela importncia


na faixa etria peditrica, estudaremos a seguir a forma
cerebelar.
O cerebelo considerado o rgo essencial da coordenao motora. A poro mediana do cerebelo,
denominada vrmis, responsvel principalmente pela
coordenao do tronco. Nas leses do vrmis cerebelar
predominam os distrbios do equilbrio. O paciente
apresenta marcha ebriosa, com alargamento da base de
sustentao (disbasia).
As pores laterais, denominadas hemisfrios cerebelares, so responsveis pela coordenao dos membros,
e cada hemisfrio est ligado motricidade do hemicorpo ipsilateral. Assim, o indivduo que sofrer leso
do hemisfrio cerebelar esquerdo apresentar dismetria
(distrbio da medida do movimento) e disdiadococinesia
(distrbio da alternncia de movimentos) no hemicorpo
esquerdo.

Alteraes do Campo Visual


Alteraes do campo visual podem ocorrer devido a doenas dos meios de refrao, da retina ou por leses das

177

vias pticas. A reduo da viso nesses casos traduz-se


pelo aparecimento de escotomas, que so reas de falha
parcial ou completa da viso.
Os campos visuais direitos impressionam as metades
esquerdas das retinas (nasal do olho direito e temporal
do olho esquerdo), e vice-versa. As fibras da metade
nasal da retina de cada olho decussam no quiasma e
unem-se s provenientes da metade temporal para formar os tratos pticos. Logo, as imagens provenientes dos
campos visuais direitos sero formadas no lobo occipital
esquerdo e vice-versa (Fig. 5.2).
Leses das vias pticas causam escotomas cuja distribuio no campo visual apresenta peculiaridades que
permitem o diagnstico topogrfico (Fig. 5.2).

Diplopia
Os movimentos de cada globo ocular dependem de seis
msculos, que em conjunto recebem a denominao de
musculatura extrnseca ocular, e cuja ao encontra-se
sumarizada na Fig. 5.3.
O sintoma mais importante da paresia ou plegia
desses msculos a viso dupla ou diplopia, que resulta

Nervos pticos

Tratos pticos

RBCRTU
iUUZZfl
F, c.

5.2 Representao das vias pticas e de alguns padres de escotomas produzidos a partir de leses dessas vias.

178

Seantologiada Criana e do Adolescente

Reto
Superior

Oblquo
Inferior

Reto
Lateral

Reto
Superior

Reto
Lateral

Reto
Inferior

/ Oblqifpl
^^peitor]

Reto
Inferior
HUKHIV

iourzn
FIG. 5.3 Ao da musculatura extrnseca ocular.

da perda de paralelismo entre os eixos dos dois olhos. Disfonias


O sinal mais marcante o estrabismo. As caractersticas
Disfonias so alteraes da fonao que podem ser conclnicas que permitem a identificao dos msculos comceituadas como a produo de sons pela vibrao das
prometidos encontram-se descritas na seo que trata do
cordas vocais. Para que isso ocorra, as cordas vocais
exame dos nervos oculomotor, troclear e abducente.
precisam estar aduzidas durante a expirao.
As disfonias podem ocorrer em afeces primrias
Paralisia Facial
da laringe ou em leses do nervo vago, responsvel
A leso dos neurnios do nervo facial; quer dos corpos pela inervao das cordas vocais. Caracterizam-se por
celulares localizados no ncleo, quer dos axnios em alterao do volume, da qualidade e do timbre da voz.
qualquer parte do trajeto, causa paralisia facial perifrica.
H paralisia de toda a musculatura mmica de uma he- Disartrias
miface, a rima bucal desvia-se para o lado sadio, devido
Disartrias so distrbios articulatrios da fala, condicio reduo do tnus no lado afetado, e o olho mantm-se
nados por perturbaes do sistema nervoso, em nvel
aberto pela ao do msculo elevador da plpebra superifrico ou central. Articulao pode ser conceituada
perior (inervado pelo oculomotor). Movimentos como
como o processo pelo qual a laringe, faringe, mandbufranzir a testa, assobiar, exibir os dentes como num
la, lngua, palato mole, dentes e lbios interagem para
sorriso tornam-se difceis ou impossveis.
a emisso dos fonemas que permitem a formao das
A principal aferncia do ncleo facial provm do
palavras.
crtex cerebral atravs do trato crtico-nudear. A poro
Distrbios articulatrios podem ser secundrios a
dorsal do ncleo, que inerva a metade superior de uma
mltiplas causas. Dentre as causas neurolgicas, podehemiface, recebe aferncias corticais dos hemisfrios
mos citar leses dos ncleos ou dos nervos trigmeos,
ipsilateral e contralateral. A poro ventral do ncleo,
faciais, glossofarngeos, vagos e hipoglossos, desordens
responsvel pela inervao da musculatura mmica da
cerebelares, sndromes piramidais e extrapiramidais.
metade inferior da hemiface, recebe apenas impulsos
do hemisfrio contralateral. Logo, em leses supranucleares unilaterais, apenas a poro inferior da hemiface Afasias
contralateral afetada. A mmica da poro superior A capacidade de expressar idias e sentimentos atravs
pouco ou nada afetada, devido inervao bilateral. de smbolos verbais denominada linguagem verbal.
Afasias so distrbios da linguagem verbal. Referem-se
o que se chama de paralisia facial central.

Sistemas

perda total ou parcial da capacidade de utilizao


de smbolos verbais ou das regras gramaticais que
permitem sua integrao em frases, na expresso ou
compreenso de idias e sentimentos. Independem de
distrbios articulatrios ou intelectuais.
Em indivduos destros e em 50% dos canhotos, o hemisfrio cerebral dominante o esquerdo, isto , este o
hemisfrio funcional para a linguagem. Leses situadas
no crtex cerebral do hemisfrio dominante, em diversas
reas de regio relativamente extensa, podem causar
afasias em que h predomnio de comprometimento de
expresso ou da compreenso verbal.

ANAMNESE N E U R O L G I C A
Uma histria precisa, obtida com um ou mais integrantes da famlia, freqentemente a parte mais vital da
avaliao neurolgica. A anamnese realizada em Pediatria, e j detalhada em captulo anterior deste livro, em
muitos aspectos se assemelha anamnese neurolgica.
Entretanto, os seguintes pontos da histria do paciente
com suspeita de distrbio do sistema nervoso devem
ser enfatizados:
1. A forma de instalao e a evoluo da doena
freqentemente fornecem pistas importantes para o
diagnstico. Com relao forma de instalao, as
doenas podem ser categorizadas como de instalao
sbita, aguda e insidiosa. Por exemplo, quadros de
instalao sbita e de carter no-transitrio, isto , com
dficit persistente, so caracteristicamente de natureza
vascular ou desmielinizante. Com relao evoluo,
estas podem ser divididas em doenas de carter esttico, remitente e progressivo. Por exemplo, uma criana
que apresente hemiparesia dupla espstica de carter
esttico e que tenha histria de parada cardaca aps o
nascimento provavelmente apresenta o diagnstico de
encefalopatia hipxico-isqumica.
2. Deve-se proceder sempre a uma reviso cuidadosa
da histria do desenvolvimento neurolgico, com o
objetivo de determinar se a criana era normal at o
incio da doena atual ou se j apresentava algum tipo
de comprometimento. Por exemplo, freqente que
pais de crianas com deficincia mental leve procurem
o mdico queixando-se de dificuldade escolar. Nesse
caso, a anamnese detalhada do desenvolvimento poder
demonstrar que o paciente j apresentava atraso em
oportunidades anteriores.
3. A reviso dos eventos perinatais geralmente
importante. Como regra, uma criana que teve um
perodo neonatal sem complicaes e que recebeu alta
com a me no apresentou asfixia neonatal relevante,

179

mesmo que tenha apresentado uma nota de Apgar baixa ou tenha histria de lquido amnitico meconial. A
histria alimentar tambm pode ser relevante. Muitas
crianas que posteriormente apresentam atraso no desenvolvimento tiveram problemas alimentares, sobretudo regurgitao e clicas excessivas, ou necessidade
de mudana freqente de frmulas lcteas. Histria
de problemas de sono no pouco usual em lactentes
com leso cerebral.
4. A histria familiar tambm relevante em algumas doenas neurolgicas. O pediatra deve lembrar
que a maior parte das doenas neurodegenerativas
transmitida por herana autossmica recessiva e questionar sobre a sade dos irmos e a presena de consanginidade familiar sempre importante. Ao contrrio,
algumas formas de epilepsia e a enxaqueca tendem a
ser transmitidas como traos dominantes; de fato, em
crianas com cefalia de caractersticas migranosas, uma
histria de enxaqueca em um parente de primeiro grau
quase sempre pode ser demonstrada.

EXAME F S I C O GERAL
Sempre, antes de se proceder ao exame neurolgico,
um exame fsico geral detalhado dever ser realizado.
Peso, estatura, presso arterial e permetro ceflico devero
ser sempre registrados. A criana pequena dever ser
despida por seus cuidadores, preferencialmente com
o mdico ausente ou enquanto a anamnese ainda
completada.
O examinador dever notar o aspecto geral da criana,
em particular a configurao facial e a presena de qualquer caracterstica dismrfica. A presena de um odor
corporal no-usual pode ser uma pista para uma doena
metablica. Devido origem embrionria comum com
a do sistema nervoso, a partir do ectoderma, a pele deve
ser examinada cuidadosamente. Leses cutneas, tais
como manchas caf-com-leite, hemangiomas e reas de
despigmentao, podem ser pistas para a caracterizao
de uma facomatose (Fig. 5.4).
A avaliao da coluna vertebral (Fig. 5.5) tambm
de suma importncia. Deve ser averiguada a presena
de desvios patolgicos (hipercifose torcica e sacral,
hiperlordose cervical e lombar, escoliose destro-convexa
e sinistro-convexa). Os processos espinhosos das vrtebras devem ser palpados na tentativa de perceber uma
possvel malformao, ou de detectar pontos dolorosos,
nos casos de espondilodiscites.
A pele sobre a coluna vertebral deve ser cuidadosamente observada, sendo os seios drmicos (depresses
cutneas) geralmente encontrados na regio sacral.

180

Seantologiada Criana e do Adolescente

FIG. 5.4 Facomatoses ou sndromes neurocutneas, ilustrando a importncia da observao da pele e das mucosas. A.
Ncvus piloso gigante e mltiplos nevi satlites - melanose neurocutnea; B. manchas hipocrmicas - esclerose tuberosa; C. adenomas sebceos - esclerose tuberosa; D. manchas "caf-com-leite" - neurofibromatose; E. telangiectasias
oculares; e F. telangiectasias cutneas - ataxia-telangiectasia.

FIG. 5.5 Avaliao da coluna vertebral. A. Fibrodisplasia ossifcante


progressiva - notar a acentuao
de todas as curvaturas da coluna
vertebral. B. Sndrome de Proteus
- gibosidade secundria presena
de tumores de partes moles. C. e
D. Seio drmico - notar a hiperpigmentao cutnea ao redor da
leso.

Sistemas

181

DIMENSES E FORMA

FIC. 5.6 Tcnica de aferio do permetro ceflico.

