HISTORIA CLINICA

HOSPITAL:
SERVICIO:
CAMA:
I.

ECTOSCOPIA:

1. Facie:
2. Estado de gravedad:
3. Edad aparente:
II.

ANAMNESIS:

TIPO DE ANANMESIS:
ANAMNESIS
1.- FILIACION:

Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Religin:
Estado Civil:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Direccin:
Idioma:
Ocupacin:
Telfono:
Grado de instruccin:
Persona Responsable:
Ingreso al hospital:
Ingreso al servicio:
Fecha de Elaboracin de Historia clnica:
Historia clnica elaborada por estudiantes de Medicina Humana:
o

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad:

Forma de inicio:
Curso:
Signos y sntomas:

RELATO DE LA ENFERMEDAD:

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito:
Sed:
Deposiciones:
Orina:
Sueo:
Sudoracin:

HABITOS NOCIVOS:

Alcohol:
Caf:
T:
Drogas:
Tabaco:

3.- ANTECEDENTES:
Antecedentes Personales Fisiolgicos:

Nacimiento:
Tipo de parto:
Atencin del parto por:
Complicaciones al nacer:
Lactancia:
Desarrollo psicomotor:
Inmunizaciones:

Antecedentes Personales Ginecoobsttricos:

Menarquia:
Ritmo menstrual:
Fecha ultima de menstruacin:
Embarazos:
Nmero de partos:

Antecedentes Personales Patolgicos:

Enfermedades hereditarias y congnitas:

Enfermedades previas:
o TBC:
o HTA:
o DM:
Hospitalizaciones previas:
Operaciones:
Convulsiones:
Hemorragias:
Traumatismos:
Alergias a medicamentos:
Transfusiones sanguneas:

Antecedentes Familiares:

Padre:
Madre:

Hermanos
Esposo(a):
Hijos:

Antecedentes Nutricionales y Hbitos Alimenticios

Tipo de alimentacin:
Hbitos de alimentacin:
Fuente de donde provee los alimentos:

Antecedentes Socioeconmicos:

Tipo de vivienda:
Nmero de habitaciones en el hogar:
Nmero de personas en casa:
Exposicin a lea o humos:
Sustentacin econmica:
Servicios bsicos:
o Luz:
o Agua:
o Desage:
o Telfono:

Antecedentes Epidemiolgicos:

Viaj a zonas endmicas:

Contacto con tosedores crnicos:
Crianza de animales:
EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES:

Presin arterial:
Frecuencia de pulso:
Frecuencia respiratoria:
Temperatura:
SatO2:
FiO2:

APRECIACION GENERAL:

Estado general:

Estado de nutricin:
Estado de hidratacin:
Actitud posicional:
Tipo morfolgico:
Estado de conciencia:
Grado de cooperacin:
Dispositivos:

PIEL Y FANERAS:

Color:
Brillo:
Temperatura:
Hidratacin:
Consistencia:
Tejido subcutneo:
Lesiones:
Edemas:

UAS:

Aspecto:
Color:
Grosor:
Llenado capilar:

EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

1.- CABEZA:
A.

Crneo:
Forma:
Tamao:
Consistencia:
Cuero cabelludo:

B.

Cara
Forma:
Ojos:
Pupilas:
Globos Oculares:
Conjuntivas:

Parpados:
Cejas y pestaas:

C. Odos:
Pabellones:
D.

Nariz:
Posicin y forma:
Movimientos respiratorios:
Fosas nasales:

E.

Boca:
Labios:
Lengua:
Mucosas:
Dentadura:
Paladar:
Encas:

2.- CUELLO:

Tamao:
Forma:
Yugulares:
Pulso carotideo:
Movimientos:
Linfticos:

3.- TORAX:

Examen de Axilas:
Examen de Mamas:

APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCION:

Tipo de trax:
Tipo de respiracin:
Frecuencia respiratoria:
Ritmo respiratorio:

ndice respiratorio:
Piel:

PALPACIN:

Amplexacin:
Vibraciones vocales:

PERCUSIN:
AUSCULTACIN:

Murmullo vesicular:
Ruidos anormales:
Auscultacin de la tos:
Auscultacin de la voz:

APARATO CARDIOVASCULAR:

Ruidos cardiacos:
Frecuencia cardiaca:
Presin arterial:

4.- ABDOMEN:
APARATO GASTROINTESTINAL:
INSPECCION:
PALPACIN:
PERCUSIN:
AUSCULTACIN:
o HIGADO:
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
o BAZO:
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
5.- GENITOURINARIO:

APARATO GENITOURINARIO:
INSPECCIN:

Cara anterior del abdomen:

Regin lumbar:
Distribucin del vello pubiano:
Genitales externos:

PALPACIN:

Palpacin del Rin: Maniobra de Guyon: ( )

Puntos reno Ureterales:
Superior derecho( )
Superior izquierdo( )
Medio derecho( )
Medio izquierdo( )
Inferior derecho( )
Inferior izquierdo( )

Puntos costo vertebral: ( )

Puntos costo lumbar: ( )

PERCUSIN:
Puo percusin Lumbar (Murphy):
Derecha: ( )
Izquierda: ( )
AUSCULTACIN:
6.- COLUMNA:
7.- EXTREMIDADES:

Superiores:
Inferiores:

EXAMEN NEUROLOGICO:

Facies:
Actitud:

Marcha:
Conciencia:

Escala de Glasgow:
Apertura de los Ojos
Espontanea 4
A la Voz
3
Al dolor
2
Ninguna
1

Respuesta Verbal
Orientada
5
Confusa
4
Palabras Inapropiadas 3
Palabras Incompletas 2
Ninguna
1

NIVELES
V
IV
III
II
I

Respuesta Motora
Obedece Ordenes 6
Localiza dolor 5
Retira dolor 4
Flexiona Dolor 3
Extiende el dolor 2
Ninguna 1

14-15
11-13
8-10
5-7
3-4

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:

MOVILIDAD:
FUERZA MOTORA:
SENSIBILIDAD:
TONO Y TROFISMO:

Reflejos:
REFLEJO
Orbicular de los parpados
Maseterino
Bicipital
Tricipital
Radial
Supinador largo
Cubito pronador
Cuadriceps(rotuliano)
Triceps sural(Aquiliano)

PARES CRANEALES:
I: OLFATORIO:
II: OFTALMICO:

VIA AFERENTE
V PAR
V PAR
C5-C-6
C6-C7
C6-C7
C5-C6
C7-C8
L2-L3-L4
L5-S1-S2

VIA EFERENTE
VII
V
C5-C6
C6-C7
C6-C7
C5-C7
C7-C8
L2-L3-L4
L5-S1-S2

III: OCULO MOTOR COMUN:

IV: PATETICO:
V: TRIGEMINO:
VI: OCULO MOTOR EXTERNO:
VII: FACIAL:
VIII: AUDITIVO:
IX: GLOSOFARINGEO:
X: NEUMOGASTRICO:
XI: ESPINAL:
XII: HIPOGLOSO MAYOR:
DIAGNOSTICO SINDROMICO:

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:

PLAN DE TRABAJO: