Guia Practica Clinica Manejo de Las Fracturas de Las Extremidades Inferiores

GUIA PRACTICA CLINICA
GUIAS DE MANEJO DE LAS FRACTURAS

DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
FECHA DE EMISIN
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INTRODUCCION
Los cambios en el hueso comportan una disminucin de la resistencia del mismo y un
incremento de la fragilidad sea y de la susceptibilidad de la fractura. Las complicaciones
clnicas asociadas con la fractura por fragilidad u osteoportica incluyen incremento en la
morbilidad (dolor, discapacidad fsica, peor calidad de vida, etc.), incremento en el riesgo
de padecer nuevas fracturas (incluso en un corto perodo de tiempo) e incremento en la
mortalidad. Todas estas complicaciones conllevan importantes trascendencias a nivel
clnico, social y econmico.
Esta GPC pretende dar a la poblacin y a los profesionales de ortopedia y traumatologa,
una herramienta til que aporte recomendaciones basadas en la evidencia cientfica y en
el mayor consenso posible sobre el manejo de fracturas valoracin del riesgo de fractura,
tratamiento preventivo de las fracturas por fragilidad mediante medidas generales (hbitos
saludables e intervenciones para prevenir las cadas en personas mayores) y tratamiento
farmacolgico y, control de la evolucin de la fractura. As mismo, pretende disminuir la
incertidumbre y la variabilidad en la prctica clnica y facilitar unos criterios comunes que
hagan posible una actuacin coordinada entre profesionales de distintos mbitos clnicos
y niveles asistenciales del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Este es
el papel que pretende esta gua basada en la evidencia cientfica que es el resultado del
trabajo de un grupo de profesionales vinculados al rea de Ortopedia y Traumatologa.
DECLARACIN DE INTENCIN
Esta GPC sirve para el manejo de pacientes con diagnostico Fracturas de miembros
superiores que se encuentra en los servicios de urgencias, hospitalizacin, salas de
ciruga y unidades de cuidado critico del Hospital Universitario Hernando Moncaleano
Perdomo de la Ciudad de Neiva. Este gua est elaborada con base en todos los datos
clnicos disponibles para cada caso de manera individual y est sujeto a cambios a
medida que el conocimiento cientfico y la tecnologa avanzan y los patrones de
evaluacin y determinacin del estado de la enfermedad. La adherencia a las
recomendaciones de esta gua asegura el cumplimiento del proceso en cada caso,
ajustado a las normas nacionales e internacionales vigentes. El profesional de salud
responsable de las decisiones clnicas referentes a este proceso, emitir un juicio que
debe derivarse de la discusin del cumplimiento de los puntos de esta gua cubriendo los
requisitos diagnsticos y las posibilidades que implica la determinacin de este estado en
los pacientes. Cualquier alejamiento de este gua debe ser completamente documentado
y apropiadamente justificado en la historia clnica del paciente en el momento en que se
tomen decisiones relevantes.
Corazn para servir
Calle 9 No. 15-25 PBX: 871 5907 FAX: 871 4415 871 4440 871 7469 Neiva - Huila
www.hospitaluniversitarioneiva.com.co E-mail: hun@hospitaluniversitarioneiva.com.co

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2. OBJETIVOS DE LA GUIA
Orientar al profesional en el diagnostico asertivo, emitir juicios eficaces en el tratamiento
basado en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible para el manejo
de las diferentes fracturas de extremidad superior.
Disminuir la incertidumbre y la variabilidad en la prctica clnica y facilitar unos criterios
comunes que hagan posible una actuacin coordinada entre profesionales de distintos
mbitos clnicos y niveles asistenciales del Hospital Universitario Hernando Moncaleano
Perdomo.
Esta Gua pone a disposicin del personal, las recomendaciones basadas en la mejor
evidencia posible con la intencin de estandarizar las acciones dentro de la institucin
sobre:
1. Proporcionar orientacin en diagnostico oportuno y terapia efectiva en los
pacientes con fracturas.
2. Orientar al mdico de primer contacto sobre el manejo que debe realizar en los
casos de fracturas.
3. Establecer las recomendaciones necesarias para que el mdico especialista en
traumatologa y ortopedia realice el diagnostico del paciente con fracturas.
4. Describir los diferentes tipos de tratamiento de quirrgicos y no quirrgico

(conservador) de las diferentes fracturas que se deben aplicar en las unidades
medicas del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo.
5. Favorecer la eficacia (Tiempo, costos, discapacidad), seguridad y calidad de la
atencin mdica.
3. ALCANCES
Esta gua abarca desde el manejo de urgencias con la estabilizacin de la fractura,
manejo del dolor, el tipo de procedimiento quirrgico y los cuidados posoperatorios en la
hospitalizacin de las fracturas de miembros inferiores.
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4. POBLACIN OBJETO
Esta gua aplica a todos los pacientes adultos, nios, hombres y mujeres con diagnstico
de fractura de miembros inferiores.
5. PARTICIPACIN DE LOS IMPLICADOS
Los participantes en el desarrollo y la adaptacin de esta GPC fueron; El equipo de
especialistas de Ortopedia y traumatologa como expertos temticos, con la colaboracin
de la oficina de Educacin Mdica del Hospital Universitario como expertos metodolgicos
y auditores mdicos en los temas de seguridad de paciente y costos de atencin (Es
importante tomar en cuenta este punto para efectos posteriores de glosas, costos y
eventos adversos).
Las recomendaciones de esta GUIA estn dirigidas al personal de atencin de urgencias,
mdicos generales, enfermeras, auxiliares, especialistas en urgencias, Ortopedia y
traumatologa.
6. METODO USADO PARA COLECTAR/SELECCIONAR LA INFORMACIN PARA LA
GUIA
La presentacin de la evidencia y recomendaciones de esta Gua corresponde a la
informacin obtenida de la Gua Prctica Clnica:
Gua de manejo de fractura humero Servicio de Salud la Victoria, Bogot
Gua clnica de fracturas de humero-Fisterra. www.fisterra.com
Gua de prctica clnica GPC.www.cenetec.gob.mx
www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/documents/266GRR.pdf
Guas de manejo de terapias.Doc.www.esevictoria.gov.co
Gua clnica de lesiones de pelvis, cadera y femur.www.fisterra.com
Gua de manejo clnico personal
La evidencia y recomendaciones corresponden a la informacin disponible organizada

segn criterios relacionados con la caracterstica cuantitativa, cualitativa, de diseos y
tipo de resultados de los estudios que las originaron.
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Las palabras claves que se usaron para la bsqueda en la literatura fueron: Diagnstico,
fracturas, tratamientos, guas clnicas de, definicin de, etc.
Tabla 1. Sistema de Clasificacin GRADE
Calidad de la Evidencia
Alta
Moderada
Confianza alta: Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza en el efecto A
estimado.
Confianza Moderada: Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la
confianza del efecto estimado y pueden cambiar los resultados.
Baja
Confianza en la estimacin del efecto limitada: Es muy probable que nuevos estudios tengan C
un impacto importante en la confianza del efecto estimado y probablemente cambien los
resultados.
Muy baja
Confianza muy poca en la estimacin del efecto: Cualquier estimacin del efecto es incierta. D
Fuerza de las Recomendaciones
Fuerte a
favor
La mayora de las personas bien informadas estaran de acuerdo con la accin

recomendada, slo una pequea proporcin no lo estara.
Fuerte en
contra
Las recomendaciones pueden ser aceptadas como una poltica de salud en la mayora de
los casos
Dbil a favor La mayora de las personas bien informadas estaran de acuerdo con la accin
recomendada pero un nmero importante no.
Dbil en
contra
La decisin como poltica de salud amerita un debate importante y una discusin con todos
los grupos de inters.
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7. DESARROLLO DE LA GUIA
7. 1 FRACTURA DE CADERA
7.1.1 DEFINICIN
La articulacin de la cadera esta con formada por el acetbulo de la pelvis y el extremo
proximal del fmur. Por la forma anatmica de sus componentes es una articulacin muy
estable de tipo enartrosis.
La articulacin esta rodead de una cpsula la cual en su parte anterior llega hasta la lnea
intertrocanterica cubriendo completamente al cuello femoral y en su parte posterior llega
hasta el cuello femoral. Esta relacin anatmica con la cpsula es importante desde el
punto de vista de la clasificacin de las fracturas de la cadera.
La irrigacin de la cadera esta dada por las arterias circunflejas medial y lateral las cuales
forma un anillo anastomotico vascular extracapsular en la base del cuello femoral y envan
ramas ascendentes por el cuello femoral las cuales penetran a la cabeza femoral luego de
formar un segundo anillo anastomotico en el rea subcapital. Una pequea rea de la
cabeza femoral puede estar irrigada por una arteria que acompaa al ligamento redondo.
(Ciruga ortopdica Campbell)
7.1.2 CONSIDERACIONES GENERALES
Existen algunos factores de riesgo importantes en la incidencia de fracturas de cadera:
Sexo femenino (3/1)
Raza blanca
Alcoholismo
Ingesta excesiva de cafena
Fractura previa de cadera
Medicacin psicotrpica de algn tipo
Demencia senil
La osteoporosis aunque es un factor contribuyente para las fracturas de cadera no se
debe considerar como la causa esencial de las mismas.(Ciruga ortopdica Campbell).
7. 1.2 CLASIFICACIN
Existen varias clasificaciones para las fracturas de la cadera las cuales dependen de
varios factores:
Relacin con la cpsula articular