Representa um defeito no fechamento e na separao


do tubo neural do ectoderma. No seu grau mais leve,
unicamente cutneo; no mais avanado, comunica-se
com o canal vertebral. Em seu trajeto pode haver cistos
(epidermides e dermides), sujeitos a infeco e transformao neoplsica (Fig. 5.5).
Por sua importncia particular, descreveremos a
seguir aspectos da avaliao do crnio com maior detalhamento.

Crnio
No exame do crnio devem ser apreciadas dimenses,
forma, consistncia e estado das suturas e fntanelas.

iH

em

PERMETRO

62
60
56

A tcnica para aferir o permetro ceflico consiste em


dispor a fita mtrica, bem esticada, passando pelas
partes mais salientes do frontal e do occipital, o que, em
situaes normais, corresponde glabela e ao occipfcio,
respectivamente (Fig. 5.6).
A circunferncia da cabea ao nascer , em mdia, de
34 cm em meninas e de 35 cm em meninos. H interesse
em medi-la periodicamente, sobretudo nos 3 primeiros
anos de vida. No l fl ano de vida, o crnio cresce 12 cm (2
cm por ms no l n trimestre; 1 cm por ms no 2D trimestre;
0,5 cm por ms no 2 a semestre). Os resultados sucessivos
das medidas do permetro ceflico devem ser marcados
em grficos apropriados (Fig. 5.7). Considera-se alterada
a medida que se encontra abaixo de 2 DP (percentil 2,5)
ou acima de 2 DP (percentil 97,5), ou quando h fuga
significativa do canal de crescimento do crnio, para
mais ou para menos.
Aumento do volume do crnio (macrocefalia) pode ser
observado em vrias circunstncias, como, por exemplo, em sndromes genticas. Entretanto, a causa mais
comum e a que produz os graus mais acentuados a
hidrocefalia, acmulo de lquido cefalorraquidiano, sob
elevada tenso, no interior do crnio (Fig. 5.8).
Diminuio acentuada do volume do crnio (microcefalia) resulta principalmente de atrofia enceflica. O
crnio o envoltrio protetor do encfalo. Seu crescimento normal opera-se de acordo com as necessidades
do contedo e, se este no crescer, o crnio permanecer
pequeno. s vezes, a microcefalia j bvia ao nascimento. Outras vezes no existe ou duvidosa nessa
cm

PERMETRO

~ C.FFI I O O M A S C U L I N O

"

C E F L I C O FEMININO

56

56

54

94

52

50
46

46
/

44
42
40
38
36
34

/
%
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- *

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mdia (50%J

, -

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/,V
.

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- 2 DS (2%)

32
30
7 3 910 1

15

18

2345678S

NO

12 14 16 1

34

32

32

s 30

30

52
46
46
44
42
38
36
34

1 2 34 5 6 7 8 9 1 12
15
MESES'

40

34

J f
/
" "mdia (50%) /
-

/
f'

1 2 34 5

32
18

2 3 4 5 6 7 8 S 10 12 14 16 1 8
iNCK

30

FIG. 5.7 Grficos de permetro ceflico para ambos os sexos. (Modificado de Nellhaus G. Head circumference from
birth to eighteen years. Practical composite international and interracial graphs. Pediatrics, 1968; 42(1):106-14.)

182

Seantologiada Criana e do Adolescente

FIG. 5 . 8 A . H i d r o c e f a l i a d e g r a u
moderado. B. Hidrocefalia extrema.
Notar a proeminncia d o padro venoso e o "olhar e m sol poente".

poca, mas se acentua medida que passam os meses. no sentido perpendicular daquelas que permanecem
Dai a importncia de acompanhar com ateno o cres- abertas (Fig. 5.9).
Presso exercida intra-tero ou durante o parto pode
cimento da cabea no I a trinio de vida e, em particular,
acarretar acentuada assimetria da cabea, que, em geno ln ano.
Cranioestenose definida como o fechamento prema- ral, se corrige em poucos dias. Nos primeiros meses de
turo de uma ou mais suturas cranianas. Nesse caso, vida, o crnio apresenta certa plasticidade, cedendo s
no h o adequado crescimento do crnio e o encfalo compresses prolongadas. A deformao mais comum,
encontra um obstculo ao seu crescimento. Como a originada por esse mecanismo, o achatamento occipital,
fuso antecipada no se opera simultaneamente em resultante da permanncia, por muito tempo, na posio
todas as suturas, o crnio cresce, compensa toriamente, deitada. Algumas vezes, quando a criana fica em dec-

Sistemas

bito dorsal, mas com a cabea sempre inclinada para o


mesmo lado, resulta em um achatamento parietoccipital
assimtrico.
Proeminncia do padro venoso subcutneo pode
acompanhar o quadro de hipertenso intracraniana
(Fig. 5.8). O aumento biparietal, sobretudo quando
ocorre agudamente, sugere a presena de hematomas
subdurais e deve levantar a suspeita sobre o quadro de
criana vitimizada.
Muito comum no recm-nascido a coleo sangnea subperistica {cefalematoma externo), relacionada com
o parto. Uma tumefao firme e flutuante aparece, no
2 ou no 3 a dia de vida, na regio de um osso craniano,
geralmente um dos parietais. Quase sempre nica, pode,
contudo, por exceo, ser mltipla, desenvolvendo-se em
mais de um osso ao mesmo tempo. Caracteristicamente,
no transpe nenhuma sutura ou fontanela. Excepcionalmente, a reabsoro atrasa-se de modo considervel,
formando-se, como conseqncia, uma exostose, que
altera a simetria craniana.
fcil distinguir o cefalematoma da bossa serossangunea ou caput succedaneum, derrame sero-hemtico que se
desenvolve entre o couro cabeludo e o peristeo, apresenta ao nascer seu desenvolvimento mximo e entra
em rpido declnio, j no existindo na poca em que
se manifesta o cefalematoma. Demais, suas fronteiras,
amplas e imprecisas, no respeitam as suturas e no se
restringem rea de um s osso.

CONSISTNCIA

183

Na cranioestenose, a palpao da sutura acometida


pelo fechamento precoce pode revelar a presena de
uma crista ssea.

FONTANELAS E SUTURAS (FIG. 5.10)


Na palpao do crnio tem especial importncia o exame
da fontanela anterior ou bregmtica. Cumpre observar
suas dimenses e o nvel da membrana que a obtura.
Para medi-la, toma-se o dimetrofronto-parietal, isto ,
a distncia entre o bordo frontal de um lado e o parietal
do lado oposto. Quando as suturas cranianas so largas,
continuam-se insensivelmente com a fontanela, tornando-se difcil ou impossvel determinar a sua medida.
O dimetro fronto-parietal, no recm-nascido, admite
amplas variaes individuais, sendo, em mdia, de 2,5
cm. Em certos casos, aumenta um pouco nos primeiros
meses; em outros casos, permanece mais ou menos
invarivel at os 4 meses; depois dessa idade, reduz-se
gradativamente.
Algumas vezes, logo aps o parto quase no se percebe a fontanela, em conseqncia do acavalgamento
dos ossos do crnio. Em poucos dias, porm, os ossos
assumem sua posio normal, e a moleira adquire a
forma e as dimenses reais. No prematuro, o fenme-

Sutura
Metpica

Fontanela
Anterior

Sutura

de grande interesse, principalmente nos primeiros


Sutura
^ ^ ^
^ V ^ Coronal
Coronal^^y^
/
anos de vida, a palpao sistemtica do crnio. Aplicamse cada uma das mos de um lado da cabea, tendo o
polegar na regio frontal. Com os outros dedos, vai-se
exercendo leve presso sobre o occipital e, depois, sobre
Cl Satura
os parietais, verificando sua consistncia.
li Sagital
Em geral, o crnio est bem ossificado desde o nascimento. No recm-nascido, porm, percebem-se, s vezes,
Fontanela\
pequenas zonas moles, arredondadas ou elpticas, nos paPosterior " V
rietais, ao longo da sutura sagital, particularmente em sua
poro posterior. A seu nvel, o crnio deixa-se deprimir
sob a presso do dedo, produzindo leve crepitao, como
se fosse de pergaminho ou celulide. Essa craniotabes
Suturas
fisiolgica no tarda a desaparecer espontaneamente.
Lambdides
Craniotabes adquirida , em geral, a manifestao mais
precoce do raquitismo. Freqentemente j aparece no
BOBRTO
50UZZ0
fim do I a trimestre. Consiste em zonas de amolecimento, localizadas no occipital e, mais raramente, nos
parietais, de dimenses variadas, em regra pequenas FIG. 5.10 Representao esquemtica das suturas cranianas
e das fontanelas no recm-nascido.
e mltiplas.

184

Seantologiada Criana e do Adolescente

no aeontufl-sc c n fontanela pode estar completamente


fechada ao nascer; por outro lado, a situao demora
mais a normalizar-se.

porm, de escasso valor clnico. S a posterior pode ser


notada pela palpao no perodo neonatal.

A poca do fechamento da fontanela varia muito no es-PERCUSSO


tado normal, oscilando entre 6 e 18 meses.
A percusso digital do crnio, ao nvel dos temporais e
Fechamento prematuro, antes dos 6 meses, verifica-se parietais, resulta, nos casos de hipertenso intracraniana
em algumas crianas normais. O fato no deve causar com disjuno de suturas, em um som timpnico levepreocupao se o crescimento do crnio se realizar mente metlico (sinal de Macewen ou sinal do pote rachado).
normalmente.
Importante lembrar que esse fenmeno s ocorre nos
Atraso do fechamento, aps os 18 meses, observa-se no casos em que j havia ocorrido a aposio das suturas.
raquitismo, hipotireoidismo, sfilis congnita, sndromes
genticas (incluindo a sndrome de Down), hidrocefalia AUSCULTA
e certas osteopatias como, por exemplo, a osteognese
Sempre que houver suspeita de malformao vascular
imperfeita.
intracraniana, h indicao de proceder ausculta do
Abaulamento acentuado acompanha a hipertenso incrnio. Com a criana em posio ereta, utiliza-se a
tracraniana. No recm-nascido, levanta, antes de tudo,
campnula do estetoscpio, aplicada em seis pontos
a hiptese de hemorragia intracraniana e nota-se, mais
padronizados: globos oculares, fossas temporais, regies
raramente, nas meningites e situaes que cursam com
mastideas ou retroauriculares. Em todos os pontos, a
edema cerebral grave. Em qualquer idade, observado
conduo de um sopro cardaco pode ser escutada. Alm
durante crises epilpticas, meningites, colees subdudisso, sopros intracranianos espontneos tambm so
rais, encefalites, trombose de seios venosos, hemorragia
comuns em crianas. Entretanto, ao contrrio desses
intracraniana, hidrocefalia, neoplasias intracranianas e
sopros benignos, os sopros patolgicos so de maior
hipervitaminose A.
intensidade e tonalidade mais grave.
Quando a fontanela permanece tensa aps a puno
lombar, deve-se pensar na possibilidade de coleo subPRINCPIOS GERAIS D O EXAME
dural. importante lembrar que a tcnica para a palpao
da fontanela, com o objetivo de averiguar seu estado N E U R O L G I C O
de tenso e observar se ela encontra-se deprimida ou Alm dos instrumentos-padro utilizados no exame
abaulada, deve ser empregada com a criana em posio neurolgico do adulto, como, por exemplo, martelo
sentada, sem choro.
neurolgico, diapaso e oftalmoscpio, os seguintes
Fontanela deprimida verifica-se nos estados de desidra- objetos so teis na avaliao da criana: uma bola
tao e desnutrio.
de tnis; alguns brinquedos pequenos, incluindo um
Alm da fontanela anterior, o crnio do recm-nascido apresenta mais cinco fontanelas: a posterior ou
lambdide e as laterais (duas de cada lado), todas elas,

carrinho, que podem ser utilizados na avaliao da


coordenao motora; um sino e um chocalho; lpis de
cor (Fig. 5.11).

