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CL NICAS

CLNICAS
QUIRRGICAS
QUIR
RGICAS
DE NORTEAMRICA
NORTEAM RICA
Surg Clin N Am 88 (2008) 12411252

Colecistitis
David R. Elwood, MD
Surgical Associates of Marietta and Kennestone Hospital, 790 Church Street,
Suite 570, Marietta, GA 30060, USA

Generalidades
La colecistitis, en sus distintas variantes, es la entidad quirrgica ms prevalente
entre las poblaciones de los pases industrializados. La causa ms habitual de
colecistitis y de clico biliar es la colelitiasis. Los datos de autopsia revelan que del
11 al 35% de los adultos norteamericanos, es decir, cerca de 25 millones de personas, presentan clculos biliares. Entre el 1 y el 2% de los que exhiben colelitiasis
sufren sntomas o complicaciones cada ao [1]. Estas complicaciones consisten en
clicos biliares, colecistitis aguda o crnica, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis
y carcinoma de la vescula biliar. Se ha calculado que cada ao se practican en
EE. UU. cerca de 700.000 colecistectomas. En este artculo se abordan la siopatologa y el tratamiento clnico de la colelitiasis sintomtica, de la colecistitis
aguda litisica y alitisica, de la colecistitis crnica y de las complicaciones de la
colecistitis.

Colelitiasis sintomtica: clculos biliares


La colelitiasis sintomtica se dene como el dolor de la vescula en presencia
de clculos biliares. Estos surgen por la precipitacin del colesterol y de las sales de
calcio en una bilis supersaturada y se clasican segn su contenido de colesterol
como clculos de colesterol o clculos pigmentados. Los clculos pigmentados
adquieren el color por la concentracin de bilirrubinato clcico. Los clculos negros
son pequeos, con un color parecido al alquitrn, y suelen asociarse a cirrosis y
trastornos hemolticos, como la anemia drepanoctica y la esferocitosis hereditaria.
Los clculos pardos son ms comunes en Asia y se asocian a trastornos de la
motilidad biliar y a infecciones bacterianas. Del 70 al 80% de los clculos biliares
que se producen en EE. UU. son de colesterol.

Manifestaciones clnicas y diagnstico


Se calcula que el 20% de los sujetos con clculos biliares sufren clicos biliares.
Este trmino describe la constelacin de sntomas que experimenta el paciente
Direccin electrnica: drelwood@gmail.com
r 2009. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.

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cuando se contrae la vescula frente a una obstruccin a su salida, motivada en


general por un clculo enclavado en el cuello de la vescula o en la bolsa de
Hartmann. Generalmente, se describe un dolor espasmdico agudo, localizado en
el hipocondrio derecho e irradiado, a menudo, a la escpula o a la regin interescapular derechas. Los sntomas suelen producirse despus de ingerir comidas
opulentas o con mucha grasa, y suelen aparecer por la noche, despertando
al paciente. Entre los sntomas asociados destacan las nuseas, los escalofros,
el malestar, la atulencia, los eructos y, a veces, la diarrea. El clico biliar resultar
muchas veces ambiguo o leve y se limita a unas arcadas o sntomas de reujo
gstrico. El clico biliar no complicado remite en general de forma espontnea
en un plazo de 30 min a 6 h, o tras la administracin de un analgsico. No
obstante, una vez que el sujeto empieza a experimentar sntomas, estos tienden a
recidivar.
Durante la exploracin fsica, el paciente puede sentir dolor localizado con la
palpacin del hipocondrio derecho. Sin embargo, la exploracin fsica entre un
episodio de clico y otro suele resultar normal y no causa dolor. El estudio de la
colelitiasis sintomtica, sobre todo en el servicio de urgencias, obliga casi siempre a
descartar otros elementos del diagnstico diferencial como angina de pecho,
nefrolitiasis, pancreatitis, gastritis y enfermedad ulcerosa pptica. El anlisis de
laboratorio, incluido el recuento leucocitario, suele ser normal. La ecografa
transabdominal del hipocondrio derecho es la prueba de referencia para el diagnstico por imagen. A pesar de su sensibilidad para detectar los clculos o el barro
biliares, la ecografa se ve limitada por la obesidad, por el gas intestinal y por la
pericia del operador. El engrosamiento de la pared vesicular o la presencia del
lquido alrededor de la vescula denotan una colecistitis aguda o crnica. Dado que
el 20% de los clculos biliares son radioopacos, algunas veces los clculos se
reconocen en la tomografa computarizada (TC) o en la radiografa simple de
abdomen.

Tratamiento
El tratamiento de la colelitiasis sintomtica consiste en una colecistectoma
programada y selectiva mediante laparoscopia. Otra alternativa, descrita en algunos centros, es la minicolecistectoma practicada a travs de una incisin de 5 cm en
la lnea media [2]. Antes de la operacin el paciente debe seguir una dieta rigurosamente baja en contenido graso y evitar las comidas pesadas. Asimismo, hay
que indicar al paciente los signos y sntomas que hacen pensar en una evolucin
hacia la colecistitis y en la necesidad de un tratamiento ms urgente.

Colecistitis litisica aguda


Fisiopatologa
La causa principal de la colecistitis obstructiva son los clculos biliares. Del 1 al
3% de las personas con clculos biliares sufren una colecistitis. Otras causas
de colecistitis obstructiva comprenden los tumores primarios de la vescula o
del conducto biliar comn o coldoco, los plipos benignos de la vescula, los
parsitos, las metstasis en la vescula o en algunos ganglios linfticos periportales

COLECISTITIS

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e, incluso, cuerpos extraos, como proyectiles [36]. La obstruccin prolongada


a la salida de la vescula origina una colecistitis aguda. La obstruccin del
cuello vesicular aumenta la presin intraluminal y origina congestin venosa, disminucin del aporte sanguneo y alteracin del drenaje linftico. La mucosa
se torna isqumica y libera mediadores inamatorios como las prostaglandinas I2
y E2. El traumatismo localizado de la mucosa explica la liberacin por los lisosomas
de la fosfolipasa, que transforman la lecitina de la bilis supersaturada en
lisolecitina. Normalmente, la lecitina protege la mucosa de los cidos biliares,
pero la lisolecitina es un agente detergente y txico para la mucosa. La pared
se engruesa por el edema, la congestin vascular y la hemorragia intramural.
Aparecen lceras en la mucosa con zonas localizadas de necrosis parietal. El
examen histolgico revela un inltrado denso de neutrlos, microabscesos y
vasculitis secundaria [7]. Al nal puede ocurrir una infeccin bacteriana secundaria
con acumulacin del lquido purulento y formacin de un empiema, as como
perforacin, que acarrea una peritonitis generalizada y sepsis. Otras complicaciones de la colecistitis aguda son el absceso heptico y el absceso intraabdominal.
Las infecciones bacterianas primarias no parecen desempear un papel
inicial en la colecistitis, pero pueden complicarse con una infeccin secundaria
hasta en el 50% de los casos clnicos. Se ha comprobado que del 40 al 50%
de las colecistitis agudas conllevan un cultivo positivo de la bilis. Las
bacterias que infectan la bilis son bacilos gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.), anaerobios (Bacteroides, Clostridium spp., Fusobacterium spp.) y cocos grampositivos (enterococos) [8]. El sobrecrecimiento de
bacterias productoras de gas dentro de la vescula puede inducir una colecistitis
ensematosa.

Manifestaciones clnicas
La edad del paciente tipo que acude con una colecistitis aguda oscila entre los
40 y los 80 aos. La mayora de los hombres que presentan un clico biliar acuden
con una colecistitis aguda. Sin embargo, como la incidencia de los clculos es mayor
entre las mujeres, hay en conjunto ms mujeres que padecen una colecistitis aguda.
El cociente mujeres/hombres se aproxima a 3:1.
Los pacientes reeren un clico en el hipocondrio derecho en el epigastrio que
persiste o se acenta en 12 a 24 h. A pesar de la mejora con los analgsicos, el dolor
no suele desaparecer por completo. En general, los pacientes describen antecedentes de episodios de clico biliar ms suaves y progresivos. Otros sntomas
consisten en escalofros, malestar general, nuseas, vmitos y anorexia. El profesional que lleve a cabo la exploracin debe recordar preguntar al paciente por la
orina color ictrico, parecido a un t anaranjado, y por las heces color arcilla, que
podran despertar la sospecha de obstruccin del coldoco.
En la exploracin fsica suelen descubrirse febrcula o ebre moderada, taquicardia y dolor intenso con la palpacin del hipocondrio derecho. Hasta el 25% de
los pacientes presentan una vescula distendida y palpable. Es frecuente el signo
clsico de Murphy o supresin brusca de la inspiracin al palpar directamente en la
fosa cstica. La defensa o rigidez de la pared abdominal hacen sospechar una
colecistitis gangrenosa o una perforacin.