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Localizacin anatmica del trazo de fractura

Desplazamiento
Estabilidad
Conminucin
Las fracturas de cadera se pueden clasificar en :

INTRACAPSULARES o EXTRACAPSULARES de acuerdo a la localizacin del trazo de
fractura con relacin a la cpsula articular. La diferenciacin es importante ya que el
pronstico y el manejo de estas lesiones es diferente.
7.1.2.1. COMPARACIN FRACTURAS INTRACAPSULARES Y EXTRACAPSULARES
Clasificacin
No unin Necrosis
avascular
Tratamiento
No
Reduccin y Generalmente
bueno con el
Osteosintesi tratamiento
s
Extracapsulare
s
Si
Intracapsulares (contact
o con
liquido
sinovial
el cual
hace
lsis del
coagulo)
No
Pronstico
Si (lesin de Reduccin y
vasos
ascendentes Osteosintesi
s primeras
)
horas.
Depende del
grado de
desplazamient
o y del
compromiso
Prtesis total irrigacin
cabeza femoral
vs Parcial
Localizacin
Intertrocanterica
s
Subtrocantericas
Intracapitales
Subcapitales
Transcervicales
Basicervicales*
Tabla 1.Comparacin fracturas Intracapsulares y Extracapsulares
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Existe una porcin de la parte posterior del cuello el cual no se encuentra recubierto por la
cpsula articular por lo cual las fracturas basicervicales aunque anatmicamente se
clasifiquen como intracapsulares su comportamiento biolgico puede ser similar a las
extracapsulares.
Las fracturas intracapsulares por su localizacin quedan en contacto con el lquido
sinovial el cual realiza una lisis del coagulo impidiendo que este se organice resultando
finalmente en una inadecuada consolidacin. Es importante tener en cuenta que el cuello
femoral se encuentra recubierto por membrana sinovial y no por periostio por lo cual la
consolidacin depende principalmente del callo endstico.
La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la
circulacin de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensin en la cpsula puede
colapsar los vasos ascendentes.
Las fracturas extracapsulares por su localizacin no comprometen la vascularizacin de la
cabeza femoral ni su consolidacin se encuentra comprometida por la presencia de
lquido sinovial. (Fracturas, Tratamiento y rehabilitacin).
7.1.3 EPIDEMIOLOGIA
La fractura de la cadera generalmente ocurre en pacientes de la tercera edad por cadas
desde su propia altura. Las fracturas en pacientes jvenes generalmente estn asociadas
con traumas de alta velocidad en los cuales suele haber compromiso de otros rganos y
sistemas por lo cual se debe realizar un examen fsico adecuado antes de enfocarse en el
manejo de una fractura de cadera.
7. 1.4 DIAGNOSTICO CLINICO
El paciente se queja inicialmente de dolor e impotencia funcional. Al examen fsico se
suele encontrar a un paciente con intenso dolor a nivel del rea de la cadera afectada con
imposibilidad para realizar la marcha. La extremidad se suele encontrar en una posicin
de rotacin externa y acortamiento de la extremidad con el borde externo del pie sobre la
camilla del examen.
Algunos pacientes de edad avanzada pueden manifestar dolor e impotencia funcional con
escasa o ninguna deformidad y arcos de movimiento con escasa limitacin. Debe
sospecharse en estos pacientes fracturas intracapsulares impactadas.
Se debe realizar un examen minucioso de la extremidad evaluando el estado
neurovascular. Es importante anotar la presencia de varices y otros signos de
insuficiencia venosa los cuales pueden aumentar el riesgo de enfermedad
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tromboembolica la cual se asocia al decbito y a la inmovilizacin prolongada.(Fracturas,

Tratamiento y rehabilitacin).
7.1.5 DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
La proyeccin que se solicita cuando se tiene sospecha de una fractura de cadera es una
AP de Pelvis. Con esta proyeccin generalmente es suficiente para establecer un
adecuado Dx radiolgico y una planeacin operatoria.
Ocasionalmente es necesario complementar esta proyeccin agregando otras y aun TAC
cuando se sospecha compromiso del acetbulo (proyecciones oblicuas ilaca y obturatriz)
o ante fracturas intracapitales (TAC).
En fracturas por sobreuso (stress fractures) los RX simples pueden ser normales
requirindose la RNM o la gammagrafa para su diagnstico.(Fracturas, Tratamiento y
rehabilitacin).
7. 1.6 CLASIFICACIN RADIOLGICA
Existen varias clasificaciones para las fracturas de cadera de acuerdo con su apariencia
radiolgica en los Rx simples.
7.1.6.1 INTRACAPSULARES
Pauwels: Clasifica las fracturas en 3 tipos de acuerdo con la oblicuidad del trazo de
fractura.
III III -
30 grados de la horizontal
Garden: Clasifica las fracturas en cuatro tipos de acuerdo con el desplazamiento en los
Rx post reduccin.
IIIIIIIV-
fractura incompleta o impactada

fractura completa sin desplazamiento
fractura desplazada pero con contacto entre los fragmentos
fractura completamente desplazada
En vista de las diferencias encontradas entre diferentes observadores al clasificar una

misma fractura es preferible y ms practico clasificar las fracturas intracapsulares de
cadera en no desplazadas (Garden I y II) y desplazadas (Garden III y IV).
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7.1.6.2 EXTRACAPSULARES
Las fracturas Intertrocantericas son aquellas que se localizan entre la base del cuello
femoral y el trocnter menor. La clasificacin mas utilizada para estas fracturas es la
de Evans y Boyd en la cual se tiene en cuenta la inestabilidad de la fractura.
I- Fracturas estables sin desplazamiento ni conminucin.
II- Estables conminucin mnima pero desplazadas
III- Fracturas inestables y conminucin posterointerna
IV- Inestables con componente subtrocanterico
Las fracturas subtrocantericas se localizan en el rea alrededor del trocnter menor desde
su borde superior hasta 5 cm por debajo del mismo.
La clasificacin ms utilizada es la de Fielding quien las dividi en tres grupos:
I- A nivel del trocnter menor

II- 2.5 cm por debajo del trocnter menor
III- 5 cm por debajo del trocnter menor
(Ortopedia y Fracturas, Exploracin y Tratamiento)
1.7 EXAMENES DE LABORATORIO

Recomendaciones: A1
Si el paciente va a ser llevado a ciruga se debe tomar:
Cuadro hemtico, glicemia, creatinina, TP y TPT y otros exmenes que el mdico
internista y el anestesilogo estimen necesarios.
7.1.8 ALIVIO DEL DOLOR

7.1.8.1 INMOVILIZACIN
Se debe inmovilizar la extremidad con una traccin de tejidos blandos con la cual se
puede remitir al paciente. Se puede realizar tambin una traccin esqueltica transtibial la
cual ofrece una inmovilizacin ms estable. La frula de Thomas es otro tipo de
inmovilizacin que puede ser utilizado para remitir a un paciente desde una zona rural. La
inmovilizacin previene el movimiento a nivel del foco de fractura con lo cual evita el dolor.
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7.1.8.2 MEDICAMENTOS
Se usaran analgsicos intravenosos teniendo
contraindicaciones y sus efectos secundarios.
en
cuenta
sus
indicaciones
Se realizaran profilaxis para trombo embolismos pulmonar con heparina sdica a dosis de
5000 UI endovenosas cada 8 a 12 horas o con heparinas de bajo peso molecular a dosis
de 20 a 40 mg al da (enoxaparina).
7.1.8.3 PROFILAXIS ANTIBIOTICA
La profilaxis antibitica no slo disminuye la incidencia de infeccin de la herida quirrgica
sino tambin de infecciones urinarias y respiratorias, y debe utilizarse en todos los casos
quirrgicos. El antibitico debe administrarse en una sola dosis en el momento de la
induccin anestsica. El uso continuo del antibitico del antibitico quedar a criterio del
cirujano (ortopedista)
7.1.8.4 TROMBOPROFILAXIS
Todos los pacientes recibirn heparina de bajo peso molecular subcutnea (Enoxaparina),
en una dosis ajustada a su peso y a su condicin de pacientes de alto riesgo de sufrir un
evento tromboemblico venoso. No se administrar ninguna dosis en las 24 horas previas
a la ciruga.
Igualmente se usaran los medicamentos que sean necesarios para el manejo de las
patologas asociadas.(Ortopedia y Fracturas, Exploracin y Tratamiento).
7.1.9 ESTABILIZACIN DE LA PATOLOGA ASOCIADA.
Debe tenerse en cuenta que debido a la edad avanzada en la cual generalmente se
presentan las fracturas de cadera se puede encontrar patologa asociada como
Hipertensin arterial, EPOC, Diabetes Mellitus, Cardiopata Isqumica etc. Se debe por lo
tanto realizar un diagnstico y manejo de estas patologas para permitir llevar a estos
pacientes en condiciones aceptables a ciruga. Debe solicitarse los exmenes pre
quirrgicos necesarios que permitan realizar un diagnstico y control adecuados de estas
patologas.
Se debe manejar a estos pacientes conjuntamente con Medicina Interna cuando su
patologa lo amerite.
Pacientes con alto riesgo quirrgico y que no se hayan podido compensar se manejaran
ortopdicamente con traccin cutnea por 2 a 3 semanas hospitalizados, tiempo en el
cual ya se empieza a formar un callo fibroso con lo cual cede el dolor y le permite al
paciente sentarse y ser movilizado para evitar complicaciones como neumona hiposttica
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y tromboembolismo pulmonar, estreimiento y escaras, posteriormente el paciente puede