I
o

0 %
i a

Mji
& ct

Az
w

Li

FIG. 5.11 Material para o exame neurolgico. A . I n s t r u m e n t o s t a m b m utilizados na avaliao d o adulto. B . I n s t r u mentos utilizados na avaliao de crianas.

Sistemas

Nas crianas pequenas, o exame neurolgico um


procedimento do tipo "consiga obter a informao que
puder", com muitos dos dados obtidos durante a observao das brincadeiras da criana, incluindo dominncia
manual e presena de alteraes de coordenao, hemiparesia, ou mesmo uma alterao de campo visual.
O pr-escolar particularmente difcil de examinar.
Sua avaliao mais bem realizada no colo de um dos
pais. De preferncia, deve ser iniciada oferecendo-se um
brinquedo criana, o que, alm de promover aproximao, pode ser utilizado para testar a coordenao.

Motricidade
ESTTICA
Observar a postura do paciente em ortostase. Quando
isso no for possvel, faz-lo com o paciente sentado ou
em decbito dorsal. Notar a presena de deformidades,
posturas anmalas, desvios de coluna (Fig. 5.12).

185

permanecer na primeira posio (com os olhos abertos)


a partir dos 3 anos e realiza a prova de Romberg com
sucesso a partir dos 4 anos.

MARCHA
A avaliao da marcha deve ser feita, quando possvel,
assim que o paciente entra no consultrio, sem que
perceba que est sendo examinado. Como crianas pequenas normalmente o fazem no colo dos responsveis,
essa avaliao realizada atravs de brincadeira em que
o mdico e o cuidador jogam uma bola (normalmente
de tnis) e pedem criana que ande ou corra atrs da
mesma e a arremesse de volta.

FORA MUSCULAR

A avaliao da fora pode ser realizada atravs de manobras de contraposio e provas deficitrias. As primeiras
consistem em solicitar ao paciente que realize movimento contra a resistncia do examinador ou que resista
nessa etapa do exame que se avalia o equilbrio estentativa do examinador de movimentar um segmento
ttico, pedindo que o paciente permanea com os olhos
corporal. Como de se supor, essas manobras dependem
abertos e membros inferiores justapostos (Fig. 5.12).
de uma boa dose de cooperao do paciente, sendo facilA dificuldade em permanecer nessa posio pode ser
mente realizadas em crianas de idade escolar. Quando
evidenciada por oscilaes corporais, necessidade de
estamos avaliando crianas pequenas (manobra do
apoio e alargamento da base de sustentao (disbasia).
pra-quedas e da beira do leito), ou quando o dficit de
Alm disso, pode-se solicitar ao paciente que consegue
fora leve (provas dos braos estendidos, Mingazzinni
ficar na posio anteriormente descrita que o faa de
e Barr), lanamos mo das manobras deficitrias.
olhos fechados (prova de Romberg)-, a tendncia a queda
ao faz-lo (positividade do teste) caracteriza alterao ou a) Prova dos braos estendidos - o paciente mantm, por
do sistema vestibular ou da propriocepo consciente
at 3 minutos, os membros superiores estendidos em
(Fig. 5.12). Importante lembrar que a criana consegue
ngulo de 90 graus com o tronco, paralelos e com os

FIG. 5.12 Avaliao da esttica. A. Recm-nascido com paralisia braquial de Erb-Duchenne. Nesse caso, o diagnstico
pode ser dado pela avaliao da postura da criana. B. Pesquisa do equilbrio esttico com os olhos abertos. C. Prova
de Romberg.

186

Se

antologia

da Criana e do Adolescente

antebraos em supinaAo. O membro partco tender exemplo, uma criana que permanece em decbito dora oscilar e a cair em movimento de sucessiva pronao sal com os membros inferiores pendendo lateralmente
de forma que seus joelhos toquem a cama (postura de
e flexo do antebrao.
b) Pmtw de Mingazzinni - o paciente em decbito dorsal batrquio) apresenta, inspeo, hipotonia em membros
mantm por at 3 minutos as coxas flelidas em n- inferiores. Atravs da palpao, percebe-se a consistncia,
gulo de 90 graus em relao bacia, com as pernas do msculo. Entretanto, o mtodo mais valioso consiste
formando ngulo de 90 graus com as coxas, paralelas na movimentao passiva, durante a qual o examinador
movimenta os segmentos corpreos observando o grau
e sem se tocarem.
c) Prova de Barr - o paciente em decbito ventral man- de resistncia passiva e o balano dos mesmos.
tm por at 3 minutos as pernas fletidas em ngulo de
COORDENAO
90 graus com as coxas, paralelas e sem se tocarem.
d) Manobra do pra-quedas - projeta-se a criana, segura
A coordenao pode ser avaliada atravs de provas escom ambas as mos do examinador pelas faces lapecficas ou, em crianas menores, atravs da observao
terais do trax, contra o colcho da mesa de exame.
da manipulao de pequenos brinquedos. Se a criana
O reflexo de proteo, cujo surgimento deve ocorrer a
for cooperativa, pode-se avali-la pela execuo das
partir dos 6 meses de idade, faz com que o pacienseguintes provas (Fig. 5.13):
te leve ambos os membros superiores frente do
rosto. Ausncia desse reflexo aps a idade limite de a) Prova ndex-nariz - pede-se ao paciente tocar a ponta
aparecimento denota atraso do desenvolvimento
do nariz com o dedo, mantendo-se o brao em nneurolgico. Assimetria na resposta deixa evidenciar
gulo de 90 graus com o tronco. Pode-se aumentar a
o membro superior partco.
sensibilidade do teste solicitando ao paciente que o
e) Manobra da beira do leito - mantm-se a criana em
execute com os olhos fechados. Importante lembrar
decbito dorsal no leito, com os membros inferiores
que a criana consegue realizar o primeiro teste (com
pendendo para fora deste, e segura com ambas as
os olhos abertos) a partir dos 3 anos, e o realiza a conmos do examinador pelas faces laterais do quadril.
tento com os olhos fechados a partir dos 4 anos.
A criana tender a elevar ambas as pernas, como re- b) Prova calcanhar-joelho - estando a criana em decbito
ao antigravitaonal normal. Assimetria na resposta
dorsal, pede-se que esta toque com o calcanhar direito
deixa evidenciar o membro inferior partco.
no joelho esquerdo, e vice-versa.
c) Prova das marionetes - estando a criana sentada, solicita-se que esta faa movimentos alternados rpidos
de pronao e supinao do antebrao. Esse teste deve
O tnus pode ser avaliado atravs da inspeo, palpao
e movimentao passiva de um segmento corpreo. Por ser realizado a contento a partir dos 7 anos de idade.

TNUS

IJ
FIG. 5.13 Avaliao da coordenao. A. Prova ndex-nariz. B. Prova calcanhar-joelho. C. Prova das marionetes.

Sistemas

MOVIMENTOS E POSTURAS
INVOLUNTRIOS
a) Tremores - movimentos rtmicos de um ou diversos
grupos musculares. Podem ser regulares ou irregulares, contnuos ou intermitentes. Observam-se no
repouso, durante a fixao do membro, ou quando se
realiza uma ao.
b) Coria - quadro caracterizado por movimentos rpidos, irregulares, assimtricos, despropositados. Esses
movimentos predominam nos segmentos proximais
dos membros e na face; acompanham-se de hipotonia; pioram com a emoo e desaparecem durante o
sono.
c) Atetose - quadro caracterizado por movimentos
contnuos, lentos, ondulantes e incoordenados, manifestando-se particularmente nos dedos das mos e
ps, na face e no pescoo. Acentuam-se durante a atividade voluntria e desaparecem durante o sono.
d) Mioclonias - contraes musculares rpidas, maneira do que se observa quando de um susto. Os soluos
so secundrios a mioclonias do diafragma.
e) Distonia - postura aberrante de um segmento corporal produzida pela contrao anormal e no-coordenada de grupos musculares agonistas e antagonistas
desse segmento.
f) Tiques - movimentos mais ou menos complexos,
rpidos, passveis de supresso voluntria durante
curto perodo de tempo, estereotipados, que se repetem com freqncia. Ocorrem preferencialmente na
face e no pescoo, porm podem surgir em qualquer
parte do corpo. Cessam durante o sono.

REFLEXOS PROFUNDOS OU
STEO-TENDINOSOS
Quanto menor a criana, menos informativa ser a
pesquisa dos reflexos profundos. A pesquisa exige
completo relaxamento da respectiva regio. Coloca-se
o msculo nas melhores condies mecnicas para se
contrair, o que corresponde, em regra, semiflexo.
Os reflexos habitualmente pesquisados na criana so
descritos a seguir.
a) Reflexo bicipital: com o antebrao semifletido e e m
supinao, apoiado na mo esquerda do examinador,
percute-se o tendo do bceps, pouco acima da prega cubital. Produz-se leve movimento de flexo do
antebrao. O tendo preferencialmente percutido
de maneira indireta, por intermdio da aposio do
polegar da mo esquerda do examinador, que est
sustentando o brao.

187

b) Reflexo tricipital: com a mo esquerda, afasta-se um


pouco o brao do tronco, para fora e para trs, deixando o antebrao pendendo naturalmente. Percutindo
o tendo do trfceps, logo acima do olcrano, h um
movimento de extenso do antebrao.
c) Reflexo patelar: examina-se na posio sentada ou em
decbito dorsal. Neste ltimo caso, dobra-se ligeiramente o joelho, sustentando-o com a palma da mo
esquerda. A percusso do tendo, abaixo do pice
da patela, faz a perna projetar-se para a frente. No
lactente, convm antes, palpando a patela, localizar
bem o tndo. indispensvel atrair a ateno da
criana, fazendo com que ela fixe um objeto, manipule
um brinquedo, responda a uma pergunta.
d) Reflexo aquileu: as seguintes posies podem ser adotadas: (1) de joelhos em uma cadeira, com os ps para
fora; (2) em decbito dorsal, apoiando-se a face lateral
da perna a ser pesquisada sobre a face anterior da
outra perna; (3) em decbito ventral, flexionando-se
a perna sobre o joelho at que se obtenha ngulo de
90 graus, mantendo o p em ngulo reto. Em todas
as posies, deve-se imprimir passivamente a dorsiflexo do p e percutir no tendo de Aquiles, o que
produz um movimento de flexo plantar.
Os reflexos profundos j se acham presentes no recm-nascido, mas variam muito. At 1 ano de idade, a
pesquisa do reflexo patelar apresenta como resposta,
alm da normalmente encontrada, a aduo da coxa
contralateral (reflexo cruzado do adutor da coxa).
Em qualquer perodo da infncia, a intensidade dos
reflexos profundos sofre amplas variaes individuais.
Abolio, acentuado exagero ou assimetria sugerem
afeces neurolgicas. Mas abolio de alguns deles
ou de todos, isoladamente, isto , sem nenhuma outra
manifestao neurolgica, nada significa.
Em qualquer idade, a pesquisa do clnus de p fundamental. Assim como as demais manobras do exame
neurolgico, demanda treinamento e tcnica apurada.
Diferentemente do adulto, em crianas pequenas sua
pesquisa no feita atravs de um nico e vigoroso
movimento de dorsiflexo do p. necessrio que o
examinador coloque-se ao lado do paciente, que pode
estar deitado ou sentado no colo dos pais. conveniente que, com a mo esquerda, o examinador segure o
joelho da criana em posio de semiflexo, enquanto
a outra mo executa movimentos breves e repetidos de
dorsiflexo, maneira de um "pedalar", interrompendo
a pesquisa to logo perceba que desencadeou o clnus.
Esse sinal significa presena de leso do neurnio motor superior. Importante lembrar que recm-nascidos e

! 88

Semiologia da Criana e do Adolescente

lactentes, sobretudo na sonolncia, podem apresentar


clnus de p; entretanto, este rapidamente esgotvel.
Deve ser valorizado sobretudo quando assimtrico ou
extremamente evidente.

REFLEXOS SUPERFICIAIS OU CUTNEOS


Para pesquisar o reflexo cutneo-abdominal, a criana
deve permanecer em decbito dorsal, com a musculatura bem relaxada, os braos cados naturalmente de
cada lado do tronco. Com um estilete de ponta romba,
dirige-se a excitao, de cada lado da linha mediana, de
lateral para mediai sucessivamente (1) na parte superior
do abdome, logo abaixo do rebordo costal; (2) na parte
mdia, ao nvel do umbigo; (3) na parte inferior, pouco
acima da regio inguinal. Percebe-se, no estado normal,
a contrao do msculo subjacente, com desvio da linha
alba e do umbigo em direo ao estmulo (Fig. 5.14).
Resposta exagerada ao estmulo no apresenta valor
semiolgico. Diminuio ou ausncia de resposta assinalam-se nas leses do trato piramidal (acima do nvel de
integrao do reflexo) ou do sistema nervoso perifrico
(no nvel de integrao do reflexo). Torna-se difcil perceber esse reflexo quando a parede abdominal se acha
muito distendida, em indivduos obesos e lactentes.
O reflexo cutneo-abdominal s aparece entre o 2
e o 6 ms de vida e, at o final do I o ano, tem aspecto
rudimentar e difuso.
O reflexo cremastrico, obtido a partir do roar da
face spero-medial da coxa, tambm se desenvolve
no 1B semestre de vida. A resposta normal consiste na
elevao do testculo ipsilateral.

FIG. 5.14 Representao da pesquisa do reflexo cutneoabdominal.

O reflexo cutneo-plantar pesquisado atravs de estimulao com estilete de ponta romba, descrevendo-se
movimento da regio lateral do calcanhar em direo
cabea do quarto metacarpo, aplicando-se leve presso
(Fig. 5.15). A resposta normal consiste na flexo dos artelhos. A resposta em extenso do hlux, com abertura em
leque dos demais artelhos, configura o sinal de Babinski.
importante lembrar que a resposta extensora normalmente encontrada em lactentes normais, desaparecendo
no 2H ano de vida, a partir do momento que a criana
inicia a marcha. Varia muito, contudo, a poca em que
se opera essa mudana, e s depois de completado o 2
ano que se pode considerar a resposta extensora um
indicador de leso piramidal.

REAES TRANSITRIAS
A criana nasce com o sistema nervoso no-desenvolvido. , de certo modo, um ser espinhal. O crtex cerebral
quase no funciona. O processo de maturao realizase gradativamente aps o nascimento. Recm-nascidos
anencfalos por vezes no se distinguem dos normais
pelo comportamento do sistema nervoso.
Em virtude da imaturidade do sistema nervoso, o
recm-nascido normal apresenta uma srie de reaes
transitrias. Na fase neonatal, constituem essas reaes
um ndice de normalidade, e sua falta reveste, em regra,
significado patolgico. Mas, se persistirem alm de certa
poca, passam a exprimir atraso do desenvolvimento
do sistema nervoso ou presena de leses desse sistema.
Seu estudo representa, pois, matria de capital importncia. Trataremos apenas daqueles cuja pesquisa, mais
simples, faz parte do exame clnico habitual: de Moro,
de suco, preenso palmar e plantar e tnico-cervical
assimtrico (Magnus-de Kleijn).

FIG. 5.15 Representao da pesquisa do reflexo cutneoplantar. A resposta evidenciada nesse caso configura o
sinal de Babinski.

Sistemas

a) R. de Moro - a melhor e mais elegante maneira de


pesquis-lo colocar a mo esquerda sob a cabea da
criana e deix-la, de sbito, cair discretamente em
relao ao tronco, sem, entretanto, tirar a mo debaixo
dela ou permitir que haja choque com o leito. A resposta normal consiste na abduo e extenso de todos
os segmentos dos membros superiores, seguindo-se
de um movimento semelhante a um abrao.
Essa reao aparece entre 28 e 32 semanas de gestao, estando presente em todos os recm-nascidos
a termo. Deve desaparecer at o 6 a ms de vida. Resposta assimtrica ou unilateral indica, geralmente,
leso perifrica ou ortopdica (paralisia do plexo braquial, luxao da epfse proximal do mero, fratura
umeral ou clavicular) no lado que se move pouco ou
no se move de todo. Reao ausente ou levemente
esboada anuncia, de comum, leso intracraniana.
Sua extino em lactente com hiperbilirrubinemia
sinal provvel de kernicterus. Persistncia da reao
de Moro alm dos 6 meses de idade acusa atraso do
desenvolvimento neurolgico.
b) R. de suco - quando se toca nos lbios do recmnascido, produzem-se vigorosos movimentos de
suco. Essa reao desaparece por volta do 6 a ms
de vida. Sua ausncia no recm-nascido indica leso
cerebral, salvo no pr-termo de baixo peso e muito
deprimido (Fig. 5.16).

189

c) R. tnico-cervical assimtrico - tambm conhecido como


reao de Magnus-de Kleijn, reao do esgrimista ou
do espadachim, obtida pela rotao da cabea da
criana para um dos lados, enquanto se mantm a regio dorsal do tronco apoiada completamente no leito
(Fig. 5.16). A resposta normal consiste na extenso
dos membros superior e inferior no mesmo lado para
o qual a face foi rodada, com a flexo dos membros
contralaterais. Persistncia dessa reao de maneira
consistente e constante alm dos 3 meses de idade
acusa atraso do desenvolvimento neurolgico.
d) R. de preenso palmar e plantar - as reaes de preenso
palmar e plantar so deflagradas pela presso das
palmas e plantas. Geralmente, a reao de preenso
plantar mais fraca do que a palmar. A reao de
preenso palmar surge por volta de 28 semanas de
gestao e desaparece a partir do 6a ms de vida.
Ausncia da reao antes dos 3 meses de vida, assimetria ou persistncia da mesma alm dos 6 meses
de idade so dados anormais. A reao de preenso
plantar desaparece por volta dos 12 meses de idade
(Fig. 5.16).

Sensibilidade
A avaliao da sensibilidade difcil nos primeiros
anos, por falta de colaborao da criana. Pesquisa-se a

FIG. 5.16 Reflexos transitrios. A. Reflexo de Magnus-de Kleijn ou do esgrimista. B. Reflexo de suco. C. Reflexo de
preenso plantar.

!201Semiologia da Criana e do Adolescente

sensibilidade superficial com algodo ou pincel fino; a


profunda (proprocepo consciente), responsvel pela

Hdeterminar a presena de viso funcional em crianas


pequenas. O reflexo est ausente em recm-nascidos
noo da posio segmentar dos membros, atravs da no aparece at os 3 ou 4 meses de idade. Est presente
mobilizao de segmentos distais, como, por exemplo, em aproximadamente 50% das crianas com 5 meses de
o polegnr e o hlux. A sensibilidade dor (com a ponta vida e em todas as crianas com 1 ano de idade.
de uma agulha descartvel) s se examina em casos
especiais, cvm evidente anormalidade neurolgica.

Nervos Cranianos
O exame dos nervos cranianos de grande importncia
em muitas eventualidades, embora constitua tarefa difcil e s incompletamente realizvel na fase neonatal, e
mesmo durante o resto do 1D ano de vida. Nem todas as
provas discriminadas a seguir se realizam sistematicamente. Algumas delas reservam-se para quando houver
motivos para suspeitar de determinada anormalidade
neurolgica.

C a m p o visual
Alteraes dos campos visuais podem ser estimadas
I mesmo em lactentes ou crianas pequenas. O paciente
| colocado no colo da me e o mdico senta-se defronte .
criana, atraindo sua ateno com brinquedos. Um
[assistente coloca-se atrs da me e introduz vagarosamente um objeto no provvel limite do campo de viso
da criana. O ponto em que os olhos do paciente e sua
cabea se movem em direo ao objeto deve ser anotado.
Em crianas maiores, utiliza-se a tcnica da campimetria |
por confrontao.

Fundoscopia (Fig. 5.17)


NERVOS OLFATRIOS (I PAR)
impossvel avali-los em crianas pequenas e no- Muito pode ser aprendido sobre o sistema nervoso a I
cooperativas e, nas demais situaes, aval iado apenas partir do exame de fundo-de-olho e, freqentemente,
raramente. Procura-se verificar se so reconhecidos odo- mais tempo gasto com essa avaliao do que com
res triviais, como caf, chocolate e hortel, operando-se qualquer outra do exame neurolgico. Com um pouco
em separado em cada narina. Evitam-se substncias de pacincia e com a ajuda dos pais ou de um assistente, 1
irritantes, como amnia ou ter, que estimulam as possvel examinar a criana de mais tenra idade. Se
terminaes nervosas do trigmeo, falseando os resul- necessrio, um midritico tal qual a fenilefrina a 2,5% ou
tados. Considera-se como resposta normal a percepo 10%, ou cidopentolato a 1%, pode ser utilizado. Ateno
e diferenciao dos odores, no sendo necessria a especial dada aos discos pticos, mcula ltea e ao
nomeao de um odor especfico. Uma situao de in- aspecto geral da retina. Em lactentes, os discos pticos
teresse particular em que esse nervo pode ser testado so normalmente plidos e acinzentados, aparncia essa
que pode ser confundida com atrofia ptica. Hiperemia
a do trauma de crnio com fratura da placa crivosa, na
dos discos, com borramento de suas margens e ausncia
qual pode haver seco dasfibrasnervosas do olfatrio
de pulsao da veia central da retina, so os sinais mais
com conseqente anosmia.
precoces e importantes do papiledema. Hemorragias
retinianas so vistas em at um tero dos recm-nasciNERVOS PTICOS (II PAR)
dos por parto vaginal. Coriorretinite sugere a presena
Embora, em muitas situaes, seja necessrio que o de uma infeco intra-uterina. A presena de mancha
exame oftalmolgico seja procedido por especialista, vermelho-cereja na mcula sugere doena lisossomal.
o pediatra no pode deixar de fazer exame capaz de
orient-lo. Devem ser observados os seguintes itens:
Acuidade visual

N E R V O S O C U L O M O T O R E S (III P A R ) ,
T R O C L E A R E S (IV PAR) E A B D U C E N T E S
(VI PAR)

A acuidade visual pode ser testada em crianas maiores


atravs de mtodos padronizados, como, por exemplo,
o uso do carto de Jaeger ou de Snellen. No lactente, a
alternativa pode ser observar a criana brincando ou
oferecendo objetos de diferentes tamanhos.
Oreflexode piscamento, que consiste no fechamento
das plpebras quando um objeto subitamente movido em direo ao olho, freqentemente usado para

O mdico deve observar a posio dos olhos em repouso.