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Diagnstico de laboratorio y de imagen


El estudio de laboratorio revela, generalmente, una leucocitosis leve a intensa
con desviacin a la izquierda. Puede haber una discreta elevacin de la bilirrubina,
de la fosfatasa alcalina, de las transaminasas y de la amilasa. Toda cifra de bilirrubina total mayor de 3 mg/dl apunta hacia una coledocolitiasis. En general, los
valores de laboratorio son inespeccos, pero pueden ayudar a descartar otros
diagnsticos, como una pancreatitis aguda.
La radiografa simple de abdomen posee un inters mnimo en el diagnstico de
la colecistitis aguda. Sin embargo, durante la evaluacin general del abdomen
agudo, la radiografa simple permite descartar el aire libre intraabdominal que
aparece en la diverticulitis o en una lcera pptica perforada. La ecografa del
hipocondrio resulta sensible y especca para el diagnstico de la colecistitis litisica aguda. La identicacin de clculos o de barro biliares, el engrosamiento
parietal (W4 mm) o la coleccin de lquido alrededor de la vescula respaldan el
diagnstico de colecistitis aguda. El signo ecogrco de Murphy, que consiste en
una reproduccin del dolor del clico biliar y en la supresin de la inspiracin al
palpar la vescula en tiempo real mientras se visualiza esta estructura, facilita el
diagnstico de colecistitis. Tambin reviste importancia el dimetro medido del
coldoco. Aunque su calibre normal suele aumentar en la poblacin anciana, todo
dimetro superior a 8 mm hace sospechar una obstruccin del coldoco. La TC del
abdomen tambin revela muchos signos radiolgicos de colecistitis, pero es una
tcnica bastante menos sensible y ms laboriosa y costosa.
La gammagrafa con cido iminodiactico hepatobiliar (HIDA, del ingls hepatic
imido diacetic acid, o colengiografa 99 m Tc-HIDA) es la prueba ms exacta para la
colecistitis, con una sensibilidad del 97% y una especicidad del 87% [9]. La vescula
biliar suele visualizarse al cabo de 30 min y la ausencia de captacin del trazador a las
4 h se considera indicativa de obstruccin del conducto qustico. El ayuno prolongado disminuye la exactitud de esta tcnica y se han descrito tasas de falsos
positivos hasta del 40% despus de 5 das de dieta absoluta. La identicacin del
radiofrmaco en el espacio pericolecstico denota perforacin. Normalmente, en la
mayora de las colecistitis litisicas agudas no es necesaria realizar la gammagrafa
HIDA, ya que se dispone de la ecografa. La mayora de los facultativos reservan esta
prueba de imagen para las situaciones clnicas de ambigedad diagnstica. El estudio
de la colelitiasis y del engrosamiento de la pared vesicular descubiertos casualmente
en la ecografa de un paciente sin ningn signo ni sntoma de colecistitis representa un
ejemplo. Otro es la exploracin de un paciente sptico, obnubilado o intensamente
sedado, ingresado en una unidad de cuidados intensivos (UCI) que no puede relatar
con exactitud la anamnesis ni colaborar con la exploracin fsica. Por ltimo, los
pacientes con hepatitis o cirrosis suelen presentar manifestaciones abdominales que
remedan una colecistitis junto con signos ecogrcos de edema de la pared vesicular,
gastritis y distensin de la vescula en ayunas. En estos casos, la gammagrafa HIDA
es til para descartar una colecistitis y evitar la consideracin de la colecistectoma o
de un tratamiento antibitico innecesario.