ser remitido con traccin cutnea a su domicilio hasta completar 6 semanas. (Ciruga
ortopdica y vas de abordaje).
7.1.10 MANEJO QUIRRGICO
Existen varias alternativas en el manejo quirrgico de las fracturas de cadera las cuales
varan de acuerdo con cada caso. Se pretende realizar una reduccin de la fractura y una
estabilizacin de la misma con algn tipo de material de osteosntesis. Ocasionalmente en
fracturas irreconstruibles ser necesario optar por una artroplastia total o parcial de la
cadera.
Las fracturas intracapsulares no desplazadas son manejadas con tornillos de compresin
de 6.5 mm (generalmente 3) los cuales deben ser colocados de manera paralela entre si
para permitir la compresin a nivel del foco de fractura.
Las fracturas intracapsulares desplazadas representan un problema en la decisin de su
manejo debido a las complicaciones potenciales a las cuales est expuesta.
Generalmente se acepta que en pacientes jvenes y o activos se realice una reduccin
abierta o cerrada y una osteosntesis con tornillos de compresin y en pacientes de edad
avanzada con poca actividad fsica realizar un remplazo articular. En nuestro medio
todava se utiliza la prtesis parcial como alternativa a la prtesis total en este tipo de
pacientes.
Las fracturas intertrocantericas de la cadera generalmente son manejadas con reduccin
abierta y osteosntesis con clavo placa de compresin.
Las fracturas subtrocantericas pueden ser manejadas con reduccin abierta y
osteosntesis con diversos implantes lo cual depender de cada caso y de la preferencia y
experiencia de cada cirujano. Como alternativas existen el enclavamiento
intramedular (clavo Gamma, PFN, clavos bloqueados no fresados UFN y placas de
comprensin DCP), placas anguladas y clavo placas de compresin.
La cadera es tambin sitio de metstasis de tumores resultando en fracturas patolgicas.
Se debe estudiar al paciente buscando el origen de la metstasis a la vez que se realiza
el manejo como en las otras fracturas mencionadas.(Ciruga ortopdica y vas de
abordaje).
7.1.11REHABILITACIN
Durante el periodo de no apoyo se realizaran ejercicios para mantener los arcos de
movimiento de la cadera y rodilla. Se mantendr una actividad fsica de las extremidades
no afectadas para evitar la atrofia por desuso.
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Si se espera utilizar muletas o caminador se realizaran ejercicios de fortalecimiento en los

miembros superiores y educacin en la marcha con estos aparatos.
Para recordar en el hospital:
Ingreso del paciente con historia y examen fsico completo
Manejo del dolor (inmovilizacin y AINES)
Solicitar pres quirrgicos completos
Evaluacin por otras especialidades para manejo interdisciplinario
(Medicina Interna)
Ordenar medicamentos que previamente venga tomando el paciente para enfermedades
crnicas concomitantes (HTA, DM).
Profilaxis para tromboembolismo pulmonar.
(Ciruga ortopdica y vas de abordaje).
7.1.12 CRITERIOS DE REFERENCIA
Sern remitidos a un nivel superior pacientes que presenten fracturas intertrocanterias
asociadas a artrosis de la cadera y que puedan requerir de reemplazo articular total.
Se solicitar interconsulta al servicio de medicina interna para el manejo de las patologas
asociadas y establecer el riesgo pre quirrgico.
7.1.13 REFERENCIA BIBLIOGRFICA
1.CIRUGIA ORTOPEDICA CAMPELL. 9. Edicin 1998 Editorial HarcoutBrace

2.CIRUGIA ORTOPEDICA Y VIAS DE ABORDAJE. Bauer Kershba Poisel.Editorial
Marban. 2005
3.JOURNAL OF AMERICAN ORTHOPAEDIC SURGEONS 2000 a 2010
4.MALAGON CASTRO, Valentn y SOTO JIMENEZ, Diego. Tratado de ortopedia y
fracturas, tomo I. Colombia: Celsus, 1994.
5.TIDSWELL, Marian. Rehabilitacin
edicin,2000. P 215 230
Ortopdica.
Barcelona:
Harcourt,
primera
6.FIGUERAS, j pi. Prctica quirrgica. Barcelona: Salvat editores , tomo 1 , 1984 . p 245 254.
7.GUIAS DE MANEJO DE TERAPIAS. Doc. www.esevictoria.gov.co.
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8.Fracturas, Tratamiento y rehabilitacin. Hoppend Stanley Vasantha L. Murphy.

Editorial MARBAN Libros.
9.Ortopedia y Fracturas, Exploracin y Tratamiento. Ronald Mc Rae. Editorial MARBAN
libros
7.2. FRACTURAS DIAFISIARIA DEL FEMUR
7.2.1 DEFINICION
Las fracturas de la difisis femoral se presentan ms en adultos jvenes con una edad
promedio de 33 aos. Por hacer parte importante en el soporte de carga de stas
fracturas producen una morbilidad e incapacidad prolongada.
Se encuentran asociadas a lesiones multisitematicas en un 20 y 25%, en un 15% estn
asociadas a un trauma craneoenceflico, en un 10 a 15% a una fractura de la tibia
ipsilateral, en un 3% se encuentra lesionada la arteria femoral superficial, el 6 al 10%
cursan con embolia grasa, en un 2 a 3% estn asociadas a fracturas de fmur proximal o
luxacin de la cadera.
El 20% son fracturas expuestas.
7.2.2 CLASIFICACION
La AO las clasifica en:
A. Fracturas simples
A1. Espiral
A2. Oblicua (ngulo >o = a 30 grados)
A3. Transversa (ngulo < a 30 grados)
B. Fractura ms fragmento en cua
B1. Cua espiral
B2. Cua por flexin
B3. Cua fragmentada
C. Fracturas complejas
C1. Espiral multifragmentada
C2. Segmentaria
C3. Multifragmentaria irregular
Se producen por traumatismos de alta energa en accidentes automovilsticos, por cadas
desde grandes alturas y heridas por arma de fuego.
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7.2.3 CLINICA
7.2.3.1 DIAGNOSTICO CLINICO
El paciente se presenta plido, hipotenso, taquicardco, con dolor severo en la extremidad
afectada, deformidad anatmica en la extremidad la cual se encuentran acortada y rotada
externamente.
El muslo puede estar severamente edematizado pudiendo llegar a formar hematomas de
uno a dos litros.
Por cursar con lesiones sistemticas en un 20 a 25% de los casos se deben descartar la
existencia de estas a nivel craneoenceflico, torcico, abdominal y pelvis.
7.2.3.2 DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Recomendaciones: A1
Rayos x de muslo AP y lateral
Rayos x de pelvis para descartar lesiones de esta y luxo fractura de la cadera.
Se debe prestar especial atencin al cuello femoral, pues pueden pasar
desapercibidas fracturas no desplazadas.
En caso de sospecha de lesin vascular solicitar arteriografa.
7.2.4 EXAMENES DE LABORATORIO

Recomendaciones: A1
Cuadro hemtico, parcial de orina, glicemia, creatinina, TP, TPT, gases arteriales,
hemoclasificacin, pruebas cruzadas y muestra para cultivo y antibiograma en
fracturas expuestas.
En pacientes con compromiso de otros sistemas se solicitaran otros exmenes de
acuerdo a la valoracin de la especialidad respectiva.
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7.2.5 TRATAMIENTO
La mayora de los pacientes se presentan en shock hipovolmico lo cual hace
necesario la restitucin pronta del volumen sanguneo.
Se debe:
Tener dos vas sanguneas
Asegurar la va area
Inmovilizar la extremidad con frulas
Descartar lesiones de otros rganos
Reserva de sangre de acuerdo a cada caso.
No se debe trasladar el paciente a la sala de rayos x sin antes estabilizarlo

hemodinmicamente e inmovilizar la extremidad afectada.Una vez estabilizado el paciente
hemodinmicamente con fracturas expuestas, llevarlo a ciruga para realizarle su
desbridamiento e inmovilizarlo con traccin esqueltica o tutores externos temporales, los
cuales deber ser reemplazados por mtodos de fijacin definitivos en un plazo de 15 a 20
das o mayor de acuerdo a cada caso.
En fracturas multifragmentadas colocar traccin esqueltica, lo cual permite la reduccin
de fragmentos, hace que cada el edema rpidamente y minimiza acortamientos.
7.2.6 TRATAMIENTO QUIRURGICO
Los mtodos de osteosntesis a utilizar sern definidos por los mdicos tratantes
previa valoracin de los rayos x, se puede usar de acuerdo a cada caso.
Placas DCS en fracturas subtrocantericas o supracondileas.
Clavos bloqueados
Placas LC-DCP, DCP
Placas LCP
Fijadores externos en fracturas expuestas los cuales generalmente se usan