Notar o ponto de reflexo de uma fonte luminosa ajuda
a detectar um alinhamento no-paralelo dos olhos. A
paralisia do nervo oculomotor resulta em um desvio
lateral e levemente inferior do olho afetado. Paralisia
do abducente produz um desvio mediai, ao passo que
a paralisia do troclear praticamente no altera a posio
do olho durante o repouso.

Sistemas

191

FIG. 5.17 A. Fundo-de-olho normal. B. Edema de papila ptica. C. Atrofia ptica. D. Coriorretinite. E. Retinose pigmentar.
F. Mancha vermelho-cereja. (Cortesia do Dr. Fbio Bom Aggio - Departamento de Oftalmologia - UNIFESP/EPM.)

nico, retornam lentamente para a posio original. Esse


fenmeno geralmente observado em leses pontinas,
mas tambm pode ser encontrado em encefalopatias
metablicas e infecciosas.
O fenmeno dos olhos-de-boneca se refere ao aparente movimento dos olhos no sentido contrrio ao da
Desvio tnico paroxstico do olhar para baixo e rotao da cabea. visto em recm-nascidos saudveis,
opsoclnus intermitente (oscilaes multidirecionais, no coma e sempre que a fixao ptica estiver comprocaticas e intermitentes dos olhos) podem ser notadas metida.
O tamanho das pupilas, sua reatividade luz e a
transitoriamente em recm-nascidos normais.
Bobbing ocular se refere a movimentos intermitentes, acomodao e convergncia devem ser notados. Em
freqentemente conjugados, em que os olhos deslocam- recm-nascidos com menos de 30 semanas de gestao,
se rapidamente para baixo e, aps um breve intervalo t- as pupilas so grandes e no apresentam resposta luz.
O "olhar em sol poente" (Fig. 5.8) consiste no desvio
inferior forado dos olhos durante o repouso, associado
paresia do olhar supraversivo, indicativo de hipertenso intracraniana, em particular daquela que resulta
em presso sobre o teto do mesencfalo (processos que
distendem o aqueduto cerebral).

192

Seantologiada Criana e do Adolescente

Aps 32 semanas de gestao, a ausncia do reflexo


fotomotor considerada anormal.
A associao de miose, enoftalmia, ptose palpebral e
anidrose no mesmo lado da face caracteriza a sfndrome
de Horner. Essa condio resulta de dano das fibras
simpticas que inervam a pupila. Um leve grau de
anisocoria pode ser fisiolgico, sobretudo em lactentes
e crianas pequenas.
Os movimentos oculares podem ser examinados
fazendo com que a criana siga um objeto com o olhar,
enquanto a me segu ra sua cabea. Se a criana permitir, o movimento de cada olho pode ser examinado
separadamente, enquanto o outro olho permanece
coberto. As aes da musculatura extrnseca dos olhos
so demonstradas na Fig. 5 3 .
Ao nascimento existe pouca conjugao dos movimentos oculares. Aps alguns dias, ocorre a conjugao
e a criana passa a fixar e seguir uma fonte luminosa

mente. O ramo oftlmico tambm responsvel pela


aferncia do reflexo corneano, e o ramo m a n d i b u l a i
pelo reflexo homnimo,
N E R V O S F A C I A I S (VII P A R )
paresia da musculatura mmica da face pode ser
evidente durante o repouso, e acentuar-se quando a
criana chora ou ri. A diferenciao entre paralisia
facial e perifrica j foi descrita em Princpios Fundamentais.
Uma fraqueza isolada do depressor do ngulo da boca
p o r hipoplasia desse msculo relativamente comum
e m crianas. Nota-se pela falha do msculo afetado em

tracionar o ngulo da boca para o lado e para baixo,


durante o choro.
NERVOS VESTBULO-COCLE ARES
(VIII P A R )

a partir
de 2 semanas de vida e acompanha
um movir
r

_
, .
i
I _
,
,
Dividem-se em dois ramos - o coclear e o vestibular
mento com os olhos aos 4 meses.
|
s o o b s e r v a d o s sep aradamente. O primeiro reO estrabismo devido a desbalano muscular pode ser l a c i o n a _ s e c o m a a c u i d a d e a u d i t i v a . q ltimo, com a
diferenciado do estrabismo paraltico. No primeiro, os f u n g 0 labirntica
movimentos oculares so plenos e concomitantes. No
A a u d i o p o d e s e r t e s t a d a n a c r i a n a p e quena pela
ltimo, a dissociao dos olhos aumenta quando estes observao de sua reao ao toque de um sino. Lactentes
entram no campo de ao do msculo paralisado. Na s e t o r n a m a l e r t a s a p a r t i r d o rudo. A habilidade dos
paralisia do abducente, ocorre falha na abduo do olho. o l h o s d e s e v i r a r e m e m direo ao rudo torna-se evidenA combinao de defeito na aduo e elevao do olho t e p o r v o l t a de 7 ou 8 semanas de vida, e virar os olhos e
sugere paralisia do oculomotor.
a cabea, por volta dos 3 a 4 meses de idade. A audio
Ao descrever a presena de nistagmo, o mdico deve p o d e s e r avaliada em crianas maiores solicitando que
notar a posio dos olhos que produz a maior amplitude estas repitam uma palavra ou nmero cochichado,
do nistagmo, a direo do componente rpido e a qualia funo vestibular pode ser avaliada facilmente
dade do nistagmo. Nistagmos de pequena amplitude s em lactentes e crianas pequenas segurando-as vertivezes so notados apenas no exame fundoscpico.
calmente de modo que a face da criana fique na altura
da face do examinador. Em seguida, gira-se a criana
N E R V O S T R I G E M E O S (V P A R )
sobre seu eixo cerca de 3 a 4 vezes, descrevendo um
Esses nervos tm dois ramos: um motor e outro sensi- crculo completo. Faz-se inicialmente em um sentido,
tivo. Aprecia-se a parte motora pedindo criana que P o r exemplo horrio, e, aps observao e cessao do
aperte com fora os dentes. Na paralisia bilateral, ela nistagmo, faz-se no sentido contrrio. A direo e a
no pode executar esse movimento e permanece com amplitude do nistagmo devem ser notadas. Crianas
a boca aberta. Na unilateral, palpando os masseteres e saudveis exibem desvio completo dos olhos no sentido
os temporais, durante o ato, percebe-se claramente a d a rotao com a fase rpida do nistagmo para o lado
diferena entre um lado e outro. Fraqueza de um dos contrrio. Esse teste valioso em recm-nascidos com
pterigides faz com que a boca, aberta, se desvie para suspeita de asfixia perinatal, nos quais uma resposta
o lado paralisado, porque esse msculo tende a impeli- a n o r m a l sugere alterao da funo do tronco enceflico
la para a linha mediana. Trismo, tremor e movimentos e n t r e o s n deos vestibulares e oculomotores.
involuntrios da mandbula tambm devem ser notados.
O ramo sensitivo, por sua vez, se subdivide em trs

NERVOS G L O S S O F A R N G E O S (IX PAR) E

ramos: oftlmico, maxilar e mandibular, responsveis

N E R V O S V A G O S (X P A R )

pela sensibilidade ttil, trmica e dolorosa das pores

Ambos inervam a faringe e laringe, e so examinados

superior, intermediria e inferior da face, respectiva-

em conjunto. Inspecionando a garganta enquanto a

Sistemas

193

criana pronuncia as vogais A e E, testemunha-se a simetria do vu do paladar (estado normal) ou seu desvio
para um dos lados (lado oposto leso).
Com o abaixador de lngua, comprova-se a presena
do reflexo nauseoso. Esse reflexo est ausente em at
um tero dos indivduos normais. Normalmente, a
ingesto de um lquido executada com facilidade,
a deglutio acompanha-se de movimentos visveis
da laringe e no h refluxo d o lquido pelo nariz.
Por outro lado, a paralisia das cordas vocais produz
rouquido caracterstica e posta em evidncia pela
laringoscopia.

N E R V O S H I P O G L O S S O S (XII P A R )

NERVOS ACESSRIOS (XI PAR)

De enorme importncia no exame clnico, sobretudo


quando a criana tem febre ou sintomas neurolgicos,
a pesquisa dos sinais de irritao menngea (Fig. 5.18).
Segue-se a descrio desses sinais, bem como das manobras utilizadas em sua pesquisa:

Inervam a poro superior do trapzio e o esternocleidomastideo. Nas crianas pequenas no podem ser
examinados a contento. Julga-se a funo do trapzio
pela capacidade de elevar os ombros e pela fora com
que executado esse movimento quando o observador,
colocando as mos sobre os ombros do paciente, procura
contrapor-se ao mesmo. Na paralisia, o ombro mantmse cado e a escpula desvia-se para baixo e para fora
(aspecto alado).
Para examinar o esternocleidomastideo, a criana
vira o rosto para o lado, com o examinador aplicando
uma das mos face do paciente, contrapondo-se
rotao da cabea. A outra mo pode ser aplicada ao
esternocleidomastideo, com a finalidade de aquilatar
o grau de contrao.

Conferem a inervao motora lngua. A posio da


lngua em repouso deve ser observada. Em caso de leso
unilateral do nervo, em repouso a lngua desviar para
o lado so e, ao solicitarmos que o paciente protraia a
lngua, esta se desviar para o lado partco.
Fasciculaes so vistas como pequenas depresses
que aparecem e desaparecem rapidamente, a intervalos
irregulares. Sua presena no pode ser determinada com
confiabilidade na criana pequena durante o choro.