Tratamiento
El tratamiento de la colecistitis litisica aguda comienza por la reposicin
de lquidos, por una dieta absoluta, por la analgesia y por el inicio de la

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antibioticoterapia. La importancia de los antibiticos en la colecistitis aguda no


complicada no se ha establecido plenamente si se completa a tiempo el tratamiento
quirrgico [8]. Con frecuencia resulta difcil evaluar por la clnica o si ha ocurrido
una infeccin bacteriana secundaria o si la colecistitis ha evolucionado hacia una
gangrena y perforacin. Por eso, se recomienda una cobertura antibitica de
amplio espectro. Los regmenes habituales comprenden ampicilina ms gentamicina, ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, una cefalosporina de tercera
o cuarta generacin, o una uoroquinolona de tercera generacin como el moxioxacino.
Actualmente, la colecistectoma laparoscpica constituye el tratamiento de
referencia denitivo para la colecistitis litisica aguda. Como se sabe, resulta ms
difcil en la fase aguda pero, con una experiencia adecuada, es ecaz y seguro [10].
El engrosamiento de la pared y la viabilidad de la vescula dicultan su sujecin y
limitan la capacidad del cirujano para elevar el fondo o retraer el infundbulo para
su exposicin. La inamacin alrededor del tringulo de Calot puede alterar la
visualizacin de la anatoma ductal y de la arteria artstica. Hay que plantear una
conversin hacia la colecistectoma abierta si se duda de la anatoma antes de
realizar el grapado o de dividir las estructuras ductales o arteriales. La conversin a
la ciruga abierta no debe considerarse ningn fracaso; esta posibilidad debe
plantearse al paciente antes de la operacin e incluirse en el consentimiento
informado.
Incluso durante la colecistectoma abierta puede haber una reaccin inamatoria tan intensa en la base de la vescula que impida una ligadura segura del
conducto cstico sin poner en peligro las estructuras hiliares. En estas circunstancias
se puede plantear una colecistectoma parcial, en la que se deje una pequea
porcin de la pared vesicular. Se puede colocar una sutura permanente dentro de la
vescula para obstruir el oricio del conducto cstico. La mucosa remanente se
fulgura y se coloca un drenaje quirrgico. Si ocurre una fuga biliar postoperatoria se
puede realizar una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) en la
que se coloque una prtesis en el coldoco.
El momento ms adecuado para la colecistectoma frente a una colecistitis
litisica aguda ha sido objeto de gran debate en la literatura. Se admite que la
presencia de ebre, de una leucocitosis intensa o de dolor difuso a la palpacin
abdominal augura una posible necrosis, un empiema o una rotura, y que la ciruga
urgente est indicada en las 12 a 24 h siguientes. Los pacientes diabticos suelen
acudir ms tarde por las alteraciones neuropticas de la sensibilidad dolorosa y
experimentan una progresin rpida de la enfermedad, as como ms complicaciones infecciosas [11]. Estos pacientes necesitan una colecistectoma temprana. De manera similar, la colecistectoma urgente por colecistitis aguda est
indicada si el paciente es anciano o est inmunodeprimido, ya que a menudo se
maniesta por sntomas vagos e inespeccos, se acompaa de otros trastornos y
conlleva una incidencia mayor de complicaciones [12].
La mayora de los pacientes con una colecistitis aguda no complicada pueden
recibir tratamiento de soporte mientras se programa la colecistectoma urgente en
las 24 a 48 h siguientes a la presentacin. La probabilidad de conversin a la ciruga
abierta entre los que son operados de colecistectoma en las primeras 48 h desde el
inicio de los sntomas es del 4 frente al 23% cuando se demora la intervencin [13].
Se sabe que los pacientes que acuden con sntomas de ms de 72 h de evolucin
presentan cifras ms altas de complicaciones y de conversin a la colecistectoma