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de manera temporal para luego ser reemplazados de fijacin mejor tolerados.
7.2.7 MEDICAMENTOS
Recomendaciones: A1
Analgsicos, antiinflamatorios, antibiticos, heparina y otros de acuerdo a cada caso.
Dipirona ampolleta 1 gr
Tramadol ampolleta 500 mg
Tramadol ampolleta de 1000 mg
Enoxaparina 40 mg
Cefazolina ampolleta 1 gr
Amikacina ampolleta 500mg.
7.2.8 PROFILAXIS ANTIBIOTICA

cirujano (ortopedista)
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7.2.9 TROMBOPROFILAXIS
a la ciruga.
7.2.10 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1.Roberto Joaqun Del Gordo DAmato. Fracturas del Fmur Proximal. Opciones de
tratamiento. www.mediagraphic.org.mxl, Volumen 8 2012
2.Revista Mexicana de Ortopedia. Aos 2009-2013 volumen 9, 11, 12, 13, 14,15
3.REVISTA DE ORTOPEDIA. Seccin I. Ortopedia y traumatologa en general
Universidad de Antioquia. 2012
4.Schatzker J., Supracondylar Fractures of the Femur, in: Shatzker J, Tile M, The
Rationale of Operative Fractures Care. Berlin, Springer, 1996; 387-413.
5.Kuntscher Ga, New method of tratment of trochanteric fractures. Pro Roy Soc Med 63:
1120, 1970
6. Fracturas, Tratamiento y rehabilitacin. Hoppend Stanley Vasantha L. Murphy.
libros
7.3. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL FEMUR
7.3.1 DEFINICION
Afectan los cndilos femorales y el rea supracondilea, se presentan con mayor
frecuencia en adultos jvenes y obedecen a traumatismos de alta energa.
7.3.2 CLASIFICACION
La clasificacin de la AO descrita por Muller y Col. Es til para determinar el tratamiento
Tipo A. fractura extraarticular
A1. Simple
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A2. Con cua metafisiaria

A3. Metafisiaria compleja
Tipo B. Fractura con compromiso articular parcial
B1. Fractura sagital del cndilo lateral
B2. Fractura sagital del cndilo medial
B3. Fractura en el plano frontal (coronal).
Tipo C. Con compromiso articular completo
C1. Articular simple, metafisiaria simple
C2. Articular simple, metafisiaria multifragmentada
C3. Articular multifragmentada.
Se deben a traumas por alta energa como los presentados en accidentes
automovilsticos. En nuestro medio es muy comn verlos en motociclistas cuanto stos
chocan con automotores recibiendo trauma directo en la rodilla al golpear sta con el
bomper de los automotores, lo que causa un estallamiento de la epfisis inferior del fmur
y con mucha frecuencia son expuestas. (Manual de Osteosntesis AO).
7.3.3. CLINICA
3.3.1 DIAGNOSTICO CLINICO
Recomendaciones: A1
Dolor, deformidad, incapacidad funcional e hipotensin.
En ste tipo de fracturas se debe prestar atencin a descartar compromiso vascular
ya que con frecuencia se lesiona la arteria femoral superficial a nivel del anillo de los
aductores.

Rayos x AP y lateral
TAC para planeamiento preoperatorio
3.4 EXAMENES DE LABORATORIO
Recomendaciones: A1
Cuadro hemtico, glicemia, TP, TPT, hemoclasificacin y pruebas cruzadas.
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Toma de muestras para cultivo y antibiograma de fracturas expuestas e infectadas.

Se tomaran otros exmenes de acuerdo a la evaluacin de cada caso.
7.3.5 TRATAMIENTO
Recomendaciones: A1
La mayora de los pacientes se presentan en shock hipovolmico lo cual hace
necesario la restitucin pronta del volumen sanguneo.
Se debe:
Tener dos vas sanguneas
Asegurar la va area
Inmovilizar la extremidad con frulas
Descartar lesiones de otros rganos
Reserva de sangre de acuerdo a cada caso.
No se debe trasladar el paciente a la sala de rayos x sin antes estabilizarlo

hemodinmicamente e inmovilizar la extremidad afectada.
Una vez estabilizado el paciente hemodinmicamente con fracturas expuestas, llevarlo
a ciruga para realizarle su desbridamiento e inmovilizarlo con traccin esqueltica o
tutores externos temporales, los cuales deber ser reemplazados por mtodos de
fijacin definitivos en un plazo de 15 a 20 das o mayor de acuerdo a cada caso.
En fracturas multifragmentadas colocar traccin esqueltica, lo cual permite la
reduccin de fragmentos, hace que cada el edema rpidamente y minimiza
acortamientos o traccin cutnea. (Campbell Ciruga Ortopdica).
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7.3.6 TRATAMIENTO ORTOPEDICO

til solo en caso de pacientes con fracturas supracondileas impactadas como las que se
presentan en pacientes seniles.
En algunos casos de fracturas multifragmentadas muy complejas con alto riesgo de
infeccin las cuales se manejarn con traccin esqueltica. (Campbell Ciruga
Ortopdica).
7.3.7 TRATAMIENTO QUIRURGICO
Recomendaciones: A1
Se usan en el tratamiento quirrgico placas de compresin DCS solas o asociada
a tornillos de compresin interfragmentario colocada por fuera de la placa las
cuales son tiles en las fracturas con compromiso articular.
Placa tutor interno LISS las cuales son de mucha utilidad en fracturas muy
multifragmentadas y en las que se requiere ser colocadas con tcnicas
mnimamente invasivas.
En caso de fracturas expuestas son tiles los fijadores externos los cuales se
colocarn inmovilizando la articulacin de la rodilla y que deben ser sustituidos por
otros sistemas tan pronto las condiciones de cada fractura lo permitan para
minimizar la rigidez articular y poder empezar lo ms pronto la fisioterapia.
Es de especial importancia en las fracturas expuestas y que tengan compromiso
articular si las condiciones de la fractura lo permiten reducir las fracturas
intercondileas ya que estas se consolidan rpidamente y posteriormente son muy
difciles de reducir.(Campbell Ciruga Ortopdica).
7.3.8 MEDICAMENTOS
Recomendaciones: A1
Analgsicos, antiinflamatorios, antibiticos, heparina y otros de acuerdo a cada caso.

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cirujano (ortopedista).(Ciruga ortopdica y vas de abordaje).
a la ciruga.(Ciruga ortopdica y vas de abordaje).
Se solicitara interconsulta a ciruga general en caso de lesiones vasculares, torcicas,
abdominales.
En caso de trauma craneoenceflico se solicitara valoracin a Neurociruga. Otras
lesiones menos frecuente debern ser valoradas por el servicio respectivo.
1.Gua clnica de lesiones de pelvis, cadera y fmur. Fisterra. www.fisterra.com
2. Ciruga ortopdica y vas de abordaje. Bauer Kershba Poisel.Editorial Marban. 2005
3. JOURNAL OF AMERICAN ORTHOPAEDIC SURGEONS 2000 a 2010
4.Roberto Joaqun Del Gordo DAmato. Fracturas del Fmur Proximal. Opciones de
libros
7.Campbell Ciruga Ortopdica. Editorial medica panamericana. Doceava edicin.
8. Manual de Osteosntesis AO.Md Muller. Edicin doceava.
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7.4. FRACTURAS DE DIAFISIS TIBIAL