Sinais de Irritao Menngea

a) Rigidez de nucarigidez e resistncia a movimentao


passiva do pescoo.
b) Sinal de Brudzinski - com o paciente em decbito
dorsal, ocorre flexo espontnea das pernas quando
se efetua a flexo passiva do pescoo.
c) Sinal de Kernig - resposta em flexo da perna, quando
a coxa colocada em certo grau de flexo relativa ao
tronco. H trs tcnicas de pesquisa:
Ia tcnica - com o paciente em decbito dorsal, ocorre
flexo involuntria do joelho quando o examinador
tenta fletir a coxa sobre a bacia, com a perna em exten-

FIG. 5.18 Sinais de irritao menngea em adolescente com meningite bacteriana aguda. A. Pesquisa de rigidez de
nuca - notar a tcnica correta ao se apoiar uma das mos no trax do paciente. B. Sinal de Brudzinski. C. Tcnica mais
utilizada na pesquisa do sinal de Kernig - notar o sinal contralateral da perna de Brudzinski.

194

Se antologia da Criana e do Adolescente

s.lo, ou este relata dor e tenta impedir a manobra. Essa Estado Mental
variante chama-se, tambm, manobra de Lasgue.
Avaliar o nvel de conscincia (vgil, sonolento, tortcnica - com o paciente em decbito dorsal, eleva- poroso, comatoso). Pela simples inspeo geral, pela
se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; h flexo das apreciao do comportamento espontneo da criana e
pernas em relao \ coxa e desta sobre a bacia.
de sua resposta s solicitaes externas, verificamos se
3" tcnica - com o paciente em decbito dorsal, fie- ela se mantm alerta, calma e bem-humorada ou se o
te-se passivamente a coxa sobre a bacia, em ngulo sensrio est mais ou menos alterado.
reto, tentando-se a seguir estender a perna sobre a
Em crianas maiores, pode-se avaliar funes corcoxa tanto quanto possvel; observa-se resistncia e ticais elaboradas, como julgamento, memria e intelilimitao desse movimento, ao mesmo tempo que o gncia.
paciente refere dor.
d) Sinal contralateral da perna de Brudzinski - com o paPraxias e Gnosias
ciente em decbito dorsal, executando-se passivaPraxia
significa "fluncia na seqncia" de movimentos
mente a flexo da coxa sobre a bacia, at um ngulo
para
uma
finalidade, como abotoar, amarrar sapatos,
de 90 graus, e estendendo-se a perna sobre a coxa,
falar,
assoprar
uma vela, assoviar, escrever. Quanto
manifesta-se movimento similar, de flexo, no lado
praxia
de
mos,
aos 4 anos a criana capaz de abotoar
oposto (resposta "idntica") ou, s vezes, movimento
e
aos
7
anos
dar
lao no sapato.
em extenso (resposta "recproca").
As idades para os movimentos bucofonatrios, como
assoprar, chupar no canudinho, bem como os mais
Trofismo e Sistema Nervoso Vegetativo
complexos, como exteriorizar a lngua e coloc-la para
Avaliar a presena de alteraes trficas (hipotrofia, cima, ou entre o lbio inferior e gengiva, no esto bem
hipertrofia, pseudo-hipertrofia), rarefao de plos em estabelecidas. A praxia de fala, ou seja, a capacidade de
extremidades, alteraes da colorao da pele (evidncia seqenciao das slabas nas palavras, sem hesitaes,
de disautonomia) (Fig. 5.19). Questionar sobre priapismo, depende do amadurecimento da zona pr-motora da
reteno e incontinncia urinria e fecal.
linguagem e suas conexes, o que ocorre em torno dos

FIG. 5.19 Avaliao d o trofismo. A . Pseudo-hipertrofia de panturrilhas e m paciente com distrofia de Duchenne. B.
Paciente com polineuropatia perifrica crnica, evidenciando-se alteraes trficas tpicas no p (acentuao das curvaturas, dedos em garra, rarefao de plos).

Sistemas

2 anos, quando a criana emite palavras e constri frases


agramaticais. Caguei ra fisiolgica pode ocorrer em torno
de 3 anos de idade.
Gnosia significa "reconhecimento" e, portanto, est
ligada s vias de recepo auditiva, visual ou ttil discriminativa. A gnosia auditiva pode ser testada pelo reconhecimento de ritmos, sons e, no hemisfrio dominante
para a fala, a gnosia verbal, ou seja, o reconhecimento
dos sons da fala. A gnosia visual pode ser testada atravs
de "discriminao" de formas como bandeiras (colocamse duas iguais entre outras para serem encontradas) para
a idade de 5 anos. Gnosia ttil pode ser testada atravs
do reconhecimento de formas pelo tato (estereognosia),
a partir dos 4 anos.
Formas mais complexas de gnosias, que so resultado de integrao entre as supracitadas, nos fornecem
importantes informaes sobre as aquisies corticais
superiores, c o m o a integrao visuoespacial e visuomotora. Todas as formas de gnosia e praxia so importantes para a aquisio de leitura e escrita espontnea
ou sob ditado, havendo maturao de reas especficas
envolvidas com smbolos grficos da lngua, independentemente da maturao do reconhecimento e praxia
para outros smbolos.

Exame Neurolgico Evolutivo


No esquema a seguir, introduzimos itens de semiologia
neurolgica geral, evolutiva e outros parmetros do desenvolvimento. A escolha foi feita a partir da informao
de que pelo menos 95% das crianas nascidas a termo
ou com idade corrigida devem estar cumprindo esses
itens nas idades consideradas. Assim se torna mais til
a aplicao desse esquema nas avaliaes onde se busca
uma idade limite para a normalidade, a partir da qual
se considera atraso.

195

2. Trs meses

Sorri reativamente.
Olha para as prprias mos.
Junta as mos.
A o ouvir uma voz, fica atenta.

Desaparece a reao tnico-cervical assimtrica.


3.

Quatro meses
Sons guturais ("NA, G U " ) .
Colocada sentada, a cabea fica firme.
Incio de preenso palmar voluntria.

4. Seis meses
Inicia sons voclicos: " A A A A A A "
Localiza som (molho de chaves) na altura dos ouvidos.
Em decbito ventral, estende os membros superiores
e eleva o trax.
Muda o decbito.
Sentada, o tronco ainda cai para a frente e para os
lados.
Apanha o objeto e passa para a outra mo.
Reaes primitivas ausentes, exceto a de preenso
plantar e cutneo-plantar em extenso.
5. Oito meses
Alcana, olha, passa para a outra mo e explora o
objeto.
6. Nove meses
L a l a o : " B A A B A A B A A " " T A A TA T A "
MAMA".
Localiza som ao lado e acima da cabea (at 13 meses).
Sentada, fica sozinha, tronco ereto, sem cair.
Recusa aproximao de pessoas estranhas.
Descobre objeto que observa ser escondido ao seu
alcance.

1. At 1 ms de idade
Olha para o rosto das pessoas que a observam.
Segue na horizontal, com os olhos, a luz de uma
lanterna colocada a 30 cm dos olhos.
7. Doze meses
Ao ouvir u m a v o z chamando-a, reage de algum Lalao: "MAMA" "PAPA" "DADA".
modo: mudando o ritmo da respirao ou abrindo Procura o objeto que cai ou rola de suas mos.
mais os olhos e demonstrando "ateno ou rodando Preenso usando os dedos polegar e indicador (pina).
a cabea para um dos lados como se quisesse localizar Pe-se em p com apoio.
Em decbito ventral, senta-se sem ajuda.
a fonte do som".
Colocada em decbito ventral, levanta a cabea por
8. Dezoito meses
alguns segundos.
Reaes primitivas obrigatrias desde o nascimento: Primeiras palavras-frases: "DA".
suco, voracidade, preenso palmar, preenso plan- Brinca imitando (telefone no ouvido, tenta rabiscar).
tar, Moro; cutneo-plantar em extenso.

196

Semiologia ria Criana e do Adolescente

Aponta para o que quer.


Torre de dois cubos.
Vence obstculos, abre porta.
Anda sem ajuda.

9. Dois anos
Combina duas palavras.
Associa idias: aperta o interruptor e olha para a
lmpada. Aponta para a bolsa, por exemplo, da me,
e diz "MAME".
Imita trabalhos caseiros.
Retira a roupa.
Usa a colher.
Aponta para partes do corpo.
Aponta para figuras em um livro.
Faz rabiscos no papel.
Torre de quatro cubos.
Chuta uma bola.
Sobe e desce de uma cadeira.
10. Dois anos e meio
Nomeia figuras simples.
Copia traos, sem direo.
Joga a bola de cima para baixo.
Sobe escada, colocando os dois ps em cada degrau.
1 Corre.
11. Trs anos
Frases gramaticais (EU).
Diz o prprio nome completo.
Gagueira fisiolgica.
Brinca de faz-de-conta.
Copia trao na vertical.
Torre de oito cubos.
Anda para trs 3 metros, puxando um carrinho.
Equilbrio esttico com olhos abertos.
Pedala triciclos.
Coloca os sapatos; no faz lao.
12. Quatro anos
Vai sozinha ao vaso sanitrio.
Frases completas. Ainda pode suprimir fonemas
(porta por pote).

Usa plural.
Senso de humor, noo de perigo.
Preenso do lpis igual adulto.
Copia cruz.
Noo de "mais comprido".
Lava as mos e ajuda no banho.
Agarra uma bola arremessada.
Sobe escada alternando os ps.
Equilbrio esttico com olhos fechados.

13. Cinco anos


Copia crculo e quadrado.
Anda colocando o calcanhar na ponta do outro p,
para a frente 2 metros, com olhos abertos.
Faz oponncia do polegar com os demais dedos.
Nomeia todas as cores primrias.
14. Seis anos
Copia um quadrado.
Desenha homem com seis partes.
Anda para trs colocando um p atrs do outro (ponta
do p-calcanhar), com olhos abertos, 2 metros.
Estereognosia.
15. Sete anos
Noo de hora, dia, ms e ano.
Fornece o endereo completo.
Copia tringulo e inicia a cpia do losango.
Amarra o cordo do sapato.
Reconhece direita e esquerda no prprio corpo.
Salta e bate duas palmas, antes de tocar os ps no
cho.

Eudiadococinesia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Gesell A, Amatruda CS. Development Diagnosis. New York: Paul
C Hoeber, 1956.
Lefvre AB. Exame Neurolgico Evolutivo. So Paulo: Sarvier,
1972.
MenkesJH, Sarnat HB, Maria BL. Child Neurology. ? h ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
Pernetta C. Semiologia Infantil. 3* ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1964.
Prechtl H, Beintema D. The Neurological Examination of the FullTerm Newborn Infant. London: Heinemann Medicai Books,
1964.