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abierta. La pauta de administrar antibiticos a los pacientes con colecistitis aguda y


postergar la colecistectoma entre 4 y 8 semanas con la esperanza de operar en el
intervalo, una vez desaparecida la inamacin aguda, ya no recibe ningn respaldo.
Entre los pacientes tratados con antibiticos con la idea de realizar la colecistectoma en el intervalo, del 20 al 30% regresan de nuevo al hospital y precisan
una ciruga urgente en este perodo [1416]. La tasa de conversin puede seguir
elevndose hasta el 30%, incluso con la colecistectoma en el intervalo [17]. La
ciruga tarda en el intervalo no reduce la morbilidad y la tasa de conversin, pero
aumenta la estancia hospitalaria total [18].
No es raro que se pida al cirujano evaluar a un paciente crtico con colecistitis
aguda y enfermedades fulminantes asociadas que impiden una intervencin quirrgica segura. Muchas veces, la colecistitis contribuye decisivamente al estado
crtico del paciente. Cuando este no rene las condiciones para la operacin, los
antibiticos, las medidas de soporte y la colecistostoma transheptica percutnea
resultan adecuados. Esta ltima tcnica se puede practicar a la cabecera del
paciente bajo anestesia local y guiada mediante TC o ecografa. La colecistostoma
percutnea ofrece mejores resultados que la aspiracin de la vescula en la colecistitis aguda grave [19]. Finalmente, cuando sea posible, deber valorarse el tratamiento denitivo; aproximadamente la mitad de los pacientes reacumulan
clculos en un plazo de 5 aos, aun cuando se eliminen todos ellos a travs
de la colecistostoma. Si el estado del paciente mejora y puede tolerar ms
adelante la intervencin, se proceder a una colecistectoma en el intervalo al cabo
de 3 a 6 meses.

Colecistitis alitisica aguda


Epidemiologa
La inamacin aguda de la vescula, sin colelitiasis, da cuenta del 2 al 15% de las
colecistitis agudas y justica del 1 al 2% de las colecistectomas laparoscpicas. Los
factores de riesgo comprenden la edad avanzada, las enfermedades crticas, las
quemaduras, los traumatismos, las operaciones de ciruga mayor, la nutricin
parenteral total prolongada, la diabetes, la inmunodepresin y el parto. La colecistitis alitisica aguda afecta al 0,2% de los ingresos en UCI quirrgicas y acarrea
una tasa de mortalidad tan elevada como del 40% [20]. Entre los pacientes con
colecistitis alitisica aguda hay un predominio masculino. Los nios tambin se
afectan, sobre todo despus de infecciones empricas graves. Los pacientes con
infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) y otros microorganismos oportunistas, como citomegalovirus, criptosporidios, Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium avium intracellulare u hongos, pueden sufrir colecistitis alitisica aguda. Complicaciones como la gangrena, el empiema y la perforacin ocurren ms en la colecistitis alitisica que en la litisica. El deterioro del
estado clnico puede ser rpido.

Fisiopatologa
La siopatologa precisa de la colecistitis alitisica aguda sigue sin entenderse.
La mayora de los factores de riesgo se asocian a estasis biliar dentro de la vescula,

COLECISTITIS

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que determina una mayor viscosidad y la formacin del barro, los cuales contribuyen probablemente al sobrecrecimiento bacteriano. La isquemia de la mucosa
quiz intervenga en la inamacin local y en la necrosis de la barrera mucosa de los
pacientes ancianos o tratados con medicacin vasoconstrictora para mantener la
presin arterial. En el examen histolgico no se aprecian diferencias especcas
entre la colecistitis litisica o alitisica de evolucin aguda.

Manifestaciones clnicas
El diagnstico oportuno de la colecistitis alitisica aguda no es fcil y requiere
mucha diligencia. Los pacientes pueden acudir con un clico biliar y ebre o con
molestias inespeccas o sutiles, como fatiga, indigestin o nuseas. A veces, la
colecistitis alitisica se descubre al explorar una ebre de causa desconocida, sobre
todo en un paciente ingresado en la UCI, cuya exploracin fsica resulta costosa.
Los datos de laboratorio de la colecistitis litisica y alitisica son parecidos.
Generalmente, en la ecografa se observan un engrosamiento de la pared de la
vescula y una coleccin pericolecstica pero ningn clculo. Es difcil interpretar los
hallazgos de edema en la pared de la vescula o gastritis localizada de un paciente
crtico con insuciencia cardaca congestiva, insuciencia renal o enfermedad
heptica que presenta anasarca generalizada. La gammagrafa HIDA resulta
a veces determinante para el diagnstico en estas situaciones. Sin embargo, a
menudo el cirujano deber guiarse por datos imperfectos y por su impresin clnica
global.