7.4.1 DEFINICION
La tibia es uno de los huesos del sistema musculoesquletico que con mayor frecuencia
sufre fracturas. El advenimiento de vehculos de alta velocidad, principalmente motos,
asociado ocasionalmente a la ingesta de licor han resultado en un incremento en la
complejidad y severidad de las fracturas en este hueso.
La localizacin subcutnea de la tibia tiene no solo implicaciones desde el punto de vista
de vulnerabilidad al trauma y principalmente a las fracturas abiertas si no tambin en la
consolidacin de las mismas ya que la vascularizacin en esta porcin de la misma es
menor que en el rea cubierta por tejido muscular. El trazo de la fractura del tercio medio
o distal con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravado aun ms el
dficit vascular.
La difisis tibial es de forma triangular con una cresta o borde anterior el cual se va
aplanando en la porcin distal de la misma. La porcin distal de la tibia se encuentra en
relacin ntima con mltiples estructuras principalmente de tipo tendinoso con muy poca
cobertura muscular lo cual determina una pobre vascularizacin en esta rea.
La pierna est dividida en cuatro compartimentos por fascias que los envuelven
rgidamente. Es importante tener en cuenta las diferentes estructuras contenidas en cada
uno de estos compartimentos para poder reconocer un sndrome compartimental que
puede asociarse a las fracturas de tibia.(Ciruga ortopdica Campbell)
Los compartimentos son:
1. Anterior (extensin de los dedos y dorsiflexin del tobillo)
2. Arteria tibial anterior
3. Rama perforante del nervio perono lateral
4. Msculos
5. Tibial anterior
6. Extensor del hallux
7. Extensor comn de los dedos
8. Perono tertius
9. Lateral ( eversin del tobillo)
10. Rama superficial del nervio perono lateral
11. Msculos
12. Peronos corto y largo
13. Posterior profundo ( flexin de los dedos)
14. Nervio tibial posterior
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15. Arterias peroneales

16. Msculos
17. Flexor comn de los dedos
18. Flexor del hallux
19. Tibial posterior
20. Posterior superficial (flexin del tobillo)
21. Nervio sural
22. Msculos
23. Sleo
24. Gastrocnemios
La vascularizacin de la tibia proviene, como en otros huesos largos, de dos sistemas
principales. Circulacin endstica y circulacin peristica siendo responsable la endstica
de la nutricin de la mayor parte del espesor del hueso.
La circulacin endstica ingresa al hueso a travs de su arteria nutricia en la unin del
tercio proximal con el tercio medio de la difisis por encima de la insercin del msculo
Sleo. Es rama de la arteria tibial posterior y al ingresar se ramifica en tres ramas
ascendentes y una rama descendente. (Ciruga ortopdica Campbell).
La circulacin se lleva a cabo, bajo condiciones normales, de manera centrfuga es decir
desde el canal medular hacia la corteza del hueso. Luego de una fractura o de una lesin
de la circulacin endstica, por ejemplo al realizar un fresado del canal medular, se
invierte el flujo sanguneo llevndose a cabo de manera centrpeta (del periostio hacia el
canal medular) cobrando gran importancia en la nutricin del hueso la circulacin
peristica.
De aqu se deriva la importancia que tiene el preservar la envoltura de los tejidos blandos
con el periostio durante los procedimientos quirrgicos por lo cual se han abandonado
algunos mtodos de fijacin interna que requieren gran desperiostizacin de la tibia como
son las placas, reservndose su utilizacin nicamente para casos seleccionados.
7.4.2 CLASIFICACIN (Manual de Osteosntesis AO)
La clasificacin de las fracturas diafisiarias de tibia depende de varios factores entre los
que se encuentran:
Estado de los tejidos blandos (abierta o cerrada)

Desplazamiento
Localizacin en la difisis
Grado de conminucin
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Trazo de la fractura
Segn haya sido producida por un traumatismo de:
Alta energa
Baja energa
Para las fracturas cerradas de tibia se puede utilizar la clasificacin descrita
por Winquist quien las dividi en cuatro grupos basado en los estudios radiolgicos de
acuerdo con el grado de conminucin ofreciendo algunas pautas de tratamiento.
7.4.2.1 CLASIFICACIN DE WINQUIST PARA FRACTURAS DIAFISIARIAS.
Tipo I
Sin conminucin en el sitio de fractura

Fracturas estables que permiten un manejo ortopdico
Tipo II
Conminucin o fragmento que no compromete ms del 50% de la
circunferencia del hueso
Permite contacto cortical >50% al realizar reduccin
Permite enclavamiento endomedular sin bloqueo
Estabilidad axial
Tipo III
Compromiso entre el 50 y el 100% de la circunferencia del hueso

Fracturas inestables rotacional y axialmente
Requiere tratamiento con enclavamiento bloqueado para ofrecer estabilidad axial y
Rotacional.
Tipo IV
Prdida de cualquier contacto cortical

Conminucin en segmento largo del hueso
Inestabilidad axial y rotacional
7.4.3 EPIDEMIOLOGIA
En la evaluacin del paciente con trauma de miembro inferior se debe realizar, como en
cualquier otro tipo de trauma, una historia clnica y examen fsico completos buscando
descartar lesiones en otros rganos y sistemas que puedan comprometer la vida del
paciente.
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Debe tenerse en cuenta que la mayora de las fracturas de tibia se relacionan con
accidentes de trnsito y por ende existe frecuentemente asociacin con otras lesiones.
En nuestro medio se presentan con alguna frecuencia otros mecanismos de trauma
diferentes a los accidentes de trnsito como son:
Fracturas por arma de fuego

Fracturas por elementos explosivos
Fracturas por armas corto contundentes

7.4.4 CLNICA
7.4.4.1 DIAGNOSTICO CLNICO
El cuadro clnico de un paciente con una fractura de tibia es generalmente evidente
exceptuando las fracturas incompletas que ocasionalmente se observa por compromiso
tangencial de proyectiles de arma de fuego y en fracturas por stress o sobreuso. En este
tipo de fracturas suele existir poca deformidad y el paciente puede llegar al servicio de
urgencias apoyando la extremidad.
En la mayora de los casos el cuadro clnico es evidente con dolor agudo y severo
con deformidad en la extremidad e imposibilidad para el apoyo de la misma.
Durante la evaluacin inicial habiendo descartado el compromiso de otros rganos y
sistemas se debe hacer nfasis en:
Evaluacin neurovascular de la extremidad antes y despus de la reduccin de la fractura.
Bsqueda de heridas inspeccionando toda la circunferencia de la extremidad ya que
ocasionalmente pueden pasar desapercibidas heridas en la cara posterior de la pierna por
un examen inadecuado.
Cuando exista dficit de pulso o signos de mala perfusin de la extremidad se debe
alinear la extremidad a posicin anatmica y evaluar nuevamente ya que ocasionalmente
se debe a la compresin vascular o la anulacin de la arteria resultado de la deformidad.
Cuando persiste se debe sospechar lesin vascular la cual se debe confirmar con
un estudio arteriogrfico evaluando al paciente conjuntamente con el especialista en
ciruga vascular.
El paciente debe inmovilizarse con algn tipo de frula en posicin anatmica desde el
momento de la evaluacin inicial evitando as las lesiones e incomodidades para el
paciente durante el transporte hacia Rx con el consecuente cambio entre camillas.
(Ortopedia y Fracturas, Exploracin y Tratamiento).
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Las fracturas de tibia pueden ser evaluadas con RX AP y Lateral de la extremidad que
incluyan la articulacin del tobillo y la rodilla. Los estudios radiolgicos como el TAC o la
RNM se reservan para casos especiales principalmente cuando existen lesiones
intraarticulares asociadas.
7.4.4.3 EXAMENES DE LABORATORIO
Recomendaciones: A1
Si el paciente va a ser llevado a ciruga se debe tomar cuadro hemtico, glicemia,
creatinina, TP y TPT y otros exmenes que el mdico internista y el anestesilogo
estimen necesarios.
7.4.5 TRATAMIENTO
El manejo de las fracturas de tibia debe tener como objetivos lograr una consolidacin de
la fractura en el menor tiempo posible sin deformidad y sin alteracin de la funcin de la
extremidad. Cuando se trata de una fractura abierta el objetivo principal inicial es prevenir
la infeccin de la misma.
El manejo debe iniciarse desde la evaluacin inicial y teniendo en cuenta los motivos de
consulta del paciente dolor y deformidad. Se debe realizar un control del dolor con
analgsicos intravenosos y con la inmovilizacin de la fractura con lo cual se evita una
mayor lesin de los tejidos blandos.(Ciruga ortopdica Campbell)
La inmovilizacin de la fractura se puede realizar con una frula posterior muslo-pdica
que cubra adecuadamente dos terceras partes de la circunferencia de la extremidad. Se
puede asociar a una frula anterior lo cual se comporta como un yeso bivalvado
ofreciendo una mejor inmovilizacin de la extremidad.
Se debe llevar a posicin anatmica toda deformidad detectada durante la evaluacin
inicial antes de inmovilizar la fractura. De esta forma se evita la compresin de estructuras
vasculares y la necrosis de la piel por compresin de alguna estructura sea contra la
misma.
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Recomendaciones: A1
Para el manejo de las fracturas de tibia existen cuatro alternativas principales:
Reduccin cerrada y yeso

