HISTORIA CLINICA

Hospital Regional de la Huasteca Hidalguense

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO

Nombre: Luciano hernandez Antonio N. de afiliacin: 13 06 1461 36- 5

Edad; 14 aos
Fecha de nacimiento: 08/03/2003
Lugar de origen:Jalpa Tlanchinol Hidalgo
Lugar de residencia: Jalpa Tlanchinol Hidalgo Escolaridad: Preparatoria
Religin; Niega practicar alguina religin
Ocupacin: Estudiante
Fecha: 11/09/2016
Fuente de consulta directa y confiable.

Motivo de consulta: Paciente masculino de 14 aos de edad acude a urgencias

por presentar dolor en miembro superior izquierdo, posible fractura en antebrazo.
Por una cada al correr.

Antecedentes patolgicos familiares:

Abuelo paterno falleci por causas naturales a los 80 aos, abuela paterna
falleci de un infarto agudo al miocardio a los 69, abuelo materno vivo sin
enfermedad aparente, abuela materna falleci en trabajo de parto a los 33 aos,
padre vivo de 43 aos si patologas, madre viva de 41 aos de edad padece de
diabetes mellitus. 2 hermanas y 1 hermano con un rango de edad de 3 a 14
aparentemente sin padecimientos.

Antecedentes personales no patolgicos:

Niega fumar
Niega beber alcohol
Niega ingerir drogas
Higiene regular con bao diario en el rio de su comunidad, en ocasiones no se
cambia de ropa, limpieza bucal de 3 veces al da.
Grupo sanguneo: desconoce
Buena alimentacin
1. El desayuno es de una taza de leche o caf con una pieza de pan a las
7:00 a.m.

2. La primer comida del dia es a las 10:30 a.m 8 enchiladas con frijoles o
huevo.
3. A las 4:30 p.m. 8 tortillas con carne o con caldo, un vaso de agua.
4. A las 9:00 p.m. una taza de caf con leche con 1 pieza de pan.
5. Frutas de 1-2 veces por semana, verduras 2 veces por semana, carne de
pollo 3 veces por semana, carne de puerco 1 veces por semana, pescado 1
vez al mes, huevo criollos 3 piezas a la semana, 1 litro de agua al da,
Vive en casa de sus abuelos, con su madre la casa es de material, con
revoque, el techo es de lmina, el piso es de tierra, hay solo 2 cuartos, 2
ventanas de 1 metro por 1 metro, 1 puerta. Cuenta con el servicio de luz
elctrica, con agua potable, no cuenta con drenaje. El bao se encuentra
dentro del permetro del terreno es de letrina construida de material sin
revoque y techo de cartn. No cuenta con refrigerador, 1 televisin, 1 licuadora.
No cuenta con estufa por lo que los alimentos los cocinan en fogn.
Duerme en el mismo cuarto con su madre y hermanos.
La basura es quemada 2 veces a la semana.
Integracin familiar: Tiene una buena relacin de familia.
Inmunizaciones: completas
Niega transfusiones sanguneas
Actividades fsicas: Sale a jugar bsquetboll en las tardes y tambin sale a correr
en el campo a las 6:00 pm
Pasatiempos: escuchar musica.
Viajo recientemente a la ciudad de Monterrey hace 2 meses
Antecedentes personales patolgicos.
1. Alergias: negado
2. Diabetes: negada
3. Hipertensin: negada
4. Perforacin: en oreja derecha
5. Fracturas y traumatismo: radio cubital, actualmente.
6. Intervenciones quirrgicas: negadas
7. Cardiopatas: negadas
8. Hemotransfucion: negadas
9. VIH/SIDA: Negados
10. Infecciones de transicin sexual: Negados
11. Enfermedades mentales: negadas

12. Enfermedades de predominio en la infancia: varicela sin complicaciones ni

secuelas a los 8 aos.
13. Enfermedades de predominio en adolescencia: no refiere patologas.

Padecimiento actual:

Masculino de 14 aos de edad presenta fractura radio cubital diafisiaria cerrada

en miembro superior izquierdo.

Interrogatorio por sistemas

Nervioso: interrogado y negado

Cardiovascular: interrogado y negado
Respiratorio: interrogado y negado
Digestivo: interrogado y negado

Estudios previos
En espera de laboratorios: BHC, TP, TPT, Grupo y RH

1.
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Exploracin fsica:
Peso actual: 55.400 kg
Talla: 1.61 m
Temperatura; 37.1
Frecuencia respiratoria: 19x
Frecuencia cardiaca: 65 x
Tensin arterial: 110/72

Inspeccin general: masculino de 14 aos acorde a la edad cronolgica, con

facies de dolor, Consiente, tranquilo, orientado en tiempo, lugar y espacio, reflejos
ntegros, marcha claudicante.
Habitus exterior: paciente tranquilo en estado de alerta activo, actitud
cooperadora, presenta palidez en piel y tegumento.
Cabeza: Normoncefalo sin endostosis ni exostosis, adecuada implantacin capilar,
pupilas isocoricas.
Odos: Adecuada implantacin, pabelln auricular intacto, conducto auditivo
permeable, pabelln auricular en proporcin con el rostro.

Nariz: narinas permeables, adecuada implantacin, simtricas, tabique nasal

intacto, sin presencia de secreciones ni obstruccin.
Boca y faringe: Labios hidratados, mucosas hidratadas, piezas dentarias
completas,
Cuello: cuello cilndrico, mvil, con tono muscular, pulsos carotideos presentes, sin
ingurgitacin yugular.
Trax: campos pulmonares limpios; no hay estertores ni sibilancias, buen llenado
inspiratorio, latidos cardiacos rtmicos.
Diagnstico:
Masculino de 14 aos de edad presenta fractura radio cubital diapifisiaria
cerrada en los 2/3 distales del antebrazo en miembro superior izquierdo. Por
radiografia.
Plan: se espera los laboratorios para preparar la intervencin quirrgica el dia
lunes a espera de material.
Dieta normal.
Medicamentos:
1. Solucin fisiolgica 1000 cc iv c/8 hrs.
2. Ketorolaco 30 mg iv c/8hrs
3. Hospitalizacin a cargo de traumatologa.
Estudiante de medicina: Mara de los ngeles Ruz Hernndez