Tratamiento
El tratamiento de la colecistitis alitisica aguda se parece al de la colecistitis con
clculos: medidas de soporte, antibiticos y colecistectoma laparoscpica urgente.
Sin embargo, existe un gran porcentaje de pacientes con colecistitis alitisica que se
encuentran demasiado enfermos para la anestesia y la ciruga. En estas circunstancias se aconseja una colecistostoma transheptica percutnea. El 90% de estos
pacientes experimentan una mejora clnica [21]. Una vez que el paciente se ha
recuperado, se puede retirar sin ninguna secuela el tubo de colecistostoma,
siempre y cuando se tenga la certeza de que la vescula no aloja ningn clculo. No
es necesaria la colecistectoma en el intervalo.
Aunque ya se ha mencionado como posible complicacin de la colecistitis
litisica, la colecistitis ensematosa suele darse sin que existan clculos. Los hombres se afectan tres veces ms que las mujeres y esta complicacin suele aparecer en
la diabetes mellitus a edades comprendidas entre los 50 y los 80 aos [7]. La
enfermedad oclusiva de los pequeos vasos, incluida la arteria cstica, parece
contribuir decisivamente. Casi la mitad de los cultivos de la bilis de estos pacientes
contienen Clostridia welchii. La vescula biliar alberga de forma caracterstica un
gas maloliente y una bilis purulenta. La TC, y a veces la radiografa simple de
abdomen, revela el gas dentro de la vescula y la neumatosis de la pared vesicular.
La colecistitis ensematosa puede producir un deterioro clnico rpido y una
mortalidad hasta del 15% por gangrena o perforacin.

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Colecistitis crnica
Fisiopatologa
La inamacin crnica de la vescula constituye la indicacin de casi el 3% de las
colecistectomas del adulto. La colecistitis crnica adopta mltiples formas y su
siopatologa apenas se conoce. Se supone que en la mayora de los casos ocurre un
proceso inamatorio, con episodios repetidos de obstruccin leve de la vescula que
determinan un traumatismo recurrente de la mucosa [7]. Existe muy poca correlacin entre el nmero de clculos o su volumen total y el grado de inamacin de la
pared vesicular. De hecho, el 1213% de los pacientes con colecistitis crnica no
presentan ningn clculo. No parece que la infeccin bacteriana de la bilis contribuya; menos de un tercio de los cultivos biliares contienen E. coli o enterococos.
Como cada episodio de inamacin aguda remite, el inltrado neutrlo es
reemplazado por otro de linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos y eosinlos.
Las ulceraciones focales y el tejido necrtico son sustituidos por tejido de granulacin y depsitos de colgeno. La pared de la vescula se puede engrosar o permanecer delgada. La mucosa se mantiene intacta o presenta pliegues acentuados o
se aplana.
Especial mencin merecen algunas formas especcas de colecistitis crnica. La
obstruccin crnica por clculos, tumor, brosis o compresin extrnseca del conducto cstico puede causar una hidropesa, en la que la vescula se distiende llamativamente y la bilis es sustituida por un lquido transparente o mucoide. La
hidropesa de la vescula biliar se produce en el 3% de las vesculas extirpadas a
adultos. Si la proliferacin linfoctica hace que aparezcan folculos linfticos prominentes en la pared se aplica el trmino de colecistitis folicular. La colecistitis
xantogranulomatosa se encuentra en el 1,8% de las vesculas extirpadas: la pared
de la vescula contiene unas masas amarillas duras mal delimitadas que, en el
examen histolgico, se caracterizan por inltrados focales de histiocitos espumosos,
clulas plasmticas, linfocitos y brosis. Finalmente, cuando ocurre una penetracin crnica de la bilis en el subepitelio de la pared vesicular a travs de lceras o de
suras de la mucosa, la escaricacin crnica y el depsito de calcicaciones distrcas dan a la vescula un aspecto consistente y duro como una roca. Este
fenmeno, conocido como vescula de porcelana, se asocia a un mayor riesgo de
carcinoma de la vescula.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas de la colecistitis crnica varan desde el clico biliar intenso clsico
hasta molestias vagas o inespeccas. Algunos pacientes slo reeren episodios
intermitentes de nuseas, sntomas de reujo, intolerancia a los alimentos o atulencia. Los sntomas pueden ser tan sutiles como febrcula, molestias epigstricas
leves o fatiga crnica. No es raro que un paciente con colecistitis crnica reciba
tratamiento por gastritis, enfermedad ulcerosa o sndrome del intestino irritable sin
que sus molestias mejoren notablemente.
El estudio de la colecistitis crnica suele efectuarse en el ambulatorio o en
el servicio de urgencias y a menudo lo inicia el mdico de Atencin Primaria o el
gastroenterlogo. La exploracin fsica apenas aporta datos, salvo que la vescula
est distendida de forma marcada y se asocie a hidropesa o a una masa dura del