Reduccin y fijacin externa
Reduccin abierta y fijacin interna con placas
Enclavamiento intramedular cerrado
El mtodo de tratamiento utilizado depender de las caractersticas de cada caso

teniendo en cuenta algunos factores como:
lesin de los tejidos blandos (heridas)

localizacin
trazo de la fractura (estabilidad)
compromiso de otros rganos y sistemas
compromiso articular
tiempo de evolucin (en fracturas abiertas < de 6 horas existe la posibilidad de
osteosntesis inmediata luego de un lavado y debridamiento adecuado)
7.4.6 CRITERIOS DE REDUCCIN ACEPTABLE
A pesar de los intentos no siempre se logra una reduccin anatmica. Algunos autores
han intentado establecer parmetros de tolerancia de deformidades existiendo
diferencias de opinin en la literatura. Aunque se debe individualizar cada caso puede
tomarse algunos parmetros como gua:
Varo
Valgo
Antecurvatum
Recurvatum
Rotacin interna
Rotacin externa
Acortamiento
Distraccin
5 8 grados
5 8 grados
10 grados
10 grados
5 grados
10 grados
1 cm.
0 cm.
El manejo cerrado u Ortopdico se lleva a cabo en aquellos pacientes con fracturas

generalmente cerradas y ocasionalmente en algunos abiertos grados I que tenga un trazo
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estable que permita mantener una posicin aceptable entre los fragmentos luego de
realizar la reduccin y que conserve esta reduccin con una frula o con un yeso circular.
La reduccin idealmente debe realizarse bajo anestesia general lo que permite una
manipulacin adecuada de la extremidad sin molestia para el paciente. Sin embargo
puede realizarse con una sedacin y analgesia adecuada utilizando alguna
Benzodiazepina asociada o no, de acuerdo con las condiciones de cada caso, a un
analgsico opioide o sus derivados. Debe tenerse una vena canalizada y equipo de
aspiracin y reanimacin en el servicio por si ocurriera alguna eventualidad con la
sedacin.
Una vez realizada la reduccin se debe inmovilizar la extremidad. Puede realizarse la
inmovilizacin con una frula muslopdica que cubra las tres cuartas partes de la
circunferencia de la extremidad o realizar una segunda frula para la cara anterior de la
extremidad constituyndose en una frula bivalva. Puede aplicarse un yeso circular el cual
se debe abrir longitudinalmente a ambos lados de la extremidad para evitar un sndrome
compartimental.
Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras se deben manejar
intrahospitalariamente por el peligro de sndrome compartimental e infeccin.
Luego de la disminucin del edema (quinto al dcimo da) se puede colocar un yeso
circular inguino-pdico realizando unos RX de control para verificar que se ha mantenido
la reduccin de la fractura. Este yeso puede cambiarse alrededor de la cuarta semana a
un circular corto con apoyo patelar o yeso tipo Sarmiento que permita la flexin de la
rodilla a la vez que permite el apoyo de la extremidad lo cual est demostrado es de gran
ayuda en el proceso de consolidacin de la fractura.
Si en el control radiolgico se observa perdida de la reduccin de la fractura debe
entonces realizarse un manejo quirrgico.
Algunas angulaciones en varo, valgo, antecurvatum y recurvatum pueden ser corregidas
realizando cuas al yeso. Las cuas son cortes que se le realizan al yeso para corregir
pequeas deformidades angulares. Se realizan en el borde de la concavidad de la
deformidad donde se encuentre la fractura se procede a realizar la maniobra de reduccin
y se mantiene la posicin interponiendo algn objeto para mantener la apertura lograda.
Generalmente se utilizan pequeos tacos de madera cuidando de no dejarlos en
contacto contra la piel por el riesgo de compresin de la misma. Se cubre el sitio del corte
del yeso con un nuevo vendaje de yeso.
El tiempo de consolidacin de una fractura diafisiaria de tibia en un adulto es de alrededor
de 12 semanas sin embargo puede variar por mltiples factores. Debe conservarse la
inmovilizacin hasta que exista evidencia clnica y radiolgica de consolidacin.
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Algunos de los factores que pueden influir sobre el tiempo de consolidacin son:
Edad
Desplazamiento de la fractura
Grado de conminucin
Lesin de los tejidos blandos alrededor de la tibia
Fracturas abiertas por prdida del hematoma de la fractura
Infeccin del foco de fractura
Peron integro que no permita coaptacin del foco de fractura de la tibia
Demora en el apoyo de la extremidad
Para determinar la consolidacin de la fractura clnicamente debe existir estabilidad del

foco de fractura, ausencia de dolor con el apoyo.
Radiolgicamente debe existir callo seo entre los fragmentos de la fractura.(Ciruga
ortopdica y vas de abordaje).
7.4.7 COMPLICACIONES
Sndrome compartimental la acumulacin de lquido de edema o hematoma en alguno
de los compartimentos de la pierna puede llevar a la elevacin de la presin en ese
compartimento hasta el punto en el cual se produce un sufrimiento de las estructuras
contenidas en el mismo con lesin muscular y neurolgica.
Clnicamente se debe sospechar un sndrome compartimental ante la presencia de dolor
incontrolable (por isquemia de las estructuras intracompartimentales) asociado a
trastornos en la sensibilidad y la propiocepcin.
La presencia de pulso distal no descarta un sndrome compartimental. La presin en la
cual se produce sufrimiento de las estructuras intracompartimentales es de 30 mm.
La prdida del pulso por aumento de la presin intracompartimental es indicio de un
estado avanzado del mismo.(Fracturas, Tratamiento y rehabilitacin).
7.4.8 TRATAMIENTO QUIRRGICO
La lista de complicaciones directamente inducida por la intervencin es larga, sin duda
que de todas ellas, la ms terrible por sus consecuencias es la infeccin. Es por eso que
en casi todos los servicios traumatolgicos del mundo se preconiza como mtodo de
eleccin el tratamiento ortopdico ya descrito, reservado la tcnica quirrgica para casos
seleccionados segn indicaciones muy estrictas y o precisas, sin embargo el largo tiempo
de inmovilizacin (mnimo 3 meses), la atrofia muscular y la rigidez articulares que
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conllevan, hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la teraputica se

oriente al tratamiento quirrgico permitiendo una reduccin anatmica y estable, una
movilizacin articular precoz y una deambulacin con descarga ms segura y precoz.
(Fracturas, Tratamiento y rehabilitacin).
Indicaciones
Fractura expuesta
Fractura irreductible
Fractura inestables
Fractura con compromiso vascular
Fractura en hueso patolgico
Fractura conminuta
7.4.8.1 FRACTURAS EXPUESTAS

Recomendaciones: A1
Debe guiar su procedimiento segn ciertos principios bsicos.
Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento).
Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto.
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Aseo fsico y quirrgico del foco

Aponer o reducir los extremosseos; no olvidemos que no es ese precisamente el
objetivo de la intervencin.
Inmovilizacin por procedimiento que el medico habr de seleccionar segn lo
aconsejen las circunstancias
Traccin continua transesqueltica (desde el calcneo)
Bota larga de yeso, con ventana frente al foco. Solo se recomienda en fracturas
expuestas de grado I
Frula de yeso, muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y consideras
estables
Fijacin externa reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con
prdida de sustancias infectadas, etc.
Control permanente de la evolucin de la herida y de la fractura Antibitico terapia

adecuada, cuando las circunstancias propias de la exposicin hayan desaparecido, se
contina el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada.(Fracturas, Tratamiento y
rehabilitacin).
7.4.8.2 FRACTURAS INESTABLES

Recomendaciones: A1
Las fracturas de las difisis tibial frecuentemente resultan difciles de reducir y estabilizar.
Una alternativa de tratamiento ortopdico para resolver el problema lo constituye el uso de
vendaje enyesado con agujas de transfixin sea e incorporada al vendaje enyesado:
Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatolgica
Conseguida y mantenida la reduccin, se trasfixiona el segmento proximal y el
distal de la tibia con uno a dos clavos de Steiman de 3 mm. La trasfixin se realiza
3 a 4 cms, por lo menos, por encima y por debajo del foco de la fractura.
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Comprobada la mantencin de la reduccin correcta, se coloca bota larga de yeso

incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman, que quedan incorporados al
yeso.
Control de la reduccin de la fractura
Si quedan defectos en la angulacin de los fragmentos, se corrigen con los cortes
en cua del yeso ya fraguado.
Los clavos se extraen despus de un plazo de 4 a 6 semanas
Se contina con el tratamiento segn la frmula habitual.
7.4.9 TCNICAS DE OSTEOSNTESIS EN LAS FRACTURAS DE PIERNA

Expresin clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirrgico a elegir
en la osteosntesis de la fractura, es la lista, todava incompleta, de las ms diversas
tcnicas actualmente en uso habitual:
Enclavado endomedular con clavo Kuntschner.