6
Endcrino
Angela Maria Spinola e Castro
Adriana Aparecida Siviero-Miachon
Patrcia Dbora Cavalcanti Tosta Hernandez

INTRODUO
Consideraes Gerais
Define-se o Sistema Endcrino como uma rede integrada de mltiplos rgos com origem embriolgica
diferenciada, que liberam hormnios, os quais, por sua
vez, exercem seu efeito em clulas vizinhas ou rgosalvo a distncia. Os componentes bsicos do sistema
endcrino so:
Glndulas endcrinas: classicamente definidas como
rgos sem duetos, no-conectados anatomicamente,
que secretam seus produtos qumicos (hormnios),
inicialmente no espao intersticial e, a partir da, na
circulao.
Hormnios: produtos qumicos liberados pelas clulas, que exercem ao biolgica em uma clula-alvo.
Podem ser liberados pelas glndulas endcrinas
(cortisol e tiroxina), crebro (fator liberador das gonadotrofinas - GnRH, hormnio antidiurtico - ADH)
ou por outros rgos, como o corao (peptdeo
natriurtico atrial), fgado (fator de crescimento insul i n a - / ^ - IGF-1), estmago (grelina) e tecido adiposo
(leptina). Os hormnios podem ser classificados, de
acordo com sua estrutura qumica, em proticos,
esterides e derivados de aminocidos.
Hormnios proticos ou peptdicos: constituem
a maioria dos hormnios, geralmente sintetizados
nos ribossomos ou no retculo endoplasmtico
como pr-hormnios e armazenados no complexo
de Golgi sob a forma de vesculas secretrias. Os
hormnios desse grupo so a insulina, o glucagon,
o hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e o hormnio do crescimento (GH). Outros hormnios,
tais como as gonadotrofinas (hormnio luteinizante - LH e hormnio folculo-estimulante - FSH) e

o hormnio tireoestimulante (TSH) contm uma


cadeia de carboidratos e so chamados de glicoproticos.
Hormnios esterides: so derivados do colesterol
e sintetizados no crtex adrenal, ovrios e placenta.
A vitamina D e os seus metablitos tambm so
considerados do grupo de hormnios esterides.
Hormnios derivados de aminocidos: so sintetizados a partir do aminocido tirosina. Dentre
eles esto as catecolaminas, a adrenalina, a noradrenalina e a dopamina. Os hormnios tireoidianos constituem um grupo parte, derivados da
combinao de duas tirosinas iodadas.
rgos-alvo: rgos formados por clulas que contm receptores especficos e que produzem respostas
biolgicas aps a ligao ao hormnio.
| Efeitos hormonais: a resposta biolgica aos hormnios provocada pela ligao do hormnio a receptores celulares especficos, presentes nos rgos-alvo.
Desse modo, a clula-alvo tem que dispor de um
mecanismo que permita discriminar seu hormnio
estimulador, dentre as vrias substncias que entram
em contato com a sua superfcie. Como os hormnios
circulam em concentraes muito baixas, os receptores precisam ter alta afinidade e especificidade por
determinado hormnio, a fim de produzir resposta
biolgica. Os receptores so, portanto, os elementos
que discriminam os hormnios e enviam sinais, permitindo que a ao hormonal se inicie. Assim, uma
funo endcrina anormal o resultado do excesso
ou da deficincia na ao hormonal. Pode resultar de
anormalidades na produo, excesso ou insuficincia,
ou da diminuio no nmero de receptores.
Controle hormonal: a liberao de um hormnio por
um determinado rgo endcrino controlada, fre-

! 198

Semiologia da Criana e do Adolescente

qcnlcmente. por outro hormnio, que tambm pode


suprimir a produo hormonal. Outros mecanismos
tambm podem influenciar a secreo hormonal, tais
como as fatores ambientais, estresse, nutrio e fons.
Um exemplo a insulina, liberada pelo pncreas a
partir do estmulo realizado pela glicose plasmtica e
aminocidos. A principal funo dos mecanismos de
controle permitir ao sistema neuroendcrino uma
adaptao s mudanas, mantendo sempre o equilbrio do oiganismo. A responsividade das clulas-alvo
ao dos hormnios estimuladores ou inibidores
influencia o controle da liberao hormonal, sendo
conhecido como mecanismo defeedback. A inibio ou
o aumento do estmulo inicial chamado de feedback
negativo ou positivo, respectivamente. O feedback
negativo o mecanismo mais comum de controle
hormonal. A integridade desse sistema garante adaptaes, evitando o desenvolvimento de doenas.
As relaes anatmicas entre a hipfse e o hipotlamo esto apontadas na Fig. 6.1. Os principais eixos hormonais, assim como as principais glndulas endcrinas
envolvidas, seus produtos e os mecanismos de feedback,
esto representados, esquematicamente, na Fig. 6.2.

doena crnica ou ao uso de medicamentos como, por


exemplo, os glicocorticides.
As alteraes endcrinas so, primordialmente,
quantitativas, e no qualitativas. O que caracteriza
a disfuno endcrina a hiper- ou hipofuno de
hormnios que normalmente existem no organismo,
desempenhando papis importantes no controle de
peso, crescimento, temperatura, presso arterial, efeitos
cardacos, reproduo, puberdade, dentre outros.
Outro aspecto que merece destaque o fato de que
as doenas endcrinas podem ter origem gentica,
hereditria, embriolgica, auto-imune ou tumoral,
envolvendo vrios rgos e sistemas. Alm disso, o
efeito dos hormnios pode ser local ou a distncia,
apresentando sinais e sintomas que, normalmente, no
so facilmente vinculados glndula de origem. As manifestaes endcrinas so, geralmente, de aparecimento
lento e gradual, com poucas excees, com um amplo
espectro de sinais e sintomas, dependendo do grau de
comprometimento da glndula e de seu rgo-alvo.

HIPOTLAMO
TRH
GnRH
GHRH
CRH

Caractersticas da Avaliao Endcrina


As disfunes endcrinas caracterizam-se pela ausncia
de sinais e sintomas especficos, sendo diagnosticadas
atravs de exames laboratoriais de rotina ou atravs de
sinais e sintomas inespecficos, apresentando mltiplas
interfaces com outras doenas. Um exemplo importante
a desacelerao do crescimento durante a infncia.
Nessa condio, a alterao do crescimento pode estar
relacionada a deficincias hormonais (hipotireoidismo
ou deficincia de GH), nutricionais, relacionadas

ADENO-HIPFISE

T3+T4

ESTRADIOL
TESTOSTERONA

i
, G F

CORTISL

"1

FIG. 6.2 Representao esquemtica dos principais eixos


hormonais do sistema endcrino, as glndulas envolvidas,
seus produtos e os mecanismos de feedback. O hipotlamo
produz fatores hormonais que estimulam a adeno-hipfise a secretar hormnios, os quais agem em rgos-alvo
a distncia, levando ao produto final, que desempenhar
funes mltiplas em diversos rgos e sistemas. Esses
hormnios, por sua vez, controlam negativamente sua
produo e secreo em nvel hipotalmico e hipofisrio
(feedback negativo). TRH: hormnio liberador do TSH (hormnio tireoestimulante); GnRH: hormnio liberador das
gonadotrofinas; LH (hormnio luteinizante); FSH (hormnio folculo-estimulante); GHRH: hormnio liberador do
GH (hormnio do crescimento); CRH: hormnio liberador
do ACTH (hormnio adrenocorticotrfico); T3: triiodotiFIG. 6.1 Relaes anatmicas entre a hipfse e o hipo- ronina; T4: tetraiodotironina; IGF-1: fator de crescimento
tlamo. Imagem de ressonncia magntica de sela turca insulina-J/fce; (+): estmulo positivo produo e secreo;
(r): feedback negativo.
em corte sagital.

Sistemas

Podem existir diferentes g r a u s de reserva glandular,


e o rgo pode ter capacidade de produzir hormnios
em quantidade suficiente para no produzir sintomas,
evoluindo para um quadro manifesto ao longo do tempo ou e m situaes de estresse. Todos esses aspectos
dificultam o reconhecimento das doenas endcrinas e
a realizao do diagnstico. Portanto, preciso sempre
atentar para a possibilidade de u m sinal ou sintoma
inespecfico fazer parte d o quadro clnico de u m a disfuno endcrina.

199

ANAMNESE
A anamnese em Endocrinologia Peditrica deve levar
em conta as inter-relaes entre os diversos sistemas.
Deve-se proceder histria como de costume, lembrando de detalhar todos os aparelhos e a forma e seqncia
temporal das modificaes apresentadas. Valorizar
sintomas como perda ou ganho de peso, alterao de
hbito intestinal (constipao ou diarria), urinrios
(poliria), distrbios do apetite (polifagia ou anorexia),

QUADRO 6.1 E x e m p l o s d e m a n i f e s t a e s c o m u n s s doenas endcrinas (as manifestaes no ocorrem


em t o d o s o s c a s o s e a g r a v i d a d e p o d e ser varivel)
Alteraes capilares

Diminuio dos plos corporais (hipotireoidismo, hipopituitarismo, tireotoxicose); hirsutismo (estados hiperandrognicos, sndrome de Cushing, acromegalia)

Alteraes cutneas

Acanthosis nigricans (obesidade, sndrome dos ovrios policsticos, resistncia insulnica,


sndrome de Cushing, acromegalia); acne (hiperandrogenismo); hiperpigmentao (insuficincia adrenal, sndrome de Nelson); pele seca (hipotireoidismo); hipopigmentao
(pan-hipopituitarismo); estrias; pletora; hematomas; equimoses (sndrome de Cushing);
vitiligo (doena tireoidiana auto-imune, doena de Addison)

Alteraes da libido

Insuficincia adrenal; sndrome de Cushing; hipercalcemia; hiperprolactinemia; hipertireoidismo; hipocalemia; hipopituitarismo; diabetes mellitus descontrolado

Amenorria ou
oligomenorria

Insuficincia adrenal; hiperplasia adrenal; anorexia nervosa; sndrome de Cushing; estados hiperprolactinmicos; hipopituitarismo; hipotireoidismo; falncia ovariana; sndrome dos ovrios policsticos; pseudo-hermafroditismo

Anemia

Insuficincia adrenal; falncia gonadal; hipotireoidismo; hiperparatireoidismo; pan-hipopituitarismo

Anorexia

Doena de Addison; cetoacidose diabtica; hipercalcemia (hiperparatireoidismo); hipotireoidismo

Cefalia

Episdios hipertensivos (feocromocitoma); hipoglicemia; tumores hipofisrios

Constipao intestinal

Neuropatia diabtica; hipercalcemia; hipotireoidismo; feocromocitoma

Depresso

Insuficincia adrenal; sndrome de Cushing; estados hipercalcmicos; hipoglicemia;


hipotireoidismo

Diarria

Hipertireoidismo; tumores carcinides metastticos; carcinoma medular de tireide


metasttico

Dor abdominal

Crise addisoniana (insuficincia adrenal); cetoacidose diabtica; hiperparatireoidismo

Febre

Insuficincia adrenal; hipertireoidismo (tempestade tireoidiana); doena hipotalmica

Fraqueza e fadiga

Doena de Addison; sndrome de Cushing; diabetes mellitus; hipercalemia (hiperaldosteronismo primrio, sndrome de Bartter); hipotireoidismo; hipertireoidismo; hipercalcemia
(hiperparatireoidismo, pan-hipopituitarismo, feocromocitoma)

Ganho de peso

Doena hipotalmica; sndrome de Cushing; hipotireoidismo; insulinoma

Hipotermia

Hipoglicemia; hipotireoidismo

Nervosismo

Sndrome de Cushing; hipertireoidismo

Perda de peso

Insuficincia adrenal; anorexia nervosa; cncer de glndulas endcrinas; hipertireoidismo; diabetes mellitus tipo 1; pan-hipopituitarismo; feocromocitoma

Poliria

Diabetes insipidus; diabetes mellitus; hipercalcemia; hipocalemia

200

Seantologiada Criana e do Adolescente

tremores, alteraes comporta mentais (fraqueza, irritabiiidade, depresso), alteraes trmicas, cutneas
(estrias, acantose, alopcia, hirsutismo), assim como
distrbios visuais.
Nos antecedentes pessoais, importante saber o
peso e a estatura de nascimento e se houve alguma
inlercorrncia perinatal. As condies de nascimento
podem determinar baixa estatura e aparecimento de
doenas metablicas no adolescente e no adulto. Outras
informaes importantes so: uso de drogas na gestao,
consanginidade dos pais, estatura dos pais e monarca
da me, alm da presena de endocrinopatias na famlia
ou doenas genticas. A presena de doena crnica
deve ser investigada, assim como uso crnico de medicao (principalmente aquelas que afetam o crescimento,
tais como os glicocorticides). A histria alimentar e o
desenvolvimento neuropsicomotor tambm devem ser
criteriosamente avaliados, j que podem auxiliar nos
diferenciais de distrbios especficos.

