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Tema 2: Valoracin en Salud mental

Protocolo de valoracin psiquitrica y de salud mental
Segn el enfoque de M.Gordon, sobre :

Patrones funcionales de salud

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I.VALORACION GENERAL
Nombre....................................H.C.L.............Fecha...................
Frecuencia cardaca................T.A..............................................
Frecuencia respiratoria............Temperatura..............................
Piel y mucosas:
Color y aspecto.......................Drenajes/lesiones......................
Sentidos corporales:
Vista..........................Odo....................Tacto............................
Olfato........................Gusto.......................................................
Funcin motora:
Buena..................Limitaciones(especificar).............................
Otras alteraciones o datos de inters..................................
.................................................................................................

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II.1. Patrn percepcin- Control de la salud

Describe la percepcin que tiene el cliente de su estado

de salud y las influencias sobre este de los
conocimientos y prcticas realizadas al respecto.

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II ASPECTO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
II.1. Patrn percepcin-control de la salud

-Aspecto general ( vestido/arreglo personal ):

Adecuado....................................Descuidado........................................
Extravagante...............................Meticuloso..........................................
-Actitud frente a su enfermedad:
Aceptacin..........................Rechazo................Indiferencia...................
Sobrevaloracin..................Revindicativa..............Otras.......................
-Otras alteraciones o datos de inters:..............................................
...............................................................................................................

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II.2. Patrn nutricional metablico

Describe los hbitos( cantidad/ tipos) de comida y el consumo de

lquidos, relativos a sus necesidades metablicas , as como
preferencias alimenticias y uso de nutrientes o vitaminas
suplementarias.

Desde un punto de vista psicopatolgico pueden contribuir a la

Disfuncin de este patrn:
* Anorexia.
* Bulimia.
* Depresin.
* Alteraciones cognitivas.

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II.2. Patrn nutricional-metablico

Peso.............................Talla........................Constitucin...........................
Apetito:Normal...........Aumentado.......................Disminuido....................
Apetencias.................................................................................................
Desapetencias...........................................................................................
Restricciones ( tipo/motivo ).......................................................................
Relacin consumo (c) gasto (g)de energa:
Superior al requerido...........................Inferior al requerido.......................
Hbitos y opiniones destacables respecto a la comida..............................
Historia familiar y cultural respecto a ello...................................................
Historia y exigencias laborales...................................................................
Alteraciones cualitativas de la ingesta ( especificar )............................
Otras alteraciones o datos de inters....................................................
..................................................................................................................

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II.3 Patrn de eliminacin

Describe el patrn de la funcin excretora (intestinal, vesical,
Cutnea) tambin la percepcin del individuo respecto a la
Regularidad de la funcin, uso de laxantes o cambio de hbitos.

Muchos psicofrmacos alteran este patrn.

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II.3 Patrn de Eliminacion

Eliminacin intestinal:
Frecuencia.......................Caractersticas......................Malestar.............
Control.............................Motivos posibles..............................................
Eliminacin Vesical:
Frecuencia.......................Caractersticas......................Malestar.............
Control.............................Motivos posibles..............................................
Eliminacin cutnea:
Sudoracin Cutnea..........Sudoracin profusa......................................
Otras alteraciones o datos de inters................................................
...............................................................................................................

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II. Patrn de actividadactividad-ejercicio

Describe el patrn de ejercicio, actividad. Ests habilidades pueden

pueden
Estar influidas por el desarrollo de coordinacin, fuerza y destreza.
destreza.

Desde una perspectiva psicopatolgica puede contribuir a alterar

Este patrn :
* Las crisis de ansiedad (pnico)
* Depresin.
* Mana.
* Trastornos psicomotores (demencia, esquiz)
esquiz)

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II.4. Patrn de actividad-ejercicio

Expresin facial ( especificar )..................................................................

Caractersticas del habla:
Velocidad................................Tono de voz................................................
Comportamiento Motriz:
Inhibicin.............................Agitacin.......................Temblores.................
Esterotipias.........................Incoordinacin...............Rigidez.....................
Regularidad del comportamiento anterior:
Frecuencia.............................Intensidad....................................................
Condiciones que lo aumentan o reducen..................................................
Caractersticas del comportamiento motor:
Controlable.........................Limitante......................Incapacitante.............
Seguimiento respecto a ello:
Indiferente........................Alegre.............................Preocupado..............

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II.5 Patrn sueosueo-descanso

Describe los hbitos de sueo, descanso y relajacin. Incluye
La percepcin sobre la cantidad y calidad de sueo y descanso

Adems de la edad, la preocupacin por la hospitalizacin y el

Temor a ambientes desconocidos , entre los factores psicopat.
psicopat.
Que pueden alterar este patrn estn:
* Ansiedad.
* Estrs.
* Alteraciones cognitivas.
* Depresin/ mana.

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II.5. Patrn de sueo-descanso

Horas de sueo nocturno.................Otros descansos.......................

Problemas de sueo:
Al inicio............................................Interrumpido....................................
Despertar temprano........................Pesadillas ( tipo ).............................
Somnolencia excesiva....................Otros ( especificar )...........................
Historia anterior de insomnio....................................................................
Ayudas para favorecer el sueo ( especificar).........................................
Otras alteraciones o datos de inters..................................................
.................................................................................................................

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II.6 Patrn cognitivo-perceptivo

Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno:

Somnoliento.........................Confuso........................Aptico....................
Slo sigue instrucciones...................No responde a EE...........................
Hipervigilante..............................Distraido...............Fluctuante................
Orientacin espacio/tiempo-personas:
Reconoce: lugar donde se encuentra......................................................
Domicilio....................Ciudad.............Pas.............................
Reconoce: Da y mes..............ao.......................Estacin......................
Reconoce: personas significativas..........................................................
Grado de relacin..................................................................
Funcin Personal..................................................................
Reconoce: Quin es........................Nombre completo................Edad...
Fecha de Nacimiento..........................................................