COLECISTITIS

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hipocondrio derecho, como en el caso de la vescula de porcelana. Las anomalas


especcas de laboratorio son poco habituales y en la ecografa puede observarse
colelitiasis con engrosamiento parietal o sin l. La calcicacin distrca de la
vescula se reconoce en la TC. Muchos pacientes son llevados al quirfano con el
diagnstico de colelitiasis asintomtica y luego el examen anatomopatolgico
revela signos de colecistitis crnica. Cuando la constelacin sintomtica no resulta
concluyente y no se dispone de estudios objetivos que inculpen a la vescula, para
reconocer la discinesia biliar se puede efectuar una gammagrafa biliar con estimulacin con colecistocinina o un estudio de vaciamiento. Casi todos los pacientes
diagnosticados de una dismotilidad biliar importante notan una mejora sintomtica despus de la colecistectoma. En estas piezas suelen observarse las alteraciones histopatolgicas de la inamacin crnica. Todava se desconoce si el
vaciamiento anmalo de la vescula produce inamacin crnica, o viceversa.
Cuando el diagnstico no est claro, se aconseja efectuar una gastroduodenoscopia
endoscpica, una colonoscopia, una TC y, en algunos casos, un estudio cardiolgico
antes de programar la colecistectoma del paciente, con el objetivo de descartar
otras causas como enfermedad ulcerosa pptica, angina de pecho, tumor o pancreatitis.

Dos complicaciones de la colecistitis: sndrome de Mirizzi e leo biliar


La inamacin duradera de la vescula determina dos entidades clnicas que
merecen especial mencin en toda exposicin sobre colecistitis: el sndrome de
Mirizzi y el leo biliar.

Sndrome de Mirizzi
El sndrome de Mirizzi es la obstruccin parcial del conducto heptico comn
secundaria al impacto de un clculo y a la inamacin crnica de la bolsa adyacente
de Hartmann. Este proceso inamatorio puede evolucionar hacia una fstula erosiva de la pared anterior o lateral del conducto. La clasicacin de Csendes
estratica el grado de lesin desde el tipo 1, o compresin extrnseca simple del
conducto heptico comn, hasta el tipo 4, o destruccin completa de toda la pared
del conducto [22]. La lesin del conducto heptico por inamacin se da en el 0,3 al
3% de los pacientes sometidos a colecistectoma. En el perodo preoperatorio slo
se diagnostican del 8 al 62,5% de los casos. El sndrome de Mirizzi comporta un
mayor riesgo de lesin de la va biliar durante la colecistectoma (hasta el 22,2%),
as como un mayor riesgo de conversin a la colecistectoma abierta. En ocasiones,
la ecografa preoperatoria muestra un gran clculo inmvil en el cuello de una
vescula biliar contrada y una dilatacin biliar proximal. En la TC pueda parecer
una cavidad irregular cerca del cuello de la vescula, con clculos fuera de la luz. La
CPRE, la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) o la colangiografa transheptica percutnea suelen delimitar la causa y el nivel de la fstula.
La colecistectoma abierta es la intervencin habitual con la que se repara el
sndrome de Mirizzi. Si no hay ninguna fstula, basta con una colecistectoma
subtotal. Si la fstula es pequea (tipo 2), puede realizarse una colecistectoma subtotal e insertar un tubo en T para cerrar el resto de la vescula alrededor del
tubo. El tratamiento consagrado para las fstulas mayores (tipos 3 y 4) es la