EXAME FSICO
O exame fsico inicia-se to logo a criana entra na sala
de consulta. Observam-se sua atividade, conduta e interao com os pais. O exame fsico deve ser feito, preferencialmente, no sentido crnio-caudal, atentando-se
para alguns detalhes descritos a seguir. Os pais tambm
so importantes, j que trazem informaes essenciais
para o diagnstico, lembrando que algumas caracters-

ticas de sndromes genticas de transmisso dominante


so mais evidentes em fases tardias da vida.

Antropometria e Puberdade
A antropometria (peso e estatura) e o estadiamento
puberal so parte importante do exame clnico em Endocrinologia Peditrica. Entretanto, esses parmetros
devem ser seqencialmente analisados, de tal forma
que se possam estabelecer alteraes tanto no ritmo
de crescimento quanto na idade de aparecimento e na
cronologia dos eventos puberais.
A avaliao do crescimento permite classificar os pacientes de risco para disfuno hormonal. Aqueles que
se encontram abaixo do percentil 2,5 na curva padro
de estatura para idade so considerados portadores de
baixa estatura, porm alguns sinais e sintomas devem
chamar a ateno para uma possvel baixa estatura de
causa endcrina (Fig. 6.3). As crianas com estatura fora
do padro gentico, ou seja, abaixo do esperado pelos
percentis de altura do pai e da me (estatura-alvo), assim
como a diminuio da velocidade de crescimento (ver
Quadro 6.2) e a presena de alguns desvios fenotpicos,
devem ser investigadas do ponto de vista hormonal,
uma vez descartadas causas genticas, nutricionais,
doenas crnicas ou uso de medicao. Da mesma forma
que o dficit de crescimento, a alta estatura e a acelerao do crescimento devem ser valorizadas. Os quadros
que cursam com alta estatura, tambm analisada de

FIG. 6.3 A. Fentipo de paciente com deficincia de hormnio do crescimento. Notar a face pueril, a fronte ampla e
a obesidade troncular, alm da baixa estatura. B. Imagem de ressonncia magntica de sela turca com contraste do
mesmo paciente, em corte sagital, evidenciando adeno-hipfise hipoplsica e neuro-hipfise ectpica.

Sistemas

201

Macroadenoma

FIG. 6.4 A. Paciente portador de adenoma produtor de hormnio do crescimento acompanhado de sua me (normal,
medindo 170 cm). Notar a alta estatura (200 cm), macrocefalia, prognatismo e mos aumentadas no detalhe. B. Imagem
de ressonncia magntica de sela turca com contraste do mesmo paciente, em corte sagital, evidenciando macroadenoma produtor de hormnio do crescimento. Notar a massa selar com extenso supra-selar.

acordo com a estatura de pai e me, so a sndrome de


Marfan (que tambm cursa com luxao do cristalino,
cardiopatia, escoliose, aracnodactilia e peito de pombo),
a homocistinria, a sndrome de Klinefelter e o gigantismo por adenoma produtor de GH (Fig. 6.4).
O estadiamento puberal, por sua vez, realizado
de acordo com os critrios estabelecidos por Marshall
e Tanner, e a avaliao inclui, nas meninas, o estadiamento das mamas ( M ^ ) e da pilificao pubiana (P,_5),

QUADRO 6 . 2 Velocidade de crescimento esperada


de acordo c o m faixa etria e clculo da
estatura-alvo para a m b o s os sexos

(anos)

Velocidade de crescimento
esperada (cm/ano)

0-1

24-25

1-2

12-13

2-3

Idade cronolgica

3-4

>4

4 - 6 (exceto estiro puberal)

Estatura-alvo
Menina = estatura me + (estatura pai - 13)/2
Menino = estatura pai + (estatura me + 13)/2

e, nos meninos, alm da pilificao, tambm a genitlia


externa (G,_5) (ver Quadro 6.3 e Figs. 6.5 e 6.6). Por exemplo, o aparecimento isolado de mamas antes dos 8 anos
caracteriza quadro de telarca precoce. Entretanto, no
s a idade de aparecimento como tambm, principalmente, o acompanhamento clnico nos informaro se
o quadro benigno ou puberdade precoce, e devemos
nos lembrar ainda dos quadros patolgicos ou tumorais
(tumor selar ou ovariano). Ver Figs. 6.7 e 6.8. Da mesma

111 1 v J?
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FIG. 6.5 Estdios de mamas (M) e plos pubianos (P) no


sexo feminino. (Segundo Marshall e Tanner.)

202

Seantologiada Criana e do Adolescente

P-Gl

p-G2

l
W

'"X

P-G4I

FIG. 6.7 A. Paciente de 9 meses com quadro de telarca


precoce. B. Paciente de 6 anos com telarca precoce, caracterizando uma puberdade precoce central. A faixa etria,
alm da cronologia dos eventos, deve ser considerada no
diagnstico diferencial.

P-G5

FIG. 6.6 Estdios de genitais (G) e plos pubianos (P) no


sexo masculino. (Segundo Marshall e Tanner.)

fenotpicos, retardo mental, retardo de crescimento e da


puberdade so considerados, quase sempre, patolgicos. A
sndrome de Cushing, por exemplo, resultado da produo
excessiva de ACTH-cortisol, clinicamente caracteriza-se
por obesidade centrpeta (sendo sinais caractersticos a

forma, o aparecimento isolado de sinais dependentes


da ao andrognica como plos (axilares, pubianos
ou ambos), acne e odor, na ausncia de outros sinais
puberais, caracteriza a adrenarca precoce em meninas
antes dos 8 anos e meninos antes dos 9 anos. Pode-se
tratar, tambm, de quadro benigno, ou estar associada
a patologia adrenal (erro de sntese ou tumoral). A
diferenciao clnica de quadros patolgicos envolve
anlise criteriosa de sinais de virilizao e/ou hiperandrogenismo associados pilificao pubiana/axilar,
sendo os principais: hipertrofia muscular, hipertrofia
de clitris, aumento do pnis, hirsutismo e acelerao
do ritmo de crescimento. Ver Fig. 6.9.
A obesidade pode representar um quadro nutricional
por excesso de ingesta, a chamada obesidade exgena, ou
fazer parte de um quadro caracterizado por alteraes hormonais ou sndromes genticas. Alm de avaliar os ndices
para classificar nutricionalmente o paciente, o padro de
distribuio de gordura tambm deve ser analisado. Alguns sinais dnicos associados, entretanto, permitem fazer
a diferenciao entre esses quadros. A obesidade exgena
normalmente acarreta acelerao do crescimento e da puberdade. Quadros que cursam com obesidade e desvios

FIG. 6.8 A. Puberdade precoce central idioptica em uma


menina de 6 anos de idade. B. Puberdade precoce perifrica por tumor de ovrio em uma menina de 6 anos de
idade. Notar que, clinicamente, ambos os casos so muito
semelhantes.

Sistemas

203

FIG. 6.9 A. Adrenarca precoce sem doena de base. B. Carcinoma adrenal virilizante levando a adrenarca precoce.

giba e a face em lua cheia), retardo de crescimento, atraso


puberal, estrias cutneas, pletora e hipertenso arterial
(Fig. 6.10). A obesidade troncular tambm caracterstica
da deficincia de GH (Fig. 6.3).

cursar com baixa estatura. Alm disso, a prega palmar


nica pode ser um sinal associado a uma determinada
sndrome gentica (sndrome de Down). A avaliao de
dedos e punhos pode mostrar mobilidade aumentada,
como na sndrome de Marfan (que tambm cursa com

Mos e Ps

alta estatura) e nas anomalias do colgeno, ou ainda

Eles podem ajudar no diagnstico de muitas doenas


endcrinas e sndromes congnitas, as quais podem

rigidez, como no diabetes mellitus (DM) de longa durao


e em algumas doenas de depsito. A pele espessada

QUADRO 6 . 3 Critrios de desenvolvimento puberal feminino e masculino segundo Marshall e Tanner


Sexo feminino

Sexo masculino

Mamas

Plos pubianos

Genitlia

Plos pubianos

M,
Infantil (elevao das
papilas)

P,
Infantil (no h pilificao)

Infantil

P,
Infantil (no h pilificao)

M2
Fase de boto (elevao
da mama e arola como
pequeno montculo)

P2
Plos longos, macios e
ligeiramente pigmentados ao longo dos grandes
lbios

G,
Aumento do escroto e
dos testculos, sem aumento do pnis

P2
Plos longos, macios e
ligeiramente pigmentados
na base do pnis

H
Maior aumento da
mama, sem separao
dos contornos

|
Plos mais escuros, speros sobre o pbis

M,
Projeo da arola e das
papilas para formar montculo secundrio por
cima da mama
MS
Fase adulta, com salincia
das papilas apenas

G3

P3

Aumento do pnis, inicialmente em toda a sua


extenso

Plos mais escuros, speros


sobre o pbis

|
Pilificao tipo adulto, mas
a rea coberta consideravelmente menor

G4
Aumento do dimetro do
pnis e da glande, crescimento dos testculos e escroto, cuja pele escurece

P
Pilificao tipo adulto, mas
a rea coberta consideravelmente menor

P5
Pilificao tipo adulto,
cobrindo todo o pbis e a
virilha

G5
Tipo adulto

P5
Pilificao tipo adulto,
estendendo-se at a face
interna das coxas

204

Seantologiada Criana e do Adolescente

FIG. 6.10 A. Fentpo de uma paciente com sfndrome de Cushing. Notar a obesidade e virilizao na face. B. A mesma
paciente aps ressecar adenocarcinoma adrenal.

e rgida levando imobilidade articular tambm pode


ser encontrada em sndromes relacionadas baixa
estatura. Dedosfinose longos (aracnodactilia) podem
ser vistos na sndrome de Marfan, e dedos curtos (braquidactilia) em algumas sndromes associadas baixa
estatura. Encurtamento de um ou dois metacarpianos
pode ser observado no pseudo-hipoparatireoidismo

(Fig. 6.11), assim como podemos encontrar dedos fundidos (sindactilia) ou duplicados (polidactilia) em outras
sndromes dismrficas. A mo em tridente comum na
acondroplasia. Os punhos tambm so largos no raquitismo de qualquer etio