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II.6 Patrn cognitivo-perceptivo

Alteraciones perceptivas:
Auditivas ( tipo )....................................Visuales ( tipo ).............................
Tctiles ( tipo )......................................Olfativas ( tipo ).............................
Otras:.........................................................................................................
Localizacin de la Percepcin:
Interna ( tipo )..............................Externa...................................................
Cualidades de la memoria:
Inmediata /Reciente...................................................................................
Remota......................................................................................................
Caractersticas de la alteracin.................................................................

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II.6 Patrn cognitivo-perceptivo

Inteligencia general:
Adaptado al entorno.................................................................................
Retrasos especifcos del desarrollo.........................................................
Retrasos generalizados............................................................................
Tipo de ayuda requerida..........................................................................
Organizacin pensamiento-lenguaje:
Contenido:
Coherente y organizado...........................Distorsionado.........................
Descripcin breve de la alteracin ( temas )...........................................
Comportamiento adoptado frente al tema ( ritualista, defensivo, destructivo
violento, etc. )............................................................................................

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II.6 Patrn cognitivo-perceptivo

Curso:
Inhibicin............................................Aceleracin.................................
Perseverancia....................................Disgregacin...............................
Incoherencia......................................Otros ( especificar ).....................
Expresin del lenguaje:
Velocidad (rpido, lento, paroxstico)....................................................
Cantidad / abundante, escaso ).............................................................
Volumen ( alto/bajo ).............................................................................
Tono y modulacin ( alterado, tranquilo, hostil )...................................
Otras alteraciones o datos de inters..............................................
.............................................................................................................

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II.7 Patrn autopercepcin-autoconcepto

Autodescripcin de s mismo:
Sobrevaloracin de capacidades y logros..........................................
Exageracin de errores y desgracias.................................................
Infravaloracin de xitos....................................................................
Otros ( especificar )...........................................................................
Autoevaluacin general y competencia personal:
Positiva................................Negativa...............................................
Sentimientos respecto a ello y frecuencia:
Inferioridad...........Superioridad................Culpabilidad....................
Inutilidad..............Impotencia...................Tristeza...........................
Ansiedad.............Miedo...........................Rabia..............................
Otros...............................................................................................
Comportamientos realizados para compensarlos...........................

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II.7 Patrn autopercepcin-autoconcepto

Percepcin de exigencias o presiones:

Origen ( personas )................................Tipo ( mbito)..............................
Inters/Desinters por actividades recreativas....................................
Cambio notable de habilidadeo funciones fsicas/corporales.............
...................................................................................................................
Ideas de suicidio.....................................................................................
Otras alteraciones o datos de inters......................................................
................................................................................................................

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II.8. Patrn de rol-relaciones

Estructura y roles familiares:

Vive solo....................................Vive acompaado.....................................
Lugar que ocupa en la familia y rol desempeado......................................
Forma de adoptar las decisiones de su familia...........................................
Reaccin de la familia a la enfermedad/hospitalizacin:
Preocupacin.....................Desinters.......................Tranquilidad.............
Culpa.................................Apoyo...............................Ansiedad.................
Otros..........................................................................................................
Personas ms significativas...................................................................
Principal confidente....................................................................................
Personas con las que se relaciona a diario...........................................
Su relacin es:
Satisfactoria.....................Insatisfactoria.....................Indiferente...............

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II.8. Patrn de rol-relaciones

Tiempo que pasa slo y por qu..............................................................

Tiempo que pasa con amigos o compaeros.........................................
la percepcin de la relacin escolar/ laboral es:
Satisfactoria........................Insatisfactoria.......................Indiferente...........
Otras alteraciones o datos de inters.....................................................
....................................................................................................................

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II.9. Patrn de sexualidad-reproduccin

En una escala de 0 a 10 su actividad sexual es:

Insatisfactoria............................Satisfactoria............................................
cambios ( reales/percibidos ) en las relaciones sexuales.................
Motivos o causas....................................................................................
Sentimientos frente a ellos:
Ansiedad..................................Miedo.........................Culpabilidad...........
Conductas paraflicas ( tipos )...............................................................
Otras alteraciones o datos de inters...................................................
..................................................................................................................

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II.10 Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs

Estado de tensin/ansiedad:
Generalizado.................................Temporal...........................................
Posibles desencadenantes:
Ideas pensamientos ( especificar)..........................................................
Traumatismos previos (especificar ).....................................................
Miedos/fobias ( especificar)...................................................................
Problemas laborales..............................................................................
Otros acontecimientos ( especificar )....................................................
Sentimientos aparecidos:
Rabia................................Tristeza.......................frustracin..................
Impotencia.......................Desesperanza...............Depresin.................
Otros ( especificar)................................................................................

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II.10 Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs

Grado de incapacitacin personal atribuida..........................................

Percepcin de soporte:
Familiar.....................Amigos.....................Otros ( especificar)...................
Estrategias de adaptacin/control:
Somatizaciones.....................Inhibicin.....................Hiperactiviad............
Drogas/alcohol/tabaco ( especificar )........................................................
Ingesta de alimentos.................................................................................
Anlisis del problema........................Compartirlo/comentarlo...................
Otras (especificar )....................................................................................
Otras alteraciones o datos de inters:.................................................
.................................................................................................................

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II.11. Patrn de valores y creencias

Valoracin de creencias que desee sean considerados...............

.............................................................................................................
Deseos de realizar prcticas religiosas..........................................
............................................................................................................
Otros datos de inters.....................................................................
...........................................................................................................

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