Enclavado endomedular con clavo Kuntschner, bloqueado.
Placa de osteosntesis.
Tornillos en fracturas oblicuas o espirodeas.
Tutor externo
Ante esta variedad de procedimientos a usar, la decisin final de su eleccin queda sujeta
al criterio del mdico tratante, que habr de considerar muchos factores antes de tomar su
decisin.(Ortopedia y Fracturas, Exploracin y Tratamiento).
7.4.10 FRACTURAS CON GRAN EDEMA, BULAS, EROSIONES O QUEMADURAS.
Traccin contina transcalcnea.
a.
b.
c.
d.
Frula de Braun.
Pierna elevada.
Control permanente.
Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido (edema, escoriaciones
infectadas se procede a realizar la osteosntesis). Lo cual generalmente ocurre
entre 5 a 10 das. (Ortopedia y Fracturas, Exploracin y Tratamiento)
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7.4.11 MEDICAMENTOS (Ortopedia y Fracturas, Exploracin y Tratamiento)

Recomendaciones: A1
Dipirona ampolleta de 1 gramo
Tramadol ampolleta 50 gramos o de 100 mg
Cefazolina ampolleta de 1 gramo
Amikacina ampolleta de 500mg
Enoxaparina ampolleta

cirujano (ortopedista).(Ortopedia y Fracturas, Exploracin y ratamiento).
a la ciruga.(Ortopedia y Fracturas, Exploracin y Tratamiento).
7.4.14 REFERENCIAS BIBLIOGRFICA
1.Gua clnica de lesiones de pelvis, cadera y fmur. Fisterra. www.fisterra.com
2.CIRUGIA ORTOPEDICA CAMPELL. 9. Edicin 1998 Editorial HarcoutBrace
3. CIRUGIA ORTOPEDICA
Poisel.EditorialMarban. 2005
VIAS
DE
ABORDAJE.
Bauer
Kershba
4. JOURNAL OF AMERICAN ORTHOPAEDIC SURGEONS 2000 a 2010

5. Roberto Joaqun Del Gordo DAmato*. Fracturas del Femur Proximal. Opciones de
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libros.
7.5. FRACTURAS DE TOBILLO

7.5.1 DEFINICION
Las fracturas del tobillo son las ms frecuentemente tratadas por los especialistas de
ortopedia.
La articulacin del tobillo est conformada por la relacin entre tres huesos:
Tibia malolo medial
Peron- malolo externo
Talo
La relacin entre la tibia y peron forman la mortaja tibio-perona la cual contiene al Talo
en su interior. Entre estas estructuras existe un complejo sistema cpsulo-ligamentario
que mantiene una estabilidad de esta articulacin permitiendo as una adecuada funcin.
La tibia se encuentra unida al peron a nivel del tobillo por la sindesmosis la cual est
formada por ligamentos tibio-peronos anteriores y posteriores. Proximalmente se
encuentran unidos por la membrana intersea la cual tambin juega un papel importante
en la estabilidad del tobillo.
Distalmente el Peron se encuentra unido al talo y al calcneo por los ligamentos:
Perono astragalino anterior
Perono astragalino posterior
Perono calcneo
Por el lado tibial el malolo medial se encuentra unido al talo y al calcneo por el
ligamento deltoido (porcin profunda y superficial respectivamente.(Fracturas,
Tratamiento y rehabilitacin).
7.5.2 CLASIFICACION
Existen varias clasificaciones para las lesiones del tobillo de las cuales 2 son las ms
frecuentemente utilizadas:
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7.5.2.1 CLASIFICACIN DE WEBER

Esta es una clasificacin radiolgica en la cual se tiene en cuenta el nivel de la fractura
del peron con relacin al plafn tibial. Esta clasificacin es la ms sencilla pero tiene
como inconveniente que no toma en cuenta el compromiso de las estructuras mediales
(malolo medial y ligamento deltoido).
Weber A:La fractura se da por debajo del plafn tibial sin comprometer la sindesmosis
tibio perona lo cual resulta en una lesin que no compromete la estabilidad del tobillo.
Son fracturas generalmente transversas.
Weber B:El trazo de fractura inicia a nivel del plafn tibial extendindose proximalmente
de manera oblicua o espiroida. En este tipo de lesiones se compromete la sindesmosis
de manera parcial rompindose en el fragmento distal (malolo externo que se desplaza
posterior y proximalmente) quedando integra en el fragmento proximal (difisis peroneal)
la cual queda unida a la tibia por la sindesmosis restante.
Weber C:Son fracturas proximales al plafn tibial comprometiendo la sindesmosis y
generalmente la estabilidad del tobillo.
(Ortopedia y Fracturas, Exploracin y Tratamiento).
7.5.3 EPIDEMIOLOGIA
Anteriormente eran lesiones producidas por traumas de baja energa frecuentemente
lesiones deportivas o por cadas en terreno irregular. Actualmente el advenimiento de
vehculos de alta velocidad, principalmente motos, asociado al mejoramiento de los
sistemas de seguridad en los vehculos (cascos, cinturn de seguridad, bolsas de aire)
han resultado en el aumento de supervivientes politraumatizados con traumas complejos
de alta energa entre los cuales se encuentran los del tobillo. Esto ha resultado no solo en
un aumento en la cantidad de dichas lesiones sino en la complejidad de las mismas. En
nuestro medio se observa con alguna frecuencia las lesiones por arma de fuego que
comprometen esta articulacin. (Ortopedia y Fracturas, Exploracin y Tratamiento).
7.5.4 CLINICA
7.5.4.1 DIAGNOSTICO CLINICO
Los pacientes con lesiones en el tobillo acuden generalmente por dolor asociado en
algunas ocasiones a deformidad. Ingresan sin apoyar la extremidad afectada o
presentando cojera antlgica lo cual se correlaciona muchas veces con el grado de
severidad de la lesin. Los pacientes con fracturas ingresan con dolor intenso y sin apoyo
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mientras que los pacientes con esguinces o lesiones menores ingresan apoyando pero
con cojera. La presencia de deformidad debe hacer sospechar una lesin importante
como fractura o luxofractura.
El examen fsico debe incluir una inspeccin minuciosa de la extremidad buscando
heridas que puedan indicar fractura abierta y descartar lesiones asociadas en la
extremidad como en otros sistemas.
Se debe realizar un examen neurovascular buscando la presencia de pulsos pedio y tibial
posterior, llenado capilar, temperatura de la extremidad, sensibilidad distal. Algunas
lesiones del tobillo principalmente luxo fracturas con gran deformidad pueden acodar las
estructuras neurovasculares produciendo una isquemia de la extremidad distalmente. Se
debe recalcar la importancia de un adecuado exmen en fracturas abiertas de cualquier
etiologa pero principalmente las ocasionadas por arma de fuego.
Si se encuentra dficit neurovascular asociado a deformidad debe intentar corregirse la
posicin de la extremidad con lo cual puede liberarse la causa del mismo. En caso de
persistir el dficit se debe sospechar lesin vascular la cual se debe confirmar con un
estudio arteriogrfico o un angiotac.
Se debe inmovilizar la extremidad antes de enviarse a Rx con algn tipo de frula
provisional la cual debe retirarse durante el estudio para no alterar la calidad del mismo.
La radiologa permite evaluar por medio de algunas mediciones la relacin existente entre
las estructuras mencionadas dando signos directos e indirectos de patologa sea y/o
ligamentaria.
Las luxaciones y luxofracturas son generalmente evidentes y no ofrecen mucha dificultad
diagnstica en los RX sin embargo existen algunas lesiones de menor severidad que no
son tan evidentes al estudio radiogrfico.
Las proyecciones utilizadas para la evaluacin de la articulacin del tobillo son los RX
simples AP y Laterales. (Fracturas, Tratamiento y rehabilitacin)
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Recomendaciones: A1
Si el paciente va a ser llevado a ciruga se debe tomar cuadro hemtico, glicemia,
creatinina, TP y TPT y otros exmenes que el mdico internista y el anestesilogo
estimen necesarios.
7.5.5 TRATAMIENTO
Manejo Inicial: El manejo de las lesiones al nivel de la articulacin del tobillo comienza,
como en cualquier otra lesin, por la elaboracin de una historia clnica con un examen
fsico minucioso. Debe prestarse especial atencin al estado neurovascular distal
principalmente en lesiones con deformidades grandes como en luxofracturas que pueden
acodar estas estructuras comprometiendo la perfusin distal.
El paciente acude principalmente por el dolor y la deformidad lo cual resulta adems en
una impotencia funcional. Una vez realizado el examen fsico y con una sospecha
diagnstica se debe proceder a aliviar el dolor utilizando algn tipo de analgsico
intravenoso o intramuscular. Se debe adems inmovilizar la extremidad con algn tipo de
frula que evite que aumente la lesin de los tejidos blandos pero que pueda retirarse con
facilidad durante el examen radiolgico de la extremidad. El examen radiolgico con la
frula de yeso colocada evita que se observen detalles que pueden ser importantes en la
definicin de un tratamiento adecuado.(Tratamiento de la fractura de tobillo).
7.5.5.1 TRATAMIENTO ESPECFICO
7.5.5.2 FRACTURAS AISLADAS DEL MALOLO EXTERNO.
Este tipo de lesiones en las cuales no hay compromiso de las estructuras mediales
(malolo y ligamento deltoido) pueden ser manejadas de manera conservadora
utilizando un yeso por 6 a 8 semanas.
7.5.5.3 FRACTURAS BIMALEOLARES O SU EQUIVALENTE.
El manejo inicial es el mismo descrito anteriormente. Estas fracturas son

para manejo quirrgico. Se debe realizar reduccin abierta y fijacin
interna al malolo externo al igual que al medial cuando existe fractura del
mismo. Cuando no existe fractura del malolo medial y al realizar la
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reduccin del malolo externo el talo se posiciona adecuadamente en la mortaja tibioperona no se necesita realizar exploracin con reparacin del ligamento deltoido. Por el
contrario cuando el talo permanece subluxado lateralmente se debe sospechar
interposicin del ligamento deltoido y se debe explorar y retirar de la articulacin para
permitir una adecuada reduccin del talo en la articulacin.
El desplazamiento de los fragmentos generalmente se da hacia el malolo externo con
una inclinacin en valgo del talo. Durante la inmovilizacin inicial se intentar reducir el talo
a la mortaja tibioperona corrigiendo el desplazamiento lateral y la inclinacin en valgo del
mismo. La frula debe mantener esta posicin lo cual puede lograrse llevando el tobillo a
una posicin de varo o inversin.
7.5.5.4 FRACTURAS TRIMALEOLARES.
Se manejan igual que las bimaleolares. Generalmente el malolo
posterior reduce adecuadamente al reducir la fractura del malolo
externo. Solo ameritan una fijacin los fragmentos que comprometan
ms del 25% de la articulacin en los Rx laterales. Las fracturas que
comprometen ms del 25% de la articulacin pueden producir una
subluxacin posterior del talo llevando a una artrosis de la articulacin
por incongruencia de la misma.
La dorsiflexin del pie durante la inmovilizacin de la fractura ayuda a mantener la
reduccin del fragmento posterior al tensionar la cpsula posterior.
La inmovilizacin debe realizarse de la misma manera que para las fracturas
bimaleolares.
7.5.5.4 LUXO-FRACTURAS
Las luxofracturas de tobillo se observan con alguna frecuencia en nuestro medio. El
manejo definitivo de esta lesin depender de las lesiones seas y
ligamentarias asociadas. Se debe dar prioridad a la luxacin tibio
talar la cual debe reducirse ya que constituye una urgencia. La poca
distensibilidad de los tejidos alrededor del tobillo asociado a la
compresin del talo sobre las estructuras blandas adyacentes puede
tener consecuencias graves como lesin neurovascular y/o necrosis de
la piel en el sitio de la compresin. Se debe realizar una reduccin de
la luxacin realizando maniobras de traccin con una adecuada relajacin del paciente
con drogas como el Diazepam o Midazolam. Debe contarse siempre con una vena
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canalizada y con equipo de resucitacin disponible en caso de cualquier complicacin

durante cualquier procedimiento que requiera sedacin.
La falla en la reduccin debe hacer sospechar:
inadecuada relajacin del paciente
inadecuada maniobra de reduccin
Interposicin de tejidos blandos como tendones que impiden la misma.
Si son se logra una reduccin cerrada, realizar tratamiento quirrgico.
7.5.5.5 FRACTURA DE MAISONNEUVE
Esta lesin consiste en una fractura del peron proximal asociado a
una ruptura de la sindesmosis con subluxacin lateral del talo.
Ocasionalmente se encontrar pacientes con lesiones del tobillo a los
cuales no se les observa fractura en los Rx del mismo. Debe
prestarse atencin durante el examen fsico buscando dolor el peron
proximal o en el trayecto del mismo ya que la fractura puede
encontrarse a este nivel. Estas fracturas se asocian a lesin del
ligamento deltoido por lo cual se comportan como fracturas
bimaleolares. Se debe manejar quirrgicamente cerrando la
sindesmosis con un tornillo a este nivel y explorando el ligamento
deltoido cuando est indicado.(Tratamiento de la fractura de tobillo).
1.Mateu Segu Da.Noviembre 12 de 2012. Gua de practica clnica para el diagnstico,
tratamiento y prevencin de fracturas y esguince de tobillo.
2.Griend,R.V.; Michelson,J.D.; Bone,L.B.: Fractures of the Ankle and the Distal Part of the
Tibia.J.Bone and Joint Surg., 78-A: 1772-1883, 1996.
3.Tratamiento de la fractura de tobillo. Gua de prctica clnica gpc. www.saludbcs.gob.mx
4.Dr. lvaro ngel. Ortopedia. HUSVPFRACTURAS DE TOBILLO - AO Foundation.
https://www.aofoundation.org/Structure/network/
5.GUIA DE MANEJO DE TERAPIAS.doc.www.esevictoria.gov.co
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7. Ortopedia y Fracturas, Exploracin y Tratamiento. Ronald Mc Rae. Editorial MARBAN

libros.
7.6. LESIONES LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO
7.6.1 DEFINICION
Las lesiones ligamentarias del complejo externo del tobillo (perono astragalino anterior,
perono calcneo, perono astragalino posterior) son la lesin deportiva ms frecuente.
Las lesiones del ligamento perono astragalino anterior son las ms frecuentes de
estas.(Tratamiento de la fractura de tobillo).
7.6.2 CLASIFICACION (Manual de Osteosntesis AO)
Como en otras articulaciones las lesiones de los ligamentos se clasifican de acuerdo con
la severidad en tres grupos o estados:
I - implica un estiramiento de las fibras sin ruptura macroscpica
II una ruptura macroscpica parcial
III ruptura macroscpica completa
7.6.3 ETIOLOGIA
El mecanismo del trauma por lo general es por una inversin forzada del pie asociada
frecuentemente a una rotacin interna del mismo.
7.6.4 DIAGNOSTICO
Recomendaciones: A1
El examen clnico inicial puede revelar puntos precisos de dolor, edema y equimosis que
permiten definir las estructuras ligamentarias lesionadas. Las pruebas de estabilidad
(cajn anterior y la inclinacin del talo en inversin) pueden ser tiles sin embargo son
dolorosas y por lo tanto poco toleradas por el paciente. (Tratamiento de la fractura de
tobillo).
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El examen radiolgico se realiza para descartar la

presencia de fracturas. Las proyecciones utilizadas son la
anteroposterior y lateral del tobillo.
En algunos casos en pacientes con inestabilidad crnica

del tobillo (10 a 30% de los pacientes con esguinces) se
solicitan pruebas con stress en inversin y realizando un
cajn anterior.
La resonancia nuclear magntica puede mostrar las lesiones ligamentarias especficas sin
embargo no se utiliza de rutina debido a su costo. La RNM se indica en pacientes con
trauma en inversin de tobillo en los cuales se sospeche una lesin osteocondral
asociada del talo.
Para pacientes quirrgicos: Cuadro hemtico, glicemia, TP y TPT.
7.6.8 TRATAMIENTO
El manejo de los esguinces de tobillo debe incluir:
Control del dolor y de la inflamacin mediante periodos cortos de inmovilizacin (1

a 2 semanas para los grados I y II), hielo local, AINES.
Ejercicios para restablecer la propiocepcion la cual se altera al lesionarse las
terminaciones nerviosas que se encuentran en los ligamentos.
Ejercicios para fortalecer los msculos peroneos laterales los cuales actan
evitando que el tobillo se invierta.
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El resultado en los esguinces leves GI y GII es en la mayora de los casos bueno,

independientemente del tipo de tratamiento utilizado. La controversia se da es en los
esguinces GIII en cuento al esquema de tratamiento que se debe seguir. Se debe sin
embargo internar un manejo conservador con un periodo de inmovilizacin, para el control
del dolor, alrededor de 2 a 3 semanas seguido de un programa de rehabilitacin. Se debe
asociar a esta inmovilizacin las medidas anteriormente descritas.
El tratamiento quirrgico se reserva para casos en los cuales falla el tratamiento
conservador y persiste una inestabilidad crnica y sintomtica. El ligamentos o una
reconstruccin de los mismos.
Se remite el paciente una vez retire la inmovilizacin a fisiatra para su rehabilitacin.
1.Patologa de la rodilla, Gua de Manejo Clnico Personal Sanitario Umivale. Formacin
especfica 2011.umivalesalud.files.wordpress.com
libros.
4.Dr. lvaro ngel. Ortopedia. HUSVPFRACTURAS DE TOBILLO - AO Foundation.
https://www.aofoundation.org/Structure/network/
5.GUIA DE MANEJO DE TERAPIAS.doc.www.esevictoria.gov.co
6. Tratamiento de la
www.saludbcs.gob.mx
fractura
de
tobillo.
Gua
de
prctica
clnica
Corazn para servir
gpc.

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8. ELABORO, REVISO Y APROBO

ELABOR
NOMBRE:
Humberto Vargas
CARGO:
Coordinador
FECHA: Abril 2014
REVIS
NOMBRE:
Nestor Perdomo
Nelson Castro
Ricardo Perdomo
Roberto Diaz
Luis Fernando Vazquez
Nelson Granados
Rafael Herrera
Manuel Camacho
CARGO:
Ortopedista
FECHA: Abril 2014
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APROB
NOMBRE:
Dr. Jess Antonio Castro
CARGO:
Gerente
FECHA: Abril 2014

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