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hepatoyeyunostoma. En el 6 al 27,8% de los pacientes catalogados de sndrome de


Mirizzi en el preoperatorio el carcinoma de la vescula result ser el diagnstico
nal [23]. Ante todo sndrome de Mirizzi se tomarn dentro del quirfano cortes
por congelacin para su estudio histolgico y se efectuarn los preparativos
necesarios antes de la operacin para una posible colecistectoma radical.

leo biliar
La segunda entidad clnica, el leo biliar, sucede despus de que la vescula haya
stulizado espontneamente en el intestino. Los clculos biliares pueden pasar
despus directamente al tubo digestivo y, si su tamao es suciente, ocasionan una
obstruccin mecnica. En el 68% de los casos, la fstula es colecistoduodenal, en el
5%, colecistoclica, y en el 5%, colecistoduodenoclica [24]. Habitualmente, la
obstruccin se produce en una unin ileocecal estrecha. El trmino sndrome de
Bouveret se aplica cuando el clculo penetra y obstruye el duodeno, lo que
determina una obstruccin de la salida gstrica.
El leo biliar es la causa del 1% de todas las obstrucciones del intestino delgado.
Se observa tambin en el 25% de los pacientes mayores de 65 aos cuya obstruccin no obedece a una enfermedad por bridas o a hernias [25]. La mayora de
los pacientes no reeren antecedentes conocidos de colecistitis. El diagnstico se
puede efectuar antes de la operacin en el 73% de los casos. Los signos de la
radiografa simple de abdomen comprenden asas dilatadas del intestino delgado
compatibles con la obstruccin y, en el 40% de los casos, gas intrabiliar. Este ltimo
dato resulta patolgico en cualquier paciente que no haya sido sometido a instrumentacin del coldoco o a una coledocoenterostoma. El clculo no se observa
en la radiografa simple ni en la TC, salvo que contenga calcio en gran cantidad.
Adems del gas intrabiliar, la TC puede mostrar una pequea vescula contrada y
un bezoar corto en el punto de transicin de la obstruccin.
Durante la laparotoma se reconoce el clculo oclusivo por inspeccin
manual del intestino. Luego se extrae mediante una enterotoma transversa o una
reseccin del intestino delgado, si existen signos de necrosis de la pared intestinal
por compresin. Conviene buscar ms clculos proximales, ya que el 16% de los
pacientes presentan ms de un clculo. Si se olvida un segundo clculo intraluminal,
la obstruccin puede recidivar en el perodo postoperatorio inmediato.
En la literatura se ha suscitado un vivo debate sobre la tcnica ms adecuada
para el tratamiento de la fstula colecistoentrica. En varias publicaciones se describe la aparicin de colecistitis o colangitis crnicas si no se trata la fstula. Otros
han observado que las fstulas pueden cerrarse espontneamente. En general,
existe una cicatriz densa alrededor de la vescula contrada y arrugada, y del
intestino afectado. El riesgo de lesin ductal es elevado, por lo que hay que reparar
cualquier defecto del colon o del duodeno que aparezca en el seno de una inamacin aguda o crnica. La obstruccin intestinal aguda y la fstula se pueden tratar
en una sola operacin si el paciente se encuentra estable y es capaz de soportar una
intervencin prolongada. La mortalidad hallada en un estudio result del 16,9%.
Slo el 10% de los pacientes a los que se dej la vescula biliar continuaron con
sntomas biliares y el leo biliar recidiv en menos del 5% de los casos. Si no se
palpan clculos grandes en la fosa cstica durante la exploracin inicial de la obstruccin, se puede dejar la fstula intacta y decidir la intervencin quirrgica futura
en funcin de la evolucin clnica del paciente.

COLECISTITIS

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Resumen
La colecistitis, ms que una entidad clnica aislada, es una categora de estados
mrbidos relacionados de causas diferentes, intensidad variable, evolucin clnica
diversa y estrategias de tratamiento variadas. El tratamiento adecuado del paciente
con enfermedad de la vescula biliar exige un conocimiento amplio de los sndromes de colecistitis aguda, crnica y alitisica, as como de las manifestaciones
especcas y de las complicaciones potenciales.

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